Ruhr­Universität Bochum PD Dr. med. L. Barbera Dienstort: Klinikum Bremen­Mitte Klinik für Allgemein­,Visceral­ und Gefäßchirurgie

Verlaufsbeobachtung nach operativer Behandlung funktioneller Autonomien der Schilddrüse

INAUGURAL­DISSERTATION zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr­Universität­Bochum

vorgelegt von Birgit Holl

aus Osnabrück 2005

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv. Doz. Dr. med. L. Barbera Korreferent: Priv. Doz. Dr. med. Marc Wick

Tag der mündlichen Prüfung: 06.06.2006

Meinen Eltern Ursula und Hans­Peter Pfeffer

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

1.1. Einführung in das Thema und Problemstellung S. 1

1.2. Medizingeschichte S. 3

1.3. Embryologie, Anatomie, Histologie S. 5

1.4. Physiologie und Pathophysiologie der Schilddrüse S. 7

1.5. Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen S. 11

1.6. Therapie der Schilddrüsenautonomie S. 17

2. Patienten und Methode

2.1. Patientenkollektiv und Untersuchungszeitraum S. 24

2.2. Klinische Daten des untersuchten Kollektivs S. 24

2.3. Nachuntersuchung S. 26

2.4. Statistik S. 28

3. Ergebnisse

3.1. Retrospektive Daten des untersuchten Patientenkollektivs S. 31

3.2. Mittelfristige Untersuchungsergebnisse S. 40

3.3. Langfristige Untersuchungsergebnisse S. 51

4. Diskussion S. 55

5. Zusammenfassung S. 76

6. Literaturverzeichnis S. 77

7. Anhang S. 90

7.1. Erfassungsbogen S. 90

7.2. Anschreiben und Fragebogen zur Langzeituntersuchung S. 95

8. Danksagung S. 98

9. Lebenslauf S. 99

Verwendete Abkürzungen

AK=Antikörper

ATP=Adenosin­tri­phosphat

cm=Zentimeter

DIT=Dijodtyrosin

EGF=Epidermal growth factor

FGF=Fibroblast growth factor

fT3=freies T3

fT4=freies T4

GY=Gray

H 2O2 Wasserstoffperoxid

IGF=Insulin like growth factor Ι

J 125 =Jod 125

MIT=Monojodthyrosin

ml=Milliliter

mm=Millimeter

mU=Milli­Unit

µg=Mikrogramm

ng=Nanogramm

O2=Sauerstoff

T3=Trijodthyronin

T4=Tetrajodthyronin

TBG=Thyroxin bindendes Globulin

TcU=Thyreoidaler Technetium Uptake

TGFα=Transforming growth factor α

TGFβ=Transforming growth factor β

TPO­AK=Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase

TRAK=Antikörper gegen den TSH Rezeptor

TRH=Thyreotropin releasing Hormon

TSH=Thyreoidea stimulierendes Hormon

WHO=World Health Organisation

1

1. Einleitung

1.1. Einführung in das Thema und Problemstellung

Die Bundesrepublik Deutschland ist ein Jodmangelgebiet zweiten Grades (55). Das

Ausmaß dieser Mangelerscheinung wurde 1973 von der WHO in drei Schweregrade

eingeteilt, wobei die Quantifizierung durch die mittlere Jodidausscheidung im 24­h­

Urin erfolgte (65). Grad 1 bedeutet eine Ausscheidung von 50­150 µg Jod / g

Kreatinin, Grad 2 eine Ausscheidung von 25­ 50 µg Jod / g Kreatinin und der dritte

Schweregrad weniger als 25 µg Jod / g Kreatinin. Die Jodversorgung weist zwar noch

regionale Unterschiede auf, ein Nord­Süd­Gefälle läßt sich jedoch heutzutage nicht

mehr belegen (132).

Infolge der Auswaschung des Bodens in der Eiszeit ist der Jodgehalt des Bodens sehr

gering, woraus eine Jodverarmung der pflanzlichen und tierischen Nährstoffe

resultiert. Mit der Nahrung wird nur etwa ein Drittel des Bedarfs gedeckt, dabei

könnte dieses Defizit durch eine obligatorische Jodprophylaxe ausgeglichen werden

(45,46, 47,78). Noch immer fehlen in der Bundesrepublik Deutschland gesetzliche

Voraussetzungen, um eine ausreichende alimentäre Jodversorgung der Bevölkerung

sicherzustellen. Aus der Unterversorgung entstehen Schilddrüsenkrankheiten, die

wegen ihrer Häufigkeit zu den Volkskrankheiten gezählt werden. Etwa 20 Millionen

Deutsche weisen eine vergrößerte Schilddrüse auf. Bei 20­30% dieser Patienten

entwickelt sich im langjährigen Verlauf eine behandlungsbedürftige Hyperthyreose

(83,85). Die Kosten, die dem Gesundheitssystem durch Schilddrüsenkrankheiten

entstehen, belaufen sich auf etwa 1 Milliarde Euro jährlich (68).

Chronischer Jodmangel führt bei prädisponierten Personen zu morphologischen und

funktionellen Veränderungen des Schilddrüsengewebes. Der Jodmangel als Ursache

der Strumaentstehung wurde lange Zeit unterschätzt, TSH als alleiniger

wachstumsstimulierender Faktor angesehen. Erst in den letzten Jahren wurde das

pathogenetische Konzept der Strumaentwicklung revidiert, wobei man zeigen

konnte, daß das TSH und der intrathyreoidale Jodmangel Mechanismen in Gang

2

setzen, die dann zur Schilddrüsenhypertrophie und Hyperplasie führen. In länger

bestehenden Strumen entwickeln sich häufig Schilddrüsenautonomien, also

Gewebsbezirke, die TSH­unabhängig Schilddrüsenhormone produzieren und

sezernieren. Insbesondere ältere Menschen sind hiervon betroffen. Durch

Jodkontamination kann bei diesen Menschen eine lebensbedrohliche Hyperthyreose

ausgelöst werden (1,38,43,58,66,91,113).

Während eine thyreostatische Behandlung kurzfristig dem Erreichen einer

euthyreoten Stoffwechsellage dient, ist das Ziel der Therapie bei

Schilddrüsenautonomien aber, eine möglichst dauerhafte euthyreote

Stoffwechsellage zu gewährleisten. Dies kann durch konservative Maßnahmen, wie

die Radiojodtherapie oder durch differenzierte Resektion autonomer Areale unter

Belassung von gesundem Parenchym erreicht werden. Anschließend ist eine

lebenslange medikamentöse Rezidivprophylaxe erforderlich, um der Entstehung von

Rezidiven vorzubeugen (114). Anhand zahlreicher Untersuchungen konnte, nach

chirurgischer Behandlung von Jodmangelstrumen, eine Rezidivrate in bis zu 70% der

Fälle beschrieben werden. Insbesondere bei Vorliegen einer Hyperthyreose stellt ein

Rezidiv eine therapeutische Herausforderung dar. Faktoren wie Vorliegen einer

Autonomie, Ausmaß der primären Resektion, Art der erfolgten Rezidivprophylaxe

und Untersuchungsintervall wurden mit dem Auftreten eines Rezidivs in

Zusammenhang gebracht.

Diese Verlaufsbeobachtung von Patienten nach operativer Therapie von

Schilddrüsenautonomien soll anhand klinischer, laborchemischer und

sonographischer Untersuchungen einen Beitrag dazu leisten, Ursachen

herauszuarbeiten, die zur Entstehung von Rezidiven führen können. Besondere

Beachtung finden in diesem Zusammenhang Gesichtspunkte wie das

Resektionsausmaß, die Art der medikamentösen Rezidivprophylaxe sowie das

Zeitintervall zwischen Operation und Nachuntersuchung.

3

1.2. Medizingeschichte

Die vier hippokratischen Grundstoffe – die gelbe Galle, das Blut, der Schleim und

die schwarze Galle – beschäftigten die Wissenschaftler des Mittelalters. Paracelsus

(1493­1541) hatte als erster eine Vorstellung von Stoffwechselkrankheiten. Er

schrieb: „Der Mensch ist ein chemisches Gemisch. Die Krankheiten haben ihre

Ursache in irgendeiner Verfälschung dieses Gemisches.“ In Bezug auf Erkrankungen

der Schilddrüse berichtete er über einen Zusammenhang zwischen Kropf und

Kretinismus. In dieser Zeit entstanden auch erste anatomische Erkenntnisse, aber erst

ein Jahrhundert später gelang Malpighi die Beschreibung der feingeweblichen

Struktur der Schilddrüse. Im 18. Jahrhundert beschrieben Wharton, Lalouette, Henle

und Kölliker erstmalig die Existenz von „geschlossenen Drüsen“ und kamen zu dem

Schluß, daß das Blut bei Durchströmen dieser Drüsen einen Wandel erfährt.

Im Jahre 1811 wurde erstmals Jod aus Seetang gewonnen und von Courtois, Coindet

und Dumas zur Behandlung des Kropfes verwendet. Nur wenige Jahre später

behauptete Boussingault, daß bei Einführen der Jodsalzprophylaxe der Kropf in

gefährdeten Regionen verschwinden würde. Zu diesem Zeitpunkt hörte jedoch noch

niemand auf seine Empfehlungen. Erst im Jahre 1860 etablierte sich durch Chatin

das Wissen über die Prävention des Kropfes durch Jod.

Ein großer Fortschritt im 19. Jahrhundert waren neben der Aufhebung der

mittelalterlichen Trennung von Medizin und Chirurgie die Erkenntnisse auf den

Gebieten der Asepsis und der Anästhesie. Ende der achtziger Jahre trauten sich die

Chirurgen in Bereiche des menschlichen Körpers vor, die sie bis dahin nicht

angerührt hatten die Gelenke, die Bauchhöhle, den Kopf und die Wirbelsäule. Die

Geschichte der Chirurgie der Schilddrüse ist eng mit dem Namen Theodor Kocher

(1841­1917) verknüpft, der in Bern die erste totale Schilddrüsenresektion

durchführte. Bedingt durch die Unkenntnis über die Schilddrüsenfunktion endeten

die ersten Schilddrüseneingriffe mit einem Myxödem (Cachexia strumipriva). Auch

Reverdin (1842­1908) war Pionier in der Schilddrüsenchirurgie. Ihm und Kocher

sind die Beobachtungen einer postoperativen Komplikation, die

Nebenschilddrüsenunterfunktion mit Tetanie, zu verdanken. Karl von Basedow

(1799­1854) beschrieb eine Schilddrüsenerkrankung, die mit einer Struma,

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Tachykardie und Exophtalmus einhergeht, auch „Merseburger Trias“ genannt. Henry

Plummer unterschied 1913 zwei verschiedene Formen der Schilddrüsenüberfunktion.

Einerseits beschrieb er eine Hyperthyreose mit einer diffus vergrößerten, aber nicht

tastbaren Schilddrüse mit Augensymptomatik, bei der nach operativer Behandlung

oftmals Hyperthyreoserezidive auftraten. Dieser Erkrankung stellte er die

Hyperthyreose ohne Augenveränderungen und ohne Hyperthyreoserezidiv bei Struma

nodosa gegenüber. Hieraus entstand die Differenzierung des Morbus Basedow und

des Morbus Plummer.

Im 20. Jahrhundert wurden die Hormone chemisch analysiert der und ihre Wirkung

im Detail erforscht. Hardy bezeichnete bereits im Jahre 1905 eine Substanz, die von

einzelnen Zellen ans Blut abgegeben wird und an einem anderen Ort eine Wirkung

auslöst, als Hormon, aber erst sieben Jahre später wurde durch Nicola Pende der

Begriff Endokrinologie geboren. Kendell gelang 1914 die Gewinnung von Thyroxin.

Aus drei Tonnen Schilddrüsen, die er von einem Schlachthof bezog, konnte er 33

Gramm Thyroxin isolieren. Damit war die Opotherapie, die Gewebssafttherapie,

geboren.

Nach dem zweiten Weltkrieg erlebte das Wissen über Schilddrüsenveränderungen

einen starken Aufschwung. Die Einführung der Szintigraphie führte zu einer

Verbesserung der Schilddrüsendiagnostik. Taylor war in der Lage, typische

nuklearmedizinische Charakteristika den Schilddrüsenautonomien zuzuordnen.

Taylor zeigte 1953 in autoradiographischen Studien eine funktionelle Heterogenität

von Strumen. Miller et al. wiesen dann 1964 intrathyreoidale regionale Autonomien

autoradiographisch nach (3).

Ursachenforschung zum Jodmangel war das Thema vieler Untersuchungen. Die

WHO empfahl bereits 1960 die Prophylaxe gegen diesen Mangel, der, wie man

inzwischen wußte, die Hauptursache für endemische Strumen darstellt.

In den letzten Jahren ist es gelungen, den Natrium­Jodid Symporter, das Gen des

zentralen Moleküls für die Jodidaufnahme, zu klonieren. Dadurch kann das

biochemische und klinische Wissen über die Anreicherung des Spurenelements Jod

auf molekularer Ebene nachvollzogen und somit therapeutisch genutzt werden

(68,90).

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1.3. Embryologie, Anatomie, Histologie

1.3.1.Embryologie

Bereits in der dritten Embryonalwoche beginnt die Entwicklung der Schilddrüse aus

einer Aussackung des Rachenepithels und den seitlichen Schlundtaschen, die mit

dem Truncus arteriosus nach kaudal verlagert werden. Über den Ductus

thyreoglossus bleibt die Drüsenanlage zunächst mit der Ausgangsstelle, dem

Mundboden, verbunden. Diese Verbindung wird jedoch während der weiteren

Organentwicklung unterbrochen. Der Lobus pyramidalis entspricht dem kaudalen

Anteil dieses Verbindungsstranges. In der siebten Schwangerschaftswoche erreicht

das Organ seine endgültige Position vor der Trachea. Nach drei

Schwangerschaftsmonaten kann man Follikel und Jod nachweisen. Zu diesem

Zeitpunkt kann die Drüse schon Jod aufnehmen, Schilddrüsenhormone

synthetisieren und sezernieren. Etwa zeitgleich sind Calcitonin­produzierende C­

Zellen erkennbar.

Bei der Geburt wiegt eine menschliche Schilddrüse 2 g und erreicht im

Erwachsenenalter bei Frauen ein Gewicht von ca.18 g und bei Männern bis zu 25 g.

Formvarianten der Schilddrüse sowie das Fehlen eines Schilddrüsenlappens sind nicht

ungewöhnlich. Funktionell haben sie meist keine Bedeutung. Eine Athyreose,

d. h. völliges Fehlen der Schilddrüse, ist dagegen sehr selten.

Fehllagen kommen durch ungenügenden Descensus, (Zungengrundstrumen) oder zu

tiefen Verlagerungen (intrathorakale bzw. retrosternale Lagen) vor. Erst bei

Organvergrößerungen erlangen sie eine klinische Relevanz (7).

1.3.2. Anatomie

Die Schilddrüse ist eine schmetterlingsförmige, innersekretorische Drüse, die vor

und beidseits der Trachea und kaudal vom Kehlkopf liegt. Sie besteht aus zwei

ovalen Lappen, dem Lobus dexter und sinister, welche durch ein Mittelstück, den

Isthmus, miteinander verbunden sind. In etwa 50 Prozent der Fälle zieht ein kleiner

Fortsatz, der Lobus pyramidalis vom Isthmus zum Zungenbein. Die Drüse ist von

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einer feinen Organkapsel eingehüllt, die in die Tiefe reicht und das Organ in einzelne

Läppchen einteilt. Eine zweite äußere, derbe Organkapsel – Capsula fibrosa – heftet

die Schilddrüse an den Kehlkopf und die Trachea. Zwischen diesen beiden Kapseln

verlaufen die Schilddrüsengefäße, außerdem liegen dort die Epithelkörperchen.

Die Blutversorgung wird von zwei Arteriae thyroideae superiores und der Arteria

thyroidea inferior aus dem Truncus thyrocervicalis übernommen. Diese Gefäße sind

durch zahlreiche Anastomosen miteinander verbunden. Bei ca. 10 Prozent der

Patienten zieht eine einzelne Arteria thyroidea ima aus dem Truncus

brachiocephalicus oder dem Aortenbogen zum Isthmus. Die oberen

Schilddrüsenvenen ziehen neben den Arterien her und münden in die Venae

jugulares internae. Die unteren Schilddrüsenvenen beginnen am Isthmus und ziehen

zu den Venae brachiocephalicae oder in seltenen Fällen zu den Venae jugulares

internae.

Außerhalb der Capsula fibrosa verläuft in der Rinne zwischen Ösophagus und

Trachea der Nervus laryngeus recurrens. Dieser Sulcus dient den Nerven als Schutz

vor Verletzungen. Der paarig angelegte Nerv ist ein Ast des Nervus vagus. Der

rechte Nervus laryngeus recurrens zweigt kranialer vom Vagus ab, als der linke. Er

umschlingt die rechte Arteria subclavia nach dorsal und zieht dann nach kranial. Der

linke Nervus vagus gibt in Höhe des Aortenbogens den Nervus laryngeus recurrens

nach dorsokranial ab. Kranialwärts in der Rinne zwischen Ösophagus und Trachea

verlaufend, strahlt der Rekurrensnerv in den Kehlkopf ein. Vor Eintritt in den

Kehlkopf liegt er in unmittelbarer Nähe zur Arteria thyroidea inferior und zwar in 65

Prozent dorsal, in 26 Prozent ventral davon und in 9 Prozent befindet er sich

zwischen den Ästen der Arterie (48,112,120).

1.3.3. Histologie

Die einzelnen Thyreozyten sind zu funktionellen Einheiten, den Follikeln,

zusammengeschlossen. Jeder Follikel hat eine Größe von 35­50 µm und ist von

einschichtig angeordneten Thyreozyten begrenzt. Seine Form und Größe variiert je

nach Funktionszustand der Schilddrüse. Funktionsgesteigerte Bezirke weisen große

Follikelzellen mit großen Kernen auf, umliegendes Gewebe ist ruhiggestellt. Im

7

Inneren der Follikel befindet sich das Kolloid. Zwischen den Follikeln liegen

Calcitonin produzierende C­Zellen. Zwischen den einzelnen Schilldrüsenfollikeln

befindet sich ein dichtes Netz von Nervenfasern, Blut­ und Lymphgefäßen (76).

1.4. Physiologie und Pathophysiologie der Schilddrüse

1.4.1. Hormonsynthese

Bereits am Ende des dritten Schwangerschaftsmonats nimmt die Schilddrüse des

Fötus ihre Funktion, d. h. Jodaufnahme, Speicherung, Synthese und Sezernierung der

Schilddrüsenhormone, auf. Der Hauptbaustein der Schilddrüsenhormone ist Jod. Im

Dünndarm wird das in der Nahrung bzw. im Trinkwasser enthaltene Jod als Jodid

resorbiert. Anschließend werden etwa 40 Prozent dieses Jodids von der Schilddrüse

aufgenommen, gespeichert und in die Hormone T3 und T4 eingebaut. Da die

Jodkonzentration im Plasma zehn­ bis hundertfach geringer als in der Schilddrüse ist,

geschieht die Aufnahme aktiv mit Hilfe der Jodpumpe. Der größte Teil des Jods, der

nicht von der Schilddrüse aufgenommen wurde, sowie das beim Abbau von T3 und

T4 freiwerdende Jodid werden über die Nieren ausgeschieden. Nur ein geringer Teil

wird mit dem Stuhl eliminiert.

In der Schilddrüse oxidiert das aufgenommene Jod in Anwesenheit von H2O2 und

wird danach in Thyreoglobulin eingebaut. Diese beiden Schritte geschehen unter

dem Einfluß der Schilddrüsenperoxidase. So entstehen die Hormonvorläufer

3­Monojodthyrosin (MIT) und 3,5­Dijodthyrosin (DIT). Die Schilddrüsenperoxidase

katalysiert die Kopplungsreaktion von MIT und DIT zu T3 und von DIT und DIT zu

T4. T3 wird jedoch zum größeren Teil durch Dejodierung von T4 gebildet. Die

Schilddrüse kann die Hormone für ca. zwei Monate speichern. Die Sekretion beginnt

mit der Aufnahme von Kolloidanteilen in die Zelle. Dies geschieht durch

Endozytose. Intrazellulär verbindet sich das Kolloid mit Lysosomen. Durch

enzymatische Spaltung der Thyreoglobulinmoleküle werden T3 und T4 frei und über

die Basalmembran an das Blut abgegeben. T4 wird zu 85% und T3 nur zu 15%

sezerniert. Thyroxin hat eine Halbwertzeit von 190 Stunden. Im Blut ist es zu 99%

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an die Transportproteine Thyreoglobulin (TBG), Transthyretin und Albumin

gebunden. T3 ist ebenfalls zu 99% an die Transportproteine gebunden. Da seine

Affinität aber wesentlich niedriger ist, wird es schneller ausgeschieden. Seine

Halbwertzeit beträgt nur 19 Stunden (90).

1.4.2. Funktion der Schilddrüsenhormone

Die Schilddrüsenhormone sind für den Erhalt der Homöostase im ganzen

Organismus von entscheidender Bedeutung. Sie werden zu über 99% an

Trägerproteine gebunden, im Blut transportiert und durchdringen dann passiv durch

Diffusion die Membran ihrer Zielzellen. Nur 0,03% der Hormone liegen in freier

Form vor. Im Cytosol werden T3 und T4 an ein spezifisches Protein gebunden. So

wird ein Reservoir an Schilddrüsenhormonen in diesen Zellen aufrechterhalten. Im

Zellkern liegt der eigentliche Hormonrezeptor. Auch an der inneren

Mitochondrienmembran findet man Hormonbindungsstellen, was zu der Vermutung

führt, daß hierdurch der O2­ Verbrauch und die ATP­ Produktion beeinflußt werden.

Insgesamt läßt sich sagen, daß der Grundumsatz und der Gesamtstoffwechsel

gesteigert werden. In der Entwicklungsphase wird die normale Gehirnreifung und

normales Knochenwachstum von den Schilddrüsenhormonen beeinflußt. Auch die

Gonadenfunktion wird durch die Schilddrüsenfunktion reguliert. Weiterhin

beeinflußen die Hormone den Kohlenhydratstoffwechsel durch Steigerung der

Gluconeogenese als auch der Glykogenolyse. Sie verstärken die Insulinwirkung und

bauen gleichzeitig Insulin in hohem Maße ab, wodurch dessen Bedarf ansteigt. Im

Fettstoffwechsel kommt es zu einer Steigerung der Lipidsynthese und in geringerem

Maße zur Lipolyse. Physiologische Hormonspiegel wirken im Eiweißstoffwechsel

anabol. Unter dem Einfluß von T3 und T4 wird die Herzleistung gesteigert. Es kommt

zu einer Steigerung der Myokardkontraktilität, zu einem erhöhten Schlagvolumen

und zu einer gesteigerten Schlagfrequenz. Die Erregbarkeit des Herzens nimmt zu

(38,90).

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1.4.3. Physiologische Steuerung des Schilddrüsenstoffwechsels

Ein übergeordnetes Zentrum steuert die Synthese und Freisetzung von Hormonen.

Der Hypothalamus regt über die Produktion des Thyreotropin Releasing­Hormon

(TRH) die Hypophyse zur Sekretion des Thyroid stimulierenden Hormon (TSH) an.

Der TSH­Spiegel unterliegt einer Tagesrhythmik, wobei der höchste Wert um

Mitternacht gemessen wird. Es bindet sich an einen spezifischen TSH­Rezeptor an

der Oberfläche der Thyreozyten und führt zur Aktivierung von Adenylatcyklase.

Dadurch werden die aktive Jodaufnahme, die Thyreoglobulinsynthese sowie die

Synthese und Freisetzung der Schilddrüsenhormone stimuliert. Ohne TSH­

Stimulation würde die Schilddrüse nur 10­20% des Hormonbedarfs synthetisieren

können. Zudem greift TSH mit in die Wachstumsregulation der Schilddrüse ein.

1.4.4. Funktionelle Autonomie der Schilddrüse

Der Begriff funktionelle Autonomie beschreibt Schilddrüsenfollikel, die unabhängig

vom thyreotropen Regelkreis Hormone bilden und freisetzen. Funktionell autonome

Zellen kommen auch in gesunden Schilddrüsen vor, aber in Abhängigkeit der Anzahl

und metabolischen Aktivität der funktionell autonomen Follikel kann es zu einer

pathologischen Stoffwechselsituation kommen. Eine Schilddrüsenautonomie kann

also mit einer Euthyreose, latenten oder manifesten Hyperthyreose einhergehen. Die

autonomen Bezirke können sowohl herdförmig, als auch diffus verteilt auftreten.

Nach szintigraphischen Kriterien werden die Autonomien entsprechend in unifokale

(Auftreten eines solitären Knotens ), multifokale (mehrere Knoten in dem Organ)

oder disseminierte Autonomien (mikronoduläre Veränderungen diffus über die

Schilddrüse verteilt) eingeteilt (56).

Chronischer Jodmangel führt zunächst über eine Störung der Hormonsynthese zur

TSH­Erhöhung mit kompensatorischer Hypertrophie der Schilddrüse. Ein direkter

Zusammenhang zwischen Schilddrüsengröße und TSH­Spiegel ließ sich jedoch nicht

herstellen (46). Erst ein lange bestehendes Joddefizit mit niedrigem intrathyreoidalen

Jodgehalt führt über die Aktivierung von lokalen Wachstumsfaktoren zu einer

Organhyperplasie (38,39,40,54). Lokale Wachstumsfaktoren spielen bei der

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Proliferation der Schilddrüsenzellen und auch der autonomen Zellen eine

entscheidende Rolle, so daß die Thyreozyten nicht mehr dem Regelkreis unterliegen

und eine Wachstums­und Funktionsautonomie entwickeln. Besonders in lange

bestehenden Jodmangelstrumen sind klinisch relevante Autonomien zu finden. In

den letzten Jahren wurden lokale Wachstumsfaktoren wie EGF (epidermal growth

factor), IGF ( insulin­like growth factor 1) und TGF α (transforming­growth factor α)

in der Schilddrüse nachgewiesen. Diese Wachstumsfaktoren werden bei

intrathyreoidalem Jodmangel freigesetzt und stimulieren die Proliferation und damit

das Wachstum des Organs. Gleichzeitig isolierte man den hemmenden

Wachstumsfaktor TGF β (transforming growth factor β) aus den Schilddrüsenzellen.

Er hemmt die Wirkung von EGF und IGF auf das Organwachstum. Bei

ausreichendem Jodgehalt wird er vermehrt, bei Jodmangel vermindert synthetisiert

(70,88,111).

Goretzki und seine Mitarbeiter entdeckten 1988 als weiteren Wachstumsfaktor das

FGF (fibroblast growth factor), der die Angiogenese und das Wachstum von

Fibroblasten stimuliert (43). Studer und Derwahl beschäftigten sich mit der

Knotenbildung in länger bestehenden Strumen. Sie fanden heraus, daß die

Schilddrüse nicht aus einer homogenen Zellpopulation besteht. Histochemisch

konnten sie nachweisen, daß Schilddrüsenzellen unterschiedlich auf Jodmangel

reagieren. Die einzelnen Zellen zeigen eine unterschiedliche intrinsische

Wachstumstendenz und andere variable Funktionen, die sie auf ihre Tochterzellen

übertragen. Das Wachstum wird durch hemmende und stimulierende Faktoren

reguliert. Erst wenn es zu einem Ungleichgewicht zugunsten der

Wachstumsstimulierung kommt, bildet sich aus einer veränderten Zelle ein

Schilddrüsenknoten (111). Molekularbiologische Analysen zeigen, daß fast alle

Tumoren klonalen Ursprungs sind (21,22). Durch Mutationen oder andere genetische

Defekte kann eine Zelle so verändert werden, daß sie einen Wachstumsvorteil hat.

Jede Zelle hat individuelle Funktionen und Wachstumspotentiale. In der Schilddrüse

sind alle Knoten Adenome und regressiv veränderte Knoten klonaler Herkunft, d. h.

sie entsprechen echten benignen Tumoren.

Schilddrüsenknoten können mit einer Unter­ und einer Überfunktion einhergehen.

Als Ursache für die Funktionssteigerung identifizierte man in den letzten Jahren

11

aktivierende Mutationen im TSH­Rezeptor­Gen und am Protein alpha S, die durch

TSH unabhängige Stimulierung des Adenylatzyklasestoffwechselweges eine

Überfunktion hervorrufen können. Die Adenylatzyklase kontrolliert die Funktion der

Schilddrüsenzelle, ihre ständige Aktivierung führt zu einer Funktionssteigerung

(20,82,87). Die Stoffwechsellage ist zudem aber noch von der individuellen

Jodversorgung abhängig. In Mangelgebieten ist der Baustein Jod für die

Hormonproduktion unzureichend vorhanden, so daß hier auch große multifokale

Strumen mit Autonomien euthyreot sein können.

1.5. Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen

1.5.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Beginnen sollte jede Untersuchung mit einer sorgfältig erhobenen Anamnese. Das

Wissen um den oft symptomarmen Beginn der Schilddrüsenautonomie ermöglicht

schon im Frühstadium die entscheidende Verdachtsdiagnose. Anamnestisch ist nach

familiärer Vorbelastung, Einnahme jodhaltiger Medikamente, sowie den Symptomen

einer Schilddrüsenüberfunktion zu fragen. Das häufig angegebene

Fremdkörpergefühl (Globusgefühl) ist ein unspezifisches Symptom und läßt sich

oftmals nicht durch eine Schilddrüsenvergrößerung erklären. Bei deutlicher

Organvergrößerung mit eventuell nach retrosternal reichenden Strumaanteilen kann

eine obere Einflußstauung oder Trachealeinengung mit inspratorischem Stridor

auftreten. Da sich Schilddrüsenvergrößerungen langsam, in der Regel über Jahre bis

Jahrzehnte entwickeln, werden die mechanischen Beschwerden von den Betroffenen

oft erstaunlich lange toleriert.

Der Lokalbefund umfaßt Form und Größe sowie Konsistenz, Verschiebbarkeit und

eventuelle Knotenbildungen in der Schilddrüse. Die Palpation wird bimanuell

durchgeführt, wobei der Untersucher hinter dem sitzenden Patienten steht. Der

Befund wird außerdem von dem Ernährungszustand des Patienten und der Stärke der

Halsmuskulatur beeinflußt. Aus diesem Grund ist die einmalige Messung des

Halsumfanges wenig ergiebig, eine Verlaufskontrolle hingegen hilfreich.

12

Durch Anamnese und klinische Untersuchung lassen sich wichtige Hinweise

gewinnen, die dann zum Einsatz gezielter weiterführender Untersuchungsmethoden

führen (5,17,49,51,56,90,105). Bestehen Symptome, die auf eine Funktionsstörung

der Schilddrüse hinweisen, ist zunächst die Überprüfung des TSH­Spiegels sinnvoll,

der dann je nach Fragestellung weitere laborchemische Untersuchungen folgen

können. Wenn sich aufgrund von Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund

und der in vitro Diagnostik der Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung erhärtet,

folgen die morphologische und funktionstopographische Untersuchung des Organs.

Bei Vorliegen einer Schluckstörung ist zusätzlich eine Endoskopie des oberen

Gastrointestinaltraktes indiziert.

1.5.2. Laborchemische Untersuchungen

Zur Erfassung von Funktionsstörungen der Schilddrüse stehen heutzutage viele

Laborverfahren zur Verfügung. Um die verschiedenen Untersuchungen möglichst

gezielt zum Ausschluß oder Nachweis einer Schilddrüsenerkrankung einsetzen zu

können, werden diese Untersuchungen erst nach Anamnese und klinischer

Befunderhebung veranlaßt.

Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenüber­oder­unterfunktion sollte vorrangig der

TSH­Wert bestimmt werden. Insbesondere seit Einführung hochsensitiver

Testverfahren kommt dem basalen TSH­Wert eine zentrale Rolle in der Diagnostik

von Funktionsstörungen zu. Zudem wird TSH von extrathyreoidalen Einflüssen wie

z.B. Höhe des Gesamteiweißes und Medikamenteneinnahme wenig beeinflußt. Die

sensitive Messung des TSH geschieht meist durch immunometrische Verfahren.

(Normbereich:0,4­4,0 mU/l) Sie bieten eine Sensitivität von 0,005­0,05 mU/l (126).

Hierdurch hat die TSH­Bestimmung einen neuen Stellenwert erhalten und damit die

früher häufig angewandten TRH­Tests überflüssig gemacht. Bei einer Hyperthyreose

ist der TSH­Wert kleiner als 0,05 mU/l. Von einer beginnenden Funktionsstörung

spricht man, wenn der Wert zwischen 0,05 mU/l und 0,4 mU/l liegt, wobei ein TSH­

Spiegel unter 0,3 mU/l mit 72,5% Wahrscheinlichkeit eine funktionelle Autonomie

der Schilddrüse vermuten läßt (9, 53, 89). Bei Nachweis einer TSH­Suppression ist

die Bestimmung der Schilddrüsenhormone gerechtfertigt. Da die Hormone zu über

13

99% an Trägerproteine gebunden vorliegen, wird deren Serumspiegel durch viele

Faktoren beeinflußt. Störgrößen, die die Trägerproteine beeinflußen, sind z. B.

Gravidität, angeborene Verminderung oder Vermehrung von TGB, Östrogene,

Hungerzustände, Hypoproteinämien bei Malabsorption, nephrotisches Syndrom,

terminale Niereninsuffizienz und dekompensierte Lebercirrhose. Somit wird der

direkten Bestimmung der freien Hormone fT4 und fT3 der Vorzug gegeben. Da fT3

größtenteils extrathyreoidal aus T4 entsteht, stellt die Bestimmung des fT4 die

sinnvollere Untersuchung dar, um die periphere Stoffwechsellage zu erfassen. Der

Referenzbereich für das fT4 beträgt dabei 0,8­2,0 ng/ml.

Durch die Bestimmung der TSH­ und fT4­Werte lassen sich folgende

Stoffwechsellagen unterscheiden:

♦ Euthyreose: TSH im Normbereich, FT4 im Normbereich

♦ Hypothyreose: TSH ↑, FT4 ↓

♦ lat. Hypothyreose: TSH ↑, FT4 im Normbereich

♦ Hyperthyreose: TSH ↓, FT4 ↑

♦ lat. Hyperthyreose: TSH ↓, FT4 im Normbereich

Liegt der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer Immunthyreopathie vor, so ist

die Bestimmung Bestimmung des TSH­Rezeptor Antikörpers (TRAK) sinnvoll. Bei

ca. 90% der Patienten mit immunogen bedingter Hyperthyreose findet man eine

Erhöhung der TSH­Rezeptor Antikörper. Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase

TPO­AK findet man bei der chronisch lymphozytären Thyreoiditis oder in seltenen

Fällen auch beim Morbus Basedow. Die Bestimmung des Antikörpers gegen

Thyreoglobin TAK wird gelegentlich bei Verdacht auf Immunthyreoiditis eingesetzt,

besonders wenn TPO­AK nicht nachweisbar sind. (Referenzbereiche. TPO­AK:

negativ < 100 IU/ml, positiv > 200 IU/ml, TAK: negativ < 100 U/ml, positiv > 200

U/ml) (18,89,90).

14

1.5.3. Sonographie

Die Sonographie hat die konventionelle Schilddrüsendiagnostik wesentlich erweitert

und bereichert. Bedingt durch die oberflächliche Lage eignet sich das Organ

hervorragend für den Einsatz der Ultraschalldiagnostik. Wegen fehlender

Strahlenbelastung steht sie nach der klinischen Untersuchung an erster Stelle der

bildgebenden Verfahren. Sie eignet sich zur Volumenberechnung, Beschreibung der

Parenchymstruktur und gibt Auskunft über die Lage der Schilddrüse auch in Bezug

auf die Nachbarorgane. Retrosternales oder am Zungengrund liegendes

Schilddrüsengewebe läßt sich verständlicherweise nicht darstellen. Ebenso ist die

Beurteilung kleiner Organreste nach ablativer Therapie nicht möglich (8,14,15,19).

Die Volumenberechnung eines Organlappens erfolgt entsprechend dem Modell des

Rotationsellipsoids nach folgender Formel : (34)

Tiefe (cm) x Breite (cm) x Länge (cm) x O,479 = Volumen (ml)

Jeder Schilddrüsenlappen wird getrennt ausgemessen, wobei der meist sehr schmale

Isthmusteil vernachlässigt werden kann. Da die Schnittflächen zur Messung von

Tiefe, Breite und Länge vom jeweiligen Untersucher festgelegt werden, bedingt diese

Untersuchungsmethode eine gewisse Streuung der erhobenen Volumina. Diese

können in Abhängigkeit von der Organgröße bis zu 30% voneinander abweichen. Die

Schilddrüse weist in verschiedenen Lebensabschnitten und in Abhängigkeit des

Geschlechts unterschiedliche Volumina auf, wie in der Tabelle 3 dargelegt

(84,90,129).

Tab. 3 Normwerte von Schilddrüsenvolumina in Abhängigkeit von Alter und

Geschlecht (90)

6­jährige bis 4 ml

13­jährige bis 8 ml

15 bis18­jährige bis 15ml

Erwachsene Frauen bis 18ml

Erwachsene Männer bis 25ml

15

Ein wesentlicher Vorteil der Sonographie liegt in der Beurteilbarkeit der

Organstruktur. Knoten können bezüglich ihrer Zahl, Lage, Größe und Echogenität

gut erfaßt werden. Das Echomuster wird durch die Größe der Follikel und deren

Kolloidgehalt bestimmt. Bei der Beschreibung der Echogenität des

Schilddrüsengewebes werden gewöhnlich die Begriffe echonormal und echoarm

verwendet. Man orientiert sich entweder am echonormalen Schallmuster der

gesunden Schilddrüse oder am echoarmen Schallmuster der Halsmuskulatur.

Echonormal ist die Struktur der gesunden Schilddrüse. Bedingt durch die normal

großen Follikel liegen mittelstarke Echos dicht und gleichmäßig nebeneinander.

Mikrofollikuäre Strukturen stellen sich hingegen sonographisch echoarm dar. Zur

Diagnostik eignen sich generell alle modernen Ultraschallgeräte mit Sektor­ oder

Linearscanner. Der Schallkopf muß mit einer Frequenz von 5 bis 7,5 MHz

ausgestattet sein. Eine Wasservorlaufstrecke oder ein Gelkissen sind nicht unbedingt

erforderlich, aber von Vorteil. Hierdurch können die Unebenheiten des Halses

ausgeglichen und optimale Fokustiefen erreicht werden.

Die Untersuchung wird am liegenden Patienten mit leicht nach hinten rekliniertem

Kopf durchgeführt.

Der Schallkopf wird dabei in horizontaler Ebene ohne Druck unterhalb des Krikoids

aufgesetzt und langsam nach kranial und kaudal verschoben, ohne den

Neigungswinkel zu verändern. Um die Organgrenzen zu bestimmen, orientiert man

sich an Nachbarstrukturen wie der Trachea, dem Musculus sternocleidomastoideus

und den großen Halsgefäßen. Anschließend wird der Schallkopf waagerecht zur

Körperlängsachse aufgesetzt und die Untersuchung erfolgt in vertikaler Ebene. Nach

Bestimmung der Organgröße und Dokumentation des Schallmusters, werden

eventuell vorliegende fokale Läsionen nach Lage, Größe und Echogenität

beschrieben. Als sehr hilfreich für eine standardisierte Befunderhebung haben sich

vorgefertigte Dokumentationsbögen erwiesen.

Hinsichtlich der klinischen Relevanz der Sonographie, ist festzuhalten, daß sie in der

Schilddrüsendiagnostik eine zentrale Rolle einnimmt. Da es sich jedoch um ein rein

bildgebendes Verfahren handelt, kann sie erst unter Berücksichtigung des klinischen

Bildes und funktioneller Untersuchungen zu einer Diagnose führen (63,85,122).

16

1.5.4. Szintigraphie

Die Szintigraphie liefert Informationen über den globalen und regionalen

Funktionszustand der Schilddrüse. Durch die quantitative Schilddrüsenszintigraphie

kann die Aktivität der thyreoidalen Jodaufnahme als Bereich mit erhöhter oder

verminderter Stoffwechselaktivität beurteilt werden. Bei der Diagnose der fokalen

oder disseminierten Schilddrüsenautonomie wird ergänzend zur quantitativen

Untersuchung eine Szintigraphie unter Suppression der endogenen TSH Freisetzung

durchgeführt. Indiziert ist die Schilddrüsenszintigraphie bei Verdacht auf eine

Autonomie und zur Therapiekontrolle nach Radiojodtherapie bei Autonomie. Als

Radionuklid verwendet man meist Technetium­99m­Pertechnetat. Technetium wird,

wie Jod, von der Schilddrüse aufgenommen. Die Strahlenbelastung durch dieses

Nuklids ist praktisch zu vernachlässigen. Als zweite Substanz steht Jod­123 zur

Verfügung, dessen physikalische Eigenschaften ähnlich günstig wie Technetium

sind. Sein Nachteil liegt darin, daß es in einem Zyklotron hergestellt werden muß

und nur eine kurze Halbwertzeit besitzt. Nach intravenöser Injektion eines

Radionuklids wird die Stoffwechselaktivität des Schilddrüsenparenchyms durch eine

Gammakamera mit nachgeschaltetem Rechnersystem gemessen. Als Maß für die

Stoffwechselaktivität des Organs dient dabei die prozentuale Aufnahmerate des

Technetiums, die durch folgende Formel errechnet wird:

Schilddrüsenimpulse­Untergrundimpulse x 100

TcTu%= ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Impulsrate der injizierten Aktivität

Der Normwert beträgt 1­8%. Höhere Werte belegen eine erhöhte Jodaktivität und

deuten auf eine hyperthyreote Stoffwechsellage hin.

17

1.5.5. Röntgendiagnostik

Seit der Einführung der Sonographie ist die konventionelle Röntgendiagnostik bei

der Evaluation einer Schilddrüsenerkrankung bei spezieller Fragestellung

erforderlich. So ist eine Röntgenaufnahme des Thorax nur bei Verdacht auf eine

retrosternale oder intrathorakale Struma sinnvoll. Der früher übliche

Ösophagusbreischluck im seitlichen Strahlengang findet kaum noch Anwendung, bei

Verdacht auf raumfordende Prozesse sollte der Computertomographie der Vorzug

gegeben werden. Diese ist insbesondere zum präoperativen Staging beim

Malignomverdacht sowie zur Operationsplanung bei großen retrosternalen oder

intrathorakalen Strumen indiziert (126).

1.6. Therapie der Schilddrüsenautonomie

Indikation zur Behandlung einer Schilddrüsenautonomie

Autonomes Schilddrüsengewebe ist nicht zwingend mit klinischen Symptomen

verbunden. Dies ist in der Regel erst bei Dekompensation der Stoffwechsellage, also

mit dem Auftreten einer Hyperthyreose, zu erwarten. Insgesamt entwickeln nur 15

bis 20% der Patienten mit Autonomie eine solche Komplikation (6). Besonders

kleine, unifokale Autonomien neigen selten zur Hyperthyreose. Somit sind nicht alle

Patienten einer Therapie, die die Entfernung oder Zerstörung des Gewebes vorsieht,

zuzuführen. Das Risiko, eine hyperthyreote Stoffwechsellage zu entwickeln, hängt

insbesondere von der Größe und Aktivität des autonomen Bezirks ab; wobei erst ab

einer Größe von 2,5­3 ml mit einer Überproduktion von Schilddrüsenhormonen zu

rechnen ist. Beim Nachweis von kleineren Autonomieherden ist eine abwartende

Haltung gerechtfertigt. TSH­Bestimmungen in regelmäßigen Abständen sind in

solchen Fällen ausreichend. Eine Jodkontamination muß vermieden werden, denn sie

kann zu einer akuten Dekompensation der Erkrankung führen. Eine

Behandlungsindikation besteht bei manifester Hyperthyreose. Bei begleitenden

18

mechanischen Beschwerden sowie bei Malignomverdacht kann eine Therapie

notwendig werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten eine Autonomie zu

behandeln. Definitive Therapien sind die Operation und die Radiojodtherapie. Die

thyreostatische Therapie sollte nur als überbrückende Maßnahme zum Erreichen

einer euthyreoten Stoffwechsellage eingesetzt werden. Die Therapieentscheidung

wird individuell, nach Abwägen des für und wider jeder Behandlungsform, getroffen.

Therapieziel ist die möglichst dauerhafte Vermeidung hyperthyreoter

Stoffwechsellagen (16,28,127).

1.6.1. Thyreostatische Therapie

Wegen hoher Rezidivraten und schweren Nebenwirkungen nach langfristiger Gabe

sollten Thyreostatika nicht als definitive Therapie Verwendung finden, sondern nur

in der Vorbereitung zur Operation oder Radiojodtherapie angewandt werden.

Thiamazol, Carbimazol und Propylthiouracil stehen zur Verfügung. Erst bei

Vorliegen einer manifesten Hyperthyreose kommen Thyreostatika zum Einsatz.

Entsprechend dem Abfall der Hormonwerte wird die Dosierung angepaßt. Die

Nebenwirkungsrate von 15­20% umfaßt kutane Erscheinungen, Arthralgien und

gastrointestinale Beschwerden. Selten treten Leuko­und Thrombozytopenien sowie

Neuralgien und Leberschäden auf.

Betablocker können zusätzlich, besonders bei Tachyarrhythmien, sinnvoll sein.

Hierbei muß jedoch die negativ inotrope Wirkung auf das Myokard bedacht werden.

Betablocker führen zur Dämpfung der Sympathikusaktivität und vermindern die

Konversion von T4 zu T3 in der Peripherie (12,49,95).

1.6.2. Radiojodtherapie

Die Radiojodtherapie ist eine nicht invasive Behandlungsmethode der

Hyperthyreose. Klassische Indikationen für die Durchführung einer solchen Therapie

sind kleine Strumen mit multifokaler oder disseminierter Autonomie und Rezidive.

Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und die eine Operation ablehnen sind

19

ebenfalls Kandidaten für eine Radiojodtherapie. Als Kontraindikationen gelten eine

bestehende Schwangerschaft, große Strumen und Malignitätsverdacht.

Zur Therapie wird das Radionuklid J 123 eingesetzt. Es wird wie Nahrungsjod

resorbiert und in funktionstüchtigen Follikeln angereichert. Die Halbwertszeit beträgt

acht Tage. Die biologische Wirkung beruht auf der Emission von Betastrahlen, die

eine relativ kurze Reichweite von 0,8 mm besitzen.

Bei Patienten mit manifester Hyperthyreose sollte durch eine thyreostatische

Vorbehandlung die Hyperthyreose beseitigt werden. Bei kompensierten autonomen

Adenomen nimmt das paranoduläre Gewebe noch Jod auf. In diesen Fällen wird, vor

Beginn der Radiojodtherapie, eine Suppressionstherapie mit Levothyroxin

durchgeführt. Der TSH­Spiegel sollte niedriger als 0,1 mU/l sein.

Zur genauen Berechnung der individuellen Dosis wird ein Radiojodtest durchgeführt.

Er erfaßt das Zielvolumen, die retinierte Aktivität und die biologische Halbwertszeit.

Multifokale und disseminierte Autonomien werden mit 150 Gy, auf das gesamte

Schilddrüsenvolumen bezogen, behandelt. Bei unifokalen Autonomien appliziert

man 250­400 Gy auf dem Herdbefund. Die Verabreichung von Na­131­J erfolgt in

Kapselform. Während der Therapie, die in Deutschland nur unter stationären

Bedingungen erlaubt ist, erfolgen regelmäßige Messungen der Aufnahmerate des

Jods, um die tatsächliche Herddosis zu bestimmen. Entlassen werden die Patienten

erst, wenn die Strahlenexposition im Abstand von 1m den Wert von 1,5 mSv/Jahr

nicht überschreitet.

Ziel der Therapie ist die Beseitigung der Hyperthyreose, die bei unifokaler

Autonomie zu 95% und bei multifokaler Autonomie zu 90 % erreicht wird. Bedingt

durch größere dosimetrische Unsicherheiten bei der Behandlung der disseminierten

Autonomie sind die Erfolgsquoten hier geringer. Die Erfolgsrate wird durch die

Messung der peripheren Schilddrüsenhormonwerte und des TSH basal bestimmt. Als

günstiger Begleiteffekt wird eine gelegentliche Volumenreduktion bis maximal 30%

angegeben. Vier Wochen nach der Radiojodtherapie wird die Stoffwechsellage

überprüft. Nach insgesamt drei Monaten erfolgt eine ausführliche Untersuchung mit

Sonographie, quantitativer Szintigraphie und Labordiagnostik. Bei Normalisierung

der Stoffwechselfunktion kann die thyreostatische Therapie beendet werden. Als

Komplikationen bilden sich in bis zu 80% der Fälle Hypothyreosen aus, die dann

20

eine Substitution notwendig machen. Persistierende oder Rezidivhyperthyreosen

kommen in Abhängigkeit der angewandten Strahlendosis bei 20­50 % der mit

Radiojod behandelten Patienten vor. Bei latenter Hyperthyreose wird eine erneute

Radiojodbehandlung angeschlossen und bei manifester Hyperthyreose erfolgt

zunächst eine thyreostatische Vorbehandlung und danach eine weitere

Radiojodtherapie. Nach erfolgreicher Behandlung sollte eine Prophylaxe mit 200 µg

Jod/Tag durchgeführt werden. Alle behandelten Patienten sollten lebenslang

nachbeobachtet werden, da auch noch viele Jahre nach einer Therapie mit Radiojod

eine Hypothyreose oder eine erneute Hyperthyreose entstehen kann (6,59,61,74,94).

1.6.3. Operative Behandlungsmethoden

Ziel einer Operation ist die Beseitigung des gesamten autonomen Gewebes unter

Belassung von möglichst viel gesundem Schilddrüsenparenchym. Diese

„funktionskritische Resektion“ muß individuell erfolgen. Voraussetzung sind

detaillierte, zuverlässige präoperative Informationen bezüglich Lokalisation, Zahl

und Größe der Autonomiebezirke durch die Sonographie und Szintigraphie.

Zur Vermeidung kardialer Komplikationen und einer thyreotoxischen Krise sollte

der Eingriff nur bei euthyreoter Stoffwechsellage erfolgen. Er ist durch eine

medikamentöse Vorbereitung mittels niedrigdosierter Thyreostatia wie z.B.

Thiamazol 10 mg/Tag oder Carbimazol 14 mg/Tag zu erreichen. Nach

Jodkontamination sind höhere Dosen erforderlich. Nach wenigen Wochen wird in

der Regel eine Euthyreose erreicht, so daß die Operation vorgenommen werden

kann. Intraoperativ wird die ganze Drüse, die grundsätzlich komplett freigelegt

werden soll, sorgfältig exploriert, um keine nodösen Veränderungen zu übersehen

und zu belassen. Diese könnten sonst zum Ausgangspunkt von Rezidiven werden.

Bei unifokaler Autonomie ist eine Knotenextirpation unter Mitnahme eines

ausreichend breiten und makroskopisch gesunden Parenchymrandes angezeigt. Bei

multifokaler sowie bei disseminierter Autonomie empfiehlt sich eine radikale

subtotale Resektion unter Belassung sehr kleiner Schilddrüsenreste

(44,48,98,99,114,117).

21

Die Operation wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Dabei wird der Oberkörper

des Patienten um etwa 40° hochgelagert und der Hals leicht hyperextendiert,

wodurch sich der Bereich zwischen Jugulum und Kehlkopf entfaltet. Die

Hautincision soll möglichst in eine Hautfalte gelegt werden, die durch leichtes

Kopfnicken des Patienten präoperativ markiert wird. Die Länge der queren

Hautincision richtet sich nach lokalen Verhältnissen wie Halsbreite,­länge und

Organgröße.

Subcutis und Platysma werden scharf durchtrennt, die in der vorderen Halsfaszie

verlaufenden Venen dargestellt und unter Ligaturen durchtrennt. Die Ligatur der

Venen erfordert besondere Sorgfalt, da hierdurch Nachblutungen vermieden werden

können. Anschließend präpariert man die gerade Halsmuskulatur von der Halsfaszie

zwischen Jugulum, Schildknorpel und den Musculi sternocleidomastoidei ab. Eine

bessere Übersicht wird durch Anheben des cranialen Faszienrandes mit zwei

Backhaus­Klemmen und lateralwärtigem Abschieben der vorderen geraden

Halsmuskulatur erreicht. Zuvor ist die zarte Muskelfaszie in der Mittellinie der

geraden Halsmuskulatur zu durchtrennen. So gelangt man in die Schicht zwischen

Organkapsel und Muskulatur. Die Kapsel wird vollständig freipräpariert, wodurch

die intraoperative Befunderhebung erfolgen kann. Das gesamte Organ wird in seiner

Ausdehnung, Konsistenz und eventuellen Knotenbildung beurteilt. Erst nach

sorgfältiger Exploration beginnt der eigentliche Eingriff.

Die Knotenextirpation beginnt mit der Mobilisierung des entsprechenden

Schilddrüsenlappens. Durch Anspannung und Ligieren der oberen bzw. unteren

Polgefäße erreicht man gleichzeitig Mobilisierung und Blutstillung. Anschließend

exstipiert man den gesamten Fokus mit einem ausreichend breiten gesunden

Parenchymsaum. Während das Gewebe mit der Schere durchtrennt wird, faßt man

sämtliche kleine zum Herd ziehenden Gefäße und ligiert diese. So bleibt der Situs

übersichtlich und eine befundorientierte Resektion möglich.

Die Darstellung des Nervus laryngeus recurrens ist nicht grundsätzlich erforderlich.

Resektionen an der lateralen Seite der Schilddrüsenlappen erfordern jedoch seine

Darstellung und Schonung. Normalerweise findet man ihn längs neben der Trachea

laufend, die Arteria thyreoidea inferior unterkreuzend und nach ventral, kranial zum

Kehlkopf ziehend. Auch auf die Darstellung und Schonung der Epithelkörperchen

22

am kranialen und kaudalen Schilddrüsenpol muß geachtet werden. Macht der

Befund eine subtotale Resektion erforderlich, beginnt, nach dem üblichen Zugang

zum Organ, die Präparation am oberen Pol. Der Lappen wird kaudalwärts

angespannt, die oberen Polgefäße dargestellt, kapselnah ligiert und durchtrennt.

Durch die kapselnahe Ligatur minimiert sich die Gefahr der Verletzung der

Epithelkörperchen. Der Schilddrüsenlappen wird digital mobilisiert, ohne dabei

Gefäße zu zerreißen. Alle hinderlichen Bindegewebsstränge werden kapselnah

durchtrennt und ligiert. Nach ausreichender Mobilisierung inzidiert man die

Resektionsgrenze mit dem Skalpell und die Lappenresektion erfolgt mit der

Gewebeschere bzw. dem Skalpell. Nur makroskopisch unauffälliges Parenchym darf

erhalten bleiben. Die Blutstillung erfolgt umgehend mit Klemmchen und Ligaturen.

Die anschließende Kapselnaht dient zur Blutstillung und zur Wiederherstellung der

richtigen Schicht. Sie wird fortlaufend mit U­förmigen Stichen zur Vermeidung von

Einrissen durchgeführt. Danach wird der Situs schichtgerecht verschlossen. Nach

operativer Therapie von Schilddrüsenautonomien treten, in Abhängikeit von

Resektionsausmaß, in 0,5­1% der Fälle Nervenläsionen auf. Ein passagerer

Hypoparathyreoidismus kommt bei 1­5 % der operierten Patienten vor, ein

permanenter Hypoparathyreoidismus bei 0,5­1 %. Die Letalitätsrate liegt heutzutage

bei 0%. Nachblutungen kommen in 1­2 % der Fälle vor (50,60,90).

Bei Rezidiveingriffen steigt die Komplikationsrate erheblich an. Aus diesem Grund ist

die Operationsindikation auf drittgradige Strumen, Malignomverdacht und

konservativ nicht beherrschbare Hyperthyreosen beschränkt. Bedingt durch

Verwachsungen ist bei den Re­Eingriffen das Auffinden der Schicht, zwischen

gerader Halsmuskulatur und Organkapsel, erschwert. Oft resuliert eine starke

Blutungsneigung mit unübersichtlichem Situs und daraus entsteht eine größere

Verletzungsgefahr des Nervus laryngeus recurrens und der Epithelkörperchen, so daß

in solchen Fällen ein intrakapsuläres Vorgehen gewählt werden sollte. Den Vorteilen

einer histologischen Abklärung und sofortigen Beseitigung einer Autonomie stehen

spezifische Risiken gegenüber. Diese sind die Verletzung des Nervus laryngeus

recurrens und die Beschädigung, beziehungsweise die Entfernung der

Epithelkörperchen (24). Bei Rezidiveingriffen können Nervenverletzungen in

Größenordnungen von 5­10 % erreicht werden. Ein Teil der Recurrensparesen ist

23

innerhalb der ersten Monate nach der Operation spontan reversibel. Mit Hilfe

logopädischer Therapie kann ein einseitiger Stimmbandstillstand von der Gegenseite

kompensiert werden. Aus beidseitiger Parese resultieren hochgradige Atemnot und

Stridor, die die Durchführung einer sofortigen Tracheotomie notwendig machen.

Wenn sich die Lähmung innerhalb eines Jahres nicht vollständig zurückbildet, wird

eine Lateralfixation des Stimmbandes durchgeführt. Eine Nervennaht ist nicht

erfolgreich. Bei einem Hypoparathyreoidismus ist eine Subsitutionsbehandlung mit

Kalzium und Vit. D erforderlich. Bei kleinem Restorgan kann sich häufig eine

Hypothyreose entwickeln, die eine entsprechende Substitutionsbehandlung erfordert.

Die Häufigkeit einer Hypothyreose liegt nach beidseitiger subtotaler Resektion

zwischen 20 und 60% (90).

Das Rezidivrisiko liegt zwischen 2­10% und ist besonders hoch bei Patienten mit

disseminierter Autonomie sowie bei sehr weit nach dorsal reichenden Knoten, die

nicht vollständig entfernt wurden (116). Die Problematik der Rezidiveingriffe

rechtfertigt jedoch ein radikaleres operatives Vorgehen bei diffusen Autonomien.

Postoperativ sollte eine Nachsorge erfolgen. Dabei wird vier bis sechs Wochen

postoperativ die Funktionslage überprüft. Bei Vorliegen einer Hypothyreose wird

eine Substitutionstherapie eingeleitet. Hierunter muß der TSH­Wert im Normbereich

liegen. Zugleich sollte der Jodmangel ausgeglichen werden. Hierzu werden 150­200

µg/Tag benötigt. In der Regel sind anschließend jährliche Kontrolluntersuchungen

ausreichend (10,57,86,124).

24

2. Patienten und Methode

2.1. Patientenkollektiv und Untersuchungszeitraum

In einer retrospektiven Studie wurden Daten von Patienten, die wegen einer

funktionellen Autonomie der Schilddrüse in der Chirurgischen Klinik der Ruhr­

Universität im St. Josef­Hospital in Bochum im Zeitraum von Januar 1979 bis

Dezember 1985 operiert wurden, erfaßt. Voraussetzungen zur Teilnahme an dieser

Untersuchung waren vollständige Krankenakten und die Einwilligung der Patienten

in eine ambulante Nachuntersuchung. Zudem sollten zwei Fragebögen über den

weiteren Krankheitsverlauf in den Jahren 1988 bis 1996 beantwortet werden.

Wir listeten anhand der Operationsbücher alle Patienten auf, bei denen in den Jahren

1979­1985 eine Schilddrüsenoperation durchgeführt worden war. Nach Durchsicht

der Krankenakten nahmen wir die Patienten mit szintigraphisch gesicherter

Autonomie der Schilddrüse in unsere Studie auf.

Ausgeschlossen wurden alle Patienten, bei denen eine Struma ohne Autonomie, eine

Immunthyreopathie oder ein Schilddrüsenmalignom vorlag. Patienten, die an der

Nachuntersuchung nicht teilnehmen wollten oder konnten, wurden ebenso

ausgeschlossen.

2.2. Klinische Daten des untersuchten Kollektivs

Anhand der entsprechenden Operationsbücher identifizierten wir alle Patienten, die

wegen einer gutartigen Schilddrüsenerkrankung in unserer Klinik behandelt worden

waren. Durch Auswertung der jeweiligen Krankenakten gelang es dann, das

Kollektiv zu erfassen, das eine nicht­immunthyreopathische Autonomie aufwies. Die

vorliegenden Akten wurden anhand eines Erfassungsbogens (s. Anlage) retrospektiv

ausgewertet. Die Erfassungsbögen wurden laufend durchnumeriert. Neben der

Auflistung demographischer Daten wie Name, Adresse, Alter und Geschlecht

dokumentierten wir die im Rahmen des Aufnahmegespräches erhobenen

präoperativen Symptome. Als Schluckstörungen definierten wir Beschwerden beim

25

Schlucken von festen oder flüssigen Speisen. Unter Luftnot verstanden wir

dyspnoische Zustände, die in Ruhe oder unter Belastung auftraten, ohne daß eine

cardiale oder pulmonale Vorerkrankung bekannt war. Das Vorliegen von Heiserkeit

und/oder Halsschmerzen wurde ebenso registriert. Als Kloßgefühl bezeichneten wir

ein Druck­ oder Fremdkörpergefühl im Halsbereich. Zusätzlich wurden Beschwerden

über eine Hyperhidrosis, eine innere Unruhe und Diarrhoen berücksichtigt.

Unerwünschte Gewichtszu­ oder­abnahmen wurden gleichfalls registriert. Aus den

Krankenunterlagen wurde weiterhin der klinische Untersuchungsbefund der

Halsweichteile erhoben. Wir unterschieden zwischen einer normal großen, nicht

knotig veränderten Schilddrüse, einer Schilddrüse, in der ein isolierter Knoten

tastbar war, einem multinodös veränderten Organ und einer diffus vergrößerten

Schilddrüse.

Zur Differenzierung der morphologischen Erscheinungsform der Autonomien fand die

Szintigraphie Beachtung. Entsprechend wurde zwischen einer unifokalen, einer

multifokalen und einer disseminierten Autonomie unterschieden.

Zur Beschreibung der Stoffwechsellage wurden die präoperativ bestimmten Werte für

T3, FT4,und TSH­basal aufgenommen. Der Operationsbericht wurde hinsichtlich

des angewandten Resektionsverfahrens ausgewertet, wobei folgende Einteilung

vorgenommen wurde :

→ ein­ bzw. mehrfache Knotenextirpation

→ einseitige subtotale Resektion unter Belassung eines kleinen Schilddrüsenrestes

→ beidseitige subtotale Resektion beidseits unter Belassung von kleinen Resten

Intra­ und frühpostoperative Komplikationen wurden ebenso der Krankenakte

entnommen. Eine Rekurrenslähmung wurde durch postoperative Laryngoskopie

diagnostiziert. Ein Hypoparathyreoidismus wurde angenommen, wenn das Calcium im

Serum unter 4,0 mval/l lag oder wenn karpopedale Spasmen auftraten. Das

Serumkalzium wurde routinemäßig am zweiten postoperativen Tag bestimmt. Eine

klinisch relevante Nachblutung wurde angenommen wenn eine Revision

26

durchgeführt worden war. Art und Dosierung der im Entlassungsbrief empfohlenen

Rezidivprophylaxe, bzw. Substitutionstherapie wurden registriert

2.3. Nachuntersuchung

Alle Patienten, die im entsprechenden Zeitraum in unserer Klinik wegen einer

thyreoidalen Autonomie operiert wurden, erhielten ein Informationsblatt über die

vorgesehene Nachuntersuchung. Dem Anschreiben legten wir einen Fragebogen bei,

in dem wir die Patienten baten, Angaben zu aktuellen Beschwerden,

zwischenzeitlich erfolgter Medikation, Diagnostik und weiterer Therapie zu machen.

Gleichzeitig luden wir sie zu einer Nachuntersuchung, bestehend aus aktueller

Anamnese, körperlicher Befunderhebung, Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse

sowie Blutuntersuchung zur Überprüfung der Schilddrüsenfunktionslagen ein.

Ein Termin für die Nachuntersuchung vereinbarten wir telefonisch mit jedem

Einzelnen.

Die Untersuchungen fanden in den Monaten Juni bis September 1988 in der

Ambulanz der Chirurgischen Universitätsklinik der Ruhr­Universität Bochum am St.

Josef­Hospital statt.

Anamnese

Im Rahmen der Nachuntersuchung hielten wir aktuelle Beschwerden sowie Art und

Dosierung der aktuellen Schilddrüsenmedikation fest, so daß bezüglich der erfolgten

Rezidivprophylaxe eine Einteilung in drei Gruppen vorgenommen werden konnte:

Gruppe 1: unregelmäßige oder keine Einnahme von L­Thyroxin

Gruppe 2: regelmäßige Einnahme von 50 oder 75 µg Thyroxin/Tag

Gruppe 3: regelmäßige Einnahme von ≥ 100 µg Thyroxin/Tag

27

Körperliche Untersuchung

Zunächst inspizierten wir die Narbe, wobei wir besonders auf Keloidbildungen

achteten. Anschließend palpierten wir die Schilddrüse bimanuell und beurteilten das

Organ bezüglich seiner Größe, Konsistenz, Schluckverschieblichkeit und

Knotenbildung. Wir dokumentierten folgende Befunde:

→ normal große Schilddrüse mit oder ohne noduläre Veränderungen

→ unilaterale Vergrößerung mit oder ohne Knotenbildungen

→ bilaterale Vergrößerung mit oder ohne Knoten

Laborchemische Untersuchung

Die Abnahme von Nüchternseren zur FT4 und TSH basal Bestimmung erfolgte in 10

ml Monovetten. Die quantitativen Messungen wurden mit den

Radioimmunoassaybestecken „Magic“ der Fa. Corning, Darmstadt, durchgeführt.

Die für das Krankenhauslabor gültigen Referenzbereiche betrugen:

FT4: 1,2­2,5 ng/ml

TSH bas.: 0,3­4,4µU/ml

Sonographie

Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse führten wir mit einem Gerät Sonolayer

LSAL­77A der Firma Toshiba durch und verwendeten einen Linear 7,5 MHz

Schallkopf. Dabei wurden wir von einem sonographisch erfahrenen Arzt unterstützt.

Die Patienten wurden mit rekliniertem Kopf auf einer Untersuchungsliege gelagert,

der nach hinten überstreckte Kopf durch ein Schulterkissen gepolstert. Anschließend

wurde der Hals mit Kontaktgel bestrichen und die Schilddrüsenlappen in ihrem

jeweiligen Längs­ und Querdurchmesser dargestellt. Die volumetrische Bestimmung

erfolgte nach der Formel Länge x Höhe x Tiefe x 0,479. Als Strumarezidiv

28

definierten wir eine Schilddrüse mit einer Organgröße über 18 ml bei Frauen und

über 25 ml bei Männern. Anschließend untersuchten wir das Organ nach

Herdbefunden, die dann anhand ihrer Größe, Lokalisation und Anzahl beschrieben

wurden. Wir unterschieden weiterhin zwischen einem Pseudorezidiv und einem echten

Rezidiv, je nach dem ob ein neuer Fokus in dem primär unauffälligem

Schilddrüsenlappen gefunden wurde oder ob die Veränderung an der operierten Seite

nachgewiesen wurde.

Langzeitbeobachtung

Um die erhobenen Daten zu aktualisieren, führten wir im Herbst des Jahres 1996

eine zusätzliche Befragung durch. Alle Patienten, die an der Nachuntersuchung

teilgenommen hatten, schrieben wir erneut an und baten um Beantwortung eines

beiliegenden Fragebogens, der dann in einem Freiumschlag zurückgeschickt werden

sollte.

In dieser Erhebung erhielten wir Informationen zu aktuellen Beschwerden,

zwischenzeitlich erfolgten Untersuchungen und deren Ergebnissen, sowie zur

eingenommenen Schilddrüsenmedikation.

Abschließend erfaßten wir, ob in der Zwischenzeit erneute operative oder

nuklearmedizinische Therapien notwendig geworden waren.

2.4. Statistik

Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgte durch Auszählen der Häufigkeiten

qualitativer Merkmale (z.B. Rezidiv / kein Rezidiv) für verschiedene

Patientengruppen (z.B. Frauen / Männer). Mittels Tabellen konnten die jeweiligen

Anteile der unterschiedlichen Merkmalsausprägungen dargestellt werden. Für

quantitative Merkmale, die auf einer Intervallskala dargestellt werden können (z.B.

Patientenalter), wurden das arithmetische Mittel und der Median, die

Standardabweichung, das Minimum und das Maximum sowie die 25%­ und 75%­

Perzentile berechnet. Verglichen wurden Patienten mit unterschiedlichem

sonographischen Nachuntersuchungsbefund (Rezidiv / kein Rezidiv) hinsichtlich des

29

Alters, des Zeitintervalls Operation – Nachuntersuchung, des präoperativen

Befundes, der Autonomie, des Operations–Verfahrens, der Differenzierung der

Rezidive, der Symptomatik bei der Nachuntersuchung, der tatsächlich

durchgeführten Prophylaxe sowie des Stoffwechsels zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung.

Alle Parameter lagen in kategorisierter Form vor (zum Beispiel Intervall bis zur

Nachuntersuchung bis 4 Jahre / 5­7 Jahre / über 7 Jahre). Für verschiedene

Patientengruppen wurde die Häufigkeit der einzelnen Kategorien durch Auszählen

ermittelt. Unterschiede unter den Gruppen hinsichtlich der so gebildeten

Häufigkeitsverteilungen wurden mit dem Chi­Ouadrat­Test auf statistische

Signifikanz geprüft. Dabei wird getestet, ob die Verteilung des Parameters

unabhängig von der Einteilung in die beiden Patientengruppen ist, bzw. ob eine zu

den Randsummen der Tafel weitgehend proportionale Häufigkeitsverteilung vorlag.

Der Test darf angewandt werden, wenn Erwartungshäufigkeiten möglichst alle

größer als 0 sind.

Die Prüfgröße Chi² wird nach SACHS wie folgt berechnet:

Chi n n

n n i

r

j

c ij

i j ² =

⋅ −

= = ∑ ∑

1 1

2

1

mit

r Anzahl der Reihen der Mehrfeldertafel (Row),

c Anzahl der Spalten der Mehrfeldertafel (Column),

n Umfang der Stichprobe,

nij Besetzungszahl der Tafel in der i­ten Zeile und j­ten Spalte,

ni Summe der Besetzungszahlen in der i­ten Zeile,

nj Summe der Besetzungszahlen in der j­ten Spalte.

Aus entsprechenden Tabellenwerken kann dann der Wert für die

Irrtumswahrscheinlichkeit p abgelesen werden, wobei aufgrund der klinischen

Fragestellung und der Größe der Stichprobe eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%,

d.h. p<0,05 gewählt wurde.

30

Mit Hilfe der Log­Linear­Analyse wurden die in der univarianten Auswertung als

statistisch signifikant gefundenen Einflussgrößen für das Auftreten eines Rezidivs

auf ihre statistische Unabhängigkeit untersucht (77,102). Bei der Log­Linear­Analyse

werden diskrete Parameter daraufhin überprüft, ob sie statistisch signifikant zur

Erklärung der Zellen–Besetzung einer mehrdimensionalen Häufigkeitstabelle

beitragen. Dabei werden Wechselwirkungen zwischen den Einflußgrößen

berücksichtigt.

31

3. Ergebnisse

3.1. Retrospektive Daten des untersuchten Patientenkollektivs

3.1.1. Beteiligung an der Untersuchung

In dem Zeitraum von 1979­1985 wurden insgesamt 92 Patienten wegen einer

funktionellen Autonomie der Schilddrüse in der chirurgischen Klinik der Ruhr­

Universität Bochum am St. Josef­Hospital in Bochum operativ behandelt. Von

diesem Kollektiv konnten 50 Patienten nach durchschnittlich 6,1 Jahren ambulant

nachuntersucht werden. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 54% (Tab.1).

12 Personen konnten unter der angegebenen Adresse nicht erreicht werden,

vier Patienten waren in der Zwischenzeit verstorben und 26 Patienten wollten, ohne

Angabe von Gründen, nicht an der Nachuntersuchung teilnehmen.

Die 50 nachuntersuchten Patienten wurden 1996 erneut von uns angeschrieben, mit

der Bitte, einen beiliegenden Fragebogen zu beantworten. Wir erhielten 46

Antwortbriefe. Zwei Anschreiben blieben unbeantwortet und zwei Personen waren,

laut Angabe der Angehörigen, in der Zwischenzeit verstorben. Eine Patientin erlag

einem Mammakarzinom und die zweite Patientin war an einem metastasierten

Colonkarzinom verstorben.

Unsere Langzeitbeobachtungen konnten wir somit an 46 Patienten, entsprechend

92% der in die Studie aufgenommenen Patienten, durchführen.

Tab.1: Patientenkollektiv und Beteiligung an der Untersuchung

Gesamtzahl Patienten 92

Klinische Nachuntersuchung 50 (54%)

Langzeitbeobachtung 46 (50%)

Verstorben 4 (5%)

Unbekannt verzogen 12 (13%)

Teilnahme abgelehnt 26 (28%)

32

3.1.2. Alters­ und Geschlechtsverteilung des Untersuchungskollektivs

Zum Zeitpunkt der Operation waren die nachuntersuchten Patienten im Mittel 52 ±

11,7 Jahre alt ( ± Standardabweichung). Die Alterspanne lag zwischen 25 und 78

Jahren, wobei zwei Patienten (4%) jünger als 30 Jahre, drei Patienten (6%) zwischen

31 und 40 Jahre und 15 Patienten (30%) 41 bis 50 Jahre alt waren. Im 6. Dezennium

befanden sich 17 Patienten (34%), in der Altersstufe der 61 bis 70­jährigen waren

noch 11 Menschen (22%) vertreten und zwei Patienten (4%) waren älter als 70 Jahre

(Abb.1). Es wurden 48 Frauen und zwei Männer nachuntersucht, woraus sich ein

Verhältnis von 24:1 ergibt.

2 3

15 17

11

2

0

5

10

15

20

< 30 Jah re

31­40 Jah re

41­50 Jahre

51­60 Jah re

61­70 Jahre

> 70 Jahre

n

Abb. 1 Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten

33

3.1.3. Präoperatives Beschwerdebild

Die anamnestischen Daten bezüglich der präoperativen Symptomatik zeigten, daß 13

Patienten (26%) beschwerdefrei waren. Von den restlichen klagten 13 (26%) über

Schluckbeschwerden, 4 (8%) gaben Luftnot an, Heiserkeit wurde in 7 Fällen (14%)

und Schmerzen im vorderen Halsbereich von 3 Patienten (6%) beklagt. Ein

Kloßgefühl lag bei 16 Patienten (32%) vor. Hyperhidrosis wurde von 22 Patienten

(44%) und Unruhe von 20 Patienten (40%) angegeben. Regelmäßig auftretende

Diarrhoen ohne gastroenterologische Ursache wurden von 2 Patienten (4%) und

Gewichtsabnahme in einem Fall (2%) geschildert (Tab. 2).

Tab. 2: Präoperative Beschwerden von Patienten mit einer Schilddrüsenautonomie

Präoperative Beschwerden Anzahl Anteil (%) Hyperhidrosis 22 44 Unruhe 20 40 Schluckbeschwerden 13 26 Kloßgefühl 16 22 Heiserkeit 7 14 Luftnot 4 8 Schmerzen in der vorderen Halsregion

3 6

Diarrhoe 2 4 Gewichtsabnahme 1 2

34

3.1.4. Klinische und apparative Untersuchungsbefunde vor dem Eingriff

Bei 11 Patienten (22%) konnte kein pathologischer Palpationsbefund erhoben

werden. Ein isolierter Knoten wurde bei 6 Patienten (12%) gefunden. In 10 Fällen

(20%) fiel ein multinodös verändertes Organ auf und insgesamt 23 Patienten (46%)

hatten eine diffus vergrößerte Schilddrüse mit oder ohne knotige Veränderungen.

Anhand der Szintigraphie wurde zwischen einer unifokalen Autonomie, die in 26

Fällen (52%) vorlag, einer multifokalen Autonomie bei 15 Patienten (30%) und einer

disseminierten Autonomie, bei 9 Patienten (18%), unterschieden (Tab. 3).

Tab. 3: Szintigraphischer Befund von Patienten vor Operation einer funktionellen

Autonomie der Schilddrüse

Form der Autonomie Anzahl (n) Anteil (%)

Unifokal 26 52

Multifokal 15 30

Disseminiert 9 18

Die präoperativ bestimmten Hormonwerte ergaben bei allen Patienten das Vorliegen

einer euthyreoten Stoffwechsellage. Diese wurde bei 22 Patienten (44%) durch eine

Vorbehandlung erreicht, so daß es sich hierbei um eine thyreostatisch kompensierte

Hyperthyreose handelte.

Dabei bestand erwartungsgemäß ein signifikanter Zusammenhang zwischen der

präoperativen Stoffwechsellage und dem Ausprägungsgrad der Autonomie (p =

0,00045). Während 81% der Patienten mit unifokaler Autonomie (21 von 26)

euthyreote Laborwerte aufwiesen, war dies bei lediglich 40% der Patienten mit

35

multifokaler Autonomie (6 von 15) und 11% der Patienten mit disseminierter

Autonomie (1 von 9) der Fall, so daß eine thyreostatische Behandlung erfolgen

mußte (Abb.2). Anteil (%)

81

40

11

19

60

89

0

20

40

60

80

100

unifokale multifokale disseminierte

präoperativer Stoffwechsel Euthyreose durch Thyreostatika kompensierte Hyperthyreose

Autonomie (n=26) Autonomie (n=15) Autonomie (n=9)

Abb. 2 Zusammenhang zwischen Autonomie und präoperativer Stoffwechsellage

Analysiert man den Zusammenhang zwischen präoperativer Stoffwechsellage und

vegetativen Beschwerden, so findet man bei 10 (36%) euthyreoten Patienten und 12

(55%) Patienten mit durch Thyreostatika kompensierte Hyperthyreosen eine

Hyperhidrosis (p = 0,18). Eine Unruhe gaben 12 (42%) euthyreote und 8 (36%)

kompensierte hyperthyreote Patienten an (p = 0,64). Über Diarrhoe klagte nur 1

Patient (9%), bei dem eine kompensierte Hyperthyreose vorlag (p = 0,1). Unter

Herzrasen litten 6 (21%) der Patienten mit Euthyreose und 8 (36%) Patienten mit

medikamentös behandelter Hyperthyreose, (p = 0,24). Lediglich ein thyreostatisch

behandelter Patient (5%) hatte Gewicht verloren. Aus diesen Daten ließ sich somit

36

kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen präoperativer

Stoffwechsellage und vegetativer Symptomatik nachweisen.

3.1.5. Chirurgische Therapie

Als Resektionsverfahren wurde in 14 Fällen (28%) eine Knotenextirpation gewählt

Die subtotale Resektion einseitig wurde insgesamt 9 mal (18%) durchgeführt.

Hierbei wurde von dem resezierten Schilddrüsenlappen ein daumenendgliedgroßer

Rest von etwa 2 ml belassen. In den meisten Fällen, bei 27 Patienten (54%), wurde

subtotal beidseits reseziert (Tab. 4). Auch bei diesem Resektionsverfahren wurde

eine etwa daumenendgliedgroße Restgröße von 2 ml je Seite belassen. Bei drei

Patienten mit subtotaler Resektion beidseits handelte es sich um einen

Rezidiveingriff. In einem Fall war 6 Jahre zuvor bereits eine Knotenextirpation

durchgeführt worden. Bei den anderen zwei Rezidiveingriffen lagen keine Angaben

zur vorausgegangenen Operation vor. Eine Thyreoidektomie wurde nicht

durchgeführt.

Tab. 4: Operationsverfahren von Patienten mit Schilddrüsenautonomie

Operationsverfahren Anzahl Anteil (%)

Subtotale Resektion

beidseitig

27 54

Knotenextirpation 14 28

Subtotale Resektion

einseitig

9 18

37

Abhängig vom Ausmaß der Autonomie wurde unterschiedlich reseziert. Nach unifokaler Autonomie

wurden 14 Knotenextirpationen (28%), 4 subtotale einseitige Resektionen (8%) und 8 subtotale

Resektionen beidseitig (16%) durchgeführt. Lag eine multifokale Autonomie vor, wurde in 5 Fällen

(10%) einseitig und bei den übrigen 10 Patienten (20%) beidseitig subtotal reseziert. Alle Patienten,

bei denen eine disseminierte Schilddrüsenautonomie diagnostiziert worden war, wurden beidseitig

subtotal reseziert (Tab. 5).

Tab. 5: Operationsverfahren in Abhängigkeit des Ausmaßes der Autonomie

Ausmaß der

Autonomie

Knotenextirpation Subtotale Resektion

einseitig

Subtotale Resektion

beidseitig

Unifokal 14 (54%) 4 (15%) 8 (31%)

Multifokal 5 (33%) 10 (67%)

Disseminiert 9 (100%)

38

3.1.6. Postoperative Komplikationen

Nach subtotaler Resektion beidseits kam es bei 2 Patienten zu einer einseitigen

Rekurrensläsion ( 4%), wobei einmal der rechte und einmal der linke Nerv betroffen

war. Diese Befunde waren laryngoskopisch durch einen HNO Arzt gesichert worden.

Bei beiden Patienten war eine radikale Resektion mit Restgrößen von 1,9 bzw. 0,6 ml

erfolgt. Es handelte sich in beiden Fällen um eine Primäroperation, die wegen

multifokaler Autonomie durchgeführt worden war. Bei einer Patientin mußte ein

weit nach dorsal reichender Knoten im linken Schilddrüsenlappen entfernt werden,

wobei es zu der beschriebenen Nervenläsion auf der linken Seite gekommen war.

Der Nerv war intraoperativ nicht dargestellt worden und die Läsion wurde erst

postoperativ laryngoskopisch gesichert. Im zweiten Fall mußte wegen einer

Organvergrößerung von 26 ml und sehr ausgeprägten nodösen Veränderungen in der

gesamten Drüse sehr ausgedehnt reseziert werden. Das Gewebe war sehr brüchig,

und durch multiple kleine Blutungen herrschten unübersichtliche Sichtverhältnisse.

Hierbei war der rechte Nerv verletzt worden.

Einmal trat eine klinisch bedeutsame Nachblutung auf (2%). Die Patientin fiel

postoperativ durch zunehmende Dyspnoe und Zunahme des Halsumfanges auf. Das

Operationsgebiet wurde nach 4 Stunden revidiert, wobei als Ursache eine

abgerutschte Ligatur von einem unteren Polgefäß verantwortlich gemacht werden

konnte. Die Gabe von Fremdblut war nicht erforderlich, der weitere postoperative

Verlauf gestaltete sich regelrecht und die Entlassung erfolgte am 6. postoperativen

Tag. Eine postoperative Hypokalzämie trat nicht auf.

39

3.1.7. Rezidivprophylaxe

Im Entlassungsbericht wurde bei 41 Patienten (82%) eine medikamentöse Therapie

im Anschluß an die operative Behandlung empfohlen. 18 Patienten (36%) sollten L­

Thyroxin in einer Dosierung von ≥ 100 µg/ Tag erhalten. In diesem Kollektiv wurden

17 subtotale Resektionen beidseits und einmal eine subtotale Resektionen einseitig

durchgeführt. Nach einer Knotenextirpation war L­Thyroxin in dieser Dosierung

nicht empfohlen worden.

Die Einnahmen von 50 bis 75 µg L­Thyroxin wurden insgesamt 23 Patienten (46%)

angeraten. In dieser Gruppe waren 7 Knotenextirpationen, 6 einseitige subtotale

Resektionen und 10 beidseitige subtotale Resektionen durchgeführt worden.

In 9 Fällen (18 %), 7 mal nach Knotenextirpation und 2 mal nach subtotaler

Resektion einseitig war im Entlassungsbericht keine Einnahme von Thyroxin

empfohlen worden ( Tab. 6). Eine Jodsubstitution wurde in keinem Fall empfohlen.

Tab. 6: Empfohlene Rezidivprophylaxe nach operativer Therapie von funktionellen

Autonomien

Empfohlene Prophylaxe

Knotenextirpation Subtotale Resektion einseitig

Subtotale Resektion beidseitig

Keine Therapie 7 2

≥50­≤ 75μg Thyroxin

7 6 10

≥ 100µg Thyroxin 1 17

40

3.2. Nachunter suchung

3.2.1. Zeitpunkt der Nachuntersuchung

Im Durchschnitt wurden die Nachuntersuchungen 6,1 Jahre (± 2,2 Jahre)

postoperativ durchgeführt. Die kürzeste Zeitspanne betrug 3 und die längste 10 Jahre.

Der Median lag bei 6,0 Jahren. In den ersten 4 Jahren nach der Operation

wurden 10 Patienten (20%) nachuntersucht, nach 5 bis 7 Jahren lag der Anteil bei

24 Patienten (48%), und insgesamt 16 Patienten (32%) wurden 7 bis 10 Jahre

postoperativ nachuntersucht (Abb.3).

Abb.3 Patientenzahl und Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung

10

24

16

0

5

10

15

20

25

30

0 bis 4 Jahre 5 bis 7 Jahre Über 7 Jahre Intervall Operation zur Nachuntersuchung

Patie

nten

zahl (n

)

41

3.2.2. Symptomatik zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

24 Patienten (48%) waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung beschwerdefrei. Zehn Patienten

(20%) beschrieben innerliche Unruhezustände. Hierunter fanden wir 7 euthyreote und 3

hyperthyreote Patienten, wobei nur ein Patient eine manifeste Rezidivhyerthyreose hatte und zwei

Patienten laborchemisch eine TSH Suppression unter einer Therapie mit jeweils 100µg L­Thyroxin

aufwiesen. 9 Patienten (18%) äußerten eine vermehrte Schwitzneigung, von denen 6 euthyreot und 1

Patient manifest hyperthyreot waren. Bei den anderen zwei Patienten lag unter L­Thyroxin

Substitution eine TSH­Suppression vor. Heiserkeit wurde von insgesamt 7 Patienten (14%)

angegeben. Nur in zwei Fällen konnte die Heiserkeit durch eine Rekurrensläsion erklärt werden.

Luftnot gaben 4 Patienten (8%) an, ein Rezidiv wurde bei ihnen nicht gefunden. Vier Personen (8%)

klagten über Herzrasen. In zwei Fällen lagen euthyreote und in zwei weiteren, hyperthyreote

Stoffwechsellagen vor, davon eine manifeste Rezidivhyperthyreose und eine TSH­Supression unter

Thyroxintherapie. Schluckbeschwerden beklagten 3 Patienten (6%), wobei bei einem Patienten ein

Strumarezidiv mit einem Volumen von 26 ml nachgewiesen wurde. Unter einem Kloßgefühl litten

ebenfalls 3 Patienten (6%), wobei eine Patientin ein Strumarezidiv mit einer Größe von 22 ml

aufwies. Schmerzen, Diarrhoen und Gewichtsabnahmen wurden nicht mehr beschrieben (Tab.7).

Tab. 7: Symptomatik zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

Symptomatik Anzahl Untersuchungsbefund

Beschwerdefrei 24 (48%) o.B.

Unruhe 10 20(%) 3 Hyperthyreosen

Hyperhidrosis 9 (18%) 1 Hyperthyreose

Heiserkeit 7 (14%) 2 Rekurrensläsionen

Luftnot 4 (8%) o. B.

Herzrasen 4 8(%) 2 Hyperthyreosen

Schluckbeschwerden 3 (6%) 1 Struma

Kloßgefühl 3 6(%) 1 Struma

3.2.3. Körperlicher Untersuchungsbefund

Alle nachuntersuchten Patienten wiesen schmale, abgeblasste Narben auf, die im

Hautniveau lagen. Eine Fixierung der Narbe an die vordere Halsmuskulatur konnte

beim Schlucken ausgeschlossen werden. Bei 43 Personen (86%) war das Organ

palpatorisch normal groß und ohne knotige Veränderungen. Eine einseitige

42

Vergrößerung konnten wir bei 3 Patienten (6%) und eine beidseitige Vergrößerung

des Organs bei 4 Patienten (8%) erfassen. Palpatorisch konnten somit 7 Rezidive

(14%) vermutet werden.

43

3.2.4. Schilddrüsenstoffwechsellage

Die Analyse der Nüchternseren ergab bei 44 Patienten (88%) normale TSH und FT4

Werte. Eine manifeste Hypothyreose mit TSH­Erhöhung und FT4­Erniedrigung lag

bei einer Patientin (2%) vor. Sie klagte über Gewichtszunahme und verstärkte

Müdigkeit. Eine Patientin (2%) wies eine latente Hypothyreose auf. In beiden Fällen

waren ausgedehnte subtotale Resektionen beidseits durchgeführt und keine

Substitutionstherapie eingeleitet worden. Eine manifeste Hyperthyreose wurde bei

einer Patientin (2%) gefunden. Diese Patientin litt unter Herzrasen, Unruhe und

vermehrter Schweißneigung. Nach einer Knotenextirpation wurde bei ihr ein

Knotenrezidiv nachgewiesen. Sie hatte keine Rezidivprophylaxe erhalten. Bei

insgesamt 3 Patienten (6%) konnte eine TSH­Erniedrigung bei normalen peripheren

Schilddrüsenparametern nachgewiesen werden. Diese Patienten erhielten L­Thyroxin

in niedriger Dosierung und wiesen kein Wachstumsrezidiv auf. (Tab.8)

Tab. 8: Stoffwechsellage nach operativer Therapie der funktionellen Schilddrüsenautonomie

Stoffwechsellage Anzahl Anteil%

Euthyreot 44 88

Hypothyreot 1 2

Latent hypothyreot 1 2

Hyperthyreot

ohne Thyroxin­Therapie

1 2

TSH­Suppression

unter 100 µg­Thyroxin

3 6

44

3.2.5. Sonographische Befunde

3.2.5.1. Rezidivhäufigkeit

Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse erbrachte folgende Befunde: 36

Patienten (72%) hatten eine normalgroße, homogene, echonormale Schilddrüse ohne

fokale Veränderungen. In 3 Fällen (6%) wurde jeweils ein echoarmer, isolierter

Knoten in einem normal großen Organ gefunden. Es handelte sich hierbei um

Pseudorezidive, also Knoten, die interessanterweise im kontralateralen, nicht

voroperierten Schilddrüsenlappen entstanden waren. Bei 7 Patienten (14%) wurden

hingegen echte Rezidive, Knoten im bereits operierten Schilddrüsenlappen,

diagnostiziert. Diese Rezidive traten 6 mal nach Knotenextirpationen und 1 mal nach

einseitiger subtotaler Resektion auf. Die Knoten waren homogen und echoarm. Sie

traten in 6 Fällen singulär auf, und in einem Fall wurden zwei echoarme Areale

beschrieben. Das restliche Schilddrüsenparenchym war bei diesen Patienten normal

groß, homogenen und echonormal. Palpatorisch waren diese Befunde nicht

aufgefallen, sie wurden erst durch die sonographische Untersuchung der Schilddrüse

entdeckt. Strumarezidive mit Volumina von 21 ml, 24 ml, 24 ml und 26 ml konnten 4

mal (8%) diagnostiziert werden und entwickelten sich in einem Fall nach

Knotenextirpation, einmal nach subtotaler Resektion einseitig und bei zwei Patienten

nach subtotaler Resektion beidseits. Das Echomuster der vergrößerten Schilddrüsen

war inhomogen mit kleinen echoarmen, echofreien und echodichten Strukturen

durchsetzt (Abb.4).

Abb. 4 Rezidivhäufigkeit nach Operation wegen funktioneller Schilddrüsenautonomie

8 6 14

72

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Strumarezidiv Pseudorezidiv Echtes Knotenrezidiv

Kein Rezidiv

Rezidivhä

ufigkeit (%

)

45

3.2.5.2. Zusammenhänge der Rezidiventstehung mit dem Alter, Intervall der

Nachuntersuchung, szintigraphischem Befund, Resektionsverfahren und

Rezidivprophylaxe

Die Rezidiventwicklung in Abhängigkeit des Alters

Unsere Daten ergaben einen tendenziellen Einfluss des Alters auf die

Rezidivhäufigkeit. Während der Anteil der Patienten mit Rezidiv bei den unter 50­

jährigen bei 49% lag (9 von 20), reduzierte sich dieser Anteil bei den ab 50­jährigen

auf 17% (5 von 30) Der Unterschied zwischen den beiden Altersgruppen war mit p =

0,063 (x 2 ­Test) nur knapp statistisch nicht signifikant (Tab.9).

Tab.9: Zusammenhang zwischen Alter bei Operation und Auftreten eines Rezidivs

Alter Kein Rezidiv Rezidiv

< 50 Jahre 11 (55%) 9 (45%)

≥ 50 Jahre 25 (83%) 5 (17%)

46

Das Auftreten von Rezidiven in Abhängigkeit des Intervalls zwischen Operation

und Nachuntersuchung

Von den 10 Patienten, die innerhalb der ersten 4 Jahre nach der Operation von uns

nachuntersucht wurden, wies ein Patient (10%) ein Rezidiv auf. 24 Patienten wurden

innerhalb von 5 bis 7 Jahren postoperativ nachuntersucht. In dieser Gruppe wurden

vier Rezidive (16%) festgestellt. Bei den 16 Patienten mit den

Nachuntersuchungsintervallen über 7 Jahren hatten 9 Patienten (56%) Rezidive

entwickelt (Tab. 10).

Tab. 10: Zusammenhang zwischen Intervall OP­Nachuntersuchung und Auftreten eines

Rezidivs

Zeitpunkt der

Nachuntersuchung

Kein Rezidiv Rezidiv

0­4 Jahre 9 (90%) 1 (10%)

5­7 Jahre 20 (83%) 4 (17%)

über 7 Jahre 7 (44%) 9 (56%)

47

Es besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Entstehung eines Rezidivs

und der Dauer zwischen Operation und Nachuntersuchung (p = 0,0092). Während Patienten mit

Nachuntersuchungsdauern bis 4 Jahre zu 90% rezidivfrei waren (9 von 10), sank dieser Anteil bei

den Nachuntersuchungsdauern von 5­7 Jahren auf 83% (20 von 24) und 44% (7 von 16) bei den

Nachuntersuchungsdauern über 7 Jahre. Die Rezidivhäufigkeit nahm mit zunehmender

Nachuntersuchungsdauer also deutlich zu. Der Unterschied zwischen den drei Gruppen

unterschiedlicher Nachuntersuchungsdauer war mit p= 0,0087 (x 2 –Test) statistisch signifikant.

Abb. 5 Zusammenhang zwischen Intervall Op­Nachuntersuchung und Auftreten eines

Rezidivs

10 17

56

0

10

20

30

40

50

60

Bis 4 Jahre 5­7 Jahre Über 7 Jahre

Intervall zwischen Operation und Nachuntersuchung

Rezidivhä

ufigkeit (%

)

48

Zusammenhang zwischen dem szintigraphischen Befund und der

Rezidiventstehung

Von den 26 Patienten, die wegen einer unifokalen Autonomie operiert worden waren

entwickelten zehn Patienten (39%) ein Rezidiv. Unauffällige Befunde fanden wir in

16 Fällen (61%).

Bei den 15 Patienten mit multifokaler Autonomie wurden drei Rezidive (20%)

diagnostiziert. 12 Patienten (80%) waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

rezidivfrei. Von den 9 Personen mit disseminierter Autonomie hatte ein Patient (11%) ein Rezidiv. Die übrigen

8 Patienten (89%) hatten unauffällige Befunde (Tab.11). Der Anteil der Rezidivpatienten lag in den

verschiedenen Autonomie­Kategorien bei 38% (10 von 26 unifokale Autonomie) bzw. 20% (3 von

15 multifokale Autonomie) und 11% (1 von 9 Patienten mit disseminierter Autonomie). Hieraus

ergibt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (p = 0,21).

Tab. 11: Rezidiventwicklung in Abhängigkeit des szintigraphischen Befundes der

Schilddrüsenautonomie

Unifokale Autonomie

Multifokale Autonomie

Disseminierte Autonomie

Rezidivfrei 16 (61%) 12 (80%) 8 (89%)

Rezidiv 10 (39%) 3 (20%) 1 (11%)

49

Zusammenhang zwischen der Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit des

Resektionsverfahrens

Nach 14 Knotenextirpationen wurden im Rahmen unserer Nachuntersuchung fünf

unauffällige Befunde (36%) und neun Rezidive (64%) diagnostiziert.

In neun Fällen war eine einseitige subtotale Resektion durchgeführt worden. Hiervon

waren sechs Patienten (67%) rezidivfrei, und insgesamt drei Patienten (33%) hatten

ein Rezidiv entwickelt.

Insgesamt 27 mal war eine subtotale Resektion beidseits als Operationsverfahren

gewählt worden. In diesem Kollektiv waren 25 Personen (93%) ohne Rezidiv. Bei

zwei Patienten (7%) wurden Rezidive gefunden (Tab.12).

Betrachtet man die unterschiedlichen Resektionsverfahren, so sieht man mit

zunehmendem Resektionsausmaß eine Abnahme der Rezidiventwicklung. Das

gewählte Operationsverfahren hatte einen statistisch signifikanten Einfluß auf die

Rezidiventwicklung (p=0,00267).

Tab .12: Zusammenhang zwischen Operationsverfahren und Auftreten eines Rezidivs

Knotenextirpation Subtotale Resektion

einseitig

Subtotale Resektion

beidseitig

Rezidivfrei 5 (36%) 6 (67%) 25 (93%)

Rezidiv 9 (64%) 3 (33%) 2 (7%)

50

Das Auftreten von Rezidiven in Abhängigkeit von der medikamentösen

Rezidivprophylaxe

Bei insgesamt 17 Patienten (34%) wurde keine Rezidivprophylaxe durchgeführt. In

dieser Gruppe wurden sieben Rezidive gefunden (41%).

50 oder 75 µg L­Thyroxin hatten 19 Patienten (38%) regelmäßig bis zum Zeitpunkt

unserer Untersuchung eingenommen. Von ihnen hatten fünf Personen (28%)

Rezidive entwickelt.

Die übrigen 14 Patienten hatten regelmäßig ≥ 100 µg Levothyroxin erhalten. Hier

kam es in zwei Fällen (14%) zu einem Rezidiv ( Tab. 13).

Die Daten zeigen einen höheren Anteil an Rezidiven bei denjenigen Patienten, die

keine Rezidivprophylaxe erhalten hatten. Umgekehrt steigt der Anteil der

rezidivfreien Patienten mit der Höhe der Hormondosis. Eine statistische Signifikanz

läßt sich zwar nicht belegen p=0,29, die Tendenz der Wirksamkeit einer

medikamentösen Rezidivprophylaxe ist jedoch erkennbar.

Tab. 13: Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit einer durchgeführten medikamentösen

Prophylaxe bei Patienten nach Operation einer funktionellen Autonomie der Schilddrüse

Keine Prophylaxe <100 µg

L­Thyroxin

≥ 100 µg

L­Thyroxin

Kein Rezidiv 10 (59%) 14 (74%) 12 (86%)

Rezidiv 7 (41%) 5 (26%) 2 (14%)

In der univarianten Analyse wurde ein Zusammenhang zwischen Patientenalter,

Zeitintervall, dem Resektionsverfahren einerseits und der Rezidiventwicklung

andererseits ermittelt.

51

3.3. Langzeitver lauf

46 Patienten beantworteten den Fragebogens zum postoperativen Langzeitverlauf

wegen einer funktionellen Autonomie der Schilddrüse nach duchschnittlich 14

Jahren. Das kürzeste Intervall lag bei 11 Jahren, das längste Intervall betrug 17 Jahre.

Der Median des Langzeitbeobachtungszeitpunktes lag bei 15 Jahren. 46 der 50

Patienten beteiligten sich an der Langzeitbeobachtung. Dies entspricht einer

Rücklaufquote von 92%. Zwei Anschreiben blieben unbeantwortet, und zwei

Patienten waren in der Zwischenzeit an Karzinomerkrankungen verstorben.

Die Befragung nach subjektiven Beschweren ergab folgende Ergebnisse: 40

Patienten (87%) hatten keine Symptome.

3 (6%) Patienten gaben vermehrte Schweißneigung an. Ein Patient hatte bereits eine

Rezidivoperation wegen eines echten Knotenrezidivs hinter sich. Bei ihm wurde eine

subtotale Resektion beidseitig durchgeführt, und postoperativ hatte er je 100 µg

Thyroxin und Jodid erhalten. Der zweite Patient hatte ein echtes Knotenrezidiv und

nahm täglich 50 µg Thyroxin ein. Der dritte Patient hatte ein Pseudorezidiv und

wurde mit 75 µg Thyroxin behandelt.

Ebenfalls 3 Patienten (6%) klagten über Herzrasen, von ihnen litt ein Patient an

einem Strumarezidiv. Er nahm 100 µg Thyroxin pro Tag ein, der zweite wurde, wie

bereits oben erwähnt, nach Rezidivoperation eines echten Knotenrezidivs mit jeweils

100 µg Thyroxin und Jodid behandelt. Der dritte Patient mit Herzrasen hatte ein

Pseudorezidiv und wurde mit 100 µg Thyroxin therapiert.

2 Patienten (4%) klagten über Unruhe, von ihnen hatte eine Patientin ein echtes

Knotenrezidiv und nahm 50 µg Thyroxin ein. Die andere Patientin hatte ein

Preudorezidiv und wurde mit 100 µg Thyroxin behandelt.

In ärztlicher Behandlung wegen ihrer Schilddrüsenerkrankung befanden sich zu

diesem Zeitpunkt noch 29 Patienten (58%). Bei 16 Patienten (32%) wurden noch

regelmäßig Laboruntersuchungen zur Überprüfung der Stoffwechselfunktion

durchgeführt.

Sonographien der Schilddrüse waren in 8 Fällen (16%) erfolgt, und eine

Szintigraphie der Schilddrüse war bei 3 Patienten (6%) durchgeführt worden.

52

17 Patienten (34%) waren nach eigenen Angaben in der Zwischenzeit von ihrem

Hausarzt nicht mehr wegen ihrer Schilddrüsenerkrankung untersucht worden,

allerdings nahmen von diesen Patienten noch 4 Personen regelmäßig 50 µg Thyroxin

ein.

Die Befragung bezüglich der Rezidivprophylaxe erbrachte folgende Angaben:

13 Personen (26%) nahmen keine Schilddrüsenmedikamente ein. 18 Patienten (36%)

erhielten regelmäßig 50 oder 75 µg Thyroxin und 10 Patienten (20%) nahmen

regelmäßig mindestens 100 µg Levothyroxin ein (Tab. 14). Fünf Patienten, die

bereits 100 µg L­Thyroxin einnahmen, erhielten zusätzlich 100 µg Jodid. Eine

Monotherapie mit Jodid wurde nicht durchgeführt.

Tab. 14: Rezidivprophylaxe von Patienten nach Schilddrüsenoperation wegen einer

Autonomie nach einem postoperativen Zeitraum von 11­17 Jahren

Rezidivprophylaxe n (%) nach 6 Jahren n (%) nach 14 Jahren

Keine Prophylaxe 9 (18%) 13 (28%)

50oder 75 µg Thyroxin 23 (46%) 18 (39%)

≥ 100µg Thyroxin 18 (36%) 10 (21%)

100 µg Jodid +100 µg

Thyroxin

∅ 5 (11%)

Von den vier Patienten mit Strumarezidiven hatten, zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung nach durchschnittlich 6,1 Jahren, zwei keine medikamentöse

Rezidivprophylaxe durchgeführt. Sie erhielten nach dem Rezidivbefund von ihrem

Hausarzt 100 µg L­ Thyroxin.

Zwei Patienten, die ebenfalls Strumarezidive entwickelt hatten, bekamen bereits

Levothyroxin. Nach der Rezidivdiagnose wurde die Dosis bei der ersten Patientin

von 50 auf 100 µg Thyroxin und bei der anderen von 75 auf 125 µg Thyroxin erhöht.

Diese Patientin berichtete, daß sie sich aufgrund des Strumarezidivs erneut einer

Operation unterziehen mußte. Das Rezidiv war im Rahmen unserer

53

Nachuntersuchung bereits als Strumarezidiv mit einem Volumen von 24 ml

aufgefallen. Der Hausarzt hatte die vorbestehende Schilddrüsenmedikation von 75

auf 125 µg Thyroxin erhöht, und da die Patientin zu diesem Zeitpunkt symptomfrei

war, wurde zunächst auf eine operative Intervention verzichtet. In den

darauffolgenden Jahren war es jedoch zu einer weiteren Größenzunahme des Organs

gekommen, so daß eine Rezidivoperation durchgeführt werden mußte. Nach primär

durchgeführter Knotenextirpation war 1996 bei dem Sekundäreingriff eine subtotale

Resektion beidseits erfolgt und anschließend war eine Therapie mit jeweils 100 µg

Thyroxin und Jodid eingeleitet worden.

Ein Knotenrezidiv wurde bei zehn Patienten diagnostiziert. Eine Patientin mit

Knotenrezidiv hatte keine Beschwerden und wurde, wie bereits zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung, mit 50 µg L­Thyroxin behandelt. Der zweite Rezidivpatient hatte

den Fragebogen nicht beantwortet.

Zwei Patienten mit einem Pseudorezidiv waren in der Zwischenzeit mit Radiojod

behandelt worden. Sie waren subjektiv beschwerdefrei, die Stoffwechsellage war

euthyreot. Eine dieser Patientinnen war im Rahmen unserer Nachuntersuchung

bereits mit einer manifesten Hyperthyreose aufgefallen. Da sie eine erneute

Operation abgelehnt hatte, war sie mit Radiojod erfolgreich behandelt worden.

Drei Patienten wußten nichts von ihrem Rezidiv. Sie wurden, wie bereits zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung, mit 75 oder 100 µg L­ Thyroxin behandelt.

Eine Patientin berichtete, sie könne wegen der Pflegebedürftigkeit ihres Mannes,

keinen Arzt konsultieren, bei ihr wurde keine Rezidivprophylaxe durchgeführt.

Zwei Patienten mit Knotenrezidiven befanden sich nicht mehr in ärztlicher

Überwachung. Subjektiv waren sie beschwerdefrei.

Zusammenfassend befanden sich also noch 10 der 14 Patienten mit einem Rezidiv in

medizinischer Betreuung, wobei in 8 Fällen primär eine Therapie mit

Schilddrüsenhormonen durchgeführt wurde. Eine Rezidivoperation war bei einer

Patientin und eine Behandlung mit Radiojod bei 2 Patienten durchgeführt worden.

Ein Patient konnte wegen Nichtbeantwortung des Langzeitfragebogens nicht weiter

beobachtet werden, und 2 Patienten befanden sich nicht mehr in ärztlicher

Behandlung (Tab.15).

54

Tab. 15 Rezidive nach Operation wegen Schilddrüsenautonomie und deren Langzeitverlauf

Rezidivtyp Symptomatik Medikation OP/RJT

Fall1 Strumarezidiv Schluck­

beschwerden

100 µg

Thyroxin

∅

Fall 2 Strumarezidiv Herzrasen 100 µg

Thyroxin

∅

Fall 3 Strumarezidiv Keine 125 µg

Thyroxin

∅

Fall 4 Strumarezidiv Keine 100 µg

Thyroxin

∅

Fall 5 Knotenrezidiv Herzrasen,

Hyperhidrosis

Je 100 µg

Thyroxin und

Jodid

Rezidiv­

operation

Fall 6 Knotenrezidiv Hyperhidrosis,

Unruhe

50 µg Thyroxin ∅

Fall 7 Knotenrezidiv Keine

Angaben

/ ∅

Fall 8 Pseudorezidiv o. B. 75 µg Thyroxin RJT

Fall 9 Pseudorezidiv o. B. 125 µg

Thyroxin

RJT

Fall 10 Pseudorezidiv Hyperhidrosis 75 µg Thyroxin ∅

Fall 11 Pseudorezidiv Unruhe,

Herzrasen

100 µg

Thyroxin

∅

Fall 12 Pseudorezidiv Keine 75 µg Thyroxin ∅

Fall 13 Pseudorezidiv Keine Angaben / ∅

Fall 14 Pseudorezidiv Keine Angaben / ∅

55

4. Diskussion

Die funktionelle Autonomie in einer endemischen Struma ist als Folgeerkrankung

einer Jodunterversorgung anzusehen. Mehr als 20 Millionen Deutsche leiden unter

einer behandlungsbedürftigen Jodmangelstruma (78,80,91). Mit zunehmendem Alter

beobachtet man eine signifikante Zunahme von knotigen Veränderungen in Strumen.

Insbesondere bei älteren Menschen mit Struma nodosa findet man in bis zu 75% der

Fälle eine Schilddrüsenautonomie (28,55). Dies stellt die häufigste Ursache von

Hyperthyreosen in Deutschland dar. Durch Entgleisung der Stoffwechsellage wird

eine Behandlung notwendig, die entweder operativ, durch Radiojodtherapie oder

vorübergehend auch medikamentös erfolgen kann. Ziel nach erfolgter Therapie soll

die Gewährleistung einer dauerhaften euthyreoten Stoffwechsellage und die

Vermeidung von Rezidiven sein.

Über das Auftreten von Autonomierezidiven nach Schilddrüsenoperationen liegen

nur sehr spärliche Publikationen vor. Wegen der unterschiedlichen Definition von

Rezidiven, Uneinheitlichkeit des Patientengutes und unterschiedlichen

Nachbeobachtungszeiten ist es schwer, allgemeingültige Aussagen zu machen.

Sicher ist, daß verschiedene endogene und exogene Noxen auf die Schilddrüse

einwirken und zur Entstehung einer Struma mit oder ohne Autonomie führen

können. Wenn diese Noxen nach erfolgter Operation weiterhin auf die Schilddrüse

einwirken, kann dies zur Rezidivbildung beitragen. Das Problem tritt

verständlicherweise dann verstärkt auf, wenn beim Ersteingriff nicht alle autonomen

Gewebeanteile entfernt wurden. Die gesamte Drüse ist erkrankt und die

szintigraphisch nachweisbaren Autonomien stellen nur die Spitze des Eisberges dar.

Eine äußerst sorgfältige präoperative Diagnostik mittels Sonographie und

Szintigraphie ist hilfreich, aber erst eine genaue intraoperative­morphologische

Inspektion des gesamten Organs führt zu einer detaillierten operativen

Vorgehensweise. Ziel nach erfolgter chirurgischer Therapie soll die Gewährleistung

einer dauerhaften euthyreoten Stoffwechsellage und die Vermeidung von Rezidiven

sein (86). Hierzu dient die medikamentöse Rezidiv­und Substitutionsprophylaxe.

56

Unsere Untersuchung an 50 Patienten, die wegen einer funktionellen Autonomie der

Schilddrüse operiert wurden, befaßt sich mit der Rezidiventstehung, insbesondere in

Abhängigkeit des Resektionsverfahrens und der medikamentösen

Rezidivprophylaxe. Der Beobachtungszeitraum zwischen Primäroperation und

Beurteilung des Langzeitverlaufs betrug im Mittel 13 Jahre (10­17). Nach einer

retrospektiven Datenerhebung aus den Krankenakten, erfolgte eine klinische

Nachuntersuchung mit ausführlicher Anamneseerhebung, lokalem

Untersuchungsbefund, Bestimmung der Schilddrüsenhormonwerte und

sonographischer Beurteilung des Schilddrüsenparenchyms. Wir unterteilten die

sonographischen Befunde in 3 Kategorien. Als Strumarezidive definierten wir eine

Schilddrüsenvergrößerung mit einem Volumen von ≥ 18 ml bei Frauen und ≥ 25 ml

bei Männern. Traten fokale Parenchymveränderungen auf, differenzierten wir

zwischen einem Knotenrezidiv, welches im voroperierten Schilddrüsenlappen

entstanden war, und einem Pseudorezidiv, das sich im primär unauffälligen

Schilddrüsenlappen gebildet hatte.

Wir berichten über 50 Patienten, die in den Jahren 1979­1985 in der Chirurgischen

Klinik der Ruhr­Universität im St. Josef­Hospital in Bochum wegen einer

Schilddrüsenerkrankung operiert wurden und nach durchschnittlich 6 Jahren von uns

nachuntersucht wurden. Es handelte sich ausschließlich um Patienten, die wegen

einer Schilddrüsenautonomie operiert wurden. Alle Patienten wurden im Rahmen der

Nachuntersuchung sonographiert. Es erfolgte eine genaue volumetrische

Bestimmung des Schilddrüsenparenchyms sowie eine detaillierte Erfassung

sämtlicher neu aufgetretener fokaler Parenchymveränderungen. Andere Autoren, die

sich ebenfalls mit Rezidiventwicklungen nach Behandlungen von hyperthyreoten

Schilddrüsenerkrankungen beschäftigten, berichten über recht unterschiedliche

Patientenklientele. So berichten Dorbach und Schicha über 168 Patienten, die sich in

den Jahren 1986­1990 in einer Schilddrüsenambulanz wegen Zustand nach

Schilddrüsenoperation vorstellten. Ausschlußkriterien waren lediglich Patienten mit

Schilddrüsenkarzinomen und Morbus Basedow. So wurden auch Patienten, die wegen

einer Struma ohne Autonomie operiert wurden, nachbeobachtet. Gemsenjäger

untersuchte 1992 in Basel in einer prospektiven Langzeitstudie 287 Patienten mit

57

Knotenstrumen über einen Zeitraum von 3 Monaten bis 18 Jahre postoperativ.

Eingeschlossenen sind in seiner Untersuchung ­ neben Patienten mit einer

Schilddrüsenautonomie ­ auch Patienten mit Struma ohne Autonomie sowie mit

abklärungsbedürftigen „kalten Knoten“. Es handelt sich zwar um ein zahlenmäßig

großes, jedoch inhomogenes Krankengut. Erickson, Gharib und van Heerden

untersuchten 1998 in einer retrospektiven Studie insgesamt 253 Patienten aus ihrem

Einzugsbereich in Minnesota/USA, einem Gebiet mit ausreichender Jodversorgung,

die wegen hyperthyreoter Knotenstruma behandelt wurden. Die Diagnose

hyperthyreote Knotenstruma wurde palpatorisch und laborchemisch gestellt.

Bildgebende Verfahren kamen hier nicht zum Einsatz, außerdem fehlte im

Methodikteil eine genaue Definition der Diagnose „Knotenstruma“. Eine Arbeit von

Berglund et al. aus dem Jahr 1991 beschäftigt sich mit 303 Patienten aus

Malmö/Schweden, die dort in den Jahren von 1970­1974 wegen einer hyperthyreoten

Knotenstruma oder eines toxischen Adenoms behandelt wurden. Die Patienten

wurden operativ oder mit einer Radiojodtherapie behandelt. Auch hier sehen wir

zwar ein relativ großes, aber wiederum unselektioniertes Patientengut. Vergleicht

man die Einzugsgebiete, das Patientenklientel und die unterschiedlichen Zeiträume

berichten wir über ein sehr homogenes Kollektiv. Wir sind die einzigen, die

ausschließlich Patienten nach Operation wegen einer Schilddrüsenautonomie mittels

Anamnese, klinischer Befunderhebung und laborchemischen Bestimmungen

beobachteten. Insbesondere die bei allen Patienten durchgeführte Sonographie mit

exakter Volumetrie und Erfassung sämtlicher fokaler Parenchymveränderungen

sucht in der Literatur ihresgleichen. Wir verzichteten aus Kosten­und

Strahlenschutzgründen auf die Durchführung einer Szintigraphie. Bestand der

Verdacht auf ein Autonomierezidiv sprachen wir in einem Bericht an den Hausarzt

eine derartige Empfehlung aus.

In unserem Patientenkollektiv lag das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der

Operation bei 52 Jahren (25­78 Jahre). In einer Arbeit von Wiener (128) belief sich

das mittlere Alter auf 45 Jahre, das Durchschnittsalter lag in der Beobachtung von

Dorbach und Schicha bei 51 Jahren und eine Untersuchung von Müller­Gärtner et al

(84) beschreibt ein mittleres Alter von 51 Jahren. Somit stehen unsere Resultate mit

einem Erkrankungsgipfel im 6. Dezenium in Übereinstimmung mit der Literatur, die

58

sich jedoch allesamt auf Strumaendemiegebiete beziehen (15,16,68,100,107). In

unserer Untersuchung ist ein Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten und

der Rezidiventstehung zu beobachten. 20 Patienten (45%), die jünger als 50 Jahre

waren, und nur 17% der über 50jährigen hatten ein Rezidiv entwickelt. Schicha

vermutet als eine der Ursachen für eine Rezidivstruma eine genetische

Prädisposition (106). Er beobachtete, daß Patienten, die in jungen Jahren

strumektomiert worden waren, ein höheres Rezidivrisiko aufwiesen. Ob sich diese

Veranlagung auch auf die Schilddrüsenautonomie übertragen läßt, wird nicht

beantwortet. Eine andere mögliche Erklärung wäre ein größerer Proliferationsreiz

bei jüngeren Patienten.

Entsprechend den Angaben aus der Literatur fanden wir vor allem Frauen über 50

Jahre, die sich wegen einer Schilddrüsenautonomie in ärztliche Behandlung begaben

(11, 23, 75, 108). Das Verhältnis operierter Frauen zu operierten Männern betrug

24:1. Gemsenjäger fand 82 % Frauen und 18 % Männer in seinem Patientengut,

Erickson berichtet von 85% Frauen und 15 % Männern, und auch in der

Untersuchung von Müller­Gärtner et al. sind zumeist Frauen (84%) betroffen und nur

zu 16 % männliche Probanden. Im Rahmen der Schilddrüsenstudie PAPILLON, in

den Jahren 2001­2002, wurde ein Ultraschallscreening bei 64.123 nicht

schilddrüsenspezifisch vorbehandelten Personen durchgeführt (117). Hierbei wurde

festgestellt, daß Schilddrüsenbefunde auch bei der männlichen Bevölkerung deutlich

häufiger als bisher angenommen nachweisbar waren. Im Alter von 18­30 Jahren war

eine Struma nodosa bei 1,2 % der Männer und 1,8 % der Frauen nachweisbar, in der

Altersgruppe von 31­45 Jahren lagen gleiche Befunde bei 6,4 % der Männer und 8,5

% der Frauen vor. Im Alter von 46­65 Jahren waren 12,9 % aller Männer und 15,4%

der untersuchten Frauen betroffen. Somit scheinen Frauen nur geringfügig häufiger

von einer Schilddrüsenerkrankung betroffen zu sein. Das Verhältnis operierter

Patienten liegt jedoch bei 4:1 zugunsten der Frauen. Als Ursache hierfür vermuten

wir psychogene Faktoren. Zudem besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit dem

Klimakterium und der damit häufig zeitgleich auftretenden vegetativen

Symptomatik. Die Einleitung einer Schilddrüsendiagnostik. führt dann zur

Entdeckung der Schilddrüsenautonomie.

59

Über die Zusammenhänge zwischen klinischen Symptomen und dem Ausmaß von

Schilddrüsenautonomien gibt es in der Literatur wenig Material. Wie bereits

erwähnt, nimmt das Risiko, eine Hyperthyreose zu entwickeln, mit steigendem Alter

zu. Dieses geschieht schleichend über Jahre oder Jahrzehnte und die Symptome sind

unspezifisch. Eine oftmals bestehende Multimorbidität bei älteren Menschen führt

dazu, daß Symptome fehlinterpretiert werden können. In unserer Studie wiesen zum

Zeitpunkt der Operation insgesamt 37 Patienten (72%) eine vegetative

Beschwerdesymptomatik auf. Am häufigsten wurde über Hyperhidrosis (44%),

Unruhezustände (40%), Schluckbeschwerden (26%), Kloßgefühl (22%) und

Heiserkeit geklagt. Luftnot (8%), Schmerzen (6%), Diarrhoen (4%) und

Gewichtsabnahmen (2%) kamen nur vereinzelt vor. Die Bewertung der Beschwerden

ist in vielen Fällen problematisch, da sie schwer objektivierbar und nicht immer

einer Schilddrüsenerkrankung zuzuordnen sind. Wir konnten keine signifikanten

Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß der Schilddrüsenerkrankung und den

klinischen Symptomen herleiten. Ein weiterer Punkt, der in die Überlegung mit

einfließen sollte, ist die langsame Entwicklung der Schilddrüsenautonomie. Dies

führt dazu, daß der Körper sich an die veränderte Situation adaptiert und die

betroffenen Patienten die Beschwerden oftmals lange Zeit nicht zuordnen können.

Diese Beobachtung deckt sich mit Untersuchungen von Als, Baer, Glaser und Rösler.

Sie berichten von einer wenig verläßlichen Anamnese bei einem sehr langsam

fortschreitenden Leiden. Auch sie machten die Erfahrung, daß sich der Körper an ein

zunehmend abnormes Befinden anpaßen kann. Zudem werden Tachykardien,

Vorhofflimmern, Herzklopfen und Nervosität, angesichts vielfältiger anderer

Ursachen, nicht immer mit einer Hyperthyreose in Verbindung gebracht. Oftmals

werden viele Symptome erst retrospektiv der Schilddrüsenerkrankung zugeordnet.

Auch Henry Plummer fiel auf, daß Patienten durchschnittlich 3 Jahre warteten, bevor

sie einen Arzt konsultierten (3,96). Zwischen dem Ausprägungsgrad der Autonomie

und der Symptomatik konnten wir erwartungsgemäß keinen statistischen

Zusammenhang belegen, da alle Patienten zum Zeitpunkt der Operation euthyreot

waren. Unruhezustände kamen zu 55% bei Patienten mit disseminierter Autonomie,

zu 26% bei Patienten mit multifokaler, aber auch bei 42% der Patienten mit

unifokaler Autonomie vor. Herzrasen wurde von 23% der Patienten mit unifokaler

60

Autonomie, 20% mit multifokaler Autonomie und 56% mit diffuser Autonomie

beschrieben. Ein Patient (7%) hatte an Gewicht abgenommen, bei ihm lag eine

multifokale Autonomie vor. Auch zwischen der präoperativen Stoffwechsellage und

der vegetativen Symptomatik gelang es nicht, einen statistisch signifikanten

Zusammenhang herzustellen, denn zum Zeitpunkt der Operation waren alle

Patienten euthyreot oder durch Thyreostatika kompensiert. Trotzdem klagten noch

36% der euthyreoten und 55% der durch Thyreostatika kompensierten Patienten über

Hyperhidrosis. Unruhe bestätigten 42% der euthyreoten und nur 36% der Patienten

mit durch Thyreostatika kompensierte Hyperthyreosen an. Herzrasen wurde von 21%

der euthyreoten Patienten und 36% der medikamentös behandelten Patienten mit

Hyperthyreose angegeben. Jeweils ein Patient mit durch Thyreostatika kompensierter

Hyperthyreose (9%) hatte an Gewicht abgenommen bzw. klagte über Diarrhoen. Die

Beurteilung der Beschwerden ist schwierig.Auch mit Hilfe der objektiven Befunde,

wie z. B. den Laborparametern, war in den meisten Fällen ein Zusammenhang mit

dem Ausmaß der funktionellen Autonomie der Schilddrüse nicht herzustellen. Nur

selten kommen Patienten mit akuten Zeichen einer Schilddrüsenüberfunktion bei

einer funktionellen Autonomie in ärztliche Behandlung. Dies sind dann zumeist

Patienten mit Struma nodosa nach Jodkontamination. Meist entwickelt sich die

Klinik schleichend und ist aufgrund der verschiedenen Stadien mit fließenden

Übergängen von einer euthyreoten über eine latent hyperthyreote bis hin zur manifest

hyperthyreoten Stoffwechsellage unterschiedlich ausgeprägt. Bei älteren Patienten

tritt sie bevorzugt in gedämpfter oligosymptomatischer Form auf, bei der dann

cardiale oder zentralnervöse Beschwerden im Vordergrund stehen können (49,58).

Da die Beschwerden nicht schilddrüsenspezifisch sind, sind sie oftmals nur

richtungsweisend.

Da die klinische Symptomatik so wenig ergiebig ist, spielen bei der Abklärung von

Schilddrüsenerkrankungen apparative Untersuchungsmethoden eine große Rolle.

Dabei stehen die Sonographie, laborchemische Untersuchungen und ­ bei Verdacht

auf eine funktionelle Autonomie der Schilddrüse ­ die Szintigraphie unter

Suppressionsbedingungen im Vordergrund. Die Autonomie wird szintigraphisch drei

Erscheinungsformen zugeordnet. Wir fanden in unserer Studie 52% unifokale

Autonomien, 30 % multifokale und 18 % disseminierte Autonomien. Bähre und

61

seine Mitarbeiter fanden in ihrem Krankengut 25% unifokale, 49% multifokale und

26% disseminierte Autonomien (5). Er nahm an, daß die Häufigkeit der unifokalen

Autonomie mit der hochauflösenden quantifizierenden Schilddrüsenszintigraphie

sogar noch überschätzt wird. Denn im paranodulären Gewebe vermutete er

autonome Zellen, die mit dieser Untersuchungsmethode nicht sicher nachweisbar

waren. Joseph et al. beschreiben 38% unifokale und 62% multifokale bzw.

disseminierte Autonomien (61). Pfannenstiel spricht von 25% unifokalen, 50%

multifokalen und 25% disseminierten Autonomien (90). Pimpl, Boeckl und Galvan

operierten zwischen 1964 und 1989 insgesamt 2443 Patienten wegen einer

Schilddrüsenautonomie (94). Davon hatten 57% eine unifokale und 43% eine

multifokale oder diffuse Autonomie. Die Angaben über die Prävalenz der Autonomie

werden im wesentlichen dadurch bestimmt, wie häufig die quantitative Szintigraphie

eingesetzt wird. Autonomien können zwar in jedem Lebensalter auftreten, ihre

Häufigkeit nimmt aber mit steigendem Lebensalter zu. Bähre et al. fanden bei 65%

der über 45­jährigen, jedoch nur bei 14% der unter 25­jährigen, eine disseminierte

Autonomie. Dieses Ergebnis verdeutlicht, daß autonome Areale langsam wachsen,

so daß im höheren Lebensalter eher multinodöse oder diffuse Autonomien

vorherrschen (54). In diesem Zusammenhang ist die Betrachtung der funktionellen

Aktivität der Schilddrüse interessant. Erwartungsgemäß konnte ein Zusammenhang

zwischen dem Ausprägungsgrad der Autonomie und der Stoffwechsellage

nachgewiesen werden. Von den Patienten mit unifokaler Autonomie hatten 81% eine

euthyreote Stoffwechsellage, wobei dies nur bei 40% der Patienten mit multifokaler

Autonomie und 11% der Patienten mit disseminierter Autonomie der Fall war. Diese

Verteilung zeigt, daß die Gefahr, eine Stoffwechselentgleisung zu entwickeln, mit

der Menge autonomen Gewebes ansteigt. Multifokale und disseminierte Autonomien

haben demnach die größte Hyperthyreoseprävalenz (81). Frühere Untersuchungen

von Kreisig oder Becker zum Hyperthyreoserisiko stützten sich auf die Größe von

autonomen Herden (30,62). Dies ist jedoch nur bei fokalen Autonomien möglich. Ab

einer Größe von 2,5 bis 3 cm oder einem „kritischen“ Volumen von 8 ml muß mit

einer Exacerbation des Stoffwechsels gerechnet werden, wobei auch das Jodangebot

eine entscheidende Rolle spielt (60). Pickardt beschreibt in ihrem Patientengut ein

62

Hyperthyreoserisiko von 37% bei Patienten mit unifokaler Autonomie und 63% bei

Patienten mit multifokaler bzw. disseminierter Autonomie (87).

Eine manifeste Hyperthyreose ist therapiebedürftig. Bei Vorliegen einer latenten

Hyperthyreose auf dem Boden einer Schilddrüsenautonomie ist zunächst eine

abwartende Haltung gerechtfertigt. Im Laufe der Zeit muß jedoch damit gerechnet

werden, daß die Schilddrüsenautonomie zunimmt, so daß eine Exacerbation des

Stoffwechsels zu befürchten ist. Zudem kann eine Jodexposition, z. B. durch

jodhaltige Kontrastmittel, eine lebensbedrohliche thyreotoxische Krise auslösen.

Eine Spontanremission tritt nicht ein, und aus diesen Gründen wird die funktionelle

Autonomie frühzeitig einer definitiven Behandlung zugeführt. Es kommen folgende

Therapieoptionen in Frage: die Operation oder die Radiojodtherapie.

Die Erwartung an eine invasive Behandlung wie die Operation ist hoch. Ein

Rezidivrisiko läßt sich jedoch nicht ausschalten (109,114,116). Die Wahl des

Operationsverfahrens hat unserer Ansicht nach aber einen entscheidenden Anteil am

Krankheitsverlauf. Seit den späten sechziger Jahren wurde die klassische „subtotale

Resektion unter Belassung eines daumenendgliedgroßen Restes“ als Standardeingriff

verlassen, und eine funktionsorientierte Denkweise setzte sich zunehmend durch

(13,25,33,36,40,42,117). Anzustreben ist die möglichst vollständige Entfernung aller

Knoten bei normalen Restvolumina, um möglichst funktionsfähige Restschilddrüsen

zu erhalten. In vielen Fällen schließen sich diese beiden Ansprüche jedoch

gegenseitig aus. In unserer Klinik wurde, soweit der Befund dies möglich machte,

funktionsorientiert reseziert, und so wurden bei 14 Patienten (28%)

Knotenextirpationen, bei 9 Patienten (18%) subtotale Resektionen einseitig

vorgenommen. In 27 Fällen (54%) waren subtotale Resektionen beidseits

unumgänglich. Eine Hemithyreoidektomie oder Thyreoidektomie führten wir nicht

durch. Nach subtotaler Resektion wurde ein daumenendgliedgroßer Geweberest

belassen. Es handelte sich dabei um ein geschätztes Volumen von 3­5g. Pimpl et al.

beschrieben eine ähnliche operative Vorgehensweise, wobei sie die Restgröße mit

ca. 13 g angaben (93). Gemsenjäger berichtete in einer prospektiven Langzeitstudie

über 287 Patienten, die wegen autonomer Knotenstruma operativ behandelt wurden.

Sein Resektionsausmaß bestand in selektiver und vollständiger Entfernung des

gesamten knotigen Gewebes. Bei 44% der Patienten erforderte die dorsale Lage der

63

Knoten eine ausgiebige Mobilisierung des jeweiligen Schilddrüsenlappens mit

extrakapsulärer Excision oder Hemithyreoidektomie (42). In einer Untersuchung von

169 Patienten mit Schilddrüsenautonomie beschrieb Lemmers verschiedene

Operationstaktiken, und zwar eine Enukleation, die bei 21% und eine „erweiterte

Knotenresektion“, die bei 9% durchgeführt wurde. Eine einseitig subtotale Resektion

führte er ebenfalls bei 9% durch, eine Hemithyreoidektomie in 5% der Fälle, eine

subtotale Resektion beidseits wurde in 36%, und eine einseitige subtotale Resektion

mit Hemithyreoidektomie der Gegenseite war in 20% erfolgt (75). Frilling führte

ebenfalls eine funktions­und morphologiegerechte Resektionsform durch. Bei

solitären autonomen Adenomen nahm sie eine partielle Lappenresektion unter

Mitnahme des Knotens und einem ausreichend breitem gesunden Parenchymsaum

vor. Die Knoten wurden in toto, d. h. ohne Kapseleröffnung reseziert. Bei Vorliegen

einer multifokalen Autonomie wurden durch ein ­ bzw. beidseitige subtotale

Resektion alle Knoten sicher entfernt. Eine disseminierte Autonomie erforderte eine

radikale subtotale Schilddrüsenresektion. Angaben zur Menge des verbleibenden

Schilddrüsengewebes macht sie nicht. Auch der Unterschied zwischen einen

subtotalen Resektion und einer radikalen subtotalen Resektion wird nicht näher

erläutert. Übereinstimmung besteht also bei allen Autoren, bezüglich des Vorgehens

anbetrifft, selektiv zu resezieren. Auch unsere operative Strategie orientierte sich an

den morphologischen Gegebenheiten. Alle nodulären Veränderungen wurden

entfernt, eine bestehende Struma wurde ebenfalls reseziert, wobei wir uns bemühten,

makroskopisch unauffälliges Drüsenparenchym zu erhalten.

Im Rahmen der Nachuntersuchung war es uns möglich eine statistisch signifikante

Abhängigkeit des Operationsverfahrens auf die Entwicklung von Rezidiven

(p=0,00267) zu belegen. Nach 14 Knotenextirpationen sahen wir 64% Rezidive, die

sich wie folgt zeigten:(43% Pseudorezidive, 14% Knotenrezidive und 7%

Strumarezidive). Die Patienten, bei denen einseitig subtotal reseziert worden war,

hatten in 33% der Fälle Rezidive (jeweils 1 Struma, 2 Knoten­ und 1 Pseudorezidiv).

Die subtotale Resektion beidseits bot das geringste Rezidivrisiko. In dieser Gruppe

befanden sich 2 Patienten (7%), die Strumarezidive entwickelt hatten. Mit

zunehmendem Resektionsausmaß sahen wir eine Abnahme des Rezidivrisikos.

Pseudo ­ und Knotenrezidive traten bevorzugt nach Knotenextirpationen auf und

64

waren nach beidseitiger subtotaler Resektion nicht mehr nachweisbar. Eventuell

handelte es sich bei den Pseudorezidiven um zum Zeitpunkt der Operation noch nicht

erkennbare Befunde. Die Knotenrezidive könnten aus dorsal verbliebenen

Knotenanteilen entstanden sein. Strumarezidive fanden wir nach allen drei

Resektionsverfahren in gleicher Häufigkeit. Sie sind unseres Erachtens Folge einer

unzureichenden medikamentösen Rezidivprophylaxe. Selbst wenn es gelingt alles

makroskopisch erkennbare knotige Gewebe zu entfernen, verbleiben möglicherweise

autonome Zellen in dem Parenchymrest, die dann zur Rezidiventstehung beitragen

können. Unseren Beobachtungen zufolge war das Rezidivrisiko,­ was die

Entwicklung von Knoten­ oder Pseudorezidiven anbetraf,­ um so kleiner, je

ausgedehnter reseziert worden war. Bei der Entwicklung von Strumarezidiven

konnten wir einen Einfluß des Resektionsausmaßes nicht belegen. Eine große Studie

von Pimpl aus dem Jahr 1990 liefert Ergebnisse von insgesamt 2443 Patienten die in

den Jahren 1964­1989 wegen einer Schilddrüsenautonomie operiert wurden. Als

Resektionsausmaß wurde bei unifokaler Autonomie und unauffälligem Restgewebe

eine Enukleation und in den übrigen Fällen subtotale Resektionen beidseits

durchgeführt. Dabei wurde möglichst alles knotige Gewebe entfernt. Die belassene

Restgröße wird mit 13 g angegeben (93). Eine Angabe, wie die Restgröße ermittelt

wurde, fehlt. Wir vermuten, daß es sich um eine grobe und ungenaue Schätzung

handelt. Insgesamt 75% dieser Patienten wurden nachuntersucht. Welche Methoden

angewandt wurden wird nicht näher erläutert. Pimpl fand 1,5% morphologische

Rezidive, die nicht näher differenziert dargestellt wurden und bei 5,5% der Patienten

wurde durch die Operation die Beseitigung der Hyperthyreose nicht erreicht. Da sich

seine extrem niedrige Rezidivrate von der allgemeinen Datenlage mit ca. 20% stark

unterscheidet, ist eine gewisse Skepsis gegenüber diesen Ergebnissen berechtigt.

Erickson veröffentlichte 1998 eine Studie, in der er retrospektiv die Daten von 253

Patienten verglich, die in der Zeit von 1975­1993 wegen einer Struma multinodosa

mit latenter oder manifester Hyperthyreose behandelt wurden. 74% der Patienten

wurden initial operiert. Das Resektionsverfahren bestand zu 12% aus einer

einseitigen subtotalen Resektion zu 79%, aus einer subtotalen Resektion beidseits;

9% wurden total thyreoidektomiert. Bei insgesamt 97,1% der operierten Patienten

gelang es die hyperthyreote Stoffwechsellage erfolgreich zu beseitigen.

65

Morphologische Rezidive fand er nicht, was wir jedoch auf die kurze

Nachbeobachtungszeit von 2,4 Jahren zurückführen. In einer Arbeit 1992 von

Gemsenjäger veröffentlichten, stellt er Daten von 287 Patienten nach selektivem

Operationsverfahren vor. Die Patienten waren zwischen 1974­1990 operiert worden,

d. h. Strumaresektion und Entfernung von knotigen Gewebeanteilen. Im Gegensatz

zur klassischen subtotalen Resektion beließ er, falls erforderlich, keinen Geweberest

am Hilus, im Bereich der Nervi laryngei recurrentes oder an den Epithelkörperchen.

Bei insgesamt 44% seiner Patienten machte der Befund eine extrakapsuläre Excision

erforderlich. Er fand 0,6% manifeste Hyperthyreoserezidive, bei 3,2% eine latente

Hyperthyreose und 2,4% Rezidivstrumen. Knotenrezidive und Pseudorezidive, die

aufgrund ihrer Größe nur beobachtet werden mußten, zählte er nicht zu den

Rezidiven (42). Autonomierezidive entwickeln sich häufig aus dorsal belassenen

Knotenanteilen oder bei disseminierter Autonomie (26,119). Auch kleine, prä­bzw.

intraoperativ noch nicht erkennbare Herde können zum Ausgangspunkt von

Rezidiven werden. Eine ähnliche Beobachtung machten auch Engel und Zornig, die

in ihrem Krankengut 22% „falsche Rezidive“ entdeckten. Alle Befunde konnten

präoperativ nicht diagnostiziert werden. Erst intraoperativ wurden diese knotigen

Veränderungen bis zu einer Größe von 2 cm durch Freilegung der gesamten Drüse

entdeckt (31). Becker beschreibt Restautonomien nach Operation bei 25% seiner

nachbeobachteten Patienten (10). Seiler et al. diskutieren aufgrund der neueren

molekularbiologischen Erkenntnisse der experimentellen Endokrinologie eine

operative Taktikänderung. Demnach ist die Fähigkeit zum Knotenwachstum in der

gesamten Schilddrüse vorhanden und durch Kumulation von Wachstumsfaktoren

kann klonales Wachstum ausgelöst werden. Durch ausgedehntere Resektion sehen

sie die Rezidivgefahr vermindert. In ihrer Studie vergleichen sie zwei

unterschiedliche Zeiträume und zwei Operationstaktiken. Bei der funktionskritischen

Resektion lag die Rezidivrate bei 14%. In der zweiten Beobachtungsperiode

resezierten sie radikaler und konnten hierdurch die Rezidivrate auf 11% senken

(107). Betrachtet man die Patienten, die nach operativer Therapie von

Schilddrüsenautonomien ein Rezidiv entwickeln, ist das Resultat unbefriedigend.

Besteht die Indikation zur chirurgischen Intervention, muß nach unseren

Erkenntnissen eine radikalere Resektion erfolgen, die sich nicht mehr streng an dem

66

Erhalt von möglichst viel funktionstüchtigem Restgewebe orientieren darf, um

langfristig das Ziel Beseitigung von mechanischen Problemen und Hyperthyreose,

sowie Minimierung des Rezidivrisikos zu erreichen. Es gibt Arbeiten die sich mit

Rezidiven nach Operationen von Schilddrüsenautonomien beschäftigen, allerdings

fehlen in den bisherigen Studien differenzierte Betrachtungen von Strumarezidiven,

echten Knotenrezidiven und Pseudorezidiven. Es fehlen einheitliche

Untersuchungsbedingungen wie die Sonographie zur exakten Größenbestimmung

und Darstellung von Herdbefunden in den Schilddrüsen oder vergleichbare

Zeitintervalle, in denen Patienten nachbeobachtet wurden. Deshalb ist ein Vergleich

unserer Untersuchung mit Daten aus der Literatur bezüglich des Auftretens von

Rezidiven nur bedingt möglich ist.

In Zusammenhang mit dem gewählten Resektionsverfahren muß die

Komplikationsrate der operativen Therapie kritisch betrachtet werden. Die

Verletzungsgefahr des Nervus laryngeus recurrens ist abhängig vom

Operationsverfahren. Das Resektionsausmaß und die Lage der Knoten, besonders bei

dorsolateraler Lage, bestimmen die Gefahr der intraoperativen Läsion des Nerven

(27,60). In unserer Untersuchung war es nach beidseitiger subtotaler Resektion in 2

Fällen (4%) zu einer Rekurrensläsion auf jeweils einer Seite gekommen. In einem

Fall konnte bei großer Struma multinodosa der Nerv nicht dargestellt werden und bei

der anderen Patientin war es bei dem Versuch, den Nerv auf der entsprechenden

Seite darzustellen, zu der beschriebenen Nervenverletzung gekommen. Die Befunde

waren laryngoskopisch gesichert worden. Auf eine obligate Darstellung der Nerven

wurde in unserer Abteilung verzichtet. Andere Arbeitsgruppen empfehlen hingegen

die routinemäßige Präparation des Rekurrensnerven. Die bei diesem Vorgehen

nachgewiesene Verletzungsrate schwankt zwischen 0 und 4%. Die Verletzungsrate

ist abhängig von der Größe der Struma, des knotigen Umbaugrades, dem Vorliegen

von Verwachsungen, der Blutungsneigung des Gewebes. In der Literatur werden die

näheren Umstände der Nervenschädigung oftmals nicht näher erläutert. Herrmann et

al. fanden in einer Untersuchung von insgesamt 7566 Patienten nach

Strumaoperationen bei den Autonomiepatienten eine Verletzungsrate von 4,2%.

Weitenfelder berichtet nach 525 Schilddrüsenoperationen von 3,2%

Nervenschädigungen, Wenisch beobachtete in einer retrospektiven Studie in der er

67

348 Krankenakten von Patienten mit Schilddrüsenautonomie auswertete, 0,7%

Rekurrensläsionen. Ob es sich bei den beschriebenen Nervenläsionen um passagere

oder permanente Läsionen handelte oder ob diese Befunde laryngoskopisch gesichert

worden waren, läßt sich aus den genannten Arbeiten nicht erkennen. Pimpl et al.

berichten von 3,9% im eigenen Krankengut, Frick über 5% Nervenschäden und

Gemsenjäger über 2,1% (35,50,93,119,123). Paschke, Holzapfel, Lamesch und

Georgi beschreiben bei Ersteingriffen 2,3% permanente Paresen des Nervus

laryngeus recurrens. Somit liegt unsere Verletzungsrate des Nervus laryngeus, für

diese Zeit im oberen Normbereich, wobei es sich in den beiden beschriebenen Fällen

um operationstechnisch schwierige Situationen gehandelt hatte. In den letzten Jahren

konnte jedoch durch die Einführung des intraoperativen Neuronenmonitorings die

Verletzungsrate des Nervus laryngeus recurrens weiter gesenkt werden. In der 1998

durchgeführten Qualitätssicherungsstudie „benigne und maligne Struma“ wurden

Daten von 7500 operierten Patienten ausgewertet. Bei visueller Darstellung wurde

die Verletzungsrate des Nerven bei sutotaler Resektion von 0,7% auf 0,3% und bei

der Hemithyreoidektomie von 1,3% auf 0,3% gesenkt. Eine Abschwächung oder

Negativierung des intraoperativen Neuromonitoringsignals ist als Hinweis für einen

möglichen Nervenschaden zu werten. Die Präparierung des Nerven wird dadurch

erleichtert. Diese Methode ist besonders wertvoll bei Rezidivoperationen. Eine

weitere Komplikation bei einer Schilddrüsenoperation ist die Nachblutung. Nach

Literaturangaben ist in 1­2% der Fälle mit Nachblutungen zu rechnen (100,116). In

unserer Untersuchung war es wegen einer abgerutschten Ligatur zu einer (2%)

klinisch relevanten Blutung gekommen, die revidiert werden mußte. Eine Verletzung

der Epithelkörperchen mit Entstehung eines Hypoparathyreoidismus war nicht

aufgetreten, wird aber in der Literatur mit 0,5­1% Risiko beschrieben (35,100,116).

Trotz der selektiven Resektionsverfahren gibt es keine gutartige chirurgische

Erkrankung, die so viele Rezidive aufweist, wie die Struma mit oder ohne

Autonomien. Hieraus ergibt sich die Dringlichkeit einer konsequenten

Nachbehandlung. (27,50). Diese orientiert sich heutzutage an den

pathophysiologischen Ergebnissen und erfolgt unter Berücksichtigung der

Funktionskapazität der Restschilddrüse und des Jodmangels. Anfang der 80er Jahre

68

beschränkte man sich noch auf die Gabe von L­Thyroxin, um TSH als

wachstumsstimulierenden Faktor auszuschließen. Eine Jodprophylaxe wurde nicht

durchgeführt, da die Bedeutung des Jodmangels nicht hinreichend bekannt war.

Dementsprechend wurden in der Zeit von 1979­1985 insgesamt 82% unserer

Patienten behandelt. 18 Patienten (36%) sollten eine tägliche Dosierung von

mindestens 100 µg Thyroxin nach 17 beidseitigen und einer einseitigen subtotalen

Resektion einnehmen. 50­75 µg Thyroxin wurde 23 Patienten (46%) nach 7

Knotenextirpationen, 6 subtotalen Resektionen einseitig und 10 beidseitigen

subtotalen Resektionen empfohlen. Bei 9 Patienten (18%) wurde im

Entlassungsbericht keine entsprechende Therapie erwähnt. Leider liegen keine

Studien vor, die Resultate über den postoperativen Verlauf von Autonomien und die

Durchführung der Rezidivprophylaxe liefern. Steiner beschäftigte sich schon Mitte

der 90er Jahre mit der Rezidivprophylaxe. Oft führte die mangelnde Einsicht der

Patienten, die sich subjektiv wohlfühlten, oder auch

Medikamentenunverträglichkeiten zum Absetzen der empfohlenen Präparate. Er

beschrieb schon 1960 die lebenslange Notwendigkeit einer Prophylaxe (109). In

unserer Studie befanden sich nach 13 Jahren noch 58 % der Patienten wegen ihrer

Schilddrüsenerkrankung in ärztlicher Überwachung. Insgesamt nahmen 13 Patienten

(26 %) überhaupt keine Schilddrüsenmedikamente ein. Von den übrigen Patienten

nahmen 18 (36%) 50 bzw. 75 µg Thyroxin, 10 (20%) über 100µg Levothyroxin (20

%) und 5 (10%) jeweils 100 µg Jodid und L­ Thyroxin. 2 Patienten (4 %) waren in

der Zwischenzeit verstorben und von 2 Patienten (4 %) fehlen die Angaben. In der

Untersuchung von Pimpl wurde allen Patienten mit unifokaler Autonomie ab dem 5.

postoperativen Tag 75µg Thyroxin verabreicht. Die Patienten mit multifokaler

Autonomie blieben bis zur ersten Kontrolle nach 6 Wochen ohne Medikation. Die

weitere Dosierung der Rezidivprophylaxe wurde nach den TSH­Werten ermittelt,

wobei der gewünschte Wert bei 0,5­2,0µU/ml lag. Die niedrige Rezidivrate von

1,5% führte Pimpl auf die konsequente Rezidivprohylaxe zurück. Heutzutage werden

Jod und Levothyroxin eingesetzt. Voraussetzung für die Jodsubstitution ist allerdings

ein noch ausreichend großer Parenchymrest. Durch Ausschaltung des Jodmangels

kann eine Dosisreduktion von Thyroxin erreicht werden. Thyroxin wird individuell

so dosiert, daß TSH in den unteren Normbereich gesenkt wird.

69

Wachstumsautonomien und andere Wachstumsfaktoren lassen sich, nach heutigem

Kenntnisstand, medikamentös nicht beeinflussen (116). Die medikamentöse

Therapie spielt vielleicht bei der Schilddrüsenautonomie eine untergeordnete Rolle,

hat aber als Strumarezidivprophylaxe mit ihrer Folgeerkrankung funktionelle

Autonomie der Schilddrüse zumindest eine theoretische Berechtigung. Die Studien

zur Frage der Therapie der Patienten nach Strumaoperation sind nämlich

unzureichend, die Patientenkollektive sind heterogen zusammengesetzt, und die

Untersuchungsintervalle schwanken. Diskussionen zu Therapieempfehlungen

wurden bislang von der Größe und Funktionsfähigkeit der verbliebenen

Restschilddrüse abhängig gemacht, so daß bei postoperativer Hypothyreose

ausschließlich mit L­Thyroxin behandelt wurde. Schmidt veröffentlichte 1994 eine

Untersuchung, bei der er 141 Patienten nach Operation wegen funktionsautonomer

und nichtautonomer Jodmangelstruma mit unterschiedlichen Joddosierungen

behandelte. Nach 5­6 postoperativen Tagen fiel bei 73% eine Hypothyreose auf. Alle

Patienten wurden mit 200­300 µg Jodid behandelt. Nach Ablauf eines Jahres war es

bei 56% der Patienten durch die Jodsubstitution zur Verbesserung der

Restschilddrüse mit euthyreoter Funktionslage gekommen. Ein weiteres wichtiges

Ergebnis dieser Untersuchung war die Erkenntnis, daß bei einer

Kombinationstherapie niedrigere L­Thyroxindosen zur funktionellen

Rekompensation nötig waren als unter einer Monotherapie: 1,25 µg Levothyroxin

pro kg Körpergewicht gegenüber 1,8 µg Thyroxin /kg Körpergewicht (107). Eine

weitere prospektiv randomisierte Studie von Schumm­Draeger, Enke und Usadel aus

dem Jahr 2003 liefert ähnliche Resultate. Über einen Zeitraum von 24 Monaten

wurden 32 Patienten postoperativ nachuntersucht. Die kontrollierten Parameter

waren einerseits die sonographische Untersuchung der Schilddrüse, sowie die

laborchemische Überprüfung des TSH ,fT3 und fT4 Spiegels. 8 Patienten mit

postoperativer Euthyreose bekamen täglich 200 µg Jod. Nach 2 Jahren hatten sie

eine persistierende euthyreote Stoffwechsellage und keine Änderung des

sonographisch ermittelten Schilddrüsenvolumens. Eine zweite ebenfalls 8­köpfige

Gruppe wurde mit 150 µg Jodid und 75 µg Thyroxin behandelt. Hierunter kam es zu

einer signifikanten Senkung des Schilddrüsenvolumens. Die dritte Gruppe mit

postoperativer Hypothyreose wurde ebenfalls mit 150 µg Jodid und Thyroxin,

70

welches an den TSH­Wert im Serum angepaßt wurde, behandelt. Auch bei diesen

Patienten kam es zu einer signifikanten Verminderung des Schilddrüsenvolumens. In

der vierten Gruppe ­ ebenfalls mit Hypothyreose ­ bekamen alle 8 Patienten eine

Monotherapie mit L­Thyroxin, welches an das Serum TSH angepaßt wurde,

verabreicht. Vom dritten bis zum 24 postoperativen Monat war eine signifikante

Zunahme des Schilddrüsenvolumens zu verzeichnen. Diese Ergebnisse belegen einen

eindeutigen Vorteil der Kombinationstherapie, bestehend aus Jodid und

Levothyroxin, gegenüber einer Monotherapie mit Jod oder L­Thyroxin. Endgültige

evidenzbasierte Therapieempfehlungen fehlen bis heute, eine deutliche Tendenz zur

Kombinationstherapie ist aus den Arbeiten jedoch zu entnehmen.

Auch in Zusammenhang mit den Rezidivursachen muß die medikamentöse

Rezidivprophylaxe betrachtet werden. In unserer Untersuchung fanden wir bei 17

Patienten ohne Rezidivprophylaxe 41% (n = 7) Rezidive. In der Gruppe, die

regelmäßig 50 oder 75 µg L­Thyroxin erhalten hatten, war es bei 28% (n = 5) zu

einem Rezidiv gekommen. Die übrigen Patienten, die regelmäßig ≥ 100 µg Thyroxin

eingenommen hatten, waren zu 14% (n = 2) von Rezidiven betroffen. Eine

statistische Signifikanz läßt sich hieraus zwar nicht ableiten, jedoch erkennt man

eine Tendenz. Der Anteil der rezidivfreien Patienten steigt tendenziell mit der Höhe

der Hormondosis. Eine Jodprophylaxe wurde nicht durchgeführt.

Eine Untersuchung von Rzepka aus dem Jahr 1994 beschäftigt sich mit dem

Auftreten von Strumarezidiven in Abhängigkeit von einer medikamentösen

Rezidivprophylaxe in einem Jodmangelgebiet. Er führte bei 104 Patienten im

Durchschnitt 6,4 Jahre postoperativ Nachuntersuchungen durch und fand 28%

Strumarezidive bei nicht medikamentös behandelten Patienten im Gegensatz zu

8,9% Rezidiven bei Patienten, die eine medikamentöse Rezidivprophylaxe erhalten

hatten. Es handelte sich ausschließlich um eine Therapie mit Levothyroxin, wobei

keinerlei Dosisangaben gemacht wurden. Jodid wurde nur in einzelnen Fällen

verabreicht und aufgrund der niedrigen Fallzahl war keine statistische Aussage

möglich. Eine Kombination bestehend aus Jodid und Thyroxin wurde 12 Patienten

verabreicht und hierbei fiel eine deutliche Volumenreduktion des

Schilddrüsenparenchyms im Gegensatz zur alleinigen Thyroxinbehandlung auf

(101). Olbricht beschreibt ebenfalls einen Rückgang der Strumarezidivhäufigkeit von

71

10­15% auf 3% unter einer konsequent durchgeführten medikamentösen Therapie

(86). Auch Steiner behandelte seine Patienten in Österreich, einem Endemiegebiet, mit

100 µg Thyroxin. Dadurch konnte er eine Senkung der Rezidivhäufigkeit von 10­

15% auf 1,7% erreichen (109). Aufgrund der unzureichenden Datenlage und

klinischen Erfahrungen zur postoperativen Rezidivprophylaxe der

Schilddrüsenautonomie kann eine endgültige Therapieempfehlung noch nicht

gegeben werden. Die endgültige Beantwortung dieser Frage muß zur Zeit noch offen

bleiben und sollte durch eine Rezidivprophylaxe, die unter Studienbedingungen

durchgeführt werden müßte, geklärt werden. Wie bereits an anderer Stelle erwähnt,

läßt sich heutzutage jedoch ein eindeutiger Trend mit Vorteil einer

Kombinationstherapie aus L­Thyroxin und Jodid absehen.

Ferner analysierten wir den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der

Nachuntersuchung und der Rezidiventstehung. Dabei fanden sich innerhalb der

ersten 4 Jahre nach der Operation 1 Knotenrezidiv (2%). Nach 5­7 Jahren sahen wir

insgesamt 4 Rezidive (8%), davon 2 Knoten­, 1 Struma­ und 1 Pseudorezidiv. Nach

über 7 Jahren hatten 9 Patienten (18%) Rezidive entwickelt und zwar 6 Pseudo­und

3 Strumarezidive. Nach durchschnittlich 13 Jahren war kein weiteres Rezidiv

aufgetreten. Da sich diese Aussage jedoch auf rein anamnestische Angaben stützt, ist

sie mit entsprechendem Vorbehalt zu bewerten. Wir sahen also eine bis zum 10.

postoperativen Jahr ansteigende Rezidiventwicklung, wobei insbesonders der Anteil

der Pseudorezidive zunahm. Wegen der niedrigen Anzahl der übrigen Rezidive war

hier eine Interpretation nicht möglich.

Eine Untersuchung von Dorbach und Schicha befaßt sich mit der Häufigkeit und

dem zeitlichen Auftreten einer Autonomie in Rezidivstrumen (23). Die

Beobachtungszeit betrug im Mittel 13,8 Jahre (2 Monate ­ 42 Jahre). Im Gegensatz

zu unserer Untersuchung beeinhaltete ihr Patientenklientel auch Patienten mit einer

Struma und kalten Knoten. Bezüglich der Altersverteilung sind beide Gruppen

vergleichbar mit einem Durchschnittsalter von 51 Jahren bei Dorbach et al. und 52

Jahren bei uns. Gemeinsam sind beiden Studien die diagnostischen Maßnahmen

bestehend aus Anamneseerhebung, klinischem Befund, laborchemischen

Untersuchungen sowie einer sonographischen Untersuchung nach gleichen Kriterien.

Im Gegensatz zu uns führten sie jedoch bei allen Patienten

72

Schilddrüsenszintigraphien durch. Interessanterweise konnten sie hierdurch keinen

zusätzlichen Fall einer Autonomie diagnostizieren. Alle Patienten waren schon allein

durch die klinische Untersuchung und die Sonographie auffällig gewesen. Auch das

Intervall zwischen der Operation und Nachuntersuchung war vergleichbar mit 8,2

Jahren versus 6,1 Jahren bei uns. Sie fanden in den ersten drei postoperativen Jahren

in 4% eine Autonomie. Nach 7 Jahren hatten 25% eine Autonomie, nach 14 Jahren

betrug der Anteil der Autonomiepatienten 50%, nach 20 Jahren 70% und nach 40

Jahren 91%. Es ist wohl ein Erfahrungswert, daß in Rezidivstrumen funktionelle

Autonomien sehr häufig anzutreffen sind. Ungeklärt bleibt in dieser Arbeit, ob es

sich bei den Autonomien um persistierende oder neu aufgetretene Autonomien

handelte. Wiener fand bei 87 Patienten, die wegen einer Schilddrüsenautonomie

operiert worden waren, nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 7,1

Jahren bei 21% fokale Autonomien. Die Diagnosestellung erfolgte mittels klinischer

Untersuchung, TRH­Tests und Bestimmung der Parameter TSH basal, T3 und T4.

Bei Auffälligkeiten wurde eine Szintigraphie durchgeführt. Er nahm an, daß es sich

bei den Autonomien öfter um persistierende Autonomien, als um Pseudorezidive

handelte und vermutete, daß bei der Primäroperation autonome Follikel verblieben

waren (125). Auch in einer Untersuchung von Becker et al. wurden bei 21% der

insgesamt 61 nachbeobachteten Patienten Autonomien diagnostiziert. Da es sich um

einen sehr kurzen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren handelte, ging auch er von

Residualautonomien aus, weil er diese Zeitspanne für eine Autonomieentstehung als

zu kurz ansah (10). Angenommen, die 3 Pseudorezidive unserer Untersuchung wären

ebenfalls Residuen, würden sich die Rezidivhäufigkeiten ähneln: 21% bei Wiener,

21% bei Becker und 22% bei uns. Müller­Gärtner untersuchte 128 Patienten nach

Schilddrüsenoperation oder Radiojodtherapie wegen eines solitären autonomen

Adenoms. 72 Patienten wurden operiert und 56 Patienten radiojodtherapiert.

Multifokale und disseminierte Autonomien wurden nicht berücksichtigt. Die

Diagnostik umfaßte Anamnesedaten, klinische Befunde, die Szintigraphie und

Laboruntersuchungen. Nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 10

Jahren (2­16) wurden 8,3% laborchemisch gesichertete manifeste

Hyperthyreoserezidive gefunden (83).

73

Betrachtet man als weiteren Risikofaktor für die Rezidiventstehung die Ausprägung

der Autonomie, konnte eine Abhängigkeit statistisch nicht belegt werden. Wir

fanden nach unifokaler Autonomie 10 Rezidive (39%). Sie verteilten sich

folgendermaßen: 7 echte Knoten­, 2 Pseudo­ und 1 Strumarezidiv. Von 15 Patienten

mit multifokaler Autonomie entwickelten 3 (20%) ein Rezidiv, und zwar in Form

von 2 Struma­,und 1 Pseudorezidiv. Von 9 Patienten, bei denen eine disseminierte

Autonomie vorlag, bekam 1 Patient (11%) ein Strumarezidiv. Diese Ergebnisse

stehen im Widerspruch zu Daten aus der Literatur, die besagen, daß mit steigender

Ausprägung des Autonomiebefundes die Rezidivrate ansteigt. Dissminierte

Autonomien haben demnach also die größte Rezidivneigung (23,25,89). Erklärbar ist

dieser Tatbestand dadurch, daß nach Operation einer disseminierten Autonomie die

Wahrscheinlichkeit, daß autonome Follikel in der Schilddrüse verbleiben, am

größten ist. Wir führen unsere Ergebnisse auf die unterschiedlichen

Resektionsverfahren zurück, da mit zunehmendem Autonomiegrad radikaler

reseziert wurde. Wahl beschrieb in einer Beobachtung von 176 Patienten das

Auftreten von Restautonomien. Er hielt Patienten nach Operation wegen solitärer

autonomer Adenomen für autonomiefrei, während er bei multifokalen Autonomien

in 7% autonomes Restgewebe und bei disseminierter Autonomie in 9% der Fälle

autonomes Restgewebe nachwies (116). Hier muß man sich die Frage stellen, ob die

Szintigraphie hinreichend genau autonomes Gewebe erfaßt. Vielleicht sieht man nur

größere autonome Bezirke, so daß kleinere Autonomien zum Zeitpunkt der

Diagnostik übersehen werden.

Die Verhütung eines Rezidivs ist ein wesentlicher Bestandteil der Nachsorge, die bei

allen Patienten nach Operation einer Schilddrüsenerkrankung lebenslang notwendig

ist. Regelmäßig sollten klinische Kontrollen und die Überprüfung der

Schilddrüsenfunktion erfolgen. Bei Auffälligkeiten sind bildgebende Verfahren wie

die Sonographie, und bei Verdacht auf eine Schilddrüsenautonomie, die

Szintigraphie einzusetzen. Tatsächlich wurden in unserer Untersuchung nach

durchschnittlich 14 Jahren nur 60% der Patienten nachuntersucht. Bei einem Drittel

wurden regelmäßig laborchemische Kontrollen durchgeführt. In knapp 20% der Fälle

waren zusätzlich Sonographien erfolgt, und nur bei 3 Patienten (6%) war eine

74

Szintigraphie durchgeführt worden. Etwa ein Drittel unserer Stichprobe befand sich

wegen der Schilddrüsenoperation überhaupt nicht mehr in ärztlicher Überwachung.

Bezüglich der medikamentösen Rezidivprophylaxe war das Ergebnis insgesamt

erfreulicher. Zwar hatte sich die Anzahl der Patienten ohne jegliche

Schilddrüsenmedikation innerhalb des 6. postoperativen bis zum 14. postoperativen

Jahres von 9 auf 13 erhöht, und auch die Zahl der Patienten die eine eher zaghafte

Medikation von 50 bzw. 75µg Thyroxin einnahmen, sank von 23 auf 18 Patienten ab.

Im Gegenzug stieg der Anteil der Patienten, die mit mindestens 100µg Thyroxin

behandelt wurden, von 18 auf 21 Patienten an. In unserer Langzeitbeobachtung

waren erstmals bei 5 Patienten mit einer Kombinationstherapie bestehend aus

jeweils 100 µg Jodid und Levothyroxin behandelt worden. Insgesamt wurde nach

durchschnittlich 14 Jahren bei ca. 70% der operierten Patienten eine medikamentöse

Prophylaxe durchgeführt.

Die Rezidivrate hatte sich im Langzeitverlauf nicht verändert, wobei wir diese Daten

aus rein anamnestischen Angaben herleiten. Rezidive entwickeln sich demnach

innerhalb der ersten 10 postoperativen Jahre. Interessanterweise wurde nur eine

Patientin mit Strumarezidiv symptomatisch, so daß eine erneute Operation

durchgeführt werden mußte. Die anderen 3 Patienten wurden medikamentös

behandelt, und es war im weiteren Verlauf nicht zu einer beeintächtigenden

Größenzunahme des Organs gekommen. Auch die 10 Patienten mit echten Knoten­

bzw. Pseudorezidiven waren größtenteils asymptomatisch. 2 Patientinnen hatten sich

innerhalb des Zeitintervalls zwischen der Nachuntersuchung und

Langzeitbeobachtung jedoch einer Radiojodtherapie unterziehen müssen.

Diesen Ergebnissen entnehmen wir, daß nicht alle Rezidive einer definitiven Therapie

zuzuführen sind. Medikamentöse Therapien mit Jodid und Levothyroxin,

sowie engmaschige Kontrollen der Stoffwechsellagen und Größenkontrollen der

Schilddrüse und von Herdbefunden sind in vielen Fällen ausreichend.

75

Bis heute fehlen Daten zum postoperativen Langzeitverlauf von Patienten mit

Schilddrüsenautonomien. Um Folgeerkrankungen oder Rezidive zu vermeiden, sollte

nach bisherigen Erkenntnissen eine funktionsorientierte, aber in Zweifelsfällen eher

eine radikalere Resektion erfolgen und anschließend lebenslang medikamentös

nachbehandelt werden. Die medikamentöse Behandlung sollte aus einer

Kombination von 150µg Jodid und 75µg Levothyroxin bei Euthyreose, sowie bei

Vorliegen einer Hypothyreose an den TSH­Wert im Serum angepaßt, bestehen.

76

5. Zusammenfassung

Eine funktionelle Autonomie der Schilddrüse entwickelt sich sehr häufig auf dem

Boden einer Jodmangelstruma. Mit zunehmendem Alter beobachtet man eine

signifikante Zunahme von knotigen Veränderungen in Strumen. Ursache hierfür sind

lange bestehende Joddefizite mit niedrigem intrathyreoidalem Jodgehalt, welche

über die Aktivierung von lokalen Wachstumsfaktoren zu einer Organhyperplasie mit

Proliferation der Schilddrüsenzellen und der autonomen Zellen führen können. Diese

autonomen Zellen unterliegen nicht mehr dem zentralen Regelkreis, und ab einer

gewissen Größe sowie nach Jodkontamination drohen Stoffwechselentgleisungen.

Therapeutisch stehen medikamentöse Maßnahmen, die nur vorübergehend erfolgen

sollten, sowie die Radiojodbehandlung und die operative Therapie zur Verfügung.

Ziel soll nach erfolgter Therapie eine dauerhafte euthyreote Stoffwechsellage und

die Vermeidung von Rezidiven sein. Wir führten eine 13­jährige

Verlaufsbeobachtung von 50 Patienten nach erfolgter operativer Therapie einer

Schilddrüsenautonomie durch. Die Patienten wurden in den Jahren 1979­1985 in der

Chirurgischen Klinik der Ruhr­Universität im St. Josef­Hospital in Bochum operiert

und nach ca. 6 Jahren von uns nachuntersucht. Insbesondere der Einfluß des

gewählten Resektionsverfahrens sowie die Bedeutung der postoperativen

Substitutions ­ und Rezidivprophylaxe auf die Entwicklung von Rezidiven war

Thema unserer Arbeit. Im Rahmen der sonographischen Nachuntersuchung fanden

wir bei 8% Strumarezidive, bei 6% Pseudorezidive und bei 14% echte

Knotenrezidive. Wir sahen einen Zusammenhang von dem gewähltem

Resektionsverfahren, sowie Intervall zwischen Operation und Nachuntersuchung und

Rezidiventstehung. Mit zunehmendem Resektionsausmaß sahen wir eine Abnahme

des Rezidivrisikos, d.h. man darf sich nicht so sehr am Erhalt von möglichst viel

Restgewebe orientieren sondern sollte eher radikaler resezieren. Bezüglich einer

postoperativen medikamentösen Therapie konnten wir eine positive Tendenz sehen.

Der Anteil der rezidivfreien Patienten stieg mit der Höhe der Hormondosis.

Lebenslange Nachbehandlungen sollten bei Eu­und Hypothyreose mit einer

Kombination aus Jodid und Thyroxin durchgeführt werden.

77

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114. Stelzner, F. (1988) Die chirurgische Anatomie der Grenzlamellen der Schilddrüse und die Nervi laryngei Langenbecks Arch Chir 373: 355­366

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118. Vague, J. Die Geschichte der Endokrinologie bis zum zweiten Weltkrieg pp. 2749­2770

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119. Wahl, A. (1998) Operative Therapie der nicht­immunogenen Hyperthyreose Krankenhaus Arzt 61, 392­396

120. Wahl, A., Hüfner, M., Röher, H. D. (1983) Zur Funktion der Restschilddrüse nach Operation blander und autonomer Knotenstrumen Therapiewoche 33, 3915­3922

121. Wahl, R. A., Khan, O., Labus, M., Pfannenstiel, P. (1991) Nachsorge nach chirurgischer Therapie Schilddrüse, Therapie der Struma, 287­297

122. Wahl, R. A., Haras, U., Harnstein, R., Labus, M. (1992) Therapie der Hyperthyreose: Pro Operation ACA 2, 48­53

123. Waldeyer, A., Mayet, A. (1978) Anatomie des Menschen Zweiter Teil, Vierzehnte Auflage 150 ff De Gruyter Verlag

124. Weitensfelder, W., Lexter, G., Aigner, H., Fellinger, H., Grünbacher, G. (1988) Die passagere und permanente Recurrensparese nach Schilddrüsen­ operationen. Beeinflußende Faktoren: der Ausbildungsstand des Chirurgen Zentralbl. für Chir. 114 583­589

125. Wenzel, K. W. (1996) Schilddrüsenfunktionstests Beurteilungskriterien bei störenden Interferenzen Münch. med. Wochenschr. 40, 658­661

126. Wenisch, H. J. C., Schumm_Draeger, P. M., Beyer, P. A., Encke, A. (1990) Operative Behandlung der Schilddrüsenautonomie im Vergleich zum Morbus Basedow 3 rd Thyroid Symposium, AMA, Jg.17/ 82­84

127. Wiedemann, W. (1993) Sonographie und Szintigraphie der Schilddrüse Lehrbuch und Atlas

128. Wiener, J. D. (1988) Long­term follow­up of patients with residuale thyroid autonoumy after surgical treatment of Plummer`s disease Thyreoidology 1: 41­44

129. Zietz, B., Brüchner, N. (1994) Die Strumaprophylaxe mit Jodid Akt. Ernähr. ­ Med. 19, 12­17

89

130. Anleitungen zu den Testbestecken „MAGIC“ T3, T4,FT4, und TSH basal FA. Corning

131. Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenkrankheiten Empfehlungen zur Qualitätssicherung Teil 1 – Diagnostik von Schilddrüsenkrankheiten Der Internist, (1997) ∙ 38: 177­185

132. Sektion Schilddrüse der Deuteschen Gesellschaft für Endokrinologie Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenkrankheiten Empfehlungen zur Qualitätssicherung Teil 2 – Therapie von Schilddrüsenkrankheiten Der Internist, (1997) ∙ 38: 272­280

133. Ernährungsbericht (1992) pp. 287­302 Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V. im Auftrag des Bundesministers für Gesundheit und des Bundesministers für Ernährung und Landwirtschaft und Forsten

134. L­Thyroxin oder Jodid zur Strumatherapie Der Arzneimittelbrief Jhg. 31 ∙ Nr. 4 (April 1997) 25­28

135. Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen Struma und Autonomie 16. Seminarkurs der Sektion Endokrinologie des Berufsverbandes Deutscher Internisten

90

7. Anhang

7.1. Er fassungsbogen für Patienten nach Schilddrüsenoperation

Lfd. Nr.

1. Stoffwechsellage – hyperthyreot O – euthyreot O

2. Patient – Name ­ Vorname ­ Adresse

– Alter – Geschlecht – Wohngebiet

3. Vorgeschichte – Beginn der Erkrankung

4. Zeitraum bis zum Aufsuchen eines Arztes

– konservative Therapie

– Behandlungserfolg

Zeitraum bis zur Vorstellung beim Chirurgen

5. Beschwerden: – Schluckbeschwerden – Luftnot – Heiserkeit – Kloßgefühl – Schmerzen – Verwendung von Jodsalz – Augenbeschwerden

welche – Familienanamnese – Gewichtsänderung – Hyperhidrosis – Herzjagen – Wärmeintoleranz – Unruhe – Diarrhoe – Sonstiges

91

a) Untersuchungsbefund o. B. uninodulär multinodulär diffusa

b) Szintigraphie

c) Sonographie

d) T3, T4, TSH, TRH­Test

e) Antikörper

Intraoperativer Befund

Art der OP: Knotenextirpation subtotale Resektion einseitig subtotale Resektion beidseitig Hemithyreoidektomie Thyreoidektomie Sonstiges

Restgewebe

Histologie

92

6. Komplikationen Rekurrenslähmung Hypoparathyreoidismus Nachblutung Ursache Wundheilungsstörungen

Narbenbildung zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

Sonstiges

7. Rezidivprophylaxe

Abbruch wegen

Unterbrechung wegen

keine Prophylaxe

8. Stoffwechsellage Monate postoperativ O euthyreot O hypothyreot O hyperthyreot

9. Rezidive Art

Histologie

Antikörper

wann aufgetreten

wie behandelt

Sonstiges

93

Name: Vorname: Geburtsdatum: Adresse:

Jahr der Schilddrüsenoperation

Haben Sie Beschwerden im Halsbereich?

Nein O Ja O Kosmetische Probleme Fremkörpergefühl Luftnot Schluckbeschwerden Heiserkeit Erneute Knotenbildung

Sind Sie nach der Operation untersucht worden?

Nein O Ja O

Szintigraphie

Ultraschall

Blutabnahme zur Hormonbestimmung

Nehmen Sie Medikamente?

Nein O Ja O

welche?

Seit wann?

Wurden Sie nochmals an der Schilddrüse operiert?

Wann?

Wo?

Wurden Sie mit Radiojod behandelt?

94

Nein O Ja O

Leiden Sie unter:

Gewichtsabnahme?

Gewichtszunahme?

Innerlicher Unruhe?

Schweißneigung?

Herzjagen?

Vermehrtem Stuhlgang?

Trockener Haut?

Müdigkeit?

Verstopfung?

Sind Sie bereit zu einer ambulanten Untersuchung in unserer Klinik? (ca. 15 Min.)

Ja O Nein O

95

7.2. Anschreiben und Er fassungsbogen zur Langzeitunter suchung

Name: __________________________________

Vorname: __________________________________

Adresse: __________________________________

Jahr der Schilddrüsenoperation: ______________

• Haben Sie Beschwerden im Halsbereich?

Nein O Ja O Kosmetische Probleme O Fremdkörpergefühl O Luftnot O Schluckbeschwerden O Heiserkeit O Erneute Knotenbildung O Sonstige Beschwerden O

welche?:

• Sind Sie nach der Beantwortung unseres letzten Fragebogens nachuntersucht worden?

Nein O Ja O ca. Monat/Jahr

Hausärztliche Untersuchung O __________

Szintigraphie O __________

Ultraschall O __________

Blutentnahme zur Hormonbestimmung O __________

Sonstige Schilddrüsenuntersuchungen O __________

welche?

• Erfolgten diese Untersuchungen mehrmals?

Nein O Ja O Welche Untersuchungen (s.o.)

______________________ Wann

______________________

96

• Sind erneut Knoten oder eine Vergrößerung der Schilddrüse festgestellt worden?

Nein O Ja O

• Nehmen Sie Medikamente für die Schilddrüse?

Nein O Ja O

welche?___________________________________

____________________________________________________________________ __

• Seit wann nehmen Sie diese Medikamente? ___________________________

Falls Sie zur Zeit keine Schilddrüsenmedikamente einnehmen: • Haben Sie früher einmal Medikamente für die Schilddrüse eingenommen?

Nein O Ja O

welche?_________________________________________

____________________________________________________________________ ___

in welcher Zeit?___________________________________

• Wurden Sie nochmals an der Schilddrüse operiert?

Nein O Ja O wann?_______________________ wo?___________________________

• Wurden Sie mit Radiojod behandelt?

Nein O Ja O

97

• Leiden Sie unter Nein Ja

Gewichtsabnahme O O Gewichtszunahme O O innere Unruhe O O Schweißneigung O O Herzjagen O O vermehrtem Stuhlgang O O trockener Haut O O Müdigkeit O O Verstopfung O O

Wir bedanken uns herzlich für die Beantwortung der Fragen.

98

8. Danksagung

Für ihre Unterstützung danke ich den Mitarbeitern des St. Josef­Hospitals ganz

herzlich. Die Hormonbestimmungen wurden im Kliniklabor durchgeführt. Ferner

danke ich dem ehemaligen Oberarzt der Klinik, Dr. med. Schneider, für die

Durchführung der sonographischen Untersuchungen.

Herr Professor Dr. med. Zumtobel hat es mir ermöglicht mich mit diesem Thema

wissenschaftlich auseinanderzusetzen.

Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Priv. Doz. Dr. med. Barbera, der mich sehr

engagiert begleitet hat. Auch in schwierigen Zeiten hat er mich stets motiviert an

diesem Thema weiterzuarbeiten.

Last but not least meinem Mann und meinen Kindern ein großes Dankeschön. Sie

haben viele Stunden auf meine Anwesenheit verzichten müssen und haben mich immer

bestärkt diese Arbeit zu beenden.

Solingen, Mai 2005

99

9. Lebenslauf

Name: HOLL

Vorname: Birgit

Geburtsname: Pfeffer

Geburtsdatum: 18.04.1961

Geburtsort: Osnabrück

Staatsangehörigkeit: Deutsch

Konfession: Römisch­Katholisch

Familienstand: Verheiratet

Ehemann: Dr. med. Holl, Werner, Arzt für Innere Medizin/Nephrologie

Kinder: Holl, Johannes, geb.: 18.02.1992

Holl, Sebastian, geb.: 05.08.1993

08/67­07/71 Marienschule Osnabrück

08/71­01/73 Käthe­Kollwitz­Gymnasium Osnabrück

02/73­05/80 Ursula­Schule Osnabrück

05/80 Abitur

10/80­03/83 Medizinstudium an der Ruhr­Universität Bochum

03/83 Ärztliche Vorprüfung

04/83­05/87 Medizinstudium an der GHS Essen

08/84 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

03/86 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

05/87 3. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

06/87 Approbation als Ärztin

100

Beruflicher Werdegang

07/87­02/88 Assistenzärztin in der geburtshilflich­gynäkologischen

und 08/88­11/91 Abteilung der Augusta­Kranken­Anstalt, Bochum,

Chefarzt: Dr. med. Gerbatsch

01/94­09/94 Weiterbildungsassistentin in der gynäkologischen

Praxis

Dr. Ludwig­Rhode, Lünen

11/94­01/95 Weiterbildungsassistentin in der gynäkologischen

Praxis

Dr. Krämer, Haltern

02/95­08/96 Assistenzärztin in der gynäkologischen Abteilung des

Elisabeth­Hospitals, Bochum, Chefarzt: Dr. med.

Strunz

05/96 Gebietsanerkennung für Frauenheilkunde und

Geburtshilfe

02/97­04/97 Weiterbildungsassistentin in der Dialyse Drs. med.

Thome / Holl, Solingen

05/97­09/00 Gebietsübergreifende Gemeinschaftspraxis mit

Herrn Dr. med. (TR) Yilmaz, Frau Kies und

Frau Dr. med. Buchmann in 40721 Hilden

Bismarkstr. 15

Seit 10/00 Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und

Geburtshilfe mit Frau Dr. med. Vogels in

42697 Solingen, Kelderstr. 14