AusderKlinikundPoliklinikfürDermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg

Direktor:ProfessorDr.med.MatthiasGoebeler

UntersuchungenzurHäufigkeitundzumWandeldesdermatomykologischenErregerspektrumsderTineacapitis

Inaugural-Dissertation

zurErlangungderDoktorwürdeder

MedizinischenFakultät

der

Julius-Maximilians-UniversitätWürzburg

vorgelegtvon

WiebkeZiegler

ausObernburgamMain

Würzburg,Juni2016

Referentin: Prof.Dr.Dr.AnnetteKolb-Mäurer

Korreferent: Prof.Dr.OliverKurzai

Dekan: Prof.Dr.MatthiasFrosch

TagdermündlichenPrüfung: 17.Oktober.2017

DiePromovendinistZahnärztin.

FürmeineFamilie

INHALTSVERZEICHNIS

INHALTSVERZEICHNIS Seite

1EINLEITUNG 1

1.1DefinitionTineacapitis 1

1.2Epidemiologie 1

1.3Ätiologie 3

1.4Klinik 5

1.5Diagnostik 9

1.6Therapie 10

1.7ZielsetzungdervorliegendenArbeit 12

2MATERIALUNDMETHODE 13

2.1Material 13

2.2Methode 13

3ERGEBNISSE 15

3.1Epidemiologie 15

3.2Erregerprofil 21

3.3Symptomverteilung 26

3.4Therapie 28

3.4.1Therapieort 28

3.4.2MedikamentöseTherapie 30

3.4.4Therapiedauer 33

3.5AnalysederVergleichsgruppen 36

3.5.1Epidemiologie 36

3.5.2Erregerprofil 44

INHALTSVERZEICHNIS

Seite

4DISKUSSION 55

4.1Epidemiologie 55

4.2Erregerprofil 60

4.3Symptomatik 66

4.4Therapie 67

5ZUSAMMENFASSUNG 70

LITERATURVERZEICHNIS 72

ABBILDUNGSVERZEICHNIS 83

TABELLENVERZEICHNIS 86

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 87

DANKSAGUNG

LEBENSLAUF

1

KAPITEL1:EINLEITUNG

1EINLEITUNG

1.1DefinitionTineacapitis

DieinfektiöseTineacapitisisteinedurchDermatophytenhervorgerufeneMykose

desKapillitiums,dievereinfachtauch„Kopfpilz“genanntwird.Unbehandeltkann

eineTineacapitislangfristigzurNarbenbildungführen[Groveretal.2012].Tinea

capitis,auchalsVolkskrankheitderKindheitbezeichnet,istweltweitverbreitet

undbetriffthauptsächlichpräpubertäreKinder[Ginter-Haselmayeretal.2007].In

denletzten30JahrenwurdeeinesignifikanteZunahmevonTineacapitisundeine

ÄnderungdesErregerspektrumsbeobachtet[Kieligeretal.2014,Budaketa.

2013].DieVerteilungderDermatophytenspeziesvariiertzeitlichsowieinnerhalb

geografischerRegionen[Drakensjö&Chryssanthou2011],darausresultierendie

variierendeAnzahlanTineacapitisInfektionunddieDiversitätderErreger[Gopal

etal.2009].MigrationwirdalseinGrundfürdenWandeldesErregermustersin

denletztenJahrzehntendiskutiertundwirdinZukunftnocheineweitgrößere

Bedeutungerlangen[delBoz-Gonzáles2012].AlsweitereUrsachenwerdenunter

anderemveränderteLebensumstände,wiedieHaltungvonHaustieren,

FreizeitaktivitätenundTourismusgenannt[Gopaletal.2009,Ginter-Hanselmayer

etal.2002].

1.2 Epidemiologie

Circa20bis25%derWeltbevölkerungleidenuntereinerHautpilzerkrankung

(Dermatomykose).KulturelleundsozioökonomischeBedingungenlassen

bestimmteHautmykosendominieren.WährendTineapedisundOnychomykosen

indenLändernderwestlichenWeltdiehäufigstenmykologischenErkrankungen

darstellen,soistesindenärmerenLänderndieTineacapitis,diehauptsächlich

durchTrichophytonsoudanenseundMicrosporumaudouiniiverursachtwird

[Nenoffetal.9/2014,Havlickovaetal.2008].Geschätztwird,dasscirca1%aller

oberflächlichenInfektionendurchPilzeTineacapitis-Erkrankungensind

[Faulhaber&Kortingeretal.1999].InEuropagibtesseitca.30Jahreneinen

2

KAPITEL1:EINLEITUNG

signifikantenAnstiegderHäufigkeitvonTineacapitis,verbundenmit

VeränderungendesErregerspektrums[Ginter-Haselmayeretal.2007].Das

VorkommendereinheimischenDermatophytenspeziesunterliegteinemständigen

Wandel.SofandenmitderVerbreitungbestimmterErkrankungenmeistauch

VeränderungendesErregerspektrumsstatt.DieEntstehungvonDermatomykosen

inEuropawurdenAnfangdes20.Jahrhundertsdurchanthropophile

DermatophytenwieMicrosporumaudouinii,Trichophyton(T.)tonsurans,T.

mentagrophytesvar.interdigitale,Epidermophytonfloccosumunddurchden

zoophilenErregerT.verrucosumbeherrscht.InderMittedes20.Jahrhunderts

dominiertedannderanthropophileDermatophytT.rubrum,derErregervonTinea

pedumundOnychomykosen,dieDermatomykosen[Tietzetal.1995].

UntersuchungenzuErregernderTineacapitisinDeutschlandsindrar.EineStudie

zurTineacapitis,dieEndedes20.JahrhundertsinDeutschlanddurchgeführt

wurde,zeigteeinÜberwiegendeszoophilenErregersMicrosporumcanismit

54,8%[Tietzetal.1999].AuchineinerWürzburgerUntersuchungwurde

Microsporumcanismit50%alshauptsächlicherErregeridentifiziert[Schwinnet

al.1995].ÄhnlicheDatenzeigendieaktuelleSituationinMitteleuropa.Sosindin

MitteleuropadiezoophilenErreger,insbesondereMicrosporumcanis,deroftmals

durchKatzenübertragenwird,diehäufigstenVerursachereinerTineacapitis

[Seebacher&Albeck2003].AuchinOsteuropasindzoophileDermatophytendie

überwiegendenTineacapitis-Erreger.DiestetigeVeränderungder

LebensbedingungenführtaktuelleherzumRückgangderzoophilenInfektionen

undeinerErhöhungderanthropophilenDermatophytosen[Havlickovaetal.

2008].SoistauchindenUrbanisationenEuropaseineTendenz,mitverursacht

durchMigration,zurVerschiebungvondennochüberwiegendidentifizierten

zoophilenDermatophyteninRichtungderanthropophilenDermatophyten

ersichtlich.DieseEntwicklungistinGroßbritannienundFrankreichamstärksten

zuerkennen[Ginter-Haselmayeretal.2007,Havlickovaetal.2008].Durchden

aktuellenFlüchtlingsstrom,dieverstärkteinternationaleMigrationundden

TourismusausallerWeltwirdesauchinDeutschlandvermehrteTineacapitis-

ErkrankungendurchErregergruppengeben,diesonstinanderenLändern

vorherrschen[Faulhaber&Korting1999].Durchdie,situationsbedingt,beengten

undzumTeilnichtausreichendhygienischausgestattetenUnterkünfteistvon

einerweiterenAusbreitungvonInfektionenauszugehenundeineEindämmung

3

KAPITEL1:EINLEITUNG

dieserAusbreitungunterdiesenBedingungenschwerzurealisieren.

BetrachtetmanweltweitPilzinfektionennachdemAlter,sostelltTineacapitisdie

häufigstepädiatrischeDermatophyteninfektiondar.AdulteTineacapitis-

Infektionengeltenalsselten,dasichinderPubertäteineSchutzbarriereanhand

einerfungistatischenFunktionderSebumtriglycerideentwickelt[Plewigetal.

2012].

1.3 Ätiologie

DiefürdieTineacapitisursächlichenDermatophytengehörenzudenFadenpilzen.

SiebesitzenKeratinasen,diehumanesKeratinabbauenkönnenunddadurch

epidermaleMykosenverursachen.KeratinhaltigesGewebebefindetsichinder

Haut,denHaarenundNägeln[Rüschendorf2014].Einerseitswerden

DermatophytenindreiGattungen–Microsporumspezies,Trichophytonspezies,

Epidermophytonspezies–unterteilt,andererseitskönnenDermatophyten

aufgrundihresHabitatsinzoophile(überwiegendbeiTierenvorkommend),

anthropophile(überwiegendbeimMenschenvorkommend)undgeophile

(überwiegendimErdbodenvorkommend)Erregereingeteiltwerden(siehe

Tabelle1).EineInfektionderHaarewirdnurvondenGattungenMicrosporumund

Trichophytonverursacht.NichtnurdieanthropophilenDermatophytenkönnen

einepathogeneReaktionbeimMenschenhervorrufen,auchdiezoophilenund

geophilenErregerkönneneineTineacapitisauslösen[delBoz-González2012].

EineÜbertragungerfolgtdirektoderindirekt.DirekteÜbertragungswegefinden

sichbeizoophilenErregerndurchKontaktzuTieren,beianthropophilenErregern

vonMenschzuMenschundbeigeophilenErregerndurchKontaktzukontagiöser

Erde[Rüschendorf2014].AsymptomatischeTrägersindweiteremögliche

Infektionsquellen[Moll2005].IndirekteÜbertragungswegedurchunbelebte

Objektewiez.B.Haarbürsten,Handtücheretc.sindebenfallsdenkbar

[Rüschendorf2014].DaKinderinderRegeleinenengenzwischenmenschlichen

Kontaktpflegen(z.B.inKindertagesstätten),sindsiehäufigeralsErwachsenevon

anthropophilenDermatophyteninfektionenbetroffen.ImErwachsenenalter

werdenFriseursalonsalsmöglicheInfektionsquellediskutiert.Hinzukommt

begünstigend,dassFrauenimfortgeschrittenenAltereinerhormonellen

UmstellungunterliegenundHaarpflegeproduktebenutzen,

4

KAPITEL1:EINLEITUNG

diedurchihreZusätzedieKopfhautstrapazierenundesdenErregern

vereinfachenindiegeschädigtenStruktureneinzudringen[Morelletal.2012].

InfektionenmitzoophilenErregernsindvorrangigbeiTierhaltern

(Meerschweinchen,Katzen,Rinder)undnachReiseninentsprechendeLänder

anzutreffen.Berufsgruppen,dieKontaktzumErdbodenhabenwiez.B.Gärtner

sindvornehmlichbeigeophilenInfektionenidentifiziertworden.Infektionen

durchkontaminiertenErdbodensindjedochäußerstselten[delBoz-González

2012].InLändern(z.B.inGebietenvonAfrika)mitniedrigenHygienestandards

unddichtbesiedeltenGebietensteigtdieInfektionsratevonTineacapitisaufgrund

dervereinfachtenÜbertragungderErregerstetigan[Kieligeretal.2014].

AnhandderLokalisationderInfektionamHaarwirdzwischenEktothrix-und

Endothrix-Infektionunterschieden.WährendbeiderEktothrix-Formdie

OberflächedesHaarschaftesbetroffenist,soistbeiderEndothrix-Infektionder

PilzbereitsindasHaar,ohneZerstörungderKutikula,eingedrungen[Seebacher

2000,Nenoffetal.3/2014,Moll2005]. AnthropophileDermatophytenwachsen,mitAusnahmevonMicrosporumaudouinii,überwiegendendotrich,während

zoophileDermatophytenektotrichesWachstumzeigen.

Bild1:EktotrichbefallenesHaar:SporenundHyphenaufderOberflächeeinesHaarschafts(Bild:

DiagnostischesLabor-MykologieundSerologie-derKlinikundPoliklinikfürDermatologie,

VenerologieundAllergologie)

5

KAPITEL1:EINLEITUNG

Anthropophil Zoophil Geophil

Epidermophyton

floccosum

Trichophyton

interdigitale

Trichophytonrubrum

Trichophytontonsurans

Trichophytonviolaceum

Trichophytonsoudanense

Trichophytonschoenleinii

Microsporumaudouinii

Microsporumferrugineum

Trichophytonconcentricum

Microsporumcanis

Trichophytoninterdigitale

zoophileVariante

Trichophytonverrucosum

Trichophytonspeziesvon

Arthrodermabenhamiae

Trichophytonequinum

Trichophytonsimii

Microsporumgallinae

Trichophytonterrestre

Microsporumgypseum

Microsporumcookei

Microsporumnanum

Microsporumpersicolor

Microsporumpraecox

Microsporumracemosum

Trichophytonajelloi

Tab.1:EinteilungderDermatophytennachHabitat

DietabellarischaufgeführtenErregerliegenjenachgeografischemGebiet

unterschiedlichhäufigvor[Drakensjö&Chryssanthou2011],währenddieVielfalt

deridentifiziertenpathogenenArtenstetigsteigt[delBoz-González2012].Zuden

Erregern,dieinZusammenhangmiteinerTineacapitis-Infektiongebracht

wurden,gehören:

Microsporumcanis,Microsporumaudouinii,Microsporumgypseum,Microsporum

ferrugineum,Microsporumnanum,Microsporumpraecox,Trichophyton

interdigitale,Trichophytonrubrum,TrichophytonspeziesvonArthroderma

benhamiae,Trichophytonschoenleinii,Trichophytontonsurans,Trichophyton

verrucosum,TrichophytonsoudanenseundTrichophytonviolaceum.

MicrosporumcanisistinDeutschlandderüberwiegendidentifizierteErregereiner

Tineacapitis[Tietzetal.1999].

1.4 Klinik

DieBezeichnungTineacapitis(lateinisch:„MottedesKopfes“)isthistorisch

aufgrunddesklinischenBildesentstanden,dadieInfektionskrankheitsichwievon

„Mottenzerfressen“darstellt[Altmeyer2011].

6

KAPITEL1:EINLEITUNG

DasklinischeBildeinerTineacapitisvariiertstarkundkannkeineswegseindeutig

einemErregerzugeordnetwerden.UnterUmständenkönnenaufgrundeines

ähnlichenErscheinungsbildesauchVerwechslungenmitanderen

dermatologischenErkrankungenerfolgen.MöglicheDifferentialdiagnosensind

Erkrankungen,diemitSchuppungeinhergehen,wiebeispielsweisePityriasis

simplex,Psoriasiscapitis,seborrhoischeDermatitis;Erkrankungen,diemitder

vernarbendenAlopezieverbundensind,wiezumBeispielkutanerLupus

erythematodesundLichenplanuscapillitii,Erkrankungen,dieentzündliche

ProzessebishinzuUlzeraaufdemKopfverursachen,sozumBeispielFollikulitis,

PyodermaundImpetigocontagiosaundauchErkrankungen,diemitAlopezie

einhergehenwiesekundäreAlopeciaareata,TrichotillomanieundAlopecia

spezificabeiSyphilis[Gopaletal.2009,Seebacher&Albeck2003,Nenoffetal.

3/2014].

TypischfürdieKlinikderTineacapitisistdieleichteEpilationderinfizierten

Haare[Moll2005].DiesuperfizielleFormbeschränktsichaufdasStratum

corneumundzeigtsichalswenigentzündlicheundoberflächlicheInfektionmit

kreisrundenHerdenanabgebrochenenHaaren,hinzukommteineinterfollikuläre

Schuppung,mitoderohneRötung,derKopfhaut.DieTineacapitisprofunda,auch

Kerioncelsigenannt,istklinischgeseheneinefortgeschritteneVarianteder

superfiziellenForm,sodasssichnebendemHaarausfallPustelnundKnoten

entwickelnundesdurchSekretzurBildungvonKrustenkommt.Dieweitere

SymptomatikzeigteineLymphknotenschwellungundeinezumTeilsehr

schmerzhafteAbszedierung.DurcheinweiteresFortschreiteninRichtungDermis

undSubkutisentstehteineausgedehnteEntzündung[Rassner2007].DerFavusist

eineSonderformderTineacapitis,derdurchdenanthropophilenErregerT.

schoenleiniiverursachtwird.KennzeichendesFavussindScutula,

erregerhaltigeSchuppen,dieimundumdenHaarfollikelentstehenundzentral

einenodermehrereHaarschäfteeinschließen.DerFavusisteineErkrankung,die

unbehandelteinLebenlangbestehenbleibenkann.DieAbheilungerfolgtmit

vernarbenderAlopezie.DasichderFavusinnerhalbdesHaarschaftesentwickelt,

daherauchalsEndothrixfavosabezeichnet,isterzumeinentherapeutischschwer

zugänglichundzumanderenistdieAnsteckungsgefahrgeringeralsbeianderen

Dermatophytosen[Plewigetal.2012].

7

KAPITEL1:EINLEITUNG

EinemöglicheklinischeUnterteilungzeigtdieDifferenzierungderTineacapitisin

sechsverschiedeneFormen:

1. OberflächlicheoderaphlegmasischeForm,Graufeld-Tineacapitis(engl.Grey-

patch-tinea):AlopeziemitgrauerSchuppenschichtbedeckt

2. Mottenfraß(engl.moth-eatentinea)Tineacapitis

3. SchwarzerPunkt(engl.black-dottinea):abgebrocheneHaare,kaum

Entzündungszeichen

4. KerionCelsi:tiefephlegmasischeTineacapitis,Abszessbildung,

VerschlechterungdesAllgemeinzustandes

5. diffuseSchuppung,Pityriasis-capillitii-artigeTineacapitis:Schuppungohne

Entzündungsreaktion

6. pustulöseTineacapitis:gelbliche,follikulärePusteln[Nenoffetal.3/2014]

AnthropophileErregerrufencharakteristischerweisewenigerentzündliche

Formenmitscheibchenförmigen,alopezischenHerdenundeinergrauen

Schuppenschichthervor,währendbeizoophilenErregernwieT.verrucosum

häufigereineTineacapitisprofundamitabszessartigentiefenInfektionender

Kopfhautauftritt[Nenoff9/2014].

Bild2:Schuppung,Erythem,vernarbendeAlopezie,JuckreizbeiFavusmitNachweisvonT.schoenleinii(Foto:KlinikundPoliklinikfürDermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg,Prof.Dr.Dr.AnnetteKolb-Mäurer)

8

KAPITEL1:EINLEITUNG

Bild3:pustulöseTineacapitis-haarlosesArealmitErythem,Pusteln,gelblichenKrusten(Foto:

KlinikundPoliklinikfürDermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg,

Prof.Dr.Dr.AnnetteKolb-Mäurer)

Bild4:Kerioncelsi-abszessartigetiefeInfektionen,LKSchwellung(Foto:KlinikundPoliklinikfür

Dermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg,Prof.Dr.Dr.AnnetteKolb-

Mäurer)

Bild5:WiederbehaarungnachabgeheilterTineacapitis(Foto:KlinikundPoliklinikfür

Dermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg,Prof.Dr.Dr.AnnetteKolb-

Mäurer)

9

KAPITEL1:EINLEITUNG

1.5 Diagnostik

DieDiagnostikderTineacapitiserfolgtdurcheinenmikroskopischenundeinen

kulturellenErregernachweis.BeiVerdachtaufeineTineacapitiswerdensowohl

KopfschuppenalsauchHaarwurzelnvonderinfiziertenRegiongewonnen.Neben

derEntnahmemitSkalpellundEpilationspinzettewirdauchdieBürstenmethode

verwendet;dabeiwirdnachdemKämmenderHaarederBürstenbesatzdirektauf

dieAgarplattebeimpftundsomitderkulturellePilznachweisermöglicht.Der

mikroskopischePilznachweiserfolgtentwedermiteinemKalilaugenpräparatoder

miteinemfluoreszenzoptischenPräparat.Die„diagnostischeLücke“,dieder

kulturelleundauchmikroskopischeNachweislässt,kanndurch

molekularbiologischePilznachweise,wiedieUniplex-PCR,dieMultiplex-PCR,Real-

Time-PCRunddieMALDI-TOF-MSgeschlossenwerden[Nenoffetal.9/2014].

Bild6:BeispielfüreinenmikroskopischenNachweis(hier:T.schoeinleinii),[Foto:Klinikund

PoliklinikfürDermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg,Prof.Dr.Dr.

AnnetteKolb-Mäurer]

Bild7:BeispielfüreinenkulturellenNachweis(hier:T.schoeinleinii)[Foto:KlinikundPoliklinikfür

Dermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg,Prof.Dr.Dr.AnnetteKolb-

Mäurer]

10

KAPITEL1:EINLEITUNG

1.6 Therapie

DieTherapiederTineacapitismusskombiniertlokalundsystemischerfolgen,da

derSpiegeldertopischenAntimykotikaindeninfiziertenHaarfollikelnnicht

ausreichendhochist,umeinetherapeutischeWirkungzuerzielen.Endotriche

InfektionensprechenimVergleichzudenektrotrichenInfektionendeutlichbesser

aufdieoraleTherapiean.AntimykotischesystemischeTherapeutikasind

Griseofulvin,Itraconazol,TerbinafinundFluconazol.DieseAntimykotikazeichnen

sichalledurcheineguteVerträglichkeitaus.MiteinerWahrscheinlichkeitvon7-

12%beiItraconazol,ca.16%beiFluconazolundca.10%beiTerbinafinkönnen

leichtereUnverträglichkeitenwieKopfschmerzen,Nausea,Diarrhoe,Flatulenzund

Magenschmerzenauftreten.MöglicheleichteLeberfunktionsstörungenerlauben

eineFortsetzungderTherapie.Arzneimittelexanthemesindselten,führenaber

zumsofortigenAbbruchderTherapie.SchwerwiegendeUnverträglichkeiten

wurdennurbeiadultenPatientenbeobachtet(Lyell-Syndrom,Steven-Johnson-

Syndrom).BeipräpubertierendenKinderngibtespharmakokinetische

Besonderheiten,dieeineTherapieerschweren,aberauchder

WirkungsmechanismusderAzoleundderAllylamineaufdiePilzzelle,stellenein

ProblembeidereffektivenBehandlungdar.Soentwickelnsichzumeinemunter

demEinflussvonSexualhormonendiemenschlichenTalgdrüsenerstunterder

Pubertät[Guptaetal.1998,Seebacheretal.2003].TerbinafinundItraconazol

entwickelnsehrhoheKonzentrationenindemvonTalgdrüsengebildetenSebum,

sodassdieWirkungüberDiffusionodervonaußenstattfindenkann.BeiKindern

findetdieseReaktionskettenichtstatt.SomitistdieWirkunggemindert.Zum

anderenhemmenAzoleundAllylaminedieErgosterolbiosyntheseundkönnen

dahernichtgegenruhendePilzsporenoderMyzel,diekeinErgosterolneu

synthetisieren,wirken[Seebacher1998,Seebacheretal.2003].WährendAzoledie

Cytochrom-P450-abhängigenEnzymeinderBiosynthesevonErgosterolhemmen,

diefürdieMembranstrukturund–funktionderPilzzellenötigsind,sohemmen

AllylaminedasEnzymSqualenepoxidase,welchesSqualeninEpoxysqualen

umbautundsomitdasAusgangsproduktfürdenErgosterolaufbaubildet.Durch

HemmungdiesesenzymatischenProzessesreichertsichSqualenanunddie

AllylamineerreichenindenDermatophyteneinefungizideWirkung[Baron1996].

11

KAPITEL1:EINLEITUNG

NachfolgendsinddiesystemischenTherapeutikatabellarischaufgeführt(Tabelle

2).

Erreg

er

Therapie

Micro

sporu

m-

Spezie

s

Griseofulvin20mg/kg

KG/d(nichtbeiKindern<

2Jahre)

Azole:Itraconazol(„offlabel“)5mg/kg

KG/d;Fluconazol5-6mg/kgKG/d

(Terbinafin)

Trich

ophyt

on-

Spezie

s

Terbinafin(„offlabel“)

körpergewichtsadaptiert

Azole

Griseofulvin10-15mg/kg

KG/d

Tab.2:MedikamentöseTherapieTineacapitis(Prof.Dr.Dr.A.Kolb-Mäurer,Therapiestandardan

derKlinikundPoliklinikfürDermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburg;

Seebacher2003)

GriseofulvinistfürdiesystemischeAnwendungalseinzigesMedikament

zugelassen,währendTerbinafin,FluconazolundItraconazolnurimSinneeines

sogenanntenOff-Label-Use,einemindividuellenHeilversuch,vorgenommen

werdenkann.DieElternwerdenhinsichtlichderfehlendenZulassungdieser

Antimykotikaaufgeklärt.DieunterstützendelokaleBehandlungdesgesamten

behaartenKopfesistunterdemGesichtspunktderVerringerungderInfektiösität

undderGefahrderAutoinokulation,indiziert.EineKürzungdesKopfhaaresträgt

zumschnellerenTherapieerfolgbei[Groveretal.2012,Asteetal.1997],wird

heutzutageabernichtmehrpropagiert[Nenoffetal.2015].Einegemeinschaftliche

NutzungvonHaarpflegeutensilien(Kamm,Bürste,Handtuch,etc.)istuntersagt,

außerdemsindwährendderInfektionkeineFriseurbesuchegestattet[Groveret

al.2012].AuchsportlicheAktivitätenwieBodenturnen,Ringeno.ä.sindverboten.

BeieinemNachweisvonanthropophilenDermatophytenwirdvomBesuchvon

Gemeinschaftseinrichtungen(Kindergarten,Schule,Sportu.a.)für1bis2Wochen

12

KAPITEL1:EINLEITUNG

nachBeginnderlokalenundsystemischenTherapieabgeraten[Seebacheretal.

2003].BeieinemNachweisvonzoophilenundgeophilenDermatophytenkönnen

nachBeginndersystemischenundtopischenTherapie

Gemeinschaftseinrichtungenbesuchtwerden.WirddieInfektionsquellenicht

therapiert,kanneineTineacapitisnichtausheilen[Moll2005].Nachzweibisvier

WochenabBeginnderTherapiewirdeinemykologischeKontrolluntersuchung

angesetzt.EinpositivesKalilaugenpräparatführtzurFortsetzungder

systemischenTherapie.NachweiterenzweibisvierWochenwerdenerneut

SchuppenoderHaarwurzelnmykologischuntersucht.Liegenwiederholtenegative

TestungenimmikroskopischenundkulturellenBereichimSinneeines

Therapieerfolgesvor,sokanndieBehandlungbeendetwerden.DieBehandlung

vonTineacapitisistdurchVeränderungeninderEpidemiologieundsteigende

Resistenzenzunehmenderschwert[Groveretal.2012].

1.7 ZielsetzungdervorliegendenArbeit

DasZieldervorliegendenArbeitistPatientenmitTineacapitis,dieander

UniversitätsklinikWürzburgindenJahren1990-2014diagnostiziertwurden,

retrospektivzuerfassenundverschiedeneAspektewieErregerspektrum,

Altersinzidenz,Geschlechtsprävalenz,möglicheInfektionsquellen,klinischesBild

undTherapeutikadarzustellenundzubewerten.DiesegenanntenKriteriensollen

imRahmendieserArbeitanalysiert,inzweiVergleichsgruppengegenübergestellt

undmitbekanntenDatenausderLiteraturverglichenwerden.DieGruppen

definierensichineinenZeitraumvonjeweils12,5Jahren.Dieaufgenommenen

Patientendatensindgesplittetwordenvon01/1990bis06/2002undvon

07/2002bis12/2014.DiebeidensoentstandenenPatientengruppenergebendie

Vergleichsgruppen.DainderLiteraturoftdavongesprochenwird,dassTinea

capitiseineansteigendeVolkskrankheitist,dessenErregermustersichimWandel

befindetundauchadulteInfektionenzunehmen,solleinedeskriptive,statistische

AuswertungderbeidenGruppenzeigen,inwiefernsichneueAspekteinder

VerteilungderDermatophytenundderaltersspezifischenInzidenzaufzeigen.

13

KAPITEL2:MATERIALUNDMETHODE

2MATERIALUNDMETHODE

2.1Material

AlsGrundlageeinerretrospektivenStudiewurdenanderKlinikundPoliklinikfür

Dermatologie,VenerologieundAllergologiederUniversitätWürzburgausden

vollständiggeführten„Dermatophyten“-LaborbücherndieDatenimZeitraumvon

1990bis2014ausgewertet.EinschlusskriterienstelltenPatientenmit

EntnahmematerialvomKopf,inFormvonHaut,Schuppen,Haarenund

Bürstenmethode,undeinemvorhandenenErregernachweisdar.Daseingesendete

MaterialstammtsowohlvonPatientenderUniversitätsklinikWürzburgalsauch

vonambulantendermatologischenPraxenderRegion.Insgesamterfüllten150

PatientendieEinschlusskriterien.ZusätzlicherfolgteabdemJahr2002beiden

PatientenmiteinerTineacapitisdieAuswertungderdigitalenKrankenakten

(SAP).DieseStudieistnachdenPrinzipienderDeklarationvonHelsinki2008und

denRegularienderEthik-KommissionWürzburgdurchgeführtworden.

2.2Methode

AusdenLaborbüchernwurdenretrospektivdasEntnahmedatumdesMaterials,

dasGeburtsdatum,dasAlter,dasGeschlecht,daseingesendeteMaterial,der

festgestellteErregerundeventuelleweiterePilzerkrankungenausgewertet.

JederFallwurdenureinmalerfasst.AusdenKrankenakten,dieabdemJahr2002

vorlagen,wurdenstandardisiertundanonymisiertfolgendeParametererfasst:

Herkunft,Vorerkrankungen,Medikamentenanamnese,Raucheranamnese,

Alkoholanamnese,Diagnose,TherapieundderKrankheitsverlauf.Umeinen

Vergleichdurchführenzukönnen,wurdenzweiGruppengebildet,indenen

PatientenanhanddesBehandlungsjahresunterteiltwurden.InGruppe1sindalle

Patientendatenerfasst,derenMaterialvom01.01.1990biszum30.06.2002

eingegangenistundGruppe2,diedenzweitenZeitraumvon12,5Jahrenbildet,

vom01.07.2002biszum31.12.2014.

14

KAPITEL2:MATERIALUNDMETHODE

DieAnonymisierungderPatientendatenerfolgtedurcheinegewissenhafte

Codierung,beiderjederPatienteinefortlaufendeStudiennummererhielt.Allefür

dieStudierelevantenpersönlichenundmedizinischenDatenwurdenunterdieser

StudiennummerineinerTabellemittelsdesSoftwareprogrammsMicrosoftExcel

2007gespeichert.EineIdentifikationistimRahmenderErgebnisauswertungnicht

möglich,dawederderNamedesPatienten,Fallnummernnochpersonentypische

Merkmaleauftauchen.

ZurstatistischenAuswertungwurdedasProgrammIBMSPSSStatistics23fürMac

genutzt.AlsGrundlagezurtabellarischenundgrafischenAuswertungwurdendie

inderStudieerfasstenDatenalsVariablenindasStatistikprogrammeingegeben.

DieUntersuchungergabkeineNormalverteilung,sodassdiespezielleAuswertung

derzweiGruppen(1.:1990-20021.Halbjahr;2.:20022.Halbjahr-2014)auf

statistischsignifikanteUnterschiededabeimitHilfevonnicht-parametrischen

TestswiedemexaktenFisher-Tests,Chi-Quadrat-TestunddemMann-Whitney-U-

Testfür2unabhängigeStichprobenerfolgte.Alssignifikantwurdejeweilsein

p<0,05gewertet.

ZusätzlichwurdedasSoftwareprogrammMicrosoftWord2007zur

TextverarbeitungdergewonnenDatenbenutzt.

15

KAPITEL3:ERGEBNISSE

3ERGEBNISSE

3.1Epidemiologie

ImZeitraumvonJanuar1990biseinschließlichDezember2014ergibtsichnach

AuszählungallerInfektionendurchDermatophytenausdenLaborbüchernder

HautklinikderUniversitätWürzburgeinAnteilanTineacapitis-Infektionenvon

3,4%.InsgesamtwurdenindiesemZeitraum150PatientenmiteinerTineacapitis

identifiziert.

IndenJahren1993,1994,1995und1998sinddiemeistenFällemitTineacapitis

diagnostiziertworden.AbdemJahr2000bis2014sindmiteinerAbweichungvon

+/-zweiPatientengleichbleibendfünfFällezuverzeichnen.MitAusnahmedes

Jahres2013,indemnureinPatientenfallmitderDiagnoseTineacapitisvorlag

(Abbildung1).

Abb.1:VerteilungvonanTineacapitiserkranktenPatientenproBehandlungsjahrimZeitraum1990-2014

16

KAPITEL3:ERGEBNISSE

DieAuswertungderPatientendatenergibteineVerteilunginnerhalbder

Geschlechtervon61,3%(n=92)männlicherPatientenzu38,7%(n=58)weiblicher

Patientinnen.DieAltersspannezumZeitpunktderDiagnosestellungTineacapitis

erstrecktsichvon0Jahrebis78Jahre.

DiebevorzugtbetroffeneAltersklasseliegtgeschlechtsunabhängigzwischendem

0.und5.Lebensjahr(47,3%,n=71).42Patienten(28,0%)sind6bis10Jahreund

13Patienten(8,7%)sind11bis17Jahrealt.

DerAnteilderadultenErkrankungen(ab18Jahre,n=24)beträgt16,0%.Die

pädiatrischenFälle(<18Jahre)entsprechendemnach84,0%.Abbildung2zeigtdie

geschlechtsunabhängigeAltersverteilungderPatientenmitTineacapitis.Die

UnterschiedeindenHäufigkeitenderverschiedenenAltersgruppensindstatistisch

signifikant(p<0,05).

Abb.2:VerteilungderTineacapitisErkranktennachderAltersgruppe

DiegeschlechtsspezifischeHäufigkeitsverteilungindenAltersgruppenzeigt

ebenfallsstatistischsignifikanteWerte(p<0,05).DiegrößteAnzahlanweiblichen

PatientinnenerkranktimAlterzwischen0und5Jahren(46,5%,n=27).Die6-bis

10-jährigenPatientinnensindmit36,2%(n=21),die11-bis17-jährigen

Patientinnenmit1,7%(n=1)unddieerwachsenenPatientinnen(ab18Jahre)mit

15,5%(n=9)vertreten.

17

KAPITEL3:ERGEBNISSE

BeidenmännlichenPatientenistTineacapitisebenfallsamhäufigstenbeiden0-

bis5-Jährigen(47,8%,n=44)diagnostiziert.Die6-bis10-jährigenPatientensind

mit22,8%(n=21),die11bis17-jährigenPatientenmit13,0%(n=12)unddie

erwachsenenPatienten(ab18Jahre)mit16,3%(n=15)vertreten.

InAbbildung3istdiegeschlechtsspezifischeVerteilungindengewählten

Altersgruppendargestellt.

Abb.3:GeschlechtsspezifischeVerteilungderTineacapitisErkranktennachAltersgruppen

InjederAltersgruppeistdasmännlicheGeschlechtbevorzugtbetroffen,mit

AusnahmederAltersgruppeder6-Jährigenbis10-Jährigen,inderein

GleichgewichtzwischendenGeschlechternvorliegt.

DieAuswertungdesaltersspezifischenMittelwertesergibteindurchschnittliches

AlterderBetroffenenvon12Jahren,dagegenzeigtderMedianeinen

Altersdurchschnitt,deranTineacapitiserkranktenPersonen,von6Jahrenan

(Tabelle3).

18

KAPITEL3:ERGEBNISSE

DasDurchschnittsalterderErwachsenenbeträgtimMittel45,6Jahren.Unterteilt

nachGeschlechternbeträgtdasdurchschnittlicheAlterderneunerwachsenen

Frauen34,4JahreundderfünfzehnerwachsenenMänner52,3Jahre.

Statistiken

Alter

N Gültig 150

Fehlend 0Mittelwert 12,00

Median 6,00

Minimum 0

Maximum 78

Perzentile 25 3,00

50 6,00

75 10,25

Tab.3:StatistischeAuswertungdesAltersderPatienten

InAbbildung4istdieAnzahlderTineacapitisFälleinBezugzumAlter

verdeutlicht.DerstärkstePeakderaltersspezifischenAnzahlistimAltervon3

Jahrenzusehen,gefolgtvonden5-und6-Jährigen.Einweiterer,aberkleinerer

Peakistmit9Jahrenzuerkennen,dannflachtdieKurveabundessindnurnoch

wenigdiagnostizierteInfektionenzuverzeichnen.

19

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.4:AltersspezifischeVerteilungderTineacapitisvon1990bis2014

AnhandderdigitalenKrankenakten,dieab2002zugänglichsind,wurdenin55

Fällen,dieanderDermatologiederUniversitätsklinikinWürzburgtherapiert

wurden,zweiausländischeMitbürgerbehandelt(3,6%).Eshandeltsichdabeium

einenPatientenausGroßbritannienundeinenweiterenPatientenausdem

Kosovo.

InviervorliegendenFällenlageinKontaktzuTierenimUrlaubvor(7,2%).Die

anamnestischgenanntenUrlaubsregionenwarenTürkei,TunesienundVenezuela.

EshandeltesichdabeiumKontaktzuKatzen(n=3)undHunden(n=1).

Indenausgewerteten55FällenwurdeeinKontaktzuinfizierten,kontagiösen

Tierenin28Fällenanamnestischberichtet(50,9%).

20

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.5VergleichzoophileInfektionenanhandderTierspezies

KatzensinddiehauptsächlichenTrägerderzoophilenErreger(39,3%),gefolgtvon

denMeerschweinchen(28,6%),denTierenvomBauernhof/Streichelzoo(17,9%)

unddenHunden(14,3%).

Inden28Patientenfällen,dieKontaktzuTierenhatten,habenHaustiere,

heimischeBauernhöfeundStreichelzooseinenAnteilvon85,7%(n=24),dieTiere

ausdemAuslandsindprozentualmit14,3%(n=4)vertreten.

In18%(n=27)allerFällewarenauchengeAngehörigebetroffen.Nachgewiesen

wurdendieErregerbeiGeschwistern,Elternund/oderKindern,diedannebenfalls

anderDermatologiederUniversitätsklinikinWürzburgtherapiertwurden.

21

KAPITEL3:ERGEBNISSE

3.2Erregerprofil

DieUntersuchungendesmykologischenLaborsderUniversitätsklinikWürzburg

ergabenin58Fällen(38,7%)Microsporumcanisalsbevorzugtesten

Dermatophyten,dereineTineacapitisverursachthat.T.tonsuranswarin36

Fällen(24%)diezweithäufigsteUrsache.T.tonsuransistsignifikanthäufigerbei

männlichenPatienten(n=25)alsbeiweiblichenPatientinnen(n=11)aufgetreten.

NachfolgendsindT.rubrum(12%,n=18),T.interdigitale-zoophileVariante(8,7%,

n=13),T.verrucosum(7,3%,n=11),T.violaceum(2,7%,n=4),Microsporum

audouinii(2%,n=3),T.soudanense(2%,n=3),T.schoenleinii(1,3%,n=2)

Microsporumgyseum(0,7%,n=1)undT.speziesvonArthrodermabenhamiae

(0,7%,n=1)alsErregereinerTineacapitisidentifiziertworden(Abbildung5).

Abb.6:SchematischeHäufigkeitsverteilung/prozentualeVerteilungderDermatophytenbeiTinea

capitis

22

KAPITEL3:ERGEBNISSE

DerAnteilanzoophilenDermatophytosenbeträgt55,3%(n=83),die

anthropophilenDermatophytosenbildeneinenAnteilvon44%(n=66)unddie

geophilenDermatophytosensindineinemFallvertreten.

DiefolgendenAbbildungen7a,7bund7czeigendieErregerverteilungeninden

Altersgruppender0-bis5Jährigen,der6-bis10Jährigenundder11-bis18-

Jährigen.

Abb.7a:ErregerverteilunginderAltersgruppe0bis5Jahre(geophil-gelbeFärbung,zoophile-lila

Färbung,anthropophil-türkiseFärbung)

23

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.7b:ErregerverteilunginderAltersgruppe6bis10Jahre(geophil-gelb,zoophil-lila,

anthropophil-türkis)

24

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.7c:ErregerverteilunginderAltersgruppe11bis18Jahre(geophil-gelb,zoophil-lila,anthropophil-türkis)

InderAltersgruppeder0-bis5-JährigensinddiezoophilenErregermit63,4%

(n=45),dieanthropophilenErregermit35,2%(n=25)unddiegeophilenErreger

mit1,7%(n=1)vertreten.DerzoophileErregerMicrosporumcanisistmit50,7%

(n=36)dervorherrschendeErreger.

Beiden6-bis10-JährigensinddiezoophilenErregermit54,8%(n=23)unddie

anthropophilenErregermit45,2%(n=19)vertreten.DeranthropophileErregerT.

tonsuransistmit38,1%(n=16)derhäufigsteErregerindieserAltersgruppe.

Beiden11-bis17-JährigensinddieanthropophilenErregermit46,2%(n=6)und

diezoophilenErregermit53,8%(n=7)vertreten.DeranthropophileErregerT.

tonsuransistmit38,46%(n=5)derbevorzugteErregerderTineacapitisindieser

Altersgruppe.

DieErregerverteilungbeidenadultenInfektionenzeigteinÜberwiegender

anthropophilenDermatophytenmit66,7%(n=16)imGegensatzzudenzoophilen

Dermatophytenmit33,3%(n=8).DeranthropophileDermatophytT.rubrumist

25

KAPITEL3:ERGEBNISSE

amhäufigstenvertreten(n=10,41,7%),gefolgtvomzoophilenErreger

Microsporumcanis(5Fälle,n=20,8%)(sieheAbbildung7d).

Abb.7d:ErregerverteilungbeiPatienten>18Jahren,(geophil-gelb,anthropophil-lila,zoophil-

türkis)

WeiterhingehtausdenvorhergehendenAbbildungenderpädiatrischen

Dermatophytosenhervor,dassdieDiversitätderDermatophytenmit

zunehmendemAlterabnimmt.

Währendbeiden0-bis5-JährigennochneunverschiedeneDermatophyten

nachgewiesenwurden,sosindesbeiden11-bis17-jährigenPatientennurnoch

fünfverschiedeneSpezies.Auchbeidenab18Jährigen,sprichadultenPatienten

sindnursechsunterschiedlicheDermatophytennachgewiesenworden(sieheAbb.

7d).Microsporumcaniswar1990dereinzigeErreger,derinZusammenhangmit

Tineacapitis,imLaborbuchderHautklinikderUniversitätWürzburgidentifiziert

wurde.1991wurdeT.interdigitale(zoophileVariante)erstmalsdiagnostiziert.Im

26

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Jahre1992kamenalsweitereErregerT.violaceumundT.verrucosumdazu.Ein

Jahrspäter,1993,sindT.tonsuransundT.rubrumalsTineacapitis-Erreger

identifiziertworden,einweiteresJahrdanach,1994,T.soudanense.Microsporum

audouinii,derfrühereinerderhäufigstenErregereinerTineacapitiswar,tratin

dieserStudieerstmalsimJahr2000inZusammenhangmiteinerTineacapitis

Infektionauf.ImJahr2003wurdeT.schoenleiniiidentifiziert.2008kam

MicrosporumgypseumdazuundimJahr2014T.speziesvonArthroderma

benhamiae.

3.3Symptomverteilung

AnhandderAufzeichnungenindenPatientenaktenkannin40Fällendieklinische

Ausgangssituationerfasstwerden.EswurdendabeidiedreiSymptome

Schuppung,AlopezieundKerionCelsierfasst.

DasklinischeSymptomSchuppungtratin77,5%allerFälleauf.Alopeziewurdein

52,5%derFällediagnostiziert.KerionCelsiistin10%derFälleauftreten.

InTabelle4wurdendieSymptomezueinanderinBezuggesetzt.

BeiVorhandenseinvonKerionCelsiistalszusätzlichesSymptomentweder

SchuppungoderAlopezieaufgetreten.OhnedieSymptomatikvonKerionCelsi

tretenAlopezieundSchuppungsowohlzusammenalsauchalsalleinigesSymptom

auf.InfünfzehnFällenwirdnurdasSymptomderSchuppunginspiziert.In16

FällenwirdAlopeziealsalleinigesSymptomgenannt.KerionCelsitrittindieser

UntersuchungniealsalleinigesSymptomauf.

27

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Alopezie*Schuppung*Kerion_CelsiKreuztabelle

Kerion_Celsi

Schuppung

Gesamtja nein

ja Alopezie Ja 0 1 1

Nein 3 0 3

Gesamt 3 1 4

nein Alopezie Ja 16 5 21

Nein 15 0 15

Gesamt 31 5 36

Gesamt Alopezie Ja 16 6 22

nein 18 0 18

Gesamt 34 6 40

Tab.4KreuztabellederSymptomeSchuppung,Alopezie,KerionCelsi

In33vonden150ausgewertetenFällensindKoinfektionenananderen

KörperstellenabgesehenvomKapillitiuminspiziertundimRahmender

Befundaufnahmedokumentiertworden.Vondiesen33Fällensind15Fällemit

mehreren,infiziertenStellenamKörperbetroffen.Vondiesen15Fällenistbei5

FällenT.interdigitale(zoophileVariante)identifiziertworden.Inje3FällenistT.

tonsurans,MicrosporumcanisundT.rubrumnachgewiesenworden.EinFall,von

diesenfünfzehnFällen,istdurchMicrosporumaudouiniiverursachtworden.

ZusätzlichbetroffensindExtremitäten(n=20),Rumpf(n=10),Hals(n=4),Gesicht

(n=10),GZN/ZZR/ZN(n=6)unddasGesäß(n=1),dabeikönnenmehreredieser

betroffenenKörperstellenvoneinemPatientensein.

28

KAPITEL3:ERGEBNISSE

3.4Therapie

3.4.1Therapieort

DieBehandlungvonTineacapitiserfolgteüberwiegendambulant(88,6%,n=132).

Abb.8:VergleichTherapieortstationär-ambulant

BeidenstationärbehandeltenPatientenfällensindT.interdigitale(zoophile

Variante),Microsporumcanis,T.verrucosum,T.schoenleinii,T.violaceum,T.

tonsuransundT.rubrumalsfürdieTineacapitisursächlichenErregeridentifiziert

worden.

29

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.9:HäufigkeitsverteilungDermatophytenbeistationärerTherapie

BeidenstationärtherapiertenPatientensindfünfzehnunter18Jahrenundzwei

Patientenüber18Jahren.AbdemJahr2002sinddieAktenderstationär

behandeltenFällezusätzlichnachdemVorhandenseinvonGrunderkrankungen

geprüftworden.BeizweiFünftelallerPatientenliegenkeineAngabenzu

Grunderkrankungenvor.

DieanderenPatientenhattenzusätzlicheErkrankungenwieFaktor-5-Leiden,

Hypercholesterinämie,Pemphigusvulgaris,Hypertonie,Candida,Erysipel,

Hyperthyreose,Pseudomonas,Mundsoor,tiefeBeinenvenenthromboseund

MonoklonaleGammopathie.

30

KAPITEL3:ERGEBNISSE

3.4.2MedikamentöseTherapie

Angewandte,systemischeTherapie

Dieseit2002erfasstenDatenergebensystemische,medikamentöseTherapienmit

Terbinafin,GriseofulvinundItraconazolin44Fällen.FürdieanderenelfFällegibt

eskeineauswertbarenAngaben,daessichumEinsendungendermatologischer

Praxenhandelte.

BevorzugtwirdTerbinafintherapeutischangewandt.WieimBalkendiagramm

(Abbildung10)ersichtlich,wirdTerbinafinin31von44Fällenverschrieben.Bei

dreiTherapienistdieWirkungvonTerbinafinallerdingsnichtausreichend,so

dasseinTherapiewechselzuGriseofulvinerfolgte.InallendreiFällenhandeltes

sichumeineInfektionmitdemDermatophytenMicrosporumcanis(inAbbildung

10nichtberücksichtigt).IneinemFall,beidemT.tonsuransalsErreger

identifiziertwurde,istnacheinerbereitsbeendeten,systemischenTherapiemit

GriseofulvinundWiederaufflammenderInfektionszeichen,eineTherapiemit

Terbinafinbegonnenworden.GriseofulvinundItraconazolsindanzweiterStelle,

deramhäufigstenangewendetenMedikamente,mitje6Verordnungenvertreten

undDiflucaneinmal.DiflucanwurdealsSaftverschrieben,daesindiesemFall,

lautdenAufzeichnungen,keineMöglichkeitgab,eineoraleMedikationmittels

Tablettendurchzuführen.

31

Itraconazol

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.10:AngewandteMedikamentefürdiesystemischeTherapie

DiegrößteAnzahlderDermatophytenspezieswurdemitTerbinafinbehandelt.

NurT.schoenleiniiwurdeeinzigmitItraconazolbehandelt.Itraconazolkam

weiterhinbeiderBehandlungvonMicrosporumcaniszumEinsatz,genausowie

Diflucan.GriseofulvinwurdefürdieBehandlungvonMicrosporumaudouinii,

Microsporumcanis,T.interdigitale(zoophileVariante)undT.tonsuranseingesetzt.

TerbinafinGriseofulvinItraconazolDiflucan Diflucan

32

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.11:HäufigkeitsverteilungderverordnetensystemischenTherapeutikainAbhängigkeitvomErreger

GriseofulvinwurdeinAbhängigkeitvomAlterbeieinemMittelwertvon6,8Jahren

(Median7,5Jahren)eingesetzt.DerMittelwertdesAltersvonPatienten,denen

systemischTerbinafinverabreichtwurde,ist12,2Jahre(Median5Jahre).Der

AltersdurchschnittbeiderTherapiemitItraconazolbeträgt10,3Jahre(Median5

Jahre).

AngewandtelokaleTherapie

LokalwurdenhauptsächlichBatrafen-LösungundBatrafen–Shampooverordnet.

AlternativwurdeCiproxolamin-LösungoderLamisil-CremeinwenigenFällen

verschrieben(Tabelle5).

TerbinafinItraconazolGriseofulvinDiflucan

Microsporumcanis

ZoophileVarianteT.interdigitale

T.tonsurans

Microsporumaudouinii

T.soudanense

T.rubrum

Microsporumgypseum

T.schoenleinii

T.speziesvonArthrodermabenhamiae

T.verrucosum

33

KAPITEL3:ERGEBNISSE

LokaleTherapie

Häufigkeit ProzentGültigeProzente

KumulierteProzente

Gültig Batrafen 31 68,9 81,6 81,6Ciproxolamin 5 11,1 13,2 94,7LamisilCreme 2 4,4 5,3 100,0Gesamt 38 84,4 100,0

Fehlend System 7 15,6 Gesamt 45 100,0

Tab.5:HäufigkeitsverteilunginderlokalenTherapie

3.4.3Therapiedauer

DieDauerderTherapie,biseinTherapieerfolgeingetretenist,hierdefiniertals

klinischeAbheilung,betrugimDurchschnitt11Wochen.Eskonnteninsgesamt20

Patientenfälleausgewertetwerden.

ImVergleichistdieDauerbeiItraconazolmitcirca6Wochen(n=5)amkürzesten,

beiTerbinafincirca11Wochen(n=2)undbeiGriseofulvin15Wochen(n=13)

(Abbildung12).

34

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.12:ZeitlicherVergleichderTherapiedauerbiszumdefiniertenTherapieerfolg

DieTherapiedauerinAbhängigkeitvomAlteristinTabelle6ersichtlich.Sie

schwanktimMittelwertzwischen4und12Wochen.

Berichtd

Alter Mittelwert N Maximum Minimum

0 49,00 2 70 282 73,50 2 84 633 35,00 4 56 284 36,75 4 56 75 53,57 7 91 46 63,00 2 84 427 84,00 1 84 849 37,33 6 56 2812 42,00 1 42 4213 56,00 1 56 5635 28,00 1 28 2861 42,00 1 42 4274 28,00 1 28 28Insgesamt 46,58 33 91 4

Tab.6:Therapiedauer(d)inAbhängigkeitvomAlter

TerbinafinGriseofulvinItraconazol

35

KAPITEL3:ERGEBNISSE

DieTherapiedauerinAbhängigkeitvondenidentifiziertenDermatophytenistin

Tabelle7ersichtlich.

Bericht

Erreger Mittelwert N Maximum Minimum

Microsporumcanis 43,00 18 84 4Trichophytonsoudanense 28,00 1 28 28Trichophytoninterdigitale 60,20 5 91 28Trichophytontonsurans 60,67 3 84 42Microsporumaudouinii 42,00 2 56 28Microsporumgypseum 56,00 1 56 56T.speziesvonArthrodermabenhamiae 42,00 1 42 42Trichophytonschoenleinii 28,00 1 28 28Trichophytonrubrum 42,00 1 42 42Insgesamt 46,58 33 91 4

Tab.7:Therapiedauer(d)inAbhängigkeitvonderDermatophytenspezies

Tabelle8veranschaulichtdieTherapiedauerinTagenvonendotrichenund

ektotrichenInfektionen.DabeimusstendieendotrichenInfektionen,statistisch

nichtsignifikant,abertendenzielllängertherapiertwerden.

Bericht

Ekto_Endo Mittelwert N Maximum Minimum

Ektotrich 45,52 27 91 4Endotrich 50,40 5 84 28Insgesamt 46,28 32 91 4

Tab.8:Therapiedauer(d)inAbhängigkeitvonendotricherundektotricherInfektion

36

KAPITEL3:ERGEBNISSE

3.5AnalysederVergleichsgruppen

DieVergleichsgruppensindfolgendermaßenunterteiltworden:

Gruppe1:01/1990–06/2002 (12,5Jahre)

Gruppe2:07/2002–12/2014 (12,5Jahre)

3.5.1Epidemiologie

UnabhängigvomGeschlechtisteinesignifikantabsteigendeTendenzderTinea

capitisInfektionenzuverzeichnen(p<0,05).CircazweiDrittel(63,3%)allerFälle

von1990bis2014sindindenersten12,5Jahrendokumentiertworden,dagegen

nur36,7%allerFälleinderzweitenGruppevon12,5Jahren.Tabelle10und

Abbildung16verdeutlichendieseTendenz.

Vergleichsgruppe

Häufigkeit ProzentGültigeProzente

KumulierteProzente

Gültig 01/199006/2002 95 63,3 63,3 63,307/200212/2014 55 36,7 36,7 100,0Gesamt 150 100,0 100,0

Tab.9:HäufigkeitsverteilungindenzweiVergleichsgruppen

37

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.13HäufigkeitsverteilungindenzweiVergleichsgruppen

DiemännlichenPatienten,dievonTineacapitisbetroffenwaren,überwiegenin

beidenVergleichsgruppen,jeweilsmit63,2%und58,2%.

WährendinGruppe1(01/1990-06/2002)dasVerhältnisvonMännernzuFrauen

mit25PatientenmehrzugunstendermännlichenErkranktenliegt(26,4%),soist

inGruppe2(07/2002-12/2014)nurnocheinUnterschiedvon9Patienten

(16,4%)vonmännlichenzuweiblichenPatientenmitTineacapitisvorhanden.Es

liegtkeinestatistischeSignifikanzvor(p>0,7).

38

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.14:GeschlechtsspezifischeHäufigkeitsentwicklungindenzweiunterschiedlichenZeiträumen

Vergleichsgruppe*GeschlechtKreuztabelle

Geschlecht

Gesamtmännlich weiblich

Vergleichsgruppe 01/1990-06/2002

Anzahl 60 35 95

%innerhalbvonVergleichsgruppe

63,2% 36,8% 100,0%

07/2002-12/2014

Anzahl 32 23 55

%innerhalbvonVergleichsgruppe

58,2% 41,8% 100,0%

Gesamt Anzahl 92 58 150

%innerhalbvonVergleichsgruppe

61,3% 38,7% 100,0%

Tab.10:GeschlechtsspezifischeHäufigkeitsentwicklungindenzweiunterschiedlichenZeiträumen

IndenVergleichsgruppenistdieRanglistederAltersgruppengleichgeblieben.

DieAltersgruppevon0bis5Jahrenhat46,3%und49,1%,die6-bis10-Jährigen

sindmit27,4%und29,1%vertreten,dieAltersgruppevon11bis17Jahrenmit

8,4%und9,1%unddieab18Jährigensindmit17,9%und12,7%vertreten

39

KAPITEL3:ERGEBNISSE

(Gruppe1istjeweilserstgenannterWert).DieÄnderungender

HäufigkeitsentwicklungenindenAltersgruppeninnerhalbderVergleichsgruppen

sindstatistischnichtsignifikant(p>0,7).

Vergleichsgruppe*AltersgruppeKreuztabelle

Altersgruppe

Gesamt0-5 6-10 11-18 18+

Vergleichsgruppe 01/1990-06/2002

Anzahl 44 26 8 17 95

%innerhalbvonVergleichsgruppe

46,3% 27,4% 8,4% 17,9% 100,0%

07/2002-12/2014

Anzahl 27 16 5 7 55

%innerhalbvonVergleichsgruppe

49,1% 29,1% 9,1% 12,7% 100,0%

Gesamt Anzahl 71 42 13 24 150

%innerhalbvonVergleichsgruppe

47,3% 28,0% 8,7% 16,0% 100,0%

Tab.11:AltersspezifischeHäufigkeitsentwicklungindenAltersgruppen/Vergleichsgruppen

Abb.15:AltersspezifischeHäufigkeitsentwicklungindenAltersgruppen/zweiunterschiedlichen

Zeiträumen

01/1990-06/200207/2002-12/201401/1990-06/200207/2002–12/2014

40

KAPITEL3:ERGEBNISSE

IndenVergleichsgruppenistgrundsätzlicheineabnehmendeTendenz,bezüglich

derAnzahlanTineacapitisInfektionenbeibeidenGeschlechtern,zuerkennen.Mit

AusnahmederGruppeder11-bis17-JährigenmitweiblichenGeschlecht,diein

dererstenGruppenichtvertretensind,inderGruppevon07/2002–12/2014

jedochauftreten.DieanhandderFällegrößtenUnterschiedesindbeim

männlichenGeschlechtinderAltersgruppevon0bis5Jahrenvertreten.Inder

Vergleichsgruppevon07/2002bis12/2014sind12Fällewenigeraufgetreten.

DennochistderprozentualeAnteilinebengenannterGruppevon46,7%auf

50,0%angestiegen.InAbbildung17istaufdenerstenBlickeinähnlichesBildbei

demweiblichenGeschlechtzusehen.Auchhiergabeseinenfallmäßiggroßen

Unterschied(-5Fälle)inderGruppeder0-bis5-Jährigenunddennochsteigtdie

prozentualeVerteilungvon45,7%auf47,8%an.DieweiblichenErwachsenen(ab

18Jahre)sindebenfallseineGruppemiteinemfallmäßiggroßenUnterschied(-5

Fälle)undeinerprozentualenDarstellungvon20,0%(01/1990-06/2002)auf

8,7%inderGruppevon07/2002–12/2014.

DieVeränderungeninnerhalbderVergleichsgruppenhabensowohlbeidem

männlichenGeschlecht(p>0,2)alsauchbeidemweiblichenGeschlecht(p>0,99)

keinestatistischeSignifikanz.

41

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.16und17 Abb.16/17AltersspezifischeHäufigkeitsentwicklunginAbhängigkeitvomGeschlecht(Abb.16

männlichesGeschlecht,Abb.17weiblichesGeschlecht)

01/1990–06/200207/2002–12/2014

01/1990-06/200207/2002–12/2014

42

KAPITEL3:ERGEBNISSE

DieAnzahlderTineacapitis-InfektionenanhanddesAlterssindinAbbildung18

und19zusehen.DerstärkstePeakderaltersspezifischenAnzahlinderGruppe1:

01/1990-06/2002istimAltervon3und5Jahrenzusehen.DieKurveflachtmit

zunehmendemAlterabundabdemAltervon>12Jahrensindnurnochwenige

EinzelfällevonTineacapitiszubekunden.

DerstärkstePeakderGruppe2:07/2002-12/2014istbeiden5-Jährigenzu

verzeichnen.Einweiterer,schwächererPeakistbeiden9-Jährigenundein

nochkleinererPeakbeiden12-Jährigenerkennbar.DanachflachtdieKurve

ebensoabundessindnurnochwenigeEinzelfällediagnostiziertworden.

Abb.18AnzahlanTineacapitisInfektioneniimZeitraum01/1990-06/2002

43

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.19AnzahlanTineacapitisInfektionenimZeitraum07/2002–12/2014

DieTabellen12und13zeigendiealtersspezifischenMittelwerteundMedianeim

Vergleichzueinander.DabeiistderMittelwertdesAltersindererstenGruppevon

01/1990-06/2002mit12,3JahrenhöheralsjenerderzweitenGruppevon

07/2002–12/2014mit11,6Jahren.DieMedianwertehingegenzeigeneinen

gleichbleibendenWertdesAltersderTineacapitis-Patientenmit6Jahren.Eswird

aberauchdeutlich,dassdiePerzentile25inderzweitenGruppeeinhöheresAlter

unddiePerzentile75einniedrigesAlterzeigtalsbeiderGruppe1.Die

VerschiebungdesAltersunddesMediansliegtdemnachandergeringenMengean

älterenPatientenundnichtanderMasseansehrjungenMenschen(<3Jahre).Die

statistischeAuswertungzeigtkeineSignifikanzhinsichtlichderUnterschiede

bezüglichdesAltersindenVergleichsgruppen(p>0,8).

44

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Alter

N Gültig 95

Fehlend 0Mittelwert 12,26Median 6,00Minimum 0Maximum 78Perzentile 25 3,00

50 6,00

75 11,00

Tab.12:Gruppe101/1990-06/2002

Alter

N Gültig 55

Fehlend 0Mittelwert 11,55Median 6,00Minimum 0Maximum 74Perzentile 25 4,00

50 6,00

75 10,00

Tab.13:Gruppe207/2002-12/2014

3.5.2Erregerprofil

ImVergleichbeiderGruppenisteinezunehmendeDiversitäterkennbar.Sosindin

dererstenGruppe(01/1990-06/2002)achtverschiedeneDermatophytenspezies

identifiziertwordenundinderzweitenGruppe(07/2002–12/2014)elf

verschiedeneDermatophyten,dieTineacapitisverursachthaben.Die

VeränderungenhinsichtlichderaufgetretenenDermatophytenspeziessind

statistischsignifikant(p<0,05).ZudenneuaufgetretenenErregernzählenT.

schoenleinii,MicrosporumgypseumundT.speziesvonArthrodermabenhamiae.Als

HauptverursacherderTineacapitisistinbeidenGruppenderMicrosporumcanis

mit34,7%und45,5%erkennbar.AnzweiterStellegabesimLaufederZeiteinen

WechselvonT.tonsuranszumT.interdigitale(zoophileVariante).

45

KAPITEL3:ERGEBNISSE

DieFälle,diedurchT.rubrumundT.verrucosumverursachtwurden,sindinder

zweitenGruppeprozentualebenfallsdeutlichschwächergeworden.

Abb.20a

46

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.20bAbb.20aund20b:ErregerverteilungVergleichsgruppen01/1990-06/2002und07/2002-12/2014

InderAltersgruppeder0-bis5-Jährigensindinsgesamtneunverschiedene

Dermatophytenspeziesvertreten.InderVergleichsgruppevon01/1990-06/2002

sindachtverschiedeneErregeridentifiziertworden,währendesinder

Patientengruppevon07/2002-12/2014siebenunterschiedlicheErregersind.

InsgesamtsechsgleicheErregerspeziessindinbeidenGruppenvertreten.Dazu

gehörenMicrosporumcanis,T.tonsurans,Microsporumaudouinii,T.soudanense,T.

rubrumundT.interdigitale(zoophileVariante).InderVergleichsgruppevon

01/1990-06/2002sindzusätzlichdazuT.violaceumundT.verrucosum

identifiziertworden.InderGruppedesZeitraumesvon07/2002bis12/2014ist

47

KAPITEL3:ERGEBNISSE

MicrosporumgypseumzusätzlichzudenobengenanntensechsErregern

nachgewiesenworden.WährendesindererstenVergleichsgruppenocheine

sichtbareReihenfolgevomAuftretenderErregergibt(sieheAbbildung21a),soist

inderzweitenVergleichsgruppe(Abb.21b)nurderMicrosporumcanisalsmeist

identifizierterErreger(63%)zuerkennenundalleanderenErregermitwenig

Abweichunggleichmäßigwenigvertreten.IndererstenVergleichsgruppeist

Microsporumcanismit43,2%ebenfallsderhäufigsteErregerderTineacapitis.

NachfolgendsindT.tonsuransmit22,7%,T.rubrummit15,9%undT.verrucosum

mit9,1%identifiziertworden.

Abb.21aErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeiden0-bis5-Jährigen(01/1990-

06/2002)

48

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.21b:ErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeiden0-bis5-Jährigen(07/2002-12/2014)

InderAltersgruppeder6-bis10-Jährigensindinsgesamtsechsverschiedene

Erregerspeziesnachgewiesenworden(Abbildung22aund22b).InderGruppevon

01/1990bis06/2002sindfünfunterschiedlicheDermatophytenidentifiziert

worden.T.tonsurans(50%n=13),Microsporumcanis(34,6%,n=9),T.verrucosum

(7,7%,n=2)undT.violaceum(3,8%,n=1)unddiezoophileVariantevonT.

interdigitale(3,8%,n=1).InderzweitenGruppevon07/2002-12/2014sindsechs

differenteDermatophytenspeziesvertreten,diekeineklareDominanzvonT.

tonsuransundMicrosporumcanisaufweisen.Microsporumcanis(25%,n=4)undT.

interdigitale-zoophileVariante(31,3%,n=5)sinddiehäufigstenDermatophyten.T.

speziesvonArthrodermabenhamiaeistderErreger,dersichinderzweitenGruppe

alsidentifizierterErregerzusätzlichzudenenindererstenGruppegenannten

Erregerdarstellt.

49

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.22a:ErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeiden6-bis10-Jährigen(01/1990-

06/2002)

50

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.22b:ErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeiden6-10Jährigen(07/2002-12/2014)

InderAltersgruppeder11-bis17-Jährigensindinsgesamtnurnochfünf

verschiedeneErregernachgewiesenworden(Abbildung23aund23b).Inder

Gruppevon01/1990-06/2002sindnurdreidieserfünfErregervertreten.T.

tonsuransbildetdabeidiehöchsteProzentzahlmit50%,darauffolgenmitgleichen

Anteilenzu25%MicrosporumcanisundT.verrucosum.InderPatientengruppevon

07/2002-12/2014istT.verrucosumnichtmehrvertreten,stattdessensind

MicrosporumaudouiniiundT.interdigitale-zoophileVarianteindieserGruppe

vorhanden.MicrosporumcanisistderhäufigsteDermatophytindieserGruppemit

40%.DiedreiweiterenErregersindjeweilsmit20%vertreten.Esistindieser

AltersgruppeebenfallsinderGruppevon07/2002bis12/2014keinErregerso

dominantpräsentwieindererstenGruppe.AuchisteinezunehmendeVielfalt,

wennauchnurdurchAuftreteneinesweiterenErregers,erkennbar.

51

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.23a:ErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeiden11-bis17-Jährigen(01/1990-06/2002)

52

ERGEBNISSE

Abb.23b:ErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeiden11-bis17-Jährigen(07/2002-12/2014)

InderAltersgruppederab18-JährigensindsechsdifferenteErregeridentifiziert

worden(Abbildung24aund24b).InjederderVergleichsgruppensindvier

Dermatophytenspeziesvertreten.SoistindererstenGruppe01/1990-06/2002

T.rubrummit47,1%(n=8)derhäufigsteTineacapitis-Erreger,gefolgtvonT.

tonsuransmit23,5%(n=4)undMicrosporumcanismit17,6%(n=3).Alsvierter

ErregeristT.verrucosummit11,8%(n=2)vertreten.InderGruppevon07/2002-

12/2014sindMicrosporumcanis,T.schoenleiniiundT.rubrummitjeweils28,6%

(n=2)diedominierendenErreger.

T.interdigitale(zoophileVariante)istmit14,3%(n=1)beidenüber18-Jährigen

identifiziertworden.

53

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.24a:ErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeidenüber18-Jährigen(01/1990–06/2002)

54

KAPITEL3:ERGEBNISSE

Abb.24b:ErregerverteilungindenVergleichsgruppenbeidenüber18-Jährigen(07/2002–12/2014)

55

KAPITEL4:DISKUSSION

4DISKUSSION

4.1Epidemiologie

DerAnteilderTineacapitisanallendurchDermatophytenhervorgerufenen

Infektionen,wieTineapedumetunguiumpedum,Tineacorporis,Tineafaceii,

TineabarbaeundTineamanum,beträgtinunsererUntersuchungander

UniversitätsklinikfürDermatologieWürzburgimZeitraumvon01/1990bis

12/20143,4%.DerProzentsatzderTineacapitisanDermatomykosenistgenerell

indenwestlichenLändern,imGegensatzzudenEntwicklungsländern,gering.In

denwestlichenLändernsindTineapedisundOnychomykosendiehäufigsten

Pilzinfektionen[Nenoffetal.9/2014,Havlickovaetal.2008].DenAnteilvonTinea

capitisanDermatophyteninfektionenbelegenverschiedeneStudienergebnisseaus

unterschiedlichenLändern,währendbisherflächendeckende,epidemiologische

Studienfehlen.InDeutschlandgibtesebenfallsnurwenigeepidemiologische

StudienzurTineacapitis.EineMeldepflichtderErkrankunggemäßdes

InfektionsschutzgesetzistnurdanninDeutschlandgegeben,sofernzweioder

mehrgleichartigeErkrankungenauftreten,beideneneinepidemiologischer

Zusammenhangwahrscheinlichistodervermutetwirdunddiesaufeine

schwerwiegendeGefahrfürdieAllgemeinheithinweist(Infektionsschutzgesetz§6

(1)5.b).SomitgibteskeineexaktenStatistikenoderAngabenzumAnteilderTinea

capitisanDermatophyteninfektioneninDeutschland.Weltweitschwanktdie

PrävalenzvonTineacapitiszwischenwenigerals1%undmehrals25%.InNord-

undWesteuropasindgeschätztcirca1%alleroberflächlichenPilzinfektionen

(einschließlichHefepilzinfektionen)Tineacapitis-Erkrankungen[Ginter-

Haselmayer2002].

IneinerpolnischenStudielagderAnteilderTineacapitisanallen

Dermatophytosen,ähnlichwieanderDermatologiederUniversitätsklinikin

Würzburg,bei2,4%[Budaketal.2013].Mapellietal.habenineinerklinischen

StudieinItalienmit486Kindern,dieeinenVerdachtaufeineDermatomykose

hatten,86KindermiteinerTineacapitisidentifiziert,dasentsprichtungewöhnlich

hohen17,69%.Jedochwaren58,1%derPatientenImmigranten[Mapellietal.

2013].

56

KAPITEL4:DISKUSSION

ImmigrationerhöhtdiePrävalenzundverändertdasErregerspektrumvonTinea

capitis.

IndenUSAliegtdiePrävalenzzwischen3-8%[Elewski2000].

DiedeutlichhöherenPrävalenzensindaufgrundvonschlechtenhygienischen

BedingungensowieeinemniedrigensozioökonomischenStatusinafrikanischen

Ländernmit10–80%zufinden[Seebacheretal.2008].

SobeschäftigtensichKechiaetal.übereineneinjährigenZeitraummitdem

AuftretenvonTineacapitisunterSchulkinderninKamerun,Afrika.Von4601

anwesendenSchulkindernhatteneindrucksvolle377KindereineTineacapitis.

DasentsprichteinemAnteilvon8,1%[Kechia2014].AnderElfenbeinküste

wurdendurchFulgenceetal.17.745KinderimAltervon4-16Jahrenuntersucht.

VondiesenKindernhatten2645Symptome,dieaufeineTineacapitishinweisen.

NachAuswertungderKulturenwurdein2458FällendieDiagnose„Tineacapitis“

gestellt.DiesentsprichteinemGesamtanteilvon13,9%[Fulgenceetal.2013].

DieAuswertungenunsererstatistischenArbeitzeigeneinensignifikanten

AbwärtstrendinderHäufigkeitderTineacapitis.IneinerStudieausdenUSAvon

Suhetal.istwährenddesStudienverlaufesebenfallseinsignifikanter

AbwärtstrendderAnzahlvonPatientenfällenmitderDiagnoseTineacapitis

beschrieben,wobeieseinenInzidenzpeakinderMitteundauchzumEndeder

1990erJahregegebenhat[Suhetal.2006].DieseHäufigkeitsverteilungspiegelt

sichauchanderDermatologiederUniversitätWürzburgwider,sodassinden

Jahren1993,1994,1995und1998jeweilsdiemeistenTineacapitis-Fälle

diagnostiziertwurden.VeränderungeninderEpidemiologieundPathogenitätder

Pilze,verbesserteErkenntnisseundMöglichkeitenzurAnamneseundDiagnostik

undverbessertetherapeutischeMaßnahmensindverschiedeneHypothesenfür

dieVerringerungderInzidenz[Suhetal.2006].InunsererUntersuchungsindin

dererstenGruppevon01/1990-06/200295Fällediagnostiziertworden,während

esinderzweitenGruppevon07/2002-12/2014einsignifikant(p<0,05)

geringererWertvon55Fällenwar.DieAnzahlanTineacapitisFällenschwankt

jedochauchaufGrundderEinsendungenauswärtigerPraxen.Zwarsindinden

Laborbüchern„Dermatophyten“vonderUniversitätsklinikWürzburgauchProben

verzeichnet,dievonambulantenEinrichtungenundPraxeneingeschicktwurden,

sosendenabernichtalleambulantenPraxenihreProbenindasmykologische

LaborderUniversitätsklinikWürzburg.DieseFälle,dieinauswärtigenLaboren

57

KAPITEL4:DISKUSSION

identifiziertundinambulantenPraxentherapiertwurden,könnenebenfallszu

einerfälschlicherweiseangenommenenwenigerhohenAnzahlanTineacapitis-

Erkrankungenführen.DieTineacapitisisteinevorwiegendimKindesalter

auftretendeDermatomykose.AuchindieserUntersuchungdominiertdie

ErkrankungunterKindern.AmhäufigstenwardieAltersgruppevon0bis5Jahren,

miteinemPeakunterden3-Jährigen,betroffen.IndenmeistenUntersuchungen

liegtjedochdiedominanteAltersgruppeimVorschulalter.Zhuetal.hatteninihrer

StudieinSüdostchinadiehöchsteInzidenzunterden6-bis10-jährigenKindern

(Vorschulalter)mit48,5%[Zhuetal.2010].Ineinerweiteren10-jährigenStudie

ausSarajevo,BosnienwarebenfallsdieMehrzahlanInfektionenimAltervon<10

Jahren[Prohic2008].SowohlinderPatientengruppevon01/1990bis06/2002als

auchinderGruppevon07/2002bis12/2014sinddie0-bis5-Jährigendie

dominanteAltersgruppe.

GeschlechtsspezifischbetrachtethatdieAltersgruppeder0-bis5-Jährigen,sowohl

beidenMädchenalsauchbeidenJungen,inunsererUntersuchungdengrößten

AnteilanTineacapitisausgemacht.IndenzweiunterschiedlichenZeiträumen

stelltsicheinähnlichesBilddar.InteressanterweisewarenMädcheninder

Altersgruppevon11bis17Jahrendeutlichunterrepräsentiert.Möglicherweiseist

dieseTatsacheaufGrundverschiedenerLebensgewohnheitenzuerklären,wiez.B.

dieAusübungunterschiedlicherSportarten(Ringen),diegeschlechtstypischsind.

InsgesamtsindinunsererStudiewieauchinanderenStudienmännlichePatienten

häufigerbetroffenalsweibliche[Mirmirani&Tucker2013].DieErgebnisse

verschiedenerUntersuchungensindhinsichtlichderGeschlechtspräferenz

unterschiedlich.SozeigenStudien,dassJungen,meistunter14Jahren,häufigerals

Mädchenbetroffensind[Mapelli2013].Fulgenceetal.hattenbeiihren

UntersuchungeneinenAnteilanJungenvon74%.Ursächlichfürdiehäufigeren

InfektionensindkurzeHaare,diedieinfektiösenSporenimmerinKontaktmitder

KopfhautundHaarfollikelnbringen[Kieligeretal.2014].Weiterhinistbeikurzen

HaarenAlopezieschnellersichtbarundeineDiagnoseeinfacherzustellen

[Mirmirani&Tucker2013].Zhuetal.hatteninihrerStudieinSüdostchinaeinen

höherenAnteilvonFrauenmit56%gegenüberdenMännernmitTineacapitis

[Zhuetal.2010].DiePräferenzmännlicherPatientenwarinunsererStudieim

Zeitraumzwischen01/1990bis06/2002deutlichausgeprägt.Eine

Geschlechtsprädispositiongibtesheutzutagenicht[Nenoffetal.9/2014].Auchin

58

KAPITEL4:DISKUSSION

unsererUntersuchunggibtesinderPatientengruppevon07/2002bis12/2014

eineTendenzzumeherausgewogenenVerhältniszwischendenGeschlechtern.

IneinerStudievonTietzetal.von1998lagderMittelwertdesAltersbei17,3

Jahren[Tietzet.al1999].InunsererUntersuchungisteinniedrigererWertvon12

Jahrenvorhanden.GrundfürdasAbsinkendesDurchschnittswertesistdie

ZunahmederbetroffenenAltersgruppevonunter4Jahren.Derzunehmende

BedarfanBetreuungvonKinderninsozialenEinrichtungen,wiezumBeispielin

Kindertagesstätten,unddiedamitverbundenepotenzielleAnsteckungsgefahr,

sindhierfüralsGrundzudiskutieren.DaessowohlsehrjungePatientenalsauch

einigebetagtePatienteninunsererStudiegegebenhat,habenwirnebendem

MittelwertauchdenMedianunddiePerzentilenstatistischauswertenlassen.Dies

ergabeineDarstellungüberdieHäufigkeitsverteilungdesAlters.DerMittelwert

kanndurcheineneinzigensehrhohenWert,indiesemFalleinsehralterPatient,

fälschlicherweisestarknachobenverändertwerden.DerMedianbetrachtet

hingegendieHäufigkeitderverschiedenAltersstufen.SoistderMedianmit6

Jahrendeutlichgeringerundzeigt,dass50%unsererPatientenbis6Jahrealt

waren,die75.Perzentilezeigt,dasssogar75%unsererPatientenbis10,2Jahrealt

warenundnurdiedarüberliegen25%liegenzwischen>10,2und78Jahren.Die

UntersuchungdesAltersergabkeineNormalverteilung,sodasszurTestungauf

statistischsignifikanteUnterschiedehinsichtlichdesAltersinnerhalbder

Vergleichsgruppenvon01/1990bis06/2002und07/2002bis12/2014als

nichtparametrischerTestderMann-Whitney-U-Testdurchgeführtwurde.Die

TendenzzurVerjüngungiststatistischnichtsignifikant(p>0,8).Anhandder

AufteilunginPerzentilenergibtsichderverjüngteMittelwertdesAltersnicht

durcheinvermehrtesAuftretenvonjüngerenPatienten,sonderndurcheinFehlen

vonälterenPatienten.Sozeigtdie75.PerzentileeinenAbwärtstrenddesAlters

von11auf10Jahre.DerMedianistmit6JahreninbeidenGruppengleich.

DerAnteilderErwachseneninunsererUntersuchungliegtmitüber15%

überraschendhoch.ErhöhteInzidenzenbeiadultenInfektionenwerden

zunehmendhäufigerbeobachtet[Havlickovaetal.2008].Normalerweisesind

ErwachseneseltenvoneinerKopfpilzerkrankungbetroffen[Mebazaaetal.2010].

FrühereStudienzeigeneinenAnteilvon<1%,spätereUntersuchungenzeigen3-

59

KAPITEL4:DISKUSSION

5%undinanderenBerichtenwarenFrauenbiszu11%betroffen[El-Khalawany

2013].AufgrunddererhöhtenPrävalenzimpräpubertärenAlteruntersuchtendie

MehrheitanArbeitenzurEpidemiologiederTineacapitisnurBetroffeneim

KindesalterohneBeurteilungderErwachsenen.EineArbeitvonMebazaaetal.

untersuchteerkrankteErwachseneinTunesien.

DerAnteilamGesamtkollektiveinerTineacapitisbetrug5,27%[Mebazzaetal.

2010].DieProzentzahlerwachsenerPatienteneinerösterreichischen

Untersuchunglagbeiunter3%[Binderetal.2011].

Morelletal.undHillaryetal.fandenheraus,dassvorallemFraueninder

Menopauseimmerhäufigerbetroffensind.GrunddafüristdieVeränderungder

SchutzbarrierederHautundHaare.SowerdendieHaareschonabeinemAltervon

50JahrendünnerunddurchdieHormonumstellunginderMenopausedie

Talgproduktionqualitativundquantitativverringertundsomitsinddie

SebumtriglyceridealsSchutzmechanismusvermindertvorhanden.Auchdas

veränderte,mituntergeschwächteImmunsystemwirdalsprädisponierender

Faktorgenannt.DasEindringenderErregerwirdsomitvereinfacht[Hillary&Suys

2014,Chenetal.2010].InunsererStudiesindmehrerwachseneMännerals

FrauenbetroffenunddasAlterderFrauenliegtmitdurchschnittlich35,7Jahren

deutlichvordemfürdieMenopausegewöhnlichenAlterzwischen45und55

Jahren.Mebazzaetal.hattenbeiihrenUntersuchungeneinDurchschnittsalterder

Erwachsenenvon34,7Jahren[Binderetal.2011].AlsGründefüreinansteigendes

AuftretenderadultenTineacapitiswerdenasymptomatischeTräger,diedas

AuffindenderInfektionsquelleerschwerenundeineAbheilungderTineacapitis

verhindernkönnen,unddieVerteilungderErregerdurchz.B.Besucheim

Frisörsalongenannt[Hillary&Suys2014,Morelletal.2012].

SosolltebeiErkrankungenamKapillitiumimErwachsenenalterals

DifferentialdiagnoseaucheineDermatomykoseinBetrachtgezogenwerden.Bei

einerausdemKosovostammenden35-jährigenPatientinkonnteinunsererKlinik

eindurchT.schoenleiniihervorgerufenerFavusnachgewiesenwerden[Poppeet

al.2013].

60

KAPITEL4:DISKUSSION

4.2Erregerprofil

DasErregerprofilderTineacapitisunterliegteinerunterschiedlichen

geographischenVerteilungunddazuchronologischenVeränderungen.Obwohl

Dermatophytenglobalisoliertwerden,sindeinigeErregernurinbegrenzten

RegionenderErdeidentifiziert[Elewski2000].DurchEinflussfaktorenwie

Migration,Tourismus,Globalisierung,Lebensgewohnheiten,Haustierhaltung,

ZulassungvonantimykotischenTherapienundSurveillance-Programmen

verändertsichdasVerteilungsmusterderDermatophytenstetig[Ginter-

Haselmayer2007].InasiatischenundafrikanischenRegionendominieren

anthropophileErregerwieT.violaceum,T.soudanense,T.tonsuransundT.

schoenleinii[Nenoff9/2014].InEuropahatdieTineacapitisindenvergangenen

DekadeneinenWandelimErregerspektrumerfahren.DominierenderErregerder

Tineacapitis,früherunterdemBegriffMikrosporiemitTineafacei

zusammengefasst,warinden50erJahrenMicrosporumaudouinii.Microsporum

canisundMicrosporumgypseumwurdenindieserZeitebenfallsnachgewiesen

[Nenoff9/2014].InunsererUntersuchungistMicrosporumcanisführend,da

dieserDermatophytin58von150Fällenidentifiziertwordenist.Dasentspricht

38,7%.BeachtenswertistjedochdasAuftretenvonT.tonsuransalszweithäufigster

ErregermiteinemAnteilvon24%(n=38).InderAltersgruppevon11bis17

JahrenstelltdieserPilzbereitsdenhäufigstenErregerdar.Von01/1990bis

06/2002hatT.tonsuranseinenprozentualenAnteilvon32,6%,inder

Altersgruppeder11-bis17-Jährigenvonsogar50%.Dieserverringertesichdann

aufGrundderzunehmendenVielfaltderErregeraufeinenWertvon9,1%im

Zeitraumvon07/2002bis12/2014.Beiden11-bis17-Jährigenminimiertesich

derWertentsprechendauf20%,währendMicrosporumcanismit40%dieStatistik

wiederanführt.AufgrundseinerÜbertragungswegewirdT.tonsurans

umgangssprachlichauchals„Ringerpilz“bezeichnet.SowurdenineinerStudie

vonStilleretal.Anfangder90erJahreAusbrüchevonTineacapitisverursacht

durchT.tonsuransunterRingernindenUSAbeschrieben[Stilleretal.1992].In

einerjapanischeUntersuchunghinsichtlichT.tonsuranswirdnebender

ÜbertragungvonSportlernuntereinanderauchaufdierascheInfektionvon

Familienmitgliedernhingewiesen[Hirumaetal.2015].UnsereErgebnissezeigen,

unabhängigvomDermatophyten,eineTineacapitisanFamilienmitgliedernin

61

KAPITEL4:DISKUSSION

18%allerFälle.IneinerStudieausTunesienistin6%derFälleeinepositive

Familienanamneseaufgenommenworden[Zaraaetal.2013].Eine

epidemiologischeStudievonRiethberichteteübereinbeinahekomplettes

VerschwindenvonT.tonsuransinden70erJahren[Rieth1976].IndenUSAund

Großbritannien,zweiLändermithohemAnteilanAfroamerikanerninder

Bevölkerung,trittT.tonsuransmittlerweilealshäufigsterErregerderTineacapitis

auf[Abdel-Rahman2010].InderAltersgruppeder6-bis

10-jährigenPatientenstellteT.tonsuransimZeitraumvon01/1990bis06/2002

mit50%ebenfallsdenhäufigstenErregerdar.InderPatientengruppevon

07/2002bis12/2014istdieserAnteilaberrapideauf18,8%abgesunken.In

diesemZeitraumdominiertederzoophileErregerT.interdigitalemit31,3%vor

demMicrosporumcanismit25%.ImRahmenunsererStudiehatsichdas

Erregerprofilsignifikantgeändert.EinwesentlicherGrunddafüristdie

zunehmendeDiversitätanDermatophyten.SostiegdieAnzahlanidentifizierten

DermatophytenvonachtaufelfSpeziesinnerhalbderbeidenVergleichszeiträume

an.UnterschiedeninzoophileundanthropophileErregersindebenfalls

Veränderungenerkennbar.ImZeitraumvon01/1990bis06/2002waren47,3%

derErregerzoophilund52,7%anthropophil.Von07/2002bis12/2014sind

69,1%zoophileErreger,29%anthropophileErregerund1,8%geophil.Betrachtet

mandieErregerdemnachnichtaltersspezifisch,soistindieserStatistikeine

ZunahmederzoophilverursachtenTineacapitiszuerkennen.Demgegenüberzu

setzenisteineVerringerungderAnzahlanTineacapitisInfektionvon95auf55

Fälle,sodassdiesesErgebnisdurchdievornehmlichambulantenTherapieneinen

verfälschtenEindruckgebenkann.InderStudievonTietzet.alvon1998

dominiertenzoophileErreger(81,2%)gegenüberdenanthropophilen(18,8%)in

einemVerhältnisvon4:1[Tietzetal.1999].SeltensindgeophileErregerUrsache

einerTineacapitis.Microsporumgypseumwurdeentsprechenddazuim

untersuchtenZeitraumnureinmaligalsErregerisoliert.Sowohlvon01/1990bis

06/2002alsauchvon07/2002bis12/2014istMicrosporumcanisderam

häufigstenidentifizierteErregereinerTineacapitisgewesen.DieDominanzdes

Microsporumcanishatsogarbeachtlichzugenommen.EinAnstiegvon34,7%auf

45,5%istzuverzeichnen.WeiterezunehmendeStatistikenzeigendiezoophile

VariantedesT.interdigitale(2,1%à20%),Microsporumaudouinii(1,1%à3,6%)

undT.soudanense(1,1%à3,6%).

62

KAPITEL4:DISKUSSION

Abnehmende,statistischeWerteindiesenZeiträumenzeigenT.tonsurans(32,6%

à9,1%),T.rubrum(15,8%à5,5%),T.violaceum(2,1%à3,6%)undT.

verrucosum(10,5%à1,8%).Erreger,dieinderZeitvon01/1990bis6/2002nicht

aufgetretensind,aberimZeitraumvon07/2002bis12/2014neubzw.wieder

identifiziertwurden,sindT.speziesvonArthrodermabenhamiae(1,8%),

Microsporumgypseum(1,8%)undT.schoenleinii(3,6%).

ImVergleichdazuhabenTietzetal.ineinerUntersuchungvon1998Microsporum

canismit54,8%alsführendenErregerfüreineTineacapitisErkrankung

festgestellt.19Krankenhäuserund149DermatologennahmenandieserUmfrage

teil[Tietzetal.1999].DasErgebnisdecktsichmitunserenDaten,wennauchan

derUniversitätsklinikinWürzburgMicrosporumcanisnichtdiesenhohen

Prozentwerterreichthat.AlszunehmenderErregerzeigtsichinderUntersuchung

vonTietzeineTendenzinRichtungT.tonsurans.EinemöglicheUrsacheistdie

EinwanderungvonAfrikanern[Ginter-Haselmayer2002].DerÜberblickdes

ErregerspektrumsinunsererUntersuchungzeigtvornehmlicheinAbsinkendesT.

tonsurans,dennochistdieserDermatophytinbestimmtenAltersgruppen

unübersehbarvorherrschendundsolltekeineswegsunbeachtetbleiben.Eine

kommunaleStatistikausdem2014überdieStadtWürzburgzeigtimRahmen

einerVolkszählungvon1987und2011eineZunahmeanAusländern(1987:

n=50394,1%;2011n=96947,8%),sowieeineZunahmeanZugezogenen

[BayerischesLandesamtfürStatistik2015].Zugezogenebeinhaltennatürlichnicht

nurMenschenausanderenNationen,sondernauchPersonen,diesichinnerhalb

vonDeutschlandeinenanderenWohnsitzsuchen.AnhandderAnzahlder

Ausländeristzudiskutieren,obdadurchnichteineZunahmeanT.tonsuranszu

erwartenwäre.DadasbayerischeLandesamtfürStatistikaberkeineUnterteilung

hinsichtlichderHerkunftderbenanntenAusländervorgenommenhat,istüberdie

möglicheÄnderungdesErregerspektrumskeineAussagezutreffen.Eine

vermehrteMigrationausmitteleuropäischenoderosteuropäischenLändern

würdefürdenvorherrschendenErregerMicrosporumcanissprechen.

WeitereGründefürdasBestehendesMicrosporumcanisalshauptsächlichen

ErregereinerTineacapitiskönnenunteranderemmitansteigendenUrlaubenin

südeuropäischenLändernundUrlaubaufBauernhöfenzusammenhängen.In

Deutschlandgibtesaußerdem28Millionen

63

KAPITEL4:DISKUSSION

Haustiere,dieebenfallsdazubeitragen,denzoophilenErregerMicrosporumcanis

zuverbreiten[Statista2013].InSlowenienwurdenamuniversitären

medizinischenZentruminLjubljanaineinemZeitraumvon7Jahren(1995-2002)

PatienteninHinblickaufeineTineacapitisuntersucht[Dolenc-Voljc2005].Auch

hierwarMicrosporumcanismiteindrucksvollen91,9%derhauptsächlicheTinea

capitis-Erreger.AlseineHauptquellegabendieAutorendieÜbertragungvon

streunendenKatzenanHauskatzenan,diedannwiederrumeineInfektionsquelle

fürdenMenschendarstellen[Dolenc-Voljc2005].InfektionendurchTierewurden

inunsererStatistikin28Fällennachgewiesen.Katzenwurdendabeizu39%

anamnestischerwähnt.VierPatientenfällehattenKörperkontaktmitTierenim

Ausland.IneinertunesischenStudieistbei35von121FälleneinKontaktzu

Tierenanamnestischaufgenommenworden[Zaraaetal.2013].Inunserer

UntersuchungistTunesienebenfallsalsUrlaubsortmitnachfolgenderTinea

capitisunddortigemKontaktzuKatzengenanntworden.Kuklovaet.alhabenin

PragineinerUntersuchungvon1987bis1998überMicrosporumcanisin44,2%

undT.mentagrophytesin30,2%allerTineacapitis-Infektionenberichtet[Kuklova

&Kucerova2001].InGdansk,Polenistineiner12-jährigenUntersuchung(1984

bis1995)T.mentagrophytes(zoophileVarianteT.interdigitale)mit42,1%als

hauptsächlicherErregereinerTineacapitisfestgestelltworden[Nowicki1996].In

einerspäterenStudievon1999bis2001anderselbenUniversitätsklinikinGdansk

erreichteMicrosporumcanismit62%denhöchstenAnteilderErregerderTinea

capitis[Langeetal.2004].InItalienistMicrosporumcanisinStudienausRom,

SienaundCagliarialsführender,identifizierterErregerderTineacapitisbenannt

worden[Asteetal.1997,Romano1999,Mercantinietal1995].

Romanoet.alberichteninihrerUntersuchung,dassT.violaceumzunehmendeine

Tineacapitisverursacht.Dabeisindvon25festgestelltenT.violaceum-Infektionen

22FälleanamnestischmiteinemafrikanischenMigrationshintergrund.Soistauch

inItalienzunehmendmiteinemverändertenErregerprofilalsFolgederMigration

(z.B.FlüchtlingsstromausLibyen)zurechnen[Romanoetal.2000].InKroatien

sinddiemeistenTineacapitisFälleebenfallsdurchMicrosporumcanisverursacht

worden,voralleminurbanenRegionen[Brajac2004].

DurchSpaniensgeografischeNähezumafrikanischenKontinentistdie

EpidemiologiederTineacapitisdurchafrikanischeMigrantenbeeinflusst.Soistin

64

KAPITEL4:DISKUSSION

einerStudieausMadridMicrosporumcanisvorT.tonsuransalsüberwiegender

Erregernachgewiesenworden.Patientenmitafrikanischem

Migrationshintergrundwarensignifikanthäufigerbetroffen.Tineacapitis-Erreger,

diebeidenAfrikanernnachgewiesenwurden,sindT.tonsurans,T.soudanense,

MicrosporumcanisundT.violaceum[Cuetaraetal.1998].

Ineiner15jährigenStudieausNordgriechenlandistin88%allerTineacapitis

FälleMicrosporumcanisgefolgtvonT.violaceummit6%alsErregeridentifiziert

worden[Koussidou-Eremondi1999].

InFrankreichgibtesjenachRegionunterschiedlicheErgebnissehinsichtlichder

DermatophytenspeziesbeiTineacapitis.Soistineiner11-jährigenStudieaus

CreteilderanthropophileErregerT.soudanensein45%allerTineacapitis

Infektionennachgewiesenworden.ImRahmenderImmigrationistT.violaceum

wiederneuaufgetreten[Cremeretal.1998]undMicrosporumaudouiniivermehrt

identifiziertworden[Hayetal.2001].

InanderenRegioneninFrankreichistderzoophileErregerMicrosporumcanis

hauptsächlichidentifiziertworden,wieeineStudieausNordfrankreichzeigt

[Reichert-Penetratetal.2002].

IndenNiederlandenistineiner30-jährigenStudievonKorstanjeet.alalsResultat

vonEinwanderungausdemMittelmeerraumdieVeränderungdesErregerprofils

vonT.schoenleiniizuT.violaceumgenannt.ZoophileErregerwieMicrosporum

canissindgehäuftzuverzeichnen[Korstanja&Staats1994].

InBelgiensindineinerUntersuchunginüber89%anthropophileErreger

nachgewiesenworden.DieverantwortlichenKrankheitserregerreflektierendie

EinwanderungsströmeausNordafrika[Kolivrasetal.2003].

InGroßbritannienistT.tonsuransinverschiedenenStudienderdominante

Erreger,dereineTineacapitisverursachthat[Leeming&Elliott1995,Hayetal.

1996,Fulleretal.1997,Fulleretal.2003].EinVergleichdesErregerprofilsvon

1987mit1997zeigteebenfallseinendrastischenAnstiegdesanthropophilen

ErregersT.tonsuransinGroßbritannien[Hayetal.2001].

InSchwedensindineinerStockholmerStudieT.violaceumundMicrosporumcanis

alsTineacapitis-Erregernachgewiesenworden.86%derinfiziertenPatienten

warenausländischerHerkunft[Hallgrenetal.2004].Vergleichbarniedrigwaren

inunsererUntersuchungnurzweiPersonenausdemAusland.

65

KAPITEL4:DISKUSSION

InsgesamtistinZentraleuropaderzoophileMicrosporumcanisjedochder

häufigsteErreger[Ginter-Haselmayer2007].ZoophileDermatophytenwurdenmit

55,3%(n=83)isoliert.DiebeträchtlicheProzentzahlvon44%anthropophilen

Erregern(n=66)istinunsererUntersuchungdurchdenhohenAnteilvonT.

rubrumundT.tonsuranszuerklären.

ImErwachsenenalter,indemdieAnzahlderInfektionenunterErwachsenennicht

nureinenungewöhnlichhohenAnteil(>15%)ausmachte,tratT.rubrumsogarals

häufigsterErregerderTineacapitisauf.ImZeitraumvon01/1990bis06/2002

hatteT.rubrumbeidenPatientenab18JahreneinenAnteilvon47,1%.Dieser

prozentualeAnteilverringertesichinderdarauffolgendenPatientengruppedes

Zeitraumesvon07/2002bis12/2014auf28,6%.T.rubrumisteinDermatophyt,

derhäufigbeiTineapedisundOnychomykosenachgewiesenwirdundsomit

weltweitderamhäufigstenidentifizierteErregereinerDermatomykoseistunddie

höchsteInzidenzinEuropahat.HaareundHaarwurzelnwerdenjedochselten

befallen[Cremer1998].EineHaarinfektiondurchT.rubrumwurdeerstmalsim

Jahr1952beschrieben[Wilson1952].1997wurdeineinereuropäischenStudiein

lediglich8von3671(0,2%)FälleneinerTineacapitisT.rubrumisoliert,obwohlin

dieserUntersuchunganthropophileErreger(55,5%)gegenüberzoophilen(44,5

%)dominierten[Nenoff2015].

EineschonvorliegendeArbeitvonSchwinnet.alfürdenRaumWürzburgzeigte

ebenfallseineimeuropäischenVergleichüberdurchschnittlicheTineacapitis

InfektiondurchT.rubrummit14%[Schwinnetal.1995].

IneinerfrüherenUntersuchungüber10JahreanderUniversitätsklinikWürzburg

von1976bis1985zeigtesicheinevergleichbarungewöhnlichhoheBeteiligung

vonT.rubrumin7von50FälleneinerTineacapitis[Elsneretal.1987].

InunserenUntersuchungenistT.rubrumauchbeiden0-bis5-jährigenPatienten

inderPatientengruppevon01/1990-6/2002mit15,9%vertreten.Von07/2002

bis12/2014reduziertesichderAnteiljedochauf3,7%.Insgesamtspiegeltsich

auchhierdiemitteleuropäischeTendenzwieder.Microsporumcanisistinder

Altersgruppevon0bis5Jahrevon01/1990bis06/2002mit43,2%undvon

07/2002bis12/2014mit63%alshäufigsterErregervertreten.

DurchdieaktuelleSituationdesFlüchtlingsstromsnachDeutschlandisteine

möglicheVeränderungdesErregerspektrumsvonTineacapitiszuerwarten.Ein

ScreeninginAsylbewerberunterkünftenisteinsinnvollerWeg,

66

KAPITEL4:DISKUSSION

umrechtzeitignichtnursymptomatische,sondernauchasymptomatischeTräger

zuerkennenundEpidemienzuvermeiden.AnhandverschiedenerStudienkann

einÜberblickübereineeventuelleErregerverschiebunggeschaffenwerden.Sogab

esAnfangder70erJahreinAfrikavermehrteTineacapitisInfektionendurchT.

soudanense,T.vioalcuem,T.schoenleinii,Microsporumferrugineumund

Microsporumaudouinii[Verhagen1974].EineaktuellereUntersuchungzeigtein

VorherrschendesMicrosporumaudouiniiinvielenafrikanischenGebieten

[Gugnanietal.1986,Pönighausetal.1996].WährendesausdemIrak,Iranundder

TürkeiDatengibt,dieeinerseitsT.schoenleinii[Philpot1978]undandererseitsT.

tonsurans[Afsharetal.2015]alsrelevantestenErregereinerTineacapitis

darstellt,sogibtesauchStudien,dieT.violaceuminAsienalsvorherrschenden

Erregerangeben[Rippon1985].

4.3Symptomatik

HinsichtlichderSymptomatikistinunsererStudiedieSchuppungamKapillitium

dasamhäufigsteninspizierteSymptom(77,5%).EineSchuppungkann

differentialdiagnostischvielfältigeUrsachenhaben.In15Fällen(37,5%)trateine

SchuppungalsalleinigesSymptomeinerdarauffolgenddiagnostiziertenTinea

capitisauf.Dennochgibtesin10%(n=4)derausgewertetenFälleeine

schwerwiegendereSymptomatikimSinneeinerKerionCelsi.KerionCelsiistnie

alleineaufgetreten,sondernimmermitSchuppungund/oderAlopezie.Weiterhin

istanhandunsererUntersuchungenaufgefallen,dassin33Fällenaußerhalbder

InfektiondesKapillitiumsauchandereRegionendesKörperseineMykosehatten.

DaheristesgrundsätzlichwichtigeineGanzkörperuntersuchungbeijedem

PatientenmitTineacapitisvorzunehmen.

DasSymptomAlopezieistmit52,5%allerausgewertetenFällevertretenundin5

Fällen(12,5%)alsalleinigesSymptomerfasstworden.DerentzündlicheProzess

einerTineacapitiskanndurcheinenzulangandauerndenEntzündungsprozess

einepermanenteAlopeziehervorrufen[Tamburro2015,Hallgrenetal.2004].So

istineinerzwölfjährigenStudieberichtetworden,dassin28von116(24,1%)

systemischtherapiertenFälleneineanhaltendeAlopeziezurückgeblieben

67

KAPITEL4:DISKUSSION

ist[Zaraaaetal.2013].DahersolltebeiAlopezieeineDiagnostikhinsichtlicheiner

Tineacapitisgroßzügigdurchgeführtwerden.IneinerepidemiologischenStudie

anKindernimSchulalterinKamerunistAlopeziemit59,25%alsbevorzugtes

SymptominZusammenhangmiteinerTineacapitisfestgestelltworden[Kechiaet

al.2014].IneinerweiterenStudieausÄgyptenhatsicheineSchuppungmit37,9%

voreinerAlopeziemit22,4%präsentiert.Pyodermiehatsichmit13,8%indieser

Studiegezeigt[El-Khalawanyetal.2013].DieserWertistvergleichbarmitden

10%vonunserfasstenFällenmitKerionCelsi.EineandereUntersuchung,die

TineacapitisalszunehmendesProblemfürEuropasieht,hatalsSymptomatikdie

SchuppungalsalleinigesSymptommit35,47%,dieSchuppungmitAlopeziemit

53,24%unddieAlopeziemitKerionCelsimit11,29%festgestellt[Hackettetal.

2006].DieseWerteähnelnsichsehrmitdenvonunserfasstenDaten.Dadie

VariabilitätdesklinischenBildeseinerTineacapitissehrkomplexist,kanndie

DiagnosestellungunterUmständensehrschwierigsein.Währendanthropophile

InfektioneninderRegelwenigerauffälligsindalszoophileInfektionen,gibtes

zusätzlichnochdenasymptomatischenÜberträgerstatus,dermöglicherweiseeine

AusbreitungderInfektionmöglichmacht.EinScreeningvonFamilienangehörigen

undanderenKontaktpersonen(Schulklasse,Kindergartengruppe,Sportgruppe

u.a.)wirddaherempfohlen[Ismailetal.2003].

InderLiteraturwirdauchimmerwiederdaraufaufmerksamgemacht,dass

HausärzteSchwierigkeitenmitdemErkenneneinerTineacapitisanhandder

klinischenSymptomatikhaben[Fulleretal.1997,Ismailetal2003],sodassneben

derinterdisziplinärenZusammenarbeitmitdenVeterinärmedizinernaucheine

engeZusammenarbeitzwischenAllgemeinmedizinernundDermatologennötigist.

4.4Therapie

InunsererStudieerfolgtehauptsächlicheineambulanteTherapie(88,6%).Zum

einenliegtdiesanderfrühzeitigenDiagnoseundsomitguttherapierbaren

Symptomen(AnleitungderEltern/Patienten/Betreuer),zumanderenanden

oralenMedikamenten,dieebenfallszuhauseverabreichtwerdenkönnen.

68

KAPITEL4:DISKUSSION

StationäreBehandlungenkamenvorallembeiPatientenmiteinemverminderten

Allgemeinzustandvor.DazugehörenPatienten,dieentwedereineausgeprägte

Symptomatikzeigten(Kerioncelsi),zusätzlicheErkrankungenoder

eingeschwächtesImmunsystemhatten,zumBeispielaufgrunddessehrjungen

odersehrbetagtenAlters.

TerbinafinistinunsererUntersuchungdasamhäufigstenangewendete

systemischeMedikament.WeiterhinwurdenGriseofulvin,Itraconazolund

Diflucanverwendet.AllevierangewandtenTherapeutikakamenbeiMicrosporum

spezieszumEinsatz.BeiTrichophytonspezieswurden

hauptsächlichTerbinafinundGriseofulvinangewandt.NurT.schoenleinii(n=1)

wurdemitItraconazolbehandelt.GriseofulvinwirdindenUSAals„Goldstandard“

bezeichnet,dennochistbeianderensystemischenAntimykotika,wieTerbinafin

undFluconazol,eineZunahmeanVerschreibungenzuverzeichnen.Diesen

verbessertenTherapiemöglichkeitenwirdauchderRückganganerfasstenTinea

capitis-Infektionenzugeordnet[Suhetal.2006].EineandereStudiebezeichnet

GriseofulvinalsdasMittelderWahl,wobeiTerbinafindenVorteileinerkürzeren

Behandlungsdauerbietet[Groveretal.2012,Nenoffetal.2015].Ineiner

UntersuchungausTunesienistin99%(n=115)derFällemitGriseofulvin

behandeltwordenundinnureinemFallmitTerbinafin[Zaraaetal.2013].Die

durchschnittlicheBehandlungsdauervonTerbinafinwarnachunseren

Recherchen11Wochen.InderLiteraturwerdenWertevon12Wochenangegeben

[Nenoffetal.2015].GriseofulvinwurdeimDurchschnitt15Wochenangewandt

undItraconazol6Wochen.BetrachtetmannunTerbinafinundGriseofulvinalsdie

ambevorzugtverordnetenTherapeutika,soistauchinunsererStudiedie

BehandlungsdauermitTerbinafinvonkürzererDaueralsdieBehandlungmit

Griseofulvin.EinZusammenspielausdemAllgemeinzustanddesPatienten,der

Erregerart,demStadiumderTineacapitisbeiderDiagnosestellung,Erkennen

oderNichterkennenderInfektionsquelleundandererFaktoren,begünstigenoder

verschlechterndiePrognosefürdieDauerderBehandlung.EndotricheInfektionen

sindimDurchschnittlängertherapiertwordenalsektotricheInfektionen.

DielokaleTherapieerfolgte,begleitendzursystemischenTherapie,mitBatrafen,

CiclopiroxolaminundLamisil-Creme.AlsAlternativenwerdeninderLiteratur

antiseborrhoischeWirkstoffewieSelensulfidoderZink-Pyrithionerwähnt.

69

KAPITEL4:DISKUSSION

EntsprechendderLeitlinienderEuropeanSocietyforPediatricDermatologywird

eine„Spezies-spezifische“TherapiederTineacapitisangeraten.Bei

DermatophytenderT.speziesistdaseffektivsteTherapeutikumTerbinafin.Als

AlternativekannItraconazolundFluconazoleingesetztwerden.Einezwei-bis

vierwöchigeTherapiewirdalsausreichendangegeben.Microsporumspezies

werdenamwirksamstendurchGriseofulvinbehandelt.DieTherapiedauerwirdim

AllgemeinenzwischenvierbisachtWochengehandelt.MicrosporumcanisundT.

tonsuransbenötigenoftmalseinelängereTherapievonbiszu16Wochen[Nenoff

etal.2015].DasgleichtsichmitunserenErkenntnissenhinsichtlichder

TherapiedauervonT.tonsuransundMicrosporumcanis.AlsmaximalenWertistT.

tonsuransgenausowieMicrosporumcanis84Tage,entsprechend12Wochen,

therapiertworden.DiemöglichenUrsacheneinerlangenTherapiedauersind

einerseitsdurchanatomischeundphysiologischeBesonderheitenbei

präpubertärenKindernzuerklären,andererseitsdurchdenWirkmechanismusder

AzoleundauchAllylamineaufdiemykologischeZelle.AbgestorbeneHaarzellen,

ausdenendieabgebrochenenHaarebestehen,habenkeinenZugangzumBlut-

oderLymphsystem,sodasskeinAntimykotikumdirektindiesesSystem

transportiertwerdenkann.EinpharmakologischerVorteilistdie

WirkstoffanreicherungimSebum.SebumentstehtindenTalgdrüsender

menschlichenHaut[Lautenschläger2008].UnterdemEinflussvon

SexualhormonenentwickelnsichdiemenschlichenTalgdrüsenerstinder

Pubertät,sodassdieWirkstoffkumulationimTalgimKindesalterfehlt[Guptaetal.

1998,Seebacheretal.2003].MitBeginnderAdoleszenzisteinVorteildurchdie

Sebumtriglyceridegegeben[Guptaetal.1998].

70

KAPITEL5:ZUSAMMENFASSUNG

5ZUSAMMENFASSUNG

DasZieldervorliegendenArbeitwardieretrospektiveDatenerhebungdervon

PatientenmitTineacapitis,diezwischen1990und2014inderdermatologischen

Abteilungbehandeltbzw.immykologischenLaborderUniversitätsklinik

Würzburgdiagnostiziertwurden.ZunächstwurdenDaten(Geburtsdatum,Alter,

Geschlecht,eingesendetesMaterial,Erregerundeventuelleweitere

Pilzerkrankungen)mitHilfederLaborbücherabdemJahr1990gewonnen.

Insgesamtwurden150diagnostiziertePatientenfälleerfasst.Zusätzlichwurden

alleausdenLaborbüchernidentifiziertenFälleabdemJahr2002(n=55)mitden

vorhandenen,digitalenKarteikartenimSAPabgeglichenundstandardisierte

Parametererfasst(Herkunft,Vorerkrankungen,Medikamentenanamnese,

Raucheranamnese,Alkoholanamnese,Diagnose,Therapie,Krankheitsverlauf).Die

statistischeDatenverarbeitungerfolgtemitdemProgrammIBMSPSSStatistics23

fürMac.ZusätzlichwurdendieDatenanhandderZeiträumevon01/1990-6/2002

und07/2002-12/2014miteinanderverglichen.

DerAnteilanTineacapitisinBezugzuallenkulturellnachgewiesenen

DermatomykosenwieTineapedumetunguiumpedum,Tineacorporis,Tinea

faceii,TineabarbaeundTineamanumlagbeilediglich3,4%.

DiePatientenwarendurchschnittlich12Jahrealt.DieAltersspanneerstrecktesich

zwischen0und78Jahren.AuffallendistderdeutlichgeringereMedianvon6

JahrenundderebensoniedrigereWertder75.Perzentilevon10,25Jahren.Der

Durchschnittswertvon12Jahrenistalsoein,durchPatientenmiteinemhohen

Alter,täuschenderWert.DieErkrankungdominiertinderAltersgruppeder0-bis

5-jährigenKinder,miteinemdeutlichenPeakbeiden3-Jährigen.Diezunehmende

BetreuungvonKleinkinderninGemeinschaftseinrichtungenistalsmögliche

Infektionsquellezudiskutieren.DahersolltenallgemeinverbindlicheRegelungen

zurIsolationvonKindernmiteinerdurchanthropophileDermatophyten

verursachtenTineacapitiserstelltwerden.DerAnteilderErwachsenen(ab18

Jahre)liegtbeiungewöhnlichhohen16%,daTineacapitisüblicherweiseals

pädiatrischeMykosebekanntist.DieklinischeManifestationeinerTineacapitisist

oftpolymorphundatypisch,sodassauchimadultenAlterbeieinervorhandenen

SymptomatikamKapillitiumalsDifferentialdiagnoseeine

71

KAPTIEL5:ZUSAMMENFASSUNG

DermatophytoseinBetrachtgezogenundggf.entsprechendeDiagnostik

veranlasstwerdensollte.Mitdementsprechenden84%derPatientenunter18

JahrenhatdieTineacapitisauchindieserUntersuchungeinebedeutendePräsenz

impädiatrischenPatientengut.DahersolltebeiVeränderungenamKapillitium

eineTineacapitisalsDifferentialdiagnoseinBetrachtgezogenwerden.Die

GeschlechterverteilungzeigteinesignifikanteTendenzzummännlichen

Geschlechtmit61,3%(n=92).Zwischen01/1990und06/2002warder

bevorzugteBefallmännlicherPatientenausgeprägteralsimnachfolgenden

Zeitraum.GeschlechtsspezifischeGewohnheitenwiedieAusübungverschiedener

Sportartenkönntenursächlichsein.SoistderT.tonsurans,derwegenseiner

Übertragungswegeauchals„Ringerpilz“bezeichnetwird,inderAltersgruppeder

11-bis17-jährigenPatientenamhäufigstennachgewieseneErreger.Dasweibliche

GeschlechtwarindieserAltersgruppedeutlichunterrepräsentiert.

DasErregerspektrumhatsichimzeitlichenVerlaufvon01/1990bis12/2014mit

einerzunehmendenDiversitätgezeigt.FührenderErregerimgesamtenZeitraum

istderzoophileMicrosporumcanis(38,7%).FüreineerfolgreicheTherapiehatdie

interdisziplinäreZusammenarbeitzwischenDermatologenund

VeterinärmedizinerneinenhohenStellenwert.Insgesamthabendiezoophilen

DermatophyteneinenAnteilvon55,3%.BeachtenswertistT.tonsuransals

zweithäufigsterErreger(24%).ZusammenmitT.rubrumbedingtT.tonsuransden

HauptteilderbeträchtlichenProzentzahlderanthropophilenDermatophyteneiner

Tineacapitis(44%).ZurKontrolleeineranthropophilenTineacapitisistbei

geringerklinischerSymptomatikeinemykologischeDiagnostikaller

Familienangehörigenindiziert.UmReinfektionenzumeiden,solltedieTherapie

dererkranktenFamilienangehörigensimultanerfolgen.ImErwachsenenaltertrat

T.rubrumalshäufigsterErregerderTineacapitisauf.GeophileErregersindnur

seltenUrsacheeinerTineacapitis;entsprechendkonntenureineinzigesMalM.

gypseumisoliertwerden.DiefrühzeitigeDiagnoseundeinegeeignete,„spezies-

spezifische“TherapiehilftAusbrüchezuvermeiden.Anhandderaktuellen

FlüchtlingswelleausAfrikaundAsiennachEuropaisteineepidemiologische

VeränderungdesErregerspektrumsderTineacapitiszuerwarten.EinScreening,

auchumandereinfektiöse,mykologischeErkrankungenauszuschließenoderggf.

rechtzeitigzutherapieren,istangeraten,umeineInfektiondesUmfeldeszu

vermeiden.

72

LITERATURVERZEICHNIS

LITERATURVERZEICHNIS

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ABBILDUNGSVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung1(Abb.1)

• VerteilungvonanTineacapitiserkranktenPatientenproBehandlungsjahr

1990-2014

Abbildung2(Abb.2)

• AnzahlderPatientenjeAltersgruppeamTagdeseingesendetenMaterials

Abbildung3(Abb.3)

• AnzahlderPatientengeschlechtsspezifischunterteiltinAltersgruppen

Abbildung4(Abb.4)

• AltersspezifischeAnzahlderTineacapitisvon1990bis2014

Abbildung5(Abb.5)

• VergleichZoophileInfektionenanhandderTierspezies

Abbildung6(Abb.6)

• SchematischeHäufigkeitsverteilung/prozentualeVerteilungder

Dermatophyten

• Anmerkung: gelbeBalkenfärbung: geophilerDermatophyt

türkiseBalkenfärbung: anthropohilerDermatophyt

lilaneBalkenfärbung: zoophilerDermatophyt

• NachfolgendauchangewendetbeiAbb.7a-d,20a-b,21a-b,

22a-b,23a-b,24a-b

Abbildung7a(Abb.7a)

• ErregerverteilunginderAltersgruppe0-5Jahre

Abbildung7b(Abb.7b)

• ErregerverteilunginderAltersgruppe6-10Jahre

Abbildung7c(Abb.7c)

• ErregerverteilunginderAltersgruppe11-17Jahre

Abbildung7d(Abb.7d)

• ErregerverteilunginderAltersgruppeab18Jahre

Abbildung8(Abb.8)

• VergleichTherapieortstationär-ambulant

Abbildung9(Abb.9)

• HäufigkeitsverteilungDermatophytenbeistationärerTherapie

84

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung10(Abb.10)

• AngewandteMedikamentefürdiesystemischeTherapie

Abbildung11(Abb.11)

• HäufigkeitsverteilungderverordnetensystemischenTherapeutikain

AbhängigkeitvomErreger

Abbildung12(Abb.12)

• ZeitlicherVergleichderTherapiedauerbiszumdefiniertenTherapieerfolg

Abbildung13(Abb.13)

• HäufigkeitsverteilungindenzweiVergleichsgruppen

Abbildung14(Abb.14)

• GeschlechtsspezifischeHäufigkeitsentwicklungindenVergleichsgruppen

Abbildung15(Abb.15)

• AltersspezifischeHäufigkeitsentwicklunginden

Altersgruppen/Vergleichsgruppen

Abbildung16(Abb.16)

• AltersspezifischeHäufigkeitsentwicklunginAbhängigkeitvomGeschlecht

(männlichesGeschlecht)

Abbildung17(Abb.17)

• AltersspezifischeHäufigkeitsentwicklunginAbhängigkeitvomGeschlecht

(weiblichesGeschlecht)

Abbildung18(Abb.18)

• AnzahlanTineacapitis-InfektioninderVergleichsgruppevon01/1990-

06/2002

Abbildung19(Abb.19)

• AnzahlanTineacapitis-InfektioninderVergleichsgruppevon07/2002–

12/2014

Abbildung20a(Abb.20a)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon01/1990-06/2002b

Abbildung20b(Abb.20b)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon07/2002-12/2014

85

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung21a(Abb.21a)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon01/1990-06/2002beiden

0-bis5-Jährigen

Abbildung21b(Abb.21b)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon07/2002-12/2014beiden

0-bis5-Jährigen

Abbildung22a(Abb.22a)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon01/1990-06/2002beiden

6-bis10-Jährigen

Abbildung22b(Abb.22b)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon07/2002-12/2014beiden

6-bis10-Jährigen

Abbildung23a(Abb.23a)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon01/1990-06/2002beiden

11-bis17-Jährigen

Abbildung23b(Abb.23b)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon07/2002-12/2014beiden

11-bis17-Jährigen

Abbildung24a(Abb.24a)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon01/1990-06/2002beiden

über18-Jährigen

Abbildung24b(Abb.24b)

• ErregerverteilunginderVergleichsgruppevon07/2002-12/2014beiden

über18-Jährigen

Bild1 EktotrichbefallenesHaar:SporenundHyphenaufderOberflächeeines

Haarschafts

Bild2 Schuppung,Erythem,vernarbendeAlopezie,Juckreiz

Bild3 haarlosesArealmitErythem,Pusteln,gelblichenKrusten

Bild4 Kerioncelsi-abszessartigetiefeInfektionen,LKSchwellung

Bild5 WiederbehaarungnachabgeheilterTineacapitis

Bild6 BeispielfüreinenmikroskopischenNachweis(hier:T.schoeinleinii)

Bild7 BeispielfüreinenkulturellenNachweis(hier:T.schoeinleinii)

(Bilderquellen:KlinikundPoliklinik,LaborfürDermatologie,VenerologieundAllergologieder

UniversitätWürzburg,Prof.Dr.Dr.AnnetteKolb-Mäurer)

86

TABELLENVERZEICHNIS

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle1(Tab.1)

• EinteilungderDermatophyten

Tabelle2(Tab.2)

• MedikamentöseTherapieTineacapitis

Tabelle3(Tab.3)

• StatistischeAuswertungdesAltersderPatienten

Tabelle4(Tab.4)

• KreuztabellederSymptomeSchuppung,Alopezie,KerionCelsi

Tabelle5(Tab.5)

• HäufigkeitsverteilunginderlokalenTherapie

Tabelle6(Tab.6)

• Therapiedauer(d)inAbhängigkeitvomAlter

Tabelle7(Tab.7)

• Therapiedauer(d)inAbhängigkeitvonderDermatophytenspezies

Tabelle8(Tab.8)

• Therapiedauer(d)inAbhängigkeitvonendotricherundektotricher

Infektion

Tabelle9(Tab.9)

• HäufigkeitsverteilungindenzweiVergleichsgruppen

Tabelle10(Tab.10)

• GeschlechtsspezifischeHäufigkeitsentwicklungindenVergleichsgruppen

Tabelle11(Tab.11)

• AltersspezifischeHäufigkeitsentwicklunginden

Altersgruppen/Vergleichsgruppen

Tabelle12(Tab.12)

• Gruppe101/1990-06/2002

Tabelle13(Tab.13)

• Gruppe207/2002-12/2014

87

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

InalphabetischerReihenfolge:

Abb. Abbildung

bzw. beziehungsweise

ca. circa

d Tag

d.h. dasheisst

engl. Englisch

etal. etalii

kg Kilogramm

KG Körpergewicht

LK Lymphknoten

MALDI-TOF-MS matrix-assistedlaserdesorptionionization-timeofflight-

Massenspektrometrie

mg Milligramm

PCR polymerasechainreaction-Polymerase-Kettenreaktion

s. siehe

T. Trichophyton

Tab. Tabelle

var. Variation

vgl. vergleiche

z.B. zumBeispiel

z.T. zumTeil

DANKSAGUNG

DANKSAGUNG

IchdankeHerrnProf.Dr.med.MatthiasGoebeler,dermirdieAnfertigungdieser

DissertationinseinerKlinikermöglichte.

FrauProf.Dr.med.Dr.rer.nat.AnnetteKolb-MäurergiltmeingrößterDank,dasie

dieArbeitmaßgeblichbetreuthatunddurchihrenengagiertenEinsatz,die

freundlicheUnterstützungundvielesachkundigeHinweise,einewertvolleHilfefür

michwar.

EbenfallsbedankenmöchteichmichbeidemganzenTeamumFrauSigridLempert

imLaborderDermatologieWürzburg,dieimmereinengeeignetenPlatzfürmich

suchtenundsichauchandenvielenKartonsmitdenLaborbüchernausdemArchiv

nichtstörten.

WeiterhingiltmeinDankFrauRückert,dieinderstatistischenBeratungdes

LehrstuhlsfürEpidemiologieundBiometriearbeitetundmirbeiderstatistischen

AuswertungderDatenjederzeitzurSeitestand.

MeinbesondererDankgiltmeinerFamilie,diemirdasZahnmedizinstudium

ermöglichthatundohnederenUnterstützungdieseArbeitsichernichtmöglich

gewesenwäre.VorallemmeinemMann,dermichimmerwiederangespornthat,

allesmiterlebendurfteunderduldenmusste,seihiermeintiefsterDank

ausgesprochen.

LEBENSLAUF

LEBENSLAUF

PersönlicheDaten

Name: WiebkeZiegler

Schulausbildung

09/1991-07/1994 Grundschule„GebrüderGrimm“Rostock

08/1994-06/2004 GymnasiumReutershagen,Rostock

Ausbildung

09/2005-08/2008 AusbildungzurexaminiertenGesundheits-und

KinderkrankenpflegerinanderUniversitäts-Kinder-und

Jugendklinik,Rostock

Studium

10/2008-06/2014 StudiumderZahnmedizinanderUniversitätWürzburg

Beruf

10/2014–09/2016 VorbereitungszeitinverschiedenenZahnarztpraxen

seit10/2016 ZahnärztinineigenerPraxis