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Der Arztbrief am Entlasstag - Dokumentieren mit MARIS

11. DVMD Fachtagung: Medizinisches Informationsmanagement 3.0, 17. Februar 2011

Michael PozaroszczykVertrieb, MARIS

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Support & Service GmbH

• Unternehmen im Konzern der Franziskanerinnen, Waldbreitbach

• ehemalige zentrale IT-Abteilung

• 13.000 Mitarbeiter konzernweit

• 80 Einrichtungen

• 27 Krankenhäuser

Spezialisiert auf die Beschleunigung der medizinischen Dokumentation

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Agenda

• Ausgangssituation und Problemstellung im Klinikum

• Ziele

• Umsetzung mit MARIS

• Prozessablauf „vorläufiger Arztbrief“ und „endgültiger Arztbrief“

• Ergebnisse

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Problemstellung

Endgültiger Arztbrief• Hohe Durchlaufzeit bis zur Fertigstellung (bis zu 6 Monaten) Entlassbrief entstand durch ein Diktat nach der Entlassung des Patienten

Diktataufnahme erfolgte deshalb oft nicht durch behandelnden Arzt

keine Transparenz in den Schreib- und Vidierungsprozessen

langwieriger Vidierungsprozess durch Medienbrüche

• Diktat des endgültigen Entlassbriefes ohne einheitliche Struktur schlecht lesbare Krankenakte beim Diktat des endg. Entlassbriefes

fehlende Diktier-Erfahrung bei neuen Assistenzärzten

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Problemstellung

Vorläufiger Arztbrief am Entlasstag

• Handschriftlich erstellter Entlassbrief für den Patienten

nicht alle Informationen/Befunde in Patientenakte verfügbar

Daten über Behandlungsverlauf stehen nicht rechtzeitig zur Verfügung

keine einheitliche Struktur (selbst innerhalb einer Fachabteilung)

nur rudimentäre Informationen für weiterbehandelnden Arzt

schlechte Außendarstellung gegenüber dem niedergelassenen Arzt

automatische Übernahme in endgültigen Entlassbrief nicht möglich

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Ziele

• Verkürzung der Laufzeiten des Erstellungsprozesses für den Arztbrief

• Briefe in elektronischer Form mit einheitlicher Struktur und CI

• vorläufiger Arztbrief am Entlasstag des Patienten, der die Qualität eines endgültigen Arztbriefes hat

• alle für den Brief relevanten Informationen sollen elektronischdokumentiert werden

• zeitnahe Info über den Entlassbrief an Kodierassistenz

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mobile EPA

MobilDiktiergerät,PDA,Smartphone

iPhone, iPad,

MobilDiktiergerät,PDA,Smartphone

iPhone, iPad,

StationärDiktiergerät, Aufruf im KIS

StationärDiktiergerät, Aufruf im KIS

Patientenbezugmobil u. stationär

Patientenbezugmobil u. stationär

Formularbezugmobil u. stationär

Formularbezugmobil u. stationär

dikt

iere

n

schreiben

analysieren

DokumentencockpitDokumentencockpit

Auswertungder Durchlaufzeiten

von Dokumenten

Auswertungder Durchlaufzeiten

von Dokumenten

Auswertungvon Dokumenten-

prozessen

Auswertungvon Dokumenten-

prozessen

Schreibdienstintern/ extern

Schreibdienstintern/ extern

Befund-/ArztbriefschreibungSchreibprozess, Vidierung

Befund-/ArztbriefschreibungSchreibprozess, Vidierung

Umsetzung

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Umsetzung

• Jeder Arzt wurde mit einem MARIS PDA ausgestattet

• Mittels PDA werden Diktate digital und mobil aufgenommen(Während der Aufnahme wird dabei der Patienten- und Formularbezug zum Diktat getroffen)

• Am PDA steht gleichzeitig ein Auszug aus der Patientenakte zur Verfügung(Stationsliste, Stammdaten, kodierte Diagnosen u. Prozeduren, Laborwerte, Befunde)

• Mittels WLAN-Anbindung können die Diktate an jedem Ort vom PDA an Schreibdienst gesendet werden

• Die Befund- und Arztbriefschreibung erfolgt via Word in MARIS (Arbeitslisten für Schreibkräfte und Ärzte mit Vidierungs- und Workflowfunktionen)

• Eingebunden sind alle Ärzte, der interne und externe Schreibdienst sowiedie Kodierassistenten

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Prozessablauf „vorläufiger Arztbrief“

Patientenaufnahme Stationärer Aufenthalt

informieren

MARIS

AssistenzarztOberarztChefarzt

• Stammdaten • Befunde• Laborwerte• kodierte Diagnosen• kodierte Prozeduren• zuständiger Arzt

2 Tagennach Aufnahme erhalten die ÄrzteInfo bei fehlender Hauptaufnahmediagnose

diktieren

Assistenzarzt

• Aufnahmebefund• Anamnese• Diagnosen• Körpl. U-Befund

DiktatVerlaufsblatt

Verlaufsblatt

schreiben

In/ext. Schreibdienst

DiktatVerlaufsblatt

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Prozessablauf „vorläufiger Arztbrief“

Stationärer Aufenthalt Entlassung

diktieren

Assistenzarzt

• Diagnosen• Befunde• Medikation• Verlauf

DiktatVerlaufsblatt

Verlaufsblatt

schreiben

In/ext. Schreibdienst

DiktatVerlaufsblatt

diktieren

Assistenzarzt

Am Vortag der Entlassung:

• Epikrise • aktuelle Medikation• Empfehlung für die

Weiterbehandelung

DiktatVorläufiger Entlassbrief

Brief an Patientaushändigen

(Entlasstag)

Assistenzarzt

VorläufigerEntlassbrief

Schreiben(noch am Vortag)

In/ext. Schreibdienst

DiktatVorläufiger Entlassbrief

autom.Übernahme

• Verlaufsblatt• Radiologiebef.• sonst.Befunde

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Prozessablauf „endgültiger Arztbrief“

Nach Entlassung

Diktieren

Assistenzarzt

• Änderungen• Histologie

DiktatEndg. Entlassbrief

innerhalb14 Tagen

Endg. Entlassbrief

schreiben

In/ext. Schreibdienst

DiktatEndg. Entlassbrief

autom.ÜbernahmeVorläufiger Arztbrief

vidieren

Assistenzarzt

Endg. Entlassbrief

eingescannteUnterschrift

kodieren

Kodierassistent

Endg. Entlassbrief

vidieren

Oberarzt

Endg. Entlassbrief

eingescannteUnterschrift

freigeben u.

Versenden

Chefarzt

handschriftl.Unterschrift

Endg. Entlassbrief

max. am 21. Tag

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Ergebnisse

Endgültiger Arztbrief• deutliche Verkürzung des Erstellungsprozesses (max. 3 Wochen)• Arztbrief entsteht während des Patientenaufenthaltes• einheitliche Brief-Struktur pro Fachabteilung im CI der Klinik• durchgängig elektronischer Prozess

Vorläufiger Arztbrief• deutliche Qualitätssteigerung• enthält über 90% der endgültigen Informationen• alle Informationen sind elektronisch vorhanden• einheitliche Brief-Struktur pro Fachabteilung

Signifikante Kosteneinsparung durch Einbezug der Fallkodierung

Ständige Ablaufoptimierung mit MARIS Dokumentencockpit

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