Jürgen Behr

Asklepios Fachkliniken München-Gauting Medizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München Comprehensive Pneumology Center Mitglied des DZL

Seltene Lungenkrankheiten im Fokus:

Das Beispiel Lungenfibrose

Seltene Lungenkrankheiten sind häufig!

Erkrankung Prävalenz Fallzahl in Deutschland Mukoviszidose 10/100 000 8 000 Alpha-1-Antitrypsin-Mangel 15/100 000 12 000 Lymphangioleiomyomtose 1/250 000 320 Sarkoidose 40/100 000 16 000 Pulmonale arterielle Hypertonie 1/125 000 640 Lungenfibrose (alle Formen) 50/100 000 40 000 Primäre Ziliäre Dyskinesie 5/100 000 2 000 Rendu-Olser-Weber-Krankheit 20/100 000 8 000 Chronisch thromboembolische Pulmonale Hypertonie 2,5/100 000 1 000 ….. etc. Summe ~100 000 Betroffene

Im Vergleich gibt es in Deutschland jeweils ca. 60 000 Erkrankte an Lungenkrebs, Brustkrebs oder Prostatakrebs!

Was ist Lungenfibrose?

• Fibrose, abgeleitet von „fiber“ = Faser = Kollagenfaser

• Krankhafte Bindegewebsbildung als Reaktion auf eine äußere oder innere Verletzung • Synonym: „Narbenlunge“

PresseClub München, 13.5.2014

Wie sieht eine Lungenfibrose aus?

Wie kommt es zur Lungenfibrose? • Die häufigste Form ist „idiopathisch“ (=Ursache unbekannt!) • Etwa 10 % sind erblich (familiär gehäuftes Auftreten) • Einige genetische Formen sind bekannt: - Surfaktantmangel, Telomerverkürzung, etc. • Einige genetische Risikofaktoren sind ebenfalls bekannt - z.B. MUC-5B Polymorphismus • In 40-50 % der Fälle finden sich exogene Auslöser: Medikamente (z.B. Amiodaron), Stäube (Asbest), Antigene (Schimmelpilzsporen), Bestrahlung, etc.

Was spürt der betroffene Mensch?

INSIGHTS-IPF Register

Luftnot

Husten

Schwäche

Schwindel

Brustschmerz

Angst

Uhrglasnägel

Knisterrasseln

Lungenfibrose – Klinisches Bild

Luftnot > 80 %

Husten~ 70 %

Zyanose ~ 30 %

Uhrglasnägel IPF ~30 %

Knisterrasseln (IPF ~80 %)

Hochstehende Zwerchfelle & verminderte Atembewegung

„Cor pulmonale“ Lungenhochdruck

(IPF 10-80 %)

Wie stellt der Arzt die Verdachtsdiagnose?

• Zuhören !

• Abhören! • Röntgenbild! • Lungenfunktion!

Wie stellt der Lungenfacharzt die Diagnose?

Zentrale Rolle der hochauflösenden Dünnschicht Computertomographie

Idiopathische Lungenfibrose (Idiopathische Pulmonale Fibrose, IPF)

Handelt es sich sicher um eine IPF? • Ausschluß bekannter Ursachen einer Lungenfibrose

• Medikamente: Antibiotika, Herzmedikamente,

Schmerzmittel, Krebsmedikamente u.v.m.

• Arbeitsplatz: Asbest, Quarzstaub, Pilzsporen, Bakterien,

tierische Eiweiße („Farmerlunge“, etc.)

• Private Expositionen: Vogelhaltung, Luftbefeuchter, etc.

• Erbliche Faktoren (Familiengeschichte)

• Bestrahlungen

• Infektionen

• Systemerkrankungen (Rheuma, Sklerodermie, etc.)

Welche Untersuchungen können noch erforderlich sein, um die Diagnose „Lungenfibrose“ zu sichern? • Blutuntersuchungen

• Lungenspiegelung („Bronchoskopie“) • Lungenspülung (Bronchoalveoläre Lavage, BAL) • Transbronchiale Lungenbiopsie

• Chirurgische Lungenbiopsie

Interstitielle Lungenerkrankungen

Bronchoalveoläre Lavage – Methodik

BAL - Differentialzellbild

Transbronchiale Lungenbiopsie

Chirurgische Lungenbiopsie •Offene Thorakotomie und Gewebeentnahme •Videoassistierte Thorakoskopie mit Biopsie

•Indikation: Histologische Diagnosestellung •Mortalität: 2 – 10 %

•Relative Kontraindikationen: – Langzeitsauerstofftherapie – Immunsuppressive Therapie – Stark eingeschränkte Lungenfunktion – Pulmonale Hypertonie

Wer stellt letztlich die Diagnose?

Interdisziplinäre Konferenz Sog. ILD-Board

Lungenspezialist „Pneumologe“

Radiologe Pathologe

DIAGNOSE

Zentrum für Interstitielle Lungenerkrankungen

Daniil et al., AJRCCM, 1999 Bjoraker et al., AJRCCM, 1998

Warum ist es wichtig die exakt richtige Diagnose zu stellen?

Welcher Schweregrad einer Lungenfibrose liegt vor?

• Beschwerden – 4 funktionelle Klassen

• Lungenfunktion • 6-Minuten Gehstrecke • Maximale Belastung – „Spiroergometrie“

Lungenfuntkion

• Forcierte Vitalkapazität • Diffusionskapazität • Blutgasanalyse - Sauerstoffpartialdruck

< 150 m sehr schlecht

150 – 300 m schlecht

300 - 450 m mittelgradig eingschränkt

450 – 550 m leichtgradig eingeschränkt

> 550 m gut

Maximale Sauerstoffaufnahme: > 20 ml/min/kg gut --- < 10 ml/min/kg schlecht

Wie verläuft die Erkrankung?

Eine Hauptgefahr ist der Krankheitsschub, „akute Exazerbation“

Jahre

Lung

enfu

nktion

/ F

VC

1 2 3

acute exacerbations

ca. 5 %/a

Überleben

0 >5

rapid progression ca. 30 %/a

slow progression

//

normal decline /stable

courtesy of T. King jr.

→ Die IPF kann sehr unterschiedliche Verläufe nehmen, die auch unterschiedlich behandelt werden müssen → Die Fibroselung verliert pro Jahr etwa zehnmal mehr an Lungenvolumen (ca. 200 ml) als die gesunde Lunge!

Welche Therapie gibt es? • Eine Heilung ist nicht möglich

• Es gibt Medikamente, die das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder stoppen

• Pneumologische Rehabilitation verbessert Belastbarkeit und Lebensqualität

• Sauerstoffgabe kann Atemnot lindern

• Nicht-invasive Beatmung • Lungentransplantation

• Palliativmedizin rechtzeitig besprechen

Wann braucht der Patient eine Langzeitsauerstofftherapie?

• Sauerstoffpartialdruck in Ruhe unter 55 mmHg oder 55-60 mmHg bei zusätzlichem Lungenhochdruck • Sauerstoffpartialdruck fällt unter Belastung unter 55 mmHg oder es kommt zu Sauerstoff- mangel im Schlaf • Therapiedauer: 16 Studen pro Tag

• Nicht-invasive Beatmung

402 ILD-Patients:

• 60 yrs. • VC 52% pred. • LTOT 80% • acute infect. 13% • RH-strain 28% • pre LTx 74%

Intervention: Ø30 days in-patient PR

Clinically relevant improvement of exercis tolerance

>MID

***p<0.001

Huppmann et al., Eur Respir J. 2013 Aug;42(2):444-53

Pulmonale Rehabilitation

Lungentransplantation

Fibrose 29%

COPD 22%

CF 16%

PH 4%

Misc. 19%

IPF - Comorbidities

• CVD • PH • DVT

• GERD

• Diabetes • Nutrition

• Osteoporosis

• OSAS

• Depression

• Lung cancer • Emphysema

Therapie der IPF Therapieziele und Therapiansätze

• Fortschreiten stoppen

• Verbesserung der Belastbarkeit

• Verbesserung der Lebensqualität

• Symptomlinderung

• Begleiterkrankungen behandeln

• Akute Exazerbationen verhindern

• Überleben verbessern

Pirfenidone, Nintedanib

Rehabilitatio, Sauerstoff, LTX

Rehabilitation, Transplantation

Rehailitation, Sauerstoff, Hustenblocker, Refluxtherapie

Lungenhochdruck, Reflux

Nintedanib (?)

Pirfenidon, Transplantation

Vielen Dank!