DEPRESSION UND KREBSERKRANKUNGEN Ein Übersicht basiert auf WPA Zusammenfassung Depression und Krebserkrankungen (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. –

DEPRESSION UND KREBSERKRANKUNGEN

Ein Übersicht basiert auf WPA Zusammenfassung “Depression und Krebserkrankungen”

(Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Depression bei krebspatienten / epidemilogie

• Viele gruppen haben über jahren versucht depression bei an krebs erkrankten einzuschätzen; bei der prävalenz zeigten sich dabei grosse unterschiede (schwere depression 3-38%, depressive syndrome 1.5-52 %)

• Krebserkrankungen ,die stark mit der depression assoziert sind, inkludieren, gehirntumore (41-93%), bauchspeicheldrüsentumore (bis zu 50%), kopf und halstumore (bis zu 42%), brusttumore (4.5-37%), gynekologische (23%) und lungentumore (11%).

Von Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Methodologische probleme der epidemiologische studien von vepressionen

beim krebspatienten• Große unterschiede in der prevalenz reflektieren unterschiede zwischen einzelne

studien (verschiedene definitionen der depression, benützung von selbst beschriebenen fragebogen oder psychiatrische interviews, krebsformen oder stadien, krebstherapie).

• Depression ist beim krebspatienten schwer zu diagnostizieren, weil depressive symptome in verschiedenen ausprägungen auftreten; von normaler traurigkeit bis zu schweren affektiven erkrankungen.

• Diagnose einer schweren depression beim krebspatienten ist eine herausforderung, weil diagnostische kriterien von DSM-IV mehrere symptome inkludieren die sich mit krebssymptomatik oder mit nebeneffekten der therapie überlappen (schlafproblematik, fatigue, psychomotorische beeinträchtigung, konzentrationschwierigkeiten, energieverlust, appetitlosigkeit, gewichtverlusst).

Von Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depression und demoralisierung

Depression beim krebserkrankten soll von demoralisierung

unterschieden werden. Depressive menschen verlieren die fähigkeit

freude zu empfinden, während demoralisierte patienten den

augenblick in dem sie durch demoralisierende gedanken gestört sind

nicht genießen können. Demoralisierte menschen fühlen sind

behindert indem sie nicht wissen was sie machen sollen, fühlen sich

hilflos und unfähig; depressive menschen haben motivation und

richtung verloren, und sind nicht fähig weiter zu machen auch wenn

sie auf dem richtigem weg sind und wissen was sie tun sollten.

Von Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Hindernisse bei erkennung der depression beim krebserkrankten

• Onkologische therapie tendiert zu somatischer therapie und management der nebenwirkungen und in zweiter linie zu schmerzbehandlung und symptombekämpfung. Emotionale symptome werden übersehen oder heruntergespielt als zu erwartende konsequenz einer krebserkrankung.

• Patienten neigen nicht dazu sich über emotionale probleme zu beschweren aus angst den arzt vom Heilungseffekt abzulenken, oder aus angst von kulturellbedingter negativer einstellung gegenüber depression.


Evaluation vom screeningverfahren für depression beim krebspatienten

MaßPunkt Nr.

Studienzahl

Teilnehmerzahl Verallgemeinung Zuverlässigkeit Validität Beurteilung

Distress Thermometer

1 15 4,088 Ja Mäßig Mäßig Mittelmäßig

PHQ-9 9 2 390 Noch nicht Hoch - Unklar

BSI-18 18 4 10,749 Ja Hoch Hoch Gut

CES-D 20 4 1,002 Ja Hoch Hoch Sehr gut

EPDS 10 4 470 Paliative Behandlung

Hoch Mäßig Gut

HADS 14 41 10,203 Ja Hoch Mäßig Gut

ZSDS 20 6 1,459 Ja Hoch Mäßig Schlecht

BDI 21 4 398 Ja Hoch Hoch Schlecht

GHQ-28 28 2 170 Ja Hoch Hoch Schlecht

Daten basierung auf meta-analyse von Vodermaier et al. (J. Natl. Cancer Inst. 2009;101:1464-1488).PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; BSI-18, Brief Symptom Inventory-18; CES-D, Center for Epidemiological Studies - Depression Scale; EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; ZSDS, Zung Self-Rating Depression Scale; BDI, Beck Depression Inventory; GHQ-28, General Health Questionnaire-28.


Faktoren die affektive antwort auf krebs beeinflussen

Persönliche emotionale antwort auf krebs ist durch drei

faktoren bestimmt: a) einstellung zur diagnose (z.b., als

herausforderung oder bedrohung), b) annahme der

kontrolle (etwas oder überhaupt nicht) und c)

prognostische aussichten (gut oder schlecht).

Von Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Einstellung Kontrolle Prognose

zur erkrankung

Kampfgeist Herausforderung Etwas kontrolle Gut

Verweigerung Minimale gefahr Irrelevant Gut

oder verleugnung

Fatalismus Kleine gefahr Keine kontrolle Unsicher - akzeptanz

mit gleichgültigkeit

Hoffnungslosigkeit - Grosse gefahr Keine kontrolle Unvermeindlich hilflosigkeit oder verlust negativ

Ängstlichkeit Grosse gefahr Unsichere kontrolle Unsicher

Adaptionsmöglichkeiten bei krebserkrankung

Nach dem Moorey und Grey (Psychological therapy for patients with cancer: a new approach. Washington: American Psychiatric Press, 1989).

Von Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Zytokine und neuroverhaltensymptomatik beim krebspatienten

• Pro-inflammatory zytokine (inkludiert TNF-alpha, IL-1 and IL-6) können syndrome von gestörtem verhalten verursachen welches sich mit schwerer depression überlappt.

• Syndrome inkludieren freudlosigkeit, kognitive dysfunktion, ängstlichkeit/reizbarkeit, psychomotorische verlangsamung, fatigue, anorexia, schlafstörungen und erhöhte schmerzempindlichkeit.

• Pro-inflammatorische zytokine sind beim krebspatienten mit depression erhöht und korellieren mit symptomen von krankheitsverhalten .

Von Musselman DL et al. Biology of depression and cytokines in cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depression beeinflußt das überleben beim krebspatienten

• Eine studie mit an brustkrebs erkrankten patientinnen zeigte beim 5 jahres follow up dass frauen mit stärkerer depression signifikant geringere überlebenschancen haben (Watson et al., 1999).

• Eine studie mit über 10000 teilnehmern, zeigte dass an krebs erkrankte patienten mit depression signifikant höheres sterbe risiko im 8 jahres follow up haben, als patienten ohne depression (Onitilo et al., 2006).

• Mediator zwischen depression und überleben beim an krebserkrankten patienten ist unzugänglichkeit zur therapie, welche höher ist wenn patienten depressiv sind (DiMatteo et al., 2000).

Von DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Wie beinflußt depression die annahme der anti-krebstherapie

• Unfähigkeit krebsdiagnose und therapieinformationen zu integrieren

• Reduzierte motivation zu selbstvorsorge; schwirigkeiten bei der planung

• Kein glauben in der gesundheit und pessimismus über therapie

• Vermeidung von gesundheitsförderndem verhalten

• Soziale isolation und rückzug

• Reduzierte nützung der offentlichen gemeinschaftsmöglichkeiten

• Grössere schwierigkeiten bei der toleranz von therapienebenwirkungen

Von DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depression erhöht das suizidrisiko bei krebspatienten

• Krebspatienten haben zweimal erhöhtes suizidrisiko im vergleich zur allgemeinbevölkerung (Rockett et al., 2007).

• Depression ist die ursache der hälfte aller suizide und menschen die an depression erkrankt sind haben ein 25 mal größeres risiko zum suizid (Breitbart et al., 2006).

• Zusätzliche risikofaktoren für suizid bei an krebs erkrankten menschen inkludieren gefühle wie last für die andere zu sein, verlußt der autonomie, wunschen eigenen tot zu kontrolieren, körperliche symptome, hoffnungslosigkeit, existenzängste, fehlen von sozialer unterstützung und angst vor der zukunft (Hudson et al., 2006).

Von Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Sei bewußt deiner eigene verantwortung

• Sei bewußt wie deine antworten die diskusionen beeinflußen• Beobachte dein Verhalten und gehe auf den patienten ein• Demonstriere positive rücksichtnahme für den patienten• Suche supervision

Sei offen beim zuhören über die sorgen

• Vorsichtig über emotionale sorgen fragen• Nehme verbale und nicht verbale belastende faktoren wahr• Unterstütze gefühlsausdrücke• Aktiv zuhören, ohne zu unterbrechen• Diskutiere den wünsch zu sterben, benütze dabei worte des patienten• Erlaube trauer, ruhe und tränen• Zeige empathie verbal und nicht-verbal• Anerkenne unterschiede im reagieren auf die erkrankung

Einschätzung zusätzlicher fFaktoren

• Frühere psychiatrische anamnese• Frühere suizidversuche• Alkohol oder substanzenmissbrauch• Mangel an sozialer unterstützung• Das gefühl last zu sein• Familiare konflikte• Bedurfnis nach zusätzlicher unterstützung• Depression oder angst• Existentenzsorgen, verlust von selbstwertgefühl und würde • Kognitive beeinträchtigung• Körperliche symptome, vor allem schmerzsymptomatik

Richtlinien für die feststellung des suizidrisikos bei krebspatienten- I

Basiert auf National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710).


Gehe auf spezifische problemen ein

• Erkündige dich über ängste und sorgen des patienten oder der familie

• Spreche faktoren an, die zu einschränkungen beitragen• Empfehle interventionen• Entwickle einen plan mit komplizierteren problemen umzugehen

Schließe die diskussion

• Zusammenfassung der wichtigsten punkte• Kläre der Wahrnehmung des patienten• Ermögliche fragenstellung• Helfe bei erleichternden diskussionen mit anderen• Sorge für richtige zuweisungen

Nach der diskussion• Dokumentiere diskussion in der krankengeschischte• Kommuniziere mit anderen mitgliedern des behandlungsteams

Richtlinien für die feststellung des suizidrisikos bei krebspatienten- II

Basiert auf National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710).

From Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Von Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Verzerrte denkmuster Realistische stellung nach dem reframing

Katastrofalisierung: “Der krebs wird zurrückkehren. meine situation ist hoffnungslos. ich kann genauso aufgeben”

“Mein onkologe gib mir eine gute prognose. Ich bin guter hoffnung dass mein krebs behandelbar ist”

Übertreibung: “diese rückenschmerzen kommen vom rezidiv. Ich bin in schwirigkeiten.”

“Ich hab im garten gearbeitet. rückenschmerzen sind bis morgen weg. Ich werde meinem arzt sagen wenn sie nächste woche immernoch da sind”

Alles oder nichts denken:“Wann ich nich geheilt werden kann, hat es keinen sinn ürgendwas zu tun”

“Obwohl mein krebs nicht heilbar ist, mann kann ihn mit behandlung für einige jahren beherrschen.”

Selektive Wahrnehmung: “Ich habe angst dass ich mich durch nebenwirkungen der chemotherapie elend fühlen werde ”

“Chemotherapie reduziert bedeutend das rezidivrisiko. Es lohnt sich nebenwirkungen zu ertragen um davon zu profitieren”

Pessimismus ,die zukunftbetreffend: “Ich bin sicher dass ich meine haare verlieren werde und dass mein partner mich verlassen wird”

“Gutes aussehen, besseres gefühl gib mir vertrauen beim tragen der perücke. Ich werde mich mit meinem mann amusieren beim perücke aussuchen.”

Verhaltenstherapie der depression beim krebspatienten - I


Kognitive verzerrung Realistische stellung nach dem reframing

Benutzung der wörter “soll” und “sollte”: “Ich sollte alles machen können, was ich vor der krebs erkrankung getan habe. Ich sollte es besser tun als jetzt.”

“Chemotherapie verursacht eine milde anämie mit resultierender schwäche. Leichte übungen werden mich vor dem muskelschwund schützen”

Ettiketierung :“Ich bin so patetisch. Ich bin so rückgratloss”

“Eigentlich dieser bestrahlung verursacht entzündungen. Es wäre sinnvoll die vorgeschriebenen schmerzmittel einzunehmen. Ich werde es schaffen”

Personalisierung: “Es ist keine überraschung, dass ich krebs bekommen habe. Es ist meine schuld”

“Veränderungen im DNA verursachen krebs. Es betrifft jede familie. Es ist ein alter mythos dass stress krebs verursacht.”

Unlogisches Denken: “Wann ich mich nicht bald glücklicher fühle, werde ich mich vom diesem krebs nie erholen .”

“Antidepressiva brauchen einige tagen bis zu wirkung. Ich brauche geduld bis die medikamenten wirken. ”

Emotionale erklärungen: “Weil ich mich schlecht fühle, muss ich während der chemotherapie eine schlechte arbeit leisten.

“Ich arbeite daran mein selbstvertrauen zu bessern. In jedem fall, hat das nichts damit zu tun wie die andere mich sehen. meine kollegen bei der arbeit unterstützen mich.”

Verhaltenstherapie der depression beim krebspatienten - II

CALM therapie der depression beim patienten mit fortgeschrittener krebserkrankung - I

Module Ziel Aktivitäten Resultat

Symptom management und kommunikation mit gesundheitsversorger

Untersuchung der erfahrung des patienten mit dessen symptomen und unterstützung aktiver Mitarbeit bei der therapie und krankheitsmanagment, im zusammenarbeit mit gesundheitsversorger

Therapeut versucht dem patienten eine ausgeglichene perspektive zu ermöglichen und zwischen patienten und anderen gesundheitsversorgern aufzutreten

Besseres beitragen am symptommenagment; besseren teamwork, bessere koordination der therapie; klare vereinbarung über die therapieziele

Veränderungen in sich selbst und in beziehungen mit nahe stehenden menschen

Ansprechung jeder störung im sinne von veränderungen in sozialen und intimen beziehungen, die durch fortgeschrittene erkrankung auftreten

Ermögliche paar oder familiensitzungen um beziehungdynamik zu explorieren, bei störungen im beziehungsgleichgewicht zu helfen und zur vorbereitung auf zukunfts herausforderungen und ziele.

Besseres verständniss und zustimmung über die therapieziele; bessere kommunikation in den beziehugen, zusammenhang und gegenseitige unterstützung


CALM therapie der depression bei der patienten mit fortgeschriettenem krebserkrankung - II

Modul Ziel Aktivitäten Resultat

Spiritualität oder sinn von bedeutung und zweck

Untersuchen spiritualität des patientens und sinn von bedeutung und zweck im leben im angesicht des leidens bei fortgeschrittener erkrankung

Therapeut kann ermöglichen und unterstützen Mmeinugsbildung als angenommene strategie um die situation zu managen die sonst oft außer kontrolle gerät

Bewertung und/oder reevaluierung der prioritäten oder ziele; erleichtern einen zugang zum ende der lebenserfahrung

Denken über zukunft, hoffnung und sterblichkeit

Untersuchen erwartender ängste und befürchtungen und ermöglichen diskussionsforum über lebensende und vorbereitung auf dem tod

Normalisieren ängste betreffend sterben und tod; unterstützen offene kommunikation über zukunft und planung

Akzeptieren von vereinbarten zielen, ein gleichgewicht zwischen zielen des lebens und sterbens


Beim patienten dessen suiziddohungen als ernst anzunehmen sind

• Ermögliche kontinuerliche aufsicht und weitere unterstützung• Gefährliche objekte wie waffen und gifte sollen aus zimmer oder

haus entfernt werden• Das suizidrisiko sollte mit den familienmitglieder besprochen werden

Für patienten die nicht akut suizidal und klinisch stabil sind

• Patienten sollen einverstanden sein ein kontakt aufzunehmen wenn sie sich überfordet fühlen, in dem sie mit dem arzt eine vereinbarung treffen über suizidgedanken besser zu reden, als sie in die tat umzusetzen

Für stationäre patienten

• Regelmäßige zimmeruntersuchungen um sich zu versichern dass kein selbstschädigendes verhalten möglich ist

• Patienten sollen regelmäßig beobachtet werden vom zeitpunkt der suizidalen gedankenaußerung an

Für schwer suizidalen ambulante patienten dessen suizidgedanken nicht durch somatische zustand oder medikation verursacht sind

• Psychiatrische hospitalisierung ist erforderlich, freiwillig oder unfreiwillig

• Psychiater können helfen um diese vereinabrung zu treffen. Dokumentation der medizinische handlung oder begründung in der krise

Interventionen beim suizidalen patienten

Bearbeitet von Holland et al. (eds). Quick reference for oncology clinicians. Charlottsville: IPOS Press, 2006.


Antidepressive medikation und verwendung beim krebspatienten - I

Klasse Wirkung Nebenwirkungenmögliche nachteile

Nebenwirkungenmögliche vorteile

Verwendung beim krebspatienten

Trycyklische antidepressiva (zb. amitriptyline, imipramine, desipramine, clomipramine)

Hemmung von 5-HT und NA wiederaufnahme

Antimuscarinisch

Antihistaminisch

Anti alpha 1

Konstipation, trockener mund, harnretention, gedächtnisbeeinträchtigung

Müdigkeit

Posturalehypotonie, schwindel, reflex tachicardie

Hypotension

Wirkung auf den schmerz

Wirkung auf schlaf

Meistens nicht verwendbar wegen gefährlichen antimuskariine effekten. Wenn notwendig, vorsicht bei gebrauch

Selective Serotonin wiederaufnahme Hemmer (Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram)

Hemmung von 5-HT wiederaufnahme

Sexuelle dysfunktionen (5-HT2A)

Gastrointestinale effekte (übelkeit, erbrechen, diarrhea) (5HT3)

Manche mehr sedierend als andere (zb. citalopram)

Meistens verwendet, mit der ausnahme der fluvoxamin (hohe interaktion mit CYP), paroxetine soll mit tamoxifen interferieren

Von Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Antidepressive medikation und verwendung beim krebspatienten - II

Klasse WirkungNebeneffekte

mögliche nachteileNebeneffekte

nögliche vorteileVerwendung beim

krebspatienten

Selective noradrenaline wiederaufnahmehemmer (zb., reboxetine)

Inhibition von NA wiederaufnahme Schwache antimuscarinishewirkung

Senkung des blutdruckes, schwindel Mundtrockenkeit, harnretention

Mögliche fahr und kognitive funktionsstörung

Nicht als routine verwenden

Selective serotonin und noradrenaline wiederaufnahmehemmer(zb, venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, milnacipram)

Hemmung der 5-HT und NA wideraufnahme

Mögliches hypertonierisiko

Wirkung auf den schmerz Haufiger verwendet

Selective dopamine und noradrenaline wiederaufnahmehemmer (zb., bupropion)

Inhibition von dopamine und NA wiederaufnahme

Angst

Psychomotorische unruhe

Besserung der aumerksamkeit und konzentration

Mögliche besserung der fatique

Manche daten beim patienten mit fatigue oder in forgeschriettenen erkrankungsphasen. anfallrisiko beachten.


Antidepressive medikation und dessen verwendung beim an krebs erkrankten patienten - III

Klasse WirkungNebenwirkungen

Mögliche nachteileNebenwirkungenMögliche vorteile

Verwendung beim krebspatienten

Noradrenergische und spezifische serotonergische antidepressiva (zb.,mirtazapine)

Erhöhung vom 5-HT and NA aktivität Antihistaminische wirkung

Müdigkeit

Gesteigerter appetit und gewichtzunahme Müdigkeit (hilfe bei der insomnie)

Heufiger verwendet. Vorsicht (selten) neutropenia

Serotonin antagonist und Wiederaufnahmehemmer (Trazodone, Nefazodone)

Erhöhung der 5-HT Aktivität

Wirkung auf schlaffrhytmus

Efektivität bei der schlafsymptomatik

In vergangenheit benützt., nefazodone kann leberprobleme verursachen

Psychostimulants (Dextro-amphetamine, Methylphenidate, Dexmethylphenidate, Modafinil)

Erhöhung der Dopamin Aktivitäten

Unruhe, agitation, insomnia, albträume, psychosen, anorexia Arrhythmie, tachycardie ,hypertonie

Toleranz, entzugsepilepsie

Schnelle wirkung

Wirkung bei schmerzsymptomatik

Verwendung vor allem beim terminalpatienten


Richtlinien beim benützung der antidepressiva bei krebspatienten

• Beginne mit niedriger dosierung, aufdosieren bis man das optimale individuelle ansprechen erreicht (niedrige dosierung kann helfen unerwünschte nebenwirkungen zu vermeiden, insbesonderen bei patienten in schlechtem körperlichem zustand).

• Informiere und versichere patienten über latenzperiode und mögliche nebeneffekte um frühzeitigen terapieabbruch zu vermeiden, insbesondere bei patienten die andere medikation bekommen.

• Behandle patienten 4-6 monaten um relapsen oder neue depressive episoden nach der remission zu vermeiden.

• Regelmäsiges monitoring der körperlichen variablen und begleitenden einnahmen der krebsmedikation (zb. steroiden, antiemetika, antibiotika, antiestrogene und chemotherapeutika).

• Ausschleichen der therapie: dosisreduktion von 50% über mehrere wochen, um entzugrisiko zu vermeiden, was stress verursachen kann und als krebssymptomatik oder depressionsrelaps interpretiert werden könnte.

• Zuversicht und wissen der patienten sind sehr wichtig in dem onkologiesetting.


Diese zusammenfassung ist teil des WPA programes mit dem ziel das

bewusstsein über die prävalenz und prognostische wirkung der

depression bei patienten mit körperlichen erkrankungen zu wecken. Wir

möchten für die unterstützung Lugli Foundation, der Italienischen

Gesellschafft für Biologische Psychiatrie, Eli-Lilly and Bristol-Myers

Squibb danken. Die WPA dankt Dr. Andrea Fiorillo, Neaple, Italien für

seine hilfe beim vorbereiten dieser zusammenfassung und Dr. Nedjeljka

Baldass, Vienna, Austria für die übersetzung .

Danksagung

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