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Caroline Morbach
Academic Core Lab Ultrasound-based Cardiovascular ImagingDeutschen Zentrum für Herzinsuffizienz undMedizinische Klinik I der Universität Würzburg
Echokardiographie: Das Flaggschiff der Bildgebung in der Herzinsuffizienz
Travel grants (Thermo Fisher, Orion Pharma), speakers honoraria (Amgen)
Disclosures
• Führungsschiff eines Flottenverbandes
• gibt die Richtung vor
Echokardiographie
• breit verfügbar, nicht invasiv, frei von ionisierender Strahlung
• Beurteilung der Dimensionen und Funktion des rechten und linken Herzens sowie der Herzklappen
Häufig erstes diagnostisches Hilfsmittel bei Verdacht auf Herzinsuffizienz
Beurteilung der linksventrikulären Pumpfunktion Klassifizierung der Herzinsuffizienz (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) Einleitung der Leitlinien-gerechten Therapie
Beurteilung des Therapieerfolgs
Flaggschiff
Beurteilung von:
• Dimensionen der Herzkammern ( Ätiologie, Dauer der HI)
• Pumpfunktion des linken Ventrikels
• diastolische Funktion des linken Ventrikels
• linksatrialer Füllungsdruck
• Pumpfunktion des rechten Ventrikels
• pulmonalarterieller Druck
• Rückstau vor dem rechten Herzen
• Klappenvitien
Echokardiographie in der Herzinsuffizienz
• Durchmesser des linken Ventrikels (LV)
• Reproduzierbar
• M-Mode: hohe zeitliche Auflösung
• Grenzwerte basieren auf Daten vieler Patienten
• Berechnung der LV Masse aus interventrikuläremSeptum und LV Hinterwand
Aber:
• Geometrische Annahme LV Größe repräsentativnur bei normal geformtem Ventrikel
Dimensionen der Ventrikel – parasternal
http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
Apikaler 4- und 2-Kammerblick
• Linksventrikuläres Volumen nach Simpson, biplan
• Weniger geometrische Annahmen
• Aber: häufig verkürzte Darstellung des Apex Unterschätzen des wahren LV Volumens
•Rechtsventrikuläre Diameter/Fläche
• Einfach und schnell zu erheben
• Hohe Messvariabilität
• Erfasst nur Teile des RV
Dimensionen der Ventrikel – apikal
http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003c
• Keine geometrische Annahme, Abbildung der realen Form der Ventrikel
• Erfassen der wahren Spitze des linken Ventrikels (keinforeshortening)
• Erfassen des gesamten rechten Ventrikels inclusive Apex sowie Ein- und Ausflusstrakt
• Beste Reproduzierbarkeit
• Direkte Vermessung der LV Masse
Aber:
• abhängig von Bildqualität (gesamter Ventrikel muss gut darstellbar sein)
Dimensionen der Ventrikel – 3D
http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
Linksventrikuläre Auswurffraktion (ejection fraction = EF)
• 2D Simpson biplan aus 4- und 2-Kammerblick
Pumpfunktion des linken Ventrikels
Schlechte Bildqualität
Pumpfunktion des linken Ventrikels
Kontrastmittel
Pumpfunktion des linken Ventrikels
3-Dimensionale Echokardiographie
• Erfassen des gesamten LV keinegeometrischen Annahmen
• Kein foreshortening
• Geringere Messvariabilität
Aber:
• geringere zeitliche Auflösung (frame rate: single beat ca. 10-15s-1, multi beat 25-40 s-1)
• Stitching Artefakte bei Atmung oderArrhythmie
Pumpfunktion des linken Ventrikels
Klassifizierung der Herzinsuffizienz nach der LVEF
Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975
Systolische Funktion – normal?
• 75 Jahre
• Männlich
• NYHA III
• MAPSE (mitral annular plane systolic excursion)
5mm
• S´ (Geschwindigkeit der myokardialen Verkürzung(TVI+PW-Doppler)
0,03m/s
• Schlagvolumen, Cardiac output
46ml, 3,8L/min
Systolische Funktion – normal?
• Strain imaging: Erfassen der myokardialen Deformation
• Speckle tracking: Beobachten eines „speckles“
über den gesamten Herzzyklus
• Bestimmung der Distanz zwischen den „speckles“
Strain: Betrag der Längenänderung (%)
Strain rate: Geschwindigkeit der Längenänderung (s-1)
Longitudinale Myokarddeformation: systolische Verkürzung
Systolischer strain ist negativ
Longitudinaler Strain – speckle tracking
Diastole
Systole
Bestimmung des longitudinalen strains in allen
16 Segmenten (4Kammer-, 2-Kammer- und 3-
Kammerblick)
Globaler longitudinaler systolischer strain
„bulls eye“ farbkodierter Plot aller 16
Segmente
rot: Verkürzung
blau: Längenzunahme
Longitudinaler Strain – speckle tracking
• Globaler longitudinalersystolischer strain: -7,7%
• Apical sparing
LVEF erfasst nicht gesamtesystolische Funktion
Patient (75 Jahre, männlich, NYHA III, LVEF 54%)
• TAPSE (tricuspid annular peak systolic excursion)Normal ≥17mm
• S´ (Geschwindigkeit der myokardialen Verkürzung (TVI+PW-Doppler)Normal ≥10cms-1
• Fractional area changeNormal ≥35%
• Longitudinaler strain Normal ≤-20%
Aber: Erfassen nur eines Teils des RV
Pumpfunktion des rechten Ventrikels
http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
• 3-D RVEF
• Erfassen des gesamten rechten Ventrikels inclusive Apex sowie Ein- und Ausflusstrakt
• Normal ≥45%
• Umfassendster Messwert wäre 3D strain, aberframe rates noch zu niedrig
Pumpfunktion des rechten Herzens
http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
• diastolische Funktion nimmt mit dem Alter ab
• Häufig überdiagnostiziert
• Bedeutung einer geringen diastolischen Dysfunktion unklar
Neue Empfehlungen zur Beurteilung der diastolischen
Funktion 2016
Diastolische linksventrikuläre Funktion
Diastolische Dysfunktion
LVEF >50%
Beurteilung der diastolischen Funktion anhand von 4 Parametern:
• e′ (septal e′ < 0,07 m/s, lateral e′ < 0,1 m/s)
• E/e′ (e´ lateral und e´septal gemittelt) > 14
• Volumenindex des linken Vorhofs > 34 mL/m2
• Maximale Geschwindigkeit des Rückflusses über die
Trikuspidalklappe (TR velocity) > 2,8 m/sec
LVEF ≤50% oder Myokarderkrankung
• Immer diastolische Dysfunktion
• Abschätzen des linksatrialen Drucks (korreliert gut
mit dem pulmonal kapillären Druck, welcher für die
Symptome der pulmonalen Volumenbelastung
verantwortlich ist)
• Messpunkt: proximal des Mündung der Lebervenen,
ca 0,5-3cm proximal des Ostiums des rechten
Vorhofs
• VCI Diameter < 2.1 cm + >50% Kollaps bei Inspiration
rechtsatrialer Druck 3 mmHg (Range 0–5 mmHg)
• VCI Diameter > 2.1 cm + < 50% Kollaps bei
Inspiration erhöhter rechtsatrialer Druck von 15
mmHg (Range 10–20 mmHg)
• Ansonsten: rechtsatrialer Druck 8mmHg (Range 5-
10mmHg)
Durchmesser der Vena cava inferior (VCI)
Klappenvitien
www.dzhi.de
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