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Besonderheiten kindlicher Notfälle
Bernhard Zimmermann
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Universität Rostock
Direktorin: Prof. Dr. G. Nöldge-Schomburg
Wasser- und Elekrolythaushalt
• Je kleiner das Kind , desto störanfälliger der Flüssigkeitshaushalt
• Hoher Flüssigkeitsumsatz
• Hohe Herzfrequenz (NG 120-160 S./min)
• Herzzeitvolumensteigerung über Herzfrequenzanstieg limitiert
Respiration - Physiologie
Alter Atemfrequenz Widerstand Compliance
(Jahre) (min) (ml H2O/lxs) (ml/cm H2O)
Ngb. 40-60 40 5
1/2 28 20-30 10-20
1 24
3 22 20 20-40
5 20
8 18 1-2 100
Anatomie - Atemwegswiderstand
KLEINKIND ERWACHSENER
1 mm dickes
Ödem der
Atemwege
Durchmesser - 50% < - 25%
Strömungsfläche - 75% - 44%
Atemwegs-
widerstand 16 x erhöht 3 x erhöht
Apnoetoleranzim Kindesalter
0
50
100
150
200
250
300
350
400Se
kund
en b
is S
aO2
90%
0-6
Monate
2-5
Jahre
11-18
Jahre
Lebensalter
Patel R (1994) Can J Anaesth 41: 771 -774
50 Kinder, ASA I, 2 Tage –18 Jahre. 100%
Sauerstoff über Maske, Relaxierung,
Apnoezeit bis SaO2 90%
Organisatorische Besonderheiten im Rettungsdienst
Spezielle Rettungsmittel
• Kinderrückhaltesystem
• Vakuummatratze
• Transportinkubator
mit Baby-NEF
Reanimation von Kindern
Trotz fehlender Komorbidität ist die Prognose von reanimierten Kindern im Vergleich zu Erwachsenen schlechter sowohl in Bezug auf Überlebensrate als auch auf das neurologische Outcome
Besonderheiten derReanimation im Kindesalter
• Meist Folge einer primären respiratorischen Störung (Hypoxie)
• Herz-Kreislaufstillstand (Asystolie / Bradykardie) ist fast ausnahmslos sekundär bedingt
Entscheidend ist die Oxygenierung!
Grundsätzlich gilt bei allen pädiatrischen Notfällen die
A = Atemwege freimachenB = Beathing
C = Cirkulation D = Drugs
Regel
Alterseinteilungfür die Reanimation
Neugeborene
Kind
Nach 1. LJ bis Pubertät
Säugling
Die Techniken unterscheiden sich aufgrund des Alters des Kindes
Reanimation des Neugeborenen
5 bis 10% der Neugeborenen haben signifikante Schwierigkeiten in der postpartalen Adaptationsphase und benötigen medizinische Hilfe
Wichtigste Maßnahmen für alle Neugeborenen sind Wärmen, Trocknen und die Atemwege freimachen – Oxygenierung!
Wärme
Folgen von Wärmeverlust
- Hypoglykämie
- Apnoe- Pulmonale Hypertension- Deutliche Steigerung der Morbidität
Kardiopulmonale ReanimationBesonderheiten beim Kind
Erwachsener Kind Säugling Neugeborenes
Definition: Alter ab Pubertät 1. LJ bis Pubertät 29. LT bis 1. LJ
1. bis 28. LT
Puls tasten (1. Wahl) A. carotis A.carotis A. brachalis A. brachialis
Puls tasten (alternativ) A. femoralis A. femoralis A. femoralis A. femoralis
HDM-Druckpunkt Untere Sternumhälfte
Untere Sternumhälfte
Untere Sternumhälfte
Unteres Sternumdrittel
HDM-Tiefe 1/3 TDM (5-6 cm) + vollst. Entlastung
1/3 TDM (5 cm) +vollst. Entlastung
1/3 TDM (4 cm) +vollst. Entlastung
1/3 TDM + vollst. Entlastung
HDM-Technik 1- oder 2-Hand-Technik
1- oder 2-Hand-Technik
2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)
2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)
HDM-Frequenz 100-120 100-120 100-120 120
HDM:Beatmung 30:2 (starte mit HDM)
15:2 (starte mit 5 IB)
15:2(starte mit 5 IB)
3:1(starte mit 5 IB)
Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64
Evaluation des Neugeborenen
• Der Apgar-Score nach 1 und 5 Minuten ist die am weitesten akzeptierte Methode, den Vitalstatus eines Neugeborenen direkt postpartal zu bestimmen(Atmung, Herzfrequenz, Hautkolorit, Muskeltonus, Reflexe)
• Ob ein Neugeborenes reanimiert werden muss, wird beurteilt durch das gleichzeitige Erfassen von:
• Hautfarbe (Stamm)• Atmung• Herzfrequenz
Risikofaktoren für Adaptationsstörungen
• Frühgeburt:- höhere Wahrscheinlichkeit für notwendige Reanimationsmassnahmen- Häufiger Asphyxie als bei Reifgeborenen- Hohes Risiko für Wärmeverlust, Atemnot und intraventrikuläre Blutungen
• Infektion der Mutter
• Malformationen
• Beckenendlage
• Mehrlingsschwangerschaft
Kardiopulmonale Reanimation
• Intubation
Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64
Reanimation des Neugeborenen (1)
Geburt
Reifes Neugeborenes?
Fruchtwasser klar?
Spontanatmung oder Schreien?
Guter Muskeltonus?
Abtrocknen
in trockene Tücher wickeln
Beurteilung von
Muskeltonus, Atmung,
Herzfrequenz
Bei Schnappatmung oder fehlender Atmung
Atemwege öffnen
5 initiale Beatmungen
Sättigungsmonitoring erwägen
Wiederbeurteilung
Kein Anstieg der Herzfrequenz?
Thoraxbewegungen überprüfen
Keine Thoraxbewegungen?
Kopfposition überprüfen ggf. repositionieren
2 Helfer Esmarch-Handgriff
Oder Hilfsmittel zum Öffnen der Atemwege erwägen
Wiederholung der 5 Beatmungen
Sättigungsmonitor erwägen
Anstieg der Herzfrequenz oder Spontanatmung?
30s
60s
Akzeptable präduktale SaO2
2 min 60%
3 min 70%
4 min 80%
5 min 85%
10 min 90%
Raumluft
Absaugen bei
schlaffem Muskeltonus,
Apnoe und
Mekoniumaspiration
Sauerstoffgabe
Reanimation des Neugeborenen (2)
Kein Anstieg der Herzfrequenz?
Thoraxbewegungen überprüfen
Wenn Thoraxbewegungen sichtbar
aber keine Herzfrequenz oder < 60 S./min
Herzdruckmassage beginnen
3 Thoraxkompressionen – 1 Beatmung
Wiederbeurteilung der Herzfrequenz alle 30 s
Keine Herzfrequenz oder < 60 S./min
Zugang und Medikamentengabe erwägenAdrenalin 10-30 µg/kg i.v./i.o.
Keine Thoraxbewegungen?
Kopfposition überprüfen ggf. repositionieren
2 Helfer Esmarch-Handgriff
Oder Hilfsmittel zum Öffnen der Atemwege erwägen
Wiederholung der 5 Beatmungen
Sättigungsmonitor erwägen
Anstieg der Herzfrequenz oder Spontanatmung?
Medikamente
• Adrenalin: 10 µg/kg KM i.v., i.o. alle 3-5 min.,falls unter effektiver Ventilation und Herzdruckmassage die Herzfrequenz weiter < 60/min ist oder eine Asystolie vorliegt
• (Atropin: 0.01-0.02 mg/kg KM i.v., i.o.) • Amiodarone: 5 mg/kg KM i.v., i.o., 15 mg/kg/d
DTI • Glucose: nur bei Hypoglykämie• NaBic: keine Routinegabe, evtl. 1-2 mmol/kg
KM i.v. • Magnesium: 0.1 mmol/kg KM = 25 µg/kg KM• Vasopressin: Keine Empfehlung• Surfactant
Ethik
• Nach suffizienter 10 min Reanimation kann eine Beendigung der Massnahmen bei Neugeborenen indiziert sein, wenn keine spontane Herz-Kreislauffunktion erreicht worden ist
• Möglichst keine Reanimation bei- Frühgeborenen < 23. SSW und/oder GGW < 400g- schweren Anomalien (z.B. Trisomie 13/18)
• Angehörige einbeziehen
Kardiopulmonale ReanimationBesonderheiten beim Kind
Erwachsener Kind Säugling Neugeborenes
Definition: Alter ab Pubertät 1. LJ bis Pubertät 29. LT bis 1. LJ
1. bis 28. LT
Puls tasten (1. Wahl) A. carotis A.carotis A. brachalis A. brachialis
Puls tasten (alternativ) A. femoralis A. femoralis A. femoralis A. femoralis
HDM-Druckpunkt Untere Sternumhälfte
Untere Sternumhälfte
Untere Sternumhälfte
Unteres Sternumdrittel
HDM-Tiefe 1/3 TDM (5-6 cm) + vollst. Entlastung
1/3 TDM (5 cm) +vollst. Entlastung
1/3 TDM (4 cm) +vollst. Entlastung
1/3 TDM + vollst. Entlastung
HDM-Technik 1- oder 2-Hand-Technik
1- oder 2-Hand-Technik
2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)
2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)
HDM-Frequenz 100-120 100-120 100-120 120
HDM:Beatmung 30:2 (starte mit HDM)
15:2 (starte mit 5 IB)
15:2(starte mit 5 IB)
3:1(starte mit 5 IB)
Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64
Algorithmus der Basismaßnahmen vonSäuglingen und Kindern (BLS)
15 Thoraxkompressionen2 BeatmungenFortsetzen ohne Unterbrechung
Notruf nach 1 Minute
Atemwege freimachen
Hilferuf
Bewusstsein?
Atmung?
5 Beatmungen
Kreislauf?
Kardiopulmonale Reanimation
• Mund-zu-Mund-/Nase-Beatmung beim Säugling
Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64
Kardiopulmonale Reanimation
• Mund-zu-Mund-Beatmung beim Kind
Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64
Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64
Kardiopulmonale Reanimation: PLSbei nicht defibrillierbarer Rhythmus
Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64
Kardiopulmonale Reanimation: PLSbei defibrillierbarem Rhythmus
Defibrillation
• Monophasisch oder biphasisch 4 J/kg Single-Schock alle 2`
• AED>1 LJ (1-8 Jahre mit reduzierter Energie = 50 -75J,im Zweifel Standard AED für Erwachsene)
• Für Säuglinge + Kleinkinder Reduzierpaddels oder Klebeelektrode
Leitsymptom Bewusstseinsstörung
• Fieberkrampf/sonstiger Krampfanfall
• Exsikkose
• Störungen des Zuckerstoffwechsels
• SHT
• Intoxikation
Infektkrampf
• Krampfanfall im Rahmen eines fieberhaften Infektes
• Prädilektionsalter: ab 2. Monat - 5. Lebensjahr• Generalisierte, tonisch-klonische Krampfanfälle• Dauer 5 - 10 Minuten• Notarzt kommt oft nach Abklingen des
Krampfanfalls• Evtl. Zyanose • Häufig postiktale Somnolenz
Aksu F, Püst B: Klinik, Behandlung und Verlauf von Fieberkrämpfen.
Monatsschrift Kinderheilkunde 2007; 155: 419–24.
Therapie des Krampfanfalls im Kindesalter
• Überprüfung kardiorespiratorischer Funktionen
• Sichern der Atemwege, evtl. kardiopulmonale Reanimation
• Sauerstoffgabe bei Zyanose
• Lagerung in Seitenlage und Schutz vor Selbstgefährdung
• Installation einer Überwachung von Herzfrequenz und Pulsoxymetrie
• BZ-Stix, evtl. Glukosezufuhr
• Bei Fieber: Antipyretika, Flüssigkeit, Kühlung
• Gabe von Notfall-Antiepileptika
AWMF-Leitlinie 2010
Krampfanfall - Therapie
… seizures should be treated with either nasal or buccal
midazolam or rectal diazepam or rectal lorazepam when
intravenous line is not available or in the community
setting... (Level 1+, recommendation A)
Clinical Guidelines on Management of Prolonged Seizures, Serial Seizures and Convulsive Status Epilepticus in ChildrenHK J Paediatr (New Series) 2010;15:52-63L Ma, a Yung, e Yau, k Kwong
Stadium und
Ort
Medikament Dosierung Komplikatio-
nen
Erste
Anfallsminuten
Zu Hause/Klinik
Diazepam rektal > 4 LM 5 mg Atemdepression
> 15 kg 10 mg
SK 10-20 mg
Midazolam 0,2 mg/kg i.v./ i.n.
0,2-0,5 mg/kg buccal
Etablierter SE Phenobarbital i.v.
Phenytoin i.v.
5-20 mg/kg
15-20 mg/kg in 30 Min.
Atemdepression
Blutdruckabfall
Arrhythmie
Blutdruckabfall
Intensivstation Midazolam i.v.
Thiopental i.v.
Lidocain i.v.
1-5 µg/kg/min
3-5 mg/kg Bolus
1-2 mg/kg Bolus
Atemdepression
Blutdruckabfall
Arrhythmie
Anitiepileptika
Leitlinien AWMF Neuropädiatrie 2001 AWMF-Leitlinie 2010
Intranasale Applikation – MADMucosal Atomisation Device
Eli Lahat (2000): Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in
children: prospective randomised study. BMJ 2000;321:83–6
Intranasale Dosierung
Schmerz Sufentanil 0,5 bis 0,7 µg/kg
Fentanyl 2,0 µg/kg
Diamorphin 0,1 mg/kg
Alfentanil 5 µg/kg
Ketamin 0,5 bis 1 mg/kg
Sedierung Midazolam 0,5 mg/kg
Sufentanil 1,0 bis 1,5 ug/kg
Fentanyl 1,5 bis 3,0 µg/kg
Ketamin 10 mg/kg
Opiatüberdosierung Naloxon 2 mg
Intranasale Medikamentenapplikation –Literatur
http://www.intranasal.net/
Leitsymptom BewusstseinsstörungHyperglykämie
• Ursache: Insulinmangel
• Symptome: Gewichtsabnahme, Polyurie, Polydipsie,
Enuresis, Übelkeit, Leistungsknick, Erbrechen, Somnolenz
• Diagnostik: BZ, Anamnese
• Therapie: i.v.-Zugang + Rehydratation durch Infusion mit
NaCl 0.9% (1.h mind. 20 ml/kg)
Leitsymptom BewusstseinsstörungHypoglykämie
• Ursache: Hyperinsulinismus, Stoffwechseldefekt (z.B. FS-
Oxidationsstörungen, Organoacidopathien), Sepsis,
Leberversagen
• Symptome: Schwäche, Übelkeit, Schwindel, Somnolenz
• Diagnostik: BZ, Anamnese
• Therapie: i.v.-Zugang + Glucosezufuhr (0,25 g/kg) mit
Glucose 10% (2,5 ml/kg)
Besonderheiten Luftwege
Notfallsituationen bei Säuglingen und Kleinkindern,
die zur Reanimation führen, haben meist
respiratorische Ursachen.
Bei Kindern reicht oft die
Beseitigung der respiratorischen
Störung aus, um die akute
Gefahrensituation zu überwinden.
Respiratorische Insuffizienz
Frühsymptome Spätsymptome
Nasenflügeln Zyanose
Schwitzen Motorische Unruhe
Tachypnoe Bewußtseinstrübung
Stridor Bradykardie
Thorakale Einziehungen
AtemstörungLeitsymptom Stridor: Ätiologie
Säuglinge Kleinkinder Schulkinder
Krupp-
Syndrom
Fremd-
körper
in.
in./bi.
Krupp-SyndromFremdkörper
Bakt. Laryngo-tracheitis EpiglottitisObstruktion
in.
in./bi.in./bi.
in.ex.
Bakt. Laryngo-tracheitisEpiglottitisAbszesseObstruktion
In./bi.
in.in.ex.
Das Krupp-Syndrom - Ätiopathogenese
• Akute entzündliche Erkrankung der Schleimhäute
vornehmlich des Larynx und der Trachea
• Deutliche Einengung der subglottischen Region durch
Schleimhautschwellung
• Prädilektionsalter: 1-6 Jahre
• Langsamer Krankheitsbeginn, meist viraler Infekt
Aus: Pediatr Ann 25.317-320, 323-328
Tobias JD (1996) Airway management for pediatric
emergencies
Allgemeines - Pseudokrupp
• Nach Schwere der Symptome werden vier Erkrankungsgrade
unterschieden:
Stadium 1: bellender Husten
Stadium 2: Stridor, Einziehungen im Brust- und
Oberbauchbereich
Stadium 3: Atemnot, Tachykardie, Blässe, Unruhe, Angst
Stadium 4: Ruhestridor, maximale Einziehungen, schwerste
Atemnot, flacher rascher Puls, Zyanose, Sopor
• Bei Wiederholung der Symptome in den folgenden Nächten
verlaufen diese in der Regel milder
• Ein wirklich bösartiger, progredienter Verlauf ist sehr selten
Das Krupp-Syndrom - Therapie
• bei Schweregrad I und II:- Vermeidung invasiver Maßnahmen- Beruhigung des Patienten und der Angehörigen- Zufuhr kühler Luft- Ausreichend Flüssigkeit- Prednisolon rektal (10 mg/kg) oder Dexamethason (0,6 mg/kg p.o.) oder Budesonid 2 mg inhalativ
• bei Schweregrad III und IV:- Notarztbegleitung- Stationäre Einweisung - Sauerstoff- Adrenalininhalation (1:10000)- Epinephrinhydrogentartrat (InfectoKrupp Inhal®) – Inhalation1-2 ml (1 ml = 4 mg)- Ggf. Maskenbeatmung, Intubation
Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al.: Glucocorticoids for croup.
Cochrane Database Syst Rev 2004: CD001955.
Scolnik D, Coates AL, Stephens D, Da Silva Z, Lavine E, Schuh S:
Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup
in emergency departments: a randomized controlled trial. JAMA
Nikolai et al. Intensivmed.up2date 2009; 5: 285-96
Atemnot mit Giemen
Asthma bronchiale
• Anfallsartige insbes. exspirat. Atemnot mit Giemen / Brummen
• Kurzatmigkeit, Husten, Tachydyspnoe bis silent lung
• Trockener, oft nächtlicher Husten
• Einteilung in:
Leicht/mittelschwer – Schwer - Lebensbedrohlich
Bigham MT, Brilli RJ: Status Asthmaticus. In: Nichols DG (ed.):
Rogers' Textbook of Pediatric Intensive Care. Philadelphia: Wolters
Kluwer 2008; 686–96.
Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003123.
Gesellschaft für päd. Pneumologie 2009, Bundesärztekammer, AWMF
Akuttherapie Asthma
• Atemerleichternde Stellung, Lippenbremse, Beruhigung, Oberkörperhochlagerung, Allergenkarenz
• Wichtig: Inhalationen mit ß2 – Mimetikum (SABA)
Salbutamol–Fertiginhalat: 1.5mg/2.5 ml0.1-0.3 mg/kg
• 2-3l Sauerstoff bis SaO2 > 92% (Maske/Nasensonde)
• 1-2 mg/kg Prednisolon oral/i.v., rectal 100 mg
• Vagolyse mit Ipratropiumbromid (z.B. Atrovent®) frühzeitig(1ml Lösung enthält 250µg)0-5 Jahre: 125-250 µg/Inhalation (max. 1 mg/d)6-12 Jahre: 250 µg/Inhalation (max. 1 mg/d)> 12 Jahre: 500µg/Inhalation (max. 2 mg/d)
Gesellschaft für päd. Pneumologie
2009, Bundesärztekammer, AWMF
Akuttherapie Asthma
• Ausreichende, aber bilanzierte Flüssigkeitszufuhr
• Theophyllin 6 mg/kg Bolus
• Reproterol (Säuglinge ab 3. LM)1 µg/kg über 10 min, dann 0.2-2 µg/kg/min
• Möglichst keine Sedierung
• NIV-/ Respiratortherapie als ultima ratio
• Adrenalin (inhalativ über Verneblung, fraktionierte Boli 10 µg i.v., Bronchialinstillation)
Gesellschaft für päd. Pneumologie
2009, Bundesärztekammer, AWMF
Symptome und Diagnostik
• Unterschiedlich!
• Husten
• Akuter in-/exspiratorischer Stridor
• Paradoxe Atmung
• Zyanose
• Röntgen, Bronchoskopie, Durchleuchtung
(Mediastinalflattern)
• Evtl. Blutdruckabfall
Therapie
• Beruhigung
• Sauerstoff
• Freihalten der Atemwege
• Evtl. Laryngoskopie mit Extraktionsversuch (Magillzange)
• Ggf. iatrogene Hustenstöße
• Maskenbeatmung
• Intubation, Beatmung
• Medikamente: evtl. Steroide
Algorithmus der Beseitigung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege bei Kindern
Beurteilen Sie den Schweregrad
IneffektiverHustenstoß
Bewusstlos
Freimachen der Atemwege5 BeatmungenBeginnen Sie mit CPR
Bei Bewusstsein
5 Schläge auf den Rücken5 Kompressionen(Thorax bei SäuglingenAbdomen bei Kindern > 1 Jahr
Ermutigen Sie zum Husten
Überprüfen Sie fortlaufend,ob der Hustenstoß ineffektiv wird oder ob sich die Verlegung löst
EffektiverHustenstoß
ERC 2010
Hämodynamische Parameter im Kindesalter(5.-95. Perzentile)
Alter RR diast.(mmHg)
RR mittel(mmHg)
RR syst.(mmHg)
Herzfrequenz(mmHg)
Termingeborenes 30-48 40-60 50-83 95-145
3 Monate 37-60 45-75 80-110 110-175
6 Monate 43-63 50-90 80-110 110-175
1-3 Jahre 46-79 50-100 80-113 80-140
4-6 Jahre 47-79 55-95 80-115 75-130
7-10 Jahre 52-83 60-90 83-122 70-120
11-13 Jahre 55-88 65-95 95-136 60-100
Pediatrics 1987; 79: 1-25
Die frühzeitige Erkennung des Schocks im Kindesalter
basiert auf klinischen Eindrücken und orientiert sich weniger
an absoluten Blutdruck- und Herzfrequenzwerten !
Volumentherapie bei Kindern – Nicht kardiogener Schock
• Autotransfusion
• Volumentherapie
- Balanc. VE 20-30 ml/kg KG
- Kolloidal (z.B. HAES????) 10-20 ml/kg KG
• Keine ausreichende Stabilisierung →
Katecholamine
Nothing can be more difficult, time consuming
and frustrating than obtaining vascular access
in a padiatric patient
Orlowski JP: My kingdom for an intravenous line
Am J Dis Child 1984, 138:803
62Venöser Zugang im Rettungsdienst 200221 Notarzteinsätze im Zeitraum 1995 -1999
Von 70 Kindern mit einem SHT erhielten nur 11 (15%) einen venösen ZugangDas Schädel-Hirn-Trauma bei KindernRetrospektive Auswertung der DIVI -Notarztprotokolle aus Bayern, Dissertation von Pia Sperb (2006) Universität Würzburg.
Alter Davon Kinder mit peripher
venösem Zugang
%
< 1 Jahr 11 15,7
1-3 Jahre 96 20
4-6 Jahre 134 35
7-10 Jahre 218 48
11-14 Jahre 280 58
Kein Zugang 1123 60,3
Gesamt 1862 100
Intraossäre Infusionstechnik – EZ-IO
• Nach spätestens 60 Sekunden
bei kritisch krankem Kind
(ERC 2010)
Erste deutsche Empfehlung zur intraossären Infusion in der NotfallmedizinKurzversion der DGAI-Empfehlung aus Anästhesiologie & Intensivmedizin (Anästh Intensivmed 2010;51:S615-S620)
Sepsistherapie vor Ort
• Höchste Priorität: Erkennen des Krankheitsbildes
• Aggressive Volumentherapie (bal. VE) Insgesamtbedarf 250 ml/kg in ersten 30 Minuten
• Sofortiger Beginn mit Dobutamin/Noradrenalin (Dosierung nach Kreislaufverhalten)
• Stabilisierung der Atmung
• Gabe von Dexametason (1 mg/kg als Bolus) ???
• Antibiotische Therapie mit Claforan(200 mg/kg/d 3 ED, erste Gabe in 30-60 Minuten)
• Rascher Transport in Klinik
Handfächenregel: Hand und Finger = 1% KOF
Thermischer Unfall
Hauptprobleme:
- Schmerzen- Volumenmangel bis Schock- Hypothermie
Thermischer Unfall - Therapie
• Kleinere Verbrennungen: Kühlung innerhalb der ersten 30 Minuten mit lauwarmem Wasser (nicht weniger als 15°C) für 10 – 20 min
• Großflächige Verletzungen > 15% KOF:Bei Kleinkindern, Säuglingen, Neugeborenen, bei intubierten und beatmeten Patienten keine lokale Kühlbehandlung
• Hypothermie erhöht Letalität!
• Wundareale steril abdecken
• Analgosedierung: Opiate, Ketamin, Benzodiazepine(z.B. intranasal, rectal)
• Infusionstherapie: bei Schock 20 - 40 ml / kg KM Vollelektrolytlösung
AWMF 2009, Dt. Gesellschaft für Verbrennungsmedizin 2009
Verletzungsmuster Kinder
• Hohe Elastizität des Skeletts- Intrathorakale Organe sind schlecht geschützt- Selten Rippenfrakturen- Schädelkalotte gibt nach
• Abdomen- Dünne, schwache Bauchwand- Oberbauchorgane tiefstehend, schlechter geschützt
• Häufig Kombinationstrauma Thorax, Abdomen und SHT
• Trauma ist oft schwerer als vermutet
SHT - Präklinische Versorgung
• Erfassung und Schweregradeinschätzung der Verletzungen
• GCS-Bestimmung
• Herstellung von Normoxämie, Normokapnie
• Bei bewusstlosen Patienten (Anhaltsgröße GCS < 9): Endotracheale Intubation
• Normotension: Systolischer Blutdruck höher als 70 mmHg + 2mal Alter in Jahre
• Achsengerechte Lagerung des Kopfes (bis zu 10 % der Fälle Verletzung der Wirbelsäule) - Halskrause
AWMF 2011
Out-of house-Intubation
• 830 Kinder mit Indikation zur Intubation
• Maskenbeatmung versus Intubation
• Überleben - Maskenbeatmung 123/404 (30%)- Intubation 110/416 (26%)
• Gutes neurologisches Ergebnis- Maskenbeatmung 92/404 (23%)- Intubation 85/416 (20%)
• Intubation bringt keinen Vorteil, wenn Maskenbeatmung beherrscht wird
M Gausche (2000) JAMA 283: 783-790
Besonders ab der beginnenden Pubertät muß auch mit
Suizidversuchen gerechnet werden.
Bei Gifteinnahme in suizidaler Absicht ist die
Wahrscheinlichkeit schwerer Intoxikationserscheinungen
deutlich höher als bei akzidentellen Ingestionen
Welche Giftstoffe kommen in Frage?
ALLE !
Intoxikationen
• 1. Haushaltschemikalien
• 2. Medikamente
• 3. Substanzen (z.B. Drogen, Alkohol)
• 4. Pilze (Cave: Intoxikation mit Amanitin)
Hermanns-Clausen et al. Monatsschr Kinderheilkd 2004; 152: 1046-54
Behandlung von Intoxikationen
Prinzip der sieben großen A
Wer?Was?Wann?Welche Menge?Wie?Warum?Welche Begleitumstände?
ABCD
Vitalfunktionen
sichern unter
Eigenschutz
Anamnese
Aktivkohle 6-8%
Auslösen von Erbrechen <1%
Ausnahme: Magenspülung
Antidote Analytik
• Auskunftsdienste (Giftnotruf Erfurt: 0361 730730)
• Sicherstellung von Untersuchungsmaterial, ggf. Blutentnahme
• Infusion mit Kristalloidlösung 20 ml/kg/h
• < 1 h: Aktivkohle (Carbo medicinalis) 1 g/kg p.o.
• Ggf. medikamentöse Induktion von Erbrechen
• Transportziel festlegen und Zielklinik informieren (logistischer Vorlauf)
• Magenspülung nur bei lebensbedrohlichen Vergiftungen
Maßnahmen bei Vergiftungen
Ipecacuanha-Sirup Orpec-Sirup ca. 1 ml/kg KM
9-12 LM: 10 ml p.o. (mehrere Jahre haltbar)
1-2 LJ: 15 ml p.o. bis 18 LM: 10 ml
2-3 LJ: 20 ml p.o. 18 LM-5 LJ: 15 ml
> 3 LJ: 30 ml p.o. > 6 LJ: 30 ml
Ggf. nach 20-25 Minuten kann nochmals die Hälfte der primären Dosis gegeben werden
Maßnahmen zur primären Giftelimination
Kontraindikationen: Säuglinge, schäumende Substanzen, Säuren, Laugen, org.
Lösungsmittel, tiefe Somnolenz
Differentialdiagnose der Kindesmißhandlung
• Ehemalige Frühgeborene• Vitamin C Mangel• Rachitis• Kupfer Mangel• Fehlernährung• Malabsorptionsyndrom• Osteogenesis imperfecta• Glutarazidurie Typ I• Menke‘s Syndrom• Renale Osteodystrophie• Mucopolisaccharidosen• Zystische Fibrose• Ehlers-Danlos-Syndrom• Cockayne Syndrom• Epidermolysis bullosa• Konnatale Infektionen• Osteomyelitis• Eitrige Arthritis• Impetigo• Tinea corporis• Staphylokokken scalded skin syndrome• Immunopathien• Meningitis• Windpocken• Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom• Keuchhusten• Lesch-Nylan-Syndrom• Cornelia-de-Lange-Syndrom• andere Selbstverstümmelung• andere Selbstvergiftung• Medikamenteneinnahme• Prostaglandine• Vitamin A• Methotrexat• Salicylate
• Angeborenes Schmerzempfindungsdefizit• Spina bifida• Cerebralparese• Muskeldystrophie• Osteochondrodysplasien• Infantile corticale Hyperostose• Osteoporose• Atypisch verlaufende Schädelnähte• Purpura Schönlein-Hennoch• Haemophilie• von Willebrandt-Jürgens-Syndrom• ITP• Leukämie• Neuroblastom• Vitamin-K-Mangel-Blutung• Vasculitis• Histiozytosen• Sichelzellanämie• Hauterkrankungen• Allopecia areata• Erythema nodosum• Skabies• Sonnenbrand• Allergische Reaktionen• Mollusca contagiosa• Lichen sclerosis• Labiensynechie• Trauma im Bereich der Anogenitalregion• angeborene Fehlbildungen des Genitales• Rektalprolaps• Morbus Crohn• Genitalsoor
Kindesmisshandlung
• Unterscheidung: Körperliche – Seelische Gewalt
• Im Zweifel: stationäre Einweisung unter
erklärbarem Vorwand
• Im stationären Rahmen erfolgt primär auch der
Ausschluß möglicher Differentialdiagnosen
UN-Kinderrechtskonvention:Der Schutz des Kindes und die Wahrung seiner Rechte auf gesunde Entwicklung
…sind ein höheres Rechtsgut als die ärztliche Schweigepflicht und die
Zustimmung des Sorgeberechtigten …
Hilfe geht vor Strafe, jedoch liegt eine akute Gefährdung des Kindes vor,
so sollte der Schutz des Kindes über der Sorge um den Erhalt der Familie stehen
AWMF 2008
Kindesmisshandlung
• - Inobhutnahme durch das Jugendamt(§ 42 Kinder- und Jugendhilfegesetz)
• - Strafrechtliches Verfahren über
Polizei/Staatsanwaltschaft(Anzeige lässt sich nicht mehr zurückziehen)
Alle Formen der Kindesmisshandlung und schwerer Vernachlässigung
sind nach dem Strafgesetzbuch Straftatbestände
Eine Anzeigepflicht besteht aber nicht!
AWMF 2008
Empfehlung zur Einschaltung der Polizei bei:
• unmittelbarer Gefährdung auch Dritter
• Hinweisen auf Suizidalität des Misshandlers
• notwendiger Untersuchung der häuslichen Umstände
• Sicherung von Spuren, die auf pornographische Ausbeutung,
Menschenhandel oder Prostitution schließen lassen
AWMF 2008
SIDS
• Sudden Infant Death: Plötzlicher, unerwarteter Tod eines zuvor normal und gesund er-scheinenden Säuglings
• Todeseintritt im Schlaf, oft begleitet von banalen Atemwegsinfekten
• Häufigkeit (Inzidenz): 1/1000 Lebendgeborene, bedeutendster Anteil der postneonatalen Säuglingssterblichkeit bis Ende 1. Lebensjahr
• Häufigkeitsmaximum: 2. - 4. Lebensmonat, vor allem in den Wintermonaten
SIDS – ALTE
Risikofaktoren
• Hochrisikogruppe: (max. 20% aller SID-Fälle) – Frühgeborene vor der 33. Schwangerschaftswoche – Kinder mit Geburtsgewicht unter 2000 g – Kinder drogenabhänginger Mütter – Nachfolgende Geschwister– Zustand nach ALTE
• Weitere Risiken: – Schlafen in Bauchlage (vor allem auf zu weicher
Unterlage; kein erhöhtes Aspirationsrisiko in Rücken-oder Seitenlage!)
– Rauchen (der Mutter während der Schwangerschaft und/oder in der Umgebung des Kindes)
– Nichtstillen oder sehr frühes Abstillen– Überwärmung des Kindes (Kleidung, Raumtemperatur)
Verhalten bei SIDS
• Schweres Trauma für die Familie einfühlsamer Umgang mit den Eltern
• Eltern erlauben, bei ihrem Kind zu bleiben auch bei Reanimation
• Bei sicheren Todeszeichen keine Reanimationsmaßnahmen
• Eltern die wahrscheinliche Todesursache und den weiteren Ablauf erklären:
- Totenschein „unklare Todesursache“- Gerichtsmedizinische Obduktion- Einschalten der Polizei, nachdem Eltern Abschied genommen haben
• Verstorbenes Kind nach CPR bekleidet, ohne Katheter oder Tuben zurücklassen
• Informationen zur Prävention parat haben und weitergeben
• Anamnese exakte Dokumentation
Poets et al. Notfall Rettungsmed 2005; 8: 533-38
Helmerichs et al. Notfallpsychologie 2008: 275-82
SIDS – ALTEPrävention
• Säuglinge sollten im ersten Lebensjahr in Rückenlageschlafen.
• Säuglinge sollten sowohl vor als auch nach der Geburt in einer rauchfreien Umgebung aufwachsen.
• Auf Bettdecken sollte für Säuglinge grundsätzlich verzichtet werden, stattdessen sollte dem Säugling ein in der Länge und Weite passender Schlafsack angezogen werden.
• Säuglinge sollten im elterlichen Schlafzimmer, aber im eigenen Bett schlafen.
• Die Raumtemperatur zum Schlafen sollte zwischen 16-18°C betragen.
• Säuglinge sollten - wenn möglich - 6 Monate voll gestilltwerden.
• Das frühzeitige Erkennen kindlicher Notfallsituationen
ist ungleich schwerer als beim Erwachsenen und bedarf
einer großen klinischen Erfahrung
• Aus „unscheinbaren“ Frühsymptomen können sich bei
Kindern rasanter vitale Störungen zeigen
• Häufig ist weniger Invasivität bei der Primärtherapie
mehr!
• Denken Sie bei Bewußtseinsstörungen immer auch an
eine mögliche Intoxikation
• Das Medikament der ersten Wahl im Notfall ist (meist)
Sauerstoff