Shuntflussmessung

Bernd KrummeDeutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden

Fachbereich Nephrologie und Hypertensiologie

Empfehlung 5.1.

AV-Fisteln und Prothesenshunts sollten vor jeder Punktionklinisch untersucht werden (Evidenz Level IV).

Empfehlung 5.2.

Ein objektives Monitoring der Shuntfunktion sollte durchregelmäßige Flussmessungen erfolgen (Evidenz Level II).

Shuntvolumen-Messung als Prädiktor für dasAuftreten von Shuntthrombosen

Shunt-Monitoring

Shahin, Kidney Int 2005, 68

Methoden des Monitorings

Flussvolumenmessung:

•Temperaturdifferenzbestimmung (z.B. BTM)•Ultraschalldilution (z.B. Transonic)•Farbkodierte Duplexsonographie•Hämoglobin - Dilution Technik

TemperaturdifferenzbestimmungE. Weijnen et al.: KI 2007 (72): 736-741

Normaler Dialysebetrieb

37 C° 33 C°

37 C°

E. Weijnen et al.: KI 2007 (72): 736-741

Messungen sind möglich mit dem BTM-Modul der Fresenius-Maschine 5008

Vertauschte Schläuche

33 C° 36,6 C°

37 C°

E. Weijnen et al.: KI 2007 (72): 736-741

QDialysemaschine 300 ml/minQShunt 3000 ml/min

Messungen sind möglich mit dem BTM-Modul der Fresenius-Maschine 5008

1. Shuntflussvolumen2. Rezirkulation3. Herzzeitvolumen

Transonic –Flussvolumenmessung im Dialyseshunt

Flußrichtung

NaCl 0,9%

Ultraschall-sensoren

Kochsalz-Blut-Vermischung

Luftfalle Blutpumpe

Dialysator

Qb 258 ml/min

Shuntfluß 1260ml/min

HD01

Blutschläuchevertauscht

Transonic –Flussvolumenmessung im Dialyseshunt

Fallbeispiel: 77-jähriger Patient mitunkompliziertem Shunt

Fallbeispiel: 64j Patient ohne Shunt-Interventionseit 4 Jahren

Fallbeispiel: 69j Patient mit zwei Shunt-Interventionen (PTA)

PTA

PTA

Anastomosennahe Stenosen

Sivanesan, Nephrol Dial Transplant 1999, 14

Farbkodierte Duplexsonographie

74j chronischer HD-Patientohne klinische Probleme

Kontrolle in 4-6 Wochen

Phase I : kein MonitoringPhase II: Messung dynamischer DrückePhase III: Transonic Monitoring (monatlich)

Stationäre Aufenthalte

Zentrale Katheter

Thromboserate pro Jahr

McKarley, Kidney Int 2001

Grafts

Meta-Analyse zum Shuntmonitoring

1613 Zitate 69 Arbeiten 12 randomisierte Studien ( n = 1.164 Patienten)▶ US vs. „Standard Care“

● 4 Studien mit AV-Fisteln● 8 Studien mit Grafts

1613 Zitate 69 Arbeiten 12 randomisierte Studien ( n = 1.164 Patienten)▶ US vs. „Standard Care“

● 4 Studien mit AV-Fisteln● 8 Studien mit Grafts

Meta-Analyse zum ShuntmonitoringTonelli et al. Am J Kid Dis 2008, 51: 630 - 640

Relatives Risiko für Shuntthrombose

Impact of a quality improvement programme based on vascular accessflow monitoring on costs, access occlusion and access failure

E. Wijnen et al. NDT 2006, 21: 3514-3519

Access loss: RP: N = 17QIP:N = 17

RP : 1996-1998N = 119 (Standard)

QIP : 2001-2003N=117 (Transonic)

Vorteile für Patienten:– Weniger ungeplante stationäre Aufenthalte– Weniger temporäre Dialysekatheter (mit ihren

Komplikationen)– Weniger notfallmäßige OPs– Intervention planbar– Koordination der Behandlung bleibt in einer Hand

– (relevante Vorinfos werden bei Planung eher berücksichtigt)– Effektiveres Arbeiten durch Standardisierung

Monitoring des Dialyseshunts

Inspektion / Palpation / Venöser Druck bei Blutfluss 200 ml/min

Dilutionsverfahren (BTM / Transonic): 1 x / Quartal und nach Intervention:• Flussvolumen• Rezirkulation

Flussvolumen > 400 ml/minmit akuter oder progredienter

Flussreduktion

Flussvolumen < 400 ml / min

Farbkodierte DuplexsonographieStenose lokalisierbar

Chirurgie DSA-Angiographiein PTA-Bereitschaft

? Keine Stenose lokalisierbar

Workflow Shuntmonitoring

Impact of a quality improvement programme based on vascular accessflow monitoring on costs, access occlusion and access failure

E. Wijnen et al. NDT 2006, 21: 3514-3519

Impact of a quality improvement programme based on vascular accessflow monitoring on costs, access occlusion and access failure

E. Wijnen et al. NDT 2006, 21: 3514-3519

Ziele:• Detektion von progredienten Stenosen zur

Prävention– schlechter Dialysequalität– Shuntthrombosen

mit dem Ziel der präemptiven PTA / OP

• Erfolgskontrolle nach Intervention

• Diagnostik bei- high output Herzinsuffizienz- Differentialdiagnostik bei Stealsyndrom

Monitoring des Dialyseshunts

Monitoring des Dialyseshunts

Mehr „Tool als Toy !“

Workflow Shuntmonitoring (nach M. Hollenbeck)

Stenose lokalisierbar

Chirurgie DSA in PTA-Bereitschaft

Flussvolumen < 400 ml/minoder progrediente Flussreduktion

Flussvolumen > 400 ml/min

Keine Stenose lokalisierbar

Engmaschig nach jeder Intervention

Bei auffälligen klinischen Befunden- Punktionsprobleme- Auffällige Drücke- Flussprobleme- niedriges Kt/V- lange Nachblutung

Farbkodierte Duplexsonographie

Punktionstechniküberdenkenggf. DSA

Fazit I

• Genaue klinische Beobachtung!• Flussmessung

• Duplex-Sonographie• Dilutionsverfahren (BTM, Transsonic)

wünschenswert für alle Patientennotwendig für Risikopatienten:

Punktionsprobleme auffällige Drücke Flussprobleme niedriges Kt/V lange Nachblutung nach Intervention

Hämoglobin - Dilution TechnikK Tiranatanagul et al. Kidney Int 2008; 73: 1082

Normal Saline Setup

Theoretisch interessant!Bislang aber nicht flächendeckend eingeführt.Hämoglobin - Dilution Technik

Kritisch niedrige Shuntfluss-Volumina:

Nativer AV-Shunt: < 300 – 450 ml/minDysfunktion, Rezirkulation ?

Prothesen-Shunt: < 500 – 800 ml/minsteigendes Thromboserisiko!

Abnahme des Shuntvolumens > 33 % gegenüber derVormessungsignifikanter Hinweis auf einen interventionsbedürftigenBefund!

Monitoring des Dialyseshunts

Shahin, Kidney Int 2005, 68; Ram, Semin Dial 2005 18 ;May, Kidney Int 1997 ;Strauch, Am J Kidney Dis 1992; Johnson, Surgery 1998;Bay, Am J Nephrol 1998; Besarab, ASAIO J 1997;Bay, A J Nephrol 1998

Arif Asif et al.

N = 142 Patienten: - Zuweisung wegen einer Shunt-Dysfunktionin die nephrologische Abteilung derUniversitätsklinik Miami, Florida.

- Vergleich der klinischen Untersuchung mit demangiographischen Ergebnis

Shuntvolumen-Messung in der A. brachialis

Time Averaged Velocitiy [cm/s] x Fläche [cm2] x 60 = Shuntvolumen [ml/min]

Farbkodierte Duplexsonographie

Gute Korrelation zw. Temperaturdifferenz-Methodeund Ultraschall-Dilution (Transonic )

E. Weijnen et al., Kidney Int 2007 (72): 736-741

- Duplexsonographie- Temperaturdifferenz (BTM)- Ultraschalldilution (Transonic)

Alle drei Methoden sind gleich gut.Man sollte sich für eineentscheiden und diesekonsequent anwenden

Meta-Analyse zum ShuntmonitoringTonelli et al. Am J Kid Dis 2008, 51: 630 - 640

Relatives Risiko für Shuntverlust