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Jaargetijdenweg 4, 7532 SX, Enschede Tel.: +31 (0)53-20 30 300 Fax: +31 (0)53-20 30 305 Kostenlose Servicenummer: 00800-2806 2806 [email protected] www.freedom-innovations.eu Alle Bestellungen unterliegen ausschließlich unseren „General Terms and Conditions“ (allgemeinen Geschäftsbedingungen), registriert bei der Handelskammer in Enschede. Bitte kontaktieren Sie uns oder besuchen Sie www.freedom-innovations.eu Patientendaten: Name: | Geschlecht: M W | Gewicht (kg): Größe (m): | Aktivitätsgrad: niedrig mittel hoch Name: Adresse: Stadt: Land: PLZ: Telefon: ( ) Lieferanschrift: Rechnungsanschrift: Name: Kundennummer: Adresse: Stadt: Land: PLZ: Telefon: ( ) Bestell-Datum: Gewünschtes Lieferdatum: Bestellt von: Versand: Standard Express (Lieferung nächster Tag, Zuschlag € 50,–) Referenz-Nr.: Bestellinformationen: Test-Order Bestellung Spezielle Bestellinformationen: Bestellformular Liner und Adapter Hinweis: Bei Garantieanforderungen oder 30-Tage-Testbestellungen kontaktieren Sie bitte vor der Bestellung unseren Kundenservice Rücksendungen, Rückerstattungen, Gutschriften Die Zufriedenheit unserer Kunden, der Orthopädietechniker und Patienten, ist für uns oberstes Gebot und das Maß, nach dem wir unsere Anforderungen ausrichten. Eine Vielzahl unserer Produkte liefern wir mit einer „30-Tage-Geld-Zurück-Zufriedenheitsgarantie“. Wenn Sie aus irgendeinem Grund mit einem Freedom Innovations Standardprodukt unzufrieden sind, können Sie es innerhalb von 30 Tagen, gemäß Rechnungsdatum, an uns zurücksenden und erhalten die volle Rückerstattung. Modulare Bauteile und Liner können ungeöffnet innerhalb von 30 Tagen zurück gesendet werden. Alle Retouren erfordern eine Rücksendenummer (RA#), die Sie vom Freedom Innovations Kundendienst erhalten. Rücksendungen ohne Rücksendenummer können nicht angenommen werden. Bei Rücksendungen, die nach der „30-Tage-Zufriedenheitsgarantie“ zurückgesendet werden, wird eine Gebühr von 20 % des Produktpreises erhoben. Hinweis: Bei Garantieanforderungen oder 30-Tage -Testbestellungen kontaktieren Sie bitte vor der Bestellung unseren Kundenservice. Liner 1 F-720-027 FI AdapterOrder Form, External, Rev. 01/15 Liner Größe (mm) Form Größe Liner Größe (cm) Inception® Gel Prothesenliner FGL-xC ohne distalen Anschluss 3 UNI gleichförmig MD medium Inception® Sil Prothesenliner FSL-3C ohne distalen Anschluss 22 28 6 TAP konisch MP medium+ 23,5 30 9 LG groß 25 32 LP groß+ 26,5 34 Inception® Gel Prothesenliner FGL-xP mit distalem Anschluss Inception® Sil Prothesenliner FSL-3P mit distalen Anschluss XL extra groß 1 Rückgabe Liner: nur in ungeöffneter Verpackung Adapter Menge Menge Standardadapter ACC-00-12500-00 ACC-00-13900-00 ACC-00-12600-00 ACC-00-14000-00 ACC-00-12700-00 ACC-00-14900-00 ACC-00-12800-00 ACC-00-16000-00 ACC-00-13000-00 ACC-00-17032-00 ACC-00-13200-00 ACC-00-17045-00 ACC-00-13500-00 ACC-00-17060-00 ACC-00-13600-00 ACC-00-17075-00 ACC-00-13700-00 ACC-00-20100-00 ACC-00-13800-00 Adapter für Silhouette Prothesenfüße ACC-00-12900-00 ACC-EX-12300-00 ACC-00-19600-00 KIT-00-123S0-00 ACC-00-12400-00 ACC-00-19500-00 ACC-00-20000-00 ACC-00-20200-00 KIT-123V0-00 Adapter für schwergewichtige Anwender KIT-00-20200-00 ACC-00-20202-00 ACC-00-20201-00 ACC-00-20203-00 Menge Ersatzteile & Zubehör Prothesenfüße ACC-00-10130-00 Spectra-Socken 30 cm ACC-00-10135-00 Spectra-Socken 35 cm ACC-00-10140-00 Spectra-Socken 40 cm ACC-00-10300-00 Prothesenfußkosmetik Entfernungswerkzeug ACC-00-10400-00 Runway Einstell- Innensechskantschlüssel AFP-00-FS1 Vorgeformte Knöchelkosmetik Sierra AFP-00-RS1 Vorgeformte Knöchelkosmetik Renegade FX6-00-P0014 Catapult Laufsohle, Ersatz KIT-00-16200-00 LP Symes Eingussadapter KIT-00-18000-00 Montage-Pyramide, Kat. 1-6 (10 mm Verschraubung) KIT-00-18100-00 Montage-Pyramide, Kat. 7-9 (12 mm Verschraubung) KIT-00-20000-00 Schutzabdeckung für Absatzhöhenverstellung

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Jaargetijdenweg 4, 7532 SX, EnschedeTel.: +31 (0)53-20 30 300Fax: +31 (0)53-20 30 305Kostenlose Servicenummer: 00800-2806 [email protected]

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Hinweis: Bei Garantieanforderungen oder 30-Tage-Testbestellungen kontaktieren Sie bitte vor der Bestellung unseren KundenserviceRücksendungen, Rückerstattungen, GutschriftenDie Zufriedenheit unserer Kunden, der Orthopädietechniker und Patienten, ist für uns oberstes Gebot und das Maß, nach dem wir unsere Anforderungen ausrichten. Eine Vielzahl unserer Produkte liefern wir mit einer „30-Tage-Geld-Zurück-Zufriedenheitsgarantie“. Wenn Sie aus irgendeinem Grund mit einem Freedom Innovations Standardprodukt unzufrieden sind, können Sie es innerhalb von 30 Tagen, gemäß Rechnungsdatum, an uns zurücksenden und erhalten die volle Rückerstattung. Modulare Bauteile und Liner können ungeöffnet innerhalb von 30 Tagen zurück gesendet werden. Alle Retouren erfordern eine Rücksendenummer (RA#), die Sie vom Freedom Innovations Kundendienst erhalten. Rücksendungen ohne Rücksendenummer können nicht angenommen werden. Bei Rücksendungen, die nach der „30-Tage-Zufriedenheitsgarantie“ zurückgesendet werden, wird eine Gebühr von 20 % des Produktpreises erhoben. Hinweis: Bei Garantieanforderungen oder 30-Tage -Testbestellungen kontaktieren Sie bitte vor der Bestellung unseren Kundenservice.

Liner1

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Liner Größe (mm) Form Größe Liner Größe (cm)Inception® Gel Prothesenliner FGL-xC ohne distalen Anschluss

3 UNI gleichförmig MD medium Inception® Sil Prothesenliner FSL-3C ohne distalen Anschluss

22 28 6 TAP konisch MP medium+ 23,5 30

9 LG groß 25 32LP groß+ 26,5 34Inception® Gel

Prothesenliner FGL-xP mit distalem Anschluss

Inception® Sil Prothesenliner FSL-3P mit distalen Anschluss

XL extra groß

1 Rückgabe Liner: nur in ungeöffneter Verpackung

AdapterMenge Menge

StandardadapterACC-00-12500-00 ACC-00-13900-00ACC-00-12600-00 ACC-00-14000-00ACC-00-12700-00 ACC-00-14900-00ACC-00-12800-00 ACC-00-16000-00ACC-00-13000-00 ACC-00-17032-00ACC-00-13200-00 ACC-00-17045-00ACC-00-13500-00 ACC-00-17060-00ACC-00-13600-00 ACC-00-17075-00ACC-00-13700-00 ACC-00-20100-00ACC-00-13800-00

Adapter für Silhouette ProthesenfüßeACC-00-12900-00 ACC-EX-12300-00ACC-00-19600-00 KIT-00-123S0-00ACC-00-12400-00 ACC-00-19500-00ACC-00-20000-00 ACC-00-20200-00KIT-123V0-00

Adapter für schwergewichtige AnwenderKIT-00-20200-00 ACC-00-20202-00ACC-00-20201-00 ACC-00-20203-00

MengeErsatzteile & Zubehör Prothesenfüße

ACC-00-10130-00 Spectra-Socken 30 cm

ACC-00-10135-00 Spectra-Socken 35 cm

ACC-00-10140-00 Spectra-Socken 40 cm

ACC-00-10300-00 Prothesenfußkosmetik Entfernungswerkzeug

ACC-00-10400-00 Runway Einstell-Innensechskantschlüssel

AFP-00-FS1 Vorgeformte Knöchelkosmetik Sierra

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FX6-00-P0014 Catapult Laufsohle, Ersatz

KIT-00-16200-00 LP Symes Eingussadapter

KIT-00-18000-00 Montage-Pyramide, Kat. 1-6 (10 mm Verschraubung)

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KIT-00-20000-00 Schutzabdeckung für Absatzhöhenverstellung