av188 Junge 3. - Thieme Connect · primär gut reponible Schwellung oder mit unspezi-fischen ziehenden Leistenschmerzen unter Belastung (Bauchpresse, Lasten heben usw.) vom Patienten

Ätiologie, Pathophysiologie

25% aller Männer und 2% aller Frauen müssen währendihres Lebens mit dem Auftreten einer Leistenhernierechnen. Neben der Manifestation im Kindes- undJugendalter liegt der Gipfel im höheren Erwachsenenalter(> 40 Jahre). Bilaterale Befunde sind in 15–30% zu er-warten. Pathophysiologisch zeigt sich ein erhöhtes Risikobei Rauchern, Patienten mit einer positiven Familien-anamnese, persistierend offenem Processus vaginalis,Kollagenerkrankungen, Patienten mit einem abdominel-len Aortenaneurysma, nach Appendektomie, nach Pro-statektomie, Patienten mit Aszites, Peritonealdialyse oderchronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Simons et al.2009).

Anatomie

Der Leistenkanal dient als Durchtrittsstelle des Funiculusspermaticus beim Mann bzw. des Lig. teres uteri bei derFrau. Darüber hinaus ziehen der N. ilioinguinalis und derR. genitalis des N. genitofemoralis durch den Leisten-kanal. Der Leistenkanal erstreckt sich vom Anulus in-guinalis profundus (innerer Leistenring) bis zum Anulusinguinalis superficialis (äußerer Leistenring). Die kraniale

Begrenzung des Kanals bilden die Unterkanten des

M. obliquus internus und des M. transversus abdominissowie der Unterrand der Rektusscheide. Die Vorderwand

des Leistenkanals wird durch die Aponeurose des M. obli-quus externus gebildet. Nach dorsal wird der Kanal vonder Fascia transversalis und dem Peritoneum begrenzt.Das Lig. inguinale bildet schließlich den Boden des Leis-tenkanals.

▸ Zu den gerade für die offenen Verfahren relevanten

nervalen Strukturen gehören der N. ilioinguinalis, der

R. genitalis des N. genitofemoralis und der N. iliohypo-

gastricus (Abb. 1).

Die Bruchpforten der Leistenhernie finden sich entwedermedial im Bereich der Fossa inguinalis medialis (= direk-ter Bruch) oder lateral in der Fossa inguinalis lateralis(= indirekter Bruch), wobei auch kombinierte Befundevorkommen. Eine Sonderform stellt die Schenkel- oderFemoralhernie dar, deren Bruchpforte sich unterhalb desLig. inguinale medial der Gefäße in der Lacuna vasorumbefindet (Abb. 2).

Offene LeistenhernienreparationK. Junge1, J. Otto1, J. Conze21 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie, Medizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbH2 Hernienzentrum München

Die Leistenhernie stellt mit einem Anteil von 10–15%

aller chirurgischen Eingriffe und ca. 20Millionen Eingriffen

weltweit pro Jahr eine der häufigsten chirurgischen Inter-

ventionen dar. So werden in Deutschland derzeit jährlich

ca. 275000 Leistenhernien operiert. Aufbauend auf die dezi-

dierte Darstellung der minimalinvasiven Operationsverfahren

(Köckerling et al. 2012) werden in diesem Beitrag die ge-

bräuchlichsten offenen Verfahren zur Therapie der Leisten-

hernie (Lichtenstein, Shouldice) detailliert abgehandelt,

wenngleich nach den aktuellen Leitlinien (Simons et al. 2009;

Miserez et al. 2014) bei den meisten Patienten eine Netz-

implantation empfohlen wird.

Offene Leistenhernienreparation

3Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1 Œ2015 Œ3–15 ŒDOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358083 ŒVNR 2760512015147123992

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Klinik

Die oftmals asymptomatische unkomplizierte Leistenher-

nie kann als Zufallsbefund im Rahmen einer klinischenoder sonografischen Untersuchung auffallen. Symptoma-

tisch wird eine Leistenhernie häufig lediglich als diskrete,primär gut reponible Schwellung oder mit unspezi-fischen ziehenden Leistenschmerzen unter Belastung

(Bauchpresse, Lasten heben usw.) vom Patienten wahr-genommen. In diesem Zusammenhang können folgendeKomplikationen auftreten: Bei einer Irreponibilität zeigtsich die Schwellung persistierend, bei einer Inkarzerationfinden sich zusätzlich starke Schmerzen mit einer tast-baren, prall elastischen Schwellung in der Leistenregion.Es droht eine Ileussymptomatik bis hin zur Darmperfo-ration und Peritonitis.

Bei einer akuten Inkarzeration kann eine manuelle Repo-sition der Bruchgeschwulst innerhalb der ersten Stundennach Inkarzeration versucht werden. Um eine manuelleVerletzung des Bruchinhalts zu vermeiden, sollte diesunter sonografischer Kontrolle der anatomischen Ver-hältnisse mit Lokalisation der Bruchlücke durchgeführtwerden. Nach gelungener Reposition sollte eine stationä-re Überwachung und möglichst eine zeitnahe operativeHernienreparation im selben Aufenthalt erfolgen. Beierfolglosem Repositionsversuch muss eine operativeBehandlung notfallmäßig erfolgen.

Diagnostisches Vorgehen

Die klinische Untersuchung am stehenden Patienten

unter Bauchpresse (Valsalva-Manöver) ermöglicht dieBeurteilung einer Bruchpforte und das Palpieren einesBruchs. Hier kann gleichzeitig die Frage der Reponibilitätgeklärt werden. In Kombination mit der Sonografie er-laubt sich somit eine sichere Aussage über das Vorliegeneines Bruchs, die Größe der Bruchpforte, den Bruchinhalt,die Reponibilität und das Vorliegen einer Inkarzeration.Nur in Ausnahmefällen, z.B. bei Voroperationen in derLeistenregion oder ausgeprägter Adipositas mit entspre-chender Fettschürze, macht eine CT- oder MRT‑Unter-suchung Sinn.

Klassifikation. Eine einheitliche Klassifikation der Leis-tenhernie ist erforderlich, um die Reproduzierbarkeit undVergleichbarkeit klinischer Studien zu gewährleisten.Grundlage ist die Erkenntnis, dass die einzelnen Bruch-formen ein durchaus unterschiedliches Risikoprofil fürdas Entstehen eines Rezidivbruchs aufweisen. Nur eineeindeutige Einteilung der differenten Bruchformen er-möglicht die kritische Analyse der Ergebnisse. Hierzuwurde 2007 die Klassifikation der European HerniaSociety (EHS) eingeführt (Tab. 1). Dabei wird neben derLokalisation (medial, lateral, femoral) die Größe derBruchpforte mittels Fingerspitzenkuppe eingeteilt,angelehnt an die Aachener Klassifikation:n 1 = < 1 Fingerspitzenkuppe (≤ 1,5 cm)n 2 = 1–2 Fingerspitzenkuppen (1,5–3,0 cm)n mehr als 2 Fingerspitzenkuppen (> 3 cm)

N. ilioinguinalis

N. genitofemoralisR. genitalis

N. genitofemoralisR. femoralis

N. genitofemoralisR. femoralis

N. genitofemoralisR. genitalis

N. cutaneus femorislateralis

N. cutaneus femorislateralis

N. femoralis

N. femoralisRr. cutaneianteriores

N. iliohypogastricus

N. iliohypogastricus,R. cutaneus lateralis

N. iliohypogastricus,R. cutaneus anterior

N. iliohypogastricus,R. cutaneus anterior

N. ilioinguinalis

Abb. 1 n Sensible Innervation der Leistenregion (aus: Köckerling F, Jacobs D, Grund S et al.Prinzipien der minimalinvasiven Chirurgie bei Hernien Teil 2. Allgemein- und Viszeralchirurgieup2date 2012; 2: 99–115).

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Bauchwand, Zwerchfell, Retroperitoneum

Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1 Œ2015 Œ3–15

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Mittels P und R wird das Vorliegen einer Primär- bzw.einer Rezidivhernie angegeben. Kombinierte Brüche sol-len mit den beiden Komponenten separat abgebildetwerden. So ist eine PL3M1-Hernie eine kombinierte Pri-märhernie mit einem kleinen direkten und einer großenindirekten Komponente.

Indikationsstellungund Verfahrenswahl

Das chirurgische Dogma „die Diagnose einer Leistenher-nie bedingt die Indikation zur Reparation“ ist heutzutagenicht mehr haltbar. So konnten große prospektiv rando-misierte Studien zeigen, dass ein Watchful-Waiting-Kon-

zept bei jüngeren Patienten mit asymptomatischen oderminimal symptomatischen Hernien praktizierbar undauch vertretbar ist (Fitzgibbons et al. 2006). Im Rahmendieser Studie an 720 männlichen Leistenbruchpatientenkonnte gezeigt werden, dass es in den beiden Vergleichs-kollektiven keine Unterschiede im Hinblick auf den phy-sischen Aktivitätslevel gibt und dass keine Unterschiedeim Hinblick auf Komplikationen existieren. Eine weitereStudie zur Praktizierbarkeit eines Watchful-Waiting-Konzepts fand jedoch auch, dass die primäre Reparationkeinen signifikanten Einfluss auf die Rate chronischerSchmerzen bei asymptomatischen Patienten im Verlaufhatte (OʼDwyer et al. 2006). Weiter zeigen die Langzeit-ergebnisse beider Studien, dass im Follow-up ein Cross-over zur Operation bei 68% bzw. 72% zumeist aufgrundeiner Symptomzunahme im Verlauf zu verzeichnen war(Fitzgibbons et al. 2013, Chung et al. 2011).

Die Leitlinien der Europäischen Herniengesellschaft

wurden aufgrund der Oxford-Kriterien für evidenzba-sierte Wissenschaft erstellt. Demnach sind es vor allem

prospektiv randomisierte Studien und Metaanalysen,welche in die Therapieempfehlungen Eingang gefundenhaben. Die Abb. 3 gibt den aktuellen Flowchart zur Ver-sorgung einer Leistenhernie nach den Leitlinien derEuropäischen Herniengesellschaft wieder (Miserez et al.2014).

In einer retrospektiven Ergebnisstudie nach Shouldice-

Reparation konnten die Risikofaktoren für eine Rezidiv-hernie nach Nahtverfahren aufgezeigt werden (Jungeet al. 2006). Demnach sind Nahtverfahren bei großenmedialen primären Leistenhernien und bei Rezidivher-nien überfordert und mit einer hohen Rezidivrate be-haftet. Hingegen konnten für laterale und auch kleinere

A. V. epigastricainferior

R. genitalisn. genitofemoralis

R. femoralisn. genitofemoralis

laterale Brüche

mediale Brüche

femorale Brüche

Lig. pectinealeVesica urinariaA. V. iliaca externa

A. V. Testicularis Ductus deferens

N. cutaneusfemorislateralis

Tractus iliopubicus

Abb. 2 n Lokalisation der Bruchpforten in der Ansicht von dorsal (aus: Köckerling F, JacobsD, Grund S et al. Prinzipien der minimalinvasiven Chirurgie bei Hernien Teil 2. Allgemein- undViszeralchirurgie up2date 2012; 2: 99–115).

Tabelle 1

EHS-Klassifikation der Leistenhernien(mod. nach Miserez et al. 2007).

EHS GroinHerniaClassification

Primary(P)

Recurrent(R)

0 1 2 3 x

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M

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mediale Fasziendefekte exzellente Ergebnisse für dasShouldice-Verfahren mit einem Follow-up von 10 Jahrenbelegt werden. Daraus hat sich das Tailoring entwickelt,die intraoperative Verfahrenswahl aufgrund der vorlie-genden anatomischen Verhältnisse, der Morphologie derHernie und dem Risikoprofil des jeweiligen Patienten. DieÜberlegenheit der Shouldice-Reparation gegenüber an-deren Nahtverfahren konnte dabei durch eine aktuelleCochrane-Analyse dargestellt werden (Amato et al. 2012).

▸ Auch wenn der Anteil an Nahtverfahren in der Her-

nienversorgung in Deutschland in den letzten Jahren

deutlich gesunken ist, sollte jeder Chirurg, der Hernien-

chirurgie durchführt, dieses Verfahren beherrschen und

gezielt einsetzen können.

Operative Therapie

Operationsvorbereitung

Die operative Intervention ist in der Regel elektiv planbar

durchzuführen. Dazu gehört die frühzeitige Aufklärungdes Patienten über operative, aber auch konservative(Watchful-Waiting-Konzept) Behandlungsansätze. ImAufklärungsgespräch müssen die typischen (auch selte-nen) Komplikationen angesprochen werden.

Ein Vorteil der offenen Verfahren zur Leistenhernienre-paration besteht in der Möglichkeit der operativen Inter-vention unter Lokalanästhesie, die bei laparoskopischenEingriffen nicht möglich ist. Anderweitig können natür-lich auch eine Intubations- oder Maskennarkose wie aucheine Spinalanästhesie durchgeführt werden. Nach aktu-ellen Daten und dem Update der Leitlinien der Europä-ischen Herniengesellschaft kann selbst bei ausgewähltenälteren und ASA(American Society of Anaesthesiologists)-III‑Patienten die Lokalanästhesie Anwendung finden.Generell sollte bzw. muss bei jedem Patienten – auch ausabrechnungstechnischen Gründen – eine ambulanteoperative Intervention überdacht werden. Eine Antibio-

tikaprophylaxe wird für die offenen Verfahren auch unterNetzimplantation lediglich bei einer generell hohenWundinfektionsrate (> 5%) und Risikopatienten empfoh-len (Miserez et al. 2014).

Lagerung

Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rückenlage. Durchdie Platzierung eines Gelkissens unter das Becken kanndie dadurch überstreckte Leiste besser exponiert werden.

Lokalanästhesie

Die Lokalanästhesiewird als Kombination aus einer Lei-

tungs- und einer Infiltrationsanästhesie durchgeführt. DieLeitungsanästhesie zur Blockade des N. iliohypogastricusund des N. ilioinguinalis erfolgt leicht kraniomedial derSpina iliaca anterior superior. Hier können auf Faszien-niveau beideNerven suffizient blockiert werden (Abb. 4a).Additiv erfolgt eine Infiltrationsanästhesie im Bereich dergeplanten Hautinzision (Abb. 4b). Intraoperativ erfolgt zu-sätzlich eine Blockade des R. genitalis desN. genitofemora-lis am inneren Leistenring bzw. entlang der Blue Line. ZurAnwendungkönnengebräuchlicheLokalanästhetikaunterBeachtung der Höchstmengen kommen (z.B. Naropin7,5%).

Leistenhernie

stranguliert

primäre unilateraleHernie

nach anteriorerVoroperation

Notfalleingriff(Nahtverfahren bei

Infektionsrisikoberücksichtigen)

Netzverfahren emp-fohlen: Lichtensteinoder laparoskopisch

(transabdominale prä-peritonale Netzplas-

tik/totale extraperito-neale Netzplastik)

Netzverfahrenempfohlen:

laparoskopisch(transabdominale prä-peritoneale Netzplas-tik/totale extraperito-

neale Netzplastik)

Netzverfahren emp-fohlen: laparoskopisch(transabdominale prä-peritoneale Netzplas-tik/totale extraperito-

neale Netzplastik)oder Lichtenstein

Netzverfahrenempfohlen:Lichtenstein

symptomatisch

primäre bilateraleHernie

nach posteriorerVoroperation

elektiver Eingriff

asymptomatischoder minimal

symptomatisch

Rezidivhernie

Watchful-waiting-Konzept bedenken

Abb. 3 n Indikationsstellung und Verfahrenswahl (mod. nach Simons et al. 2009 u. Miserezet al. 2014).

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OP‑Schritte und Tricks

n Präparation

Siehe hierzu Abb. 5

Die Hautinzision kann als Leistenschrägschnitt oderQuerschnitt im Bereich oberhalb der Leistenbeugefalteerfolgen, ca. ein Querfinger über der Symphyse (Abb. 5a).In der Subkutis können regelhaft die kreuzenden Vasaepigastrica superficialia dargestellt und zwischenKlemmchen durchtrennt und ligiert werden (Abb. 5b).

Nach Inzision der Scarpa-Faszie und Dissektion des Sub-

kutangewebes folgt die Darstellung der Externusaponeu-

rose und deren Übergang in das Leistenband nach kaudal.Der Anulus inguinalis superficialis wird aufgesucht(Abb. 5c).

Ausgehend vom Anulus inguinalis superficialis wird nundie Externusaponeurose im Faserverlauf von mediokau-

dal nach laterokranial gespalten (Abb. 5d). Dabei emp-fiehlt sich, die Inzision im oberen Teil des Anulus ingui-nalis superficialis zu beginnen, um später für dieRekonstruktion ausreichend Material kaudal zu erhalten.

Nach Eröffnung des Leistenkanals liegt der Samenstrangfrei. Die kraniale und kaudale Lefze der Externusaponeu-rose werden mobilisiert, der dem M. cremaster auflie-gende N. ilioinguinalis dargestellt und in Abhängigkeitvom anatomischen Verlauf ggf. mobilisiert und wennmöglich unter den kranialen oder kaudalen Haken ver-lagert und geschont. Bei einer weiten Mobilisation derExternusaponeurose von der Internusmuskulatur nachkranial ist auch der hier oftmals die Externusaponeurosedurchbrechende R. cutaneus des N. iliohypogastricusdarzustellen und zu schonen.

Im Bereich des Os pubis kann jetzt der Samenstrang vor-sichtig stumpf unterfahren und sicher mittels Gummi-zügel angeschlungen werden. Durch weiteres stumpfesAbschieben des Funiculus vom Leistenband lassen sichnun die Vasa cremasterica externa als sogenannte BlueLine darstellen. Hierbei handelt es sich um kleine Gefäß-verbindungen zu den epigastrischen Gefäßen. Je nachanatomischem Verlauf können diese sich am innerenLeistenring aufspannen und dadurch eine suffizienteEinengung des Anulus inguinalis profundus behindernbzw. die Netzplatzierung für die Lichtenstein-Reparationerschweren. In diesem Fall sollten diese Gefäße zwischenKlemmen durchtrennt und ligiert werden. Dabei istunbedingt auf den R. genitalis zu achten, der häufig inenger Nachbarschaft zu diesen Gefäßen verläuft undnicht in die Gefäßligatur mit einbezogen werden sollte.Sollte der R. genitalis nicht erhalten werden können, wird

Abb. 4 n Lokalanästhesie (aus: Schumpelick M.Hernien. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2000).a Punktionsort zur Leitungsanästhesie des N. ilio-hypogastricus und des N. ilioinguinalis. b Infiltra-tionsanästhesie entsprechend der Lage der Hau-tinzision beim Leistenschrägschnitt oderQuerschnitt in der Leistenbeugefalte. 1:N. iliohypogastricus; 2: N. ilioinguinalis.

Hintergrund

Aktuelle Studien

Generell wird das Handling der Nerven intraoperativ und der Einfluss auf die

Ausbildung eines chronischen Schmerzsyndroms kontrovers diskutiert. Eine

routinemäßige, prophylaktische Neurektomie des N. ilioinguinalis während

der Intervention wird aufgrund zweier aktueller Metaanalysen nicht

empfohlen. Dagegen könnte die Identifikation aller relevanten Nerven das

Risiko eines intraoperativen Nervenschadens und die Ausbildung eines

Schmerzsyndroms reduzieren (Simons et al. 2009). Ein systematischer Review

konnte weiterhin einen signifikanten Effekt zur Vorbeugung eines post-

operativen Schmerzsyndroms durch die bei der Lokalanästhesie per se durch-

geführte Blockade aller relevanten Nerven nachweisen (Joshi et al. 2012),

sodass dieses Vorgehen bei allen Patienten im Rahmen der offenen Repa-

ration einer Leistenhernie von den Leitlinien der Europäischen Hernien-

gesellschaft empfohlen wird (Miserez et al. 2014).

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dieser selektiv freigelegt und durchtrennt. Nun kann dieLeistenkanalhinterwand beurteilt bzw. hier vorliegendemediale Fasziendefekte dargestellt werden (Abb. 5e).

Bei lateralen, indirekten Hernien erfolgt die Längsinzision

des den Samenstrang umgebenden M. cremaster undggf. dessen sparsame Resektion. Dabei ist auf den dorsalverlaufenden R. genitalis des N. genitofemoralis zu ach-ten. Es können jetzt vorliegende präperitoneale Lipomeauspräpariert, bis zum inneren Leistenring (Anulusinguinalis profundus) dargestellt und hier abgesetztwerden. Der laterale Bruchsack wird schrittweise von

den Samenstranggebilden separiert und bis zu seinerperitonealen Umschlagsfalte freigelegt. Auf eine aus-reichend zirkuläre Freilegung ist hierbei unbedingt zuachten, um eine spannungsarme Reposition des Bruch-sacks zu ermöglichen (Abb. 5f).

Nach vollständiger Präparation und Abtragung eines prä-peritonealen Lipoms können die Bruchsäcke eröffnet undder Bruchsackinhalt versorgt werden. In der Regel kannjedoch auf eine Eröffnung und Inspektion des Inhaltsverzichtet werden. Oftmals reicht, vor allem bei lateralenBruchsäcken, die Invertierung und Reposition aus. EineVersorgung mittels Tabaksbeutelnaht oder die Torsion

und die tiefe Umstechung und Abtragung des Bruchsacksist nur in Ausnahmefällen bei großen Befunden (z.B.Skrotalhernien) indiziert.

n Lichtenstein-Reparation

Siehe hierzu Abb. 6.

Im Rahmen der Originalbeschreibung der Lichtenstein-Reparation wurde der Bruchsack nach entsprechenderPräparation ohne Eröffnung reponiert und die Bruch-

pforten ohne weitere Behandlung mit der Netzprothese

lediglich überdeckt. Zur Sicherung des Repositionsergeb-nisses und um ein Netzbulging gerade der bevorzugtengroßporigen elastischen Netzprothesen zu vermeiden,empfiehlt sich eine fortlaufende Naht zwischen krania-lem und kaudalem Rand der Fascia transversalis von me-dial nach lateral (Abb. 6b). Diese Naht kann mit resor-bierbarem Nahtmaterial (z.B. Vicryl 2–0) erfolgen.

Die eingebrachte Netzprothese (Abb. 6c) wird medialüber dem Os pubis mit einer Überlappung von mindes-tens 1 cm durch eine U‑Naht aus nicht resorbierbaremMaterial (z.B. Prolene 2-0) fixiert, ohne jedoch das sensi-ble Periost mitzufassen. Diese Naht wird anschließend

Abb. 5 n Operatives Vorgehen. OP‑Schritte der Präparation. a Hautinzision als Querschnitt im Bereich oberhalb der Leistenbeugefalte bei einer rechtsseitigen Leis-tenhernie. b Versorgung der subkutan verlaufenden Vasa epigastrica superficilia. c Blick auf die Externusaponeurose mit Darstellung des Anulus inguinalis superficialis.d Eröffnung des Leistenkanals durch Inzision der Externusaponeurose ausgehend vom Anulus inguinalis superficialis von mediokaudal nach laterokranial im Faserverlauf.e Unterfahren und Anzügeln des Samenstrangs (S) nach Separation eines großen lateralen präperitonealen Lipoms (P). Vorwölbung der Fascia transversalis als Leisten-kanalhinterwand unter Ausbildung eines medialen Bruchsacks (M). f Situs nach Separation eines präperitonealen Lipoms (P), eines lateralen Bruchsacks (L) bis in denBereich des Anulus inguinalis profundus. Medial zeigt sich additiv ein direkter Bruchsack (M). Der Samenstrang ist unter den kaudalen Haken verlagert.

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Abb. 6 n OP‑Schritte der Lichtenstein-Reparation. a Lage des Netzes bei der Lichtenstein-Reparation (aus: Schumpelick M. Hernien. 4. Aufl.Stuttgart: Thieme; 2000). b Raffung der Leistenkanalhinterwand durch fortlaufend adaptierende Naht. c Größe und Zuschnitt der Netzprothese(aus: Schumpelick M. Hernien. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2000). d Platzierung der Netzprothese und Fixation über dem Os pubis (O) mit einerÜberlappung von 1 cm und anschließender Fixation der fortlaufenden Naht des kaudalen Netzrands an die Basis des Leistenbands. e Mediale Netz-fixation im Bereich des Lig. Cooperi (1) bei vorliegender Femoralhernie (aus: Schumpelick M. Hernien. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2000). f Führungder jetzt von lateral eingeschnittenen Netzprothese um den inneren Leistenring. g Rekonstruktion des inneren Leistenrings durch Fixation des kau-dalen Endes der kranialen Netzlefze zusammen mit der kaudalen Lefze an die Basis des Leistenbands. h Schemazeichnung des vollständig platziertenund fixierten Netzes. (Aus: Schumpelick M. Hernien. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2000.)

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fortlaufend unter Anheftung des kaudalen Netzrands andie Basis des Leistenbands bis lateral des inneren Leis-tenrings fortgeführt (Abb. 6d). Aufgrund der anatomischvariablen Länge der Leistenkanalhinterwand empfiehlt essich aus eigener Erfahrung, erst jetzt die Netzprothese

von lateral her einzuschneiden. Dies erfolgt 2 cm kranialdes kaudalen Netzrands soweit nach medial, dass ohneEinschnürung des Samenstrangs die kraniale Lefze desNetzes um diesen herumgeführt werden kann. Bei Ver-wendung von vorgefertigten, geschlitzten Lichtenstein-Netzen sollte die Distanz zwischen Os pubis und inneremLeistenring entsprechend vor Netzplatzierung ausgemes-sen und die Netzprothese ggf. am medialen Rand ge-trimmt werden.

Sollte sich intraoperativ zusätzlich eine Femoralhernie

zeigen, so muss für die Versorgung die kaudale Netzfi-xierung medial der Femoralgefäße nicht am Leistenband,sondern tiefer am Lig. Cooperi erfolgen, um auch hiereine ausreichende Verstärkung zu erhalten (Abb. 6e).

Die medialen und kranialen Netzpartien werden auf dem

M. obliquus internus platziert, wobei hier sorgsam aufden aus dem M. obliquus internus tretenden und häufigdie Externusaponeurose penetrierenden N. iliohypo-gastricus zu achten ist. Dabei sollte insbesondere eindirekter Kontakt zwischen Netz und Nerv vermiedenwerden. Jetzt erfolgt die Rekonstruktion des Anulus in-

guinalis profundus durch Nahtfixation des kaudalen Ran-des der kranialen Netzlefze lateral des inneren Leisten-rings zusammen mit der darunterliegenden kaudalenNetzlefze (Abb. 6f,g). Die lateral überstehenden Netz-anteile können weiter nach lateral unter die Externus-aponeurose platziert werden und dort ohne Fixationzwischen Externusaponeurose und M. obliquus internusverbleiben. Medial und kranial erfolgt die punktförmigeFixation des Netzes mit 2–3 Einzelknopfnähten auf derFaszie des M. obliquus internus. Diese Nähte sind vor-zugsweise locker mit einem Luftknoten zu knüpfen, umden hier intramuskulär verlaufenden N. iliohypogastricusnicht zu irritieren.

▸ Viele Studien haben sich mit der atraumatischen

Netzfixation gerade im Hinblick auf die postoperativen

Schmerzen bei der Lichtenstein-Reparation beschäftigt.

Verglichen wurden nicht resorbierbares sowie resorbier-

bares Nahtmaterial, Acrylatkleber, Fibrinkleber und

selbstfixierende Netze. Außer z.T. kurzfristigen post-

operativen Effekten konnte jedoch für die atraumatische

Netzfixation kein Langzeiteffekt auf die Rate chronischer

Schmerzen nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse

rechtfertigen aus unserer Sicht aktuell nicht den routine-

mäßigen Einsatz, gerade im Hinblick auf die zumeist

deutlich höheren Kosten der atraumatischen Netzfixation

(Abb. 6h).

Es folgt der von lateral beginnende Verschluss der Exter-

nusaponeurose über dem Netz und abschließend dieNaht von Scarpa-Faszie und der Hautverschluss. Auf eineRedon-Drainage kann üblicherweise verzichtet werden.

n Shouldice-Reparation

Siehe hierzu Abb. 7.

Die allgemeinen Präparationsschritte und die Versorgungder Bruchpforten erfolgen analog zum obig beschriebe-nen Vorgehen.

Es folgt die Darstellung und Längsinzision der Fascia

transversalis vom Anulus inguinalis profundus bis zumOs pubis unter sorgfältiger Schonung der präperitonealverlaufenden epigastrischen Gefäße. Die kraniale Lefzeder Fascia transversalis (Abb. 7b) wird retroperitonealnach kranial mobilisiert und somit der laterale Rand derRektusscheide, die sog. White Line dargestellt (Abb. 7c).Die ausreichende Darstellung der White Line sichert auchbei anderweitig sehr ausgedünnter Fascia transversalisein ausreichendes Nahtlager im kranialen Bereich. Die

Prinzipien

Lichtenstein-Reparation

Das Prinzip der Lichtenstein-Reparation ist die Verstärkung der Leistenkanal-

hinterwand durch ein 14 × 6 cm großes Netz, welches hinter dem Samen-

strang von der Basis des Leistenbands bis auf die Internusmuskulatur platziert

wird und somit zu einer Verstärkung der Leistenkanalhinterwand führt

(Abb. 6a).

Prinzipien

Verfahren zur Reparation von Leistenhernien

Das von Edward Earle Shouldice und seinen Mitarbeitern

zwischen 1945 und 1953 entwickelte Verfahren zur Re-

paration von Leistenhernien beruht auf einer Verstärkung

der Leistenkanalhinterwand und Einengung des inneren

Leistenrings durch Dopplung der Fascia transversalis und

Fixation der Transversus- und Internusmuskulatur an die

Basis des Leistenbands als relevante Barriere für das Auf-

treten einer Hernie (Abb. 7a).

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kaudale Lefze wird ebenfalls retroperitoneal bis an denAnsatz zum Leistenband mobilisiert.

Sollte sich hier intraoperativ retroperitoneal eine Femo-

ralhernie zeigen, so kann diese durch Adaptierung deskaudalen Randes des Leistenbands mit dem Lig. Cooperiversorgt werden.

Nach ggf. Resektion ausgedünnter Anteile der Fasciatransversalis erfolgt die Anlage der ersten Shouldice-Naht

(z.B. Prolene 2–0). Dabei wird medial, direkt am Os pubisbeginnend, die kaudale Lefze der Fascia transversalis vonunten an der White Line fixiert (Abb. 7d,e). Die Naht er-

folgt fortlaufend bis zum inneren Leistenring, welcher aufZeigefingerkuppengröße eingeengt werden soll (Abb. 7f).Eine weitere Einengung gefährdet die Durchblutung (ins-besondere den venösen Abfluss der Samenstranggefäße).Hier erfolgt die Fadenumkehr und Dopplung der Fasciatransversalis (Abb. 7g) durch Fixation der kranialen Lefzean der Basis des Leistenbands. Diese Naht sollte bis weitnach medial an das Os pubis geführt werden und, ggf.zum Knüpfen mit dem Initialfaden, auch ein Rücksticherfolgen. Dabei ist besonders auf die nun nicht mehrsichtbaren epigastrischen Gefäße und auch auf die Fe-moralgefäße zu achten, die bei tiefen Stichen mit erfasstwerden können.

Abb. 7 n OP‑Schritte der Shouldice-Reparation. a Schemazeichnung der Shouldice-Reparation mit gedoppelter Fascia transversalis und Fixation der Muskulatur an dieBasis des Leistenbands (aus: Schumpelick M. Hernien. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2000). b Rechtsseitige Leistenhernie. Angezügelter Samenstrang und Darstellung einermittleren direkten Hernie mit Vorwölbung der Fascia transversalis (MII). c Darstellung des lateralen Randes der Rektusscheide, die sog. White Line, nach Mobilisation derFascia transversalis. d Erste Shouldice-Naht medial am Os pubis beginnend unter Fixation der kaudalen Lefze der Fascia transversalis an der White Line. e Weiterführungder ersten Shouldice-Naht. f Erste Nahtreihe der ersten Shouldice-Naht unter Einengung des inneren Leistenrings. g Fertiggestellte erste Shouldice-Naht mit gedoppelterFascia transversalis. h Beginn der zweiten Shouldice-Naht zur gedoppelten Adaptierung der Transversus- und Internusmuskulatur an das Leistenband. i Überprüfung derausreichenden Weite des inneren Leistenrings nach abgeschlossener zweiter Shouldice-Naht (z.B. mit Hegar-Stift-Größe 11).

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Die zweite Shouldice-Naht erfolgt ebenfalls fortlaufend,lateral am inneren Leistenring beginnend, unter Anhef-tung der Transversus- und Internusmuskulatur an dieBasis des Leistenbands bis nach medial zum Os pubis undunter Umkehr zurück zum inneren Leistenring (Abb. 7h).Jetzt kann erneut die Weite des inneren Leistenringskontrolliert werden (Abb. 7i).

Analog zum Vorgehen bei der Lichtenstein-Reparationfolgt der von lateral beginnende fortlaufende Verschluss

der Externusaponeurose (z.B. Monocryl 3–0) und ab-schließend die Naht von Scarpa-Faszie und der Hautver-schluss.

Weitere Verfahren zuroffenen Leistenhernienreparation

Neben den beschriebenen Verfahren existieren nochzahlreiche weitere Verfahren und Modifikationen zuroffenen Reparation einer Leistenhernie. Zu den weiterenNahtverfahren gehören das Verfahren nach Zimmerman,der Minimal Repair nach Muschaweck oder die Repara-tion nach Lotheissen/McVay, bei denen jeweils nur lokaldie Bruchpforte versorgt wird. Diese Verfahren sind indi-ziert v.a. bei kleinen Defektenmit ansonsten intakter undbelastbarer Fascia transversalis, welche ein ausreichendstabiles Nahtlager ermöglicht. Ein in Europa bislang nochwenig bekanntes Verfahren ist die vom indischen Chirur-gen Mohan Desarda 2001 beschriebene Technik, bei dereine netzfreie Verstärkung der Hinterwand mit einem

Teil der Externusaponeurose als Faszienverschiebelap-

penplastik erfolgt (Desarda 2001).

Zu den weiteren Netzverfahren gehört die transinguinalepräperitoneale Patchplastik, bei der über einen anterio-ren Zugang das Netz im Präperitonealraum platziert undfixiert wird. Bei diesem Verfahren entspricht die Netz-position der bei endoskopischen Verfahren (transabdo-minale präperitoneale Netzplastik, totale extraperito-neale Netzplastik). Ebenfalls präperitoneal werden dieNetze bei der Rives-Technik, dem Kugelpatch oder derpräperitonealen Reparation nach Pelessier oder Ugaharyplatziert. Dreidimensionale Netze, ggf. in Kombinationmit einem in Lichtenstein-Position eingebrachten flachenNetzanteil, finden beim Plug- bzw. Plug-und-Patch-Verfahren bzw. bei der Gilbert-Technik mit dem ProleneHernia System oder dem Ultrapro Hernia System An-wendung.

Nachsorge

Generelle Einschränkungen können dem Patienten post-operativ nicht empfohlen werden. Es gilt das Prinzip:„Do what you can feel you can do“. Vermutlich ist sogardie früher gegebene Einschränkung, schweres Heben undstärkere Belastung für einige Wochen zu vermeiden,heute obsolet. Neuere Untersuchungen konnten aufzei-gen, dass beim Niesen oder Husten ein deutlich höhererintraabdomineller Druck die Leiste belastet.

Fazit

In den letzten Jahren zeichnet sich ein deutlicher Verfah-renswechsel bei der Versorgung von Leistenhernien ab.Wurden vor 20 Jahren fast ausschließlich Nahtverfahreneingesetzt, stehen heute vor allem die Netzverfahren imVordergrund. Dies wird wissenschaftlich unterstütztdurch die Leitlinien der Europäischen Herniengesell-schaft, welche generell die Implantation eines Netzes beider Leistenhernienreparation empfehlen. Diese Empfeh-lungen beruhen auf aktuellen Studien und Metaanalysen,nicht aber auf einer patientenadaptierten Verfahrens-wahl, dem sog. Tailoring. Bei den offenen Verfahren kanndie „Netzentscheidung“ intraoperativ getroffen werden,in Abhängigkeit von der jeweils vorliegenden Anatomieund Morphologie der Hernie und den patientenspezi-fischen Risikofaktoren.

Leistenhernienrezidive sollten nach laparoskopischer Re-paration eher von anterior mit einem offenem Verfahrenversorgt werden. Die Möglichkeit, diesen Eingriff auch inLokalanästhesie mit oder ohne Analgosedierung durch-führen zu können, ist nicht nur für Hernienpatienten mitNarkoserisiko interessant. Die offenen Verfahren in derLeistenhernienchirurgie, ob mit oder ohne Netz, habenweiterhin einen wichtigen Stellenwert und sollten vonallen Chirurgen, welche Leistenhernien operieren, be-herrscht werden.

Interessenkonflikt: Die Autoren bestätigen, dass keinInteressenkonflikt vorliegt.

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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. K. Junge

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und minimalinvasive Chirurgie

Medizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbH

Mauerfeldchen 25

52146 Würselen

Telefon: 02405-623002

Fax: 02405-623004

E-Mail: [email protected]

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CME‑Fragen

Die Leistenhernienreparation

stellt durchschnittlich wie viel

Prozent aller chirurgischen

Eingriffe dar?1 A < 5%

B 10–15%C 30–50%D 60–80%E > 90%

Wie viel Prozent der Männer

müssen im Laufe ihres Lebens

mit dem Auftreten einer

Leistenhernie rechnen?2 A 5%

B 15%C 25%D 35%E 45%

Welcher pathophysiologische

Aspekt gilt nicht direkt als

Risikofaktor für das Auftreten

einer Leistenhernie?3 A positive Familienanamnese

B KollagenerkrankungenC persistierend offener Processus vaginalisD AszitesE chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Welche Struktur bildet einen

Teil der Hinterwand des

Leistenkanals? 4 A Fascia transversalisB M. rectus abdominisC Aponeurose des M. obliquus externus abdominisD LeistenbandE Lig. Cooperi

Wo treten direkte Leistenbrüche

auf? 5 A Lacuna vasorumB Fossa inguinalis medialisC Fossa inguinalis lateralisD Fossa obturatoriaE Fossa ischiorectalis

Bitte informieren Sie sich vorab online über dieGültigkeitsdauer.



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Was ist ein typisches

Primärsymptom einer

Leistenhernie? 6 A reponible SchwellungB HämatochezieC DiarrhöD HämatemesisE Nykturie

Was gehört nicht zur Routine-

diagnostik einer unkomplizierten

Leistenhernie? 7 A AnamneseB klinischer BefundC PalpationD SonografieE CT/MRT

Welches Operationsverfahren

kann nicht in Lokalanästhesie

durchgeführt werden? 8 A ShouldiceB BassiniC transabdominale präperitoneale NetzplastikD LichtensteinE Plug und Patch

Was ist das Reparationsprinzip

des Shouldice-Verfahrens? 9 A Verstärkung der Leistenkanalhinterwand mit einem KunststoffnetzB Verstärkung der Leistenkanalvorderwand mit einem KunststoffnetzC Verstärkung der Leistenkanalhinterwand durch Dopplung der Fascia trans-

versalisD Verstärkung der Leistenkanalvorderwand durch Dopplung der Fascia trans-

versalisE Raffung der Externusaponeurose zur Verstärkung der Leistenkanalvorderwand

Was ist das Reparationsprinzip

des Lichtenstein-Verfahrens? 10 A Verstärkung der Leistenkanalhinterwand mit einem KunststoffnetzB Verstärkung der Leistenkanalvorderwand mit einem KunststoffnetzC Verstärkung der Leistenkanalhinterwand durch Dopplung der Fascia trans-

versalisD Verstärkung der Leistenkanalvorderwand durch Dopplung der Fascia trans-

versalisE Raffung der Externusaponeurose zur Verstärkung der Leistenkanalvorderwand


Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1 Œ2015 Œ3–15 15

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Documents

av188 Junge 3. - Thieme Connect · primär gut reponible Schwellung oder mit unspezi-fischen ziehenden Leistenschmerzen unter Belastung (Bauchpresse, Lasten heben usw.) vom Patienten