C. von Heymann (Hrsg.) Anästhesie in der Thorax-, Herz ... · PCWP Pulmonal capillary wedge pressure, pulmonalkapillärer Verschluss-druck PDA Periduralanästhesie PDE Phosphodiesterase

C. von Heymann (Hrsg.)

Anästhesie in der ¶ Thoraxchirurgie¶ Herzchirurgie¶ Gefäßchirurgie

C.von Heym

ann(H

rsg.)A

nästhesie in der Thorax-,Herz- und G

efäßchirurgie

C. von Heymann (Hrsg.)Anästhesie in der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Deutscher Ärzte-Verlag

Deutscher Ärzte-Verlagaerzteverlag.de

KLINIKALLTAG ANÄSTHESIE KLINIKALLTAG ANÄSTHESIE

KLIN

IKA

LLTAG

AN

ÄSTH

ESIE

KL

INIK

AL

LT

AG

AN

ÄS

TH

ES

IE

Optimale anästhesiologische Vorbereitung auf die Besonderheiten der Fachgebiete Thorax-, Herz- undGefäßchirurgie

Jedes Fachgebiet mit den spezifischen Eingriffen undGrunderkrankungen stellt Sie vor andere Fragen undProbleme.

Möchten Sie sich gezielt auf die Thorax-, Herz- undGefäßchirurgie vorbereiten, dazu aber kein umfangrei-ches, teures Lehrbuch kaufen? Dann bietet Ihnen dieserBand aus der Reihe „Klinikalltag Anästhesie“ genau dierichtige Grundlage, Fachwissen gezielt auf Ihr Fachge-biet fokussiert zu erhalten.

Erfahrene Praktiker haben topaktuelles Wissen gebün-delt und didaktisch hervorragend aufbereitet, sodassSie auch am Arbeitsplatz die Möglichkeit haben, sichschnell über die Besonderheiten der einzelnen Eingriffeund Grunderkrankungen zu informieren. Ausgehendvom chirurgischen Eingriff selbst, werden Sie auf diekritischen Momente der Operation, mögliche Kompli-kationen sowie auf jede Phase der anästhesiologischenBetreuung vorbereitet.

Alles, was Sie für Ihre tägliche Arbeit benötigen!

Prof. Dr. med.Christian von Heymann,DEAAStv. Direktor der Klinik fürAnästhesiologie mitSchwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité-Universitätsmedizin Berlin,Campus Virchow-Klinikum/Campus Charité Mitte

U. Schirmer (Reihen-Hrsg.)U. Schirmer (Reihen-Hrsg.)

An sthesieEnt2a Farbe4_END.qxd 14.07.2011 13:50 Seite 1

C. von Heymann (Hrsg.)Anästhesie in der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

C. von Heymann (Hrsg.)

Anästhesie in der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Mit 2 Abbildungen und 12 Tabellen

Unter Mitarbeit von Angelika Bloch, Jan Braun, Vera von Dossow-Hanfstingl, Achim Foer, Thomas Fritzsche, Torsten Geyer, Joachim Große, Thomas Hachenberg, Marc Kastrup, Alf Kozian, Michael Krämer, Hanno Krieg, Rainer Kuhly, Viktoria Martiny, Maryam Moshirzadeh, Mathias Redlin, Ingrid Rundshagen, Michael Sander, Thomas Schilling, Monika Stammler, Ortrud Vargas, Christina West

Deutscher Ärzte-Verlag Köln

aerzteverlag.de

ISBN (E-Book)978-3-7691-3621-0

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- oder Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jeder-mann benutzt werden dürften.Wichtiger Hinweis:Die Medizin und das Gesundheitswesen unterliegen einem fort-währenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung entspre-chen können. Die angegebenen Empfehlungen wurden von Verfassern und Verlag mit größtmöglicher Sorgfalt erarbeitet und geprüft. Trotz sorgfältiger Manuskripterstellung und Korrektur des Satzes kön-nen Fehler nicht ausgeschlossen werden.Der Benutzer ist aufgefordert, zur Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren.Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnos tische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. Verfasser und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung für Schäden, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entstehen.Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf deshalb der vorherigen schriftlichen Genehmigung des Verlages.

Copyright © 2011 byDeutscher Ärzte-Verlag GmbH Dieselstraße 2, 50859 Köln

Umschlagkonzeption: Hans Peter Willberg und Ursula SteinhoffProduktmanagement: Sabine BoschContent Management: Jürgen Bluhme-RasmussenManuskriptbearbeitung: Dr. Annett Borkowski Satz: Plaumann, 47807 KrefeldDruck/Bindung: Warlich-Druck, 53340 Meckenheim

5 4 3 2 1 0 / 619

http://www.aerzteverlag.de

Abkürzungsverzeichnis

ACCP American College of Chest PhysiciansACE Angiotensin-converting-EnzymACI Arteria carotis internaACT Activated clotting timeACVB aortokoronarer VenenbypassaFXaE Anti-FXa-Einheiten AK AortenklappeAÖF AortenklappenöffnungsflächeaPTT aktivierte partielle ThromboplastinzeitARDS Adult respiratory distress syndromeARM alveoläres RekrutierungsmanöverASD AtriumseptumdefektASE American Society of EchocardiographyASO arterielle Switch-OperationASS AcetylsalicylsäureAT AntithrombinATP AdenosintriphosphatAV 1. arteriovenös, 2. atrioventrikulärAV-Knoten AtrioventrikularknotenAZ AllgemeinzustandBAL bronchoalveoläre LavageBfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und MedizinprodukteBGA BlutgasanalyseBIS Bispectral indexBPD bronchopulmonale DysplasieBT-Shunt Blalock-Taussig-ShuntBZ Blutzucker C HalswirbelCI Cardiac index, HerzindexCO2 KohlendioxidCOPD chronisch obstruktive LungenerkrankungCPAP Continuous positive airway pressure, kontinuierlicher positiver

AtemwegsdruckCSE Combined spinal epidural anesthesia, kombinierte Spinal-/Epidu-

ralanästhesieCT ComputertomografieCW Continous waveDIC Disseminated intravascular coagulation, disseminierte intravasale

GerinnungDILV Double inlet left ventricleDIRV Double inlet right ventricleDK (Blasen-)DauerkatheterDLCO Diffusionskapazität für KohlenmonoxidDLT DoppellumentubusDORV Double outlet right ventricleECST European Carotid Surgery Trial

V

ECT Ecarin clotting timeEF Ejection fractionEFE endomyokardiale FibroelastoseEGDT Early goal directed therapyEK ErythrozytenkonzentratEKG ElektrokardiogrammEKZ extrakorporale ZirkulationELV Ein-Lungen-Ventilationet. endtidalEVAR Endovascular aneurysm repairEVLW extravaskuläres LungenwasserF FrenchFAC Fractional area changeFEF25–75% forcierter exspiratorischer Fluss zwischen 25 und 75% der forcier-

ten VitalkapazitätFEV1 forcierte exspiratorische EinsekundenkapazitätFFP Fresh frozen plasmaFiO2 inspiratorische SauerstoffkonzentrationFRC funktionelle ResidualkapazitätFVC forcierte VitalkapazitätG GaugeGEDV globales enddiastolisches VolumenH2O WasserHb HämoglobinHBV Hepatitis-B-VirusHCV Hepatitis-C-VirusHIT heparininduzierte ThrombozytopenieHIV Human immunodeficiency virusHk HämatokritHLA Human leukocyte antigensHLM Herz-Lungen-MaschineHPV hypoxisch pulmonale VasokonstriktionHTx HerztransplantationHZV HerzzeitvolumenI : E Inspirations-/Exspirationsverhältnisi.v. intravenösIABP intraaortale BallonpumpeICD implantierbarer Kardioverter-DefibrillatorICG IndocyaningrünID InnendurchmesserIL InterleukinISHLT International Society for Heart & Lung TransplantationISTA AortenisthmusstenoseITBV intrathorakales BlutvolumenITS IntensivstationKG KörpergewichtKHK koronare HerzkrankheitLA linkes AtriumLCOS Low cardiac output syndromeLMA LarynxmaskeLR-Shunt Links-Rechts-ShuntLV linker Ventrikel

AbkürzungsverzeichnisVI

LVAD Left ventricular assist deviceLVEDV linksventrikuläres enddiastolisches VolumenLVOT Left ventricular outflow tract, linksventrikulärer AusflusstraktMAC Minimal alveolar concentration, minimale alveoläre KonzentrationMAO MonoaminooxidaseMAP Mean arterial pressure, mittlerer arterieller BlutdruckMet-Hb MethämoglobinMHC Major histocompatibility complexMIDCAB Minimal invasive direct coronary artery bypassMK MitralklappeMÖF MitralklappenöffnungsflächeMPAP Mean pulmonary artery pressure, mittlerer PulmonalarteriendruckMRSA methicillinresistenter Staphylococcus aureusMRT MagnetresonanztomografieMVV Maximal voluntary ventilationNA NoradrenalinNaCl NatriumchloridNASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialNIBP Noninvasive blood pressure, nichtinvasive BlutdruckmessungNO StickstoffmonoxidNPN NitroprussidnatriumNYHA New York Heart AssociationO2 SauerstoffOCS Organic care systemOP Operation, OperationssaalOPCAB Off-pump coronary artery bypassp.o. peroralpaCO2 arterieller KohlendioxidpartialdruckPACU Post anesthesia care unitPAK PulmonaliskatheterpAO2 alveolärer SauerstoffpartialdruckpaO2 arterieller SauerstoffpartialdruckPAP Pulmonary artery pressure, PulmonalarteriendruckpAVK periphere arterielle VerschlusskrankheitPAW AtemwegsdruckPAWmax maximaler AtemwegsdruckPCA Patient controlled analgesia, patientenkontrollierte AnalgesiePCEA Patient controlled epidural analgesia, patientenkontrollierte Epidu-

ralanästhesiepCO2 KohlendioxidpartialdruckPCV Pressure controlled ventilation, druckkontrollierte mechanische

VentilationPCWP Pulmonal capillary wedge pressure, pulmonalkapillärer Verschluss-

druckPDA PeriduralanästhesiePDE PhosphodiesterasePDK PeriduralkatheterPDR Plasma disappearance rate, PlasmaeliminationsratePEEP Positive endexpiratory pressure, positiver endexspiratorischer DruckpetCO2 endexspiratorischer KohlendioxidpartialdruckPFO persistierendes Foramen ovalePISA Proximal isovelocity surface area, proximale Konvergenzzone

VIIAbkürzungsverzeichnis

ppm Parts per millionPPSB Prothrombinkomplexpv̄O2 gemischtvenöser SauerstoffpartialdruckPVR Pulmonary vascular resistance, pulmonalvaskulärer WiderstandPW Pulsed waveRA rechtes AtriumRL-Shunt Rechts-Links-ShuntRR Riva-RocciRV rechter VentrikelRV ResidualvolumenRVOT rechtsventrikulärer AusflusstraktSAM Systolic anterior motionSCA Society of Cardiovascular AnesthesiologistsSEP somatosensorisch evozierte PotentialeSIRS Systemic inflammatory response syndromeSLE systemischer Lupus erythematodesSPA SpinalanästhesieSpO2 periphere Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie)SR SinusrhythmusSvO2 venöse SauerstoffsättigungSVR Systemic vascular resistance, systemischer vaskulärer WiderstandSVV SchlagvolumenvariationTAS Thrombolytic assessment systemTE TransfusionseinheitenTEA ThrombendarteriektomieTEE transösophageale EchokardiografieTEG ThrombelastografieTGA Transposition der großen GefäßeTh ThorakalwirbelTI TrikuspidalinsuffizienzTIA transitorisch ischämische AttackeTIVA totale intravenöse AnästhesieTK 1. Thrombozytenkonzentrat, 2. TrikuspidalklappeTLC totale LungenkapazitätTÖF Trikuspidalklappenöffnungsflächet-PA Tissue-type plasminogen activator, Gewebe-Plasminogen-AktivatorTPG transpulmonaler GradientTS TrikuspidalstenoseUFH unfraktioniertes HeparinUNOS United Network of Organ SharingVAD Ventricular assist deviceVATS videoassistierte ThorakoskopieVCV Volume controlled ventilation, volumenkontrollierte mechanische

VentilationVHF VorhofflimmernVILI Ventilator-induzierte LungenschädigungVol. VolumenVSD VentrikelseptumdefektVT TidalvolumenVTI Velocity time integral, GeschwindigkeitszeitintegralZVD zentraler VenendruckZVK zentraler Venenkatheter

AbkürzungsverzeichnisVIII

Inhaltsverzeichnis

Anästhesie in der Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Thomas Schilling, Alf Kozian, Thomas Hachenberg

1 Ziele des anästhesiologischen Managements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.1 Vermeidung von Hypoxie/Hyperkapnie – 31.2 Prophylaxe und Therapie des Bronchospasmus – 41.3 Vermeidung postoperativer pulmonaler Komplikationen – 4

2 Präoperative Evaluation des thoraxchirurgischen Patienten . . . . . . . . 52.1 Anamnese und klinische Untersuchung – 52.2 Präoperative apparative Diagnostik – 6

2.2.1 Lungenfunktionsuntersuchungen – 62.2.2 Elektrokardiografie – 72.2.3 Blutgasanalyse – 72.2.4 Radiologische Thoraxuntersuchung – 7

3 Präoperative Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.1 Akute und chronische inflammatorische

Lungenerkrankungen – 93.2 Cor pulmonale – 93.3 Medikamentöse Therapie – 103.4 Absetzen des geplanten thoraxchirurgischen Eingriffs – 13

4 Medikamentöse Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5 Grundlagen der Thoraxanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155.1 Intraoperatives Monitoring – 155.2 Auswahl des Anästhesieverfahrens – 155.3 Auswahl und Einsatz der Instrumente zur seitengetrennten

Beatmung – 185.3.1 Instrumente zur Seitentrennung der Atemwege – 185.3.2 Komplikationen bei der Seitentrennung der

Atemwege – 235.3.3 Intubation bei schwierigen Atemwegen – 23

5.4 Intraoperative Infusionstherapie – 24

6 Pathophysiologie der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266.1 Auswirkungen der Patientenlagerung – 266.2 Hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion – 266.3 Pathophysiologie des gestörten Gasaustauschs während

der Ein-Lungen-Beatmung – 276.4 Komplikationen während der Ein-Lungen-Ventilation – 28

IX

7 Management der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297.1 Konventionelles versus adaptiertes Management in der Phase der

Ein-Lungen-Ventilation – 307.2 Beatmung der abhängigen Lunge mit selektivem PEEP – 317.3 Anwendung von CPAP in der nichtabhängigen Lunge – 317.4 Differenzierte Ein-Lungen-Ventilation mit PEEP und CPAP – 317.5 Alveoläre Rekrutierungsmanöver – 327.6 Pharmakologische Beeinflussung der Lungenperfusion während

der Ein-Lungen-Ventilation – 33

8 Endoskopische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348.1 Mediastinoskopie – 34

8.1.1 OP-Indikation – 348.1.2 Anästhesie bei Mediastinoskopie – 348.1.3 Mediastinal-Mass-Syndrom – 36

8.2 Flexible Bronchoskopie – 368.2.1 OP-Indikation – 368.2.2 Anästhesie bei flexibler Bronchoskopie – 37

8.3 Starre Bronchoskopie – 388.3.1 OP-Indikation – 388.3.2 Anästhesie bei starrer Bronchoskopie – 39

8.4 Laserbronchoskopie – 408.4.1 OP-Indikation – 408.4.2 Anästhesie bei Laserbronchoskopie – 40

8.5 Videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) – 428.5.1 OP-Indikation – 428.5.2 Anästhesie bei VATS – 42

8.6 Operationen bei Atemwegsobstruktionen – 448.6.1 OP-Indikation – 448.6.2 Präoperative Evaluation – 448.6.3 Anästhesie bei operativer Therapie von

Atemwegsobstruktionen – 45

9 Anästhesie bei Thorakotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489.1 Lungenresezierende Eingriffe – 48

9.1.1 OP-Indikation – 489.1.2 Präoperative Evaluation – 489.1.3 Anästhesie bei Lungenresektion – 48

9.2 Lungenvolumenreduktionschirurgie – 519.2.1 OP-Indikation – 519.2.2 Präoperative Evaluation – 519.2.3 Anästhesie bei Lungenvolumenreduktion – 52

10 Postoperative Behandlung des thoraxchirurgischen Patienten . . . . . . 5510.1 Pathophysiologische Veränderungen der Lungenfunktion nach

thoraxchirurgischen Operationen – 5510.2 Prinzipien der postoperativen Intensivtherapie – 5510.3 Vermeidung einer prolongierten postoperativen Beatmung – 5610.4 Postoperative Atemtherapie – 5710.5 Mechanische Beatmung – 5710.6 Flüssigkeitsmanagement – 58

InhaltsverzeichnisX

10.7 Postoperative Schmerztherapie – 5810.7.1 Intravenöse Schmerztherapie – 5810.7.2 Intrapleurale und paravertebrale

Regionalanästhesie – 5810.7.3 Epiduralanästhesie – 59

Anästhesie in der Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

11 Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Hanno Krieg11.1 Prämedikation bei Erwachsenen – 63

11.1.1 Erfassung des individuellen präoperativenRisikoprofils – 63

11.1.2 Aufklärung über perioperative Risiken – 6411.1.3 Präoperative Dauermedikation – 6411.1.4 Medikamentöse Prämedikation – 65

11.2 Prämedikation im Kindesalter – 6511.2.1 Erfassung des individuellen präoperativen

Risikoprofils – 6511.2.2 Aufklärung und Einverständniserklärung der Eltern – 6611.2.3 Präoperative Dauermedikation – 6611.2.4 Medikamentöse Prämedikation – 66

12 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Michael Sander12.1 Basismonitoring – 68

12.1.1 Basismonitoring vor Narkoseeinleitung – 6812.1.2 Basismonitoring nach Narkoseeinleitung – 68

12.2 Erweitertes Monitoring – 6912.2.1 Pulmonalarterienkatheter mit kontinuierlicher Messung

der venösen Sauerstoffsättigung – 6912.2.2 Transösophageale Echokardiografie – 7012.2.3 Unkalibrierte Pulskonturverfahren zur HZV

Bestimmung – 7012.2.4 Transpulmonale Thermodilution – 71

12.3 Erweitertes Monitoring des Hepatosplanchnikusgebiets – 7212.3.1 LiMON – 7212.3.2 Lebervenenkatheter – 73

12.4 Erweitertes Monitoring der regionalen zerebralen Perfusion – 73

13 Transösophageale Echokardiografie in der Herzanästhesie . . . . . . . . . 74Joachim Große13.1 Grundsätzliches zur transösophagealen Echokardiografie – 74

13.1.1 Indikationen bei kardiochirurgischen Eingriffen – 7413.1.2 Komplikationen – 7513.1.3 Untersuchungsablauf – 75

13.2 Perioperativer Einsatz der transösophagealenEchokardiografie – 7713.2.1 TEE zur Beurteilung der Ventrikelfunktion – 7713.2.2 TEE bei Aortenklappenersatz – 8113.2.3 TEE bei Mitralklappenersatz und

Mitralklappenrekonstruktion – 82

XIInhaltsverzeichnis

13.2.4 TEE bei Trikuspidalklappenerkrankungen – 8613.2.5 TEE bei Pulmonalklappenerkrankungen – 8713.2.6 TEE bei Atriumseptumdefekt (ASD) und persistierendem

Foramen ovale (PFO) – 8713.2.7 TEE bei Erkrankungen der Aorta – 8713.2.8 TEE bei Perikarderguss/Perikardtamponade – 88

14 Inotrope Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Jan Braun14.1 Allgemeine Vorbemerkungen – 89

14.1.1 Kreislaufinsuffizienz – 8914.1.2 Therapieziele – 8914.1.3 Therapieoptionen – 90

14.2 Katecholamine – 9114.2.1 Grundsätzliches – 9114.2.2 Adrenalin – 9214.2.3 Dopamin – 9214.2.4 Dobutamin – 9314.2.5 Dopexamin – 93

14.3 Phosphodiesterase-III-Hemmer (PDE-III-Hemmer) – 9314.3.1 Grundsätzliches – 9314.3.2 Amrinon – 9414.3.3 Enoximon – 9414.3.4 Milrinon – 94

14.4 Calciumsensitizer – 94

15 Aspekte der Blutgerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Christian von Heymann15.1 Allgemeine Vorbemerkungen – 9615.2 Management der Antikoagulation – 97

15.2.1 Heparin-Schema für Operationen mit HLM – 9715.2.2 Protamin-Schema für Operationen mit HLM – 97

15.3 Fibrinolysehemmung in der Herzchirurgie – 98Tranexamsäure – 98

15.4 Substitution von gerinnungsaktiven Blutprodukten – 9815.5 Alternative Antikoagulanzien bei heparininduzierter

Thrombozytopenie Typ II – 9915.5.1 Dosierungsschema Lepirudin – 9915.5.2 Dosierungschema Danaparoid – 10015.5.3 Reexposition mit Heparin – 100

16 Hypothermie und Säure-Basen-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Vera von Dossow-Hanfstingl16.1 Allgemeine Vorbemerkungen – 101

16.1.1 Unerwünschte Effekte der Hypothermie – 10116.1.2 Hypothermie und pH-Wert des Blutes – 102

16.2 Die pH-stat-Methode – 10216.3 Die Alpha-stat-Methode – 10316.4 Alpha-stat- versus pH-stat-Management im klinischen

Alltag – 103

InhaltsverzeichnisXII

17 Aortokoronarer Bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Torsten Geyer17.1 Operatives Vorgehen – 105

17.1.1 OP-Indikation – 10517.1.2 Operationsverfahren – 105

17.2 Anästhesie bei Bypass-Operationen – 10617.2.1 Hämodynamische Ziele – 10617.2.2 Narkoseeinleitung – 10617.2.3 Narkoseführung – 10717.2.4 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 10817.2.5 Probleme/Komplikationen – 109

18 Bypass-Operation ohne Herz-Lungen-Maschine („Off-pump“-Bypass) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Torsten Geyer18.1 Operatives Vorgehen – 110

18.1.1 OP-Indikation – 11018.1.2 Operationsverfahren – 11018.1.3 Besonderheiten/Komplikationen – 110

18.2 Anästhesie bei Off-pump-Eingriffen – 11018.2.1 Narkoseeinleitung – 11018.2.2 Narkoseführung – 11118.2.3 Besonderheiten – 11218.2.4 Probleme/Komplikationen – 112

19 Aortenklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Ortrud Vargas, Viktoria Martiny19.1 Operatives Vorgehen – 113

19.1.1 OP-Indikation – 11319.1.2 Operationsverfahren – 11319.1.3 Besonderheiten/Komplikationen – 114

19.2 Anästhesie bei Aortenklappenstenose – 11419.2.1 Hämodynamische Ziele – 11419.2.2 Narkoseeinleitung – 11519.2.3 Narkoseführung – 11619.2.4 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 11719.2.5 Probleme/Komplikationen – 118

20 Aortenklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Ortrud Vargas, Viktoria Martiny20.1 Operatives Vorgehen – 119


20.2 Anästhesie bei Aortenklappeninsuffizienz – 12020.2.1 Hämodynamische Ziele – 12020.2.2 Narkoseeinleitung – 12020.2.3 Narkoseführung – 12120.2.4 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 12220.2.5 Probleme/Komplikationen – 123

XIIIInhaltsverzeichnis

21 Mitralklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Ortrud Vargas, Viktoria Martiny21.1 Operatives Vorgehen – 124


21.2 Anästhesie bei Mitralklappenstenose – 12521.2.1 Hämodynamische Ziele – 12521.2.2 Narkoseeinleitung – 12521.2.3 Narkoseführung – 12621.2.4 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 12721.2.5 Probleme/Komplikationen – 128

22 Mitralklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Ortrud Vargas, Viktoria Martiny22.1 Operatives Vorgehen – 129


22.2 Anästhesie bei Mitralklappeninsuffizienz – 13022.2.1 Hämodynamische Ziele – 13022.2.2 Narkoseeinleitung – 13022.2.3 Narkoseführung – 13122.2.4 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 13222.2.5 Probleme/Komplikationen – 133

23 Trikuspidalklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Christian von Heymann23.1 Operatives Vorgehen – 134


23.2 Anästhesie bei Trikuspidalklappenstenose – 13423.2.1 Hämodynamische Ziele – 13423.2.2 Präoperatives Vorgehen – 13423.2.3 Narkoseeinleitung – 13523.2.4 Narkoseführung – 13623.2.5 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 13723.2.6 Probleme/Komplikationen – 138

24 Trikuspidalklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Christian von Heymann24.1 Operatives Vorgehen – 139


24.2 Anästhesie bei Trikuspidalklappeninsuffizienz – 14024.2.1 Hämodynamische Ziele – 14024.2.2 Präoperatives Vorgehen – 14024.2.3 Narkoseeinleitung – 14124.2.4 Narkoseführung – 14124.2.5 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 14224.2.6 Probleme/Komplikationen – 143

InhaltsverzeichnisXIV

25 Pulmonalklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Marc Kastrup25.1 Operatives Vorgehen – 144


25.2 Anästhesie bei Pulmonalklappenstenose – 14525.2.1 Hämodynamische Ziele – 14525.2.2 Präoperatives Vorgehen – 14625.2.3 Narkoseeinleitung – 14625.2.4 Narkoseführung – 14725.2.5 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 14825.2.6 Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine – 14925.2.7 Probleme/Komplikationen – 149

26 Pulmonalklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Marc Kastrup26.1 Operatives Vorgehen – 150


26.2 Anästhesie bei Pulmonalklappeninsuffizienz – 15026.2.1 Hämodynamische Ziele – 15026.2.2 Präoperatives Vorgehen – 15126.2.3 Narkoseeinleitung – 15126.2.4 Narkoseführung – 15126.2.5 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 15226.2.6 Probleme/Komplikationen – 153

27 Operationen an Aorta ascendens und Aortenbogen . . . . . . . . . . . . . . . . 154Maryam Moshirzadeh, Michael Krämer27.1 Klassifikation/Risikofaktoren – 15427.2 Operatives Vorgehen – 155


27.3 Anästhesie bei Operationen an der Aorta – 15527.3.1 Hämodynamische Ziele – 15527.3.2 Präoperatives Vorgehen – 15627.3.3 Narkoseeinleitung – 15627.3.4 Narkoseführung – 15727.3.5 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine nach tiefem

hypothermen Kreislaufstillstand – 15827.3.6 Postoperative Komplikationen – 16027.3.7 Postoperative Behandlung – 160

28 Herztransplantationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Mathias Redlin28.1 Operatives Vorgehen – 161

28.1.1 OP-Indikationen – 16128.1.2 Kontraindikationen – 16228.1.3 Chirurgische Techniken – 16228.1.4 Besonderheiten/Komplikationen – 163

28.2 Anästhesie bei Herztransplantation – 16628.2.1 Patientenvorbereitung – 166

XVInhaltsverzeichnis

28.2.2 Narkoseeinleitung – 16628.2.3 Monitoring und Präbypass-Phase – 16728.2.4 Bypass-Phase – 16828.2.5 Postbypass-Phase – 168

28.3 Postoperative Komplikationen – 16928.3.1 Akutes Rechtsherzversagen – 16928.3.2 Primäres Transplantatversagen – 171

29 Kinderherzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Achim Foer29.1 Allgemeine Vorbemerkungen – 173

29.1.1 Aortopulmonaler Shunt – 17329.1.2 Pulmonalarterielles Banding – 17429.1.3 Shunt-Pathophysiologie – 174

29.2 Anästhesie in der Kinderherzchirurgie – 17529.2.1 Präoperatives Vorgehen – 17529.2.2 Anästhesiologische Besonderheiten – 17529.2.3 Monitoring – 17629.2.4 Narkoseeinleitung – 17629.2.5 Narkoseführung – 17729.2.6 Adäquate Volumentherapie – 17829.2.7 Positiv inotrope Therapie – 17829.2.8 Nachlastsenkung – 17829.2.9 Selektive pulmonale Vasodilatation – 17929.2.10 Abgang von der Herz-Lungen-Maschine – 179

29.3 Spezielle Krankheitsbilder – 17929.3.1 Hypoplastisches Linksherzsyndrom – 17929.3.2 Transposition der großen Gefäße (TGA) – 19129.3.3 Fallot-Tetralogie – 19429.3.4 Persistierender Ductus arteriosus – 19729.3.5 Truncus arteriosus communis – 19829.3.6 Atriumseptumdefekt (ASD) – 20129.3.7 Ventrikelseptumdefekt (VSD) – 20329.3.8 Aortenisthmusstenose (ISTA) – 20529.3.9 Partielle Lungenvenenfehlmündung – 20729.3.10 Totale Lungenvenenfehlmündung – 209

Anästhesie in der Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

30 Eingriffe an den supraaortalen Gefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Ingrid Rundshagen30.1 Allgemeine Vorbemerkungen – 21530.2 Karotisstenose – 215

30.2.1 Operatives Vorgehen – 21530.2.2 Anästhesie bei Karotisstenose – 216

30.3 Subclavian-steal-Syndrom – 21930.3.1 Operatives Vorgehen – 21930.3.2 Anästhesie bei Subclavian-steal-Syndrom – 220

30.4 Glomustumor – 22130.4.1 Operatives Vorgehen – 22130.4.2 Anästhesie bei Glomustumor – 222

InhaltsverzeichnisXVI

31 Bauchaortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Rainer Kuhly31.1 Operatives Vorgehen – 225


31.2 Anästhesie bei Bauchaortenaneurysma – 22631.2.1 Präoperatives Vorgehen – 22631.2.2 Monitoring – 22631.2.3 Allgemeinanästhesie – 22731.2.4 Therapie intraoperativer Blutdruck- und

Herzfrequenzschwankungen – 22831.2.5 Besonderheiten – 22831.2.6 Komplikationen – 229

32 Aorten- und Beckenarterienstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Angelika Bloch32.1 Operatives Vorgehen – 230


32.2 Anästhesie bei Aorten- und Beckenarterienstenose – 23032.2.1 Präoperatives Vorgehen – 23032.2.2 Monitoring – 23132.2.3 Allgemeinanästhesie – 23132.2.4 Therapie intraoperativer Blutdruck- und

Herzfrequenzschwankungen – 23232.2.5 Besonderheiten – 23332.2.6 Postoperatives Vorgehen – 23332.2.7 Komplikationen – 234

33 Eingriffe am peripheren arteriellen Gefäßsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Monika Stammler33.1 Operatives Vorgehen – 235


33.2 Anästhesie bei Eingriffen an peripheren Arterien – 23633.2.1 Präoperatives Vorgehen – 23633.2.2 Monitoring – 23633.2.3 Rückenmarksnahe Anästhesie – 23733.2.4 Allgemeinanästhesie – 23733.2.5 Therapie intraoperativer Blutdruck- und

Herzfrequenzschwankungen – 23833.2.6 Postoperatives Vorgehen – 23933.2.7 Komplikationen – 239

34 Nierenarterienstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Christina West34.1 Operatives Vorgehen – 240

34.1.1 OP-Indikation – 24034.1.2 Operationsverfahren – 24034.1.3 Komplikationen – 240

34.2 Anästhesie bei Nierenarterienstenose – 24034.2.1 Präoperatives Vorgehen – 240

XVIIInhaltsverzeichnis

34.2.2 Allgemeinanästhesie – 24134.2.3 Therapie intraoperativer Blutdruck- und

Herzfrequenzschwankungen – 24234.2.4 Postoperatives Vorgehen – 24234.2.5 Postoperative Komplikationen – 242

35 Gefäßzugänge zur Dialyse (Shunt- und Fistelanlagen) . . . . . . . . . . . . . 243Christina West35.1 Operatives Vorgehen – 243


35.2 Anästhesie bei Shunt- und Fistelanlagen – 24335.2.1 Präoperatives Vorgehen – 24335.2.2 Monitoring – 24435.2.3 Regionalanästhesie – 24435.2.4 Allgemeinanästhesie – 24435.2.5 Postoperatives Vorgehen – 24535.2.6 Komplikationen – 245

36 Eingriffe am venösen Gefäßsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Thomas Fritzsche36.1 Varizenoperation – 246

36.1.1 Operatives Vorgehen – 24636.1.2 Anästhesie bei Varizenoperationen – 248

36.2 Eingriffe an den Hohlvenen bei Thrombosen – 25036.2.1 Ätiologie venöser Thrombosen – 25036.2.2 OP-Indikation – 25036.2.3 Operationsverfahren – 25136.2.4 Anästhesie bei Eingriffen an Hohlvenen – 251

36.3 Implantation eines Ports oder eines Broviac-Katheters – 25236.3.1 Operatives Vorgehen – 25236.3.2 Anästhesie bei Port- oder Broviac-Katheter-

Implantation – 253

Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

InhaltsverzeichnisXVIII

1 Ziele des anästhesiologischen Managements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Präoperative Evaluation des thoraxchirurgischen Patienten . . . . . . . . 5

3 Präoperative Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4 Medikamentöse Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5 Grundlagen der Thoraxanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

6 Pathophysiologie der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

7 Management der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

8 Endoskopische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

9 Anästhesie bei Thorakotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

10 Postoperative Behandlung des thoraxchirurgischen Patienten . . . . . . 55

Anästhesie in der Thoraxchirurgie

1 Ziele des anästhesiologischen Managements


Die Entwicklung von differenzierten und aufwendigen Operationsverfahren fürthoraxchirurgische Eingriffe erfordert, neben theoretischen Kenntnissen derPathophysiologie der Ein-Lungen-Ventilation, praktische Fertigkeiten in derHandhabung der Instrumente zur sicheren Seitentrennung der Atemwege. DieDurchführung der Anästhesie zur Thoraxchirurgie muss weiterhin verschiedeneklinische Aspekte berücksichtigen. Diese schließen die pulmonale Vorerkran-kung des Patienten, Art und Ausmaß des chirurgischen Eingriffs und die Wir-kungen von Anästhetika und Beatmung auf die kardiopulmonale Funktion ein.Der Patient mit akuter oder chronischer respiratorischer Erkrankung stellt fürden Anästhesisten aufgrund häufiger perioperativer Störungen der Lungenfunk-tion eine besondere Herausforderung dar.

Häufige Charakteristika thoraxchirurgischer Patienten:D Alter > 60 Jahre altD Bluthochdruck 18%D Diabetes mellitus 5%D Koronare Herzkrankheit 10%D Arterielle Verschlusskrankheit 16%D Lungenemphysem 17%D Raucher (ehemalige und aktive) > 80%

Die postoperative Morbidität und Mortalität nach thoraxchirurgischen Eingrif-fen ist gekennzeichnet durch:D Mortalität (in Abhängigkeit vom Eingriff) 2–7%D Postoperative Morbidität 30–35%D Kardiale Komplikationen 12–14%D Pulmonale Komplikationen 15%

Merke: Die primären Ziele während der Anästhesie für einen thoraxchirurgi-schen Eingriff liegen deshalb in der Vermeidung von Hypoxie und Hyper-kapnie sowie eines Bronchospasmus, in der Minimierung perioperativer pul-monaler Komplikationen und in der Vermeidung einer prolongierten, post-operativen mechanischen Beatmung.

1.1 Vermeidung von Hypoxie/Hyperkapnie

D Ein erhöhter intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt und eine reduzierte Gas-austauschfläche sind die Ursache von Hypoxygenierung und Hyperkapnie.

D Ein-Lungen-Ventilation oder schwerer Bronchospasmus können die Proble-me verschärfen!

3

1.2 Prophylaxe und Therapie des Bronchospasmus

Der schwere Bronchospasmus mit ausgeprägter Erhöhung der Atemwegsresis-tance kann durch die vollständige Unterbrechung der alveolären Ventilationeine bedrohliche Hypoxie des thoraxchirurgischen Patienten verursachen.

Maßnahmen:D Vertiefung der Anästhesie mit einem volatilen Anästhetikum (Halothan,

Isofluran, Sevofluran, Desfluran sind gleichermaßen gut geeignet)D Stabilisierung von Blutdruck und Herzzeitvolumen (HZV) durch Senkung

der intrathorakalen Drücke und Verbesserung der regionalen pulmonalenPerfusion

1.3 Vermeidung postoperativer pulmonaler Komplikationen

Die Inzidenz postoperativer pulmonaler Komplikationen wie Atelektasen, Pneu-monie und respiratorischer Insuffizienz hängt von der Art des operativen Ein-griffs ab und ist somit sehr variabel. Die drei wichtigsten Einflussgrößen sindder präoperative klinische Zustand des Patienten, die operative Schnittführungund die Dringlichkeit des Eingriffs.

Das Risiko respiratorischer Komplikationen ist erhöht bei:D Vorbestehender obstruktiver LungenerkrankungD Raucheranamese mit produktivem HustenD Vorbestehender HyperkapnieD AdipositasD Fortgeschrittenem Alter (> 80 Jahre)

Im Falle des Vorliegens einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung(COPD): D 80% der Patienten entwickeln postoperativ eine PneumonieD Ursache: pathologischer Hustenstoß (verminderte forcierte exspiratorische

Einsekundenkapazität [FEV1])D Verminderte mukoziliäre ClearanceD Vermehrt purulentes Sputum

Notfalleingriffe sind mit einem höheren Risiko postoperativer Komplikationenwie Pneumonie, prolongierter mechanischer Beatmung, Bronchospasmus undverlängertem Aufenthalt auf einer Intensivtherapiestation verbunden, da dieMöglichkeiten zur präoperativen Verbesserung aufgrund der Akutsituation derErkrankung begrenzt sind.

Anästhesie in der Thoraxchirurgie4

2 Präoperative Evaluation desthoraxchirurgischen Patienten


Mit der präoperativen Evaluation des thoraxchirurgischen Patienten sollen dasAusmaß und der Schweregrad der vorbestehenden kardiopulmonalen Erkran-kung beurteilt und folgende Fragen beantworten werden:D Sind für die Planung und Durchführung der Narkose weitere diagnostische

Maßnahmen notwendig?D Kann durch eine präoperative Therapie das intra- und postoperative pulmo-

nale Risiko vermindert werden?D Sollte der thoraxchirurgische Eingriff aus anästhesiologischer Sicht verscho-

ben werden?

2.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Die klinische Beurteilung des Patienten ist der wichtigste Teil der anästhesiolo-gischen Prämedikationsvisite und kann die D Reduktion von Kosten (Labor, Radiologie) undD Vorhersage der Wahrscheinlichkeit pulmonaler Komplikationenermöglichen.

Die Anamneseerhebung sollte die Abklärung der folgenden Punkte zum Zielhaben:D Körperliche Belastbarkeit (Dyspnoe ab welcher Belastung?)D Art und Schweregrad des HustensD Qualität und Quantität des Sputums (purulentes Sputum: Antibiotikathera-

pie? Blutiges Sputum oder Hämoptysen können Zeichen der Infiltrationdurch einen Tumor sein, cave Intubationshindernis!)

D Liegt eine Atemwegsinfektion vor bzw. wie lange liegt die letzte Infektionzurück?

D Ist kürzlich eine akute Veränderung der Lungenfunktion eingetreten?

Bei der präoperativen körperlichen Untersuchung des Patienten sollten eineeventuell vorhandene Dyspnoe und Zyanose diagnostiziert und deren Schwere-grad bestimmt werden:D Schwere Dyspnoe: FEV1 < 1500 mlD TachypnoeD Erhöhte AtemarbeitD Gebrauch der akzessorischen AtemmuskulaturD Auskultation: seitenungleiche Ventilation, Zeichen der Obstruktion mit ver-

längertem Exspirium, Rasselgeräusche als Symptome einer bronchopulmo-nalen Infektion

D Zyanose (klinisch auffällig, wenn Hämoglobin-[Hb-]Sättigung < 80%; ent-spricht einem arteriellen Sauerstoffpartialdruck [paO2] < 50 mmHg)

Cave: Die periphere Zyanose (Finger, Zehen, Ohren) muss von der hämody-namisch verursachten Zyanose (Herzinsuffizienz) unterschieden werden!

5

Chronische Lungenerkrankungen erfordern immer die Abklärung einer mögli-chen Rechtsherzinsuffizienz und pulmonalen Hypertonie, die je nach Ausprä-gung der Erkrankung folgende Symptome aufweisen können:D Obere EinflussstauungD Hepatojugulärer RefluxD Periphere, prätibiale ÖdemeD Hepatomegalie (mit/ohne Aszites)D Gespaltener 2. HerztonD Prominentes Pulmonalissegment im Rönten-ThoraxD Belastungsdyspnoe

2.2 Präoperative apparative Diagnostik

2.2.1 LungenfunktionsuntersuchungenLungenfunktionsuntersuchungen sind geeignet:D die Art der Ventilationsstörung zu objektivieren:

– restriktiv bei interstitieller Fibrose, Skoliose, Adipositas– obstruktiv bei Asthma bronchiale, COPD, Emphysem, chronischer Bron-

chitisD und den Schweregrad einer pulmonalen Erkrankung zu beurteilen.

Bei thoraxchirurgischen Risikopatienten sollte die FEV1 mindestens 0,8–1,0 lbetragen.

Lungenfunktionsuntersuchungen werden bei thoraxchirurgischen Patien-ten ohne pulmonale Erkrankung aufgrund des geringen prädiktiven Wertesfür postoperative Komplikationen nicht mehr routinemäßig empfohlen.

Eine Einschätzung des Risikos für postoperative pulmonale Komplikationenin Abhängigkeit von der präoperativen Lungenfunktionsuntersuchung ist inTabelle 2.1 dargestellt:

Tab. 2.1: Risiko postoperativer pulmonaler Komplikationen in Abhängigkeit vonden präoperativen Lungenfunktionsbefunden

Variable Mittleres Risiko Hohes Risiko

FVC < 50% der Norm < 15 ml/kg

FEV1 < 2000 ml < 1000 ml

FEV1/FVC < 70% der Norm < 35% der Norm

FEF25–75% – < 14 l/s

DLCO < 70% der Norm < 50% der Norm

RV/TLC > 50% der Norm –

MVV < 50% der Norm oder < 50 l/min –

FVC: forcierte Vitalkapazität, FEV1: forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität, FEF25–75%: forcierter exspi-ratorischer Fluss zwischen 25 und 75% der forcierten Vitalkapazität, DLCO: Diffusionskapazität für Kohlen-monoxid, RV: Residualvolumen, TLC: totale Lungenkapazität, MVV: Maximal voluntary ventilation


2.2.2 ElektrokardiografieDie Ableitung eines Elektrokardiogramms (EKG) bietet folgende diagnostischeMöglichkeiten:

Nachweis einer Rechtsherzbelastung oder -hypertrophie, z.B. bei COPD:D Steiltyp, RechtstypD Rechtsschenkelblock mit S in Ableitung ID M-förmige Deformation des QRS-Komplexes in V1 und V2D R/S-Verhältnis > 1,0 mV in V1, NiedervoltageD Verzögerte R-Progression in den Brustwandableitungen

Zeichen der rechtsatrialen Hypertrophie:D Erhöhtes P (> 2,5 mV, P-pulmonale) in Ableitung II

2.2.3 BlutgasanalyseDie Blutgasanalyse ermöglicht in der präoperativen Phase die Abschätzung derOxygenierung und der Ventilation der erkrankten Lunge.

„Blue bloater“ (chronische Bronchitis):D ZyanoseD Hyperkapnie (arterieller Kohlendioxidpartialdruck, paCO2 ↑)D Hypoxämie (arterieller Sauerstoffpartialdruck, paO2 ↓)D Adipositas= chronische respiratorische Insuffizienz und verminderte ventilatorische CO2-Reaktion

Cave: Eine erhöhte inspiratorische Sauerstoffkonzentration kann eine Hypo-ventilation durch Verminderung des hypoxischen Atemantriebs verursa-chen!

„Pink puffer“ (Lungenemphysem):D Rosiges HautkoloritD DyspnoeD Untergewichtiger KörperbauD paCO2 und paO2 in der Regel im Normbereich

Die Dyspnoe entsteht durch die vermehrte Atemarbeit, die erforderlich ist, umden paCO2 zu kontrollieren.

Cave: Die vorbestehende Hyperkapnie ist mit einem erhöhten Risiko fürpostoperative pulmonale Komplikationen assoziiert!

2.2.4 Radiologische ThoraxuntersuchungVor thoraxchirurgischen Eingriffen muss eine aktuelle radiologische Thoraxauf-nahme in zwei Ebenen vorliegen. Die folgenden diagnostischen Informationenkönnen der Thorax-Röntgenaufnahme entnommen werden:

72 Präoperative Evaluation des thoraxchirurgischen Patienten

COPD:D HyperinflationD Schlankes HerzD Abgeflachte DiaphragmaflächenD Vergrößertes PulmonalissegmentD In der lateralen Ansicht:

– Erhöhter anterior-posteriorer Thoraxdurchmesser– Vermehrter retrosternaler Luftgehalt

Chronische Bronchitis:D Transparenzminderungen, z.B. durch pulmonale VerdichtungenD Vermehrte Gefäßzeichnung an der Lungenbasis

Ferner sind folgende radiologische Zeichen relevant, da sie entweder für die OP-Planung (Lokalisation) wichtig sind oder mit einer erheblichen Einschränkungder Oxygenierung einhergehen können:D Lokalisation eines umschriebenen Lungenprozesses in posterior-anteriorer

und lateraler ProjektionD Bullae und bullöse Zysten: Rupturgefahr, Kompression gesunden Lun gen -

par enchymsD Abszess: Ausbreitung der Infektion auf die gesunde LungeD Mediastinaler Tumor: Verdrängung von Trachea oder Karina (Intubations-

oder Beatmungshindernis?)D AtelektasenD Vermehrte interstitielle Flüssigkeitseinlagerung (bis Lungenödem)

Bei nicht ausreichender Beurteilbarkeit des pathologischen Prozesses in derRöntgen-Thoraxaufnahme sollte eine Untersuchung der Thoraxorgane mittelsComputertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) bessere Infor-mationen über Größe und Lokalisation des Prozesses ermöglichen.


3 Präoperative Vorbereitung


Je nach Dringlichkeit des thoraxchirurgischen Eingriffs ist die präoperative Vor-bereitung des Patienten darauf ausgerichtet, akute Infektionen zu beseitigenund eine chronische Lungenerkrankung optimal zu behandeln. Die wichtigstenMaßnahmen bei Patienten mit COPD oder chronischer Bronchitis vor einemgeplanten thoraxchirurgischen Eingriff sind:D Einstellen des Nikotinkonsums (mindestens 6–8 Wochen vor der Operation

zur Reduktion postoperativer Komplikationen); aber auch die 48-stündigeNikotinkarenz reduziert die Irritabilität der Bronchialschleimhaut, den Carb-oxyhämoglobingehalt des Blutes und verbessert die mukoziliäre Clearance

D Behandlung akuter Atemwegsinfektionen (Antibiotika)D Sekretolyse, SekretdrainageD Behandlung eines BronchospasmusD Atemtherapeutische Übungen (Incentive Spirometrie)D Physikalische Atemtherapie (vor allem bei unzureichendem Hustenstoß

und zähem Sekret)D Sauerstofftherapie (fakultativ)D Behandlung eines Cor pulmonale

3.1 Akute und chronische inflammatorische Lungenerkrankungen

Das Asthma bronchiale ist als eine reversible, chronisch inflammatorischeAtemwegserkrankung zu verstehen, die durch die folgenden Symptome gekenn-zeichnet ist:D Ausgeprägte Entzündungsreaktion der Atemwege D Reversible Bronchokonstriktion mit Zunahme des AtemwegswiderstandsD Ödem der bronchialen Mukosa und SubmukosaD Vermehrte Produktion eines zähen SekretsD Bronchiale Hyperreagibilität

Die Entzündungsreaktion erfordert oft die chronische Therapie mit Kortikoste-roiden, im Gegensatz zu akuten Atemwegsinfektionen bei Nichtasthmatikern.Vor einem geplanten thoraxchirurgischen Eingriff sollte jede akute Atemwegsin-fektion mit Antibiotika saniert werden.

3.2 Cor pulmonale

Das Cor pulmonale ist als rechtskardiale Manifestation einer chronischen pul-monalen Erkrankung aufzufassen. Die Pathophysiologie des Cor pulmonalestellt sich wie folgt dar:D Druckanstieg im kleinen Kreislauf (pulmonalarterieller Druck ↑) → rechts-

ventrikuläre Nachlast ↑ → rechtsventrikulärer Druck ↑ → Linksverschie-bung des Ventrikelseptums → linksventrikuläres enddiastolisches Volumen(LVEDV) ↓ → HZV ↓

9

Cave: Begleitende koronare Herzkrankheit und Linksherzinsuffizienz!

Die therapeutischen Sofortmaßnahmen zur Therapie des Cor pulmonale zielenauf eine rasche Wiederherstellung der Sauerstoffsättigung, die Verminderungder Dyspnoe und die Normalisierung der pulmonalarteriellen Drücke:D Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung prüfen!D BettruheD OberkörperhochlagerungD Sauerstoff-(O2-)Gabe (Linderung der Dyspnoe, Verbesserung der O2-Sätti-

gung durch Verminderung der hypoxisch pulmonalen Vasokonstriktionund nachfolgende Verminderung des pulmonalarteriellen Drucks)

D Diuretika zur Reduktion der pulmonalkapillären Stauung und des extravas-kulären Lungenwassers (z.B. Furosemid 20–60 mg i.v.)

D Positiv inotrope Therapie (in der Akutphase: z.B. Dobutamin 5–15 µg/kg/min, Phoshodiesterase-III-Hemmer, z.B. Milrinon 0,1–0,5 µg/kg/min, Enoxi-mon 2–5 µg/kg/min unter intensivmedizinischer Überwachung!)

D Digitalisierung zur Verbesserung der myokardialen Kontraktilität (z.B. Digi-toxin, Aufsättigung nach Schema)

D Senkung der rechtsventrikulären Nachlast durch Vasodilatatoren (cave:intensivmedizinische Überwachung):– Nitroglycerin 0,1–2,0 µg/kg/min– Prostaglandin (PGE1, Epoprostenol, Flolan) 5–15 ng/kg/min– Prostacyklin (PGI2, Alprostadil, Minprog) 5–20 µg/kg/min– Stickstoffmonoxid (NO) 20–60 ppm per inhalationem– Iloprost (Ventavis) 10 µg per inhalationem– Orale Therapie des nicht vital bedrohlichen Cor pulmonale: Hydralazin

und Nifedipin

Cave: Vasodilatatoren sind nur dann indiziert, wenn eine konventionellemedizinische Behandlung und Sauerstoffgabe die Symptome der Rechtsherz-belastung nicht ausreichend beseitigen!

Die Therapie ist erfolgreich, wenn der Lungengefäßwiderstand um 20%abnimmt und das HZV gleich bleibt oder ansteigt sowie der pulmonalarterielleMitteldruck ohne gleichzeitige Veränderungen des systemischen arteriellen Mit-teldrucks abnimmt.

3.3 Medikamentöse Therapie

Thoraxchirurgische Patienten unterliegen häufig einer chronischen medikamen-tösen Therapie, die für die Planung und Durchführung einer Narkose bedeutsamist und in der Regel bis zum Morgen des Operationstages weitergeführt wird.

Allgemeine PrinzipienD Inhalative Beta-2-Adrenozeptoragonisten:

– Zur Therapie und Prophylaxe des Bronchospasmus, z.B. Albuterol, Feno-terol, Salbutamol, Salmeterol.

– Wirkung: nach 30 min bis zu 2–3 Stunden; Salmeterol ist aufgrund deslangsameren Wirkungseintritts für die Akutbehandlung nicht geeignet.

– Nebenwirkung: gelegentlich Tachykardie.


Documents

C. von Heymann (Hrsg.) Anästhesie in der Thorax-, Herz ... · PCWP Pulmonal capillary wedge pressure, pulmonalkapillärer Verschluss-druck PDA Periduralanästhesie PDE Phosphodiesterase