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Bundesgerichtsentscheid (BGE 141 V 281)
vom 03.06.2015 -
Konsequenzen für EFL?
Dr. med. Frank Staudenmann
FMH Physikalische Medizin & Rehabilitation
Arbeitsorientierte Rehabilitation
Leiter Standort Dättwil
Rehaklinik Bellikon
5454 Bellikon
Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie, Rehabilitationszentrum Valens
26.08.2016
1
Bundesgerichtsentscheid vom
03.06.2015 – Konsequenzen für die EFL?
• Ausgangslage vor dem 03.06.2015
• Warum Praxisänderung/neue Rechtssprechung?
• Der Bundesgerichtsentscheid
• Auswirkungen
– Für den somatischen Facharzt
– Für den psychiatrischen Gutachter
– Für den Juristen
– Auf die Versicherungsgerichte
• Mein Fazit
2 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Ausgangslage
Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG), Art. 7:
• Für die Beurteilung des Vorliegens einer
Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die
Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung
zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit
liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver
Sicht nicht überwindbar ist.
3 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Ausgangslage
Überwindbarkeitskriterien (BGE 130 V 352):
(= sog. Förster-Kriterien)
• Psychische Komorbidität erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer
• Chronische körperliche Begleiterkrankungen
• Mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf
• Sozialer Rückzug
• Primärer Krankheitsgewinn
• Scheitern einer konsequent durchgeführten amb./stat. Behandlung trotz kooperativer Haltung
4 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Beweggründe
Schwierigkeiten bei der Umsetzung
• Beweisproblematik (z.B. HWS-Distorsion ohne
organisch begründete Funktionsausfälle)
• Bestand und Umfang von versicherungsrechtlich
erheblichen funktionellen Ausfällen ungesichert
• Direkter Schluss von Diagnose auf AUF
(meistens durch die behandelnden Ärzte) gängig
• Unzureichende Berücksichtigung der
funktionellen Auswirkungen
5 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Beweggründe
Schwierigkeiten bei der Umsetzung
• Überwindbarkeit = Regel, AUF = Ausnahme
• Bei einschlägiger Diagnose in der Regel keine
Invalidität
• Überwindbarkeitsvermutung verhinderte häufig
eine umfassende Abklärung
– Konzentration des Augenmerks auf (ungünstige)
Faktoren, die den Ausnahmefall begründen
– Vernachlässigung der Ressourcen
6 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Beweggründe
Leitideen für neue Praxis
• Feststellung eines kausalen Zusammenhangs
zwischen Gesundheitsschädigung und
Funktionsstörung
– Aufzeigen eines klassifikatorisch vorausgesetzten
Schweregrades
– Begründung der Diagnose durch funktionserhebliche
Befunde
7 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Beweggründe
Leitideen für neue Praxis
• Einschätzung der AUF auf konsistentem
Nachweis einer gestörten Aktivität und
Partizipation im Hinblick auf die Anforderungen
des Arbeitslebens beruhend
8 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Der Bundesgerichtsentscheid
Beurteilungsraster nach neuen Grundsätzen
• Diagnose
– Auseinandersetzung mit klassifikatorischen
Diagnosevoraussetzungen
• Ausschlussgründe
– Aggravation/Simulation o.ä.?
– Beachte subtile Abgrenzung zur Präsentation von
Beschwerden und Einschränkungen im Hinblick auf
eine allfällige Leistungszusprache (9C_899/2014)
9 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Der Bundesgerichtsentscheid
Beurteilungsraster nach neuen Grundsätzen
• Funktioneller Schweregrad der Gesundheits-
schädigung (AUF im engeren Sinn)
– Ausprägung diagnosenrelevanter Befunde (Mini ICF-
Rating?)
– Behandlungs- oder Eingliederungserfolg oder –resis-
tenz, Komorbiditäten
– Persönlichkeit, persönliche Ressourcen
– Sozialer Kontext
10 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Der Bundesgerichtsentscheid
Beurteilungsraster nach neuen Grundsätzen
• Konsistenz (Gesichtspunkt des Verhaltens)
– Gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus
– Behandlungs- und eingliederungsanamnestisch
ausgewiesener Leidensdruck
• Gesamtwürdigung
11 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Der Bundesgerichtsentscheid
Bedeutung der Indikatoren
• Hinweise, keine abhakbare Kriterien
• Funktion: Hilfe zum Füllen einer Beweislücke bei
Krankheiten, die dem direkten Beweis nicht
zugänglich sind (Hilfstatsachen)
• Liste der Indikatoren nicht abschliessend, offen
gegenüber überzeugenden Ergänzungen und
Neuerungen
12 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Für den somatischen Facharzt
• Kriteriengestützte Herleitung der Diagnosen,
insbesondere bei „schwierigen“ Diagnosen (z.B.
CRPS, zervikogener Kopfschmerz etc.)
• Stellungnahme zum Schweregrad der
Erkrankung
• Stellungnahme zu den funktionellen Auswirkun-
gen (ICF-Denken) mit Berücksichtigung der
Ergebnisse aus Eingliederungsversuchen
13 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Für den somatischen Facharzt
• Beschreibung der Ressourcen
• Konsistenzprüfung (inkl. Ausschlussgründe)
• Stellungnahme zur bisherigen Therapie und
noch bestehenden Therapiemöglichkeiten
(evidenzbasiert)
• Cave fachfremde Aussagen (z.B. zur
Persönlichkeit)
14 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Für den psychiatrischen Gutachter
• Ergebnisoffene Beurteilung und Verweis auf
Leitlinien
• Erarbeitung der Leitlinien 3.0 2016 der SGPP
• Weitgehend unveränderter Aufbau des
psychiatrischen GA, aber:
– Fokussierung auf das Wesentliche
– Formal und inhaltlich Anpassungen
– Umfangreicher Anhang
15 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Für den psychiatrischen Gutachter
Systematik der Begutachtung nach Leitlinien 3.0
• Diagnostik inkl. Komorbidität,
Persönlichkeit(sstörung)
• Schweregrad (Reha-/Therapieverlauf,
Symptombelastung, Ressourcen)
• Konsistenz, Validität, Plausibilität
• Prognose (mit/ohne Massnahmen)
16 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Für den psychiatrischen Gutachter
Systematik der Begutachtung nach Leitlinien 3.0
• Aktivität (ICF)
• Partizipation
17 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Für den psychiatrischen Gutachter
• Diskussion und versicherungsmedizinische
Würdigung
– Kriteriengeleitete Beurteilung von
Funktionseinschränkungen
– Beurteilung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit
– Dimensionen
– Stellungnahme zur „Überwindbarkeit“
der Beschwerden
18 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus dem Blickpunkt des Juristen
• Der Fokus wird weniger auf eine Diagnostik
gemäss allen Regeln der Kunst, sondern
vielmehr auf die Evaluation der funktionellen
Auswirkungen des Schmerzes gerichtet.
19 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus dem Blickpunkt des Juristen
• Eindruck 1: Man ist auf dem Weg, über die
Annahme zu stolpern, dass nicht-
invalidisierende somatoforme
Schmerzstörungen als nicht gesundheitliche
Beeinträchtigung zugeordnet werden.
20 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus dem Blickpunkt des Juristen
• Eindruck 2: Man versucht, die Analyse maximal
auf der Basis ausschliesslich rechtlicher
Faktoren zu standardisieren.
21 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus dem Blickpunkt des Juristen
• Eindruck 3: Der Dialog zwischen Arzt und
Juristen ist (noch) komplizierter geworden.
22 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus dem Blickpunkt des Juristen
• Überzeugung 1: Diese Gesetzgebung regelt das
Problem nicht. Am Ende der Analyse wird sie für
die Renten aufgeteilt und versteckt die ganze
Problematik der Rehabilitation.
23 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus dem Blickpunkt des Juristen
• Überzeugung 2: Die Gleichheit der
Behandlungen zwischen den Versicherten ist
nicht mehr gewährleistet.
24 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus der Sicht der Versicherungsgerichte
• Bis 2004 (BGE 130 V 396) nur formale
Überprüfung der medizinischen Unterlagen und
Gutachten auf Vollständigkeit, Schlüssigkeit und
Widerspruchsfreiheit. Keine inhaltliche Kontrolle
durch das Gericht erforderlich.
25 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus der Sicht der Versicherungsgerichte
• Mit dem Entscheid BGE V 396 am 05.10.2011 Paradigmenwechsel: Vermutung der Überwindbarkeit einer Schmerzstörung. Das Bundesgericht schrieb nun vor, welche Umstände und Gegebenheiten bei der Zumutbarkeitsbeurteilung heranzuziehen sind (Förster-Kriterien – starres Prüfungspro-gramm). Demzufolge oft Divergenzen in der Beurteilung der AUF durch med. Experten einerseits und Verwaltung/Gericht andererseits.
26 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus der Sicht der Versicherungsgerichte
• Mit dem neuen Grundsatzentscheid BGE 141 V
281 Einbringung eines ergebnisoffenen,
strukturierten Beweisverfahrens. Beurteilung der
AF neu mittels neu formulierter Standard-
Indikatoren zu Schweregrad und Konsistenz der
Beschwerden. Prüfungsprogramm somit
engmaschiger, aber weniger starr (die
Auswirkungen auf die Leistungsansprüche der
Versicherten sind derzeit offen).
27 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus der Sicht der Versicherungsgerichte
• Verwendung des Fragekatalogs des BV (IV-
Rundschreiben Nr. 339) für die Verwaltung
verbindlich, nicht aber für die Gerichte.
• Gemäss Bundesgericht soll der Fragenkatalog
den Fachärzten bei der neuen Begutachtung als
Leitlinie dienen (Urteil 8C_421/2015 E. 5.3)
28 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Auswirkungen
Aus der Sicht der Versicherungsgerichte
• Gerichtliches Prüfungsprogramm ausgeweitet: Fokus neben negativen, belastenden Umständen auch auf positive Lebensum-stände gerichtet (wirkt sich leistungsabweisend aus).
• 2 Black boxes: – Verlangte Feststellung der Ausprägung der
diagnosenrelevanten Befunde (schwer umsetzbar)
– Gesamtwürdigung der Indikatoren (keine Vorgaben seitens des Bundesgerichts, kantonale Gerichte)
29 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Mein Fazit
E F L
&
orthopädisches / rheumatologisches /
psychiatrisches Gutachten
30 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens
Mein Fazit
• Mehr Aufträge für EFL in Zukunft?
• Auswirkung des neuen BGE vom 03.06.2015 auf
die Renten völlig offen
• ICF = neue Brücke zur besseren Verständigung
zwischen Mediziner und Juristen
• Ressourcen-orientierte Betrachtungsweise öffnet
Türen in Richtung Rehabilitation (Integration vor
Rente)
31 Weiterbildungstag Rehabilitative Ergonomie 2016, Rehabilitationszentrum Valens