Bedeutung von Qualität in Bezug zum Leistungskatalog? · Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung

Eidgenössisches Departement des Innern EDI

Bundesamt für Gesundheit BAG

Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung

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Bedeutung von Qualität in

Bezug zum Leistungskatalog?

Dr. med. Maya Züllig, MPH

Leiterin Sektion Med. Leistungen

stv. Leiterin Abteilung Leistungen

SNHTA Präsidentin

INAHTA Vorstandsmitglied




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Schliessung von Lücken

im Leistungskatalog Solidarität

wiederherstellen

Kosteneindämmung

Krankenversicherungsgesetz




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Ziele des KVG • Auf kollektiver Ebene

– Qualitativ hochstehende medizinische Versorgung

– Solidarische Finanzierung

– Zugang für die ganze Bevölkerung

Versorgungssicherheit

• Auf individueller Ebene

– Kostenübernahme

• Falls Leistung im Leistungskatalog

• Falls Leistung im Einzelfall erforderlich

Zugangsgerechtigkeit




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• Zulassung von wirksamen, zweckmässigen und

wirtschaftlichen Leistungen ins System

– Bezeichnung der Leistungsbereiche in Art. 25 bis 31 KVG

sowie die Voraussetzungen nach Art. 32 und 33 KVG

• Zulassung der Leistungserbringer sowie die

Versorgungsplanung auf der Grundlage von Qualität

und Wirtschaftlichkeit

– Art. 36 bis 40, Art. 43 Abs. 2 Bst. d KVG

Qualität und KVG I




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• Sicherung der Qualität und Angemessenheit in der

Leistungserbringung

– Art. 56 und 58 KVG; Qualitätsinformationen nach Art. 22a

KVG

Drei Ansatzpunkte zur Beeinflussung der Qualität

der Gesundheitsversorgung im Rahmen des KVG

Qualität und KVG II




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Leistungen




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Artikel 32 KVG Voraussetzungen

1) Die Leistungen nach den Artikeln 25 – 31 müssen

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen

Methoden nachgewiesen sein.

2) Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die

Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch

überprüft.

WZW-Kriterien




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WZW-Operationalisierung

• Wirksamkeit (efficacy / effectiveness) – Nutzen und Risiken reproduzierbar in klinischen Studien

nachgewiesen und in Schweizer Anwendungssetting bestätigt

• Zweckmässigkeit – Eignung unter Berücksichtigung von Nutzen und Schaden

– Erforderlichkeit

– Zumutbarkeit

– Verhältnismässigkeit des Mitteleinsatzes

• Wirtschaftlichkeit – Wirksamkeit und Angemessenheit vorausgesetzt

– Produktionskosten ohne volkswirtschaftliche Kosten massgebend, d.h. Kosten, die bei der Erbringung der Leistung anfallen (direkte Kosten)




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Artikel 33 KVG Bezeichnung

1) Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen

oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen

erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

(OKP) nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen

übernommen werden.

3) Er bestimmt, in welchem Umfang die OKP die

Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung

übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit

oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung

befindet.




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Leistungserbringer




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Artikel 36 – 40 KVG Zulassung

Voraussetzungen an die verschiedenen

Leistungserbringer in Bezug auf das Vorliegen

der notwendigen Infrastruktur und der

notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung

Inklusive Kriterien für die Versorgungsplanung auf der

Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit




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Artikel 43 KVG Grundsatz

2) Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der

Vergütung; er kann namentlich:

d. zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter

Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig

machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln

36 – 40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der

notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter-

oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).




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Leistungskontrolle




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Artikel 56 KVG Wirtschaftlichkeit

1) Der Leistungserbringer muss sich in seinen

Leistungen auf das Mass beschränken, das im

Interesse der Versicherten liegt und für den

Behandlungszweck erforderlich ist.

5) Leistungserbringer und Versicherer sehen in den

Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der

Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen

insbesondere dafür, dass diagnostische

Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn

Versicherte mehrere Leistungserbringer

konsultieren.




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Artikel 58 KVG Qualitätssicherung

1) Der Bundesrat kann […] systematische wissen-

schaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität

oder des zweckmässigen Einsatzes […] vorsehen.

3) […] Er kann insbesondere vorsehen, dass:

a. vor der Durchführung bestimmter, namentlich besonders

kostspieliger Diagnose- oder Behandlungsverfahren die

Zustimmung des Vertrauensarztes oder der

Vertrauensärztin eingeholt wird;

b. besonders kostspielige oder schwierige Untersuchungen

oder Behandlungen […] nur vergütet werden, wenn sie von

dafür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt

werden. Er kann die Leistungserbringer näher bezeichnen.




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Artikel 77 KVV Qualitätssicherung I

1) Die Leistungserbringer oder deren Verbände

erarbeiten Konzepte und Programme über die

Anforderungen an die Qualität der Leistungen und

die Förderung der Qualität. Die Modalitäten der

Durchführung (…) werden in den Tarifverträgen oder

in besonderen Qualitätssicherungsverträgen mit

den Versicherern oder deren Verbänden verein-

bart. Die Bestimmungen haben den allgemein an-

erkannten Standards zu entsprechen, unter Berück-

sichtigung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen.




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Artikel 77 KVV Qualitätssicherung II

2) Die Vertragsparteien sind verpflichtet, das BAG über

die jeweils gültigen Vertragsbestimmungen zu infor-

mieren. Das BAG kann über die Durchführung der

Qualitätssicherung eine Berichterstattung verlangen.

3) In den Bereichen, in denen kein Vertrag abgeschlos-

sen werden konnte oder dieser nicht den Anforde-

rungen von Absatz 1 entspricht, erlässt der

Bundesrat die erforderlichen Bestimmungen. […].

4) Das Departement setzt nach Anhören der zuständi-

gen Kommission die Massnahmen nach Artikel 58

Absatz 3 des Gesetzes fest.




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Qualitätsstrategie

des Bundes




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Zieldimensionen der Qualität

• Sicher

• Wirksam

• Patienten-zentriert

• Rechtzeitig

• Effizient

• Chancengleicher Zugang zu Leistungen

– Definition des amerikan. Institute of Medicine




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Vision des Bundes

• Der Bund will eine hohe Qualität in der ambulanten

und der stationären Gesundheitsversorgung zu

angemessenen und für die ganze Bevölkerung

tragbaren Kosten.

• Der Bund übernimmt […] die führende Rolle und

sorgt unter Beachtung der heutigen und möglicher

neuer Aufgabenteilung für eine klare und eindeutige

Rollenverteilung, welche die Zuständigkeiten,

Verantwortungsbereiche und die Koordination

zwischen den Akteuren (Bund – Kantone –

Versicherer – Leistungserbringer – andere) regelt.




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Vorgaben für rechtliche Grundlagen

• Finanzierung

– Jährlicher Beitrag der versicherten Personen, maximaler

Prozentanteil von Jahresprämie

• Institut

– Öffentlich-rechtliche Anstalt

• Aufgaben Institut

– Grundlagenarbeiten zu Themen der Qualitätssicherung




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Nationale Qualitätsprogramme

• Zielsetzung

– Breite Verbesserung von Qualität und Patientensicherheit bei

nachgewiesenen qualitätsrelevanten Problembereichen

• Methode

– Ansatz beim Leistungserbringungsprozess

• Sensibilisierung, Schulung, Prozessverbesserung

• basierend auf international vorhandenen Modellen

• Themen des nationalen Qualitätsprogramms 2012-2014

– Reduktion der nosokomialen Infekte

– Verbesserung der Medikationssicherheit

– Erhöhung der Sicherheit von invasiven Interventionen




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Leistungskatalog




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Entwicklung seit 1997

• Antragssystem für die Aufnahme neuer Leistungen steht allen interessierten Kreisen offen – i. d. R. Leistungsanbieter oder Hersteller

Der Impuls zur Entwicklung des Leistungs-katalogs erfolgt durch die Basis

• Überprüfung von über 300 Anträgen jährlich

• Kosten der explizit zugelassenen Leistungen in Bezug auf die Prämien im Promillebereich

Medizinische Innovationen fliessen grösstenteils via Vertrauensprinzip in den Leistungskatalog ein




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• Garantierter Zugang zu Innovationen – wo für Behandlung einer Krankheit sinnvoll

• Ständiger Prozess der Ausgestaltung – welche Leistungen sind zu finanzieren

• Umfassender Leistungskatalog – Kritik gegen unangemessene Leistungen in Einzelfällen

Erhöhung der Qualität und Angemessenheit der Leistungen ohne ungerechtfertigte Ausdünnung

Weiterentwicklung




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Offener

Leistungskatalog




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Abklärung Umstrittenheit I

Benachrichtigung der Sektion Medizinische Leistungen

• Vertrauensärzteschaft • Medical Board

– fragliche neue diagnostische oder therapeutische Leistung! – fragliche Indikationenerweiterung!

• Sektion Medizinische Leistungen – Formale Prüfung

• Leistung im Fokus? • Kein Einzelfall? • Begründung nachvollziehbar?

Meldeformular von Leistungsanbieter oder Hersteller




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Abklärung Umstrittenheit II

Triage – Stellungnahme FMH – Stellungnahme santésuisse – Eigene Recherchen

Einigkeit, dass nicht umstritten

– ELGK einverstanden? – Mit „Ja“ in Anhang 1 KLV

Einigkeit, dass umstritten – ELGK einverstanden? – Vollständiger Antrag auf nächstmöglichen Termin, ansonsten

mit „Nein“ in Anhang 1 KLV




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Abklärung Umstrittenheit III

Uneinigkeit, ob umstritten – Diskussion in ELGK – Nicht umstritten: Mit „Ja“ in Anhang 1 KLV – Umstritten: Vollständiger Antrag auf nächstmöglichen Termin,

ansonsten mit „Nein“ in Anhang 1 KLV – Einzelne Fragen unklar: Vollständiger Antrag auf

nächstmöglichen Termin • Kein „Ja, in Evaluation“

Reaktives System

Raschmöglichste Rechtssicherheit




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Schlussfolgerungen




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WZW-Kriterien

• Massgebend für: – Bestimmung und Überprüfung einzelner Leistungen oder

ganzer Leistungsbereiche (Art. 32 KVG) • Beschränkungen der Menge und Indikationen sowie

Festsetzung von Qualitätsanforderungen

– Einsatz der Mittel im Einzelfall (Art. 56 KVG) • Angemessenheit

Makro- und Mikroebene

Sicherstellung des zielgerichteten Mitteleinsatzes im solidarisch finanzierten Zwangsversicherungssystem




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Vertrauensärzteschaft

• Mikro- oder Mesoebene

• Konkret-individuelle Leistungsebene

– Guidelines: medizinisch interpretierbare Leitlinien

• Methoden: Evidence Based Medicine (EbM),

Guidelines-Entwicklung

– EbM: Behandelnde/r Ärztin/Arzt, individuelle Patienten,

klinische Entscheidfindung

– Guidelines: Aerzteschaft, Patientengruppen, Minimierung

ungerechtfertigter Praxisvariationen




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Sektion Medizinische Leistungen

• Makroebene

• Generell-abstrakte Leistungsebene – Guidelines: juristisch bindende Richtlinien

• Methode: Health Technology Assessment – Zielgruppe/Anwendende

• Entscheidungsträger

– Zielbevölkerung • Bevölkerung/ Bevölkerungsgruppen

– Anwendungskontext • Kostenübernahme, Investition, Regulation

Unterschied zu Vertrauensärzteschaft




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