Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3 für das deutsche Gesundheitswesen -Implementierungsleitfaden

gmds Ludwigshafen 20.06.2007 S.Thun

PG Diagnosen HL7 DE

Dr. Sylvia Thun, DIMDI

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Inhalt

Einleitung und Zielsetzung

Anwendungszwecke

Allgemeine Darstellung von Diagnosen

Darstellung von Diagnosen in HL7 Version 3

Kodierschemata und Objektkennungen

Ergebnisse und Fazit

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Das HL7-TC „Terminologie“

• Im Dezember 2006 gegründet• Leitung: Dr. S. Thun (DIMDI)• Stellvertr. Leiter: S.C. Semler (TMF)

Ziele:• Terminologien für die medizinische

Datenkommunikation sichten• Empfehlungen zum standardisierten Einsatz • Anwendung von medizinischen

Terminologien fördern

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Terminologienutzung in Dokumenten

Einheitliche Sprache für:

Diagnosen, Prozeduren,

Befunde, Symptome,

Scores & Assessments,

Untersuchungsergebnisse,

Einheiten, Medikation,

Therapie, Allergien,

Nebenwirkungen,

Indikationen,

Sektionen…

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Einleitung und Zielsetzung

Die Dokumentation von Diagnosen ist eineelementare Aufgabe des Arztes bei vielen

Geschäftsprozessen im Gesundheitswesen

Standardisierte, präzise Darstellung von Diagnosen im Gesundheitswesen unter

Berücksichtigung derAnwendungszwecke

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• Abrechnungsdokumentation • Todesursachenstatistik • Qualitätssicherung nach §137 SGB V und die Qualitätsberichte der

Krankenhäuser • Meldung nach dem Infektionsschutz-Gesetz• Epidemiologie – Gesundheitsberichterstattung (KiGGS)• Krebsregister• Gutachten von Renten- und Unfallversicherungsträger • Medizinische Dokumentation in der Versorgung

– Arztbrief– stationäre Patientenakten– Gesundheitsakten

• Klinische Studien und die Meldung Unerwünschter Arzneimittel-wirkungen

• Risikostrukturausgleich (RSA)• Fachinformationen zu Arzneimitteln• …

Anwendungszwecke von Diagnosen

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Typisierung von Diagnosen

• Abrechnungshauptdiagnose nach §301 SGB V• Nebendiagnose• Sekundärkode• Dauerdiagnose• Notfalldiagnose• AU-Diagnose• Todesursache• UAW• (Kontra-)Indikation• ….

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Clinical Document Architecture

External References

Body Entries (Clinical Statements)

Observation Procedure Medication

Patient

Autor(Arzt)

Encounter

ClinicalDocument

Body Structures

BodyHeader

...

External Observation External Procedure External Document ...

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Allgemeine Darstellung von Diagnosen

• Freitext• Diagnosecode und –text • Diagnosesicherheit• Lokalisation• Diagnosedatum• Diagnosezeitraum• Dokumentationsdatum• Diagnosetyp• Diagnoseerläuterung• Diagnoseausnahmen

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Diagnosen in HL7 V3

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Diagnosesicherheit (amb. und stat.)

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Lokalisation

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Darstellung mehrerer zusammengehöriger Diagnosen

ICD-10-GM-2007

T88.7 Unerwünschte Nebenwirkung durch ein indikationsgerechtes Arzneimittel bei ordnungsgemäßer Verabreichung

R56.8 Zerebraler Krampfanfall

ATC WHO N05AD01 Haloperidol

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Abbildung einer Alpha-ID codierten Diagnose

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Beschreibung mittels Nomenklatur-Identifikationskennzeichen

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Tumordiagnosen

Tumorlokalisation, Morphologie, Dignität,

Differenzierungsgrad, Residualtumor

ICD-O / TNM

– 8070/2 - -Plattenepithelkarzinom in situ

– rpT2pN1M0

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OID-Register

• Object Identifier –weltweit eindeutige Objektidentifizierung und Bezeichnung Dokumente, Nachrichten, Tabellen, Kataloge

• OID Deutschland Gesundheitswesen 1.2.276.76.0• KBV, DIMDI, HL7, Sciphox• Datenbank zur Suchabfrage und Administration• ISO/DIN-Vorgaben, Mandatory: HL7 V3• Beispiele:

ICD-10-GM 2007, ATC, OPS, Softwarehersteller, DKG, Geschlechtszuordnung, LOINC, PZN

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Ausblick

• Vocabulary– CTS

– Terminfo

Terminologien interagieren mit

Informationsmodellen!!!

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Die Projektgruppe „Diagnosen“:

S. Grohnert, Dr. E. Gehlen, Prof. J. Dudeck, Dr. G. Hellmann,Dr. KU Heitmann, Dr. S. Thun

„Besten Dank“ an Dr. A. Zaiß