T.Kühn

Klinikum Esslingen

Axilläres Staging im Wandel der Zeit

4. Luzerner Brustkrebs-

Symposium

29.11.2018

2

Das Management der LAG ist ein

Spiegel unserer Therapiestrategien

Management der Axilla

3

Ziel der Lymphknotenchirurgie:

mechanische Entfernung von

Tumorzellen

Bis 1980:

Ausschließlich

lokal

ausgerichtete

Therapiestrategie

NSABP 04

RA

ND

OM

primary operable

breast cancer

Radical

Mastectomy

Mastektomie

Mastectomy

Radiation

OS

ns

Fisher et al. NEJM 2002

Das invasive Mamma-CA ist (weitgehend)

eine Systemerkrankung

Nodalstatus – prognostische Bedeutung

04/0209

Lymphknotenbefall und Prognose

Axilladissektion

7

Diagnostisch in cN0

Therapeutisch in pN1

cN0 – gute Prognose – keine CHT

cN1 – schlechte Prognose - CHT

Prognoseorientierte

Strategie

Long Term Morbidity after ALND

3.3%2.6%

17.6%

23.9%

29.9%

22.9%

5.6%

8.9%

14.4%

18.9%

25.6%

26.7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

arm problems no problems fear for cancer

recurrence

others aesthetic

problems

general weakness

pati

en

ts

breast conserving

therapy

(n=306)

mastectomy

(n=90)

T. Kuehn et al. Breast Cancer Res Treat 2000

Tumor

Sentinel

Non-Sentinel

Sentinel lymph node biopsy

Sentinel Node Biopsie

INSEMA-Studie

Benötigen wir überhaupt ein axilläres Staging ?

• Immer weniger Einfluss auf die adjuvante Systemtherapie

– TN immer CHT

– HER2 pos immer CHT

– Luminal A keine CHT

– Luminal B Genexpression ?

• Immer weniger Einfluss auf die Indikation zur ALD

13

Müssen wir bei pN1(sn) immer operieren ?

14

© by Thorsten Kuehn, Esslingen 15

Giliano et al.Jama 2011

Giliano et al.Jama 2017

Comparison of 10-Year Regional Recurrence to Initial 5-Year Report

Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting

cN0 pN1(sn) international Guidelines

(BCT / 1-2 pos SN / RT)

Guideline LOE Recommendation Grade

ASCO high high

German (AGO / S3)

moderate moderate

Swedish moderate low

Limitations of ACOSOG Z0011

• Insufficient accrual (890 from 1900)

• Radiation fields not standardised

• High rates of micromets

(ALD: 35,4 vs SLNB: 44,6 – p=0.02)

Vorgehen bei pN1(sn) (ACOSOG Kriterien) (BET)

19

© by Thorsten Kuehn, Esslingen 20

21

188 909 Datensätze (2008-2015)

Westdeutschen Brustzentrum WBC)

13741 pts T1/2, cN0 pN1(1-2)(sn) BET

46,9 %

Ongoing Trials cN0 pN1(sn)

2021

2019

What do we do in clinical practice ? ?

• BCT + Rad

• cN0 pN1 (1/2-3sn) no further treatment (nada)

• cN0 pN1 (2/2sn) nada vs Rando 2 INSEMA

• cN0 pN1 (2/2) lobulär Rando 2 INSEMA

• cN0 pN1 (3 sn) Rando 2 INSEMA

• cN0 pN1 (sn) + ECE* Rando 2 INSEMA

• ME + Rad

• cN0 pN1 (1-2sn) SENOMAC

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* ECE = exracapsular extension - Kapselüberschreitendes Wachstum

Tab1: laufende randomisierte Studien SLNB vs. kein SLNB in cN0

Ongoing trials primary surgery cN0

Therapie der Axilla – primäre OP aktueller Stand

• Die Axilladissektion hat einen ungünstigen therapeutischen Index und erscheint bei klinisch okkulter Tumorlast im SLN und adaequater multimodaler Therapie zunehmend entbehrlich

• Weitere Studien erforderlich, um die Evidenz zu verbessern

• Die optimalen Strahlenfelder in Bezug auf die extraaxillären LAG sind nicht eindeutig geklärt

Kann die operative Radikalität durch eine NACT reduziert werden ?

• cN0

• cN1

26

GANEA 2 Trial SLNB nach NACT bei cN0

27 JM Classe et al. 2016

28

© by Thorsten Kuehn, Esslingen 29

Vorteil:

20-40 % konvertieren von

cN0 pN1 zu cN0pN0

Diese Patientinnen sparen

- 1 Operation

- eine Axilladissektion

- Bestimmung der pCR möglich

19. In a patient who is clinically (at palpation and US) node negative at

diagnosis:

When is the best time point for SN biopsy?

St. Gallen Abstimmungsergebnis:

Before the start of neoadjuvant chemo 20%

After neo-adjuvant chemo 60%

Either before or after chemo are valid options 16,7%

Abstain 3,3%

Stellungnahme der dt. Expertengruppe:

Zustimmung

Surgery of the Axilla following Neo-Adjuvant

Chemotherapy

30

Neue Metaanalyse

31

N 7451

Detektion 89, 6 %

FN-Rate 14,2 %

Int J Cancer 2016

„Based on the largest series of studies ever meta-analyzed, our findings

highlight the limits of SNB performance in this population, where the

impact of SNB on patient survival is still to be defined“.

cN1 - ycNO

SLNs detected and removed

99.1%

60.8%

80.1%

SLNB prior to

any therapy

Re-SLNB after

SLNB + NACT

1013/1022 474/592 219/360

Arm A + B Arm B Arm C

32

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

SLNB after NACT

for cN1 ycN0

Kuehn et al. Lancet Oncol 2013;14:609-18

SENTINA

33

Studies are needed to assess long term risks for

patients treated with NAC and SLN alone

Lyman et al, JCO 2014

2014 ASCO Guidelines

Möglichkeiten, um die Erfolgsraten der SLNB nach NACT zu verbessern

• Technische Verbesserung

• Patientinnenselektion

• Outcome Daten

34

Targeted Axillary Dissection

(TAD) Clip localisation of a positive lymph

node at the time of biopsy and targeted

resection of this lymph node after PST

FNR bei TAD +/- SLNB

36 Caudle A et al. J Clin Oncol 2016

SLNB alone: 10.1 %

TAD alone: 4,2 %

SLNB + TAD: 2.0 %

Unicenter

retrospective

37

38

Können wir die SLNB als diagnostisches Tool verbessern ?

39

Aktuell laufende Studien zur Lymphknotenmarkierung

• SENTA (Clipmarkierung)

• Tatoo (Kohlemarkierung)

• CLIP

• GANEA 3

• RISAS (Seed Markierung)

40

527 Pat NACT

290 N0 237 N1

pCR: 116 (40.4 %)

ypN0: 116 (100 %)

pCR: 77 (32.4 %)

ypN0: 69 (89.6 %)

Nomogramme

42

Shipper et al. Clin Breast

Cancer 2014

Tumorsubtypen bei yT0 und negative SN

HR pos Her2 neg 74,8%

HR pos + Her2 pos 92,6%

Her 2 pos HR neg 100%

TNBC 98,5%

Nur die pCR in der Brust war in der

multivariaten Analyse ein prognostischer

Faktor für negative SN.

Kann bei einer pCR-Brust auf

die SLNB verzichten ?

NSABP B 51

Zusammenfassung

• Bei cN0 ist die SLNB heute das Standardverfahren für jede Patientin

– Zukunft selektives, zielgerichtetes Staging ?

• Bei cN0pN1(sn) wird bei der BET die ALD zunehmend verlassen

– Evidenzniveau noch begrenzt

– Risikofälle INSEMA Rando 2

• Bei NACT erfolgt die SLNB bei cN0 nach der CHT (in der Regel (Ausnahmen möglich). Dadurch Reduktion der ALD um 20-40 %

• Bei cN1ycN0 wird aktuell die ALD empfohlen. Die Einführung der TAD sowie eine geeignete Patientinnenselektion machen den Verzicht vertretbar

• Bei ypT0 wird der Verzicht auf SLNB in Studien getestet

45

• Kuehn T, Germany, Gentillini O, Italy, Peintinger F, Austria

• Smidt M, Netherland, De Boniface J, Sweden, Reimer T, Germany

• Reitsamer R, Germany, Classe JM, France

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