Definition und Klassifikation von Rü · PDF fileCasser/Vortrag/RüSchmerz_unspez_AK_Muskel_Mü_ 150503 2 DRK Schmerz-Zentrum Mainz Definition und Klassifikation Rückenschmerzen Lendenwirbelsäulen-

Casser/Vortrag/RüSchmerz_unspez_AK_Muskel_Mü_150503

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DRK Schmerz-Zentrum Mainz

H.-R. Casser

Orthopädische Ursachen undOrthopädische Ursachen undDiagnostik von Diagnostik von

Rückenschmerzen Rückenschmerzen

Neurologie für AllgemeinmedizinerNeurologie für Allgemeinmediziner„Schulter„Schulter--ArmArm--Schmerz Schmerz –– RückenRücken--BeinBein--SchmerzSchmerzInterdisziplinär“ Interdisziplinär“ 18.02.2006, Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen18.02.2006, Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen


Definition und Klassifikationvon RückenschmerzenDefinition und Klassifikationvon RückenschmerzenSynonymaSynonyma::„einfacher“, nicht„einfacher“, nicht--radikulärer radikulärer RückenschmerzRückenschmerz

„unspezifischer“, „unkomplizierter“ RS„unspezifischer“, „unkomplizierter“ RS

„simple back „simple back painpain““

Abzugrenzen von: Abzugrenzen von: •• Radikulärem Radikulärem SyndromSyndrom

•• nichtnicht--vertebragenen vertebragenen KreuzschmerzenKreuzschmerzen

•• Alarmierende WSAlarmierende WS--SymptomatikSymptomatik


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Definition und KlassifikationRückenschmerzenDefinition und KlassifikationRückenschmerzen

LendenwirbelsäulenLendenwirbelsäulen-- und Sakralregionund SakralregionBWSBWS--Syndrom (unter 2 %)Syndrom (unter 2 %)HWSHWS--Syndrom = „Nackenschmerzen“Syndrom = „Nackenschmerzen“

Lokales LWSLokales LWS--SyndromSyndromPseudoradikuläres Pseudoradikuläres LWSLWS--SyndromSyndrom


Definition und KlassifikationRückenschmerzenDefinition und KlassifikationRückenschmerzenICD:ICD:M 54.99 RückenschmerzenM 54.99 RückenschmerzenM 54.87 sonstige RS,M 54.87 sonstige RS, lumbosakral lumbosakral M 54.10 HWS/BWS/LWSM 54.10 HWS/BWS/LWS--SyndromSyndromM 54.16 LWSM 54.16 LWS--Syndrom, akut u. Syndrom, akut u. chronchron..M 47.25 M 47.25 degendegen. BWS/LWS. BWS/LWS--SyndromSyndromM 47.26 M 47.26 degendegen. LWS. LWS--Syndrom, Syndrom, chronchron. Degen. . Degen. LWSLWS--Syndrom, Syndrom, degendegen. Pseudorad. LWS. Pseudorad. LWS--SyndromSyndrom


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Pathogenetisch relevante Einzelursache, entsprechende organische Läsionen, gezielte Behandlung möglich

= Diagnose des orthopaedic surgeon

spezifischer Rückenschmerz


„unspezifischer“ Rückenschmerz:


Keine spezifische Einzelursache nachweisbarKeine spezifische Einzelursache nachweisbarungenügend relevante ungenügend relevante LäsionenLäsionenreversible Funktionsstörungreversible Funktionsstörungsymptomatische Behandlung der Funktionsstörung symptomatische Behandlung der Funktionsstörung kann wirksam seinkann wirksam seinMultifaktoriellesMultifaktorielles Geschehen: von Fall zu Fall Geschehen: von Fall zu Fall unterschiedliche Bedeutung somatischer und unterschiedliche Bedeutung somatischer und psychosozialer Faktorenpsychosozialer Faktoren


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Über 70 % aller Patienten mit Rückenschmerzen haben keine orthopädische oder neurologische Erkrankung

AL Nachemson 1979, orthopaedic surgeon




Die Ursache der Rückenschmerzen bleibt in 60 % bei chronischen Beschwerden und in 80 % bei akuten Rückenproblemen unklar

J. Hildebrandt (in: Zenz/Jurna) 1993




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Simple backache = nonspecific low back pain Simple backache = nonspecific low back pain

Clinical presentation usually Clinical presentation usually at age 20at age 20--55 55 years years Lumbosacral Lumbosacral regionregion, , buttocks buttocks and and thighs thighs Pain is Pain is ´́mechanicalmechanical´ in nature ´ in nature •• varies with physical activityvaries with physical activity•• varies with varies with time time

Patient wellPatient wellG. G. Waddell Waddell 19981998


Die Buntheit und Ausgestaltung der Sensationen bei Lumbalsyndrom (Steifigkeit, Müdigkeit, Schwächegefühl im Rücken und in den Beinen) und ihre Verminderung bei Bewegung sollten auch an Affektäquivalente denken lassen

Uexküll, Psychosomatische Medizin

M.Kütemeyer, U. Schulz- Venrath

unspezifischer Rückenschmerz:unspezifischer Rückenschmerz:


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Psychodynamik von Rückenpatienten Holmes u. Wolff 1952: aktiv, ruhelose Menschen, die Müßiggang kaum ertragen...Fleck, 1975: zwanghafte Helfereinstellung, übermäßiger Arbeitseifer, mangelnde Genußfähigkeit, Grundgefühl der Wertlosigkeit seit der KindheitLewin,1933, Kütemeyer et.al.1988: Überprotektives Helfen und Bemuttern bei phallischer oder analer Identifizierung



PsychodynamikFehlende holding function der Mutter, mangelhafte äussere Bindungskraft, überdurchschnittliche Verspannung der Haut„Die nicht selten zu beobachtende Tätowierung des Körpers von Rückenpatienten oder die häufige Wahl sportlicher Kleidung könnte mit dieser Haut-Ich-Reizschutz-Funktion in engem Zusammenhang stehen.“

Anzieu 1991



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Primary pain pathophysiology

Neuropathisch 46 %somatisch 43 %visceral 5 %psychogen 4 %unclassified 2 %

Baker, Pain 73 (1997) , 393 - 400


Definition und KlassifikationDefinition und KlassifikationUnter „einfachen, unspezifischen“ Unter „einfachen, unspezifischen“ Rückenschmerzen werden Beschwerdeangaben im Rückenschmerzen werden Beschwerdeangaben im Bereich der Wirbelsäule angegeben, die auf Bereich der Wirbelsäule angegeben, die auf funktionellen Ursachen beruhen und keine funktionellen Ursachen beruhen und keine neurologischen Symptome oder schwerwiegende neurologischen Symptome oder schwerwiegende strukturelle Veränderungen in bildgebenden strukturelle Veränderungen in bildgebenden Verfahren aufweisen. Verfahren aufweisen. Es handelt sich Es handelt sich nicht nicht um eine um eine Diagnose, sondern sondern um ein Syndrom, das sich in der Regel auf um ein Syndrom, das sich in der Regel auf Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule und auf den Übergang Lendenwirbelsäuleund auf den Übergang Lendenwirbelsäule--Kreuzbein bezieht.Kreuzbein bezieht.


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„Einfacher“ Rückenschmerz„Einfacher“ Rückenschmerz

HyperHyper-- und und HypomobilitätHypomobilitätReversible Funktionsstörungen der Wirbelgelenke Reversible Funktionsstörungen der Wirbelgelenke (Blockierungen)(Blockierungen)Segmentale GefügelockerungenSegmentale GefügelockerungenFehlstatik (Beinlängendifferenzen, Hyperlordose, Fehlstatik (Beinlängendifferenzen, Hyperlordose, HyperkyphoseHyperkyphose, Skoliose), Skoliose)MuskeldysbalancenMuskeldysbalancenLigamentosen Ligamentosen und und AnsatztendinosenAnsatztendinosenFacettenreizungen und Facettenreizungen und IliosakralgelenkblockierungenIliosakralgelenkblockierungen

Funktionelle Ursachen:Funktionelle Ursachen:



Häufig Häufig diskogendiskogen ((intradiskale intradiskale Massenverschiebungen mit Bedrängung und Massenverschiebungen mit Bedrängung und Vorwölbung des Vorwölbung des Anulus fibrosusAnulus fibrosusIrritation des dorsalen Bandscheibenringes und des Irritation des dorsalen Bandscheibenringes und des hinteren Längsbandeshinteren LängsbandesPositionsPositions-- und belastungsabhängige tiefsitzende und belastungsabhängige tiefsitzende Schmerzen im sakralen ÜbergangSchmerzen im sakralen Übergang

Ursachen:Ursachen:


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Schmerzverstärkung durch Husten, Niesen Schmerzverstärkung durch Husten, Niesen und Pressenund Pressen

Bekannte Fehlbelastung wie längeres Sitzen, Bekannte Fehlbelastung wie längeres Sitzen, Heben und Tragen, UnterkühlungHeben und Tragen, Unterkühlung

Deutlich eingeschränkte Rumpfvorneigung Deutlich eingeschränkte Rumpfvorneigung (FBA >10cm)(FBA >10cm)

Ursachen:Ursachen:



Ausgangspunkt in den Ausgangspunkt in den dorsalen Anteilen des dorsalen Anteilen des Bewegungssegmentes:Bewegungssegmentes: Wirbelgelenkkapseln, Wirbelgelenkkapseln, Bänder und MuskelnBänder und Muskeln

Bei fortgeschrittenen, chronisch degenerativen Bei fortgeschrittenen, chronisch degenerativen Veränderungen Veränderungen gemischt gemischt diskogendiskogen--arthroligamentäre Pathogenesearthroligamentäre Pathogenese

Ludwig 2002Ludwig 2002

Ursachen:Ursachen:


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Zeitliches Auftreten: Zeitliches Auftreten:

•• Akut (unter 6 Wochen)Akut (unter 6 Wochen)

•• Subakut (6Subakut (6--12 Wochen)12 Wochen)

•• Chronisch (über 3 Monate)Chronisch (über 3 Monate)

Spitzer et al. 1987Spitzer et al. 1987

???



Typischer chronischTypischer chronisch--remittierender Verlaufremittierender Verlauf

Raspe Raspe u. Kohlmann 1988u. Kohlmann 1988

BerquistBerquist--Ullmann u. Ullmann u. Larsson Larsson 19771977

v. v. Korff Korff 19961996

Definition?Definition?


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„„chronifizierter chronifizierter Schmerz“Schmerz“

ChronifizierungChronifizierung: Dynamischer : Dynamischer Prozeß Prozeß der der Verselbständigung des SchmerzesVerselbständigung des Schmerzes

Chronifizierter Chronifizierter Schmerz: multidimensionalSchmerz: multidimensionalBeeinträchtigung auf der physiologischBeeinträchtigung auf der physiologisch--organischen Ebene durch Mobilitätsverlust und organischen Ebene durch Mobilitätsverlust und FunktionseinschränkungFunktionseinschränkung



Auf der kognitivAuf der kognitiv--emotionalen Ebene durch emotionalen Ebene durch Störungen von Empfindlichkeit sowie ungünstigen Störungen von Empfindlichkeit sowie ungünstigen DenkmusternDenkmustern

Auf der Verhaltensebene durch schmerzbezogenes Auf der Verhaltensebene durch schmerzbezogenes VerhaltenVerhalten

Auf der sozialen Ebene durch Störung der sozialen Auf der sozialen Ebene durch Störung der sozialen Interaktion und Behinderung der ArbeitInteraktion und Behinderung der Arbeit

Diener 1997Diener 1997


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Epidemiologie des RückenschmerzesEpidemiologie des RückenschmerzesPunktPunkt--PrävalenzPrävalenz: : 40 %40 %RS im letzten Jahr: RS im letzten Jahr: 70 %70 %LebenszeitprävalenzLebenszeitprävalenz:: 80 %80 %Frauen häufiger betroffen als MännerFrauen häufiger betroffen als Männerüberzufällige Koinzidenz von Rückenschmerzen überzufällige Koinzidenz von Rückenschmerzen mit Komorbiditätenmit Komorbiditäten

RaspeRaspe et al. 1994et al. 1994

Durch Rückenschmerz jährlich verursachte Durch Rückenschmerz jährlich verursachte Kosten: 33 Mrd. DM (2/3 durch Kosten: 33 Mrd. DM (2/3 durch Produktionsausfall)Produktionsausfall)Anteil der Arbeitsunfähigkeitstage (AU) durch Anteil der Arbeitsunfähigkeitstage (AU) durch Rückenschmerz: 15 %Rückenschmerz: 15 %


Tab.1: Mainzer Tab.1: Mainzer ChronifizierungsChronifizierungs--einteilungeinteilung

Schmitt 1990Schmitt 1990


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⇒Erstellung eines evidence-basierten diagnostischen und therapeutischen Algorithmus

⇒Erstellung eines evidence-basierten diagnostischen und therapeutischen Algorithmus

Pat.-ErstvorstellungKreuzschmerz und/oder Beinbeschwerden mit

Funktionseinschränkung

Pat.Pat.--ErstvorstellungErstvorstellungKreuzschmerz und/oder Beinbeschwerden mit Kreuzschmerz und/oder Beinbeschwerden mit

FunktionseinschränkungFunktionseinschränkung

Anamnese u. Schmerzanalyse** Patientenalter** Dauer u. Beschreibung der Sy.

Auswirkungen auf Aktivitäten u. Arbeit** Ansprechen auf bish. Therapie

Anamnese u. SchmerzanalyseAnamnese u. Schmerzanalyse** Patientenalter** Patientenalter** Dauer u. Beschreibung der ** Dauer u. Beschreibung der SySy. .

Auswirkungen auf Aktivitäten u. ArbeitAuswirkungen auf Aktivitäten u. Arbeit** Ansprechen auf ** Ansprechen auf bishbish. Therapie. Therapie

Heidelberger Heidelberger KurzfragebogenKurzfragebogen

(IGOST)(IGOST)

** Erkennen physischer („Red flags“)und psychosozialer („Yellow flags“)Warnhinweise

n. Waddell 1998

** Erkennen physischer („** Erkennen physischer („RedRed flagsflags“)“)und psychosozialer („und psychosozialer („Yellow flagsYellow flags“)“)WarnhinweiseWarnhinweise

n. n. WaddellWaddell 19981998


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Path. Befunde /„Red flags“

Path. Befunde /Path. Befunde /„„RedRed flagsflags““

Verdacht auf Wirbelsäulenfraktur?

Verdacht auf Wirbelsäulenfraktur??

Verdacht auf Tumor/Infektion?

Verdacht auf Tumor/Infektion?

Verdacht auf Cauda-equina Sy.

o. rasch fortschreit.

neurolog. Defizit?

Verdacht auf Cauda-equina Sy.

o. rasch fortschreit.

neurolog. Defizit?

Verdacht auf leichtes-mittel-

gradiges neurolog. Defizit

(PG 4+/-)

Verdacht auf leichtes-mittel-

gradiges neurolog. Defizit

(PG 4+/-)

1. Konsultation (Facharzt)2. MRT/CT3. Knochenszintigramm

1. Konsultation (Facharzt)1. Konsultation (Facharzt)2. MRT/CT2. MRT/CT3. Knochenszintigramm3. Knochenszintigramm

1. Konsultation (Facharzt)2. MRT/CT (neg. Röntg.-nativ

schließt TU/Inf. nicht aus)3. Labor4. Knochenszintigramm

1. Konsultation (Facharzt)1. Konsultation (Facharzt)2. MRT/CT (2. MRT/CT (negneg. Röntg.. Röntg.--nativnativ

schließt TU/Inf. nicht aus)schließt TU/Inf. nicht aus)3. Labor3. Labor4. Knochenszintigramm4. Knochenszintigramm

Sofortige Facharzt-Konsultation für Notfalldiagnostik

und endgült. Versorgung(KH-Einweisung)

Sofortige FacharztSofortige Facharzt--Konsultation für Konsultation für NotfalldiagnostikNotfalldiagnostik

und und endgültendgült. Versorgung. Versorgung(KH(KH--Einweisung)Einweisung)

1. Konsultation (Facharzt)2. Bildgebung3. Elektrophysiologie

1. Konsultation (Facharzt)1. Konsultation (Facharzt)2. Bildgebung2. Bildgebung3. Elektrophysiologie3. Elektrophysiologie

Nachweis einer bedrohlichen ErkrankungNachweis einer bedrohlichen ErkrankungNachweis einer bedrohlichen Erkrankung

Orthop. Klinik Staffelstein

Risikofaktoren und Yellow flagsChronifizierungsfaktor

Risikofaktoren und Yellow flagsChronifizierungsfaktor

Ihr Vorliegen sollte den Ihr Vorliegen sollte den Behandler Behandler auf mögliche auf mögliche Langzeitprobleme aufmerksam machen und die Notwendigkeit, Langzeitprobleme aufmerksam machen und die Notwendigkeit, sie zu vermeidensie zu vermeidenSpezielle psychotherapeutische Überweisungen nur bei Spezielle psychotherapeutische Überweisungen nur bei offensichtlichen Psychopathien (Depression, Angst, offensichtlichen Psychopathien (Depression, Angst, Drogenabusus Drogenabusus etc.) oder bei fehlendem Ansprechen auf etc.) oder bei fehlendem Ansprechen auf entsprechende Therapienentsprechende Therapien ((Waddell Waddell 1998)1998)


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Pessimistische Einstellung gegenüber RückenschmerzenSchmerzvermeidungsverhalten

Tendenz zur depressiven Verstimmung und RückzugsverhaltenBevorzugung passiver MaßnahmenRenten- u./o. VersicherungsansprücheFamilien-, Arbeitsplatz-ProblemeUngünstige Diagnose- u. Therapieerfahrungen

(New Zealand acute low back pain guide, ACC 1997)

Pessimistische Einstellung gegenüber Pessimistische Einstellung gegenüber RückenschmerzenRückenschmerzenSchmerzvermeidungsverhaltenSchmerzvermeidungsverhalten

Tendenz zur depressiven Verstimmung und Tendenz zur depressiven Verstimmung und RückzugsverhaltenRückzugsverhaltenBevorzugung passiver MaßnahmenBevorzugung passiver MaßnahmenRentenRenten-- u./o. Versicherungsansprücheu./o. VersicherungsansprücheFamilienFamilien--, Arbeitsplatz, Arbeitsplatz--ProblemeProblemeUngünstige DiagnoseUngünstige Diagnose-- u. Therapieerfahrungenu. Therapieerfahrungen

(New (New Zealand acute low Zealand acute low back back pain guidepain guide, ACC 1997), ACC 1997)

„Yellow flags“„„YellowYellow flagsflags““

Heidelberger KurzfragebogenRückenschmerz

HKF-R10

Heidelberger Heidelberger KurzfragebogenKurzfragebogenRückenschmerz Rückenschmerz

HKFHKF--R10R10


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