P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Neue Empfehlungen zur

Endokarditisprophylaxe - Tendenzen

und Diskussionen

Nesser H-J

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2009; 16

(7-8), 270-272

LebensbedrohLich doch oft übersehen.1

Die Diagnose von Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) erfolgt in vielen Fällen erst verzögert oder wird gänzlich übersehen.

HFpEF*: bei Patienten, die typischerweise übeR 60 JAhRe alt sind2

INTOLERANZ: gegenüber Herzinsuffizienzbehandlung wie z.b.: ACe-hemmer oder beta blocker3

DISKREPANZ: zwischen Niedervoltage und erhöhter linksventrikulärer Wanddicke4

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

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DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

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AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

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D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

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DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

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AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

Achten sie Auf diese hinweise:

* heart failure with preserved ejection fraction

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

Referenzen: 1. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a pro-spective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290. 2. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172. 3. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003. 4. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13. PP-VYN-AUT-0207/01.2020

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

www.verdAchtunddiAgnose.At - hier erfahren sie mehr über Attr-cM.

DIAGNOSE: eines Karpaltunnelsyndroms oder einer Lumbalstenose1,3

ECHOKARDIOGRAPHIE: hypertrophie des linken Ventrikels2

NERVENSYSTEM: Dysfunktion des autonomen Nervensystems einschließ-lich von gastrointestinalen beschwerden und unerklär-barem Gewichtsverlust2

270 J KARDIOL 2009; 16 (7–8)

Endokarditisprophylaxe

Neue Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe –Tendenzen und Diskussionen

H. J. Nesser

Kurzfassung: Die neuen Leitlinien der AHA ausdem Jahre 2007 benennen die unzureichendeEvidenz der Effektivität der medikamentöseninfektiösen Endokarditis- (IE-) Prophylaxe. EineProphylaxe wird dabei nur mehr bei Patientenmit erwartungsgemäß schwerem Verlauf einerEndokarditis (Hochrisikogruppe) empfohlen. Dieneuen Empfehlungen unterstreichen in diesemZusammenhang besonders die Bedeutung derMundhygiene. Transitorische Bakteriämien wer-den meist durch orale Streptokokken der sog.Viridansgruppe verursacht. Die Erregerdichteder beobachteten Bakteriämien ist sowohl nachZahnextraktionen als auch nach täglichen Routi-neaktivitäten gering, entsprechend der Tatsa-che, dass sich bei mehr als 50 % der Patientenmit IE keine Risikoprozeduren in der Anamnesefinden. Über die neuen Leitlinien hinaus eröff-

nen diverse europäische Arbeitsgruppen dieMöglichkeit einer individuellen Abwägung einerIE-Prophylaxe insbesondere bei Patienten, dieentsprechend den bisherigen Leitlinien Antibio-tika zur Prophylaxe einer IE ohne Probleme oderunerwünschte Nebenwirkungen eingenommenhaben und diese Praxis in Absprache mit ihrembehandelnden Arzt fortführen möchten.

Abstract: Recent Recommendations for En-docarditis-Prophylaxis – Tendency andDiscussion. The latest AHA guidelines from2007 refer to insufficient evidence on the effi-cacy of medical prophylaxis of infective endocar-ditis (IE) as a main reason why such prophylaxisis only recommended in patients with an ex-pected severe course of an IE, i.e. high risk pa-tients. Transient bacteremias are usually caused

Einleitung

Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine seltene, jedochgrundsätzlich lebensbedrohliche Erkrankung, die vor derEinführung der antibiotischen Therapie mit einer nahezu100%igen Mortalität einherging. Ihre Inzidenz liegt jährlichzwischen 25 und 50 Fällen pro Million Einwohner [1]. In denvergangenen Jahrzehnten hat sich allerdings das Profil derIE durch die Zunahme der älteren Bevölkerung und derAbnahme rheumatischer Erkrankungen gewandelt. Die Ab-nahme der durch orale Streptokokken verursachten IE wirdjedoch kontroversiell diskutiert [2–4].

Nach einem Konsensus mehrerer amerikanischer Fachgesell-schaften und Arbeitsgruppen der „American Heart Associa-tion“ (AHA) (Committee on Rheumatic Fever, Endocarditisand Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease inthe Young, Council on Clinical Cardiology, Council onCardiovascular Surgery and Anesthesia, Quality of Care andOutcomes Research Interdisciplinary Working Group) wur-den 2007 neue Empfehlungen der AHA zur Endokarditis-prophylaxe herausgegeben. Deren wesentlicher Inhalt ist es,eine antibiotische IE-Prophylaxe nur mehr für Patienten mitdem höchsten Risiko lediglich vor zahnärztlichen Eingriffenmit Manipulationen im Bereich der Gingiva, der periapikalenRegionen bzw. bei Mukosaperforation zu empfehlen [5](Tab. 1). Für extradentale Eingriffe gilt eine IE-Prophylaxenur mehr für Prozeduren des Respirationstraktes, infizierterHaut und des muskuloskeletalen Gewebes im Rahmen derHochrisikogruppe. Eine IE-Prophylaxe bei gastrointestinalen

und urogenitalen Eingriffen ist mit den neuen Empfehlungennicht mehr gegeben (Tab. 2). Bei diesen Operationen beruhtdie Evidenz hinsichtlich eines Zusammenhanges von Bakteri-ämien und einer IE lediglich auf Fallberichten. Aufgrundtheoretischer Überlegungen empfiehlt hier die DeutscheGesellschaft für Kardiologie, dass Antibiotika, die zur Ver-meidung von Wundinfektionen oder Sepsis in diesem Zusam-menhang gegeben werden, Substanzen enthalten sollen, diewirksam gegen Enterokokken sind (z. B. Ampicillin, Pipera-cillin oder Vancomycin im Falle von β-Lactam-Unverträg-lichkeit) (Evidenzgrad IIb/B). Allerdings gibt es bislang kein

by oral streptococci of the Viridans group. Theguidelines specifically underscore the impor-tance of oral hygiene in this context. However, itis known that in most cases IE is not caused bysurgery or other interventions, since the amountof pathogenic organisms is low after dental ex-traction and also as a result of routine dentalhygiene and because the majority of patientswith IE (> 50 %) have no history of as risk proce-dure (e.g. urogenital surgery). Accordingly, sev-eral European Working Groups suggested thepossibility of individual IE prophylaxis, particu-larly in patients who have been treated withantibiotics according the previous guidelines,without problems or side effects, and who areinterested in continuing this treatment underphysician’s supervision. J Kardiol 2009; 16:270–2.

Eingelangt am 14. Juli 2008; angenommen am 15. Juli 2008.Aus der II. Internen Abteilung, A. ö. Krankenhaus der ElisabethinenKorrespondenzadresse: Prim. Univ.-Doz. Dr. med. Hans-Joachim Nesser,II. Interne Abteilung mit Kardiologie, A. ö. Krankenhaus der Elisabethinen,A-4020 Linz, Fadinger Straße 1; E-Mail: hans-joachim.nesser@elisabethinen.or.at

Tabelle 1: Prädisponierende kardiale Erkrankungen im Hin-blick auf hohes Risiko, eine IE zu entwickeln (KonsensuelleKlassifikation)

• Früher durchgemachte Endokarditis• Mechanische oder biologische Klappenprothesen• Operativer systemischer oder pulmonaler Shunt bzw. Conduit• Komplexe zyanotische kongenitale Herzerkrankung (Single

Ventrikel, Transposition der großen Arterien, Fallot’sche Tetra-logie, Zustand nach Herztransplantation mit Entwicklung einerKlappenerkrankung

Tabelle 2: Prädisponierende diagnostische und therapeuti-sche Interventionen, die mit hoher WahrscheinlichkeitBakteriämien verursachen

• Rigide Bronchoskopie• Zystoskopie während Harnwegsinfektionen• Biopsien der Harnwege/Prostata• Eingriffe im Zahnbereich mit dem Risiko eines gingivalen/

mukosalen Traumas• Tonsillektomie, Adenoidektomie• Ösophagusdilatation/Sklerotherapie• Interventionen von Gallenwegsobstruktionen• Transurethrale Prostataresektion

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J KARDIOL 2009; 16 (7–8)

Endokarditisprophylaxe

271

evidenzbasiertes Verfahren zur Entscheidungsfindung, wel-che Prozedur einer IE-Prophylaxe benötigt oder nicht, danoch keine Daten darüber vorliegen, welche Kriterien (Häu-figkeit und Ausmaß oder Dauer der Bakteriämie) nach einemEingriff das Risiko einer IE erhöhen. Die in Tabelle 1 genann-ten Indikationen erscheinen daher möglicherweise sinnvoll,die Effektivität ist jedoch nicht nachgewiesen (Empfehlungs/Evidenzgrad IIa/B).

Seit dem Jahr 1955 handelt sich dabei um das 10.(!) Upgra-ding der AHA. So bestand z. B. im Jahr 1957 die Endokardi-tisprophylaxe in Form von Penicillin 250.000 E 4× tgl. für2 Tage vor dem chirurgischen Eingriff, zusätzlich 600.000 EPenicillin in wässriger Lösung in Kombination mit Procain-Penicillin 600.000 E i.m. 30–60 Minuten vor der Operationund danach 4× 200.000 E Penicillin oral für weitere 2 Tage.Nach mehrfachen Änderungen der Richtlinien erfolgte 1997die Empfehlung zur Prophylaxe für hohes und mäßiggradigesRisiko. Dabei wurde eine detaillierte Indikationsliste für Ein-griffe im Zahnbereich, des Respirations-, Gastrointestinal-und Urogenitaltrakts herausgegeben [6]. Für zahnärztlicheEingriffe wurde damals Amoxicillin 2 g oral (Kinder 50 mg/kg) 1 Stunde vor Intervention empfohlen. Bei Hochrisikopati-enten mit gastrointestinalen und urogenitalen ProzedurenAmpicillin plus Gentamcin, i.m. oder i.v., 30 Minuten vorherund anschließend Ampicillin oder Amoxicillin 6 Stunden spä-ter.

Sinnhaftigkeit bisheriger Empfehlungen

Die Beziehung zwischen dentaler Hygiene und IE wurdeerstmals von Horder 1909 entdeckt [7]. Okell und Elliott wie-sen bereits im Jahre 1935 Bakteriämien nach Zahnextraktionbei 84/138 Patienten (61 %) nach [8], wobei grundsätzlich an-genommen wurde, dass bei der Risikoeinschätzung prädispo-nierende kardiale Erkrankungen eine wesentliche Rolle spie-len (Tab. 1). Obwohl die Empfehlungen zur IE-Prophylaxezum Teil lediglich auf Tierstudien mit Nachweis der Antibio-tika- (AB-) Wirkung nach experimenteller Inokulation vonBakterien sowie zum Teil auf üblicher Praxis beruhen, zeigteein Datenbank-Review nur schwache Evidenz für die bisheri-gen Empfehlungen [9]. Ein wesentlicher Umstand bei derAnwendung der IE-Prophylaxe ist die Tatsache, dass bislangkeine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen undauch weiterhin in Zukunft nicht verfügbar sein werden. Grunddafür ist die Notwendigkeit, mehr als 6000 Patienten proGruppe in eine solche Studie aufzunehmen, unabhängig vonder ethischen und gesetzlichen Problematik [10]. Dazukommt die Erkenntnis, dass transiente Bakteriämien häufigeEreignisse darstellen, ausgelöst z. B. durch Zähneputzen (20–68 %) oder elektrische Mundspülung (7–50 %). Eine theoreti-sche Beurteilung der kumulativen Bakteriämie ergab, dass dietägliche Bakteriämiebelastung bezogen auf ein Jahr etwa6 Millionen mal größer wäre als bei einer Zahnextraktion[11]. Dies wäre auch eine Erklärung dafür, warum bei epide-miologischen Serien nur bei einer kleinen Anzahl von Patien-ten mit IE eine Zahnextraktion vorangegangen ist (2,7–5 %)[12–14]. Aus diesem Grund nimmt man mehr und mehr an,dass die Anzahl der zu verhütenden Fälle von IE im Rahmenvon invasiven bzw. operativen Prozeduren durch antibioti-sche Prophylaxe mutmaßlich äußerst gering sei [15].

Des Weiteren ist anzunehmen, dass insbesondere bei zahn-ärztlichen Eingriffen eine Präkonditionierung (Tab. 3) nochgar nicht diagnostiziert ist, d. h. Eingriffe ohne IE-Prophylaxebei nicht erkannten Herzerkrankungen durchgeführt werden.Duvall et al. [12] konnten nachweisen, dass lediglich 1/10.700Patienten mit Klappenprothesen und 1/54.300 Patienten mitnativer Klappenerkrankung nach einer invasiven Prozedureine IE entwickelt hat. In einer amerikanischen Studie warendiese Zahlen noch eindrucksvoller (1/114.000 Pat. bzw.1/142.000 Pat.) [16]. Diese Zahlen bedeuten, dass ein enormhoher Antibiotikaaufwand erforderlich ist, um eine geringeAnzahl von IE-Fällen zu vermeiden. Des Weiteren ist die Ri-siko-Nutzen-Relation bei der Anwendung von Antibiotika zuberücksichtigen. So wird das Risiko einer anaphylaktischenReaktion auf 15–40/100.000 sowie ein tödlicher Ausgang in1–3 Fällen/100.000 Anwendungen von β-Lactam-Antibiotikaangenommen. Bei einer angenommenen Mortalität von 10 %nach Streptokokken-IE und 35 % nach Staphylokokken-IE [2]ergibt sich bei Verzicht auf Antibiotikaprophylaxe damit einezu erwartende Todesfallrate von lediglich 1/543.000 Todes-fällen bei bestehender Nativklappen-Präkonditionierung [10].Nach dieser Statistik könnte eine Prophylaxe mit β-Lactamenmehr Todesfälle hervorrufen als eine IE bei Nativklappen-Präkonditionierung.

Demgegenüber steht aufgrund der hohen Letalität einer IE dieAngst vor medizinisch-juristischen Konsequenzen im Falleeiner restriktiven Handhabung der AB-Prophylaxe. Nebenden heute von allen Arbeitsgruppen anerkannten Indikationenfür Hochrisikopatienten inkludieren die französischen Richt-linien Hintergrundsituationen wie älteres Lebensalter, insu-linabhängiger Diabetes mellitus, Immundefizit, Dialyse undLeberinsuffizienz in ihre Prophylaxestrategie (optionale Pro-phylaxe auch bei mäßiggradigem Risiko) [17].

Die Empfehlungen der „British Society for AntimicrobialChemotherapy“ beinhalten für zahnärztliche Eingriffe eineIE-Prophylaxe nur für die Hochrisikogruppe, hingegen fürextradentale Operationen zusätzlich auch die Gruppe mitmäßiggradigem Risiko. Für Streptokokken oder Enterokok-ken des Verdauungs- und Urogenitaltrakts wird dabei eineKombination von Ampicillin-Gentamycin oder Glykopeptid-Aminoglykosid vorgeschlagen. Die intravenöse Prophylaxeerfolgt heute mit 1–2 g Amoxicillin oder Ampicillin plus1,5 mg/kg Gentamycin. In manchen Richtlinien wird 6 Stun-den nach dem Eingriff zusätzlich 1 g Amoxicillin oder Ampi-cillin empfohlen [17]. Im Falle einer Penicillinallergie wirdTeicoplanin 400 mg oder 1 g Vancomycin, plus 1,5 mg/kgGentamycin angeraten. Allerdings gibt es zurzeit kein evi-denzbasiertes Verfahren zur Entscheidungsfindung, welche

Tabelle 3: Prädisponierende kardiale Erkrankungen im Hin-blick auf mäßiggradiges Risiko, eine IE zu entwickeln(Konsensuelle Klassifikation)

• Die meisten anderen kongenitalen Malformationen (ausge-nommen isolierter Vorhofseptumdefekt vom Secundumtyp)

• Erworbene Klappenerkrankung (Substanzielle Pathologie mitRegurgitation)

• Hypertrophe Kardiomyopathie• Mitralklappenprolaps mit Regurgitation und/oder verdickten

Segeln

272 J KARDIOL 2009; 16 (7–8)

Endokarditisprophylaxe

Prozedur eine IE-Prophylaxe benötigt oder nicht, da bislangkeine Daten darüber vorliegen, welche Kriterien (Häufigkeit,Ausmaß oder Dauer der Bakteriämie) nach einem Eingriffdas Risiko einer IE erhöhen. Eine Übereinstimmung derDeutschen, Österreichischen und Schweizer Gesellschaft fürKardiologie empfiehlt zusätzlich zu den AHA-Guidelines dieAufnahme von Patienten mit rekonstruierten Klappen unterVerwendung von alloprothetischem Material in den ersten6 Monaten nach der Operation, wobei nach 6 Monaten einesuffiziente Endothelialisierung der Prothesen angenommenwird. Ferner auch alle operativ oder interventionell unter Ver-wendung von prothetischem Material behandelten Herzfehlerin den ersten 6 Monaten nach Operation. Über die neuen Leit-linien hinaus eröffnen diese Arbeitsgruppen ferner die Mög-lichkeit einer individuellen Abwägung einer IE-Prophylaxeinsbesondere bei Patienten, die entsprechend den bisherigenLeitlinien Antibiotika zur Prophylaxe einer IE ohne Problemeoder unerwünschte Nebenwirkungen eingenommen haben,und diese Praxis in Absprache mit ihrem behandelnden Arztfortführen möchten. Aufgrund dieser Unsicherheiten kommtgenerellen präventiven Maßnahmen ein entsprechender Stel-lenwert zu. Risikopatienten sollten im Falle unklaren Fiebersfrühzeitig ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, behandelndenÄrzten sollte die Wichtigkeit von Blutkulturen vor Beginneiner antibiotischen Therapie klar sein. Da sich die Mund-hygiene als wichtigste vorbeugende Maßnahme zur IE-Pro-phylaxe erwiesen hat, ist Risikopatienten 2× jährlich einZahnarztbesuch anzuraten. Hinsichtlich der Wahl des Anti-biotikums zur IE-Prophylaxe ist der Effekt auf orale Strepto-kokken im Rahmen zahnärztlicher Prozeduren sowie aufEnterokokken und D-Streptokokken für Eingriffe im Bereichdes Verdauungs- bzw. Urogenitaltrakts zu berücksichtigen. Inden meisten Ländern ist die Gabe von Amoxicillin 2–3 g alsEinzeldosis eine Stunde vor Prozeduren in der Mundhöhleoder des Respirationstrakts üblich. Im Falle einer β-Lactam-Allergie ist Clindamycin (600 mg) oder ein Glykopeptid einegängige Alternative. Azithromycin (500 mg) oder Clarithro-mycin (500 mg) scheinen dabei in manchen Richtlinien auf[5].

Zusammenfassung

In den neuen Richtlinien der AHA, eine IE-Prophylaxe nurmehr bei Patienten mit höchstem Risiko (Tab. 1) im Rahmenvon zahnärztlichen Prozeduren bzw. Eingriffen im Bereichdes Respirationstrakts, der Haut und des muskuloskelettalenGewebes anzuwenden, spiegelt sich die aktuelle Tendenzeiner restriktiven Position gegenüber einer prophylaktischenAntibiotikatherapie. Diese neuen Richtlinien basieren jedochnicht auf wissenschaftlicher Evidenz, sondern auf einemKonsens mehrerer amerikanischer Fachgesellschaften bzw.Arbeitsgruppen, wobei „absence of evidence“ nicht zwangs-läufig „evidence of absence“ bedeutet. Nicht nur die Be-schränkung der IE-Prophylaxe auf Hochrisikoindikationen,sondern auch die restriktive Haltung bei nicht-dentalen Proze-duren ist neu. Da es sich bei diesem 10. Upgrading der AHA-Richtlinien um eine einschneidende Änderung mit Exklusionvon Patienten mit mäßiggradigem Risiko (Tab. 3) handelt, ist

ein gewisses Maß an Skepsis angezeigt, bzw. wird diese Posi-tion von manchen Autoren als mutige Entscheidung bezeich-net. Protestbriefe betonen den häufigen Zusammenhang zwi-schen kardialen Präkonditionierungen und Prozeduren, diehäufig IE verursachen, ebenso wie die Frage der AB-Resis-tenz nach prophylaktischer Therapie [18]. Eine weitere Kor-respondenz zum J Am Soc Echocardiogr beschreibt die An-zahl der Aufnahmen von Patienten mit Endokarditis seitBekanntwerden der neuen Richtlinien im Mai 2007 im Ver-gleich mit früheren Daten. Im Rahmen dieser 9-monatigenBeobachtung konnten keine wesentlichen Abweichungengefunden werden, wenngleich der Zeitraum dafür noch zukurz erscheint [19]. Grundsätzlich ist das Ergebnis zukünfti-ger epidemiologischer Studien abzuwarten, inwieweit durchdiese Empfehlungen nicht eine Zunahme von IE-Fällen,insbesondere nach zahnärztlichen Eingriffen, auftreten könn-te. Anderseits zeigt die Änderung der alten Empfehlungen,dass die wissenschaftliche Wahrheit von „Heute“ nichtzwangsläufig die Wahrheit von „Morgen“ bedeuten muss.

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