Embed Size (px)
Citation preview
Aus der
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie
des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer
-Universitätsklinik-
der Ruhr-Universität Bochum
Komm. Direktor: PD Dr. med. André Gottschalk, MBA
Atemwegssicherung mit der Intubationslarynxmaske
während perkutaner Dilatationstracheotomie:
eine Beobachtungsstudie
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Nils Grote
aus Detmold
2011
Dekan: Prof. Dr. med. Klaus T. Überla
Referent: PD Dr. med. André Gottschalk, MBA
Koreferent: PD Dr. med. Andreas Prengel
Tag der mündlichen Prüfung: 19.04.2012
Meinen Eltern und
Katharina
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung……………………………………………………………... 61.1 Geschichte der Tracheotomie……………………………………….. 6
1.2 Indikation zur Anlage eines Tracheostomas……………………….. 8
1.3 Perkutane Verfahren zur Dilatationstracheotomie……………….... 9
1.4 Anatomische Grundlagen……………………………………………. 9
1.5 Atemwegsmanagement………………………………………………. 13
1.6 Beatmung während Dilatationstracheotomie………………………. 15
1.7 Vorteile der Tracheotomie……………………………………………. 16
1.8 Nosokomiale Infektionen…………………………………………….. 17
1.9 Atemphysiologie………………………………………………………. 17
1.10 Komplikationen der Dilatationstracheotomie………………………. 18
2 Hypothese……………………………………………………………. 212.1 Verwendung der Intubationslarynxmaske…………………………. 21
3 Methodik………………………………………………………………. 223.1 Hintergrund……………………………………………………………. 22
3.2 Studiendesign………………………………………………............... 24
3.3 Indikationsstellung……………………………………………………. 26
3.4 Kontraindikationen zur Anlage eines Tracheostomas…………….. 26
3.5 Durchführung der perkutanen Dilatationstracheotomie…………... 27
3.6 Dilatationstracheotomie nach Griggs..……………………………... 29
4 Ergebnisse……………………………………………………………. 38
5 Diskussion……………………………………………………………. 425.1 Methodenkritik…………………………………………………………. 42
5.2 Perkutane Dilatationstracheotomie mit Intubationslarynxmaske… 43
1
6 Schlussfolgerung…………………………………………............... 47
7 Zusammenfassung………………………………………………….. 48
8 Literaturverzeichnis…………………………………………………. 50
9 Quellenverzeichnis...................................................................... 59
10 Danksagung
11 Lebenslauf
2
Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
AMV: Atemminutenvolumen
ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrom, Atemnotsyndrom des
Erwachsenen
ETT: Endotrachealtubus
FiO2: Inspiratorische Sauerstoffkonzentration
ILM: Intubationslarynxmaske
Lig.: Ligamentum
Ligg.: Ligamenti
LMA: Larynxmaske
L/Min.: Liter pro Minute
MAP: Mittlerer arterieller Blutdruck
mbar: Millibar
PDT: Perkutane Dilatationstracheotomie
SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
3
Verzeichnis der Tabellen
Seite
Tab. 1: Nachteile der translaryngealen Intubation bei der
Langzeitbeatmung…………………………………………………... 16
Tab. 2: Indikationen für eine Tracheotomie beim
Intensivpatienten.……………………………………………………. 26
Tab. 3: Kontraindikationen für eine perkutane
Dilatationstracheotomie..……………………………………..…….. 27
Tab. 4: Kontraindikationen durch schwierige anatomische
Bedingungen..………………………….…………………………….. 27
Tab. 5: Hämodynamische Parameter………………………………….….... 39
Tab. 6: Beurteilung der einzelnen Schritte während PDT über
ILM.……………………………………………………………………. 41
4
Verzeichnis der Abbildungen
Seite
Abb. 1: Anatomie der Halsregion…………………………………………….. 12
Abb. 2: Tubuspositionierung zur perkutanen Dilatationstracheotomie…... 14
Abb. 3: Tracheale Blutung, fiberoptischer Blick auf die Hauptkarina…..... 18
Abb. 4: Knorpelspangenbruch……………………………………………….. 19
Abb. 5: Hinterwandpunktion…………………………………………………. 19
Abb. 6: Palpation der Halsregion....................................…………............ 30
Abb. 7: Punktion der Trachea................................................................... 30
Abb. 8: Einführen des Seldingerdrahtes nach Tracheapunktion.............. 31
Abb. 9: Bronchoskopische Platzierung des Seldingerdrahtes.................. 31
Abb. 10: Quere Hautinzision mit dem Skalpell.......................................... 32
Abb. 11: Einfädeln des Vordilatators......................................................... 32
Abb. 12: Vordilatation des prätrachealen Gewebes.................................. 33
Abb. 13: Auffädeln der Dilatationszange................................................... 33
Abb. 14: Kompression des Stomas.......................................................... 34
Abb. 15: Einführen der Dilatationszange.................................................. 34
Abb. 16: Dilatation des Stomas mit der Dilatationszange......................... 35
Abb. 17: Einführen der Trachealkanüle.................................................... 35
Abb. 18: Entfernen des Obturators........................................................... 36
Abb. 19: Bronchoskopie über das Tracheostoma..................................... 36
Abb. 20: Konnektion des Beatmungsgerätes........................................... 37
Abb. 21: Beatmungsqualität über ILM während PDT……………………... 40
5
1 Einleitung
In der modernen Intensivmedizin stellt die perkutane Dilatationstracheotomie
(PDT) ein häufig durchgeführtes Verfahren im Atemwegsmanagement bei
langzeitbeatmeten Patienten dar. Eine besondere Herausforderung ist dabei
die Sicherung des Atemweges während der Tracheotomie, da es zu
erschwerter Ventilation, Atemwegsverlegung, akzidenteller Extubation, aber
auch zur Beschädigung des Endotrachealtubus und des Bronchoskopes
kommen kann [9, 16, 34, 39, 43, 56, 68, 72, 73].
1.1 Geschichte der Tracheotomie
Die Tracheotomie ist einer der bekanntesten und ältesten lebensrettenden
Eingriffe in der Medizingeschichte. Die Einführung der perkutanen
Dilatationstracheotomie (PDT) durch Ciaglia 1985 hat die Diskussion um
diesen Eingriff erneut entfacht [11, 15].
Allgemein hatte sich durchgesetzt, dass der Eingriff der Tracheotomie
vorwiegend vom Hals-Nasen-Ohrenarzt und vom Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgen durchgeführt wurde [11].
Die wesentlichen Impulse zur Vereinfachung der Tracheotomie kamen von
den Intensivmedizinern [8, 40, 55], die damit auch der Forderung nach einer
großzügigeren und damit vor allem frühzeitigeren Tracheotomie zur
Vermeidung von Ventilations- und Stenosekomplikationen im Rahmen der
Langzeitintuabtion und Langzeitbeatmung entgegenkommen wollten [7, 9,
16, 38].
Dies führte letztlich zur Entwicklung der perkutanen Dilatationstracheotomie
[5, 38].
6
Das Verfahren der Tracheotomie zur Etablierung eines sicheren Atemweges
ist nicht neu, denn bereits im Mittelalter war die operative Eröffnung der
Trachea eine angestrebte Methode zur Sicherung der Atemwege [11].
Tatsächlich fehlt in der Medizingeschichte eine genaue Beschreibung der
klassischen operativen Tracheotomie bis weit in das 19. Jahrhundert hinein.
Trendelenburg beschrieb 1870 als erster die Verwendung eines
Tracheotomietubus mit Cuff [67]. Durch die Entwicklungen von Trousseau,
der die noch heute gebräuchliche Trachealkanüle in ihrer Grundkonstruktion
entwickelte, wurde die operative Tracheotomie zum Routineeingriff [37].
Heute ist in der Intensivmedizin ein starker Trend weg von der
konventionellen, operativen Tracheotomie hin zur bettseitigen, perkutanen
Tracheotomie feststellbar, der vor allem mit den Argumenten weniger invasiv,
komplikationsärmer, schneller, kostengünstiger, hygienischer und
komfortabler diskutiert wird [5, 20, 38, 39, 40, 46, 57, 58].
Perkutane Verfahren zur Tracheotomie wurden in der medizinischen Neuzeit
erstmals 1956 von Shelden publiziert [35], sind aber wegen erheblicher
Komplikationen schnell wieder verlassen worden. Toy und Weinstein
berichteten 1969 über ein perkutanes Tracheotomieverfahren anhand von
100 Patienten, dennoch setzte sich das Verfahren nicht durch [65, 66].
Erst das Verfahren nach Ciaglia konnte sich weltweit etablieren und hat
später Modifikationen erfahren, die als Rapitrach- und Guide-Wire-Dilatating-
Forceps (GWDF)-Technik (Methode nach Griggs) bekannt wurden. Als
neueste Entwicklung wurde von Fantoni 1993 die translaryngeale
Tracheotomie eingeführt [2, 15, 24, 28, 29].
7
1.2 Indikation zur Anlage eines Tracheostomas
Viele Patienten auf Intensivstationen müssen auf Grund ihrer Erkrankung
oder Verletzung über einen längeren Zeitraum künstlich beatmet werden. Zur
Erleichterung der Entwöhnung vom Beatmungsgerät, zur besseren
Versorgung und Pflege des Patienten und zur Verringerung von durch die
künstliche Beatmung induzierten Trachealschäden werden in Deutschland
pro Jahr ungefähr 20.000 perkutane Dilatationstracheotomien durchgeführt
[63, 72, 74].
Die Indikation zur Tracheotomie ergibt sich beim Intensivpatienten
hauptsächlich aus der Notwendigkeit einer längeren Beatmung. So empfahl
der American College of Chest Physician`s Council on Critical Care eine
Tracheotomie, wenn am 7. Behandlungstag eine Entwöhnung vom
Respirator und eine Extubation nicht unmittelbar absehbar war [9, 16, 31, 32,
70].
Gelegentlich sind aber auch klassische Indikationen wie akute Obstruktion
der Atemwege, Verletzungen oder Tumoren im Kehlkopf- und Mundbereich
der Grund für eine Tracheotomie.
Auf Grund einer deutlich höheren Komplikationsrate bei Kindern und einer
geringeren Komplikationsrate der translaryngealen Intubation wird die
Indikation zur Tracheotomie in dieser Altersgruppe sehr zurückhaltend
gestellt [61].
8
1.3 Perkutane Verfahren zur Dilatationstracheotomie
Den verschiedenen Verfahren der bettseitigen perkutanen
Dilatationstracheotomie (PDT) ist gemeinsam, dass unter bronchoskopischer
Kontrolle die Trachea unter Sicht punktiert, ein Seldinger-Führungsdraht
eingelegt und im weiteren Verlauf durch unterschiedliche Operationsschritte
die Trachealkanüle eingelegt wird [5]. Für diese Schritte ist eine gute
Übersicht in der Trachea sowohl zur Verhinderung einer Verletzung der
Tracheahinterwand als auch für eine korrekte Bestimmung von Einstichstelle
und Lage der Trachealkanüle von entscheidender Bedeutung [45].
1.4 Anatomische Grundlagen
Der ventrale Halsbereich wird durch die medial gelegene Prominentia
laryngea (Adamsapfel), die lateral hervortretenden Musculi
sternocleidomastoidei und das über dem Manubrium sterni gelegene
Jugulum geprägt. Unter der relativ dünnen Haut des Halses befindet sich der
auf der oberflächlichen Halsfaszie gelegene Platysma. Unter dem mittleren
Blatt der Halsfaszie im Spatium praetracheale befinden sich der
Schilddrüsenisthmus, Venengeflechte, die Vena thyreoidea inferior und der
Truncus brachiocephalicus. Der Schilddrüsenisthmus ist etwa 1,5 – 2 cm
breit, 0,5 – 1,5 cm dick und liegt meist auf der zweiten bis vierten
Trachealspange (Abb. 1).
Der Kehlkopf ist in Höhe des 3. bis 6. Halswirbels gelegen. Die mediane
Prominentia laryngea, gebildet durch den Schildknorpel, ist ein wichtiger
äußerer Orientierungspunkt bei der Durchführung einer Tracheotomie.
Unterhalb des Schildknorpels befindet sich der Ringknorpel, welcher mit dem
Unterrand des Schildknorpels durch das Lig. cricothyreoideum verbunden
wird.
9
Die Durchtrennung des Lig. cricothyreoideum (Koniotomie) ist als eine Form
der Laryngotomie zur Eröffnung der Luftwege im Notfall geeignet.
Die sich an den Kehlkopf anschließende Trachea beginnt in der Höhe des 6.
Halswirbelkörpers und reicht bis in die Höhe des 4. Brustwirbels um sich hier
in einen rechten und linken Hauptbronchus zu teilen (Carina).
Die Länge der Trachea beträgt beim Erwachsenen zwischen 9 und 15 cm, ihr
Durchmesser zwischen 1,5 und 2,7 cm. Ventral und an den Seiten ist die
röhrenförmige Trachea durch die Knorpelspangen von fester Konsistenz. Die
Anzahl der Knorpelspangen schwankt zwischen 16 und 20. Es handelt sich
um Knorpelbögen, die ca. 2/3 eines Kreises einnehmen und dorsal eine
Lücke offen lassen.
Die erste, oft breitere Trachealspange verschmilzt gelegentlich mehr oder
weniger mit dem Ringknorpel oder der zweiten Trachealspange.
Während die einzelnen Trachealspangen ventral durch die Ligg. anularia
trachealia miteinander verbunden sind, wird der dorsale nicht knorpelige,
häutige Teil der Tracheawand durch die Pars membranacea tracheae
gebildet. Die Pars membranacea liegt unmittelbar ventral des Oesophagus.
Durch sie und die ventrale Wand des Oesophagus werden beide Hohlorgane
nur durch eine 2 – 4 mm dünne Schicht getrennt.
In Höhe des Lig. cricothyreoideum beträgt der Abstand zwischen Haut und
Kehlkopflumen nur wenige Millimeter. Im Jugulum hingegen ist durch die
weiter dorsale Lage der Trachea und z. T. erheblich ausgebildete
Halsweichteile mit einem Abstand zwischen Haut und Tracheallumen
zwischen 1,5 und 10 cm zu rechnen.
In der ventralen Halsregion befinden sich verschiedene relativ variabel
verlaufende, teilweise größere venöse und arterielle Gefäße (Abb.1).
Die oberflächlich gelegene Vena jugularis anterior beider Seiten kann relativ
großkalibrig sein und teilweise im medialen Halsbereich verlaufen.
10
Die Vena jugularis interna beider Seiten ist lateral der entsprechenden Arteria
carotis communis gelegen, welche sich im unteren Halsbereich 1,5 – 2,5 cm
lateral der Trachea befindet.
Unmittelbar im Bereich des Jugulums können sich zwei große Gefäße
befinden. Der Truncus brachiocephalicus, das größte dem Aortenbogen
entspringende Gefäß, geht vor der rechten Hälfte der Trachea nach kranial
und lateral um sich in die Arteria carotis communis dextra und die Arteria
subclavia dextra zu teilen. Die Arteria thyroidea ima, in 10% vorhanden,
kommt aus dem Truncus brachiocephalicus oder dem Arcus aortae und
verläuft ventral der Luftröhre nach kranial zur Schilddrüse.
Die Vena brachiocephalica sinistra (Vena anonyma sinistra) kreuzt die
Trachea in der Regel unmittelbar unterhalb des Sternumoberrandes um in
die obere Hohlvene zu münden. Sie nimmt direkt über der Trachea die vom
Isthmus der Schilddrüse kommende Vena thyroidea inferior auf.
Die anatomischen Beziehungen im Halsbereich können nach stattgehabten
Operationen (Strumektomie, Neck dissektion) und Gefäßfehlpunktionen, z. B.
nach Anlage eines Zentralvenenkatheters über die V. jugularis interna,
erheblich verändert sein. Aber auch verschiedene Erkrankungen wie
Hyperthyreose, Struma, Adipositas u. ä. können zu erheblichen
Veränderungen in der Anatomie der Halsregion führen.
Dies betrifft insbesondere die mittige Lage der Trachea und die veränderte
Lage der großen Halsgefäße.
11
Abb. 1 (Quelle s. S. 59): Anatomie der Halsregion (Sicht von ventral):
1) Schildknorpel, 2) Ringknorpel, 3) Lig. cricothyreoideum, 4) Schilddrüse, 5)
erste Trachealspange, 6) A. carotis communis sinistra, 7) Aortenbogen, 8)
Truncus brachiocephalicus, 9) Vena brachiocephalica sinistra (Vena
anonyma sinistra), 10) Vena brachiocephalica dextra, 11) Vena jugularis
interna dextra
12
1.5 Atemwegsmanagement
Bei den perkutanen Tracheotomieverfahren sind hinsichtlich des
Atemwegsmanagements wesentliche Unterschiede im Vergleich zur
operativen Tracheotomie zu beachten [18, 25, 38, 43, 48].
Um mögliche Komplikationen und Risiken bei der perkutanen
Dilatationstracheotomie zu minimieren, sind Kenntnisse der Prinzipien des
Atemwegsmanagements sowie Kenntnisse der anatomischen Grundlagen
und Beziehungen in der Halsregion unverzichtbar.
Bei allen Methoden zur Freihaltung und Sicherung der Atemwege während
der perkutanen Dilatationstracheotomie müssen die entsprechenden
Instrumente so platziert werden, dass eine problemlose Punktion der
Trachea im Bereich zwischen erster und zweiter oder zwischen zweiter und
dritter Trachealspange gelingt.
Beim "klassischen" Vorgehen der perkutanen Dilatationstracheotomie über
Endotrachealtubus wird der Endotrachealtubus so weit zurückgezogen, bis
eine problemlose Sicht in die Trachea und die sichere Punktion der Trachea
möglich ist. Die Cuffblockung des Endotrachealtubus muss dabei in der
Stimmbandebene platziert werden (Abb. 2). Diese Positionierung stellt
wegen der Gefahr der Dislokation des Endotrachealtubus keinen sicheren
Aspirationsschutz dar und erfordert zur Sicherung des Endotrachealtubus
eine weitere Assistenzperson [21, 43, 45, 56].
Weiterhin kann jederzeit auf Grund schlechter Ventilation, Dislokation oder
drohender Aspiration eine Neuplatzierung des Endotrachealtubus oder sogar
eine Umintubation notwendig sein [18, 43, 45].
13
Grundsätzlich sollte man sich präoperativ mittels direkter Laryngoskopie von
der Möglichkeit einer problemlosen Reintubation überzeugen, und sich einen
Überblick über die Anatomie von Pharynx und Larynx machen, bevor die
Lage des Endotrachealtubus verändert oder dieser zur Platzierung der
Intubationslarynxmaske enfernt wird.
Die Rate an Früh- und Spätkomplikationen sinkt, wenn der Operateur über
ausreichende Erfahrung in der Anwendung der jeweiligen Methode der
perkutanen Dilatationstracheotomie verfügt [18, 50, 64, 69].
Abb. 2 (Quelle s. S. 59): Tubuspositionierung zur perkutanen
Dilatationstracheotomie; Platzierung des Tubuscuffs in der Stimmbandebene;
Lage des Bronchoskops unmittelbar am Ende des Endotrachealtubus in
Höhe des Punktionsortes
14
1.6 Beatmung während Dilatationstracheotomie
Im Regelfall wird bei allen Verfahren zur perkutanen Dilatationstracheotomie
über den einliegenden Endotrachealtubus (ETT) bronchoskopiert und
beatmet (Abb. 2) [1, 56, 68, 72].
Dieses Verfahren hat aus unserer eigenen Erfahrung verschiedene
Nachteile. Die Beatmung ist nur eingeschränkt möglich, da zum einen das
Bronchoskop das Tubuslumen erheblich einengt –ein Bronchoskop mit einem
Außendurchmesser von 5mm engt das Lumen eines Endotrachealtubus mit
einem Innendurchmesser von 7mm um über 50% ein - zum anderen entsteht
nach Entblocken des Tubuscuffs vor dem notwendigen Zurückziehen des
Tubus eine nicht unerhebliche Leckage [1, 34, 43, 73].
Um freie Sicht auf die Punktionsstelle zu haben, die zwischen der ersten und
dritten Trachealspange liegt, muss der Endotrachealtubus bis auf Höhe des
Schildknorpels zurückgezogen werden und kommt mit dem Tubuscuff in
Höhe der Stimmritze zum Liegen (Abb. 2).
Zur Manipulation am Tubus und zur Sicherung des Atemweges ist eine
weitere Assistenzperson erforderlich, dennoch besteht die Gefahr der
akzidentellen Extubation [1, 18, 43, 56].
Fehlpunktionen während der perkutanen Dilatationstracheotomie können zu
Verletzungen der Halsweichteile und damit zu erheblichen Komplikationen im
Operationsverlauf (Gefäß- und Nervenverletzungen, Blutungen, Hämatome)
führen. Akzidentelle Punktionen von Tubuscuff und/oder Endotrachealtubus
können zu erheblichen Beatmungsschwierigkeiten mit Leckagen,
Hypoventilationen und Hypoxien führen [18, 34, 72, 73].
Aber auch bei erfolgreicher Punktion der Trachea kann es zu Fehlpunktionen
mit Beschädigungen des Endotrachealtubus mitsamt Tubuscuff sowie
akzidentelle Beschädigungen des einliegenden Bronchoskops durch den
Endotrachealtubus oder frei liegend im Trachealumen kommen [39, 43].
15
Unsere eigenen Erfahrungen zeigen ein bis zwei beschädigte Brochoskope
pro 100 perkutane Dilatationstracheotomien.
1.7 Vorteile der Tracheotomie
Zu den Vorteilen einer Tracheotomie im Vergleich zur translaryngealen
Intubation gehören neben dem geringeren Analgosedierungsbedarf des
Patienten, der bessere Patientenkomfort vor allem im Hinblick auf die
verbesserte orale Nahrungsaufnahme und Mundhygiene, die Möglichkeiten
der Kommunikation und der Mobilisation und damit eine deutlich höhere Rate
an erfolgreichem Weaning (Tab. 4), [9, 16, 27, 51].
Es kommt zu einer Verkürzung der Beatmungsdauer und der Liegezeiten auf
der Intensivstation und damit zu einer deutlichen Kostenreduktion [5, 46, 51].
Tab. 1: Nachteile der translaryngealen Intubation bei der Langzeitbeatmung
Größerer Sedierungsbedarf / Immobilisation des PatientenKehlkopfläsionenSubglottische StenosenTraumatisierung von Nase und Rachen (wiederholte Intubationen)Sinusitiden (nasale Intubation)Erschwerte bis unmögliche orale Nahrungsaufnahme Erschwerte MundpflegeEingeschränkte Kommunikationsfähigkeit des PatientenSchwierigere endobronchiale ToiletteHöhere Atemarbeit bei Spontanatmung (Weaning)
16
1.8 Nosokomiale Infektionen
Pneumonien gehören zu den meisten im Krankenhaus erworbenen
Infektionen [14]. Besonders betroffen sind beatmete Patienten [3, 14, 47].
Allerdings stellt sich ein vermindertes Risiko für das Auftreten einer
beatmungsassoziierten Pneumonien bei tracheotomierten Patienten mit
Trachealkanüle im Vergleich zur Tubusbeatmungen dar. Es kommt zwar zu
einer höheren Kolonisationsrate der oberen Atemwege bei tracheotomierten
Patienten, die Pneumonierate ist jedoch geringer [16, 22, 23, 33, 47].
Außerdem ist die Drainage und Belüftung der Nasennebenhöhlen besser und
führt darüber auch zu einer geringeren Rate an Infektionen im Vergleich zur
nasalen Intubation [54].
1.9 Atemphysiologie
Ein Endotrachealtubus bietet auf Grund seiner Länge einen erhöhten
Atemwegswiderstand. Die physiologische Atemarbeit ist erst bei einem
Endotrachealtubus mit mindestens 9,5 mm Innendurchmesser gegeben, bei
einer Trachealkanüle bereits bei einem Innendurchmesser von 8,0 mm, da
die Trachealkanüle deutlich kürzer ist als ein Endotrachealtubus [51].
Durch eine Tracheotomie kann bei einer Langzeitbeatmung das Problem des
erhöhten Atemwegswiderstand und der damit verbundenen Mehrarbeit des
Patienten umgangen werden.
17
1.10 Komplikationen der Dilatationstracheotomie
Neben Komplikationen wie Blutungen, Trachealverletzungen, Pneumothorax,
Emphysem und Infektionen, die bei jeder Art der Tracheotomie auftreten
können, existieren einige für die perkutane Dilatationstracheotomie typische
bzw. häufiger auftretende Probleme (Abb. 3, 4 und 5) [6, 18, 26, 34].
Abb. 3 (Quelle s. S. 59): Tracheale Blutung, fiberoptischer Blick auf die
Hauptkarina
Bei der Dilatation des prätrachealen Gewebes aber auch bei der initialen
perkutanen Punktion der Trachea kann es zu nicht unerheblichen Blutungen
in das Trachealumen kommen, die die Übersicht deutlich einschränken und
in Ausnahmefällen zu einem Abbruch der Operation führen können [6, 18,
34].
Da es sich bei der perkutanen Dilatationstracheotomie in der Regel um einen
elektiven Eingriff handelt, der auch um einige Tagen verschoben werden
kann, sollten vorhandene Gerinnungsstörungen vor dem Eingriff
ausgeglichen werden. Bei persistierenden Gerinnungsstörungen sollte auf
das Verfahren verzichtet werden [34].
18
Abb. 4 (Quelle s. S. 59): Knorpelspangenbruch; Fraktur der zweiten
Knorpelspange nach Einführen der Trachealkanüle
Abhängig vom Punktionsort und von den anatomischen Verhältnissen kann
es bei allen Verfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie, aber auch bei
der operativen Tracheotomie, zu Brüchen der Knorpelspangen kommen [6,
18].
Abb. 5 (Quelle s. S. 59): Hinterwandpunktion, Punktion der trachealen
Hinterwand (Pars membranacea) mit der Punktionskanüle
19
Bei der Punktion der Trachea kann es zu einer akzidentellen Punktion der
Tracheahinterwand kommen [6, 18]. In der Regel bleibt diese Komplikation
folgenlos, da es sich um eine dünne Punktionskanüle handelt. Eine tracheo-
ösophageale Fistelbildung ist sehr selten.
Schwierige anatomische Bedingungen, Nichtbeachtung von
Kontraindikationen und Fehler im Atemwegsmanagement können zu
lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Übergewichtige Patienten sind
dabei besonders gefährdet [26].
Insgesamt ist die Rate relevanter und lebensbedrohlicher Komplikationen bei
allen Verfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie gering [12, 18, 34].
20
2 Hypothese
2.1 Verwendung der Intubationslarynxmaske
Anstelle des klassischen Endotrachealtubus benutzten wir für die
Dilatationstracheotomie die Intubationslarynxmaske. Auf diese Weise konnte
eine zügige Reintubation über die Intubationslarynxmaske in
Notfallsituationen gewährleistet werden [10, 56, 60].
Das Innenlumen der Intubationslarynxmaske ist so groß, dass ein
Bronchoskop darin keine relevante Obstruktion verursacht [10]. Auch lässt
sich das Bronchoskop in Höhe der Glottis platzieren, wodurch eine exzellente
Übersicht in der Trachea besteht [72]. Der Atemweg ist auch ohne
Hilfsperson sicher fixiert [1, 4, 6, 41, 43, 56, 68, 71]. Darüber hinaus liegt das
Bronchoskop in sicherer Entfernung von der Punktionsstelle [30].
Ziel der vorliegenden Arbeit war es zu zeigen, dass die Verwendung der
Intubationslarynxmaske zur Atemwegssicherung während der perkutanen
Dilatationstracheotomie eine sichere Alternative zum Endotrachealtubus
darstellt.
21
3 Methodik
3.1 Hintergrund
Die vorliegende Studie wurde von der Ethikkommission der Ruhr-Universität
Bochum bewilligt.
In vorangegangenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die
Verwendung der Intubationslarynxmaske bei der perkutanen
Dilatationtracheotomie die Häufigkeit von Komplikationen deutlich reduziert
und die Sicherheit für den Patienten erhöht [13, 42].
Auf Grund des nachgewiesenen Nutzens besteht für den Patienten kein
erhöhtes Risiko durch das veränderte Verfahren. Auf eine studienbezogene
Patientenaufklärung und – einwilligung wurde daher verzichtet.
Das Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer ist eine
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum mit 485 Betten. Als
Krankenhaus der Maximalversorgung sind die Abteilungen für Chirurgie und
Transplantationschirurgie, Unfallchirurgie, Neurochirurgie, Mund -, Kiefer -
und Gesichtschirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Radiologie und
Nuklearmedizin, Augenheilkunde, Innere Medizin, Hämatologie und
Onkologie, Stammzelltransplantation, Neurologie, Anästhesiologie,
Intensivmedizin und Schmerztherapie beherbergt.
Die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie leitet die
Interdisziplinäre Operative Intensivstation des Hauses mit 20 Betten.
Daneben betreiben die Medizinische Klinik und die Klinik für Neurologie die
gemeinsame, konservative Medizinisch-Neurologische Intensivstation mit 11
Betten sowie eine Stroke-Unit mit 5 Betten.
22
Auf der Interdisziplinären Operativen Intensivstation werden vornehmlich
Patienten der Kliniken für Chirurgie und Unfallchirurgie, der Klinik für
Neurochirurgie sowie der Klinik für Mund -, Kiefer - und Gesichtschirurgie
behandelt.
Auf Grund des zunehmenden Alters der Patienten mit den individuellen Vor -
und Begleiterkrankungen werden auch zunehmend internistische
Krankheitsbilder behandelt.
Die Schwerpunkte liegen in der Versorgung polytraumatisierter Patienten,
Patienten mit Lungenversagen und ARDS, in der Therapie des Schädel-Hirn-
Traumas mit operativen und konservativen Therapiestrategien sowie der
Überwachung und Therapie postoperativer Patienten. Alle gängigen
intensivmedizinischen Behandlungsverfahren kommen zum Einsatz.
Hierzu gehören auch das Weaning und die Versorgung langzeitbeatmeter
Patienten mit einem Tracheostoma.
Zur Anwendung kommen bei der Tracheostomanlage klassische Verfahren
wie die operative Tracheotomie durch die Klinik für Mund -, Kiefer - und
Gesichtschirurgie im Rahmen der operativen Versorgung von Tumoren im
Mund- und Halsbereich.
Im Vordergrund jedoch steht die bettseitige Anlage eines Tracheostomas
mittels perkutaner Dilatationstracheotomie [41, 51, 62, 68, 73].
Auf Grund der hohen Anzahl von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma,
intrakraniellen Tumoren und intrakraniellen Blutungen und der damit häufig
verbundenen Notwendigkeit zur Langzeitbeatmung ist das Verfahren der
perkutanen Dilatationstracheotomie zur Standardtherapie bei
langzeitbeatmeten Patienten auf der Interdisziplinären Operativen
Intensivstation geworden [72].
23
3.2 Studiendesign
In den Jahren 2005 und 2006 wurden auf der Interdisziplinären Operativen
Intensivstation 86 Patienten durch die bettseitige, perkutane
Dilatationstracheotomie mit einem Tracheostoma versorgt. Hierbei kam
vornehmlich das Verfahren nach Griggs et al. zur Anwendung [28].
Dabei benutzten wir in der vorliegenden Beobachtungsstudie zur Sicherung
des Atemweges während der perkutanen Dilatationstracheotomie und zur
fiberoptischen Kontrolle des Operationsverlaufes anstelle des
Endotrachealtubus eine Intubationslarynxmaske [1, 19].
Die Umstellung von der Beatmung durch einen Endotrachealtubus auf die
Intubationslarynxmaske zur perkutanen Dilatationstracheotomie erfolgte im
Juni 2002.
Nach einer Einarbeitungsphase wurde während jeder perkutanen
Dilatationstracheotomie sowohl vom Operateur als auch durch den
bronchoskopierenden Arzt eine standardisierte Einschätzung im Hinblick auf
die Praktikabilität der perkutanen Dilatationstracheotomie mit der
Intubationslaynxmaske in einer Ratingskala vorgenommen [10, 59].
Beurteilt wurde das Einführen der Intubationslarynxmaske, die Beatmung
über die Intubationslarynxmaske, die Einsehbarkeit und Passierbarkeit der
Glottis mit dem Bronchoskop durch die Intubationslarynxmaske sowie die
Übersicht mit dem Bronchoskop in der Trachea während der perkutanen
Dilatationstracheotomie.
Abschließend wurde eine Gesamteinschätzung des Handlings mit der
Intubationslarynxmaske während der perkutanen Dilatationstracheotomie
vorgenommen.
24
Die Bewertung der einzelnen Phasen der perkutanen Dilatationstracheotomie
im Hinblick auf die Durchführung mit der Intubationslarynxmaske (ILM)
erfolgte anhand einer Ratingskala mit
• sehr gut, ohne Probleme (1 Punkt);
• gut, leichte Korrekturen erforderlich (2 Punkte);
• schwierig, mit ILM aber möglich (3 Punkte);
• ILM nicht möglich, Reintubation erforderlich (4 Punkte).
Die Beatmungsqualität über die Intubationslarynxmaske (ILM) wurde separat
nach folgenden Kriterien beurteilt:
• Abfall des AMV um weniger als 20% vom Ausgangswert
(1 Punkt);
• Abfall des AMV, jedoch nicht unter 2L/Min, SaO2 >90%
(2 Punkte);
• Abfall des AMV <2L/Min, SaO2 80-89%
(3 Punkte);
• Abfall der SaO2 <80% (4 Punkte).
Patienten, bei denen das Einführen der Intubationslarynxmaske oder die
Beatmung über die Intubationslarynxmaske nicht möglich war, wurden unter
dem Kriterium „Beatmungsqualität“ mit vier Punkten und in der Ratingskala
mit „ILM nicht möglich“ bewertet.
Zusätzlich wurden die Parameter Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP),
arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) und Atemminutenvolumen (AMV) vor
und 1 Minute nach perkutaner Dilatationstracheotomie erfasst.
25
3.3 Indikationsstellung
Die Indikation zur Anlage eines Tracheostomas wurde gestellt, wenn nach
einer mindestens einwöchigen Beatmung absehbar war, dass für wenigstens
eine weitere Woche eine maschinelle Beatmung erforderlich sein würde,
oder wenn zwei Extubationsversuche während der intensivmedizinischen
Behandlung fehlgeschlagen waren (Tab. 1), [8, 9, 16, 52, 53, 72].
Tab. 2: Indikationen für eine Tracheotomie beim Intensivpatienten [8, 20, 36,
55]
Zu erwartende Beatmungsdauer über 14 TageWeaningversagen (2 Extubationsversuche)Atemwegsobstruktion (Verletzungen, Tumoren der oberen Atemwege)Prolongierte Vigilanzstörung (neurologisch, neurochirurgisch)Vermeidung einer Larynxschädigung durch LangzeitintubationGrößerer PatientenkomfortErleichterte Kommunikation (Sprechkanülen, Mimik der Lippen und des Gesichts)Verbesserte Pflege des Nasen-Rachen-BereichesVerbesserte BronchialtoiletteVerbesserte Schluckmöglichkeiten, schnellere orale ErnährungGeringerer Analgosedierungsbedarf
3.4 Kontraindikationen zur Anlage eines Tracheostomas
Kontraindikationen zur Durchführung der perkutanen Dilatationstracheotomie
waren offensichtliche anatomische Veränderungen im Bereich des Kopfes,
des Halses und der oberen Atemwege, bekannte operations- oder
krankheitsbedingte Veränderungen (Tumoren des oberen
Gastrointestinaltrakts und der oberen Atemwege), bekannte
Intubationsprobleme (Cormack-Lehane > II) sowie schwere
Gerinnungsstörungen (Tab. 2 und 3) [72].
26
Patienten, die unter 18 Jahre alt waren wurden nicht in die vorliegende
Untersuchung eingeschlossen.
Tab. 3.: Kontraindikationen für eine perkutane Dilatationstracheotomie
NottracheotomieFehlende Tracheoskopie- bzw. BronchoskopiemöglichkeitSchwierige anatomische Bedingungen Schwere GerinnungsstörungenSchwere Gasaustauschstörungen
Tab. 4: Kontraindikationen durch schwierige anatomische Bedingungen
Schwierige oder unmögliche Intubation (laryngoskopisch nicht intubierbarer Patient)Extremer Kurzhals (Abstand Unterrand Ringknorpel – Oberrand Sternum <15 mm)Struma III°Instabile Frakturen der HalswirbelsäuleVoroperationen am Hals mit erheblicher NarbenbildungManifeste Infektion im HalsbereichTumore im oder in der Nachbarschaft des Tracheotomiegebietes
3.5 Durchführung der perkutanen Dilatationstacheotomie
Zur Durchführung der perkutanen Dilatationstracheotomie wird zur Sicherung
der Oxygenierung während der maschinellen Beatmung die FiO2 auf 1,0
erhöht und eine Narkose mit Muskelrelaxierung (Vertiefung der
Analgosedierung, Propofol, Fentanyl, Cis-Atracurium) eingeleitet.
Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, die Schultern werden
unterpolstert, die Kopflage wird in eine überstreckte Schnüffelposition
gebracht.
27
Die Beatmung wird auf ein druckkontrolliertes Verfahren umgestellt und das
obere Druckniveau auf einen maximalen Beatmungsdruck von 30 mbar
begrenzt.
Der Patient wird oral, endobronchial und gastral abgesaugt und der
Mundraum mittels Chlorhexidine desinfiziert. Nach direkter Laryngoskopie
zur Beurteilung der Anatomie des Larynx- und Pharynxbereiches und der
(Re-) Intubationsbedingungen wird die Intubationslarynxmaske eingeführt
und der Endotrachealtubus entfernt.
Anschließend wird die Beatmungsqualität überprüft. Dann wird das
Bronchoskop über die Intubationslarynxmaske in die Trachea eingeführt, der
Schild- und der Ringknorpel sowie die ersten drei Trachealspangen
indentifiziert und das Bronchoskop etwa 0,5 bis 1 cm unterhalb der
Stimmbänder platziert. Zur Bronchoskopie steht ein Videobronchoskop (BF
18V, Pentax, Japan) zur Verfügung, so dass auch der Operateur die
bronchoskopische Übersicht während der perkutanen
Dilatationstracheotomie beurteilen kann.
28
3.6 Dilatationstracheotomie nach Griggs
Die perkutane Dilatationstracheotomie wurde nach der Beschreibung von
Griggs et al. mit einem kommerziellen Set (Portex Griggs-Set, Smiths
Medical) durchgeführt [28].
In Höhe der geplanten Punktion wird nach chirurgischer Hautdesinfektion
unter bronchoskopischer Kontrolle die Trachea in der Mittellinie zwischen
erster und zweiter oder zweiter und dritter Trachealspange mit der
Punktionskanüle punktiert.
Nach erfolgreicher Punktion der Trachea wird der Seldinger-Führungsdraht
eingeführt und ein 1,5 cm breiter querer Hautschnitt zu beiden Seiten des
Seldingerdrahtes angelegt und die prätrachealen Gewebe mit einer
Moskitoklemme stumpf zur Seite präpariert. Anschließend wird in einem
ersten Dilatationsschritt die Punktionsstelle erweitert. Nun kann unter
bronchoskopischer Sicht die Dilatationszange über den Führungsdraht in die
Trachea eingeführt und durch Spreizen das Tracheostoma in der
erforderlichen Größe hergestellt werden, durch welches die Trachealkanüle
eingesetzt wird.
Noch vor Konnektion der Trachealkanüle an das Beatmungsgerät wird die
Lage der Trachealkanüle bronchoskopisch verifiziert.
29
Abb. 6 (Quelle s. S. 59): Nach chirurgischer Hautdesinfektion und steriler
Abdeckung erfolgt die Palpation der Halsregion mit Schild- und Ringknorpel
sowie des Jugulums
Abb. 7 (Quelle s. S. 59): Punktion der Trachea unter bronchoskopischer Sicht
mit der Punktionkanüle; endoskopische Darstellung der ersten und zweiten
Trachealspange; mittige Punktion der Trachea
30
Abb. 8 (Quelle s. S. 59): Einführen des Seldingerdrahtes unter
bronchoskopischer Sicht, Platzierung des Seldingerdrahtes in Richtung der
Hauptkarina
Abb. 9 (Quelle s. S. 59): Zurückziehen des Plastikmandrins der
Punktionskanüle nach bronchoskopischer Platzierung des Seldingerdrahtes
in der Trachea
31
Abb. 10 (Quelle s. S. 59): 15 mm lange, quere Hautinzision im Bereich des
Seldingerdrahtes mit dem Skalpell
Abb. 11 (Quelle s. S. 59): Einfädeln des Vordilatators über den
Seldingerdraht
32
Abb. 12 (Quelle s. S. 59): Vordilatation des prätrachealen Gewebes mit dem
Vordilatator unter bronchoskopischer Sicht. Dabei wird der Vordilatator unter
Drehbewegungen ohne Druck möglichst vollständig eingeführt
Abb. 13 (Quelle s. S. 59): Auffädeln der Dilatationszange auf den
Seldingerdraht zur Dilatation des Tracheostomas, der Seldingerdraht
verbleibt in der Trachea
33
Abb. 14 (Quelle s. S. 59): Das vordilatierte Stoma wird unter leichtem Druck
mit einer sterilen Kompresse bis zum Einführen der Dilatationszange
verschlossen, so wird die Leckage der Beatmung minimiert
Abb. 15 (Quelle s. S. 59): Einführen der Dilatationszange in geschlossenem
Zustand über den Seldingerdraht unter bronchoskopischer Sicht in die
Trachea
Anschließend wird die Dilatationszange mit beiden Händen geöffnet und so
der prätracheale Raum und die Tracheavorderwand unter bronchoskopischer
Sicht so weit gespreizt, dass die gewünschte Trachealkanüle eingeführt
werden kann.
34
Abb. 16 (Quelle s. S. 59): Die Dilatationszange wird in geöffnetem Zustand
aus der Wunde entfernt. In der Regel wird die Dilatation über die
Dilatationszange ein zweites Mal durchgeführt
Abb. 17(Quelle s. S. 59): Nach Entfernen der Dilatationszange wird die
Trachealkanüle in der gewünschten Größe über das geschaffene
Tracheostoma unter bronchoskopischer Sicht über den verbliebenen
Seldingerdraht eingeführt
35
Abb. 18 (Quelle s. S. 59): Nach Einfüren der Trachealkanüle wird der
Obturator entfernt und die Trachealkanüle geblockt. Das Bronchoskop wird
zurückgezogen
Abb. 19 (Quelle s. S. 59): Vor Konnektion der Beatmung wird die Lage der
Trachealkanüle durch eine Bronchoskopie über das Tracheostoma
kontrolliert
36
Abb. 20 (Quelle s. S. 59): Konnektion des Beatmungsgerätes; die
Trachealkanüle wird mittels Halteband am Hals fixiert und eine Trachealplatte
als Verband im Stomabereich angebracht
37
4 Ergebnisse
Im Untersuchungszeitraum wurden 86 perkutane Dilatationstracheotomien
mit der Intubationslarynxmaske zur Atemwegssicherung auf der
Interdisziplinären Operativen Intensivstation durchgeführt. Es handelte sich
dabei um 50 neurochirurgische Patienten, 15 allgemeinchirurgische
Patienten, 15 unfallchirurgische Patienten und 6 Patienten der Medizinischen
Klinik. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 62 +/- 16 Jahre. Die
Indikation zur Tracheotomie wurde gestellt, wenn nach einer mindestens
einwöchigen Beatmung absehbar war, dass für wenigstens eine weitere
Woche eine maschinelle Beatmung notwendig werden würde, oder wenn
zwei Extubationsversuche im Verlauf fehlgeschlagen waren.
Kontraindikationen zur perkutanen Dilatationstracheotomie waren Alter unter
18 Jahren sowie die üblichen Kontraindikationen zur bettseitigen
Tracheostomaanlage (Tab. 2 und 3).
Die Operationszeit, gemessen vom Einführen der Intubationslarynxmaske bis
zum Ende der Operation (Zeitpunkt der Verbandanlage) betrug 25 +/- 12
Minuten. Für die „Schnitt-Naht-Zeit“, die Zeitspanne vom Hautschnitt bis zur
Konnektion des Beatmungsgerätes an die Trachealkanüle, wurden im Mittel
11 +/- 9 Minuten gemessen.
In keinem Fall kam es zu einer Beschädigung des Bronchoskops oder der
Intubationslarynxmaske während der perkutanen Dialtationstracheotomie.
Alle perkutanen Dilatationstracheotomien konnten mit zwei Ärzten
durchgeführt werden. Eine dritte Assistenzperson zur Sicherung der
Intubationslarynxmaske war nicht erforderlich.
38
Bei 18 Patienten (21%) kam es zu Beatmungsschwierigkeiten, definiert als
Abfall des Atemminutenvolumens auf unter 2 L/Min. oder „Ventilation nicht
möglich“ über Intubationlarynxmaske. Bei 14 dieser Patienten konnte nach
Korrektur der Position der Intubationslarynxmaske die perkutane
Dilatationstracheotomie fortgesetzt werden.
Tab. 5: Hämodynamische Parameter
MAP (mmHg) AMV (L/Min) SaO2 (%)Vor ILM- Einlage 84 (+/-16) 8,2 (+/-2,3) 99 (+/-1,5)5 min. nach ILM-
Einlage83 (+/-18) 7,5 (+/-3,1) 98 (+/-5)
Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP), Atemminutenvolumen (AMV) und
arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) vor und während der Beatmung über
Intubationslarynxmaske (ILM).
Vier Patienten mussten im Verlauf der perkutanen Dialtationstracheotomie
auf Grund von Platzierungsschwierigkeiten der Intubationslarynxmaske (n=1)
oder auf Grund insuffizienter Ventilation (n=3) über die
Intubationslarynxmaske reintubiert werden.
39
40
28
14
40
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4
sehr gutgutschwierignicht möglich
Abb. 21: Beatmungsqualität über ILM während PDT zum Zeitpunkt der
trachealen Punktion; n=86 Patienten, bewertet als: 1: sehr gut (40 Patienten);
2: gut (28 Patienten); 3: schwierig (14 Patienten); 4: nicht möglich (4
Patienten)
Bei 77% der Patienten war die Passage des Bronchoskops im Bereich der
Glottis und durch die Stimmbänder problemlos möglich. Bei 20% der
Patienten zeigte sich eine nur 1 - 4 mm breite Lücke im Übergang zwischen
Zunge und Pharynx, verbunden mit einer erschwerten Bronchoskoppassage.
Schwellungen der Stimmbänder und der Schleimhäute von Larynx und
Pharynx nach Langzeitbeatmung über Endotrachealtubus führten in keinem
Fall zu Problemen beim Einführen oder Platzieren des Bronchoskops.
40
n
In 90% der perkutanen Dilatationstracheotomien wurde die Identifikation
relevanter Strukturen, wie Ringknorpel und erste Trachealspange, sowie die
Übersicht und Orientierung in der Trachea als „sehr gut“ oder „gut“ bewertet.
Während der perkutanen Dilatationstracheotomie war die Sicht immer
möglich.
Tab. 6: Beurteilung der einzelnen Schritte während PDT über ILMsehr gut
(1)
gut
(2)
schwierig
(3)
unmöglich
(4)
Beatmung über ILM40
(47%)
28
(33%)
14
(16%)
4 (5%)*
Sicht auf und
Passage durch die
Stimmbänder mit
Bronchoskop
44
(51%)
22
(26%)
16
(19%)
4 (5%)
Sicht auf Trachea,
Ringknorpel, erste
Trachealspange vor
PDT
65
(76%)
12
(14%)
5
(6%)
4 (5%)
Sicht in die Trachea
während PDT
54
(63%)
19
(22%)
9
(10%)
4 (5%)
*=Reintubation
41
5 Diskussion
5.1 Methodenkritik
In der vorliegenden Arbeit haben wir versucht, unsere subjektiven
Beobachtungen bei der Durchführung einer mittlerweile alltäglichen
Operation auf deutschen Intensivstationen transparent zu machen. Dabei
haben wir zugunsten eines bestimmten Verfahrens auf die Durchführung
eines anderen Verfahrens verzichtet. Dadurch werden Ergebnisse nicht
vergleichbar. Dennoch zeigen sie im Alltag einen Weg auf, ein Verfahren als
Alternative sicher und komplikationslos einsetzen zu können.
Nach Abschluß der vorliegenden Arbeit wurde im Jahre 2007 auf der
Interdisziplinären Operativen Intensivstation des
Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer eine vergleichende
Untersuchung zwischen PDT über liegenden Endotrachealtubus und PDT
über Intubationslarynxmaske begonnen.
Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung haben dazu geführt, dass die
Standards zur Atemwegssicherung während der Durchführung einer
perkutanen Dilatationstracheotomie auf der Interdsziplinären Operativen
Intensivstation des Knappschaftskrankenhaues Bochum-Langendreer
entsprechend des Verfahrens hin zur Durchführung mit der
Intubationslarynxmaske geändert wurden.
Ein Vergleich mit einem etablierten Verfahren zur Atemwegssicherung
während der perkutanen Dilatationstracheotomie fehlt, dennoch konnten wir
in der vorliegenden Untersuchung zeigen, dass die Atemwegssicherung über
eine Intubationslarynxmaske ein für den Patienten sicheres und für den
Anwender einfaches Verfahren ist.
42
In der Literatur werden vor allem die einzelnen Verfahren untereinander in
ihrer Praktikabilität verglichen [17, 20, 24, 34, 64].
In der vorliegenden Untersuchung haben wir versucht, unter Verwendung
eines als sicher etablierten Verfahrens zur perkutanen
Dilatationstracheotomie [28] besonderen Wert auf die Beatmung und die
bronchoskopische Übersicht während der Operation über ein alternatives
Atemwegsmanagement zu legen.
5.2 Perkutane Dilatationstracheotomie mit Intubationslarynxmaske
Die vorliegende Beobachtungsstudie beschreibt unsere Erfahrungen mit der
Verwendung der Intubationslarynxmaske zur Atemwegssicherung während
der perkutanen Dilationstracheotomie bei 86 Patienten nach
Langzeitbeatmung.
Während im Vorfeld der Untersuchung immer wieder Bronchoskope bei der
perkutanen Dilatationstracheotomie über Endotrachealtubus beschädigt
wurden, entschlossen wir uns, die Intubationslarynxmaske zur
Atemwegssicherung bei der perkutanen Dilatationstracheotomie einzusetzen.
Die Positionierung des Bronchoskops unmittelbar unterhalb der
Stimmbänder, die Übersicht und Orientierung in der Trachea, die
Indentifizierung relevanter Strukturen, die Ventilation sowie die
hämodynamischen Parameter des Patienten während der Operation wurden
in dieser Untersuchung beobachtet und bewertet.
Anfängliche Befürchtungen betrafen vornehmlich mögliche
Beatmungsschwierigkeiten. Nach Langzeitbeatmung muss immer mit einem
schwierigen Atemweg gerechnet werden, da in etwa 10% erhebliche
Schwellungen im Larynxbereich auftreten.
43
Der Intubationslarynxmaske wurde gegenüber der klassischen Larynxmaske
(LMA Classic) der Vorzug gegeben, da sie eine schnellere Reintubation des
Patienten und auf Grund ihrer Festigkeit eine stabilere Bronchoskopie
ermöglicht.
Das Einführen der Intubationslarynxmaske war in fast allen Fällen problemlos
möglich. Lediglich in einem Fall gelang es nicht, die Intubationslarynxmaske
zu platzieren. Hier wurde, wie auch bei drei weiteren Patienten, bei denen
eine Ventilation über Intubationslarynxmaske nicht möglich war, ohne
Probleme wieder endotracheal intubiert.
In 21% der Fälle war die Beatmung über die Intubationslarynxmaske nur
erschwert möglich. Das Atemminutenvolumen fiel dabei auf unter 2L/Min. ab.
Nach bronchoskopischer Lagekorrektur der Intubationslarynxmaske konnte
die Beatmung suffizient verbessert und die perkutane
Dilatationstracheotomie ohne weitere Probleme durchgeführt werden.
Beatmungsschwierigkeiten im Sinne eines kritischen Abfalls des
Atemminutenvolumens treten allerdings auch bei Verwendung eines
Endotrachealtubus zur Sicherung der Atemwege während der perkutanen
Dilatationstracheotomie auf. So muss zur korrekten Positionierung des
Bronchoskops über den Endotrachealtubus der Tubuscuff entblockt werden
um den Endotrachealtubus bis in Höhe der Stimmbänder zurück zu ziehen.
Dabei kann es ebenfalls zu einer erheblichen Leckage mit kritischem Abfall
des Atemminutenvolumens kommen [1].
Studien zeigen, dass im Vergleich mit einem Endotrachealtubus die
Beatmungsqualität mit einer Intubationslarynxmaske während perkutaner
Dilatationstracheotomie besser oder zumindest gleichwertig ist und keine
zusätzlichen Komplikationen verursacht [13, 19, 30, 71].
44
Die bronchoskopische Passage der Glottis war in 77% der Fälle problemlos
möglich. In 20% der Fälle war trotz suffizienter Platzierung der
Intubationslarynxmaske die Passage nur mit Schwierigkeiten möglich. Das
lag zum einen daran, dass die Epiglottis nur erschwert zu passieren war, zum
anderen blieb in einigen Fällen nur ein ca. 1-4mm breiter Spalt am
Zungengrund zur Passage. Dies erklärt auch die Beatmungsschwierigkeiten
in einigen Fällen. Eine Schwellung der Stimm- oder Taschenbänder war
hingegen kein Problem.
Neben der Ventilation während der perkutanen Dilatationstracheotomie lag
unser Augenmerk auch in der Beurteilung der Sichtbedingungen während der
perkutanen Dilatationstracheotomie über Intubationslarynxmaske [13, 19,
30].
In der vorliegenden Untersuchung waren die Übersicht während perkutaner
Dilatationstracheotomie und die Sicht auf relevante Strukturen in der Trachea
in 90-95% der Operationen mit „gut“ oder „sehr gut“ bewertet worden.
Dies ist im Vergleich mit Angaben in der Literatur deutlich besser als unter
Verwendung eines Endotrachealtubus [5, 45, 49, 56].
Ohne Gefahr der akzidentellen Extubation kann bei liegender
Intubationslarynxmaske das Bronchoskop ohne Hilfe einer dritten
Assistenzperson auf Höhe des Schildknorpels oder der Stimmbänder
platziert werden. So erhält man in jedem Fall eine gute Übersicht über alle
wesentlichen Strukturen und kann den Schildknorpel, den Ringknorpel, die
einzelnen Trachealspangen sowie die exakte Punktionsstelle endoskopisch
indentifizieren. Dabei ist die Beatmung ist in fast allen Fällen zumindest
ausreichend und für den Patienten sicher möglich.
45
Die Sicht in der Trachea während der Bronchoskopie durch die
Intubationslarynxmaske ist - und das ist entscheidend für diese
Untersuchung - hervorragend.
Dies erlaubt eine zuverlässige Identifikation der Punktionsstelle und eine
einfache endoskopische Kontrolle des Operationsverlaufs.
Eine versehentliche Punktion des Tubus und des Tubuscuffs ist dabei
nahezu unmöglich und eine Beschädigung des Bronchoskopes nahezu
ausgeschlossen.
46
6 Schlussfolgerung
Die Vorteile der perkutanen Dilatationstracheotomie nach Griggs über eine
Intubationslarynxmaske liegen in der Vermeidung von Beschädigungen des
Bronchoskops, der Verzicht auf eine dritte Assistenzperson zur Sicherung
des Endotrachealtubus und die hervorragende Sicht in die Trachea und auf
relevante Strukturen.
Die Verwendung der Intubationslarynxmaske zur Atemwegssicherung
während der perkutanen Dilatationstracheotomie stellt nach unseren
Ergebnissen ein sicheres Alternativverfahren zum Endotrachealtubus dar.
47
7 Zusammenfassung
Hintergrund Wir benutzten die Intubationslarynxmaske (ILM) anstelle des
Endotrachealtubus (ETT) zur Atemwegssicherung während der perkutanen
Dilatationstracheotomie (PDT) nach dem Verfahren von Griggs zur
Vermeidung potenzieller Probleme wie erschwerte Ventilation,
Atemwegsverlegung, akzidentelle Extubation, Beschädigung des
Endotrachealtubus/-cuffs oder des Bronchoskops unter Einsparung einer
weiteren Assistenz zur Sicherung des Endotrachealtubus.
Methode In dieser prospektiven Beobachtungsstudie wurde bei 86 Patienten
während der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) nach Griggs die
Intubationslarynxmaske (ILM) zur Atemwegssicherung angewendet. Das
Einführen der Intubationslarynxmaske, die Qualität der Beatmung und die
bronchoskopische Sicht während der Dilatationstracheotomie wurden als
„sehr gut“, „gut“, „schwierig“ oder „nicht möglich unter ILM“ bewertet.
Ergebnis. In keinem Fall kam es zu einer Beschädigung des Bronchoskops
und alle perkutanen Dilatationstracheotomien konnten mit zwei Ärzten
durchgeführt werden ohne die Hilfe einer dritten Assistenzperson. Die
perkutane Dilatationstracheotomie über die Intubationslarynxmaske konnte
bei 95% der Patienten (n=82) erfolgreich durchgeführt werden. In 80% der
Fälle wurde die Ventilation über die Intubationslarynxmaske während
perkutaner Dilatationstracheotomie als „sehr gut“ oder „gut“ bewertet. In 90%
der Fälle wurde die Identifikation relevanter Strukturen während der
perkutanen Dilatationstracheotomie als „sehr gut“ oder „gut“ bewertet und in
85% der Fälle wurde die bronchoskopische Sicht in die Trachea während des
Eingriffs als „sehr gut“ oder „gut“ bewertet. Auf Grund einer inadäquaten
Beatmung über die Intubationslarynxmaske während der perkutanen
Dilatationstracheotomie mussten vier Patienten reintubiert werden.
48
Schlussfolgerung. Die Vorteile der perkutanen Dilatationstracheotomie
nach Griggs über eine Intubationslarynxmaske liegen in der Vermeidung von
Beschädigungen des Bronchoskops, der Verzicht auf eine dritte
Assistenzperson zur Sicherung des Endotrachealtubus und die
hervorragende Sicht in die Trachea und auf relevante Strukturen.
Die Verwendung der Intubationslarynxmaske zur Atemwegssicherung
während der perkutanen Dilatationstracheotomie stellt nach unseren
Ergebnissen ein sicheres Alternativverfahren zum Endotrachealtubus dar.
49
8 Literaturverzeichnis
[1] Ambesh, S.P., Sinha, P.K., Tripathi, M., Matreja, P. (2002). Laryngeal
mask airway vs endotracheal tube to facilitate bedside percutaneous
tracheostomy in critically ill patients: a prospective comparative study. J.
Postgard. Med. 48 11-15
[2] Ambesh, S.P., Pandey, C.K., Srivastava, S., Agarwal, A., Singh, D.K.
(2002). Percutanous tracheostomy with single dilatation technique: a
prospective, randomised comparison of Ciaglia blue rhino versus Griggs`
guidewire dilatating forceps. Anaesth. Analg. 95, 1739-1745
[3] American Thoracic Society (2005). Guidelines for the management of
adults with hospital aquired, ventilator-associated and healthcare-
associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171, 388-416
[4] Bause, H., Prause, A., Schulte am Esch, J. (1995). Indikationen und
Techniken der perkutanen Dilatationstracheotomie für den
Inensivpatienten. Anaesthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther.
30, 492-496
[5] Barba, C.A., Angood, P.B., Kauder, D.R. (1995). Bronchoscopic guidance
makes percutaneous tracheostomy a safe, cost-effective and easy-to-
teach procedure. Surgery 118, 879-883
[6] Beiderlinden, M., Walz, M.K., Sander, A., Groebe, H., Peters, J. (2002).
Complications of bronchoscopically guided percutaneous dilatational
tracheostomy. Beyond the learning curve. Intensiv Care Med. 28, 59-62
50
[7] Benjamin, B. (1993). Prolonged intubation injuries of the larynx:
Endoscopic diagnosis, classifications and treatment. Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol. 160, 1-15
[8] Bishop, G., Hillman, K., Bristow, P. (1997). Tracheostomy. Yearbook of
intensive care and emergency medicine. Springer Berlin pp: 457-469
[9] Blot, F, Similowski, T, Trouillet, J.L. (2008). Early tracheotomy versus
prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients.
Intensive Care Med. 34(10), 1779–1787
[10] Brain, A.I. (2001). Improving success with the intubating laryngeal mask
airway. Anaesthesia 56, 384-385
[11] Brandt, L., Goerig, M. (1986). Die Geschiche der Tracheotomie.
Anaesthesist 35, 279-283
[12] Byhahn, C., Meine, D. (2007). Tracheotomie in Intensivmedizin. Eckart,
Forst, Burchardi (Hrsg.). 26
[13] Craven, R.M., Laver, S.R., Cook, T.M., Nolan, J.P. (2003). Use of the Pro-
seal LMA facilitates percutaneous dilatational tracheostomy. Can. J.
Anaesth. 50, 718-720
[14] Craven, D.E., Steger, K.A., Barat, L.M. (1992). Nosocomial pneumonia:
epidemiology and infection control. Int. Care Med. 18, 510-517
[15] Ciaglia, P., Graniero, K.D., Syniec, C. (1985). Elective percutaneous
dilatational tracheostomy. Chest 87, 715-719
51
[16] Damon, C., Scales, D.C., Niall, D. (2010). Early vs Late Tracheotomy in
ICU Patients. JAMA 303(15), 1537-1538
[17] de Bast, Y., de Backer, D., Moraine, J.J., Lemaire, M., Vandenborght, C.,
Vencent, J.L. (2002). The cuff leak test to predict failure of tracheal
extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med. 28, 1267-1272
[18] Diaz-Reganon, G., Minambres, E., Ruiz, A. (2008). Safety and
complications of percutaneous tracheostomy in a cohort of 800 mixed
ICU patients. Anaesthsia 63, 1198
[19] Dosemeci, L., Yilmaz, M., Gürpinar, F., Ramazanoglu, A. (2002). The use
of the laryngal mask aiway as an alternative to the endotracheal tube
during percutanous dilatational tracheostomy. Intensive Care Med. 28,
63-67
[20] Dulguerov, P., Gysin, C., Perneger, T.V., Chevrolet, J.C. (1999).
Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis. Crit. Care Med.
27, 1617-1625
[21] Durbin, J.R. (2005). Techniques for Performing Tracheostomy. Respir.
Care 50 (4), 488-496
[22] El Naggar, M., Sadagopan, S., Levine, H., Kantor, H., Collins, V.J. (1976).
Factors influencing choice between tracheostomy and prolonged
translaryngeal intubation in acute respiratory failure: A prospective study.
Anesth. Analg. 55, 195-201
[23] Elpern, E.H., Scott, M.G., Petro, L., Ries, M.H. (1994). Pulmonary
aspiration in mechanically ventilated patients with tracheostomies. Chest
105, 563-566
52
[24] Fantoni, A., Ripamonti, D. (1997). A non-derivative, non-surgical
tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med. 23 (4), 386-392
[25] Fish, W.H., Boheimer, N.O:, Cadle, D.R., Sinclair, D.G. (1996). A life
threatening complication following percutaneous tracheostomy. Clin. Int.
Care 7, 206-208
[26] Goldenberg, D., Ari, E.G., Golz, A., Danino, J., Netzer, A., Joachims, H.Z.
(2000). Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 123 (4), 495-500
[27] Griffith, J., Barber, V.S., Morgan, L., Young, D. (2005). Systematic review
an metaanalysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients
undergoing artificial ventilation. BMJ 330, 1243
[28] Griggs, W.M., Worthley L.I.G., Gilligan, J.E., Thomas, P.D., Myburg, J.A.
(1990). A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg. Gynecol.
Obstet. 170, 543-545
[29] Griggs, W.M., Myburg, J.A., Worthly, L.I.G. (1991). A prospective
comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard
surgical tracheostomy. Int. Crit. Med. 17, 261-263
[30] Grundling, M., Kuhn, S.O., Riedel, T., Feyerherd, F., Wendt, M. (1998).
Application of the laryngeal mask for elektive percutaneous dilatation
tracheostomy. Anaesthesiol. Reanimat. 23, 32-36
[31] Heffner, J.E., Miller, K.S., Sahn, S.A. (1986). Tracheostomy in the
intensive care unit Part I: Indications, technique, management. Chest 90,
261-263
53
[32] Heffner, J.E. (1991). Timing of tracheostomy in ventilator dependent
patients. Clin. Chest. Med. 12, 611-625
[33] Heffner, J.E. (1993). Timing of trcheostomy in mechanically ventilated
patients. Am. Rev. Respir. Dis. 147, 768-771
[34] Heuer, B., Deller, A. (1998). Früh- und Spätkomplikationen der
perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT Ciaglia) bei 195
Intensivpatienten. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 33,
306-312
[35] Hunter, C., Shelden, M.D.; Robert, H., Pudenz, M.D., Fae, Y., Tichy, M.D.
(1957). Percutaneous Tracheostomy. J. Am. Med. Assoc. 165 (16), 2068-
2070
[36] Jaber, S., Chanques, G., Matecki, S. (2003). Post-extubation stridor in
intensive care unit patients. Int. Care Med. 29, 69-74
[37] Jackson, C. (1909). Tracheostomy. Laryngoscope 19, 285-290
[38] Karvandian, K., Mahmoodpoor, A., Beigmohammadi, M.T., Sanaie, S.
(2009). Complication and safety of Percutaneous Dilatational
Tracheostomy with Griggs method versus surgical tracheostomy: A
prospective trial with six months follow-up. Pak. J. of Med. Sci. 25, 41-45
[39] Kirckpatrick, M.B., Smith, J.R., Hoffman, P.J., Middleton, R.M.I. (1992).
Bronchscope damage and repair costs: result of a regional postal survey.
Respir. Care 37, 1256-1259
[40] Kluge, S., Baumann, H.J., Maier, C., Klose, H., Meyer, A., Nierhaus, A.,
Kreymann, G. (2008). Tracheostomy in the Intensive Care Unit: A
Nationwide Survey. Anesth. Analg. 107, 1639-1643
54
[41] Koitshev, A., Graumueller, S., Dommerich, S., Koitshev, C., Simon, C.
(2003). Tracheostomy in intensiv care medicine. Is the ENT specialist still
needed? HNO 51, 616-620
[42] Langenstein, H., Möller, F. (1998). Der Stellenwert der Larynxmaske bei
schwieriger Intubation und erste Erfahrungen mit der
Intubationslarynxmaske Fasttrach. Anaesthesiol. Intensivmed.
Notfallmed. Schmerzther. 33, 771-780
[43] Linstedt, U., Zenz, M., Krull, K., Häger, D., Prengel, A.W. (2010).
Laryngeal mask airway or endotracheal tube for percutaneous
dilatational tracheostomy: A comparison of visibility of intratracheal
structures Anesthesia and Analgesia. 110 (4), 1076-1082
[44] Maclachlan, K., Skinner, C., Verghese, C. (1999). The intubating
laryngeal mask airway in failed and difficult intubation. Anaesthesia 54,
401-402
[45] Marelli, D., Paul, A., Manolidis, S. (1990). Endoscopic guided
percutaneous tracheostomy: early results of a consecutive trial. J.
Trauma 30, 1018-1024
[46] Martin, J., Neurohr, C., Bauer, M., Weiss, M., Schleppers, A: (2008). Cost
of intensive care in a German hospital: Cost-unit accounting based on
the InEK matrix. Anaesthesist 57, 505-512
[47] Meduri, G.U. (1990). Ventilator-associated pneumonia in patients with
respiratory failure. Chest 97, 1208-1219
[48] Melloni, G., Muttini, S., Gallioli, G. (2002). Surgical tracheostomy versus
percutaneous dilatational tracheostomy. A prospective-randomized study
with long term follow-up. Cardiovasc. Surg. 43, 113-121
55
[49] Oberwalder, M., Weis, H., Nehoda, H., Kafka-Ritsch, R., Bonatti, H.,
Prommegger, R. (2004). Videobronchoscopic guidance makes
percutaneous dilational tracheostomy safer. Surg. Endosc. 18 (5), 839-
842
[50] Petros, S., Engelmann, L. (1997). Percutaneous dilatational
tracheostomy in an medical ICU. Intensive Care Med. 23, 630-634
[51] Pierson, D.J. (2005). Tracheostomy and Weaning. Respir. Care 50(4), 526-533
[52] Plummer, A.L., Gracey, D.R. (1989). Consensus coference on artificial
airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 96, 178-180
[53] Rogers, S., Puyana, J.C. (2002). Bedside percutaneous tracheostomy in
the critically ill patients. Int. Anesth. Clinics 38, 95-110
[54] Rouby, J.J., Laurent, P., Gosnach, M. (1994). Risk factors and clinical
relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am. J.
Respir. Crit. Care 150, 776-783
[55] Rumbak, M.J., Newton, M., Truncale, T., Skai, W., Schwartz, J.W.A.,
Hazard, P.B. (2004). A prospective, randomised study comparing early
percutaneous dilatational tracheotomy to prolonged translaryngeal
intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit.
Care Med. 32, 1689-1694
[56] Sabir, N., Vaughan, D. (2008). Endotracheal tube or laryngeal mask for
airway control during percutaneous dilatational tracheostomy. British
Journal of Hospital Medicine 69 (6), 364
56
[57] Scales, D.C., Kahn, J.M. (2008). Tracheostomy timing, enrollment and
power in ICU clinical trials. Intensive Care Med. 34 (10),1743–1745
[58] Scales, D.C., Thiruchelvam, D., Kiss, A., Redelmeier, D,A. (2008). The
effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival.
Crit. Care Med. 36 (9), 2547–2557
[59] Seder, D.B., Lee, K., Rahman, C. (2009). Safety and feasibility of
percutaneous tracheostomy performed by neurointensivists. Neurocrit.
Care 10, 264
[60] Smart, N.G., Vaveris, D.A., Jacobs, P. (2002). Use of the intubating
laryngeal mask in failed intubation associated with amyloid macroglossia.
Br. J. Anaesth. 89, 186-187
[61] Stone, D.J., Bogdonoff, D.L. (1992). Airway Consideration in the
management of patients requiring long-term endotracheal intubation.
Anaesth. Analg. 74, 276-278
[62] Theissing, J. (1992). Mund-, Hals- und Nasenoperationen. 2. Aufl. Georg-
Thieme-Verlag, Stuttgart, 215-219
[63] Tolep, K., Getch, C.L., Criner, G.J. (1996). Swallowing dysfunction in
patients receiving prolonged mechanical ventilation. Chest 109, 167-172
[64] Toursarkissian, B., Zweng, T.N., Kearney, P.A., Pofahl, W.E., Johnson,
S.B., Barker, D.E. (1994). Percutaneous dilatational tracheostomy: A
report of 141 cases. Ann. Thorac. Surg. 57, 862-867
[65] Toy, F.J., Weinstein, J.D. (1969). A percutaneous tracheostomy device.
Surgery 65, 384-389
57
[66] Toy, F.J., Weinstein, J.D. (1986). Clinical experience with percutaneous
tracheostomy and cricothyroidotomy in 100 trauma patients. J Trauma
26, 1034-1040
[67] Trendelenburg, F. (1870). Beiträge zu den Operationen an den
Luftwegen. Arch. Klein. Chir. 12, 112-133
[68] Treu, T.M., Knoch, M., Focke, N., Schulz, M. (1997). Die perkutane
dilatative Tracheotomie als neues Verfahren in der Intensivmedizin.
Durchführung, Vorteile und Risiken. Dtsch. Med. Wochenschr 122, 599-
605
[69] Van Heurn, L.W.E., Goei, R., Ramsay, G., Brinck, P.R.G. (1996). Late
complications of percutaneous dilatation tracheostomy. Chest 110, 1572-
1576
[70] Van Bommel, J., Van Der Hoven, B. (2010). Tracheostomy in the ICU: Is
timing everything? Minerva Anestesiologica 76 (3), 171-172
[71] Verghese, C., Rangasami, J., Kapila, A., Parke, T. (1998). Airway control
during percutaneous dilatational tracheostomy: Pilot study with the
intubating laryngeal mask. Br. J. Anaesth. 81, 608-609
[72] Walz, M.K. (2001). Tracheostomie: Indikationen, Methoden, Risiken.
Chirurg 72, 1101-1110
[73] Westphal, K., Byhahn, C., Lischke, V. (1999). Tracheostomy intensiv
care. Anaesthesist 48, 142-156
58
[74] Zadrobilek, E., Mauritz, W., Spiss, Ch., Draxler, V., Sporn, P. (1984). Die
Indikationsstellung zur Tracheotomie beim langzeitbeatmeten
Intensivpatienten. Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther.
19, 19-23
9. Quellenverzeichnis
Die Abbildungen Abb. 1 – Abb. 20 mit freundlicher Genehmigung der Klinik und
Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsmedizin,
Universitätsklinikum Greifswald, www.tracheotomie.info
59
10 Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. M. Zenz für die Überlassung des
Themas der vorliegenden Arbeit.
Ausdrücklich bedanken möchte ich mich bei Herrn Privatdozent Dr. A.
Gottschalk für seine freundliche, hilfsbereite und kompetente Unterstützung bei
der Konzeption, Durchführung und Interpretation der vorliegenden
Untersuchung.
Herrn Privatdozent Dr. U. Linstedt danke ich recht herzlich für seine
fachkundige Unterstützung während des praktischen Teiles der Arbeit.
Außerdem möchte ich mich bei allen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der
Interdisziplinären Operativen Intensivstation sowie der Medizinisch-
Neurologischen Intensivstation des Knappschaftskrankenhauses Bochum-
Langendreer für ihre freundliche Mithilfe bedanken.
Tausend Dank an meine Ehefrau Katharina Grote für das unermüdliche
Vorantreiben und die moralische Unterstützung, die sie mir während der ganzen
Zeit entgegengebracht hat.
Ein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mir das Medizinstudium
ermöglicht haben und mir stets in meinem Werdegang zur Seite standen.
11. Lebenslauf
Persönliche Angaben:Name, Vorname: Grote, Nils
Geburtsdatum: 20.07.1971
Geburtsort: Detmold
Staatsangehörigkeit: deutsch
Schulausbildung:1976 bis 1980 Grundschule Jerxen-Orbke
1980 bis 1990 Stadtgymnasium Detmold
Mai 1990 Allgemeine Hochschulreife
Wehr-/Ersatzdienst:1990 bis 1991 Zivildienst im Rettungsdienst
der Stadt Detmold
Studium:SS 1992 bis WS 1992/93 Humanmedizin an der
Ludwig-Maximillian-Universität München
SS 1993 bis SS 1998 Humanmedizin an der
Justus-Liebig-Universität Gießen
WS 1998 bis WS 1999 Praktisches Jahr
Marienhospital Herne
Akademisches Lehrkrankenhaus
Ruhr-Universität Bochum
Berufstätigkeit:Dez. 1999 bis Mai 2001 Arzt im Praktikum
Klinik für Anästhesiologie
Johanniter-Krankenhaus Rheinhausen
Approbation:01.Juni 2001 Approbation als Arzt
Mai 2001 bis August 2001 Assistenzarzt
Klinik für Anästhesiologie
Johanniter-Krankenhaus Rheinhausen
August 2001 bis Dez. 2001 Assistenzarzt
Klinik für Anästhesiologie
Katholische Kliniken Essen
Januar 2002 bis August 2008 Assistenzarzt, Facharzt
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie
Knappschaftskrankenhaus
Bochum-Langendreer
Universitätsklinik
Seit September 2008 Oberarzt
Klinik für Anästhesiologie,
Intensiv- und Notfallmedizin
EVK Eickel
Thoraxzentrum Ruhrgebiet
Eigene Veröffentlichungen:Linstedt, U., Möller, F., Grote, N., Zenz, M., Prengel, A. (2007). Intubating
laeryngeal mask as a ventialtory device during percutaneous dilatating
tracheostomy. A descriptive study. British Journal of Anaesthesia 99 (6), 912-
915
