03.07.2015

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen

Chirurgische Blutungskontrolle bei Verletzung des Beckens

C. Arnscheidt, Prof. U. Stöckle

03.07.2015 Seite 2

Stabile Verletzung A Inkomplette Läsion hinterer BR

Rotatorische Instabilität

Translatorische Stabilität B

Komplette Durchtrennung hinterer BR

Rotatorische und translatorische Instabilität C

Klassifikation Beckenring

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Instabile Beckenringfraktur (B3 - C)

• lebensbedrohliche Blutung (Letalität bis 33 %)

• Imminente hämodynamische Instabilität

Problematik

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• arteriell (- 27%)

• venös (präsakraler Plexus) (- 80 %)

• Frakturflächen (84 - 88%)

Ben-Menachem et al, Am J Roentgenol 1991 Rothenberger et al, Am J Surg 1978 Slätis, Huittinen Acta Chir Scand 1972

Problematik

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Damage control

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US Navy 090716-N-8590G-009 US Navy 110514-N-DM338-016

• Blutungs- und Kontaminationkontrolle

• „tödliche Trias“ beherrschen (Azidose, Hypothermie,

Koagulopathie)

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Lebensrettende

Soforteingriffe

Pleuradrainage

Perikardpunktion

Beckenstabilisierung

Schockraum OP Intensiv

Ab 5. Tag

Planbare

Folgeeingriffe

OP

Day-1-Surgery

Blutungskontrolle

Kontaminationskontrolle

Kraniotomie

ICP-Monitoring

Rückenmarkskompression

OP Intensiv

2.-4. Tag

Möglichst keine OPs

Second look OPs

Intensiv OP

Primäre Beckenstabilisierung

als Teil des

Polytrauma Management Protokolls

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Möglichkeiten der chirurgischen

Blutungskontrolle

• „Pelvic binder“

• Ventrale Stabilisierung mittels supraacetabulärem

Fixateur externe

• Beckenzwinge

• Packing

• Coiling (radiologisch)

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Pelvic Binder

Vorteile

• bereits präklinisch einsetzbar

• Relativ einfache Anwendung

• sehr schnelles Verfahren

• wenig invasiv

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Nachteile

• soll nicht länger als 24 h

belassen werden Decurisiko

• Blutungskontrolle zum Teil

nicht ausreichen

• z.B. open book Verletzungen

können bei der primären

Diagnostik übersehen werden

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Ventrale Stabilisierung

Supraacetabulärer Fixateur

• Schanz Schrauben Applikation fingerbreit cranial des

Acetabulums

• Bildwandlerkontrolle

• 30° - 45° Winkel

• AO Fixateur

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Frühsekundär definitive Stabilisierung

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Beckenzwinge • Reduktion des intrapelvinen Volumens

• Kompression des dorsalen Beckenrings

• Verminderung / Stop der pelvinen Blutung

• Stabilisierung des Beckens und der Gesamtsituation C. Arnscheidt, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen

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Pictures by Bruce Browner

• Verminderung intrapelvines Volumen

• Drucksteigerung von 11 mmHg auf > 35 mmHg

Ghanayem et al, J Trauma 1995 Grimm et al, J Trauma 1998

durch effiziente biomechanische Stabilisierung

192 cm2

135 cm2

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Goldstein et al, J Trauma 1986 Gylling et al, J Surg 1985 Riemer et al, J Trauma 1993 Slatis et al, Injury 1975

• Beckenstabilisierung

• Ueberlebensraten

• Bluttransfusionen

Effiziente Kompression dorsal

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Ertel et al, JOT 2001 Gänsslen et al, EJT 2004 Witschger et al, Orthopäde 1992 Sadri et al, Arch Ortho Trauma Surg 2005

B / C - Typ: Zwinge bei Hämodynamik keine weiteren Massnahmen 58 - 65 % in extremis 30 %

Primärstabilisierung

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Pelvic packing

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Fallbeispiel

49 Jährige Patientin springt von einer Brücke:

• Instabile Becken C-Fraktur

• Inkomplette Paraplegie bei LWK-1/2-Berstungsfraktur

• Olecranonfraktur re.

• Frakturen Calcaneus und Talus bds.

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Primäres Becken CT

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CT nach Anlage Pelvic binder

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Röntgen nach Anlage Beckenzwinge und packing

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Becken Übersicht nach Ausversorgung

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30-150 Beckenfrakturen/Zentrum/Jahr

1- 10 „Blutungsfälle“/Jahr

0 – 3 Fälle/Chirurg/Jahr

Keine bis minimale persönliche Erfahrung !

Simulationen sind nötig!

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Zusammenfassung

• Beckenverletzungen sind lebensbedrohliche Verletzung

• Prediktor für die Sterbewahrscheinlichkeit bei

Polytraumapatienten

• Benötigt schnelle Diagnosestellung sowie schnelle und

gezielte Therapie

• Einbindung der Beckenstabilisierung in das

Polytraumamanagement (nach festgelegtem Schema)

• Nur wenige Fälle pro Behandler

• Simulation und Training erforderlich

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