Ein einfacher Wert als Entscheidungshilfe bei der

Therapieanpassung von BOT-Patienten

Der BeAM-Wert

Diabetes mellitus als chronische Erkrankung

Abb. mod. nach 1. Bem.: Das Quellenverzeichnis finden Sie am Ende des Fortbildungsmoduls

Der progrediente Krankheitsverlauf des Typ-2-Diabetes geht mit einerAbnahme der Betazellfunktion einher. Ein Anstieg der Blutzuckerwerte und

daraus resultierend des HbA1c-Wertes bedarf der Therapieanpassung.

Zeit [Jahren]

Diabetes mellitus und Folgeerkrankungen

Abb. mod. nach 2.

Hypoglykämie

Akut

HyperosmolaresKoma

Retinopathie

Nephropathie

Neuropathie

Diabetischer Fuß

Herzinfarkt (KHK)

Schlaganfall

pAVK

makrovaskulärmikrovaskulär

Folgeerkrankungen(Prä-) Diabetes Chronisch

(spät)

• Ein erhöhter HbA1c-Wert stellt einen Risikofaktor für Folgeerkrankungen dar.• Eine Verringerung des HbA1c-Wertes korreliert mit einer Risikoreduktion mikro- und

makrovaskulärer Komplikationen.3

• Unter Berücksichtigung der individualisierten Therapieziele soll ein HbA1c-Zielkorridor von 6,5 % bis 7,5 % angestrebt werden.4

Da Nüchternblutzucker (NBZ) und postprandialer Blutzucker (pp-BZ) den HbA1c beeinflussen, ist die optimale Einstellung beider Stellgrößen notwendig.

Abb. mod. nach 5.

NBZ und pp-BZ beeinflussen den HbA1c-Wert –zwei mögliche Stellgrößen der Therapieanpassung

HbA1c-Wert Beitrag NBZ Beitrag pp-BZ

8,0–9,0 %

0 % 50 % 100 %n = 52Typ-2-Diabetes-patienten

> 9,0 %

7,5–8,0 %

7,0–7,5 %

< 7,0 %

• Je höher der HbA1c-Wert ist, desto höher ist der Einfluss des NBZ auf dessen Auslenkung undvice versa. Bei normnahem HbA1c-Wert hingegen trägt der pp-BZ wesentlich zum HbA1c-Wert bei.5

• Bei einem hohen HbA1c-Wert empfiehlt sich zunächst die Absenkung des NBZ im Rahmen einer basalunterstützten oralen Therapie (BOT): Fix – Fasting – First.6

• Die effektive NBZ-Kontrolle mit der BOT führt zu einer Verbesserung des HbA1c-Wertes.7

Wenn trotz erfolgter NBZ-Einstellung der HbA1c-Wert nicht erreicht wird oder wieder steigt, sollte eine weitere Therapieanpassung erfolgen.

Therapieanpassung: Basal oder prandial?

• Bei erhöhten oder wieder ansteigenden HbA1c-Werten bei BOT-Patienten ist oft unklar, ob die basale Therapie durch Titration des NBZ noch weiter optimiert werden kann bzw. wann die Titration des Basalinsulins ausgereizt ist und die Therapie um ein prandiales Insulin ergänzt werden sollte.8

• Es stellt sich die zentrale Frage der weiteren Therapieanpassung:

Hier kann der BeAM-Wert als Entscheidungshilfe bei der Frage dienen, wann eine BOT um ein prandiales Insulin ergänzt werden sollte.

Basaloptimieren

Prandialstarten?

Der BeAM-Wert dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

Der BeAM-Wert ist ein einfach aus Blutzuckerwerten zu berechnender Wert.

Der BeAM-Wert ist die Differenz aus dem Blutzuckerwert beim Zubettgehen (Bedtime-BZ) und dem NBZ Am nächsten Morgen (AM):9–11

Beispiel

Was ist der BeAM-Wert?

Abb. mod. nach 9–11.

–

= 68 mg/dl (3,8 mmol/l)

183 mg/dl (10,2 mmol/l)

115 mg/dl (6,4 mmol/l)

BeAM-Wert

Bedtime-BZ

NBZ AM–

=

Was sagt der BeAM-Wert aus?

BeAM unterscheidet zwischen zwei therapeutisch relevanten Bereichen:9–11

1. Ein hoher BeAM-Wert > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) identifiziert BOT-Patienten, die den Bedarf der Initiierung einer prandialenInsulinergänzung aufzeigen.

2. BeAM-Werte ≤ 50 mg/dl (2,8 mmol/l)* sprechen hingegen für eine Optimierung der Basalinsulin-Behandlung.

HbA1c nicht im Zielbereich?

Hinweis auf prandiales Insulindefizit und Initiierung einer prandialen

Insulinergänzung

BeAM-Wert> 50 mg/dl(2,8 mmol/l)

Hinweis auf basales Insulindefizit und Optimierung der

Basalinsulin-Komponente

BeAM-Wert≤ 50 mg/dl*(2,8 mmol/l)

Abb. mod. nach 9–11.* Bei einem BeAM-Wert < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

Der BeAM-Wert dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

Hinweis auf basales

Insulindefizit

Praktisches Vorgehen & Therapieempfehlung mittels BeAM

Hinweis auf prandiales

Insulindefizit

BeAM-Wert > 50 mg/dl(2,8 mmol/l)

BeAM-Wert ≤ 50 mg/dl

(2,8 mmol/l)*

BeAM-Wert = Bedtime-BZ – NBZ Am Morgen

Patient: BOT, normnaher NBZ, HbA1c-Wert nicht (mehr) im Zielbereich

oder

Empfehlung:Therapieanpassung

PRANDIALES Insulin9–11

Empfehlung:TherapieanpassungBASALES Insulin11

Abb. mod. nach 9–11.* Bei einem BeAM-Wert < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

** Der BeAM-Wert dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

Therapiefrage: Basal optimieren oder prandial starten?

BeAM-Wert an 2–3 aufeinander folgenden Tagen ermitteln und Mittelwert bilden12

Überprüfung/Ausschluss des Vorliegens von (nächtlichen) Hypoglykämien, nächt-

licher Essstörung oder Schlafapnoe ► keine Werte unter 100 mg/dl (5,6 mmol/l)

in die Berechnung einfließen lassen12

BeAM-Wert als Therapie-Entscheidungshilfe heranziehen

und Therapieempfehlung ableiten**,12

Tageszeit (h)

300

200

150

100

06 10 14 18 22 2 6

Blut

zuck

er (m

g/dl

)

Mahlzeit

11,1

8,3

5,6

0

Blutzucker (mm

ol/l)Normalbereich

Abb. mod. nach 13.

Einsatz des BeAM-Wertes– Fiktives Beispiel 1 –

• Patientenprofil: 47 Jahre, weiblich, 168 cm, 83 kg HbA1c-Wert: 8,5 %, HbA1c-Zielwert: < 7,0 %

• Diabetesverlauf: Typ-2-Diabetes mellitus, seit 3 Jahren OAD (orales Antidiabetikum) seit 3 Jahren Mit Insulin behandelt seit 1 Jahr (BOT)

BeAM-Wert bestimmen als Entscheidungshilfe für die Wahl der Therapieanpassung

• Problemstellung: Therapieanpassung nötig, um den HbA1c-Wert zu verbessern

NBZ AM 135 mg/ml (7,5 mmol/l)

BeAM-Wert≤ 50 mg/dl(2,8 mmol/l):

Optimierung des Basalinsulins (Titration)11

Bedtime-BZ 171 mg/ml (9,5 mmol/l)

BeAM36 mg/dl (2 mmol/l)

Mahlzeit Mahlzeit

T2DM

Abb. mod. nach 13. Tageszeit (h)

300

200

150

100

06 10 14 18 22 2 6

Blut

zuck

er (m

g/dl

)

0

Blutzucker (mm

ol/l)5,6

8,3

11,1

Einsatz des BeAM-Wertes– Fiktives Beispiel 2 –

• Patientenprofil: 63 Jahre, männlich, 172 cm, 91 kg HbA1c-Wert: 8,3 %, HbA1c-Zielwert: < 7,5 %

• Diabetesverlauf: Typ-2-Diabetes mellitus, seit 8 Jahren OAD seit 7 Jahren Mit Insulin behandelt seit 2 Jahren (BOT)

BeAM-Wert bestimmen als Entscheidungshilfe für die Wahl der Therapieanpassung

• Problemstellung: Therapieanpassung nötig, um den HbA1c-Wert zu verbessern

Bedtime-BZ 183 mg/ml (10,2 mmol/l)

NBZ AM 122 mg/ml (6,8 mmol/l)

BeAM-Wert> 50 mg/dl(2,8 mmol/l):

Initiierung einer prandialen

Insulinergänzung9-11

BeAM61 mg/dl (3,4 mmol/l)

Mahlzeit Mahlzeit MahlzeitNormalbereich

T2DM

Der BeAM-Wert…

ist ein berechneter Wert, der bei BOT-Patienten, deren HbA1c-Wert nicht (mehr) im Zielbereich und NBZ-zielnah ist, als Entscheidungshilfe für die Therapieanpassung eingesetzt werden kann, um eine verbesserte Einstellung des HbA1c-Wertes zu erreichen.

hilft dabei festzustellen, ob die BOT des Patienten bereits ausgereizt ist oder noch weiter optimiert werden kann, d.h. eine weitere Dosisanpassung/Titration des Basalinsulins erfolgen sollte. Der BeAM-Wert kann somit zu einer gezielteren Titration des Basalinsulins verhelfen.

hilft dabei, frühzeitig Patienten zu identifizieren, die von einer prandialenTherapieanpassung, d.h. dem Start einer BOTplus, profitieren können.

Nutzen des BeAM-Wertes

BOT

Therapieempfehlung mittels BeAM– Detailliert –12

OAD + Basalinsulin

* Bei einem BeAM-Wert < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

BeAM-Wert> 50 mg/dl (2,8 mmol/l)

Einfacher und effektiver Einstieg in die intensivierte

Insulintherapie für Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus

Start einer BOTplusOAD + Basalinsulin +

1x täglich eine zusätzliche Gabe kurzwirksames Insulin,

z. B. Insulinglulisin

BeAM-Wert≤ 50 mg/dl (2,8 mmol/l)*

Basalinsulin anpassen, um weiteres Potential des

Basalinsulins nutzen zu können

Optimierung der BOTOAD + Basalinsulin beibehalten

Basalinsulindosis anpassen bis Zielwert erreicht wird

Bei der Tabelle handelt es sich um Hintergrundinformationen, die nicht Bestandteil der Lernerfolgskontrolle sind.

Tabelle: Dosisanpassung Basalinsulin

Dosisanpassung des Basalinsulins in der BOTam Beispiel von Insulin glargin 300 E/ml

Anpassung der Dosis in 3er-Schritten alle 3–7 Tage, basierend auf dem NBZ-Mittelwert der letzten 3 Tage14,15

(mg/dl) (mmol/l) (E)

≥ 140 ≥ 7,8 +6

> 100 > 5,6 +3

80–100 4,4–5,6 keine Änderung

< 80 < 4,4 -3Tabelle Dosisanpassung: Anpassung des Basalinsulins Insulin glargin 300 E/ml in der BOT.

zurück

• OAD-Dosis und Basalinsulin-Dosis beibehalten• Problemmahlzeit identifizieren:

– pp-BZ (2h nach jeder Mahlzeit) über 3 Tage messen– Mahlzeit mit überwiegend höchstem pp-BZ = Problemmahlzeit

• Beispiel: Problemmahlzeit Frühstück

1 x täglich kurzwirksames Insulin gezielt zu der Mahlzeit mit dem höchsten pp-BZ-Anstieg ergänzen!

Basalinsulin

Gabe von Mahlzeiteninsulin

4

4

Praktisches Vorgehen BOTplus12

Tabellen: Startdosis/Dosisanpassung kurzwirksames Insulin

Abb.: Schematische Darstellung zum Vorgehen bei der Einstellung von der BOT auf die BOTplus.

Bei den Tabellen handelt es sich um Hintergrundinformationen, die nicht Bestandteil der Lernerfolgskontrolle sind.

Vorgehen bei der Umstellung von der BOT auf die BOTplus12

Tabelle Startdosis

Tabelle Dosisanpassung

Startdosis Insulinglulisin Dosis = 20 % der Insulin glargin 300 E/ml Dosis

Dosis Insulin glargin 300 E/ml Dosis Insulinglulisin

15–19 E 3 E

20–24 E 4 E

25–29 E 5 E

30–34 E 6 E

35–39 E 7 E

40–44 E 8 E

(Diese Berechnungen beruhen auf Analysen der OPAL-Studie, die mit dem Basalinsulinanalogon Insulin glargin 100 E/ml und dem kurzwirksamen Insulinanalogon Insulinglulisin durchgeführt wurde. Eine Übertragung der Dosis-Empfehlung auf Insulin glargin 300 E/ml ist möglich.12 Zu anderen Insulinen können bezüglich Berechnungsmodalitäten bis zum Vorliegen entsprechender Studien keine Evidenz-basierten Aussagen getroffen werden.)

pp-BZ-Wert 2 Stunden nach der Mahlzeit Zusätzlich zu applizierende Einheiten kurzwirksames Insulin

(mg/dl) (mmol/l) (E)

> 140 bis ≤ 170 > 7,8 bis ≤ 9,4 +1

> 170 bis ≤ 200 > 9,4 bis ≤ 11,1 +2

> 200 > 11,1 +3Tabelle Dosisanpassung: Anpassung des kurzwirksamen Insulins (z. B. Insulinglulisin) bei einer BOTplus.

Tabelle Startdosis: Startdosis des kurzwirksamen Insulins bei einer BOTplus.

Am Beispiel einer BOTplus mit Insulin glargin 300 E/ml und Insulinglulisin:

zurück

Effizienz der BOTplus: Absenkung des BZ-Tagesprofils**

OPAL-Studie:16

Vergleich der Wirksamkeit der additiven Gabe des kurzwirksamen Analogons Insulinglulisinentweder zum Frühstück oder zur Hauptmahlzeit bei Typ-2-Diabetespatienten mit bestehender BOT mit dem Basalanalogon Insulin glargin 100 E/ml und einem OAD-Regime: Signifikante Verbesserung des HbA1c-Wertes (-0,4 %-Punkte) Signifikante Verbesserung des gesamten BZ-Tagesprofils bei nur einer Insulinglulisin-Gabe Ergebnis unabhängig davon, ob die Insulinglulisin-Gabe zum Frühstück oder zur Hauptmahlzeit erfolgte

Abb. mod. nach 16. Hauptmahlzeitengruppe –Signifikant verbessertes Blutzuckertagesprofil.

§ p<0,0001* p<0,05

** Zu anderen Insulinen können bezüglich der Wirksamkeit in der BOTplusbis zum Vorliegen entsprechender Studien keine Evidenz-basierten Aussagen getroffen werden.

Kurzwirksames Insulin und Basalinsulin ergänzen sich effektiv in ihren Wirkungen

6:00 hNBZ

2h-ppFrühstück

2h-ppMittagessen

2h-ppAbendessen

Für wen ist die BOTplus geeignet?

• Für BOT-Patienten mit HbA1c-Wert > 7 % bei gutem NBZ4,12

• 2h-pp-BZ erhöht (> 140 mg/dl; > 7,8 mmol/l)4

• Wenn mehrmals am Tag Insulininjektionen möglich sind

• Wenn der BeAM-Wert als zusätzliche Entscheidungshilfe

> 50 mg/dl (2,8 mmol/l) beträgt*,9

* Für die korrekte Anwendung des BeAM-Wertes bei BOT-Patienten mit erhöhtem HbA1c-Wert> 7 % und NBZ > 100 mg/dl (>5,6 mmol/l) sollte mit Hilfe mindestens einer nächtlichen Blutzuckermessung eine nächtliche Hypoglykämie als Ursache erhöhter NBZ-Werte am Morgen ausgeschlossen werden. Zusätzlich sollte das Vorliegen einer nächtlichen Essstörung oder einer Schlafapnoe ausgeschlossen werden. Insgesamt sollten keine Werte < 100 mg/dl (<5,6 mmol/l) in die BeAM-Wert-Berechnung eingehen. Der BeAM-Wert dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

Woher stammt der BeAM-Wert?8,11 (Teil 1)

• Der BeAM-Wert wurde retrospektiv für Patienten aus den gepoolten Daten der OPAL- und POC-Studie ermittelt, deren bestehende BOT mit Insulin glargin 100 E/ml durch die 1 x tägliche Zugabe von Insulinglulisin ergänzt wurde (358 T2DM, 24 Wochen).11

• Ziel der Analyse war die Charakterisierung der Patienten anhand der Bestimmung des BeAM-Wertes.

• Patienten mit einem hohem BeAM-Wert (> 50 mg/dl [> 2,8 mmol/l]) waren im Vergleich älter, hatten ein geringeres Körpergeweicht/BMI, eine längere Diabetesdauer und Behandlung mit OAD sowie höhere HbA1c- und pp-BZ-Werte.

Ein hoher BeAM-Wert identifiziert BOT-Patienten mit erhöhtem HbA1c- und pp-BZ-Wert bei grenzwertigem NBZ und weist auf die Notwendigkeit einer

Ergänzung um ein prandiales Insulin hin.

Woher stammt der BeAM-Wert?8,11 (Teil 2)

Die Daten zeigen, dass durch die Addition von Insulinglulisin zu einer bestehenden BOT mit Insulin glargin eine verträgliche und effektive

Reduktion des HbA1c-Wert und des pp-BZ erreicht werden kann.11,16,17

Ein hoher BeAM-Wert ging mit einem höheren Bedtime-BZ einher als bei Patienten mit einem BeAM-Wert ≤ 50 mg/dl (2,8 mmol/l) bei vergleichbaren NBZ-Werten.11

Patienten mit einem hohen BeAM-Wert zeigten einen Bedarf an prandialem Insulin und profitieren daher vom Start einer BOTplus.11

Abb. mod. nach 11.* Ohne Patienten mit negativen BeAM-Werten.

Einsatz des BeAM-Wertes– Zusammenfassung –

Berechnung1

BeAM-Wert2

Therapie-empfehlung3

BeAM-Wert > 50 mg/dl(2,8 mmol/l)

BeAM-Wert ≤ 50 mg/dl

(2,8 mmol/l)*

BeAM-Wert = Bedtime-BZ – NBZ Am Morgen

Patient: BOT, normnaher NBZ, HbA1c-Wert nicht im Zielbereich

Start PRANDIALES

Insulin

TitrationBASALES

Insulin

BOTplusBOT

Abb. mod. nach 9-11. * Bei einem BeAM-Wert < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

Zusammenfassung (Teil 1)

• Folgeerkrankungen eines unbehandelten Diabetes sind vielfältig und können sich akut oder chronisch manifestieren.

• Eine Verringerung des HbA1c-Wertes korreliert mit einer Risikoreduktion mikro- und makrovaskulärer Komplikationen.3

• Je niedriger der HbA1c-Wert ist, desto höher ist der Einfluss des postprandialen Blutzuckers (pp-BZ) auf dessen Auslenkung und vice versa.5

• Ist der HbA1c-Wert von BOT-Patienten nicht im Zielbereich, ist oft unklar, ob die Titration mit dem Basalinsulin ausgereizt ist bzw. die basale Therapie weiter optimiert werden kann, oder ob die Therapie mit einem prandialenInsulin ergänzt werden sollte.8

• Der BeAM-Wert kann bei BOT-Patienten mit erhöhtem HbA1c-Wert und normnahem NBZ als Entscheidungshilfe bezüglich der Art der Therapieanpassung dienen – basal oder prandial.

• Der BeAM-Wert wird aus dem Blutzucker beim Zubettgehen (Bedtime) minus dem Nüchternblutzucker am nächsten Morgen (AM) berechnet.9–11

1

2

3

4

5

6

Zusammenfassung (Teil 2)

• Der BeAM-Wert gibt einen Hinweis darauf, ob die prandiale oder die basale Komponente der Insulintherapie angepasst werden sollte, um eine verbesserte Einstellung des HbA1c-Wertes zu erreichen.

– BeAM-Wert ≤ 50 mg/dl (2,8 mmol/l)*: Hinweis auf Optimierung des Basalinsulins11

– BeAM-Wert > 50 mg/dl (2,8 mmol/l): Hinweis auf Start des prandialen Insulins, d.h. der BOTplus9–11

• Der BeAM-Wert kann einen frühzeitigen Hinweis auf eine prandialeHyperglykämie sowie den Bedarf einer frühzeitigen Ergänzung des prandialen Insulins, d.h. den Beginn einer BOTplus, geben.

• Vorgehen bei der Einstellung von der BOT auf die BOTplus: 1 x täglich kurzwirksames Insulin gezielt zu der Mahlzeit mit dem höchsten pp-BZ-Anstieg ergänzen.

• Der BeAM-Wert wurde retrospektiv für Patienten aus den gepoolten Daten der OPAL- und POC-Studie ermittelt.11

7

8

* Bei einem BeAM-Wert < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

9

10

Referenzen1. Kendall DM & Bergenstal RM. The natural history of type 2 diabetes over time. © 2003 International Diabetes

Center (IDC), Minneapolis, Minnesota, USA;2. Häring HU et al. (Hrg.). Diabeteologie in Klinik und Praxis. 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Aufl.

Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011;3. Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–124. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung, 1. Auflage. Version 4. 2013, zuletzt geändert: November 2014. Erhältlich unter: http://www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de [Zugriff: 30.01.2018]; DOI: 10.6101/AZQ/0002;

5. Peter R et al. Diabetes and Metabolism 2013; 39: 337-42;6. Edelman S et al. Osteopathic Medicine and Primary Care 2007; 1: 9;7. Riddle MC et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080–6;8. Zisman A et al. Diabetologia 2011; 54: 417–8;9. Kress S et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2015; 10: 85;10. Siegmund T et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2015; 10: 12;11. Siegmund T et al. Diabetes 2015; 64: 265–6, Poster 1036-P, präsentiert beim 75. ADA-Kongress, Boston, MA,

USA, 5.–9. Juni 2015. Erhältlich unter: http://ada.scientificposters.com;12. Nach Empfehlung von Dr. med. Thorsten Siegmund, Diabetes-, Hormon- und Stoffwechselzentrum am ISAR

Klinikum, München, und Dr. med. Stephan Kress, Vinzentius-Krankenhaus Landau;13. Polonsky K et al. N Engl J Med 1988; 318: 1231–9;14. EDITION 1: Riddle MC et al. Diabetes Care 2014; 37: 2755–62;15. EDITION 2: Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care 2014; 37: 3235–43;16. Lankisch MR et al. Diabetes Obes Metab 2008; 10: 1178–85;17. Owens DR et al. Diabetes Obes Metab 2011; 13: 1020–7. 045217