Besonderheiten häufig eingesetzter Arzneimittel im ... · Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main Hausarzt Akut-Krankenhaus

Ferdinand M. Gerlach;

Besonderheiten häufig eingesetzter Arzneimittel im Krankenhaus und in der Hausarztpraxis

Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder

Ferdinand M. Gerlach, Sebastian HarderJohann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Facharzt

Reha-Einrichtung

Hausarzt

Akut-Krankenhaus

Der Patient, seine Pillen und ihr Weg


Hausarzt

Akut-Krankenhaus



Pat. K.H. (männlich, 67 Jahre)

Diagnosen

� Zust. nach VWI 2004

� Hypertonus (RR akt. 160/95)

� Dyslipidämie

Einweisung Krhs. aus ambulanter hausärztl. Behandlung wg. zunehmender Dyspnoe + Ödemen

Befunde bei Aufnahme u.a.

� Krea 1.6

� EF 30 %

� Chol. 265 mg/dl- LDL 145 mg/dl

Crateagus Trpf. 20-20-20

Beza 200 von ct 1-0-0

Aprical retard 1-0-0

Thiazid-comp Wolff 1-0-0

ISDN ratiopharm 1-0-0

Digimerck minor 1-0-0

ASS Hexal 100mg 1-0-0

Aufnahme


Arzneimittel im Krankenhaus

Arzneimittelliste

Auswahl der Wirkstoffe/Präparate begrenzt(nicht unbedingt auf den unteren Level!)

Beeinflusst von:- Fachrichtung- aktuellem Wissen- Rabatten/Lieferungsbedingungen- Forschung

Es gibt eine Arzneimittelkommission

Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) 2006

��

Ferdinand M. Gerlach;


z.B. ACE-Hemmer

Lisinopril Quinapril

Benazepril Perindopril

Fosinopril Trandolapril

Cilazapril Moexipril Spiralapril, Imidapril Zofrenopril ……

Captopril Enalapril Ramipril

Zusätzlich auf dem MarktIm Klinikum


Arzneistoff(Anzahl vor Einweisung)

Dose changedNo change

157236.0%All(n=1330)

Davon abgesetzt Davon fortgesetzt, geändert oder neu angesetzt

New drugsadded

Manufacturerchanged

Anzahl bei Entlassung

Medikationswechsel im Krankenhaus

46.041.0 6.6 6.4 +

Himmel, Kochen, Sorns, Hummers-Pradier, Int J Clin Pharmacol Ther 2004; 42: 103-9

+ 10 %


Patient K.H.:Entlassung n. 10 Tagen (rekompensiert, 3 kg Gewichtsabnahme, aktuelles Kreatinin i.S. 1.5 mg/dl, K+ 3.8 mVal)

Delix 2.5 mg 1-0-0 Crateagus Trpf. 20-20-20

Antra mups 1-0-1

Beloc ZOK Herz mite (45.5 mg) 1-0-0

Sortis 10mg 0-0-1Beza 200 1-0-0

Aprical (Nifedipin) retard 1-0-0

Lasix 40mg 1-0-0Thiazid-comp Wolff 1-0-0

ISDN ratiopharm 1-0-0

Digimerck minor 1-0-0Digimerck minor 1-0-0

Aspirin 100mg 1-0-0ASS Hexal 100mg 1-0-0

Letzte Medikation (Arztbrief) Zum Vergleich: Aufnahmemedikation


� Studie zur Entlassungsmedikation im Arztbrief(Roth-Isigkeit & Harder 2005):

- In nur 34% der Arztbriefe wurde die INN-Bezeichnung angeben

- In nur 30 % der Arztbriefe erfolgten weitere Hinweise zu neuangesetzten Medikamenten (z.B. Dosistitration)

- Das Ab- oder Umsetzen einer vorbestehenden hausärztlichen Medikation wurde lediglich in 10% der Arztbriefe begründet

Kommunikation Arztbrief


Patient K.H. Optimierung des Arztbriefes

Beloc ZOK Herz mite (Metoprolol)1-0-0 (bitte schrittweise Dosiserhöhung

soweit möglich)

Beloc ZOK Herz mite 1-0-0

Antra Mups 1-0-1

Delix 2.5 mg 1-0-0

Sortis 10mg 0-0-1

Lasix 40mg 1-0-0

Digimerck minor 1-0-0

Aspirin 100mg 1-0-0

Entlassung nach Rekomp.(10 Tage stationär),letzte Medikation Arztbrief

Omeprazol 20mg 1-0-0 für weitere 7 Tage, ggf. danach absetzen

Ramipril 2.5 mg 1-0-0 (bitte schrittweise Dosiserhöhung soweit möglich)

Atorvastatin 10mg 0-0-1 (ggf. ein anderes Statin in äquivalenter Dosis)

Furosemid 40mg 1-0-0

Digitoxin 0.07 mg 1-0-0

ASS 100mg 1-0-0

Statt dessen besser:Empfehlung zur Weiterbehandlung

4,75 € 2,84 €


Patient K.H.Medikation 3 Monate nach Entlassung

Metobeta 50 1-0-0Beloc ZOK Herz mite (45.5 mg) 1-0-0

Antra Mups 1-0-1Antra Mups 1-0-1

Captogamma 12.5 mg 1-0-0Delix 2.5 mg 1-0-0

Beza 200 0-0-1Sortis 10mg 0-0-1

Motens (Lacidipin) 1-0-1 (Arztmuster)

Amilozid ct 1-0-0Lasix 40mg 1-0-0

Digimerck minor 1-0-0Digimerck minor 1-0-0

ASS Stada 100mg 1-0-0Aspirin 100mg 1-0-0

Aktuelle VerschreibungEmpfehlungArztbrief Krankenhaus

4,75 € 3,60 €


Metoprolol: Unterschied ZOK vs. „normal“

0

100

200

300

400

500

600

Met

op

rolo

l (n

g/m

l)

0 4 8 12 16 20 24Zeit (h)

unretardiert

Beloc ZOK

Quelle: Abb. aus Fach-Info

Metoprolol


Zieldosis


Zieldosis


Probleme bei Entlassung aus Sicht des Klinischen Pharmakologen

Zieldosis i.d. Regel noch nicht erreicht

- Verträglichkeit noch nicht gesichert (Nebenwirkungen tretenspäter auf)- Effektivität noch nicht gesichert (Kontrolle Lipidwerte)- mögliche Risiken noch nicht erkannt (CK, Leberwerte, Nierenfunktion)

Behandlungsdauer definiert?��


Verordnungszahlen

� Hausärzte (Allgemeinmed. + Internisten) verordnen rund 70 % aller Medikamente im ambulanten Sektor

� 2005 verordneten Allgemeinmediziner und Praktische Ärzte (n = 43.503)durchschnittlich je 7.329 Fertigarzneipackungenbzw. insgesamt 318.883.487 pro Jahr

� Bei 230 Arbeitstagen = durchschnittlich etwa 32 Verordnungen pro Tag

� Bundesbürger beziehen ca. 36.000 Einzeldosen aus Apotheken (Lebenszeitmenge)


Frage:In welchem Umfang darf ein Allgemeinarzt seinen Patienten Arznei- und Verbandsmittel verordnen?

a) Durchschnittlich pro Tag (in €)?

b) Durchschnittlich pro Quartal (in €)?

Arzneimittel-Richtgrößen


Arzneimittel-Richtgrößen (KV Hessen - 2006)

40,48 € : 90 Tage= 0,45 € / Tag

138,74 € : 90 Tage

= 1,54 € / Tag


Frage:Wie unterscheidet sich die Therapie in der Hausarztpraxis von der Therapie in der Klinik?

Besondere Bedingungenin der Allgemeinpraxis


� Spektrum der Patientenprobleme� Schweregrade, Relation akut / chronisch� Isolation in der Praxis, unterschiedliche Weiterbildung� Grad der Patientenautonomie � Lokale Einflüsse und Traditionen

(auch in kooperierenden Kliniken und Praxen)� Symptomatische Therapie: Befindlichkeitsstörungen� Schwieriges Monitoring� Umgebungseinflüsse (z.B. Schichtdienst)� Externer Druck durch Medien, Patientenwünsche,

Kostenträger, Pharmareferenten ...

Besondere Bedingungenin der Allgemeinpraxis (u.a. nach Kochen 1998)


Umstellungenbei Einweisungen und Entlassungen

� Umstellungen sind häufig (ca. 1/3): Warum?

� Wann könnte das notwendig sein?

� Wann könnte das problematisch sein?


1. Erwartungen / Wünsche der Patienten- Medikamente sollen Befindlichkeitsstörungen beseitigen- Spezifizierte Forderungen (Medien, Bekannte)- Doctor shopping, doctor hopping- Fixierung auf Medikamente reduziert aktive Mitwirkung- Rezept als „Kompensation“ geleisteter Kassenbeiträge- Therapieabbruch bei Beschwerden / Nebenwirkungen

2. Pharmawerbung3. Unreflektierte Folgerezepte4. Unreflektierte Übernahme aus Arztbriefen5. Mangelnder Überblick (Multimedikation)6. ...

Gründe für „nicht-rationale“ Verordnungenin der Allgemeinpraxis


Multimedikation

Patient > 65 Jahre, 3 internistischeHauptdiagnosen

� 6 - 8 Dauermedikamente

� 1 - 2 Bedarfsmedikamente

� 1 - 3 freiverkäufliche Med.

� ca. 15 Tabletten am Tag

� Pro weitere Diagnose 2-3 Medikamente mehr


1. Definieren Sie das Problem des Patienten

2. Definieren Sie das Behandlungsziel

3. Überlegen Sie sämtliche therapeutische Optionen

4. Prüfen Sie, ob Patient einer Risikogruppe angehört

5. Prüfen Sie, ob Patient Risikomedikament einnimmt

6. Wählen Sie eine (Arznei-)Therapie aus

7. Diskutieren Sie die Behandlung mit dem Patienten

8. Schreiben Sie ein Rezept

9. Vereinbaren Sie einen neuen Termin

10.Überwachen (und beenden) Sie die Therapie

Zehn Empfehlungen zur rationalen Arzneimitteltherapie (nach Kochen 1998)

Ängste? Symptome?

Krankheiten?Heilung?Linderung?

Beratung?(nicht-)pharmakol.?Über-/Einweisung?Alte? Kinder?

Schwangere? Stillende?

Leber-/Nierenfunktion?


Wege zum Ziel (u.a. nach Kochen 1998)

� Individuelle Medikamentenliste in der Praxis

� Unabhängige Informationsquellen nutzen

� Gute Kommunikation mit dem Patienten

� Kein Arzneimittel statt Gespräch

� Dauermedikation kennzeichnen

� Dauermedikation in festgelegten Intervallen überprüfen

� Länger eingeführte Medikamente mit höherem Sicherheitsstandard bevorzugen


Unabhängige Informationsquellen


EnalaprilNebenwirkungen

Packungsbeilage:insgesamt 5 Seiten

BewusstseinsverlustHerzinfarkt

Schlaganfallakutes Nierenversagen

Atemnot

Asthma

LeberversagenGelbsucht

Darmverschluss

HaarausfallNagelablösungen

BenommenheitDepressionImpotenz

VerwirrtheitGeschmacksverlustAuflösung der roten

Blutkörperchen...


Crataegus

„Das pflanzliche Herzmittel Crataegus hilft bei nachlassender Leistungs-fähigkeit Ihres “Lebensmotors”.

Gute Gründe für Crataegus� Verbesserung der altersbedingten

Leistungsfähigkeit des Herzens� wirkt pflanzlich� leicht einzunehmen als Dragee� gut verträgliches Naturpräparat


Crataegus


„Herr K., 57 Jahre, schlank, sportlich aktiv ist wegen

eines frischen Vorderwandinfarktes stationär behandelt

worden. Der Pat. war bisher nur einmal wegen Reitunfall

in der Praxis. Angina pectoris-Beschwerden hat er nie

gehabt, keine weiteren Informationen bekannt.

Heute, nach Entlassung aus der Klinik, ist Pat. wegen

erlittenem Vorderwandinfarkt sehr verunsichert und kann

sich seine Erkrankung nicht erklären. Er habe doch immer

gesund gelebt, nie geraucht und auch der Blutdruck sei

bei gelegentlichen Kontrollen in Verwandtschaftskreisen

immer normal (140/85 mmHG) gewesen.

Im Krankenhaus: Cholesterin 250 mg/dl, der Blutdruck

sei dort erhöht gewesen.

Fallbeispiel – Herr K (I.)


... Nach Entlassung geht es dem Pat. wieder sehr gut, er

hat keine kardialen Beschwerden.

Medikation: Nitrat, Betablocker, ACE-Hemmer, ASS

sowie ein Statin.

Koronarangiographie ist geplant.

Pat. hat nun einige Tage Medikamente eingenommen, hat

alle Beipackzettel gelesen und ist sehr ablehnend

gegenüber einer weiteren Tabletteneinnahme – besonders

des Statins – eingestellt. Blutdruck jetzt 115/70 mmHg.“

(u.a. nach Wagner 2005)

Fallbeispiel – Herr K (II.)


Evidenz: 4S-Studie (4444 Patienten mit KHK)

NNT zurVermeidung eines

Todesfalls: 33


Statine: Hemmstoffe der Cholesterinsynthese (CSE-Hemmer)

Verminderte Cholesterinsynthese →erhöhte LDL-Rezeptor-Expression→ verstärkte Aufnahme von LDL-Cholesterin aus dem Blut → beschleunigte Elimination von LDL-Cholesterin

� Reduktion von LDL-Cholesterin

Pharmakologischer Exkurs


� Einsatz bei Hypercholesterinämie, zur Primär und Sekundärprophylaxe der symptomatischer Atherosklerose (KHK, Schlaganfall)

� Dosis je nach Wirkstoff, z.B. 10 - 80 mg Simvastatin, abendliche Einmalgabe

� UAW:

GI-Symptome

Myositis (CK ↑)

GOT/GPT ↑

periph. Neuropathien

Konzentrationsstörungen, Amnesie

Arzneimittel-Interaktionen (Fibrate!)

Rhabdomyolyse

� Schwangerschaft/Stillzeit: nicht verordnen


Therapieüberwachung Statine

� Muskelschmerzen oder – schwäche:- Untersuchung und Status vor Behandlungsbeginn, CK-Wert - Abfrage von Muskelsymptomen 6- 12 Wochen nach Therapiebeginn, danach alle 3-6 Monate- Bei Symptomen: CK-Kontrolle- Patient soll sich ungefragt melden bei anhaltendem Muskelschmerz, Urinverfärbung

� GOT/GPT: Ausgangswert vor Behandlung, Kontrolle nach 12 Wochen empfohlen


Substanzklasse LDL-C HDL-C Triglyceride

Statine* 18% - 60%*** 5% - 15% 7% - 37%***

Austauscher 15% - 30% 3% - 5% 0

Nicotininsäure 5% - 25% 15% - 35% 20% - 50%

und Fibrate

Zum Vergleich: andere Lipidsenker

Adapted from NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.

v

v

v

v

v

v

v

v


Zielwerte zur Lipidsenkung (Dtsche. Gesellsch. Kardiol.)

LDL-C Ziel

“Gesund” <160 mg/dL (4.1 mmol/L)

+ Risikofaktoren <130 mg/dL (3.4 mmol/L)

Manifeste KHK <100 mg/dL (3.0 mmol/L)


LDL-C Reduktion korreliert mit Wirksamkeit

*Extrapolated to 5 years Adapted from Kastelein JP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21.

S = StatingruppeP = Placebogruppe

Secondary prevention ( )Primary prevention ( )

Pravastatin

Lovastatin

Simvastatin

Atorvastatin

5.4 (210)2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190)

0

5

10

15

20

25

AFCAPS-S

WOSCOPS-S

WOSCOPS-PCARE-S

LIPID-P

4S-P

LIPID-S

CARE-P

4S-S

AFCAPS-P

% m

itK

HK

-Ere

ign

is

LDL-C, mmol/L (mg/dL)

ASCOT-S*

ASCOT-P*

S5

NNT 14 - 33

NNT 55 - 150



Frage:Würden Sie bei Herrn K. ein Statin verordnen?

a) Falls ja, warum?

b) Auch dann, wenn Herr K. keinen Herzinfarktgehabt hätte?

c) Wovon hängt Ihre Entscheidung ab?

d) Ihre Schätzung: Wie groß war das Risiko von Herrn K. vor seinem Herzinfarkt?(innerhalb von zehn Jahren an KHK zu versterben?)

Indikation zur Statintherapie


ausHausarzt Handbuch KHK

Frage:Welches Risiko hätte Herr K. ohne Herzinfarkt gehabt?


� Europa: über 50% der KHK-Patienten in9 Ländern hatten 1995/1996 und 1999/2000 erhöhten Blutdruck;Deutschland: sinkender Anteil gut eingestellter KHK-Pat. 42,2% � 33,0%(EUROASPIRE I and II Group 2001)

� Deutschland: adäquate Blutdruckkontrolle nur bei 7% der hypertonen Männer (Frauen: 13%)(Bevölkerungsstudie: WHO-MONICA Projekt Augsburg: Gasse et al. 2001)

Behandlungsrealität –Spielraum für Verbesserungen


Frage:Warum nehmen Patienten (z.B. mit Hypertonie oder Hyperlipidämie) ihre Medikation nicht immer so ein, wie dies vom Arzt verordnet wurde?

a) Mögliche Gründe?

b) Woran müssen Sie bei der Verordnung denken?

Hypertonie – Subjektive Wahrnehmungund objektives Wissen


� Erkrankung ist symptomlos

� Risiken sind abstrakt

� Therapie dauert lange und führt evtl. zu UAW

� Noncompliancee z.B.z.B. bei Hochdruckpatienten:ca. 40 – 50%

� Die subjektive Situation des Patienten und deren Wahrnehmung unterscheidet sich von unseremprofessionellen / objektiven Wissen ...

Subjektive Wahrnehmungund objektives Wissen


Eine Patientenkonsultation,Eine Patientenkonsultation,welche mit dem Ausstellen eines welche mit dem Ausstellen eines Rezeptes beendet wirdRezeptes beendet wird(auch wenn diese pharmakologisch (auch wenn diese pharmakologisch korrekt und mit gutem korrekt und mit gutem Hintergrundwissen abgelaufen ist) Hintergrundwissen abgelaufen ist) war mwar mööglicherweise sinnlos, wenn glicherweise sinnlos, wenn Sie nicht wissen:Sie nicht wissen:


mit welchen Erwartungenmit welchen Erwartungender Patient gekommen ist,der Patient gekommen ist,

welche Einstellungen er zur welche Einstellungen er zur medikamentmedikamentöösen Therapiesen Therapieallgemein hat,allgemein hat,

welches sein "wirkliches" Problem ist, das ihn zu welches sein "wirkliches" Problem ist, das ihn zu Ihnen gefIhnen gefüührt hat,hrt hat,


wie seine wie seine ComplianceCompliance / / ConcordanceConcordance sein wird,sein wird,

wie growie großß seine Angst vorseine Angst vorNebenwirkungen istNebenwirkungen ist

und ob er Ihre Erklund ob er Ihre Erkläärungen rungen üüberhaupt verstanden hat.berhaupt verstanden hat.


Ihre BemIhre Bemüühungen sind nutzlos, wenn der Patient inhungen sind nutzlos, wenn der Patient in

was Sie in Ihrem Kopf haben und was Sie was Sie in Ihrem Kopf haben und was Sie beabsichtigen.beabsichtigen.

(u.a. nach Wagner 2005)

"seiner Welt""seiner Welt"

nicht das verstanden hat,nicht das verstanden hat,

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