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Degenerative Wirbelsäule
Grohs JG
Universitätsklinik für Orthopädie
Block 23 / 2008
Grohs B23
Schmerzen – aber warum ?
Grohs B23
Inhalt
• Grundlagen• Degenerative Erkrankungen• Osteoporotische Frakturen• Entzündungen• Tumore• Literatur
Grohs B23
Grundlagen
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Grundlagen
• Fehlhaltung• Fehlbelastung• Fehlfunktion• Struktur(zer)störung
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Akuter Wirbelsäulenschmerz
Differntialdiagnosen• extravertebral
• funktionell
• neurogen
• vertebragen
Aneurysma, Nierenkolik, Schulter-,Hüftsymptomatik
Blockierung (Hypermobilität)
intraspinale Tumoren, Polyradikulitis
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Schmerzdefinition
• Ischialgie: ausstrahlender Schmerz in das Bein
• Lumbalgie: Kreuzschmerz
• Lumboischialgie: Kreuzschmerz, der in das Bein ausstrahlt
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Akuter Wirbelsäulenschmerz
• Orthopädische Untersuchung– Haltung, Gangbild, Beckenstand– Beweglichkeit der WS
• Summationsbewegungen, FBA, Schober, • segmentale Untersuchung, • Klopf-, Stauchungsschmerz, Federungstest ISG, Patrick,
Schulter-, Hüftgelenk
• Neurologische Untersuchung– Sensorik, Motorik, Reflexe, Lasegue, Blase, Darm
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Bildgebung
• Röntgen ap/seitl (ev. im Stehen)• Funktionsröntgen• (45°-Aufnahmen)• MR• CT• (Myelografie)
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Ergänzende Diagnostik
• Temporäre Ruhigstellung– Zur Schmerzausschaltung– Mieder– Gipshose (lumbosacraler Übergang)
• Facettegelenksinfiltration• Discographie
– Integrität des Anulus Fibrosus– Identifizierung des schmerzhaften Segments– Memory pain
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Discographie
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Konservative Therapie-Rückenschule
• Erlernen allgemeiner Verhaltensregeln• rückengerechtes Heben• Vermeiden größerer Belastungen• Vermeiden einseitiger Haltung• Vermeiden maximaler Beugung und Streckung• Adaptation des Arbeitsplatzes
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Konservative Therapie-Heilgymnastik• Kräftigung und Entspannung
der Haltemuskulatur• Verbesserung einer bestehenden muskulären
Dysbalance• Harmonisierung von Bewegungsabläufen• Verbesserung der Mobilität• Verringerung der Hypermobilität / Instabilität
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Konservative Therapie
• Heilgymnastik• physikalische Therapie• Infiltration• alternative Therapien: Shiatsu, Akupunktur• Mieder• Rückenschule
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Physikalische Therapie
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Indikationen der Miedertherapie
• Fehlfunktion• Instabilität• Deformität• postoperativ
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Einteilung nach Funktion
• Lagerungsorthesen– Gipsbett– Fixationsmieder
• Führungsorthesen– Stützmieder
• Entlastungsorthesen• korrigierende Orthesen
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Prinzip der Stützmieder
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Cervical-Orthese
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Indikationen zu Operationen an der Wirbelsäule
• Neurokompression• Deformität• Schmerz
– konservativ therapieresistent– mind. 6 Monate intensive stabilisierende
Heilgymnastik– signifikante Minderung der Lebensqualität
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Operative Möglichkeiten
• Dekompression– Laminotomie, Hemilaminektomie, Laminektomie– Foraminotomie– mediale Facettektomie
• Stabilisierung– Fusion in situ– Fusion in Korrekturstellung– semirigide Stabilisierung– Arthroplastie
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Nachbehandlung
• Frühmobilisation• stabilisierende Heilgymnastik• rasche Wiedereingliederung in den
Arbeitsprozeß
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Degenerative Erkrankungen
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Degenerative Erkrankungen
• Discusdegeneration• Hypermobilität• Discusherniation• Instabilität• Osteochondrose• Vertebrostenose
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Degeneration
• Lig. Flavum (1)
• Facettengelenk (2)
• Bandscheibe (3)
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Instabilität bei Discusdegeneration
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Stadien der Discusdegeneration
• Derangement interne• Herniation• sequestrierter Prolaps
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Dehydrierung
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Bandscheiben-Belastung
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Discusdegeneration
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Discusherniation
Klinische Symptomatik• plötzlicher Schmerzbeginn• Lumboischialgie (radikulär), ev nur Lumbalgie• Verminderte Reflexe, radikuläre neur. Ausfälle• Positiver Lasegue (gleichseitig, gekreuzt)• Skoliotische Fehlhaltung zur Gegenseite• Tonuserhöhung der paravertebr. Muskulatur
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Schonhaltung
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Discusherniation
Mikroskopische interarcuäre DiscusextraktionOperationsindikation
• Nachgewiesene Herniation (MR / CT)• Progrediente od ausgeprägte motor. Schwäche• Erfolglose konservative Therapie oder percutane OP• Sequester• Herniation >30-50% Wirbelkanaldurchmessers
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Alternativen
• Chemonukleolyse• Thermokoagulation• Nukleoplastie• Nukleusersatz
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Hypermobilität
Definition• Unmöglichkeit, die Normalstellung eines
Segmentes einzunehmen oder zu haltenohne beträchtlichen Einsatz der Muskulatur
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Hypermobilität
• Abgrenzung von Instabilität• Fehlen von segmentalen Gleitbewegungen
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Hypermobilität
• Klinik• Lumbalgie• Lumboischialgie
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Entlastung durch Abstützen
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Claudicatio spinalis
• Gehstreckenverkürzung
• Entlordosierung (vorne Überbeugen)
• Muskelkrämpfe
• Fußpulse tastbar
• geringe sensomotorischeStörungen
• Normreflexe -Hyperreflexie -Areflexie
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Laminotomie - ektomie
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Unterfahren der Strukturen
• freier Nervenverlauf nach Discektomie
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DekompressionForamen
Dura
McCulloch, Young
Mitte
rechts
links
cranialcaudal
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Komplikation
1 Jahr nach insuffizienterDekompression
MRT prä OP
anteretro
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Instabilität
Definition• Gegenteil von Stabilität• lt. Brockhaus: Beständigkeit eines durch
innere Kräfte zusammengehaltenen Systems, selbst äußeren Einflüssen gegenüber
• Schmorl & Junghanns: Lockerung eines Bewegungssegmentes
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Instabilität
Anamnese• typische Schmerzen bei oder nach längerer
statischer Belastung• abendliches Schmerzmaximum• im Liegen deutliche Besserung
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Instabilität
Symptomatik• Hyperlordosierungsschmerz• Bewegungsschmerz bei Positionsänderung
– Aufsetzen, Aufstehen
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Instabilität
Klinische Untersuchung• Federungstest• Instabilitätstest des lumbosacralen
überganges zur Prüfung des translatorischenGleitens
• reversed lumbofemoral rhythm: Aufhebung der physiologischen Bewegungsabfolge beim Vorneigen bzw. Aufrichten
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Federungstest
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Instabilität
Klinische Untersuchung• Untersuchung des Iliosacralgelenks• Untersuchung des Hüftgelenks
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Degenerative Instabilität
• Pseudospondylolisthese (sagittaleOrientierung der Facettegelenke)
• Retrolisthese (Osteochondrose mit intakten Facettegelenken)
• degenerative Skoliose (Drehgleiten)
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Instabilität
• Dreidimensionales Geschehen• Sagittal-, Frontal-, Transversalebene• Kompensationsversuch durch vermehrten
Einsatz der Rumpfmuskulatur, insbesondereder Rückenmuskulatur
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Stabilisierung
• Mieder• Bandscheibenersatz• Fusion
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Spondylodese
Indikation• Instabilität• Deformität• nach Dekompression, bei zu erwartender
Instabilität
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Spondylodese
Komplikationen• Pseudarthrose• Postfusionssyndrom• Juxtafusionsdegeneration-Instabilität
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Osteoporotische Frakturen
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Rarefizierung der Knochenstruktur
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HALTUNGNACH WKF
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Wirbelkörperfrakturherkömmliche Behandlung
Konservativ– Bettruhe– Analgetika– Korsett
Operativ– nur bei neurologischen
Defiziten (selten, nur 0.05%)– Stabilisierung (posterior u/o anterior)
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Wirbelkörperfrakturherkömmliche Behandlung
Konservativ– Bettruhe– Analgetika– Korsett
Operativ– nur bei neurologischen
Defiziten (selten, nur 0.05%)– Schmerzhafte Instabilität
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Ballon Kyphoplastik
Verfahren wurde erfunden zur:SchmerzbesseungReduktion und Stabilisierung der FrakturWiederherstellung der WirbelkörperhöheReduktion der Wirbelsäulenverkrümmung
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Ballon-Kyphoplastik
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Entzündungen
• Rheumatische Arthritis• Unspezifische Spondylodiscitis• Spezifische Spondylitis
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Entzündliche Instabilität
• Rheumatoide Arthritis• meist C1/2 - atlantoaxiale Subluxation• Erstmanifestation meist Zervikal- oder
Occipitozervikalsyndrom• variable neurologische Ausfälle• Therpie: operative Stabilisierung C1/2 von
dorsal
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Spondylodiscitis
• Hämatogene Streuung
• Unspezifische– Staph. Aureus
• Spezifische– TBC
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Entzündliche Instabilität
• Spezifische oder unspezifische Spondylodiscitis
• Therapie meist konservativ– Immobilisation (Liegeschale oder
Korsettbehandlung)– Antibiotika
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Fixationsmieder
• Abstützung durch– 3-Punkt-Befestigung– Schienung
• Lordosierung
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Einteilung nach Funktion
• Lagerungsorthesen– Gipsbett– Fixationsmieder
• Führungsorthesen– Stützmieder
• Entlastungsorthesen• korrigierende Orthesen
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Entzündliche Instabilität
• Operationsindikation: neurologischeAusfälle, ausgeprägte Destruktion(knöcherne Konsolidierungunwahrscheinlich oder verzögert zuerwarten)
• Operation: ventrale Herdausräumung, gefäßgestielte Rippe, Beckenkamm, ev. Dorsale Instrumentierung
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Tumore
• Metastasen• multiples Myelom / Plasmocytom• Selten primäre Tumore
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Metastasen
• Osteoblastisch– Brust, Bronchi, Prostata
• Osteolytisch– Colon, Magen, Uterus, Schilddrüse,
Hypernephrom
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Tumorbedingte Instabilität
• Gesamte WS• therapeutisches Vorgehen entsprechend
Prognose, Histologie, Lokalisation– Orthesen– Strahlentherapie– operative Stabilisierung– (einzeln oder in Kombination)
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Stabilisierung
• Mieder• Ventrale Fusion• Dorsale Fusion• Dekompression
• Bestrahlung• +/- Chemotherapie
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Empfohlene Literatur
Orthopädie Fritz U. Niethard u. J. Pfeil Thieme-Verlag 4. Auflage 2003: Seiten 324 - 377
BlockbuchFacultas-Verlag
