Pieske Graz Pulmonale Hypertonie bei Patienten mit ... · Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Prävalenz bei ESRD bis 50% ! Häufige Komplikation von chronischer Nierenerkrankung

Pulmonale Hypertonie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

27. Berliner Dialyseseminar

Berlin, 5.-6.12.2014

Univ.-Prof. Burkert Pieske

Innere Medizin-Kardiologie

Charité Campus Virchow

&

Deutsches Herzzentrum

Berlin

Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz

Prävalenz bei ESRD bis 50% !

Häufige Komplikation von chronischerNierenerkrankung (CKD) und terminalerNiereninsuffizienz (ESRD)


• Definition und Diagnose

• Prävalenz

• Pathophysiologie

• Prognose & Therapieansätze

• Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

Lungenhochdruck (LH): Definition

Mittlerer Pulmonalarteriendruck ≥25 mmHg(invasiv, Rechtsherzkatheter)

Folge: Rechtsherzbelastung, Rechtsherzversagen

Diagnose der PAH

1. Rechtsherzkatheter (!)

2. Echokardiographie (PAP syst. >35-50 mmHg)Bernoulli-Formel: 4x (systolischeTrikuspidaljetgeschwindigkeit)2

+ geschätzter RA-DruckLimitationenVorteile

Limitationen der Echokardiographie

Kann die einzelnen Komponenten der PAH

• Herzminutenvolumen

• Linksventrikulärer Füllungsdruck (LVEDP, PCWP)

• Pulmonalarterieller Gefässwiderstand (PVR)

• Transpulmonaler Gradient

nicht differenzieren

WHO Klassifikation des LH

Gruppe 1: Pulmonalarterielle Hypertonie

Gruppe 2: Linksherzerkrankung

Gruppe 3: Lungenerkrankung (z.B. COPD)

Gruppe 4: Thrombembolisch (CTEPH)

Gruppe 5: Unklare oder multifaktorielle Ursachen

Simonneau G et al., JACC 2009;S43-54;Nizza 2013

Pulmonary Hypertension:PH World Symposium Nice 2013

ICCP – Geneva - Evian - Venice - Dana Point - Nice

1961 1973 1998 2003 2008 2013

Rechtsherzkatheter-Untersuchung

PCWP PAP

Rechtsherzkatheter-Untersuchung

PCWP PAP

TPG

Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation

PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg

25

Pulmonale Hypertonie: Invasive DifferentialdiagnosePulmonale Zirkulation

PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg

40

Pulmonale Hypertonie:Pulmonale Zirkulation

PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg

präkapilläre PHTPG = 32 mmHg

40


PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg

erhöhter Füllungsdruck20


PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg

erhöhter Füllungsdruck20


PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg

erhöhter Füllungsdruck

postkapilläre PHTPG = 10 mmHg

20

Protektivepulmonale Vasokonstriktion

30„passiv“


PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg


postkapilläre PHLAP > 15 mmHg

20

30

55


PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg



20

30

PräkapilläreKomponenteTPG = 35 mmHg

55

„reaktiv“„out of proportion“


PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg



20

30


55 VARIABELVolumenHerzinsuffizienztherapieKorrektur Klappenvitium



PAPm LAP

15

8

normalTPG = 7 mmHg



20

30


55 VARIABELVolumenHerzinsuffizienztherapieKorrektur Klappenvitium


Pabst S et al. Dtsch Med Wochenschr. 2011 May;136(18)

Ätiologische Differentialdiagnose des LH



• Epidemiologie


• Therapieansätze


Epidemiologie LH bei CKD/ESRD

Keine grösseren systematischen Studien mit Rechtsherzkatheter

LH-Prävalenz in kleineren Echo-basierten Untersuchungen:

Fortgeschrittene CKD: 8 - 39%

17% (jüngere ohne Komorbidiät)

Dialyse mit AV-Shunt: 27-58%

7- 29% (PAP >45-50)Sise ME et al., Kidney International 2013; 682-692)

LH und Dialyse

Zeit an Hämodialyse korreliert mit zunehmender LH-Prävalenz:

Prävalenz des LH: 25% vor HD oder HD < 1 Jahr

38% HD 1 - 2 Jahre

58% HD > 2 Jahre

LH Prävalenz bei Peritonealdialyse niedriger als bei HD (?):

Issa N et al., Transplantation 2008; 1384-1388

Fabbian F et al., Int J Nephrol 2011; Bozbas SS et al., Transplant Proc 2009

CKD & Komorbiditäten

CKD und Linksherzinsuffizienz:

ESRD: 30-40% Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz und CKD (Cardio-renal syndrome)

CKD und Lungenerkrankung treten oft gemeinsam auf

COPD: 26% mit CKD oder ESRD

>60% mit ESRD haben Schlafapnoe

Sise ME et al., Kidney International 2013; 682-692)



• Prävalenz




Gruppe 5 – Unerklärter LH

Yigla et al., 2000: „Unexplained PH“

691 Patienten mit Herzecho und PAP >45 mmHg

3 Dialysepatienten mit chirurgischem AV-Shunt ohne kardiale oder pulmonale Erkrankung aber PAP 50-70 mmHg

Folgestudien: 70% mit LH - Gruppe 1-4

30% mit LH - Gruppe 5

Yigla M et al., Isr Med Association 2000; 684-689Yigla M et al, Chest 2003; 1577-1582Nakhoul F et al., Nephrol Dial Transplant 2005; 1686-1692

PEPPER-Studie

CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter

Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310

PEPPER-Studie

CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter

Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310

90 % erhöhter LV-Füllungsdruck (Linksherzinsuffizienz!

10 % tatsächlich „unerklärter“ Typ 5 Lungenhochdruck

Kawar B et al. Am J Nephrol. 2013;37(3)

Häufigste Ursachen für LH bei CKD



• Prävalenz




LH und Sterblichkeit

Yigla M et al., Kidney Int 2009;969-975

LH bei CKD/ESRD ist mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert

• Mortalität 30 vs. 9% bei Dialysepatienten über 30 Monate

• LH ist ein starker, unabhängiger Prädiktor für erhöhte Mortalität (HR 3.6 in Multivariatanalyse)

Stallworthy EJ et al. Transplantation. 2013 May 27;95(10)

Ejektionsfraktion Lungenhochdruck/RV Dysfunktion

Retrospektive Analyse: 739 Herzechos mit ESRD (NTX-Evaluation),

FU 4.2 Jahre: 217 (29%) verstorben. Multivarianzanalyse.

Agarwal R. Nephrol Dial Transplant. 2012 Oct;27(10)





Therapie der Herzinsuffizienz, der

Volumenüberladung, des urämischen Milieus!



• Prävalenz




„Heart failure“

with

preserved EF

Lung Disease

COPDIron deficiency

and anemia

Renal dysfunction

Volume overload

Aging &

Deconditioning

Obesity &

Sarcopenia

Psychic Disorders

Depression

Ventricular Dysfunction• Impaired relaxation

• Impaired filling

• Systolic Dysfunction

Atrial dysfunction

Autonomic dysfunctionChronotropic incompetence

Elevated blood pressureInadequate BP response to exercise

Pulmonary hypertension

Vascular dysfunctionVascular stiffening

Ventriculo-arterial coupling

Valvular disease

Dynamic mitral regurgitation

Diastolic dysfunction

in chronic kidney disease

Lopez et al., Kidney Int, 2008, 19-23

Niereninsuffizienz als unabhängiger Risikofaktor in

der Entwicklung einer diastolischenHerzinsuffizienz

Lam et al., Circulation, 2011, 24-30

Chronic kidney disease, HF, & mortality

Ahmed, Am J Cardiol, 2007, 393-398

Pulmonary Hypertension in HFPEF

Lam CSP et al., J Am Coll Cardiol 2009;53:1119-1126

Community-based:

244 HFPEF patients (76±13 yrs., 45% male) vs. 719 asymptomatic controls with

hypertension (66±10 yrs., 44% male)

Echocardiographic follow-up over 3 yrs.:

PASP: RV/RA systolic pressure gradient (modified Bernoulli equation) + RA pressure

PCWP: estimated from E/é (11.96+0.596 x E/é; Ommen SR, Circulation 2000; 1788-1794)

Pulmonary Hypertension in HFPEF

Lam CSP et al., J Am Coll Cardiol 2009;53:1119-1126

TR jets analyzable in 65% of HTN, and 83% of HFPEF patients.

Cumulative Frequency Distribution of PASP

Median (25th, 75th percentile) PASP:

28 (24,32) mmHg in HTN

48 (37,56) mmHg in HFPEF

Prevalence of PH (PASP > 35 mmHg)

Zusammenfassung: LH und CKD

• Lungenhochdruck ist mit chronischer Nierenerkrankung assoziiert

• Prävalenz steigt mit zunehmender Schwere der Niereninsuffizienz

• Häufigste Ursache: Linksherzdysfunktion, im Zweifel DD durch Rechtsherzkatheter

• Unabhängiger ungünstiger Prognosemarker• Therapie der zugrundeliegenden

Organveränderungen• Diastolische Dysfunktion oft übersehen

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