1EIN RATGEBER FÜRBETROFFENE

DER SCHMERZ

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Herausgeber: Mundipharma Medical Company,St. Alban-Rheinweg 74, 4006 Basel

Redaktion: Dr. med. Thomas FerberPublic Health Consulting GmbHPostfach 412, 8201 Schaffhausen

Projektleitung: Roland Schäublin,Mundipharma Medical Company, Basel

Gestaltung: Jan Tanner Management AG/Grieder, Basel

Druck: Cratander AG, BaselCopyright: © 1998,

Mundipharma Medical Company, Basel

D 6‘000

Diese Broschüre ist auch auf französischund italienisch erhältlich.

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VORWORT

Arzneimittel sind nur dann nützlich für die Menschen, wennsie richtig angewendet werden. Schmerzmittel gehören zudenjenigen Arzneimittelgruppen, welche am häufigstenmissbräuchlich verwendet werden. Daher stammt die weitverbreitete Meinung, dass man sparsam damit umgehen soll.Zu einem Teil ist das sicher richtig. Es ist allemal besser, beiSchmerzen zuerst die Ursache abzuklären, um diese dann zubeheben, bevor man zum Schmerzmedikament greift. Beileichten Schmerzen helfen oftmals auch nebenwirkungsfreieMassnahmen: eine Entspannungsübung, ein Wickel, genügendSchlaf.

Bei ernsthaften Schmerzzuständen, die von Krankheiten wiezum Beispiel Krebs herrühren, reicht das natürlich nicht aus.Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat deshalb einDreistufenmodell für die Schmerztherapie entwickelt, welcheszeigt, welche Arten von Schmerzmitteln wann eingesetzt wer-den sollen. Ärztinnen und Ärzte dürfen sich nicht scheuen, beischwersten Erkrankungen stark wirksame Schmerzmittel frühgenug und in ausreichender Dosierung einzusetzen. Nur dannkönnen sie wirksam Linderung verschaffen. Schmerzbekämp-fung kann zur Genesung beitragen oder dem Weg in den Todeinen Teil seiner Bitterkeit nehmen. Schmerzmittel sindArzneimittel, sie sollen helfen, und man braucht sich vorihnen nicht zu fürchten.

Wir setzen uns für einen vernünftigen Umgang mit Arzneimit-teln ein. Tragen Sie das Ihre dazu bei, indem Sie den Rat IhresArztes/Ihrer Ärztin oder Ihrer Apothekerin/Ihres Apothekersin Anspruch nehmen.

Prof. Thomas ZeltnerDirektor des Bundesamtes für Gesundheit

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InhaltsverzeichnisVorwort 3Einleitung 5Was ist Schmerz? 6

So entsteht Schmerz 6Akute und chronische Schmerzen 6So reagiert der Körper auf Schmerzen 7

Schmerztherapie mit Medikamenten 8Das WHO-Konzept derDreistufentherapie 8Nebenwirkungen 9Wissenswertes zu denPräparaten der Stufe 1 10Fragen und Antworten zu denPräparaten der Stufe 1 11Wissenswertes zu den Schmerzmittelnder Stufen 2 und 3 12Keine Angst vor Opioiden 12Fragen und Antworten zur Therapiemit Schmerzmitteln der Stufen 2 und 3 13Weitere Medikamente, die Schmerzenlindern können 15Schmerztagebuch 16Wichtige Fragen zurSchmerztherapie mit Schmerzmitteln 16

Schmerzen bei Krebs 18Was führt zu Krebsschmerzen? 18Was kann gegen Krebsschmerzengetan werden? 19Welche Schmerzmittel könneneingesetzt werden? 19

Schmerzen bei Operationen 22Methoden zur Schmerzbekämpfung 24Vor der Operation 24Während der Operation 24Nach der Operation 24NichtmedikamentöseSchmerzlinderung 25

Information 25Physiotherapie 25

Schmerzen bei Aids 26Schmerzbehandlung 27

Weitere wichtige Schmerzzustände,bei denen teilweise Opioideeingesetzt werden können 28

Nervenschmerzen 28Schmerzen im Bewegungsapparat 31NichtmedikamentöseSchmerzlinderung 34Neurochirurgischer Eingriff 34Nervenblockade 34Transkutane elektrischeNervenstimulation 34Weitere einfach einzusetzendeKomplementär-Methoden 35

Gedanken einer Betroffenen 3810 Punkte zur Schmerztherapie 40Stichwortverzeichnis 42

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EinleitungSchmerzen können Sie in mannigfaltiger Art und Weise tref-fen. Wenn dagegen nicht fachgerecht etwas unternommenwird, dann wird Ihre Lebensqualität massiv eingeschränkt. DieFolgen sind weder Ihnen noch Ihren Angehörigen zuzumuten.Jede schmerzleidende Person hat moralisch, ethisch wie auchjuristisch gesehen ein Anrecht auf eine angepasste Schmerz-therapie.Sprechen Sie deshalb immer mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt,unabhängig davon, wie stark Ihre Schmerzen sind. Auch dieApothekerin oder der Apotheker kann Sie beraten. Dies istder erste Schritt zu einer fachgerechten Behandlung.Denken Sie daran: Bis zu 90% aller Schmerzzustände könnenmit einer zielgerichteten Therapie gelindert oder sogar zumVerschwinden gebracht werden. Hierzu können Medikamen-te, chirurgische Eingriffe und auch nichtmedikamentöseMassnahmen beitragen.

Diese Broschüre vermittelt Ihnen einen Überblick über diehäufigsten Schmerzzustände. Abgehandelt werden Schmerzenbei Krebs und Aids sowie nach Operationen. Ein weiteres Ka-pitel fasst Schmerzzustände zusammen, bei denen wie bei denvorhergehenden auch Morphin und verwandte Substanzeneingesetzt werden sollen. Die Schrift ermöglicht es Ihnen,Schmerzzustände besser zu verstehen und den ärztlich Verant-wortlichen möglichst präzise zu informieren.Damit verhilft Ihnen die Broschüre zu einem sicheren Auftre-ten und gibt Ihnen die Möglichkeit, aktiv bei der Schmerz-therapie mitzuwirken.Die Broschüre soll Ihnen auch als Nachschlagewerk dienen.Über das Stichwortverzeichnis können speziell interessierendeKapitel nachgeschlagen werden.

Die ärztliche Kunst vermag oft nicht alles. Ihr zur Seite stehendeshalb weitere wichtige Disziplinen wie Pflege, Psychologie,Physiotherapie, Seelsorge etc. Darum sollte es in fast allen Fäl-len möglich sein, Leiden zu lindern. Diese Broschüre hilft Ih-nen, hierzu einen persönlichen Beitrag zu leisten.

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WAS IST SCHMERZ?

So entsteht SchmerzFür die Schmerzempfindung ist das Nervensystem zuständig.Es bedient sich dabei der sogenannten Schmerzrezeptoren, diein der Haut, der Muskulatur, dem Binde- und Stützgewebesowie den Eingeweideorganen an den Endigungen vonNervenfasern vorhanden sind. Rezeptoren sind dabei speziali-sierte Stellen, die die für die Schmerzempfindungenmassgeblichen chemischen und physikalischen Reize aufneh-men können. Schmerzreize können durch Hitze,gewebsschädigende Stoffe, mechanische Einflüsse (Druck,Schwellungen) oder Strahlen zustande kommen. Die Rezepto-ren leiten diese Empfindungen über Nervenbahnen zumRückenmark und von dort ins Gehirn. Auf dem Weg insGehirn erhalten die Schmerzempfindungen noch eine gefühls-betonte (affektive) Komponente. Deshalb gibt es keineSchmerzen ohne seelische Regung. Schmerzempfindungenkönnen allerdings nicht nur durch direkte Schädigung,Degeneration oder Druck auf Nervenbahnen ausgelöstwerden, sondern auch durch rein psychische oder seelischeEreignisse.

Akute und chronische SchmerzenSchmerzen können entweder plötzlich, d.h. akut, oder aberoft schleichend und vor allem fortdauernd, d.h. chronisch,auftreten.Akute Schmerzen bedeuten in der Regel die erste Warnungfür eine beginnende oder akute Gewebeschädigung. TypischeBeispiele sind der Wundschmerz sowie Zahnweh oderHerzinfarkt. Dahinter können sich aber auch ungefährliche,jedoch die täglichen Aktivitäten sehr einschränkende Störun-gen verbergen, wie z.B. die Migränekopfschmerzen oder der„Hexenschuss“.Chronische Schmerzen sind fast immer die Folge einer bereitseingetretenen Gewebeschädigung. Bekannteste Beispiele sindArthrose oder bestimmte Krebsformen. Fehlhaltungenkönnen auch zu chronischen Schmerzzuständen führen. Beichronischen Schmerzen fällt die Warnfunktion weg, da bereitsSchäden eingetreten sind.

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Schmerzen können sich unterschiedlich äussern. Die Folgenreichen von leichtem Unbehagen bis hin zu grossen Qualen.

Da Schmerzen sehr individuell empfunden werden, ist es fürAussenstehende nicht möglich, diese nachzufühlen. Dieexakte persönliche Beschreibung kann jedoch für medizinischgeschulte Personen wichtige Hinweise geben. Ein separaterhältliches Schmerztagebuch sowie eine sogenannteDOLOMETER® Visuelle Analog-Skala können Ihnen dabei die Schmerzerfassung und die Information des Arztes erleichtern.

So reagiert der Körper auf SchmerzenTreten Schmerzen auf, so versucht der Körper zuerst selbst,die Schmerzen zu unterdrücken. Hierzu bedient er sichkörpereigener Substanzen, der sogenannten Endorphine. Siewerden bei akuten und zeitlich begrenzten Schmerzen vomGehirn bzw. speziellen Nervenzellen bereitgestellt und habeneine gute Wirkung. Die Endorphine blockieren einfach dieWeiterleitung der Schmerzreize auf den betroffenen Nerven-fasern. Die Wirkung ist von persönlichen körperlichen undseelischen Zuständen abhängig. Stärkere und länger anhalten-de Schmerzen vermag der Körper allerdings nicht mehr zuunterdrücken. Im Gegenteil: Es entstehen sogar weitereStoffe, die die Schmerzintensität noch verstärken können. Insolchen Fällen müssen Medikamente eingesetzt werden, diedie körpereigene Schmerzunterdrückung ersetzen. Opioideund Opiate wie beispielsweise Morphin sind den körper-eigenen Endorphinen in ihrer Wirkung sehr ähnlich undimitieren sie. Morphin, ein natürliches Schmerzmittel, istdeshalb ein äusserst wirksames Mittel zur Behandlung starkerund stärkster Schmerzzustände.

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SCHMERZTHERAPIE MITMEDIKAMENTEN

Das WHO-Konzept der 3-StufentherapieSchmerzen können nur dann wirksam behandelt bzw. verhin-dert werden, wenn die hierzu nötigen Medikamente in derrichtigen Reihenfolge, Kombination und Dosierung rechtzeitigund regelmässig eingesetzt werden. Je besser die Schmerzenerfasst werden können (vgl. Schmerztagebuch), desto besserkann der Einsatz von geeigneten Schmerzmitteln erfolgen.Bei der Schmerztherapie haben sich die Richtlinien derWeltgesundheitsorganisation (WHO) bewährt, d.h. diebehandelnden Ärztinnen und Ärzte halten sich dabei an diesogenannte Dreistufentherapie: Begonnen wird mit Schmerz-mitteln der ersten Stufe. Reichen diese nicht mehr aus, dannwerden in der Reihenfolge zuerst die Mittel der zweiten undspäter bei Bedarf die Mittel der dritten Stufe eingesetzt. EineKombination von Präparaten mehrerer Stufen ist dabeimöglich. Mit diesem Konzept soll verhindert werden, dass zupotente Mittel zu früh eingesetzt bzw. die Betroffenenübertherapiert werden. Das stufengerechte Vorgehen erlaubteine optimal angepasste Schmerzbehandlung.

Als Präparate der ersten Stufe gelten gängige, meist rezeptfreierhältliche Schmerzmittel wie beispielsweiseAcetylsalicylsäure, Paracetamol und Antirheumatika.Zur zweiten Stufe werden schwach auf das zentrale Nervensy-stem wirkende Opioide wie beispielsweise Codein bzw.Dihydrocodein gezählt. Sie werden oft mit den Präparaten derersten Stufe kombiniert.Zur dritten Stufe schliesslich gehören stark auf das Nervensy-stem wirkende Opioide wie beispielsweise Morphin undandere. Auch hier kann eine Kombination mit den Präparatender ersten Stufe sinnvoll sein.

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NebenwirkungenBei praktisch allen wirksamen Schmerzmitteln sind leiderauch gewisse Nebenwirkungen unvermeidlich. Die behan-delnden Ärztinnen und Ärzte verfügen über das nötigeWissen, um die möglichen Risiken gegen den zu erwartendenNutzen der Schmerzbehandlung abzuwägen. Dies erlaubteine für Sie optimal angepasste Schmerztherapie.Sie können selbst aktiv etwas zur Optimierung der Therapiebeitragen:

• Informieren Sie sich bei den behandelnden Ärztin-nen und Ärzten bzw. anderen zuständigen Fach-personen über die zu erwartenden Nebenwirkun-gen.

• Das Wissen um die zu erwartenden Nebenwirkun-gen kann dieselben sehr viel erträglicher gestaltenbzw. reduzieren helfen.

• Die Nebenwirkungen sind individuell verschiedenund auch präparate- und stufenabhängig.

• Die Nebenwirkungen müssen nicht zum Therapie-abbruch führen, d.h. sie können durch zahlreicheMassnahmen gelindert oder praktisch zum Ver-schwinden gebracht werden.

• Bei allzu starken Nebenwirkungen bleibt immernoch die Möglichkeit, auf ein anderes Präparat odereine andere schmerzlindernde Massnahme zuwechseln.

3. Stufe

2. Stufe

1. Stufe

z.B.Morphin

z.B.Dihydrocodein

z.B.Paracetamol

Die Krebs-Schmerz-stufenleiter der WHOsollte bei allen Schmerz-indikationen angewandtwerden.

1. StufeNicht-opioideAnalgetika± AdjuvanteBehandlung

2. StufeSchwache Opioide± Präparate der1. Stufe± Adjuvante Behandlung

3. StufeStarke Opioide± Präparate der1. Stufe± AdjuvanteBehandlung

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Wissenswertes zu denPräparaten der Stufe 1

Zur Stufe 1 der Schmerztherapie gehören beispielsweise dieWirkstoffe Acetylsalicylsäure und Paracetamol sowie dasAntirheumatikum Ibuprofen. Alle diese Substanzen unter-scheiden sich in ihrer Wirkung voneinander. Acetylsalicylsäureund Ibuprofen können die Entzündungsreaktion dämpfen(Entzündungen führen zu schmerzhaften Gewebe-schwellungen und setzen Schmerzsubstanzen frei).

NebenwirkungenDie häufigste unerwünschte Wirkung von Acetylsalicylsäureist die Magenverstimmung (Magenbrennen und Sodbrennen).Die Einnahme während des Essens, langsames gutes Kauensowie Hausmittel wie Pfefferminz- oder Kamillentee etc.lindern diese Symptome. Es sind auch magenverträglichereFormen (Brausetabletten) erhältlich. Nach längerer Einnahmeoder zu hohen Dosierungen sind auch Hörstörungen, Schwit-zen, Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit und Ver-wirrtheitszustände sowie Sehstörungen und Fieber möglich.Unterrichten Sie jeweils Ihren Arzt beim Auftreten solcherStörungen.Eine Schwarzfärbung des Stuhles weist auf eine Blutung imMagendarmtrakt hin. Melden Sie dies immer dem Arzt.Bei Paracetamol in den üblichen Dosierungen treten kaumNebenwirkungen auf. Bei täglich grösseren Dosierungen übereine lange Zeit sind Leber- und Nierenschädigungen möglich.Dies gilt bei gleichzeitigem Alkoholkonsum schon bei übli-chen Dosierungen.Schwere Nebenwirkungen bei Ibuprofen sind nicht üblich.Magenunverträglichkeiten können auftreten. Bei Kombinationmit Kortisonpräparaten besteht ein erhöhtes Risiko fürMagenblutungen.Bei Personen mit einer geringen Anzahl von Blutplättchen(Thrombozyten) können alle diese Medikamente zuGerinnungsstörungen führen.

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Fragen und Antwortenzu den Präparaten der Stufe 1

Was soll ich unternehmen, wenn das Medikamentungenügend wirkt?Sie dürfen die Dosis bzw. die Einnahmehäufigkeit entspre-chend den Vorschriften des Arztes oder gemäss der Anleitungauf dem Beipackzettel erhöhen. Die zulässige Höchstdosisdarf jedoch nicht überschritten werden. Wenn dies zu keinerSchmerzlinderung führt, sollten Sie den Arzt oder Apothekerbeiziehen.

Was soll ich bei starken Nebenwirkungen unternehmen?Treten unerwünschte Nebenwirkungen auf, sollte die Thera-pie unverzüglich unterbrochen und der Arzt oder Apothekerbeigezogen werden. Hinweise zu den Nebenwirkungen, diefür einen Therapieabbruch sprechen, finden Sie auf demBeipackzettel.

Wie lange dauert es, bis die Mittel wirken, und wielange wirken sie?Acetylsalicylsäure wirkt innerhalb von 30-60 Minuten, und dieWirkung hält je nach Dosis vier bis zwölf Stunden an.Paracetamol wirkt innerhalb von 60 Minuten. Der schmerzstil-lende Effekt hält bis zu sechs Stunden an. Die Wirkung vonIbuprofen tritt später ein, nämlich nach ein bis zwei Stunden,und hält sechs bis acht Stunden an. Bei Ibuprofen kann diemaximale Schmerzlinderung gelegentlich erst nach zwei bisdrei Tagen eintreten.

Weshalb soll ich Präparate der Stufe 1, sogenannte „einfacheAnalgetika“, und nicht stärkere Mittel einnehmen?Präparate der Stufe 1 sind nicht schwach! Sie sind im Gegen-teil in vielen Fällen bereits sehr erfolgreiche „Schmerzkiller“.Wichtig ist, dass sie gemäss Verordnung eingenommenwerden. In gewissen Fällen kann es nötig werden, zusätzlichPräparate zu verordnen.

1. Stufe

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Wissenswertes zu denSchmerzmitteln der Stufen 2 und 3

Keine Angst vor OpioidenViele Jahre galten die Opiate, natürliche Abkömmlinge desOpiums (z.B. Morphin und Codein), als die klassischenverschreibungspflichtigen Schmerzmittel. Dann kamen diesynthetischen Opiate hinzu. Heute bezeichnet man die ganzePräparategruppe als Opioide. Für schwere Schmerzzuständeist das klassische Morphin das Standardmedikament. Überdiese Substanz herrschen jedoch nicht zuletzt wegen derDrogenprobleme viele Vorurteile. Entsprechend den Empfeh-lungen der WHO kommen die Opioide auf Stufe 2 und 3 derSchmerzbehandlung zum Einsatz. Zur zweiten Stufe werdenschwach auf das zentrale Nervensystem wirkende Opioide wiebeispielsweise retardiertes Dihydrocodein gezählt. Durch dieverzögerte (retardierte) Freisetzung des WirkstoffesDihydrocodein kann über längere Zeit Schmerzfreiheit erzieltwerden. Die Wirksubstanz wird bei Bedarf oft mit denPräparaten der ersten Stufe kombiniert. Wird immer nochkeine Schmerzfreiheit erzielt, kommen Wirkstoffe der drittenStufe zum Einsatz. Hierzu gehören stark auf das Nervensy-stem wirkende Opioide wie beispielsweise oral verabreichtes,retardiertes Morphin. Wiederum gewährt die verzögerteWirkstofffreisetzung (sogenanntes Retardpräparat) eineverlängerte Wirkungsdauer und erleichtert bzw. vermindertdamit auch die Einnahmehäufigkeit.

2. Stufe

3. Stufe

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Fragen und Antworten zur Therapie mitSchmerzmitteln der Stufen 2 und 3

Wie wirken Opioide?Opioide haben eine den Endorphinen vergleichbare Wirkung (vgl. Seite 3). Unmittel-bar nach Verabreichung dieser Substanzen kann man eine Dämpfung der Atem- undHerzkreislaufaktivität, eine Verkleinerung der Pupillen, eine Zunahme des Leber-stoffwechsels und eine Verlangsamung der Magen-Darm-Tätigkeit feststellen. DieseWirkungen sind bei korrekter Dosierung und Verabreichung ungefährlich. Alsunerwünschte Wirkung gelten Schläfrigkeit, Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen.Höchst erwünscht jedoch: Die Schmerzempfindung wird gedämpft.

Führen Opioide zur Sucht?Die suchtbildende Wirkung der Opioide hat sich bei der Schmerzbekämpfung alsFehleinschätzung erwiesen. Gleich mehrere Studien haben beispielsweise ergeben,dass es bei chronischen Schmerzpatienten unter Einnahme von Opioiden praktischnie zur Entwicklung einer Sucht kommt. Es existiert auch keine Studie, die eineSuchtbildung nach Schmerzbehandlung nachgewiesen hätte. Es ist bei Schmerz-abnahme jederzeit möglich, die Opioidtherapie schrittweise zu reduzieren, ohne dassein Verlangen nach dem Medikament auftritt.

Führen Opioide zur Gewöhnung?Eine Gewöhnung, d.h. eine ständige Zunahme der Dosis zur Erzielung der Schmerz-freiheit, ist nicht zu beobachten. Wenn das Leiden zu einer Zunahme der Schmerzenführt, muss die Dosierung erhöht werden. Dies ist jedoch nicht Zeichen einer Gewöh-nung. In vielen Fällen kommt man aber ohne eine Dosissteigerung aus.

Schädigt chronischer Gebrauch von Opioiden den Organismus?Chronischer Gebrauch von reinen Opioiden verursacht keine körperlichen Schäden.Als körperliche Störungen treten hartnäckige Verstopfungen und in gewissen Situatio-nen auch Harnverhaltungen sowie evtl. eine verminderte sexuelle Aktivität auf.

Machen Opioide „high“?Opioide wie beispielsweise Morphin führen bei gesunden Personen, die keineSchmerzen haben, zu einer kurzdauernden Euphorie und haben einen über zwei bissechs Stunden anhaltenden stimulierenden bzw. von inneren Konflikten abschirmen-den Effekt. Bei den meisten Schmerzpatienten treten diese Empfindungen nicht odernur am Anfang in sehr geringem Masse auf. Bei Opioiden mit verzögerter Freisetzungund oraler Anwendung werden bei korrekter Dosierung keine euphorisierendenWirkungen beobachtet. Die Hauptwirkung beschränkt sich auf die Schmerzlinde-rung.

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Machen Opioide müde?In der Schmerzbehandlung stellt man beispielsweise bei Morphin in angepassterDosierung kaum Ermüdungszeichen fest. Die körperliche Bewegungsfähigkeitund die Denktätigkeit sind nicht beeinträchtigt. Zu Behandlungsbeginn kann alsFolge eines schmerzbedingten Schlafmangels ein erhöhtes Schlafbedürfnisauftreten. Dieser Effekt verschwindet jedoch nach einigen Tagen spontan. Guteingestellten Patienten ist es möglich, ein Fahrzeug zu lenken. Es ist jedochwichtig, dass Sie dies mit Ihrem Arzt besprechen. In zu hohen Dosierungen führtMorphin auch zur Dämpfung der Sinne. Überdosierungen, wie sie vom Drogen-milieu her bekannt sind (Bewusstlosigkeit, Atemstillstand und Tod), treten beikorrekter Dosierung und Anwendung nie auf.

Dürfen neben Opioiden weitere Medikamente eingenommen werden?Vorsicht: Bei allen Schlaf- und Beruhigungsmitteln sowie gleichzeitiger Einnah-me von Alkohol besteht in Kombination mit Morphin und anderen Opioiden dieGefahr der Überdosierung mit Müdigkeit, Schwäche, Atemschwierigkeiten,Verwirrtheits- und Angstzuständen. Schmerzmedikamente der ersten Stufedagegen kann der Arzt mitverschreiben.

Wann kommen Opioide zum Einsatz?Wenn die Schmerzen mit einem Präparat der Stufe 1 oder anderen, nicht-medikamentösen Massnahmen nicht gelindert werden können, kommen je nachIntensität Morphin (Stufe 3) oder andere Opioide (Stufen 2 und 3) zum Einsatz.Opioide wirken dann optimal, wenn sie in hinreichender Dosierung und inrichtigen Abständen gegeben werden. Unterdosierungen und zu lange Abständezwischen der Verabreichung können die Schmerzfreiheit beeinträchtigen und zueiner Dosissteigerung führen.Zum Einsatz kommen auf Stufe 3 normalerweise Morphintabletten mit verzöger-ter Wirkung. Sie haben infolge der verzögerten Wirkstofffreisetzung eine sehrlange Wirkungsdauer. Weiter sind auch Zäpfchen oder Trinklösungen imEinsatz. Die verschiedenen Verabreichungsformen mit der Spritze (subkutan,intramuskulär und intravenös) kommen mehrheitlich im Spital zum Einsatz. Diessind Alternativen für Betroffene, die ein Präparat nicht mehr schlucken können.

Was kann ich gegen die Nebenwirkungen unternehmen?Müdigkeit: Schmerzen ermüden! Die Müdigkeit verschwindet innerhalb wenigerTage, da mit der Schmerzfreiheit auch der Schlafmangel abgebaut wird. Beifortbestehender Müdigkeit sollte der Arzt um Rat angegangen werden. Mögli-cherweise ist die Dosierung zu hoch oder es werden weitere Präparate eingenom-men, die ebenfalls ermüden.

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Verstopfungen: Massnahmen gegen die Verstopfung sind immer nötig! TrinkenSie möglichst zwei bis drei Liter Flüssigkeit täglich. Bevorzugen Sie ballast-stoffhaltige Nahrungsmittel, z.B. Vollkornprodukte, sowie Früchte und Gemü-se. In Apotheken und Drogerien sind zusätzlich rezeptfreie Abführmittel, teilsauf pflanzlicher Basis, erhältlich, die die Darmtätigkeit unterstützen. Bitten SieIhren Arzt um die Verschreibung eines Abführmittels von Behandlungsbeginnan.Harnverhaltungen: Oft wird nicht bemerkt, dass die Blase voll ist. Deshalbsollte vor dem Zubettgehen die Toilette aufgesucht werden.Übelkeit oder Erbrechen: Diese Symptome verschwinden meist nach wenigenTagen. Sind sie eine Folge der Schmerzen, sollte die Schmerztherapie optimiertwerden. Sind sie eine Folge der Chemotherapie oder anderer therapeutischerMassnahmen, können evtl. auch Tabletten oder Zäpfchen gegen Übelkeit undErbrechen helfen.

Was tun, wenn Opioide die Schmerzen nicht nehmen?Teilen Sie dem Arzt unverzüglich mit, wenn die Therapie nicht genügend wirkt(das Führen eines Schmerztagebuches ist zu empfehlen). Durch schrittweiseDosiserhöhung oder allenfalls Kombination mit weiteren Medikamenten oderMassnahmen sollte es praktisch immer möglich sein, eine Sie befriedigendeSchmerzlinderung zu erreichen. In schwierigen Fällen kann auch der Schmerz-spezialist weiterhelfen.

Weitere Medikamente, die Schmerzen lindern könnenEingesetzt werden teils auch Antidepressiva, angstlösende Mittel sowiekortisonartige (Kortikoide) bzw. nicht-kortisonartige Antirheumatika.Antidepressiva wirken angstlösend und stimmungsaufhellend und können zurSchmerzlinderung beitragen. Kortisonartige bzw. nicht-kortisonartigeAntirheumatika wirken entzündungshemmend und abschwellend und sinddadurch sehr wirksame Schmerzmittel. Bei Nervenschmerzen kann Ihr Arztweitere Medikamente wie angst- oder krampflösende Mittel (z.B. Neuroleptikaund Antikonvulsiva) verschreiben.

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Schmerztagebuch Zur besseren Erfassung und Behandlung der Schmerzen hates sich bewährt, ein Schmerztagebuch zu führen. Mit einfa-chen Hilfsmitteln können schnell die für den Arzt oderApotheker wichtigsten Informationen zum Schmerz vombetroffenen Patienten beschrieben werden. Das Schmerz-tagebuch und ein Hilfsmittel zur Schmerzmessung(DOLOMETER® Visuelle Analog-Skala) können beim Arzt oder Apotheker angefordert werden.

Wichtige Fragen zur Schmerztherapiemit Schmerzmitteln

Wie werden die Medikamente optimal zur Schmerz-behandlung eingesetzt?Oberstes Gebot ist der rechtzeitige Einsatz. Man darf sichdabei nicht scheuen, zuzugeben, dass man Schmerzen hat.Zuwarten macht keinen Sinn. Die rechtzeitige Gabe erlaubtoft schwächere Medikamente bzw. niedrigere Dosierungen.Dabei wirken einige Präparate bereits innerhalb von Minuten,während andere eine längere Anlaufzeit benötigen. Ziel ist esimmer, die Schmerzen zu bändigen, bevor sie stärker werden.Gelegentlich kann es einige Tage dauern, bis die Therapieoptimal wirkt.Es ist immer wichtig, dass die Schmerzmedikamente genaunach Anweisung und zeitlich exakt eingenommen werden,auch wenn Sie keine Schmerzen spüren!

Trotz der Einnahme von Schmerzmitteln treten wiederSchmerzen auf. Warum?Jedes Präparat hat eine bestimmte Wirkungsdauer. Diese istvon verschiedenen, speziell auch körperlichen Faktorenabhängig und daher individuell verschieden:

• Die Dosierung kann zu niedrig sein.• Die Einnahmehäufigkeit kann zu gering bzw. der Abstand

zwischen den Einnahmen zu lang sein.• Das gewählte Schmerzmittel kann zu schwach sein.Wichtig ist, dass bei Nachlassen der Wirkung der verschriebe-nen Schmerztherapie rechtzeitig der Arzt oder Apothekerinformiert wird, damit die Therapie angepasst werden kann.Ändern Sie die Therapie nicht selbständig!

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Wie sollen die Schmerzmittel eingenommen werden?Die meisten Präparate werden mit etwas Flüssigkeit alsTabletten, Kapseln oder Trinklösungen eingenommen (oraleVerabreichung). Schmerzpräparate können aber auch unterdie Haut (subkutan, kurz s.c.) oder in die Venen (intravenös,i.v.) gespritzt werden. Denkbar sind auch schmerzmittel-haltige Darmzäpfchen (rektale Verabreichung) oder Haut-pflaster. Der Vorzug gilt immer der für die Betroffeneneinfachsten, gerade noch wirksamen Darreichungsform;gemäss der WHO-Empfehlung hat sich dabei die Reihenfolgeoral - rektal - subkutan - intravenös bewährt.

Wie verhalte ich mich beim Auftreten von unerwünschtenNebenwirkungen?Informieren Sie sich immer im voraus auch über die Neben-wirkungen. Sie sind nicht bei allen Leuten gleich. Sie werdenbei gutem Informationsstand oft sehr viel besser vertragen.Nebenwirkungen sollten dem Arzt beim Auftreten möglichstunverzüglich mitgeteilt werden. In den meisten Fällen kanndagegen etwas unternommen werden. Sprechen Sie mit demArzt, wenn Sie deswegen die Therapie ändern möchten.Ändern Sie die Therapie nicht selbständig!

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SCHMERZEN BEI KREBS

In einem Gewebe lebende Zellen stehen zueinander in einemständigen Informationsaustausch. Beim Krebs handelt es sichum eine Kommunikationsstörung bestimmter Körpergewebe,d.h. die betroffenen Zellen sind nicht mehr in der Lage, mitihrer Umgebung wichtige Informationen auszutauschen. Siegeraten ausser Kontrolle und beginnen sich zu vermehren. Bises zur sicht- oder spürbaren Vergrösserung (Tumor) betroffe-ner Gewebe kommt, kann es oft viele Jahre dauern.

Gutartige Tumore können andere Gewebe verdrängen, jedochnicht durchwachsen. Sie bilden keine Ableger und sind daherpraktisch immer heilbar. Bösartige Tumore, sogenannteKarzinome, durchwachsen bzw. infiltrieren ihre Umgebungund bilden Ableger (Metastasen). Die Heilungsaussichtenhängen vom Stadium ab.

Wer an Krebs erkrankt ist, braucht nicht immer auch Schmer-zen zu haben, selbst in fortgeschrittenen Stadien könnenSchmerzen völlig fehlen. Treten jedoch Schmerzen auf, gibt eseine grosse Anzahl von Linderungsmöglichkeiten. Dabeistehen Ihnen nicht nur der betreuende Arzt, sondern eineganze Reihe von weiteren Fachkräften wie Apotheker, Pflegen-de, Schmerzspezialisten, Seelsorger, Sozialarbeiter etc. – undnicht zu vergessen – die Familienangehörigen zur Seite.Welche Rolle diese Personen einnehmen können, erfahren Sieauf den folgenden Seiten.

Denken Sie daran: Krebsschmerzen können fast immergelindert oder beherrscht werden, sofern Sie jeweils ohneVerzögerung Hilfe beanspruchen.

Was führt zu Krebsschmerzen?Bei Krebskranken können aus unterschiedlichen GründenSchmerzen auftreten:

Nicht durch Krebs ausgelöste Schmerzen wie z.B. Migräne,Zahnschmerzen, Rückenweh etc.

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Schmerzen nach Operationen oder anderen Formen derKrebsbehandlung (z.B. Chemo- und Strahlentherapie)

Direkte Schmerzen:• Der Tumor drückt auf Organe, Nerven und Knochen• Der Krebs oder ein Ableger davon durchwächst Organe,

Nerven und Knochen

Indirekte Schmerzen:• Der Krebs kann Infektionen und Entzündungen verursa-

chen• Der Krebs kann Hohlorgane wie z.B. Blase und Darm

verstopfen• Der Tumor blockiert die Blutzirkulation in bestimmten

Körperregionen

Einfluss der PsycheOft haben psychische Faktoren wie Verspannung, Depressionoder Angst einen grossen Einfluss und verstärken die Schmer-zen. Auch Müdigkeit oder die körperliche Inaktivität, die zuSteifigkeit führt, löst Schmerzen aus oder verstärkt sie.

Vergessen Sie nicht: Was immer der Grund für die Schmerzenist, sie können gelindert oder beseitigt werden. UnbehandelteSchmerzen setzen einen Teufelskreis in Gang und könnendadurch weitere Schmerzen auslösen.

Was kann gegen Krebsschmerzengetan werden?

Wer sich eingehend über die Vor- und Nachteile einer Thera-pie unterrichten lässt, kann sich leichter und besser auf dieTherapie und mögliche Nachteile einstellen. Damit werdenauch kleinere Erfolge als hilfreich empfunden und Nebenwir-kungen oft erträglicher.

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Die bestmögliche Therapie setzt bei den Ursachen an. Wennmöglich, wird der Tumor entfernt oder seine Grösse einge-schränkt. Hierfür stehen verschiedene Methoden wie Operati-on, Strahlen- und Chemotherapie zur Verfügung (vgl. hierzuspezielle Broschüren der Krebsliga). Nach Möglichkeitkönnen diese Methoden sogar kombiniert werden. Wenn dieSchmerzen trotzdem fortbestehen oder diese Methoden nichteingesetzt werden können, kommt die Schmerztherapie hinzu.

Es ist sehr wichtig, gegen chronische Schmerzen vorzusorgen,bevor sie wieder auftreten oder sich verschlimmern. Deshalbsoll möglichst frühzeitig ein Therapieplan erstellt werden.

Helfen Sie mit: Kein Arzt kann alles wissen. Es ist gut mög-lich, dass die Schmerztherapie nicht alle Schmerzen beseitigt.Zögern Sie nicht, die Konsultation einer in der Schmerz-behandlung spezialisierten Person zu verlangen. Es ist auchmöglich, sich in spezialisierten Schmerzkliniken behandeln zulassen. Sie haben ein Recht auf gute Schmerzlinderung!

Welche Schmerzmittelkönnen eingesetzt werden?

Bewährt hat sich das Dreistufenkonzept der Weltgesundheits-organisation (WHO):Bei schwachen Schmerzen kommen die Präparate der Stufe 1zum Einsatz. Bei mittleren Schmerzen können schwach aufdas zentrale Nervensystem wirkende Opioide gegebenwerden, meist in Kombination mit den Präparaten der Stufe 1.Bei starken Schmerzen wird schliesslich auch Morphineingesetzt, nötigenfalls ebenfalls in Kombination mit Präpara-ten der Stufe 1.

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Grundsätzlich werden bei Kindern die gleichen Präparatenach demselben Stufenschema eingesetzt.Wer gleichzeitig an anderen medikamentös behandelbarenSymptomen leidet, sollte sich selbst bei rezeptfrei erhältli-chen Präparaten im Zweifelsfalle zunächst mit dem behan-delnden Arzt oder Apotheker absprechen. Das kann unlieb-same Zwischenfälle (z.B. übermässige Müdigkeit undKonzentrationsstörungen) verhindern, die gelegentlich beider gleichzeitigen Einnahme zweier oder mehrerer Präparateauftreten. Ausführliches erfahren Sie im Kapitel über dieSchmerztherapie mit Medikamenten.

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SCHMERZEN BEIOPERATIONEN

EinleitungDie folgenden Abschnitte geben Auskunft über die Schmerz-bekämpfung vor, während und nach einer Operation. Sieerhalten Aufschluss über die Art und Weise der Schmerz-kontrolle und erfahren, wie Sie dieses Ziel zusammen mit denÄrzten und dem Pflegepersonal am besten erreichen können.

Sinnesrezeptoren in der Haut nehmen Hitze, Kälte, Druckund Berührungen sowie Schmerzen wahr. Die Mehrzahl dieserTausende von Rezeptoren ist auf die Schmerzempfindungspezialisiert. Kommt es zu einer Verletzung, wie beispielsweisebei einem chirurgischen Eingriff, dann melden die Rezeptorendie Schmerzempfindung über Nervenbahnen zuerst zumRückenmark und von dort zum Gehirn.

Nach operativen Eingriffen treten meist Wundschmerzen auf.Dies sind die Gründe: Das Gewebe schwillt an, sei es wegeneiner verstärkten Durchblutung, sei es infolge einer Nachblu-tung. Dies reizt die Schmerzrezeptoren. Oft kommt es imWundgebiet zu einer Entzündung, die das Gewebe ebenfallsanschwellen lässt. Zusätzlich werden Stoffe freigesetzt, die zuschmerzhaften Reaktionen führen können.

Mit der Gabe von Schmerzmitteln soll die Weiterleitung derSchmerzimpulse unterbunden werden. Starke Schmerzmittelwie beispielsweise Morphin setzen die Schmerzempfindung imGehirn drastisch herab.

Schmerzen sind immer ein Warnsignal. Es ist daher sehrwichtig, speziell nach Operationen, dass die Schmerzen demArzt mitgeteilt werden. Dieser kann beurteilen, ob es sich umeine normale Operationsfolge handelt oder ob damit mögli-cherweise eine Komplikation angekündigt wird. Bei blossenWundschmerzen kann mit Schmerzmitteln oder auch mitnichtmedikamentösen Massnahmen (z.B. Hochlagern, kalte

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Umschläge etc.) geholfen werden. Bei Komplikationen mussdie Ursache behoben werden. Das kann eine erneute Operati-on bedeuten oder auch die Behandlung einer Wundinfektion(beispielsweise mit Wundspülung, Desinfektionsmittel oderauch Antibiotika).

Denken Sie daran:• Wer keine Schmerzen hat, macht schnellere Heilungs-

fortschritte• Wer keine Schmerzen hat, kann besser atmen• Wer keine Schmerzen hat, kann eher aufstehen• Wer keine Schmerzen hat, fühlt sich gesünder• Wer keine Schmerzen hat, kann das Spital früher verlassen

Es ist deshalb sehr wichtig und für den Behandlungserfolgentscheidend, dass Schmerzen jeglicher Art immer mitgeteiltwerden. „Auf-die-Zähne-beissen“ kann schlimme Folgenhaben. Die rechtzeitige und ausreichende Schmerz-behandlung jedoch verbessert das Operationsergebnis undträgt zur schnelleren Heilung bei.

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Methoden zur SchmerzbekämpfungVor der OperationSie können schon vor der Operation etwas zur Schmerzbe-kämpfung beitragen. Teilen Sie dem Narkosearzt unbedingtmit, welche Medikamente Sie bisher eingenommen haben.Verschweigen Sie nie ein bestehendes oder vergangenesDrogenproblem (keine Angst, es gilt das Arztgeheimnis!!).Der Körper braucht unter Umständen höhere Dosierungender Schmerzmittel. Das ist nur möglich, wenn der ArztBescheid weiss.Informieren Sie sich über Sinn und Zweck der Operationsowie über die zu erwartenden Folgen, das erleichtert auchspätere Schmerzen. Fragen Sie, wo und wie lange Schmerzenvermutlich zu erwarten sind. Sprechen Sie über möglicheMethoden der Schmerzbekämpfung. Teilen Sie mit, was Ihnenfrüher bereits geholfen hat oder was ein Misserfolg war.Eignen Sie sich vor der Operation einige Atem- und Entspan-nungsübungen an. Damit lassen sich viele Schmerzen besserertragen oder sogar zum Verschwinden bringen.

Während der OperationDurch Vollnarkose, Betäubung des Rückenmarks (Spinal-oder Epiduralanästhesie) oder Betäubung einzelner Körperab-schnitte über die sogenannte Nervenblockade wird Schmerz-freiheit erzielt.Sprechen Sie mit dem Narkosearzt über die verschiedenenMethoden. Es ist nicht in jedem Falle zwingend eine Vollnar-kose nötig. Wenn medizinisch nichts dagegen spricht, könnenSie sich für das Narkoseverfahren Ihrer Wahl entscheiden.

Nach der OperationSollten Sie Schwierigkeiten bei der Beschreibung der Schmer-zen haben, kann Ihnen das Schmerztagebuch eine wertvolleHilfe sein. Es erleichtert auch dem behandelnden Arzt dieArbeit.Melden Sie beginnende Schmerzen sofort. Dies gilt auch,wenn Sie bereits ein Schmerzmittel erhalten haben. Schmerzensind ein wichtiges Signal für die weitere Behandlung, das nichtverschwiegen werden darf. Es hat keinen Sinn, Schmerzen„tapfer“ auszuhalten. Sie müssen immer dem behandelndenArzt gemeldet werden.

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Nur wenn Sie schmerzfrei sind, können Sie bestimmte,wichtige Übungen machen, die Komplikationen vermeidenund Ihre Genesung beschleunigen. Schmerzfreiheit erleichtertIhnen somit Muskel-, Bewegungs-, Atem- und Entspannungs-übungen. Bestehen Sie auf einer angemessenen Schmerz-therapie.

Nichtmedikamentöse SchmerzlinderungInformationMan kann es nicht genug betonen: Wer sich vor der Operationgut informiert, ist nach der Operation weniger verkrampft, hatweniger Angst und leidet deshalb meist weniger unter denSchmerzen.

PhysiotherapieVerkrampfungen sind häufig und normal. Auch eine PortionAngst und Ungewissheit kommt oft vor. Beides kann dieSchmerzempfindung steigern. Mit einigen einfachen Atem-und Entspannungsübungen können Angst und Verkrampfungabgebaut werden. Wer Mühe hat, solche Übungen zu machen,kann eine physiotherapeutisch geschulte Person beiziehen. Inder Regel sollte jedoch die Physiotherapie automatischverordnet werden.Die Physiotherapie setzt bei Bedarf auch Kältepackungen,Massage und TENS (vgl. S. 34) ein. Alle diese Methoden sindpraktisch frei von unliebsamen Nebenwirkungen.

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SCHMERZEN BEI AIDS

Die Infektion mit HIV betrifft den gesamten Organismus. Mitder Zeit kommt es zu einer Immunschwäche. Dies begünstigt dasAuftreten von Infektionskrankheiten und bestimmten Krebsfor-men. Schmerzen sind deshalb bei einer länger bestehenden HIV-Infektion oder Aidskrankheit häufig, wie nachfolgende Tabellezeigt:

Bauchschmerzen 26%Nervenschmerzen 25%Halsschmerzen 20%HIV-Kopfschmerzen 17%Andere Kopfschmerzen 90%AZT-Kopfschmerzen 16%Gelenkschmerzen 5%Gürtelrose 5%Rückenschmerzen 5%

Die Schmerzen sind dabei Folge einer Gewebe- oder Nervenschädigung,beispielsweise bei Infektionen und Tumoren. Typische Beispiele für Schmerzzu-stände der Haut und Schleimhaut sind das Kaposi-Sarkom oder ein Pilzbefallder Mundhöhle.Tumoren, eine Magen- oder Bauchspeicheldrüsenentzündung oder Infektionender inneren Organe sind für die Bauchschmerzen verantwortlich.Die Kopfschmerzen werden durch Infektionen des Gehirns und der Hirnhäute,durch Tumoren oder auch durch Migräne und Spannungskopfweh verursacht.Auch Medikamente wie z.B. AZT können zu Kopfschmerzen führen.Muskelschmerzen können durch eine direkte Beteiligung von HIV ausgelöstwerden.Sogenannte neuropathische Schmerzen sind die Folge einer direkten Schädi-gung einzelner oder mehrerer Nerven im Verlaufe der HIV-Infektion. TypischesBeispiel ist die Gürtelrose, verursacht durch das Herpes-zoster-Virus.

Solange keine Immunschwäche besteht – dies ist messbar anhand der Anzahlder Helferzellen im Blut – handelt es sich bei auftretenden Schmerzen ehernicht um HIV-spezifische Schmerzen. Bei beginnender Immunschwäche odermanifester Aidserkrankung sollten neuauftretende Schmerzen sorgfältigabgeklärt werden.

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Schmerzbehandlung bei AidsGrundsätzlich kommt auch hier das Stufenschema der WHO zum Einsatz:Als Präparate der ersten Stufe gelten gängige, meist rezeptfrei erhältlicheSchmerzmittel wie beispielsweise Acetylsalicylsäure, Paracetamol undAntirheumatika wie z.B. Ibuprofen.

Bei den Arzneimitteln der ersten Stufe ist Vorsicht geboten, da zwischen Mittelngegen HIV und anderen Medikamenten oft eine Unverträglichkeit besteht. Es istdaher sehr ratsam, auch bei rezeptfreien Präparaten immer den Arzt oder Apothe-ker zu Rate zu ziehen.

Reichen die Arzneimittel der ersten Stufe nicht aus, können Substanzen derzweiten Stufe eingesetzt werden. Es sind schwach auf das zentrale Nervensystemwirkende Opioide wie beispielsweise Dihydrocodein. Sie werden oft mit denPräparaten der ersten Stufe kombiniert.Zur dritten Stufe gehören schliesslich stark auf das Nervensystem wirkendeOpioide wie beispielsweise Morphin.

Die Opioide sind sehr gut verträglich und haben bei korrekter Dosierung undAnwendung keine schweren Nebenwirkungen.

Häufig werden Antidepressiva zusätzlich verordnet, um Schmerzen, die durchNervenschädigungen ausgelöst werden, besser zu unterdrücken.

Viele HIV/Aidsbetroffene haben Drogenerfahrungen. Es ist unerlässlich, dassdarüber mit dem behandelnden Arzt gesprochen wird. Wichtig ist, dass ein gutesVertrauensverhältnis aufgebaut wird, weil das die Schmerztherapie erleichtert.Grundsätzlich gilt, dass auch Opioide eingesetzt werden können. Bei Drogen-erfahrung müssen unter Umständen die Dosierungen erhöht werden. Eineeventuelle Drogensubstitution muss unverändert fortgesetzt werden.

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WEITERE WICHTIGESCHMERZZUSTÄNDE, BEIDENEN TEILWEISE OPIOIDEEINGESETZT WERDENKÖNNEN

NervenschmerzenNervenschmerzen können entweder als Folge einer Verletzung bzw. Amputation(z.B. Phantomschmerz) oder nach einer Schädigung infolge von Tumoren,Entzündungen oder Durchblutungsstörungen etc. (Neuralgien und Neuropathi-en) auftreten.

PhantomschmerzenSolche Schmerzen treten dann auf, wenn sich im Bereich des Amputations-stumpfes an den Nervenendigungen kleine Geschwulste (Neurome) bilden. DerSchmerz wird im abgetrennten Glied empfunden. Man spricht deshalb auchvom Projektionsschmerz.Therapie: Linderung verschafft beispielsweise die Elektrostimulation (TENS)oder die operative Beseitigung des Neuroms.

NeuralgienZu den Neuralgien werden u. a. die Nervenschmerzen bei Gürtelrose, dieTrigeminusneuralgie und die Engpassneuralgie gezählt.Neuralgische Schmerzen sind typischerweise sehr intensiv, und zwar brennend,reissend, schneidend oder bohrend. In der Regel handelt es sich um kurz-dauernde, plötzlich einschiessende Schmerzattacken.

Die Engpassneuralgie ist Folge einer Einklemmung von Nerven. Am bekannte-sten ist das Karpaltunnelsyndrom. Durch bindegewebige Verwachsungen imKarpaltunnel im Bereiche der Handwurzel wird der darin verlaufende Nerveingeengt. Die Folgen sind Schmerzen und Gefühlsstörungen im Handbereich.Therapie: Operative Beseitigung der Verwachsungen.

Bei der Trigeminusneuralgie ist das Einzugsgebiet des sensiblen Gesichtsnervenbetroffen. Neben lokalisierbaren Formen (z.B. infolge von Tumoren, Entzün-dungen oder Durchblutungsstörungen) gibt es auch „idiopathische“ Formenmit unbekannter Ursache.

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Die Schmerzen treten blitzförmig auf und dauern jeweils nur Sekunden biswenige Minuten. Es besteht ein Triggermechanismus, d.h. die Schmerzen könnendurch bestimmte Aktivitäten wie Kauen, Zähneputzen, Trinken, Berührung etc.ausgelöst werden.Therapie: Als erste Wahl wird der Wirkstoff Carbamazepin verschrieben. Trittkeine Besserung ein, kann man lokal an einer bestimmten Stelle des Nerven einOpioid spritzen (sog. lokale Opioidanalgesie oder GLOA). Haben medikamentö-se Therapien keinen Erfolg, kommen auch operative Verfahren in Frage.

Beim atypischen Gesichtsschmerz und einer Sonderform davon, der Trigeminus-neuropathie, handelt es sich um Dauerschmerzen, die meist brennend, bohrend,klopfend oder gelegentlich mit Attacken verbunden sind.Therapie: In beiden Fällen gilt das Antidepressivum Amitriptylin als erste Wahl.Tritt keine Besserung ein, kann ebenfalls lokal an einer bestimmten Stelle einOpioid gespritzt werden (sog. lokale Opioidanalgesie oder GLOA). Bei unzurei-chender Wirkung kann abgeklärt werden, ob eine Opioidgabe den Schmerzlindert (sog. Morphintest).

Die Gürtelrose (Herpes zoster) wird durch das Windpockenvirus ausgelöst. DerErreger schlummert jahrzehntelang in den Spinalganglien (Nervenzentren dessympathischen Nervensystems entlang der Wirbelsäule) und kann dort erneuteine Entzündung hervorrufen. Das Resultat sind juckende bzw. brennendeDauerschmerzen und bläschenförmige Hautausschläge im betroffenen Nerven-segment, das ein gürtelförmiges Ausbreitungsgebiet aufweist. Die Schmerzen, oftplötzlich einschiessend, können sehr stark sein und vielfach noch Wochen bisMonate nach Beendigung des Hautausschlags fortdauern.Therapie: An erster Stelle steht die Behandlung mit Mitteln gegen das Virus. Alsdirekte Schmerztherapie kommt bei Befall des Gesichts oder des Hals- undBrustbereiches frühzeitig die Blockade der Nerven mittels GLOA zum Einsatz.

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Im unteren Brust- und Lendenbereich kann eine Epiduralanästhesie(rückenmarksnahe Betäubung) für maximal 2 Wochen erfolgen. Kortison-präparate werden zur Entzündungshemmung gegeben (nur zusammen mitVirusmitteln). Es können auch Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen verabreichtwerden. Tritt keine Besserung auf, können schliesslich auch Antidepressiva und/oder Opioide eingesetzt werden.

Die diabetische Neuropathie ist die häufigste Langzeitkomplikation bei Perso-nen mit Zuckerkrankheit. Typisch sind leichte bis schwere, bohrende oderbrennende Dauerschmerzen in den Unterschenkeln und Füssen oder imGesicht.Therapie: An erster Stelle steht die Acetylsalicylsäure. Tritt keine Besserung auf,kann das Antidepressivum Amitriptylin verschrieben werden. Bei neuralgischenSchmerzen hat sich auch der Wirkstoff Carbamazepin bewährt. Bei unzurei-chender Wirkung kann abgeklärt werden, ob eine zusätzliche Opioidgabe denSchmerz lindert (sog. Morphintest).

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Schmerzen im BewegungsapparatSchmerzen im Bewegungsapparat (Muskeln, Sehnen, Bänder, Knochen undGelenke) werden im Volksmund als Rheuma bezeichnet. Medizinisch gesehengibt es verschiedene Formen:

ArthritisDie Arthritis ist eine entzündliche Form des Rheumas, bei der Gelenke betroffensind. Beim Befall der Wirbelgelenke spricht man von Spondylitis.Es kommt zu schweren drückenden, brennenden Schmerzen und morgendlicherSteifigkeit in den befallenen Gelenken. Die Gelenke sind geschwollen. DurchBewegung werden die Schmerzen verstärkt. Typische Begleitsymptome sindSchwäche, rasche Ermüdbarkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und leichterhöhte Temperaturen.Therapie: Sie erfolgt physikalisch (z.B. Bewegungstherapie, Wärme, Kälte,Massage etc.) und medikamentös mittels Antirheumatika oder Acetylsalicylsäure.Als nächste Stufe können Kortisonpräparate eingesetzt werden. Weiter könnenz.B. auch Chloroquin und Goldpräparate oder Methotrexat gegeben werden.Schliesslich kann bei therapieresistenten Schmerzen die zusätzliche Gabe vonschwachen oder starken Opioiden geprüft werden (Morphintest).Auch Antidepressiva, verhaltenstherapeutische Behandlungen (z.B.Entspannungsverfahren), Akupunktur und TENS können hilfreich sein.

ArthroseDie Arthrose ist eine degenerative Form des Rheumas, wobei es zu einer Abnüt-zung der Gelenke (hauptsächlich Knie-, Hüft- und Fingergelenke) mit den damitverbundenen Schmerzformen kommt. Die Abnützung kann unfalls- oderaltersbedingt sein.Typisch sind Anlauf- und Ermüdungsschmerzen. Nach längeren Ruheperiodenkommt es zu einer Steifigkeit der Gelenke. Typisch sind Bewegungs-einschränkungen sowie Reibegeräusche in den betroffenen Gelenken. Darüber

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hinaus kann es zusätzlich zu entzündlichen Schüben in den befallenenGelenken kommen.Therapie: Eine Arthrose kann nicht rückgängig gemacht werden. Die Thera-pie besteht somit in einer Linderung der Symptome und greift auf verschiede-nen Ebenen an: Sie erfolgt physikalisch (z.B. Bewegungstherapie, Wärme,Kälte, Massage etc.) und medikamentös mittels nichtkortisonhaltigerAntirheumatika oder Acetylsalicylsäure. Es können auch Kortisonpräparateeingesetzt werden. Schliesslich kann bei therapieresistenten Schmerzen diezusätzliche Gabe von schwachen oder starken Opioiden geprüft werden(Morphintest).Auch Antidepressiva – sie setzen die Schmerzempfindung herab – undverhaltenstherapeutische Behandlungen (z.B. Entspannungsverfahren) sowieAkupunktur können hilfreich sein. In schweren Fällen kann mittels Operationdas befallene Gelenk durch ein künstliches Hüft- oder Kniegelenk ersetztwerden.

WeichteilrheumatismusBeim Weichteilrheuma kann es sich um eine Erkrankung der Unterhaut, derMuskulatur, der Sehnen und Sehnenscheiden, der Bänder, der Muskelhäute(Faszien) und der Schleimbeutel handeln. Je nach Lokalisation sind dieSchmerzen und das Erscheinungsbild unterschiedlich ausgeprägt.Bekannt sind beispielsweise das Fibromyalgiesyndrom und das MyofaszialeSyndrom.

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Beim Fibromyalgiesyndrom stehen zur Behandlung an erster Stellekrankengymnastische Massnahmen und vorübergehend auch Moorbä-der, Wärmeauflagen und Kältepackungen. Medikamentös könnenAntirheumatika und Antidepressiva sowie Acetylsalicylsäure eingesetztwerden. Auch psychotherapeutische Behandlungen, Akupunktur undTENS können hilfreich sein.

Beim Myofaszialen Syndrom stehen an erster Stelle sogenannteTriggerpunktinfiltrationen.

Hierbei werden anästhesierende Mittel in die Triggerpunkte einge-spritzt. Auch krankengymnastische Übungen sind wirkungsvoll.Medikamentös können zudem ebenfalls Antirheumatika undAntidepressiva sowie Acetylsalicylsäure eingesetzt werden.Auch verhaltenstherapeutische Behandlungen, Akupunktur und TENSkönnen hilfreich sein.

OsteoporoseBei der Osteoporose führt der Abbau von Knochensubstanz zu einerSchwächung des Knochens und damit zu einer erhöhten Anfälligkeit fürKnochenbrüche. Hilfsmittel wie Gehstock, Gummimatten etc. sowieKrankengymnastik unter Anleitung können das Risiko von Brüchenvermindern. Trotzdem können als Folge von Osteoporose Schmerzenauftreten. In solchen Fällen wird die stufengerechte Schmerztherapiegemäss den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation eingesetzt. DerEinsatz von Opioiden zur Therapie von nicht mit anderen Mittelnbeeinflussbaren Schmerzen hat sich auch hier bewährt. Dank derSchmerzlinderung verbessert sich der Allgemeinzustand der Betroffe-nen, und die Lebensumstände können sich normalisieren.

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NICHTMEDIKAMENTÖSESCHMERZLINDERUNGIn gewissen Fällen wirken auch die besten Schmerzmittel nichtvollständig. Das bedeutet jedoch nicht, dass die Schmerzennicht trotzdem gelindert werden können. Hierzu stehenzusätzlich verschiedene weitere Massnahmen bereit:

Neurochirurgischer EingriffSchmerzen werden durch Nerven übermittelt. Bei unstillbarenSchmerzen können die Nervenleitungen durchtrennt werden.Hierzu werden die Nerven nahe an der Wirbelsäule durch-trennt oder es erfolgt sogar ein kleiner Eingriff imRückenmarksbereich. Die Nervendurchtrennung ist endgültigund kann nicht rückgängig gemacht werden.

NervenblockadeMittels einer lokal wirksamen Substanz können einzelneNerven zeitweise unempfindlich gemacht werden. Die Nerven-blockade verursacht meist auch eine vorübergehende Läh-mung des dazugehörigen Muskels sowie Gefühlsverlust imbetroffenen Hautgebiet.

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)Durch milde elektrische Ströme können umschriebeneHautareale stimuliert werden. Die angenehme Empfindung,die durch den Strom ausgelöst wird, konkurriert dabei mit derSchmerzempfindung und „übertönt“ diese.

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Komplementär-Methodenzur Schmerzlinderung

Die nachfolgenden Massnahmen können allein oder alsErgänzung einer Therapie mit Schmerzmitteln angewendetwerden. Es ist aber immer ratsam, sich im Zweifelsfalle vorhermit dem behandelnden Arzt abzusprechen.

EisEis kann bei akuten Entzündungen, Prellungen und Schwel-lungen sehr wirksam sein. Doch Vorsicht: Bei neuropathischenSchmerzen, d.h. bei einer Nervenschädigung, ist unterUmständen das Temperaturgefühl herabgesetzt oder fehlt.Dann besteht die Gefahr von örtlichen Erfrierungen.

Warmes BadEin warmes Bad kann die Muskelspannung vermindern unddamit schmerzlindernd wirken. Wiederum ist bei Neuropathi-en Vorsicht geboten. Ein Thermometer kann wertvolleDienste leisten. Bei Entzündungen oder Herzschwäche sindsolche Bäder nicht erlaubt.

MassageEine wohltuende Massage mit einem feinen Massageöl kannWunder wirken. Lassen Sie sich von einer ausgebildetenFachperson ein wenig verwöhnen. Es gibt Ausnahmen, woeine Massage nicht möglich ist. Informieren Sie sich genau.

Akupunktur und AkupressurDiese traditionellen chinesischen Therapien haben sich beiSchmerzbehandlungen in vielen Fällen (ausser bei Krebs-schmerzen) bewährt. Vorsicht ist bei der Akupunktur gebo-ten, falls eine erhöhte Blutungsneigung besteht.

Musik, Malen und LesenDas Hören oder, wenn möglich, das Praktizieren von Musikhat einen sehr entspannenden Einfluss auf das körperlicheBefinden. Das gleiche gilt für das Malen und Lesen. Alle diese

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musischen Tätigkeiten können von Schmerzen in wunderbarerArt und Weise ablenken.

ReligionAlle grossen Religionen erlauben die Therapie mit Schmerz-mitteln. Es wird darin nichts Anstössiges gesehen. DasPraktizieren von Religion kann zu einer grösseren Ausgegli-chenheit und Ruhe führen. Beten kann als meditative Formsehr zur Entspannung und damit Schmerzlinderung beitragen.

HaustiereTiere haben einen sehr beruhigenden Einfluss auf Kranke.Selbst wenn gerade kein Tier zugegen ist, kann schon derblosse Gedanke daran zu einer Beruhigung führen. BeiPersonen mit Immunschwäche sollte das Halten eines Haus-tieres mit dem Arzt abgesprochen werden.

EntspannungsübungenEs gibt eine grosse Anzahl verschiedener Methoden derEntspannung wie beispielsweise Autogenes Training, Yoga,Meditation etc. Die Literatur hierzu ist umfangreich, undzahlreiche Kurse werden angeboten. Alle Methoden habensich bewährt. Es kommt also nicht so sehr auf eine einzelneMethode an. Entscheiden Sie sich für diejenige, die Ihnen amehesten zusagt.Es braucht nur wenig Aufwand, um sich zu entspannen, wiefolgende zwei Beispiele zu zeigen versuchen:

Übung 1: Langsames rhythmisches EntspannungsatmenAtemübungen können sehr entspannend wirken:1. Atmen Sie langsam und tief ein.2. Spüren Sie nun beim langsamen Ausatmen, wie Sie sich zu

entspannen beginnen. Spüren Sie, wie die Spannung vonIhnen weicht.

3. Atmen Sie nun regelmässig ein und aus, und zwar in einemfür Sie angenehmen Tempo. Langsames innerliches Zählenkann die Regelmässigkeit unterstützen.Sie können Schritt 1 und 2 jeweils bei Bedarf durchführenoder auch noch Schritt 3 anhängen und während zwanzigMinuten durchführen. Beenden Sie die Übung mit einemtiefen Atemzug und sagen Sie zu sich: „Jetzt bin ich frischund entspannt!“

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Übung 2: Schöne Erinnerungen aktivierenEin vergangenes Ereignis hat Sie glücklich gemacht. Das kannauch heute noch wirken:1. Versuchen Sie sich eine glückliche Situation in der Vergan-

genheit oder in Ihrer Kindheit vorzustellen. Können Siesich an ein friedliches, beruhigendes oder ein schönesEreignis erinnern?

2. Hatten Sie auch schon Tagträume über friedvolle Dinge?3. Geraten Sie bei schöner Musik ins Träumen?4. Haben Sie Lieblingsstücke von Musik oder auch Poesie?5. Bedeutet Ihnen Religion etwas? Falls nein: Können Sie

sich vielleicht an religiöse Aktivitäten in der Kindheiterinnern, die Ihnen Freude gemacht haben?

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GEDANKEN EINERBETROFFENEN

«Nach sieben Jahren chronischer Schmerzen und endlosenVersuchen der Heilung durch Operationen, Therapien undMedikamente war ich an einem Punkt angekommen, wo es nichtmehr so weitergehen konnte.

Man hat mir immer wieder gesagt, ich bekäme bereits die stärksten Schmerzmit-tel, die es gibt, und weiter gäbe es nichts mehr. In dieser Hilflosigkeit warf manmir sogar vor, ich sei bereits von dem einen oder anderen Mittel abhängig.Sicher, ich brauchte enorme Mengen davon, um einen Tag, vor allem aber dieNächte zu überstehen.

Zu diesem Zeitpunkt hatte ich bereits einiges an Literatur bzw. Informationenüber Schmerz und Schmerzbehandlung gelesen und daher auch vom Einsatz vonOpiaten in der modernen Schmerztherapie gehört.

Als man mir aber dann ganz konkret den Vorschlag machte, solche Medikamen-te einzusetzen, wurde mir schon ziemlich flau im Magen.

• Muß das wirklich sein?• Sind meine Schmerzen so stark oder bilde ich mir das nicht vielleicht doch

nur ein?• Wie sieht meine Zukunft aus?• Werde ich davon abhängig?• Muß die Dosis ständig erhöht werden?• Bin ich dann, wenn ich z. B. einmal einen schweren Unfall habe, nicht mehr

schmerzmäßig therapierbar?• Was denken die anderen von mir?• Wo soll das nur enden?Als ich dann das erste Mal ein „Betäubungsmittelrezept“ in Händen hielt, dasman mir, im Gegensatz zu den anderen Rezepten, „geheimnisvoll“ in einemBriefumschlag überreichte, war mir nicht recht wohl dabei.

Den nächsten „Schlag“ bekam ich in der Apotheke: ich wurde von oben bisunten gemustert, das Rezept Buchstabe für Buchstabe kontrolliert.

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Zu Hause betrachtete ich (fast enttäuscht) diese Arznei: die Verpackung und dieTabletten waren so unauffällig – und darum macht man so ein Drama? Mit demGefühl, etwas ganz Besonderes zu tun, schluckte ich die erste Tablette. Undwartete... ob etwas und vor allem was passiert.

Aber es geschah nichts. In den ersten Tagen war ich relativ müde. Ich verließ dasBett nur, um zur Arbeit zu gehen. In der Zeit, wo ich „auf“ war, ging es mirrelativ gut, und auch die Müdigkeit am Tage besserte sich bald. Meine Schmer-zen wurden schwächer, und ich war – wider Erwarten – völlig klar im Kopf.

Das einzige Übel, das ich aber im Gegensatz zu den Schmerzen gerne in Kaufnehme, ist die chronische Verstopfung. Sie ist aber durch vorbeugende Einnah-me von Abführmitteln und etwas Achtsamkeit beim Essen in den Griff zubekommen.

Vorsichtig begann ich meiner Umwelt zu erzählen, daß ich Morphin nehme. Esgab die verschiedensten Reaktionen, wie: „Bist du wahnsinnig?“ „Du bist ja jetztbereits abhängig!“ bis zu einem Erstaunen: „Das merkt man dir doch gar nichtan“ oder „Sag mir mal ehrlich, fühlst du dich high?“

Nach einigen Tagen merkte ich morgens völlig überrascht, daß ich die ganzeNacht durchgeschlafen hatte. Das war jahrelang nicht mehr der Fall gewesen.

Heute lebe ich mit einer relativ hohen Dosis an Morphin, und es lohnt sich:Meine Schmerzen sind wesentlich erträglicher geworden.

Die Abdeckung von Schmerzspitzen erfolgt mit anderen Medikamenten, diejetzt auch wieder Wirkung zeigen. Ich fühle mich in keiner Beziehung beein-trächtigt: weder im Denken noch im Handeln, ich fahre sogar ohne Problememit dem Auto.

Die endlos langen und schlaflosen Nächte sind vorbei.

Einer der Gründe, warum ich mich in Selbsthilfegruppen für Schmerzpatientenengagiere, ist auch der, Vorurteile über Opiate bei Betroffenen, aber auch inderen Lebensumfeld und damit in der Gesellschaft allgemein, abzubauen.

Es fehlen einfach Informationen über den Schmerz und seine Behandlungsmög-lichkeit. Und ich vertrete die Auffassung, jeder Mensch hat ein Recht aufSchmerzfreiheit, und das ist in den meisten Fällen auch machbar!»

(Name und Adresse der Patientin sind der Redaktion bekannt.)

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10 PUNKTE ZURSCHMERZTHERAPIE

1.Jede schmerzleidende Person hat moralisch, ethisch wie auchjuristisch gesehen ein Anrecht auf eine angepasste Schmerz-therapie.

2.Sprechen Sie deshalb rechtzeitig mit Ihrer Ärztin oder IhremArzt, unabhängig davon, wie stark Ihre Schmerzen sind. Auch dieApothekerin oder der Apotheker kann Sie beraten. Dies ist dererste Schritt zu einer fachgerechten Behandlung.

3.Über 90% aller Schmerzzustände können mit einer zielgerichte-ten Therapie gelindert oder sogar zum Verschwinden gebrachtwerden. Hierzu können Medikamente, chirurgische Eingriffe undauch nichtmedikamentöse Massnahmen beitragen.

4.Die genaue persönliche Beschreibung der Schmerzen kann fürmedizinisch geschulte Personen wichtige Hinweise geben. DasFühren eines Schmerztagebuches und die Anwendung derDOLOMETER® Visuellen Analog-Skala kann die Schmerz-erfassung und die Information des Arztes erleichtern.

5.Bei der Schmerztherapie haben sich die Richtlinien der Weltge-sundheitsorganisation (WHO) bewährt, d.h. die behandelndenÄrztinnen und Ärzte halten sich dabei an die sogenannte Drei-stufentherapie: Begonnen wird mit Schmerzmitteln der erstenStufe. Reichen diese nicht mehr aus, werden in der Reihenfolgezuerst die Mittel der zweiten und später bei Bedarf die Mittel derdritten Stufe eingesetzt. Eine Kombination von Präparatenmehrerer Stufen ist dabei möglich.

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6.Präparate der Stufe 1 sind nicht schwach! Sie sind im Gegenteilin vielen Fällen bereits sehr erfolgreiche „Schmerzkiller“. Wichtigist, dass sie gemäss Verordnung eingenommen werden. Ingewissen Fällen kann es nötig werden, zusätzlich Präparate zuverordnen.

7.Gleich mehrere Studien haben ergeben, dass es bei chronischenSchmerzpatienten unter korrekter Anwendung von Opioiden,d.h. richtig dosiert, oral und nach festem Zeitschema eingenom-men, praktisch nie zur Gewöhnung oder zur Entwicklung einerSucht kommt.

8.Chronischer Gebrauch von reinen Opioiden verursacht keinekörperlichen Schäden. Als körperliche Störungen könnenhartnäckige Verstopfungen und Harnverhaltungen auftreten. DerVerstopfung soll mit der regelmässigen Einnahme eines Abführ-mittels schon zusammen mit der ersten Opioiddosis vorgebeugtwerden.

9.Informieren Sie sich immer im voraus auch über die Nebenwir-kungen. Sie sind nicht bei allen Leuten gleich und werden beigutem Informationsstand oft sehr viel besser vertragen. Neben-wirkungen sollten dem Arzt beim Auftreten möglichst unverzüg-lich mitgeteilt werden. In den meisten Fällen kann dagegen etwasunternommen werden. Sprechen Sie mit dem Arzt, wenn Siedeswegen die Therapie ändern möchten. Ändern Sie die Therapienie eigenmächtig.

10.Ausser Operations- und Krebsschmerzen gibt es viele andereSchmerzzustände, bei denen sich eine Therapie mit Opioidenebenfalls bewährt hat. Es ist deshalb unerlässlich, bei fortbeste-henden Schmerzen immer auch nach dem Nutzen derOpioidtherapie zu fragen.

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StichwortverzeichnisAcetylsalicylsäure 10, 11, 27, 30, 31, 33Aids 5, 26, 27Akupunktur 31, 32, 33, 35Akute Schmerzen 6Amitriptylin 29, 30Angstlösende Mittel 15Antidepressiva 15, 27, 30, 31, 32, 33Antikonvulsiva 15Antirheumatika 8, 15, 27, 30, 31, 33Arthritis 31Arthrose 6, 31Auto 39

Bewegungsapparat 4, 31Bewegungstherapie 31Bösartige Tumore 18

Carbamazepin 29, 30Chronische Schmerzen 6Codein 8, 12

Diabetische Neuropathie 30Dihydrocodein 8, 12, 27DOLOMETER® 7, 16, 40Dosissteigerung 13, 14Dreistufentherapie 8Drogenerfahrungen 27Drogenproblem 24Drogensubstitution 27

Einnahmehäufigkeit 11, 12, 16Endorphine 7Engpassneuralgie 28Entspannungsübungen 24, 25, 36Epiduralanästhesie 24, 30Erbrechen 13, 15Euphorie 13

Fahrzeug 14Fibromyalgiesyndrom 32, 33

Gewöhnung 13, 41GLOA 29Gürtelrose 26, 28, 29Gutartige Tumore 18

Harnverhaltungen 13, 15, 41Herpes zoster 29HIV 26, 27Höchstdosis 11

Ibuprofen 10, 11, 27, 30

Karpaltunnelsyndrom 28Karzinome 18Kortikoide 15Krebsschmerzen 4, 18, 19, 35, 41

Lokale Opioidanalgesie 29

Massage 25, 31, 35Metastasen 18Morphin 5, 7, 8, 12, 13, 14, 20, 22, 27Morphintest 29, 30, 31, 32Müdigkeit 14, 19, 20, 39

Nebenwirkungen 4, 9, 10, 11, 14, 17, 19, 25,27, 41Nervenblockade 4, 24, 34Nervendurchtrennung 34Nervenschmerzen 4, 15, 26, 28Nervenstimulation 4, 34Neuralgien 28Neuroleptika 15Neurome 28

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Opiate 7, 12, 39Opioide 4, 7, 8, 12, 13, 14, 15, 27, 28, 30

Paracetamol 8, 10, 11, 27Phantomschmerzen 28Physiotherapie 4, 5, 25

Religion 36Retardiertes Dihydrocodein 12Retardiertes Morphin 12Retardpräparat 12Rheuma 31

Schläfrigkeit 13Schmerzempfindung 6, 13, 22, 25, 32, 34Schmerzfreiheit 12, 13, 14, 24, 25, 39Schmerzkiller 11Schmerzlinderung 4, 11, 15, 20, 25, 34, 35Schmerzreize 6, 7Schmerzrezeptoren 6, 22Schmerztagebuch 4, 7, 8, 16, 24Schmerztherapie 3, 4, 5, 8, 9, 10, 15, 16, 20,25, 27, 29, 38, 40Spondylitis 31Suchtbildung 13

TENS 25, 28, 31, 33, 34Teufelskreis 19Tiere 36Trigeminusneuralgie 28Trigeminusneuropathie 29Trigger 32Triggermechanismus 29Triggerpunkte 33Tumor 18, 19

Übelkeit 13, 15Überdosierungen 14Unterdosierungen 14Unverträglichkeit 27

Verabreichungsformen 14Verstopfung 13, 15, 41

Weichteilrheumatismus 32WHO 3, 4, 8, 9, 12, 17, 20, 27, 40Wirkungsdauer 12, 14, 16Wundschmerzen 22

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