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Spektrum und Komplikationen sonographisch gesteuerter Interventionen im Abdomen
an der Medizinischen Klinik 1 Erlangen von 1999-2000
Der medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr.med.
vorgelegt von
Melanie Westerteicher
aus Nürnberg
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: 26.11.2013 Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Gutachter/in: Prof. Dr. D. Strobel Prof. Dr. M. Neurath
Meinen lieben Eltern
Stephanie Britta Westerteicher, geb. Vogel 14.06.1963
Klaus Walter Fritz Westerteicher 21.02.1953
1 Zusammenfassung ...................................................................................... 1
2 Einleitung ..................................................................................................... 3
3 Material und Methoden ................................................................................ 4
3.1 Patientenkollektiv .................................................................................. 4
3.2 Datenaufnahme .................................................................................... 4
3.3 Definition der Variablen ........................................................................ 5
3.3.1 Vorerkrankungen ........................................................................... 5
3.3.2 Vor- und Begleitmedikation ........................................................... 5
3.3.3 Lokalisation der Punktionsziele und Punktionsart ......................... 6
3.3.4 Nadelstärke ................................................................................... 6
3.3.5 Histologie ....................................................................................... 9
3.3.6 Komplikationen .............................................................................. 9
3.3.6.1 Hämoglobin- Abfall ..................................................................... 9
3.3.6.2 Schmerzen ............................................................................... 10
3.3.6.3 Interventionen .......................................................................... 10
4 Ergebnisse ................................................................................................. 11
4.1 Indikationen sonographischer Interventionen ..................................... 11
4.1.1 Leberparenchym .......................................................................... 13
4.1.1.1 Häufige histologische Leberparenchymbefunde ...................... 14
4.1.1.2 Seltenere histologische Leberparenchymbefunde (Häufigkeit <
5%) 16
4.1.2 Leberraumforderungen ................................................................ 16
4.1.2.1 Diagnostische Leberraumforderungspunktionen...................... 17
4.1.2.2 Therapeutische Punktionen ..................................................... 18
4.1.3 Pankreas ..................................................................................... 19
4.1.4 Lymphknoten ............................................................................... 20
4.1.5 Milz .............................................................................................. 20
4.1.6 Sonstige Punktionen .................................................................... 21
4.2 Nadeln ................................................................................................ 22
4.2.1 Feinnadeln ................................................................................... 22
4.2.2 Grobnadeln .................................................................................. 22
4.2.3 Drainagen .................................................................................... 23
4.2.4 Tumorablation.............................................................................. 23
4.3 Begleitmedikation ............................................................................... 24
4.4 Vorerkrankungen ................................................................................ 26
4.5 Komplikationen und Interventionen .................................................... 26
4.5.1 Hämoglobin- Verlauf nach Punktion ............................................ 26
4.5.1.1 Patientenbezogenes Risikoprofil .............................................. 27
4.5.1.1.1 Patientenbezogene Risikofaktoren bei Patienten mit
Hämoglobin- Abfall >2 g/dl ohne klinische Relevanz .......................... 27
4.5.1.1.2 Patientenbezogene Risikofaktoren bei Patienten mit klinisch
relevantem Hämoglobin- Abfall ........................................................... 29
4.5.1.2 Nadelstärke .............................................................................. 31
4.5.1.2.1 Feinnadeln versus Grobnadeln ......................................... 31
4.5.1.2.2 Radiofrequenzablationen ................................................... 31
4.5.1.2.3 Drainagen .......................................................................... 32
4.5.1.3 Begleitmedikation ..................................................................... 32
4.5.1.4 Vorerkrankung ......................................................................... 33
4.5.1.5 Punktionsart ............................................................................. 34
4.5.2 Schmerzen .................................................................................. 36
4.5.3 Todesfolge ................................................................................... 36
4.5.4 Sonstiges ..................................................................................... 37
5 Diskussion ................................................................................................. 38
5.1 Leber .................................................................................................. 38
5.2 Pankreas ............................................................................................ 49
5.3 Sonstige .............................................................................................. 50
5.4 Zusammenfassende Beurteilung des Komplikationsspektrums .......... 51
6 Literaturverzeichnis .................................................................................... 54
7 Vorveröffentlichungen ................................................................................ 59
8 Anhang ...................................................................................................... 60
9 Danksagung ............................................................................................... 61
10 Summary ................................................................................................ 62
1
1 Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Untersucht wurden das Indikations- und Komplikations-
spektrum sonographisch gesteuerter Interventionen.
Material und Methoden: Ausgewertet wurden alle sonographisch gesteuerten
Interventionen der Jahre 1999- 2000 mit Ausnahmen von Aszites– und
Pleurapunktionen. Neben der Art und Durchführung der Punktion wurden
patientenbezogene Risikofaktoren (Vorerkrankungen, Begleitmedikation) sowie
postinterventionelle Komplikationen (Hämoglobin- Verlust >2 g/dl, therapie-
bedürftige Blutungen, Schmerzen) und Todesfälle untersucht.
Ergebnisse: 531 sonographisch gesteuerte Interventionen konnten ausgewertet
werden, in der Mehrzahl Punktionen der Leber: 248 Leberparenchym-
punktionen und 216 Punktionen fokaler Leberläsionen (diagnostisch n=122
(= 116 rein diagnostisch, 6 diagnostisch + therapeutisch in derselben Sitzung);
therapeutisch n=100). Weniger häufig wurden Punktionen des Pankreas (n=49)
und anderer Organe (n=20, darunter Milz, Lymphknoten, Niere und
extraorganische Raumforderungen) durchgeführt.
Beim überwiegenden Anteil der diagnostischen Punktionen kamen sogenannte
Grobnadeln >1 mm zum Einsatz (93,2%), während Feinnadeln ≤1,0 mm bei nur
6,8% verwendet wurden. Für therapeutische Drainagen wurden 8-12 French-
Pigtail- oder Sumpkatheter verwendet, für Radiofrequenzablationen Nadeln von
1,1 mm bis 2,0 mm Durchmesser.
Die häufigsten histologischen Leberparenchymdiagnosen waren Steatosis
hepatis, Hepatitis C und Leberzirrhose. Das Diagnosespektrum der punktierten
benignen Leberraumforderungen umfasste Zysten, Leberabszesse, Fokal
Noduläre Hyperplasien, Regenerative Knoten und Hämangiome, bei malignen
Leberläsionen Metastasen und hepatocelluläre Carcinome. Bei den Punktionen
von Pankreasraumforderungen war die häufigste Diagnose das
Adenocarcinom.
Es trat ein Todesfall nach einer Radiofrequenzablation (Multiorganversagen bei
Sepsis) auf (1/531=0,2%). Des Weiteren wurde eine notfallmäßige
Splenektomie bei zweizeitiger Milzruptur erforderlich.
2
Bei insgesamt 25 Patienten ereignete sich ein Hämoglobin- Abfall >2 g/dl, nur
drei davon wurden transfusionspflichtig (3/531=0,56 %). Alle drei
transfusionsbedürftigen Blutungen traten bei therapeutischen Interventionen der
Leber auf (2 Radiofrequenzablationen, 1 Abzessdrainage). Ein erhöhtes Risiko
für eine Blutungskomplikation in Form von gerinnungshemmenden
Medikamenten oder Vorerkrankungen, die die Gerinnungsfunktion
beeinträchtigen, lag bei 19 Patienten vor. Trotzdem ergab sich zwischen den
Gruppen mit und ohne erhöhtes Blutungsrisiko keine signifikant
unterschiedliche Blutungshäufigkeit.
Bei therapeutischen Interventionen war das Blutungsrisiko signifikant höher
(3/119 =2,5%) als bei diagnostischen Eingriffen (0/412).
Schlussfolgerung: Die Verwendung von Grobnadeln bei sonographisch
gesteuerten Interventionen zeigt kein erhöhtes Komplikationsrisiko gegenüber
der Feinnadelpunktion. Insgesamt liegt bei therapeutischen Eingriffen die
Komplikationsrate höher als bei diagnostischen. Bei bestehenden
Risikofaktoren ist das Risiko einer postinterventionellen Blutungskomplikation
nicht erhöht.
3
2 Einleitung
Die B- Bild Sonographie ist durch ihre vielseitigen Einsatzmöglichkeiten ein
häufig verwendetes, nicht-invasives Diagnoseverfahren. Von allen
bildgebenden Verfahren besitzt die B-Bild Sonographie die höchste räumliche
und zeitliche Auflösung und die Möglichkeit einer kontinuierlichen Echtzeit-
darstellung („Real-time“) von Punktionsvorgängen. Parenchymerkrankungen
oder Raumforderungen unklarer Dignität werden mittels B- Bild lokalisiert.
Durch farbkodierte Duplexsonographie können Gefäße im Punktionsweg
ausgeschlossen werden. Die interventionelle Sonographie stellt nicht nur eine
schnelle und kostengünstige, sondern aufgrund der fehlenden Strahlen-
belastung auch eine risikoarme diagnostische und therapeutische Maßnahme
dar (1; 2). In der Vergangenheit wurden Organpunktionen, insbesondere des
Leberparenchyms, häufig blind, zum Beispiel nach Perkussion (3-5) oder im
Anschluss an eine sonographische Voruntersuchung, in der der Punktionsort
festgelegt und auf der Haut markiert wurde, nicht „ultraschallkontrolliert“,
sondern nur "ultraschallgezielt“ (4-8) durchgeführt. Die Vorteile der ultraschall-
kontrollierten Punktion unter kontinuierlicher Visualisierung des Punktions-
vorgangs liegen auf der Hand und sind hauptsächlich in der Reduktion der
mitunter schwerwiegenden Komplikationen und der besseren diagnostischen
Verwertbarkeit der Proben zu sehen (6; 9-12; 24). Hochauflösende Ultraschall-
techniken ermöglichen eine „Real-time“- Punktion bei guter bis sehr guter
Bildqualität. Eine sonographische Intervention ist, sofern im B- Bild der
Punktionsweg ausreichend darstellbar ist, einer CT- gesteuerten vorzuziehen
(13-15). Sonographisch kontrollierte Punktionen werden aufgrund der geringen
Komplikationsrate zunehmend auch im ambulanten Bereich durchgeführt (3; 6; 9; 10; 16; 17; 24). In dieser Arbeit wurden das Spektrum und die Komplikationen von 531
ultraschallgesteuerten Organpunktionen an der Medizinischen Klinik 1 des
Universitätsklinikums Erlangen in den Jahren 1999 und 2000 untersucht und mit
der Literatur verglichen.
4
3 Material und Methoden
3.1 Patientenkollektiv
In die Studie wurden die Daten von 531 Patienten aufgenommen, bei denen in
den Jahren 1999 und 2000 in der Ultraschallabteilung der Medizinischen Klinik
1 des Universitätsklinikums Erlangen eine sonographisch gesteuerte
Intervention durchgeführt wurde. Die Patientendaten wurden mittels der
Aufzeichnungen der Prozedurendokumentation (PIA; GE Medical Systems
Deutschland GmbH & Co. KG, Weßling, Deutschland) erfasst. Ausgeschlossen
wurden Pleura- und Aszitespunktionen, sodass ausschließlich Punktionen
solider Organe Eingang in die Studie fanden. Alle Patienten befanden sich zum
Zeitpunkt der Intervention in stationärer Behandlung der Medizinischen Klinik 1,
2, 3 und 4 oder der Chirurgischen, Gynäkologischen, Dermatologischen oder
Neurologischen Universitätsklinik. Durchgeführt wurden die Interventionen
ausschließlich von Untersuchern der Sonographie- Abteilung der Medizinischen
Klinik 1 mit mehrjähriger Erfahrung in der diagnostischen und interventionellen
Sonographie. Die Aufklärung der Patienten erfolgte spätestens einen Tag vor
der Behandlung mündlich und schriftlich mittels eines Aufklärungsbogens
(Perimed; ProCompliance Verlag, Erlangen, Deutschland). Aktuelle (< sieben
Tage alte) Laborwerte (Blutbild, Gerinnung) lagen vor.
3.2 Datenaufnahme
Ausgewertet wurden Unterlagen aus den stationären Patientenakten und
Entlassbriefen. Aus den Punktionsprotokollen und sonographischen Vor- oder
Nachuntersuchungen sowie Untersuchungsbefunden der entnommenen Proben
konnten folgende Daten erhoben werden: Lokalisation des Zielorgans, Größe
der Raumforderung, Durchmesser der verwendeten Nadeln, Histologie oder
Mikrobiologie. Anhand von Arztbriefen und der klinischen Verlaufs-
dokumentation konnten Blutwerte bis 24 Stunden vor und 48 Stunden nach
Punktion, gegebenenfalls verabreichte Erythrozytenkonzentrate, Schmerzmittel-
5
bedarf und Medikamenteneinnahme innerhalb sieben Tage vor Punktion erfasst
und in ein standardisiertes, eigens für die Studie angefertigtes
Patientenprotokoll übertragen werden. Hinweise auf Komplikationen
(transfusionsbedürftige Blutungen, Interventionen, Schmerzen, Todesfälle)
wurden ebenso hier aufgenommen und in der entsprechenden Dokumentation
überprüft.
Mittels des Computer- Statistik- Programms SPSS Version 14.0 (SPSS inc.,
Illinois, USA) wurde eine entsprechende Maske mit 47 Variablen zur
Auswertung postinterventioneller Komplikationen wie Schmerzen, Blutungen
auch im Hinblick auf den Bezug zu den verwendeten Nadelstärken erstellt und
die Daten endgültig statistisch ausgewertet. Folgende Parameter wurden dabei
analysiert:
3.3 Definition der Variablen
Für die Auswertung der Untersuchung wurden folgende Variablen festgelegt:
3.3.1 Vorerkrankungen Untersucht wurden alle Erkrankungen, die eine Störung der Gerinnung
verursachen können (echte Gerinnungsstörung wie zum Beispiel hereditäre
Koagulopathien oder Leberzirrhose), oder solche, deren medikamentöse
Behandlung die Gerinnung in Richtung einer erhöhten Blutungsneigung
beeinflussen (zum Beispiel koronare Herzerkrankung (KHK)).
3.3.2 Vor- und Begleitmedikation Detailliert erfasst wurden alle Medikamente, die innerhalb einer Woche vor bis
einschließlich des Punktionsdatums eingenommen wurden. Analog den
Vorerkrankungen wurde besonderes Augenmerk auf die die Gerinnung
beeinträchtigenden Substanzen gelegt. Zum einen waren das Antikoagulantien
wie Phenprocumon (Marcumar), Warfarin (Coumadin), niedermolekulare
Heparine wie Enoxaparin (Clexane), Dalteparin (Fraxiparin), Certoparin
(Mono-Embolex), unfraktioniertes Heparin (Liquimen N), Thrombozyten-
aggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (Aspirin, Godamed) oder
Clopidogrel (Plavix) und nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) wie
6
Diclofenac (Voltaren) oder Etoricoxib (Arcoxia). Jegliche andere Medikation
wurde zwar aufgezeichnet, zur statistischen Verarbeitung jedoch unter dem
Wertelabel „andere“ zusammengefasst.
3.3.3 Lokalisation der Punktionsziele und Punktionsart Im Wesentlichen wurde getrennt nach Lokalisation und Art des punktierten
Organs ausgewertet. So konnte bei der Leberparenchym- sowie Leber-
raumforderungspunktion zwischen „linkem“, „rechtem“ oder beiden Leberlappen
unterschieden werden. Bei Punktionen von Leberraumforderungen wurde die
Tumorgröße dokumentiert. Beim Pankreas wurde die Lokalisation anhand der
anatomischen Struktur „Caput“, „Corpus“ und „Cauda“ definiert. Die Milz wurde
nach „unteres“, „mittleres“ und „oberes Drittel“ eingeteilt. Weitere Lokalisationen
wie zum Beispiel Lymphknoten oder Nieren wurden im Freitext beschrieben.
3.3.4 Nadelstärke Die Durchmesser der verschiedenen Punktionsnadeln und Drainagen wurden
untersucht und vor allem die aus der Punktion resultierenden Folgen wie zum
Beispiel Komplikationen verglichen. Insgesamt wurden 17 verschiedene
Wertelabels vergeben. Unterschieden wurden bei den Grobnadeln (>1,0 mm
Diameter), Initialnadeln (Diameter 1,1 mm), Nadeln mit 18Gauge (G) (1,2 mm
Diameter) und 16G (1,6 mm Diameter). Die Feinnadeln (≤1,0 mm Diameter)
umfassten die 22G- Nadeln (0,72 mm Diameter), die Spinalnadeln (0,8 mm
Diameter), die 21G- Trucut Nadeln (0,8 mm) und die 20G- Nadeln (0,9 mm
Diameter). Davon abzugrenzen waren die rein therapeutischen Nadeln wie die
Tumorablationsnadeln (Radiofrequenzablations (RFA)- Nadeln; 1,1 mm, 1,5
mm, 1,6 mm, 1,7 mm und 2,0 mm Diameter), der 8French (Fr)-, 8,5Fr- und
10,4Fr- Pigtail Katheter (2,7 mm, 2,8 mm und 3,5 mm Diameter), sowie der
12Fr- und 16Fr- Sumpkatheter (4,0 mm und 5,3 mm Diameter).
7
Abbildung 1: Sonographisch gesteuerte Leberpunktion
Zur exakten Nadelpositionierung wurde, bis auf wenige Ausnahmen, eine an der
Ultraschallsonde fixierte Punktionshilfe verwendet.
Abbildung 2: Steriler Punktionstisch
8
Abbildung 3: Ultraschalldarstellung einer 18G- Nadel während des Punktionsvorgangs (Leberraumforderung)
Der zu erwartende Punktionsweg wird im B-Bild als eine gepunktete Doppellinie, die sich nach distal öffnet, dargestellt. Die Nadel ist beim Punktionsvorgang als echoreicher Reflex in der Raumforderung (echoarm) gut erkennbar.
Abbildung 4: Punktionssystem
Für diagnostische Punktionen (Parenchym und Tumor) wurden das Punktionssystem Magnum Core High-Speed der Firma BARD / Angiomed, Murray Hill, New Jersey, USA verwendet. Damit konnten Gewebszylinder mit 22 mm Länge mit je nach Nadeldurchmesser unterschiedlicher Dicke extrahiert werden.
9
3.3.5 Histologie Die Indikation für eine Punktion wurde anhand des klinischen Aspekts und der
zuvor durchgeführten Ultraschalluntersuchung gestellt. Bei den Leber-
parenchymbiopsien wurden elf Hauptdiagnosen berücksichtigt: Hepatitis B,
Hepatitis C, Steatosis hepatis, Autoimmunhepatitis, Primär Biliäre Zirrhose
(PBC), Primär sklerosierende Cholangitis (PSC), Alkoholische Steatohepatitis
(ASH), Nicht-Alkoholische Steatohepatitis (NASH), toxischer Leberparenchym-
schaden (tox. LPS) und Leberzirrhose. Andere seltenere histomorphologische
Entitäten wie zum Beispiel „Leberfibrose“ oder „Siderose“ wurden unter dem
Wertelabel „andere“ zusammengefasst und im Freitext definiert. Kombinierte
histopathologische Erscheinungen wie Steatosis hepatis bei Hepatitis C sowie
Leberzirrhose wurden parallel erfasst. Leberraumforderungshistologien wurden
unterschieden in Hepatocelluläres Carcinom (HCC), Adenom, Fokal Noduläre
Hyperplasie (FNH), Fokale Minderverfettung, Abszess, Zyste,
Cholangiocelluläres Carcinom, Hämangiom, Ausschluss Malignom, malignes
Hämangioendotheliom, Metastase, Regeneratknoten. Weitere, wie zum Beispiel
„Narbenfeld nach Radiofrequenzablations- Behandlung“, wurden im Freitext
erfasst. Für Pankreasraumforderungen wurden „Adenocarcinome des
Pankreas“, „Pankreatitiden unterschiedlicher Genese“, „Pankreaspseudo-
zysten“, „normales Pankreasgewebe“ oder „Gewebe ohne Pankreas“
verschlüsselt. Auch hier waren unter dem Wertelabel „andere“ seltenere
Entitäten, wie zum Beispiel ein Non-Hodgkin-Lymphom (NHL), zusammen-
gefasst und im Freitext beschrieben.
Für alle anderen, eher selten vorkommenden Punktionen wie zum Beispiel Milz-
parenchym-, Nieren- oder Lymphknotenpunktionen wurden die histologischen
Befunde im Freitext festgehalten.
3.3.6 Komplikationen
3.3.6.1 Hämoglobin- Abfall
Ein Hämoglobin (Hb)- Abfall >2 g/dl innerhalb von 24 Stunden, zwischen 24 und
48 Stunden, oder später als 48 Stunden, jedoch nicht mehr als sieben Tage
postinterventionell wurden dokumentiert. Unterschieden wurden „Hämoglobin-
Abfall >2 g/dl ohne klinische Relevanz“ und „Hämoglobin- Abfall >2 g/dl mit
klinischer Relevanz“, das heißt es bestand die Notwendigkeit einer Transfusion
10
von Erythrozytenkonzentraten oder eines Folgeeingriffs wie eine chirurgische
Intervention zur Blutstillung oder es resultierte als Komplikation der Tod des
Patienten. Klinisch relevante Hämoglobin- Verluste wurden auch ohne den
definierten Abfall von mindestens 2 g/dl ausgewertet.
3.3.6.2 Schmerzen
Schmerzen wurden als solche gewertet, sobald in der Verlaufsdokumentation
eine Analgetika- Gabe auf Grund von Schmerzäußerung des Patienten nach
der Punktion verzeichnet war. Ausgewertet wurde hierzu die klinische Verlaufs-
dokumentation unter besonderem Augenmerk auf die Pflegeberichte.
3.3.6.3 Interventionen
Erforderliche Interventionen, wie zum Beispiel eine Kontrollsonographie,
Transfusionspflichtigkeit bei klinisch relevanter Blutung oder eine chirurgische
Intervention wurden dokumentiert und ausgewertet. Auch die Gabe von
Analgetika wie Metamizol (Novalgin), Tramadol (Tramal) oder Pethidin
(Dolantin) wurde als Intervention gewertet. Traten diese Interventionen in
Kombination auf, wurden sie parallel erfasst.
11
4 Ergebnisse
4.1 Indikationen sonographischer Interventionen
In den Jahren 1999 und 2000 wurde in der Ultraschallabteilung der
Medizinischen Klinik 1 des Universitätsklinikums Erlangen bei 531 Patienten
eine sonographisch gesteuerte Intervention solider Organe durchgeführt. 419
Punktionen waren diagnostischer und 119 therapeutischer Art, mehrfach wurde
eine diagnostische Punktion durch eine therapeutische Intervention ergänzt.
Diagnostisch wurde insgesamt 370 Mal die Leber biopsiert (248
Leberparenchympunktionen, 116 diagnostische Leberraumforderungs-
punktionen, sechs diagnostische Leberraumforderungspunktionen mit
anschließender therapeutischer RFA eines Hepatocellulären Carcinoms, eine
Leberparenchympunktion mit anschließender therapeutischer RFA und eine
Leberparenchympunktion mit anschließender Lymphknotenbiopsie). Weitere
diagnostische Eingriffe erfolgten an 30 Pankreasraumforderungen, acht
Lymphknoten und zwei Milzraumforderungen. Vier Mal wurden
Raumforderungen der Thoraxwand, Raumforderungen der Niere zweimal
biopsiert. Jeweils einmal wurden Raumforderungen des linken Oberbauchs, des
Unter- und Oberschenkels und eine Raumforderung cervikal rechts biopsiert.
Tabelle 1 Indikationsspektrum diagnostischer Punktionen
Diagnostische Punktionen* n= 420* (419 Prozeduren)
% aller Punktionen*
% der diagnostischen Punktionen*
Leberparenchym 248 46,7 59,2 Leberraumforderungen ** 122 22,9 29,1 Pankreasraumforderungen 30 5,6 7,2 Lymphknoten 8 1,5 1,9 Milz 2 0,4 0,5 Niere 2 0,4 0,5 sonstige 8 1,5 1,9 * Mehrfachnennungen möglich ** 116 diagnostisch und 6 diagnostisch mit nachfolgender RFA
Die 119 therapeutischen Interventionen bestanden aus 82 Radio-
frequenzablations- Behandlungen von Lebermalignomen (74 Mal reine RFA,
sieben Mal Leberbiopsie mit anschließender RFA, eine weitere RFA wurde
12
abgebrochen). Des Weiteren waren zehn Leberzystenpunktionen und 19
Pankreaspseudozystenpunktionen bzw. –drainagen zu verzeichnen. Acht
Leberabszesse wurden entlastet.
Tabelle 2 Indikationsspektrum therapeutischer Punktionen
Therapeutische Punktionen n= 119 % aller Punktionen % der therapeutischen Punktionen
RFA Leber 82 15,4 68,9 Leberzystendrainage 9 1,7 7,6 Leberzystenpunktion 1 0,8 0,8 Leberabszessentlastung 8 1,5 6,7 Pankreaspseudozysten-punktionen mittels Nadel 11 2,1 9,2
Pankreaspseudozystendrainagen 8 1,5 6,7
13
4.1.1 Leberparenchym
Tabelle 3 Histologische Befunde bei Leberparenchympunktionen
Histologische Befunde n=560 n* % aller Leber-
biopsien (n=370)
Steatosis hepatis 146 39,5 Hepatitis C 125 33,8 Leberzirrhose 111 30,0 Toxische Leberparenchymschädigung 35 9,5 Leberfibrose 26 7,0 Hepatitis B 20 5,4 Cholestase 15 4,1 Unspezifische Hepatitis 11 3,0 Siderose 10 2,7 Autoimmunhepatitis 9 2,4 Lipofuszinose 8 2,2 Hämochromatose 7 1,9 Primär Biliäre Zirrhose (PBC) 7 1,9 Begleitreaktion bei generalisierter Entzündung 6 1,6 Metabolische Leberbelastung 5 1,4 Ausschluss Abstoßung 3 0,8 Normales Leberparenchym 3 0,8 Sekundäre Biliäre Zirrhose 2 0,5 Cholangitis 2 0,5 Anthrakose in den Portalfeldern 1 0,3 Akute Abstoßung 1 0,3 Chronische Blutstauung 1 0,3 Periduktale Sklerose 1 0,3 Narbe nach Radiofrequenzablation 1 0,3 Vaskulitis bei systemischem Lupus Erythematodes 1 0,3 Granulomatöse Hepatitis mit ausgeprägter Fibrose DD Parasiten 1 0,3
Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) 1 0,3 Alkoholische Steatohepatitis 1 0,3
* Mehrfachnennungen möglich
Mehrfachnennungen im histologischen Befund der 248 Leberparenchym-
punktionen resultieren zum einen aus der Tatsache, dass auch bei
Raumforderungspunktionen peritumorales Parenchym beurteilt wurde,
beziehungsweise beim selben Eingriff bewusst zusätzlich Parenchym
entnommen wurde. Zum anderen sind Mehrfachdiagnosen durch den
Pathologen möglich.
14
4.1.1.1 Häufige histologische Leberparenchymbefunde
Die Steatosis hepatis war mit einer Anzahl von 146 der häufigste histologische
Befund. Dabei trat sie vor allem (127 Fälle; 87%) in der Kombination mit
anderen Leberparenchymerkrankungen auf. Bei der reinen Zirrhose war sie in
14 Fällen (9,6%) zu finden. Es folgte die Hepatitis C mit einer Häufigkeit von
125 Fällen, wobei sich darunter 63 Einzeldiagnosen (50,4%) ohne weiteren
histologischen Befund zeigten. In 62 Fällen fanden sich zusätzlich zur Hepatitis
C weitere histologische Befunde. Hierbei handelte es sich vor allem um die
Steatosis hepatis (29 Fälle; 23,2%) wie auch die Steatosis hepatis mit Zirrhose
(18 Fälle; 14,4%). Auch die Zirrhose bei Hepatitis C war mit zehn Fällen
vertreten (8%). In einem Fall (0,8%) handelte es sich histologisch um eine
Hepatitis C mit Steatosis hepatis, toxischer Leberparenchymschädigung sowie
Zirrhose. Bei der Hepatitis B und C wurde zusätzlich der Ludwig- Score, der
den Grad der Entzündung und Fibrosierung histologisch in je vier
Schweregrade unterteilt, mit in die Studie aufgenommen. Bezüglich der
Entzündung wurde vom Pathologen bei der Hepatitis C in zehn Fällen (8%) der
Schweregrad „0“, in 46 Fällen der Schweregrad „1“ (36,1%), in 52 Fällen
(41,6%) der Schweregrad „2“, in 3 Fällen (2,4%) der Schweregrad „3“ und in
keinem Fall der Schweregrad „4“ vergeben. 14 Fälle (11,2%) blieben ohne
weitere Angabe. Den Fibrosegrad betreffend wurde bei der Hepatitis C in
keinem Fall der Schweregrad „0“, in 36 Fällen (28,8%) der Schweregrad „1“, 43
Mal (34,4%) der Schweregrad „2“, 13 Mal (10,4%) der Schweregrad „3“ und 33
Mal (26,4%) der Schweregrad „4“ vergeben.
Die dritthäufigste Diagnose war die Zirrhose, die insgesamt 111 Mal festgestellt
wurde, aber nur in 25 Fällen (22,5%) als Einzeldiagnose vorkam. In den
restlichen 86 Fällen war die Zirrhose mit weiteren, teils Kombinationen aus drei
oder vier Leberparenchymerkrankungen vergesellschaftet. Insgesamt kam die
Zirrhose in 43 Fällen (38,7%) gemeinsam mit der Steatosis hepatis vor, davon
29 Mal in Kombination mit weiteren histologischen Entitäten. 29 Mal (26,1%)
war gleichzeitig zur Zirrhose eine Hepatitis C vorhanden, davon 19 Mal in
Kombination mit einer Steatosis hepatis (17,3% gesamt; 65,5% der Hepatitis C
bedingten Zirrhosen). Der toxische Leberparenchymschaden war bei 15
Patienten (13,5%) mit Zirrhose zu finden, auch hier war 13 Mal (86,7% der tox.
LPS Fälle mit Zirrhose) die Kombination mit der Steatosis hepatis gegeben. Elf
Mal (10%) kam eine Hepatitis B gemeinsam mit der Zirrhose vor, auch hier in
15
einem nicht geringen Prozentsatz gekoppelt mit einer Steatosis hepatis (sechs
Fälle, 54,5% der Hepatitis B Patienten mit Zirrhose). Die Autoimmunhepatitis
wurde bei fünf Patienten (4,5%) mit Zirrhose histologisch gesichert. Eine
toxische Leberparenchymschädigung wurde bei 35 Patienten diagnostiziert, in
32 Fällen waren gleichzeitig andere histologische Morphologien beschrieben.
Die Steatosis hepatis war in sieben Fällen (20%) die alleinige begleitende
Diagnose, in 22 weiteren (62,9%) war der toxische Leberparenchymschaden in
Verbindung mit der Steatosis hepatis und einer oder mehreren weiteren
Diagnosen zu sehen. 13 Mal (37,1%) kam die toxische Leberparenchym-
schädigung mit einer Zirrhose vor. Bei 26 Patienten wurde eine Leberfibrose
festgestellt, davon fanden sich nur zwei Fälle (7,7%) ohne jegliche andere
Diagnose. Auffallend häufig waren die Kombinationen aus Leberfibrose und
Steatosis hepatis (13 Fälle, 50%), sowie die Leberfibrose mit Steatosis hepatis
und toxischer Leberparenchymschädigung (acht Fälle; 30,8%), wobei der
toxische Leberparenchymschaden nie ohne die Steatosis hepatis mit der
Leberfibrose zusammenhing. Weitere Entitäten wie die Hämochromatose, der
Status post transplantationem, die Zirrhose und die Cholestase wurden einige
Male mit der Leberfibrose erwähnt. Die Hepatitis B konnte histologisch 20 Mal
(5,4%) gesichert werden, sieben Mal (35%) als Einzeldiagnose. In den
restlichen 13 Fällen war die Hepatitis B neun Mal (45%) mit der Zirrhose, acht
Mal (40%) mit der Steatosis hepatis und zweimal (10%) mit einer toxischen
Leberparenchymschädigung, teils in Kombination vergesellschaftet. Hier war
vor allem das gemeinsame Auftreten von Hepatitis B, Zirrhose und Steatosis
hepatis in vier Fällen (20%) auffällig. Der histologisch erhobene Ludwig- Score
bezüglich der Entzündung war in jeweils zwei Fällen der Schweregrad „1“, „2“
und “3“ (jeweils 10%). Ohne weitere Angaben waren leider 14 Fälle (70%). Für
die Ausprägung der Fibrosierung wurde jeweils einmal (5%) der Schweregrad
„1“ und „2“, zweimal der Schweregrad „3“ und neunmal der Schweregrad „4“
vergeben. In zwei Fällen (10%) wurde bei bekannter Zirrhose vermeintlich ein
Leberrundherd biopsiert, der sich histologisch als Regeneratknoten mit
Hepatitis B bei einem Fibrosierungsgrad von „4“ herausstellte. In sieben Fällen
ergab sich bei der Hepatitis B keine Angabe zum Fibrosierungsgrad.
16
4.1.1.2 Seltenere histologische Leberparenchymbefunde (Häufigkeit < 5%)
Eine cholestatische Parenchymerkrankung trat in 15 Fällen (4,1%) auf, eine
Häufung fiel dabei wieder in der Kombination mit der Steatosis hepatis und/
oder der toxischen Leberparenchymschädigung auf. Eine unspezifische
Hepatitis wurde in elf Fällen (2,9%) festgestellt. Histologisch wurden dabei unter
anderem medikamentös toxische Auslöser diskutiert. Neunmal (2,4%) zeigte
sich die Autoimmunhepatitis, davon dreimal (33,3%) als Einzeldiagnose,
fünfmal (55,5%) in Begleitung einer Zirrhose. Einmal (11,1%) war lediglich eine
begleitende Leberfibrose zu sehen. Analog der Hepatitis B und C wurde auch
hier der Ludwig- Score festgehalten. So wurde für die Entzündung dreimal der
Schweregrad „1“ und viermal der Schweregrad „2“ vergeben. Die Fibrosierung
wurde zweimal mit dem Schweregrad „2“, einmal mit dem Schweregrad „3“ und
viermal mit dem Schweregrad „4“ beschrieben. In zwei Fällen fehlten diese
Angaben. Die Siderose wurde zehnmal (2,7%) diagnostiziert. Das Proben-
material von acht Patienten (2,2%) wies histologisch eine Lipofuszinose auf.
Eine Häufung mit anderen Befunden konnte nicht eruiert werden. Die Primär
biliäre Zirrhose konnte bei sieben Patienten (1,9%) gefunden werden. In sechs
(85,7%) Fällen trat sie ohne weitere histologische Morphologien auf, einmal
(14,3%) war nebenbefundlich eine Cholestase beschrieben. Ebenso konnte in
weiteren sieben Fällen (1,9%) eine Hämochromatose sichergestellt werden. Die
Alkoholische Steatohepatitis ergab sich nur einmal (0,3%), ebenso die Primär
Sklerosierende Cholangitis. In keiner der Untersuchungen wurde eine Nicht-
Alkoholische Steatohepatitis nachgewiesen.
4.1.2 Leberraumforderungen In den Jahren 1999 und 2000 wurden in der Medizinischen Klinik 1 des
Universitätsklinikums Erlangen insgesamt 216 Leberraumforderungen punktiert.
116 Sitzungen dienten ausschließlich der diagnostischen Probengewinnung. In
sechs weiteren Fällen wurde zusätzlich in derselben Sitzung eine Radio-
frequenzablation durchgeführt. Unter den insgesamt 100 therapeutischen
Punktionen fanden sich 82 Radiofrequenzablations- Behandlungen. Acht Mal
wurde ein Abszess entlastet, zehn Leberzysten wurden drainiert,
beziehungsweise sklerosiert.
17
4.1.2.1 Diagnostische Leberraumforderungspunktionen
Tabelle 4 Histologische Befunde fokaler Leberläsionen
Histologische Befunde n=122* % M
alig
ne R
aum
-fo
rder
unge
n Metastase 30 24,6 Hepatocelluläres Carcinom (HCC) 28 23,0 Lymphom 3 2,5 Malignes Hämangioendotheliom 3 2,5 Nekrotischer Herd 3 2,5 Cholangiocelluläres Carcinom 1 0,8 Mesenchymaler, angiomatöser Tumor 1 0,8
Beni
gne
Rau
mfo
rder
unge
n
Ausschluss Malignom bei Tumorerkrankung 27 22,1 Regenerativer Knoten 7 5,7 Fokal Noduläre Hyperplasie (FNH) 6 4,9 Hämangiom 5 4,1 Adenom 1 0,8 Fokale Nichtverfettung 1 0,8 Cholangiofibrom + FNH+ Hämangiom (V. Meyenburgkomplex) 1 0,8 Narbe nach Radiofrequenzablation 1 0,8 Cholangiocelluläre Zyste 1 0,8 Hämatom 1 0,8 Aktinomykose 1 0,8 Peliose 1 0,8
* Mehrfachnennungen möglich
Leberraumforderungen wurden 122 Mal diagnostisch punktiert. Die Größe der
punktierten Herde lag dabei zwischen 1,2 cm und 20,0 cm, im Mittel bei ca.
4,75 cm.
Histologisch lassen sich 69 maligne von 53 benignen Raumforderungen
abgrenzen. Unter den häufigsten malignen Befunden waren 30 Metastasen,
gefolgt vom 28 Hepatocellulären Carcinomen. Weit weniger häufig waren das
Lymphom, sowie das maligne Hämangioendotheliom mit jeweils drei Fällen. Bei
drei biopsierten Herden lagen Tumornekrosen vor. Jeweils einmal fand sich ein
Cholangiocelluläres Carcinom sowie ein mesenchymaler, angiomatöser Tumor.
Den hepatischen Metastasen lagen folgende Primärtumoren zugrunde:
18
Tabelle 5 Primärtumoren hepatischer Metastasen
Primarius n=30 % Pankreascarcinom 6 20 Adenocarcinom der Gallenwege 6 20 Gastrointestinaler Tumor 3 10 Neuroendokrines Carcinom 2 6,7 Mammacarcinom 2 6,7 Ovarialcarcinom 1 3,3 Bronchialcarcinom 1 3,3 Ewingsarkom 1 3,3 Coloncarcinom 1 3,3 Mesotheliom 1 3,3 Adenocarcinom des Rectums 1 3,3 Malignes Melanom 1 3,3 Adenocarcinom der Lunge 1 3,3 Nicht-kleinzelliges Bronchialcarcinom 1 3,3 Adenocarcinom des Gastrointestinaltraktes 1 3,3 Adenocarcinom Primarius unbekannt 1 3,3
Bei den benignen fokalen Läsionen konnte in 27 Fällen ein Malignom
ausgeschlossen werden. Weit geringeren Anteil hatten sieben Regenerative
Knoten, sechs Fokal Noduläre Hyperplasien und fünf Hämangiome. Jeweils
einmal waren das Adenom, die Fokale Nichtverfettung, das Cholangiofibrom im
Rahmen eines V. Meyenburg Komplexes, ein Narbenfeld nach Radio-
frequenzablations- Behandlung, die Cholangiocelluläre Zyste, Material aus
einem alten Hämatom, die Aktinomykose und eine Peliose vertreten.
4.1.2.2 Therapeutische Punktionen
Im untersuchten Zeitraum wurden insgesamt 100 (18,8% aller Punktionen;
45,0% aller Leberraumforderungspunktionen) therapeutische Punktionen
fokaler Leberläsionen durchgeführt. Es handelte sich um 81 Radio-
frequenzablationen (15,3% aller Eingriffe; 68,1% aller therapeutischen
Interventionen) von insgesamt 57 Hepatocellulären Carcinomen und 24
Metastasen extrahepatischer Primärtumoren. Eine weitere geplante
Radiofrequenzablations- Behandlungen war trotz mehrfacher Versuche bei
zirrhotisch verhärtetem Leberparenchym nicht durchführbar, da der 16G- Trokar
mehrfach vom geplanten Punktionsweg abwich. Der Patient wurde nach
mehreren Punktionsversuchen trotzdem überwacht. Zusätzlich wurden zehn
19
Leberzysten zur Einlage einer Spüldrainage oder zur Behandlung mit
Aethoxysclerol punktiert. Acht Abszesse wurden mit einer Einmalpunktion
entlastet.
Tabelle 6 Primärtumoren von mit Radiofrquenzablation behandelten Lebermetastasen
Primarius behandelter Lebermetastasen n=24 Mammacarcinom 8 Pankreascarcinom 4 Carcinoid des Ileum 4 Rectumcarcinom 3 Adenocarcinom des Colon 3 Maligner Stromatumor des Pankreas 2
4.1.3 Pankreas 49 Mal (9,2% aller Eingriffe) wurde das Pankreas punktiert. 30 Mal war das Ziel
eine unklare Raumforderung und 19 Mal eine Pankreaspseudozyste. Die
Raumforderungsgröße variierte von 20 mm bis 68 mm, im Mittel betrug sie 39
mm. Die meisten Raumforderungen befanden sich dabei im Caputbereich (20
Fälle; 66,7%). Histologisch stellten sich 21 maligne Raumforderungen heraus,
eine Probe ergab den Verdacht auf ein Adenocarcinom des Pankreas. So
waren Adenocarcinome die häufigste Diagnose (16 Fälle; 32,7%, neun davon
im Caput gelegen), gefolgt von Entzündung (vier Fälle; 8,2%, drei davon als
chronisch sklerosierende Pankreatitis), Infiltration durch primär andernorts
gelegene Tumore (vier Fälle; 8%, Non-Hodgkin-Lymphom, Endokrines
Carcinom, Ewingsarkom, Metastase eines Stromasarkoms) und Bindegewebe
ohne Pankreasgewebe (drei Fälle; 6%). Die Größe der Pankreaspseudozysten
variierte mit einem Mittel von 12,06 cm zwischen 3,5 cm und 21,5 cm. Die
meisten Pseudozysten fanden sich im Corpusbereich (16; 84,2%). Zwei der
Punktionen wurden transcutan transgastral durchgeführt.
20
Tabelle 7 Histologische Befunde bei Punktion des Pankreas
Histologische Befunde n=49 % Pankreaspseudozyste 19 38 Adenocarcinom 15 31 Entzündung 4 8 Bindegewebe ohne Pankreasgewebe 3 6 Adeno Carcinom + Entzündung 2 4 Non-Hodgkin-Lymphom 1 2 Endokrines Carcinom 1 2 Ewing Sarkom 1 2 Metastase Stromasarkom (Ovar/ Uterus) 1 2 Normales Pankreasparenchym 1 2 Technischer Fehler bei der histologischen Aufbereitung 1 2
4.1.4 Lymphknoten Insgesamt wurden bei acht von 531 Patienten (1,5%) Lymphknoten ultraschall-
gesteuert biopsiert. In zwei Fällen waren diese coeliacal (25 mm und 78 mm)
und in zwei weiteren Fällen iliacal (jeweils 49 mm) lokalisiert. Daneben fand
sich auch in der Leiste (23 mm), am Kieferwinkel (27 mm), parasternal (ohne
Größenangabe) sowie supraclaviculär (ohne Größenangabe) jeweils ein Fall.
Im Mittel betrug die Größe der biopsierten Lymphknoten 42 mm.
Tabelle 8 Histologische Befunde bei Lymphknotenpunktionen
Lymphknoten-Lokalisation Histologische Befunde n=8
Iliakalgefäße Non-Hodgkin-Lymphom 2
Supraclaviculär Großzelliges Carcinom, keine weitere Diagnose möglich 1
Truncus coeliacus Unspezifische Lymphadenitis 1 Coeliacal paraaortal Metastase Adenocarcinom des Pankreas 1 Leiste Ausschluss Lymphom 1 Submandibulär Kieferwinkel links
Peripheres Blut, einzelne Stromafragmente (kein Lymphknoten) 1
Parasternal Ausschluss Malignom 1
4.1.5 Milz Milzparenchym sowie Milzraumforderungen wurden jeweils nur einmal
punktiert. Die Histologie im ersten Fall zeigte die Infiltration durch ein T-Zell
Lymphom. Bei einer 49 mm großen Raumforderung im oberen Drittel der Milz
konnte ein Malignom ausgeschlossen werden.
21
4.1.6 Sonstige Punktionen Andere Organe und Strukturen wurden in zehn Fällen (1,9%) biopsiert. Mit vier
Punktionen (0,8%) hatte die Thoraxwand beziehungsweise die Rippen den
größten Anteil daran, gefolgt von der Niere und der unteren Extremität mit
jeweils zwei Fällen (0,4%). Jeweils einmal (0,2%) wurde eine Raumforderung
des Oberbauchs links sowie am Hals rechts punktiert. Es handelte sich bei
diesen 10 Biopsien unter anderem um eine ausgedehnte Raumforderung von
der Lunge bis zur Thoraxwand ohne Angabe der Größe. Histologisch zeigte
sich hier ein verhornendes Plattenepithelcarcinom unklaren Ursprungs. In
Betracht kam sowohl ein Primärtumor der Lunge sowie eine Metastase des
bereits seit vier Jahren bekannten Tonsillencarcinoms. In einem weiteren Fall
wurde ein 70 mm großer Tumor im oberen Drittel der linken Niere biopsiert.
Histologisch fand sich nur tumorfreies Nierengewebe ohne sonstigen
wesentlichen pathologischen Befund. Bereits bekannt war bei diesem Patienten
ein Plattenepithelcarcinom des Ösophagus, woran er noch während des
Aufenthalts verstarb. Bei einer weiteren Biopsie der Niere konnte ein ca. 11x9x8
cm großer undifferenzierter Tumor nicht eindeutig seinem Ursprung zugeordnet
werden. Histologisch wurde er am ehesten als Sarkom beurteilt.
Eine 40 mm große Raumforderung an der rechten Thoraxwand wurde in einem
Fall biopsiert und konnte die Diagnose eines hochdifferenzierten
Chondrosarkoms der Rippe sichern. Die Raumforderung war seit einigen
Jahren bekannt. Nach sonographisch sichtbarer Veränderung erbrachte eine
CT- gesteuerte Biopsie zunächst keine sichere Aussage. Unter dem
Rippenbogen links wurde ein ca. 40x33 mm großer Abszess punktiert, aus
diesem waren keine Mikroorganismen anzüchtbar. Bei bekannter Tuberkulose-
infektion konnte von einem spezifischen Abszess ausgegangen werden. Bei
einer Patientin mit Akuter Myeloischer Leukämie (AML) wurde nach dem ersten
Chemotherapiezyklus ein Hämatom am dorsalen Unterschenkel rechts
biopsiert. Eine unklare Raumforderung im linken Oberbauch wurde bei einem
Patienten mit bekannter Haarzell- Leukämie bioptisch als hochmalignes B-Zell
Lymphom identifiziert. Cervikal rechts wurde ein 13 cm großer Tumor biopsiert.
Die Diagnose war hier ein gering verhornendes Plattenepithelcarcinom. Bei
einer an der siebten Rippe rechts lokalisierten Raumforderung wurde ein wenig
differenziertes Adenocarcinom der Lunge festgestellt. Bei einer phlegmonösen
22
Entzündung der Oberschenkel beidseits wurde bei einer weiteren Patientin ein
Abszess des linken Oberschenkel abpunktiert.
Tabelle 9 Sonstige Punktionen
Lokalisation sonstiger Punktionen Histologische Befunde
Raumforderung Niere links Tumorfreies Nierengewebe Raumforderung oberer Nierenpol links
Sarkomatoides Nierenzellcarcinom oder Metastase primär andernorts gelegener Tumor
Raumforderung kaudaler Rippenbogen rechts Hochdifferenziertes Chondrosarkom
Raumforderung Thoraxwand links Plattenepithelcarcinom der Lunge oder Metastase des bekannten Tonsillencarcinom
Raumforderung unter dem Rippenbogen links
Flüssigkeit; keine Zellen/ Microorganismen, Verdacht auf spezifischer Senkungsabszess bei bekannter Tbc Infektion
Raumforderung 7. Rippenbogen rechts Kleinzelliges Adenocarcinom
Raumforderung dorsaler Unterschenkel rechts Blutiger Ausstrich, kein Bakterienwachstum bei AML
Raumforderung Oberbauch links B-Zell Lymphom Raumforderung Oberschenkel links Abszess
Raumforderung cervikal rechts Plattenepithelcarcinom
4.2 Nadeln
4.2.1 Feinnadeln Nadeln mit einem Durchmesser bis zu einschließlich 1 mm wurden bei 29
(5,4%) Interventionen verwendet. Die 20G- Nadel kam 1999 und 2000
insgesamt 21 Mal für Punktionen diverser Lokalisationen zum Einsatz. Mit einer
21G- Trucut Nadel wurde ein Tumor der Leber biopsiert. Eine 22G- Nadel
wurde zur Punktion einer Pankreaspseudozyste eingesetzt. Mit einer 1,0 mm-
Nadel wurde ein Leberabszess abpunktiert sowie ein Adenocarcinom des
Pankreas biopsiert (0,4% aller Punktionen). Weitere Feinnadeln <1,0 mm
Diameter kamen insgesamt vier Mal bei Punktionen von Pankreas-
raumforderungen vor.
4.2.2 Grobnadeln Mit Nadeln, die einen Diameter >1,0 mm hatten, wurde bei 396 Sitzungen
(74,6% aller Eingriffe) gearbeitet. Die am weitaus häufigsten benutzte war dabei
die 18G- Nadel (1,3 mm; 389 Fälle, 73,3%). Sie kam bei 241 Leberparenchym-
23
punktion (96,4% aller Leberparenchympunktionen), bei 116 Leber-
raumforderungspunktionen (53,7% aller Leberraumforderungspunktionen) und
bei 21 Pankreaspunktionen (42,9% aller Pankreaspunktionen) zum Einsatz.
Ferner wurden damit fünf Lymphknoten (62,5% aller Lymphknotenpunktionen),
einmal die Milz, einmal die linke Thoraxwand, einmal die linke Niere, eine
Raumforderung im linken Oberbauch, ein Tumor rechts cervikal und einmal ein
Rippenbogen rechts punktiert. Eine Initialnadel (1,1 mm Diameter) wurde
dreimal zur Biopsie einer fokalen Leberläsion (1,4% aller Leberraumforderungs-
punktionen), einmal zur Biopsie einer Pseudozyste der Cauda pancreatis (5,3%
aller Pankreaspseudozystenpunktionen), also zusammen genommen vier Mal
verwendet (0,8% aller Punktionen). Drei 16G- Nadeln (1,6 mm; 0,6%), einmal
zur Leberraumforderungspunktion (0,5% aller Leberraumforderungs-
punktionen), einmal zur Leberparenchympunktion (0,4% aller Leberparenchym-
punktionen) und einmal zur Biopsie am Rippenbogen, kamen vor.
4.2.3 Drainagen Drainagen wurden 17 Mal in Zysten eingelegt. Dabei handelte es sich in acht
Fällen um Pankreaspseudozysten- Drainagen (vier Mal 8Fr- Pigtail, jeweils
einmal 8,5Fr- Double Pigtail, 10Fr- Double Pigtail, 10,4Fr- Pigtail und 12Fr-
Pigtail).
In neun weiteren Fällen wurden Leberzysten behandelt (sechs Mal Pigtail,
zweimal 10,4Fr- Pigtail, einmal 12Fr- Sumpkatheter).
4.2.4 Tumorablation Radiofrequenzablationen wurden 81 Mal (15,3%) durchgeführt. Die verwen-
deten Nadeln untergliederten sich in Tumorablationsnadeln zwischen 1,1 mm-
2,0 mm, wobei am häufigsten eine 1,1 mm- Nadel (37 Mal) verwendet wurde.
24
Tabelle 10 Verwendete Nadelstärken
Nadelstärken n= 531 % der Punktionen
RFA
–N
adel
n
1,1 mm 37 6,97 1,5 mm 1 0,19 1,6 mm 6 1,13 1,7 mm 1 0,19 1,8 mm 5 0,94 2,0 mm 10 1,88 Dreifach- Clusternadel 2,0 mm 1 0,19 Keine Angabe 17 3,2
Punk
tions
nade
ln
16G 3 0,56 18G 389 73,26 20G 21 3,95 22G 1 0,19 21G Urocut 1 0,19 Andere <1 mm 4 0,75 1,0 mm 2 0,37 Initialnadel 1,1 mm 4 0,75 Keine Angabe 8 1,51
Lebe
r-zy
sten
Ka
thet
er
Pigtail 6 1,13 12Fr Sumpkatheter 1 0,19 10,4Fr 2 0,37
Pank
reas
-ps
eudo
zyst
en
Kath
eter
8Fr 4 0,75 8,5Fr Double Pigtail 1 0,19 10Fr Double Pigtail 1 0,19 10,4Fr 1 0,19 12Fr 1 0,19 Keine Angabe 3 0,56
4.3 Begleitmedikation
Nur 119 Patienten (22,4%) erhielten innerhalb von sieben Tagen vor Punktion
keinerlei Medikamente. 412 von 531 Patienten (77,6%) hatten innerhalb einer
Woche vor Punktion Medikamente eingenommen. Insgesamt 52 Patienten
(9,8%) erhielten zur Antikoagulation innerhalb sieben Tage vor Punktion
unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin. 47 Patienten (8,9%) erhielten
zur Antikoagulation einmal täglich ein niedermolekulares Heparin (40 Mal
Mono-Embolex (Certoparin), sechs Mal Fraxiparin (Nadroparin), einmal
Fragmin P forte (Dalteparin)). Unfraktioniertes Heparin in einer Dosierung von
bis zu 25000 IE erhielten neun Patienten (1,7%). Bei vier Patienten fand
25
innerhalb der sieben Tage vor Punktion ein Wechsel von einem
niedermolekularen Heparin auf unfraktioniertes Heparin oder umgekehrt statt,
sodass jeweils beides erfasst wurde. Am Punktionstag selbst erhielten nur
sieben der 531 Patienten (1,3%) eine antikoagulatorische Therapie. Eine
Thrombozytenaggregationshemmung wurde in 30 Fällen (5,6%) benötigt, wobei
es sich in 28 davon um ASS in unterschiedlicher Dosierung handelte,
hauptsächlich ASS 100 mg (22 Mal). Zwei Patienten erhielten Clopidogrel 75
mg. Nichtsteroidale Antiphlogistika wurden von 19 Patienten (3,6%)
eingenommen, wobei neun Patienten Diclofenac in einer Gesamt-
tagesdosierung zwischen 37,5 mg und 150 mg erhielten und acht Ibuprofen
zwischen 200 mg und 1600 mg. Jeweils in einem Fall kamen Vioxx
(Rofecoxib) und Mobec (Meloxicam) vor. Insgesamt neun Mal bestand die
therapeutische Kombination aus zwei oder mehr dieser genannten
Medikamentengruppen. Den mit 405 Fällen (76,3%) größten Anteil stellen
Medikamente dar, die keinen Einfluss auf das Gerinnungssystem ausüben, wie
zum Beispiel Diuretika, Laxantien, Antihypertensiva, orale Antidiabetika, orale
Kontrazeptiva und viele andere. Patienten, die ausschließlich Medikamente aus
einer dieser Gruppen erhielten, konnten mit 323 beziffert werden (60,8%). 82
weitere (15,4%) erhielten zusätzlich mindestens ein Pharmakon mit
hemmendem Einfluss auf die Gerinnung.
Tabelle 11 Begleitmedikation
Begleitmedikation N= 531 Patienten* % Antikoagulantien + andere 44 8,3 Antikoagulantien + Thrombozyten-aggregationshemmer + NSAID + andere 1 0,2
Antikoagulantien + NSAID + andere 3 0,6 Antikoagulantien + Thrombozyten-aggregationshemmer + andere 4 0,8
Thrombozytenaggregationshemmer +/- andere 24 4,5
Thrombozytenaggregationshemmer + NSAID + andere 1 0,2
NSAID + andere 12 2,3 andere 323 60,8 Keine 119 22,4
*Mehrfachnennungen möglich
26
4.4 Vorerkrankungen
An Vorerkrankungen, die ein klinisch relevantes Risiko für eine
postinterventionelle Komplikation in Form einer Blutung darstellen, litten 185
Patienten (34,8%). Dabei kam am häufigsten die Leberzirrhose (174 Fälle;
32,8%) vor, gefolgt von der koronaren Herzerkrankung in 17 Fällen (3,2%). In
sechs Fällen (1,1%) traten beide Erkrankungen gemeinsam auf. Des Weiteren
bestand bei einem Patienten eine Gerinnungsstörung in Form des Willebrand-
Jürgens-Syndrom (Faktor VIII Störung). Dieser Patient erlitt keine
postinterventionellen Komplikationen. Präinterventionell wurde bei allen
Patienten der Quickwert ermittelt. Um pathologisch erniedrigte Werte, zum
Beispiel im Rahmen einer Synthesestörung bei Leberzirrhose, zu identifizieren,
wurden diese Werte analysiert. Bei 87 Patienten mit Zirrhose lag der Quickwert
über 70% (50% der Patienten mit bekannter Zirrhose), bei weiteren 68
Patienten zwischen 50- 70% (39% der Patienten mit bekannter Zirrhose). Bei
einem sehr kleinen Kollektiv (15 Patienten; 8,6% der Patienten mit bekannter
Zirrhose) lag der Quickwert unter 50%.
Bei Patienten, die an einer bekannten koronaren Herzerkrankung litten, nahmen
vier Antikoagulantien und neun Thrombozytenaggregationshemmer ein. Vier
weitere Patienten nahmen nur Medikamente ein, die keinen senkenden Einfluss
auf die Gerinnung besitzen.
4.5 Komplikationen und Interventionen
4.5.1 Hämoglobin- Verlauf nach Punktion Ein postinterventioneller Hämoglobin- Abfall um >2 g/dl wurde bei 25 Patienten
(4,7%) gemessen, bei 15 Patienten ereignete er sich innerhalb von 24 Stunden
(60% der Patienten mit Hämoglobin- Abfall >2 g/dl) nach Punktion. Bei einem
Patienten setzte sich der Hämoglobin- Abfall auch einen Tag nach Punktion
noch fort. Acht Patienten (32%) zeigten eine Erniedrigung des Hämoglobin-
wertes erst nach 48 Stunden, nur zwei (8%) zwischen 24 Stunden und 48
Stunden nach Punktion. Transfusionsbedürftige, also klinisch relevante
Hämoglobin- Abfälle entstanden bei nur drei Patienten. Ein Patient, bei dem
27
präinterventionell bereits ein niedriger Hämoglobinwert bestand, erhielt ebenso
Erythrozytenkonzentrate ohne einen definierten Hämoglobin- Abfall >2 g/dl.
Das Risiko eines klinisch relevanten Hämoglobin- Abfall nach einer
ultraschallgesteuerten Punktionen lag bei 0,56% (n=3/531).
4.5.1.1 Patientenbezogenes Risikoprofil
19 (76%) der Patienten mit Hämoglobin- Abfall >2 g/dl hatten ein prä-
interventionell erhöhtes Risiko (Leberzirrhose, Einnahme gerinnungs-
beeinträchtigender Medikamente), bei nur sechs Patienten bestand kein
erhöhtes Risikoprofil. Vier dieser sechs Hämoglobin- Verluste (66,7%) fanden
im Gegensatz zu den Hämoglobin- Verlusten >2 g/dl bei Patienten mit
erhöhtem Risikoprofil erst im Zeitraum >48 Stunden versus <24 Stunden statt.
Nur einer (16,7%) der sechs Patienten ohne erhöhtes Risiko wurde
transfusionspflichtig.
Statistisch betrachtet trat bei erhöhtem Risikoprofil (19/351= 5,4%) ein
postinterventioneller Hämoglobin- Abfall nicht signifikant häufiger auf, als ohne
Risikofaktoren (6/180= 3,33%) (p= 0,3928; Chi- Quadrat-Test). Auch bei den
klinisch relevanten Blutungen ergab sich statistisch kein signifikanter
Unterschied (2/351 versus 1/180) (p= 1,000; exakter Test nach Fisher).
4.5.1.1.1 Patientenbezogene Risikofaktoren bei Patienten mit Hämoglobin- Abfall >2 g/dl ohne klinische Relevanz
Bei 17 Patienten konnte ein Abfall des Hämoglobin >2 g/dl postinterventionell
ohne klinische Relevanz bei bestehenden Risikofaktoren beobachtet werden.
Das patientenbezogene Risikoprofil bei klinisch nicht relevantem Hämoglobin-
Abfall >2 g/dl ist in Tabelle 11 beziehungsweise 12 dargestellt.
Bei Patienten mit erhöhtem Risikoprofil (n=17) ereignete sich der Hämoglobin-
Abfall in 13 von 17 Fällen (76,5%) innerhalb der ersten 24 Stunden.
28
Tabelle 12 Patienten mit erhöhtem Risikoprofil und Hämoglobin- Abfall (ohne klinische Relevanz)
In fünf Fällen kam es zu einem klinisch nicht relevanten Hämoglobin- Abfall bei
Patienten, die keine von uns definierten Blutungsrisiken aufwiesen. Bei drei
Patienten davon wurden zwischen dem Zeitpunkt der Punktion und der
festgehaltenen Blutung weitere invasive Maßnahmen mit Blutungsrisiko (zum
Beispiel Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK), Ösophagogastro-
Patienten mit einem Hb- Abfall >2 g/dl ohne klinische Relevanz Pa
tient
en m
it R
isik
ofak
tore
n Alter/ Ge-schlecht
Risiko-faktoren
Hb/ Thrombos/ Quick
Punktion/ Nadel Histologie Blutung/ Hb- Abfall
62/ w Child Pugh B
14,2/ 105/ 79 Leber RF 3,5cm/ 2,0mm RFA
RFA-Behandlung Nach 48h um 2,3g/dl
79/ w Antikoa-gulantien
12,9/ 288/ 100
Leber RF 5,0cm/ RFA-Nadel ohne Größenangabe
RFA-Behandlung Innerhalb 24-48h um 3,5g/dl, Kontrollsonographie
63/ w Antikoa-gulantien
11,9/ 358/ 100
Leber RF 7,0cm, RFA Nadel Größe unbekannt
RFA-Behandlung Innerhalb 24h 2,2g/dl
59/ m Child Pugh B
11,8/ 91/ 52 Leber RF ohne Größenangabe/ 1,1mm RFA
RFA-Behandlung Innerhalb 24h 2,4g/dl
71/ m Child Pugh A
14,5/ 332/ 95 Leber RF 4,8cm/ 2,0mm RFA
RFA-Behandlung Innerhalb 24-48h, 3,2g/dl, Kontrollsonographie
49/ m Child Pugh B
10,1/ 30/ 40 Leber RF 1,6cm/ 20G Nadel
Ausschluss Malignom, Hep.C, Zirrhose
Innerhalb 24h 2,1g/dl
56/ m Antikoa-gulantien
10,9/ 94/ 100 Leber RF 5,0cm/ 18G
Lymphom Nach 48h 2,6g/dl
78/ w Child Pugh A
14,3/ 194/ 97 Leber RF 3,7cm/ 18G
Ausschluss Malignom, Zirrhose
Innerhalb 24h 2,2g/dl
62/ m Child Pugh C
12,2/ 37/ 52 Leber RF 2,8cm/ 18G
Ausschluss Malignom, Hep.B
Innerhalb 24h 2,2g/dl
40/ w Antikoa-gulantienNSAIDs
13,7/ 496/ 97 Leber RF 1,7cm/ 18G
Ausschluss Malignom, Steatosis hepatis
Innerhalb 24h 2,2g/dl
83/ m Child Pugh A
13,8/ 55/ 62 Leber RF 2,1cm/ 20G
Ausschluss Malignom, Hep.B, Zirrhose
Innerhalb 24h 2,3g/dl, Kontrollsonographie
40/ w Child Pugh A
13,8/ 55/ 70 Leberparenchym/ 18G
Steatosis hepatis, AI-Hepatitis, Zirrhose
Innerhalb 24h 2,4g/dl
46/ m Child Pugh B
14,2/ 113/ 75 Leberparenchym/ 18G
Hep.C, Steatosis, Zirrhose
Nach 48h 3,7g/dl
44/ m Antikoa-gulantien
13,0/ 132/ 100
Leberparenchym/ 18G
Steatosis, tox. LPS
Innerhalb 24h 3,0g/dl
33/ m Antikoa-gulantien
14,2/ 347/ 72 Pankreas RF/ 18G
Pseudozyste Innerhalb 24h 2,1g/dl und nach 48h weitere 2,2g/dl
43/ m Child Pugh B
12,2/ 172/ 44 Pankreas RF 21,5cm/ 8Fr- Pseudodrain
Pseudozyste Innerhalb 24h 2,2g/dl
43/ m Antikoa-gulantien
11,8/ 460/ 82 Pankreas RF 10,0cm/ 8Fr- Pseudodrain
Pseudozyste Innerhalb 24h 2,3g/dl
29
duodenoskopie (ÖGD), endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
(ERCP) oder Gastroskopie; teilweise in Kombination) durchgeführt. Keiner
davon wurde klinisch auffällig oder transfusionspflichtig. Der Hämoglobin- Abfall
war in dieser Gruppe in vier von fünf Fällen erst nach mehr als 48 Stunden
aufgetreten.
Tabelle 13 Patienten ohne Risikoprofil und Hämoglobin- Abfall (ohne klinische Relevanz)
4.5.1.1.2 Patientenbezogene Risikofaktoren bei Patienten mit klinisch relevantem Hämoglobin- Abfall
Drei von 531Patienten (0,56%) wurden nach den von uns festgelegten Kriterien
(innerhalb von sieben Tagen postinterventionell) mit einem klinisch relevanten
Hämoglobin- Abfall auffällig und erhielten ein oder mehrere Erythrozyten-
konzentrate. Alle drei hatten eine therapeutische Intervention erhalten. Zwei
dieser Patienten hatten sich einer Radiofrequenzablation unterzogen, eine
weitere Patientin einer Abszessentlastung. Nur diese Patientin hatte, im
Gegensatz zu den anderen Patienten dieser Gruppe, kein erhöhtes Risiko eine
postinterventionelle Blutungskomplikation zu erleiden.
Patienten mit einem Hb- Abfall >2 g/dl ohne klinische Relevanz
Patie
nten
ohn
e R
isik
ofak
tore
n
Alter/ Ge-schlecht
Risiko-faktoren
Hb/ Thrombos/ Quick
Punktion/ Nadel Histologie Blutung/ Hb- Abfall
65/ m Keine 15,0/ 302/ 100 Leber RF 2,8cm/ 18G
Metastase AdenoCa Pankreas
Innerhalb 24h 2,4g/dl
60/ w Keine 13,7/ 237/ 95 Leberparenchym/ 18G
Cholestase Nach 48h 2,6g/dl; ÖGD und ERCP zwischen Punktion und Blutung
47/ m Keine 14,7/ 105/ 100 Leberparenchym/ 18G
Steatose, Ausschluss Abstoßung
Nach 48h 2,5g/dl
56/ m Keine 10,8/ 342/ 86 Leberparenchym/ 18G
Tox. LPS Nach 48h 2,4g/dl; ZVK-Anlage und Gastroskopie zwischen Punktion und Blutung
37/ m Keine 16/ 215/ 88 Pankreas RF 4,4cm/ Nadel <1mm
Bindegewebe ohne Pankreas
Nach 48h 3,2g/dl; ZVK-Anlage zwischen Punktion und Blutung
30
Ein 58-jähriger Patient, der sechs Tage nach einer Milzpunktion für einen
Herzkathetereingriff voll antikoaguliert wurde und außerdem binnen sieben
Tagen vor Punktion Acetylsalicylsäure eingenommen hatte, entwickelte zwei
Tage nach der Katheteruntersuchung, also acht Tage nach der Milzpunktion
Schmerzen an der linken Flanke sowie Herzrasen. Ein kleines Blutbild zeigte
einen Hämoglobin- Abfall von 6,6 g/dl. Bei Verdacht auf zweizeitige Milzruptur
wurde der Patient am achten Tag post punctionem einer Notfallsplenektomie
unterzogen. Da der Zeitraum der Blutung den für diese Studie definierten von
sieben Tagen überschritt, wurde dieser Fall statistisch nicht verwertet.
Ein 38-jähriger Patient erhielt zwei Erythrozytenkonzentrate bei bereits
niedrigem Ausgangs- Hämoglobinwert (9,3 g/dl) und postinterventionellem
Hämoglobin- Abfall um <2 g/dl. Dies traf die Kriterien eines Hämoglobin- Abfalls
>2 g/dl nicht und ist somit statistisch nicht als solcher berechnet.
Tabelle 14 Risikoprofil bei Patienten mit klinische relevantem Hämoglobin- Abfall
Patienten mit transfusionsbedürftiger Blutung Alter/ Ge-schlecht
Risiko-faktoren
Hb/ Thrombos/ Quick
Punktion/ Nadel
Histologie/ Intervention
Hb- Abfall
62/ w Child Pugh B 12,1/ 118/ k.A. Leber RF 12,1cm, 1,1mm RFA- Nadel
RFA-Behandlung
Innerhalb 24h 4,4g/dl, 4EKs, Kontrollsonographie
73/ m Child Pugh A 13,1/ 239/ 86 Leber RF 1,1mm RFA- Nadel
RFA-Behandlung
Nach 48h 4,4g/dl, EKs in unterschiedlich großer Menge täglich; Tod durch Multiorgan-versagen bei post-interventioneller Sepsis
73w Keine 11,6/667/99 Leber RF 5,6cm; 1,0mm- Nadel
Abszess Innerhalb 24h 2,3g/dl; 1EK
Patient mit Transfusionsbedarf außerhalb der definierten Variablen (Hb- Abfall <2g/dl) 38/ m Antikoagu-
lantien 9,3/ 444/ 61 Pankreaszyste
10Fr- Katheter Pseudozyste 2EKs
Patient mit Transfusionsbedarf außerhalb der definierten Variablen (Hb- Abfall später als nach 48h) 58/ m ASS; Voll-
heparinisie-rung zur Coronar-angiographie 6 Tage nach Intervention
15,1/ 284/ 95 Milz RF 4,9cm, 18G- Nadel
Kein Korrelat zur RF
Nach 8 Tagen um 6,6g/dl (antikoaguliert wg. Herzkatheter) 2x Kontrollsonographie, 2x EK nach 8 Tagen; Notfallsplenektomie
31
4.5.1.2 Nadelstärke
4.5.1.2.1 Feinnadeln versus Grobnadeln
Hämoglobin- Abfälle von >2 g/dl ereigneten sich nach Feinnadelpunktion bei
vier Patienten (13,8% der Feinnadelpunktionen). Zwei der vier Patienten litten
an einer Leberzirrhose, bei einer anderen Patientin erfolgte nach der Punktion
einer Pankreasraumforderung eine ZVK-Anlage, sie blieb klinisch unauffällig.
Postinterventionell wurde der Hämoglobin- Abfall >2 g/dl nur bei einer Patientin
ohne Risikofaktoren für Blutungskomplikationen nach Leberabszessentlastung
klinisch relevant, sie erhielt ein Erythrozytenkonzentrat. Blutungen nach der
Verwendung einer 18G- Nadel kamen insgesamt zwölf Mal (3,1% der
Punktionen mit einer 18G- Nadel) vor.
Bei einem weiteren Patienten führte die Punktion mit einer solchen Nadel und
nachfolgender Vollheparinisierung vor einer Herzkatheteruntersuchung zu einer
zweizeitigen Milzruptur (statistisch nicht verwertet, da nach dem Zeitintervall
von sieben Tagen postinterventionell). Hämoglobin- Abfälle nach Punktionen
mit Feinnadeln waren damit statistisch signifikant häufiger als nach
Grobnadelpunktion (p=0,018 = signifikant; exakter Test nach Fisher).
4.5.1.2.2 Radiofrequenzablationen
Bei fünf Radiofrequenzablations- Behandlungen mit Nadelstärken zwischen
1,1 mm und 2,0 mm kam es postinterventionell zu einem klinisch nicht
relevanten Hämoglobin- Abfall von >2 g/dl. Klinisch relevante Blutungs-komplikationen ereigneten sich zweimal (2,5% aller Radiofrequenz-ablations- Behandlungen) nach der Behandlung mit einer 1,1 mm-
Radiofrequenzablations- Nadel. In deren Folge kam es zur Gabe von vier
Erythrozytenkonzentraten an eine 62-jährige und zur Gabe von
Erythrozytenkonzentraten in täglich unterschiedlich großer Menge bei einem
73-jährigen Patienten. Dieser Patient verstarb drei Tage später an
Multiorganversagen bei postinterventioneller Sepsis.
32
4.5.1.2.3 Drainagen
Bei der interventionellen Versorgung von Pankreaspseudozysten mit einer
Drainage kam es zweimal nach Verwendung des 8Fr- Pigtail Katheters (25%
der Katheterdrainagen von Pankreaspseudozysten) zu einer klinisch
unbedeutenden Blutung. Nach Anlage eines 10,4Fr- Pigtail Katheters wurden in
einem Fall bei zuvor bereits niedrigem Hämoglobin von 9,3 g/dl zwei
Erythrozytenkonzentrate transfundiert (statistisch nicht verwertet).
Tabelle 15 Hämoglobin- Abfälle >2 g/dl in Abhängigkeit zur Nadelstärke
Nadelstärke n Hb- Abfall (% der mit der jeweiligen Nadel durchgeführten
Untersuchungen)
Transfusionsbedürftige Blutungen (% der mit der
jeweiligen Nadel durchgeführten
Untersuchungen)
Fein
-na
-de
ln
20G 2 (9,5) 0(0) <1 mm 1 (25) 0 (0) 1,0 mm 1 (50) 1 (50)
Gro
bnad
eln
18G 12 (3,1) 0 (0) 1,1 mm RFA 3 (8,1) 2 (5,4) 2,0 mm RFA 2 (20) 0 (0) RFA ohne Angabe 2 (11,8) 0 (0) 8Fr Pigtail 2 (50) 0 (0)
Gesamt 25 3
4.5.1.3 Begleitmedikation
Unter dem Begriff „andere“ sind alle Medikamente, die nicht auf die Gerinnung
einwirken subsumiert, also zum Beispiel Antihypertensiva, Diuretika, Statine
etc.. Von den 25 Patienten, bei denen ein Hämoglobin- Abfall >2 g/dl
verzeichnet wurde, nahmen alle eines oder mehrere dieser Medikamente ein.
Sieben Patienten wurden innerhalb einer Woche vor oder am Tag des Eingriffs
zusätzlich mit unfraktionierten oder niedermolekularen Heparinen
antikoagulatorisch behandelt. Der gemessene Hämoglobin- Abfall >2 g/dl war in
dieser Gruppe am häufigsten innerhalb 24 Stunden (fünf Patienten; 71,4%).
Keiner der Patienten, die am Punktionstag eine Antikoagulation erhielten erlitt
einen Hämoglobin- Abfall >2g/dl. Eine antikoagulierte Patientin wurde zudem
mit einem NSAID behandelt (4%). Auch der Patient, der nach acht Tagen
notfallmäßig splenektomiert werden musste, hatte Thrombozytenaggregations-
hemmer (ASS) unter den eingenommenen Medikamenten. Der Patient, dem bei
33
niedrigem Ausgangs- Hämoglobinwert postinterventionell zwei Erythrozyten-
konzentrate verabreicht wurden, war ebenfalls unter antikoagulatorischer
Therapie mit einem niedermolekularen Heparin (Certoparin).
Tabelle 16 Vormedikation bei Hämoglobin- Abfällen >2 g/dl
4.5.1.4 Vorerkrankung
Das Risiko einer Blutung scheint sich mit sinkendem Quick Wert zu erhöhen,
statistisch bestätigte sich dies jedoch nicht (Quick >70% versus Quick <70% p=
0,9357; Chi- Quadrat Test. Quick <50% versus Quick >50% p=0,5606; Chi-
Quadrat Test). Auch der Unterschied bei Patienten ohne Zirrhose und
Quickwerterniedrigung und bei Patienten mit Zirrhose und Quick >70% war
statistisch nicht signifikant (p=0,5333; Chi- Quadrat Test).
Tabelle 17 Hämoglobin- Abfälle abhängig vom Quickwert
Quick bei Patienten mit Zirrhose
n gesamt 531 Hb- Abfall % der untersuchten
Patientengruppe % der
untersuchten Hb- Abfälle
Keine Zirrhose 357 13 3,64 52 Zirrhose mit Quick <50 15 2 13,33 8
Zirrhose mit Quick 50-70 68 4 5,88 16
Zirrhose mit Quick >70 87 5 5,75 20
Zirrhose ohne Quick Angabe 4 1 25 4
Hb- Abfall abhängig von Vormedikation n Hb- Abfall davon
transfusions- pflichtig
Antikoagulantien + andere 6 0 Antikoagulantien + NSAIDs + andere 1 0 Andere 18 3 Statistisch nicht gewerteter Fall (Hb-Abfall später als 48h) Thrombozytenaggregationshemmer + Antikoagulantien 0 1
Statistisch nicht gewerteter Fall (Hb-Abfall <2g/dl) Antikoagulantien + andere 0 1
34
Tabelle 18 Klinisch relevante Hämoglobin- Abfälle abhängig vom Quickwert
Quick bei Patienten mit Zirrhose
n gesamt
531 n Hb- Abfall n transfusionsbedürftig
Keine Zirrhose 357 13 1
Zirrhose mit Quick <50 15 2 0
Zirrhose mit Quick 50-70 68 4 0
Zirrhose mit Quick >70 87 5 2
Zirrhose ohne Quick Angabe 4 1 0
Klinisch relevante Hämoglobin- Abfälle traten bei einem Patienten ohne
Zirrhose und bei zwei Patienten mit Zirrhose (Quick bei beiden >70) auf.
In der Gruppe an Patienten mit koronarer Herzerkrankung trat keine
Blutungskomplikation auf.
Tabelle 19 Hämoglobin- Abfälle und Vorerkrankungen
Hb- Abfall abhängig von Vorerkrankung
Vorerkrankung* Hb- Abfall >2 g/dl
Kein Hb- Abfall Gesamt
davon transfusions-
bedürftig Keine 13 2 331 344 Zirrhose 12 2 156 168 KHK 0 1 11 11 Gerinnungsstörung 0 0 1 1 Zirrhose + KHK 0 0 6 6 Keine Angabe 0 0 1 1 Gesamt 25 5 506 531
*Mehrfachnennungen möglich
4.5.1.5 Punktionsart
Therapeutische Eingriffe (3/119) hatten ein höheres Risiko für eine klinisch
relevante postinterventionelle Blutung als diagnostische Prozeduren (0/412)
(p=0,011 signifikant; exakter Test nach Fisher).
Bei den insgesamt 119 therapeutischen Interventionen kam es elf Mal (9,2%)
zu Hämoglobin- Abfällen >2 g/dl. Bei drei Patienten (2,5% aller thera-peutischen Eingriffe) wurde dies klinisch relevant, sie erhielten ein oder
mehrere Erythrozytenkonzentrate. Zwei dieser Patienten wiesen zum einen
35
Risikofaktoren (Leberzirrhose) auf, zum anderen wurde bei ihnen jeweils eine
Radiofrequenzablations- Behandlung durchgeführt (2,5% aller Radiofrequenz-
ablations- Behandlungen). Eine weitere Patientin ohne Risikofaktoren wurde
nach der Entlastung eines Leberabszesses transfusionsbedürftig.
Insbesondere bei Punktionen von Pankreaspseudozysten war das Risiko eines
postinterventionellen Hämoglobin- Abfalls >2 g/dl im Vergleich stark erhöht.
Einer der therapeutischen Eingriffe am Pankreas, der mit Hämoglobin- Abfall
einherging wurde mit einer 18G- Nadel durchgeführt (Abpunktion einer
Pseudozyste; 9,1% der Pankreaspseudozystenpunktion mittels Nadelpunktion).
Bei zwei weiteren wurde eine Drainage mittels 8Fr- bzw. 10Fr- Pigtail Katheter
eingelegt (zwei von acht der Drainageneinlagen bei Pankreaspseudozysten;
25%).
Bei den diagnostischen Eingriffen (n= 412) kam es zu keinem klinisch
relevantem Hämoglobin- Abfall. In 14 Fällen (3,4%) wurde eine Absenkung des
Hämoglobin-wertes um mehr als 2 g/dl dokumentiert. Keiner dieser Patienten
wurde behandlungsbedürftig. Bei acht Patienten dieser Gruppe wurde jeweils
eine Raumforderung biopsiert (4,9% aller diagnostischen
Raumforderungsbiopsien). Bei weiteren sechs Patienten wurde das
Leberparenchym biopsiert (2,4% aller Leberparenchymbiopsien).
Statistisch nicht bewertet wurden zwei Patienten mit postinterventioneller
Erythrozytenkonzentratgabe, die die von uns festgelegten Kriterien eines
therapieassoziierten Hämoglobin- Abfalls nicht erfüllten. Beides waren
Risikopatienten. Ein Patient hatte bereits vor der Einlage eines Drainage-
katheters in eine Pankreaspseudozyste einen niedrigen Hämoglobin-
Ausgangswert und war mit niedermolekularem Heparin antikoaguliert, der
andere Patient wurde sechs Tage nach diagnostischer Milzpunktion vor einer
Herzkatheteruntersuchung vollheparinisiert und fiel erst danach mit einem
massiven Hämoglobin- Abfall auf.
36
Tabelle 20 Hämoglobin- Abfälle >2 g/dl nach therapeutischen versus diagnostischen Punktionen
4.5.2 Schmerzen Analgetika wegen postinterventioneller Schmerzen wurden in 61 Fällen (11,5%)
benötigt, wobei meistens (27 Mal; 47,5%) Novaminsulfontropfen ausreichend
waren. Pethidin wurde in 21 (34,4%), Tramadol in neun Fällen (14,8%)
appliziert. Andere verabreichte Wirkstoffe waren zum Beispiel Paracetamol aber
auch Piritramid und Morphin. Nicht selten (zehn Mal; 16,4%) wurde eine
Kombination aus zwei dieser Wirkstoffe verabreicht. Eine Abhängigkeit der
aufgetretenen Schmerzen von der Größe der verwendeten Nadel lässt sich
nicht herstellen, da die Punktion mit zum Beispiel der 18G- Nadel eine
geringere Schmerzquote aufwies, als die mit der kleineren 20G- Nadel.
Vielmehr scheinen Schmerzen mit der Art der durchgeführten Intervention
assoziiert zu sein. So traten sie bei der Radiofrequenzablations- Behandlung
(17,28%) und der Drainageneinlage in Pankreaspseudozysten (50%) oder
Leberzysten (44,44%) deutlich häufiger auf als bei diagnostischen Punktionen
(7,58% aller diagnostischen Punktionen).
4.5.3 Todesfolge Ein Patient mit metastasiertem Pankreascarcinom verstarb im septischen
Kreislaufversagen bei Cholangiosepsis drei Tage nach Radiofrequenzablations-
Behandlung einer hilusnahen Metastase und darauf folgender Abszessbildung.
Nach den von uns definierten Kriterien bedeutet dies einen Todesfall bei 531
sonographisch gesteuerten Interventionen (0,2%).
Hb- Abfall abhängig von Punktionsart n Hb- Abfall davon transfusions-pflichtig
Therapeutisch gesamt 11 (von 119= 9,2%) 3 (2,5%) Leberraumforderung 8 (von 99= 8,1%) 3 Pankreaspseudozyste 3 (von 19= 15,8%) 0 Diagnostisch gesamt 14 (von 419= 3,3%) 0 Leberraumforderung 7 (von 122= 5,7%) 0 Leberparenchym 6 (von 248= 2,4%) 0 Pankreasraumforderung 1 (von 30= 3,3%) 0
37
4.5.4 Sonstiges Notfallmäßig wurde acht Tage nach Milzpunktion eine Splenektomie
durchgeführt. Dieser Patient hatte nach sechs Tagen eine coronar-
angiografische Intervention unter Vollheparinisierung erhalten und erlitt eine
zweizeitige Milzruptur. In einem anderen Fall war die Radiofrequenzablations-
Behandlung nicht möglich, da die Leber aufgrund der Zirrhose so verhärtet war,
dass die Punktionsnadel mehrfach vom geplanten Punktionsweg abwich. Ein
weiterer Patient hatte so starke Schmerzen bei der Bougierung während einer
Pankreaspseudozystenpunktion, dass diese abgebrochen werden musste. Bei
einem anderen Patienten kam es postinterventionell zur hepatischen
Exazerbation mit Anstieg der Transaminasen.
38
5 Diskussion
5.1 Leber
Das Spektrum sonographisch gesteuerter Punktionen im Abdomen zeigt, dass
Leberpunktionen am häufigsten durchgeführt werden. Die Indikation zur
Leberparenchymbiopsie bestand vorwiegend zur primären Diagnostik bei
erhöhten leberspezifischen Laborparametern, zum Ausschluss oder
Bestätigung einer Leberzirrhose (19,6%) oder in der Diagnostik viraler
Hepatitiden (25,9%) mit Bestimmung des Entzündungsgrades beziehungsweise
Fibrosestadiums, ähnlich wie in der Literatur beschrieben (4-5; 18). Die
Bandbreite der histologischen Befunde unserer ausgewerteten Leber-
parenchymbiopsien deckt sich in etwa mit denen anderer Analysen (6-9; 18-21). Nachblutungen, eine der am häufigsten genannten Komplikationen nach
ultraschallkontrollierter Leberparenchymbiopsie, werden in der Literatur bei
unterschiedlichen Definitionen mit einer Quote von 0,7- 1,32% angegeben (4). Nach modifizierten SIR Kriterien (22; Anhang) wurden Major Complications wie
Tod oder Transfusionspflichtigkeit nach Leberparenchympunktionen nicht
beobachtet. Die sechs Hämoglobin- Abfälle >2 g/dl ohne klinische Relevanz
(2,4%), die bei Leberparenchympunktionen gemessen wurden, könnten als
Minor A nach SIR gedeutet werden.
Eine Studie (17) mit 405 Punktionen von Leberparenchym und Leber-
raumforderungen, ergab eine geringe postinterventionelle Komplikationsrate
von 1,5% Schmerzen und 1,2% (radiologisch gesicherten) Blutungen. Nur zwei
von 405 Patienten wurden klinisch auffällig und benötigten Bluttransfusionen
(0,5%). In einer prospektiven Studie (13) mit 160 Leberparenchympunktionen
mit 18G- Nadeln und Dopplersonographiekontrolle unmittelbar und 5 Minuten
nach Punktion wurde dreimal (1,87%) initial ein Hämoglobin- Abfall >1 g/dl (1,0;
1,1 und 1,6 g/dl) mit chirurgischer Exploration zur Blutstillung dokumentiert. In
einer retrospektiven Studie (6) mit definiertem Hämatokrit- Abfall, nicht wie bei
uns Hämoglobin- Abfall, fand sich bei der Untersuchung von 154
ultraschallkontrollierten, mit einer 18G- Nadel durchgeführten, ambulanten
39
Leberparenchympunktionen, ein Hämatokritabfall von im Mittel 1,2%, wobei die
Vergleichswerte vor der Punktion bis zu 60 Tage zurücklagen. Klinisch relevant
wurde das bei keinem der Patienten. Patienten mit Blutungsneigung, ob
medikamentös oder komorbiditätsbedingt, waren von der Studie
ausgeschlossen. Bei 1460 ultraschallgezielten Punktionen von
Leberparenchymerkrankungen mit 1,4 mm- und 1,6 mm- Nadeln unter
stationären Bedingungen fanden Sporea et al. (7) in zehn Jahren retrospektiv
nur einmal (0,07%) ein klinisch relevantes Hämoperitoneum mit
Transfusionsbedarf von einem Erythrozytenkonzentrat. Von der Studie
ausgenommen waren Patienten mit Leberzirrhose, hier wurde eine
laparoskopische Exploration, gegebenenfalls mit Biopsie, durchgeführt.
Dieselbe Gruppe publizierte 2008 eine Arbeit (23) mit der „Major Complication Rate“ 0,09% bei ultraschallkontrollierten (also unter Real-time
Ultraschallkontrolle) und 2,3% bei nur ultraschallgezielten Punktionen (nach
Festlegung des Punktionsortes in einer vorhergehenden Ultraschall-
untersuchung). Außerdem stellte sich die ultraschallkontrollierte Biopsie als
kosteneffektiver als die ultraschallgestützte Punktion heraus. Das konnte auch
eine 1998 publizierte Studie von Younossi et al. (24) belegen. Durch die
Reduktion der Komplikationsrate konnten die Behandlungskosten für diese so
reduziert werden, dass der Einsatz der Ultraschallkontrolle ökonomisch
gerechtfertigt war. In einer unserer Studie ähnlichen Analyse von Riemann et al.
aus dem Jahr 2000 (20), wurden nach 211 Leberparenchympunktionen bei
sonographischer Kontrolle am Folgetag insgesamt vier Blutungen (1,9%)
verzeichnet, drei davon (1,4%) mit therapeutischen Konsequenzen (inklusive
Erythrozytenkonzentratgabe). Beim vierten Patienten verlief der Blutverlust
asymptomatisch und selbstlimitierend. Eine Blutung war in dieser Arbeit jedoch
nicht als Hämoglobin- Abfall >2 g/dl definiert, sondern basierte hauptsächlich
auf der sonographischen Diagnose. Bei 142 Punktionen des Leberparenchyms
mit 14G-, 16G- und 18G- Nadeln bei Verdacht auf eine diffuse, chronische
Parenchymerkrankung, wurden bei postinterventionellen Hämatokrit- Kontrollen
keine Blutungen erwähnt (18). Eine Patientin erlitt nach fünf Tagen eine
Hämobilie, die schließlich am siebten Tag postinterventionell mit einer
arteriographischen Embolisation therapiert wurde. Die Entlassung erfolgte, bis
auf in zwei Fällen, am folgenden Morgen. Eine ähnlich kleine Blutungsrate trat
in einer randomisierten, kontrollierten Studie (9) bei einer Gesamtzahl von 836
40
ambulanten, ultraschallgesteuerten bzw. -gezielten Leberparenchympunktionen
auf. Blutungen oder Blutdruckabfall, die nicht zwingend zu therapeutischen
Maßnahmen führten, traten neun Mal (2,08%) nach ultraschallgesteuerter und
18 Mal (4,45%) nach ultraschallgezielter Punktion auf. In der Gruppe der
ultraschallgesteuerten Interventionen wurde dabei nur zweimal (0,46%) eine
stationäre Überwachung notwendig, während in der anderen Gruppe neun
Patienten (2,22%) stationär aufgenommen werden mussten. Insgesamt konnte
kein Unterschied zwischen den verwendeten Nadelgrößen (14G oder 15G)
festgestellt werden. Die über zwei Jahre retrospektiv durchgeführte Studie (17) mit 405 ambulanten Leberpunktionen ergab einen postinterventionellen,
transfusionspflichtigen Blutverlust bei zwei (0,5%) der Patienten. Alle
dokumentierten Komplikationen traten innerhalb von 3 Stunden nach der
jeweiligen Intervention auf. In einer Untersuchung (21) von 1192 ultraschall-
gezielten Biopsien des Leberparenchyms mit 1,6 mm- bzw. 2,05 mm- Nadeln,
trat nur bei drei Patienten (0,25%) ein Hämatokrit- Abfall um >5%, jeweils ohne
Transfusionsbedarf, auf. Die Patienten wurden am nächsten Tag entlassen, bis
dahin wurden die Vitalzeichen überwacht. Studien zu Leberparenchymbiopsien,
die aufgrund anderer Definition einer Blutung, anders durchgeführter Verfahren
(rein ultraschallgezielte oder blinde Punktion) (8; 10), rein ambulant
durchgeführter Eingriffe mit lediglich klinischer Kontrolle (10; 19) oder ohne
Angabe der Art der Diagnosestellung einer Blutung (3; 19), weniger gut mit der
unseren vergleichbar sind, waren mit Blutungskomplikationsraten von 0,13%
(10) bis 18% (3) verzeichnet.
Die Erhöhung des Blutungsrisikos in Abhängigkeit der verwendeten
Nadelstärke wird kontrovers diskutiert (5; 8; 9; 11; 12; 15; 26). Zum Teil wird
nur nach Nadelgrößen (8; 11-13), zum Teil aber auch nach Art der Biopsienadel
(sogenannte Saug- (Menghini-, Klatskin-, oder Jamshidi- Nadeln) oder
Schneidenadeln (Trucut- oder Vim-Silverman- Nadeln) unterschieden (21), wobei den Trucut- Nadeln insgesamt das höhere Blutungsrisiko nachgesagt
wird. In unserer Analyse kamen vor allem Trucut- Nadeln zum Einsatz.
Nach den SIR Kriterien beliefen sich die Minor Complications nach Leber-
parenchymbiopsie auf 2,4%, allesamt nach Grobnadelpunktion. Major
Complications nach SIR ergaben sich nach Leberparenchympunktion nicht.
41
Tabelle 11 Blutungskomplikationen nach Leberparenchympunktion
Autor/ Jahr prospektiv/ retrospektiv n= Blutungen
Firpi et al./ 2005 (3) Retrospektiv 3214
Keine Angabe zu Kontrollen/ 34 Major Komplikationen (0,9%; keine Spezifikation; „meist starke Schmerzen oder perihepatische Blutung“;; 2x Tod (0,06%) bei Hämothorax/ starkem Blutverlust)
Rivera-Sanfeliz et al./ 2005 (6)
Retrospektiv 154 Vitalparameter- und Blutbildkontrolle/ Keine Major Komplikationen
Sporea et al./ 2004 (7) Keine Angabe 1460
Kontrollsonographie und Vitalparameterkontrolle/ 1 Major Komplikation (0,068%) mit EK-Gabe (Hämoperitoneum)
Manolakopoulos et al./ 2007 (8)
Retrospektiv 631 Weiterführende Bildgebung bei persistierenden klinischen Beschwerden/ 1 Major Komplikation (0,16%), Blutung mit Gabe von 2 EKs
Lindor et al./ 1996 (9) Prospektiv 424 Vitalparameterkontrolle/ Blutung bei 9 Patienten
(2,12%), nicht alle mit EK-Gabe
Caturelli et al./ 1996 (10)
Wahrsch. Prospektiv («consecutive patients», Kontrollgruppe)
753
Klinische Überwachung ohne nähere Angaben/ 1 Blutung (0,13%) mit Hb- Abfall 2,1 g/dl, sonographisch verifiziertes Hämoperitoneum, keine Therapie
Nyman et al./ 1995 (12) Keine Angabe 75 Hb-Kontrolle/ Keine Major Komplikationen
Kim et al./ 2007 (13) Prospektiv 361
Vitalparameter- und Blutbildkontrollen; CT-Kontrolle bei Auffälligkeiten/ 3 Patienten (1,9%) mit Hb- Abfall von 1,0-1,6g/dl, CT-bestätigt, jeweils chirurgische Exploration zur Blutstillung
Janes et al./ 1993 (17)
Retrospektiver Review 405
Kontrollen je nach Studie/ 5 radiologisch validierte Blutungen (1,2%); 3 davon mit Gabe von EKs (0,7%)
Rossi et al./ 2000 (18)
Vermutlich prospektiv 142
Vitalparameter- und Blutbildkontrolle/ 1 Hämobilie (Kontrollsonographie und ERCP; arteriographische Embolisation) sonst keine Angaben
De Man et al./ 2004 (19) Prospektiv 209
Klinische und Vitalparameterkontrolle/ 1 intraperi-toneale Blutung (0,47%) mit Gabe von 2 EKs, 2x Schmerzen, die eine Einweisung erforderlich machten
Rieman et al./ 2000 (20) Retrospektiv 211
Vitalparameter- und Blutbildkontrolle; Kontrollsono-graphie bei Hb-Abfall/ 1x klinisch nicht relevante Blutung (0,43%); 3x Blutung (1,42%) mit EK- Gabe
Colombo et al./ 1988 (21) Prospektiv 1192 Vitalparameter- und Hämatokritkontrolle/ 3x mehr
als 5%HK-Abfall (0,25%), keine Transfusion
Unsere Studie Retrospektiv 248 6x Hb-Abfall ohne klinische Relevanz (Hb-Kontrolle); keine Major Komplikationen
Schmerzen nach Leberparenchympunktion sind eine bekannte und häufige
Komplikation. In unserer Studie konnten wir nach 248 Leberparenchym-
punktionen 20 Mal (8,1%) das Auftreten von Schmerzen, die eine Analgesie
notwendig machten, verzeichnen. 19 davon waren mit einer 18G- Nadel
durchgeführt worden, einmal existiert keine Angabe über die Nadelstärke.
42
Dies deckt sich ungefähr mit der beschriebenen Literatur (6; 10; 18; 21), wobei
hier die Werte bei vergleichbaren Nadelgrößen zwischen 2,1% (18) und 18,2%
(6) schwanken.
In einer Studie mit 154 Leberparenchympunktionen (6) mit einer 18G- Nadel
traten bei 28 Patienten (18,2%) medikamentös behandlungsbedürftige
Schmerzen auf. Caturelli et al. (10) fanden bei 753 Biopsien Schmerzen bei
3,5% der Patienten. Die Nadelgrößen variierten hier zwischen 18G- 16G. In
einer weiteren Arbeit (18) mit 14G-/ 16G-/ 18G- Nadeln konnten bei insgesamt
142 Punktionen dreimal (2,1%) Schmerzen, die mit Analgetika behandelt
wurden, festgestellt werden. Einmal davon wurde poststationär eine Hämobilie
diagnostiziert, die arteriographisch embolisiert werden musste. Bei
Untersuchungen mit größeren Nadeldiametern (1,6 mm- 2,05 mm (21), 15G (3), 14G (19), 14G/ 15G (9)) waren tendenziell höhere Quoten an
analgetikapflichtigen Schmerzen zu verzeichnen (5- 37,4%, im Mittel 21,7%).
Wenn man zwischen ambulanten Prozeduren und solchen, mit 1- 2 Tagen
stationärer Überwachung unterscheidet, so sieht man bei 1- 2 Tagen
stationärem Aufenthalt in 3,55% der Fälle medikamentös behandelte
Schmerzen und bei den ambulanten Punktionen 21,02%. Dies könnte an der
großzügigeren Gabe von Analgetika (19) aufgrund geringerer
Überwachungsmöglichkeit im ambulanten Bereich liegen, denn in beiden
Kollektiven handelt es sich um relativ hohe Fallzahlen (ambulant 5135; stationär
1334).
Die Indikation zur diagnostischen Leberraumforderungspunktion ergibt sich
aus einem diagnostischen Algorithmus, der in diversen vorgeschalteten
bildgebenden Untersuchungen, gegebenenfalls verstärkt durch zum Beispiel
Kontrastmittelanwendung, nicht zielführend war (1). In unserer Untersuchung
ergab sich in der Medizinischen Klinik 1 im Untersuchungszeitraum ein mit der
Literatur vergleichbares Spektrum (12; 16; 26). Bei 134 diagnostischen und therapeutischen Punktionen von
Leberraumforderungen, ausgenommen Radiofrequenzablations-
Behandlungen, wurden nur bei zwei (1,5%) Patienten Hämoglobin- Abfälle
beobachtet, die zu weiteren Maßnahmen führten. Ein Patient erhielt eine
Kontrollsonographie, in der sich kein Nachweis für eine Blutung ergab. Nur ein
Patient benötigte die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates nach einer
43
Abszessentlastung mittels 1,0 mm Nadel (1/134 Leberraumforderungs-
punktionen; 0,7% Major C nach SIR). Eine Abhängigkeit von der Nadelstärke
lässt sich nicht postulieren. Sechs solide Raumforderungen wurden in vier
Fällen mit einer 18G- Nadel, in zwei Fällen mit einer 20G- Nadel biopsiert,
allesamt mit einem konsekutiven, nicht relevantem Hämoglobin- Abfall von >2
g/dl. Die einzige klinische relevante Punktion einer Leberraumforderung war
nach einer Abszessentlastung mittels 1,0 mm Nadel zu verzeichnen.
In einer Studie mit 201 Punktionen fokaler Leberläsionen (13) waren in zwei
Fällen (0,99%) klinisch relevante Blutungen aufgetreten, beides Risiko-
patienten. In einem Fall (0,49%) waren Erythrozytenkonzentrate ausreichend.
Ein Patient in dieser Studie, bei dem ein Angiosarkom der Leber punktiert
worden war, verstarb trotz der Gabe multipler Erythrozytenkonzentrate und
einem percutanen Embolisationsversuch durch Verbluten. Bei den beiden
Raumforderungspunktionen war der initiale Hämoglobin- Verlust wesentlich
größer (2,6 g/dl und 3,3 g/dl) als bei Leberparenchympunktionen in derselben
Studie (1,0 g/dl- 1,6 g/dl). In einer Arbeit (16) wurden 14328 Feinnadelbiopsien
und 2320 Grobnadelbiopsien fokaler Leberläsionen im überwiegenden Teil der
Fälle ambulant ausgeführt. Die verwendeten Grobnadeln hatten einen Diameter
von 19G. Bei insgesamt 36 Patienten (0,3%) zeigte sich nach zehn Minuten in
der Kontrollsonographie ein leichtes Hämoperitoneum, das jeweils
selbstlimitierend war. Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten war bei keinem
Patienten erforderlich. In einem Review inklusive Umfrage mit 16381
percutanen Biopsien von abdominellen Organen traten fünf Todesfälle auf
(0,03%), drei davon nach Leberraumforderungsbiopsie, jeweils einmal nach
Pankreasraumforderungs- und Nierenpunktion (25). Von den Todesfällen nach
Leberraumforderungsbiopsie ereignete sich einer im Rahmen einer
postinterventionellen Blutung innerhalb von 18 Stunden nach Biopsie, ein
weiterer Patient starb einen Monat nach Punktion an einer Sepsis, der dritte
Patient war zum Zeitpunkt der Punktion bereits im Terminalstadium bei
Peritonealcarcinomatose und starb zwölf Stunden später. Bei einer Studie mit
77 Punktionen fokaler Leberläsionen (26) mit einer 21G-Nadel konnte nur eine
(1,3%) intraperitoneale Blutung festgestellt werden, der Patient hatte aufgrund
einer geringen Thrombozytenzahl bei myelodysplastischem Syndrom ein
erhöhtes Blutungsrisiko. Der Blutverlust konnte mit einem Erythrozyten-
konzentrat ausgeglichen werden. Der Nadeldiameter war geringer als in den
44
meisten Punktionen unserer Studie. Bei insgesamt 95 Punktionen fokaler
Leberläsionen (12) traten sieben Blutungen (7,37%) auf: nach zwei
Feinnadelbiopsien mit 0,9 mm- Nadeln von Hämangiomen folgten chirurgische
Interventionen sowie Transfusionen. Bei zwei weiteren Blutungen nach
Grobnadelpunktion mit einer 18G- Nadel von Hämangiomen war die
Substitution durch Bluttransfusionen ausreichend. Es wurden drei (3,16%)
Todesfälle beobachtet, davon zwei nach Grobnadel-, eine nach
Feinnadelbiopsie. Bei zwei Todesfällen ist allerdings unklar, ob der Tod als
Folge der Biopsie auftrat.
Tabelle 12 Blutungskomplikationen nach Leberraumforderungsbiopsie
Autor/ Jahr prospektiv/ retrospektiv
n= Kontrolluntersuchungen/ Blutungen und Therapie
Nyman et al./ 1995 (12)
Keine Angabe 383 Vitalparameter- und Hb-Kontrolle/ 2x Blutungen (0,52%) mit EK- Gabe, 3 Todesfälle (0,78%) (1x Blutung trotz mehrerer Laparatomien und Embolisation, 2x „Tumorruptur“ mit Todesfolge
Kim et al./ 2007 (13)
Prospektiv 201 Vitalparameter- und Blutbildkontrollen/ CT-Kontrolle bei Auffälligkeiten/ 2x Blutung (1%)/ 1x davon Gabe von EKs, 1x (0,5%) Todesfolge trotz EKs und percutanem Embolisationsversuch
Giorgio et al./ 2003 (16)
Retrospektiv 16648 Kontrollsonographie/ 36x leichte Nachblutung (0,21%) sonographisch verifiziert, keine Todesfolge, keine Major Komplikationen, keine EK Gabe
Rieman et al./ 2000 (20)
Retrospektiv 47 Vitalparameter- und Blutbildkontrolle; Kontrollsonograhie bei Hb-Abfall/ 1x Blutung (2,12%) mit EK- Gabe
Duysburgh et al./ 1997 (26)
Keine Angabe 77 keine Angabe zu Kontrollen/ 1x Blutung mit EK-Gabe (1,29%)
Unsere Studie
Retrospektiv 132 Hb- Kontrolle; 7x klinisch nicht relevanter HB-Abfall (5,3%), 1x EK-Gabe (0,8%);
Schmerzen traten nach diagnostischen Leberraumforderungspunktion in acht
(6,56%) Fällen auf. In allen Fällen bis auf einen wurde eine 18G- Nadel zur
Biopsie verwendet. Bei vier (40%) Leberzystendrainagen mit 10,4Fr- bis 12Fr-
Pigtail Kathetern wurde eine Schmerzmittelbehandlung dokumentiert. Ebenfalls
wurden nach zwei Abszesspunktionen (25%) mit jeweils einer 18G- und einer
1,0 mm- Nadel Schmerzen festgestellt.
Bei insgesamt 16648 Biopsien fokaler Leberläsionen in einer anderen Arbeit
(18) wurde nur bei einem Patienten nach Punktion eines hepatocellulären
Carcinoms mit einer 19G- Nadel über sehr starke Schmerzen berichtetet,
45
ansonsten wurden keine Schmerzen dokumentiert. Jedoch war hier kein
genaues Kriterium für die Definition von Schmerzen genannt.
Fazit des Komplikationsspektrums diagnostischer Leberparenchym- und
Raumforderungspunktionen sowie Leberabszess- oder –zystenentlastungen:
Insgesamt betrachtet kann festgestellt werden, dass nur eine klinisch relevante
Komplikation (Major C nach SIR) nach Leberraumforderungs- oder
Leberparenchymbiopsien auftrat.
Bei 81 Radiofrequenzablationen in unserer Studie traten zwei klinisch
relevante Hämoglobin- Abfälle auf, die eine Bluttransfusion erforderlich machten
(2,5%; Major C nach SIR). Die Nadelgröße betrug in beiden Fällen 1,1 mm.
Aufgetreten waren die Hämoglobin- Abfälle innerhalb der ersten 1- 2 Tage
postinterventionell. Eine Patientin entwickelte ein größeres intraperitoneales
Hämatom, konnte aber mit Blutkonserven konservativ behandelt werden (Major
C nach SIR). Ein Todesfall ereignete sich in unserer Studie bei einem Patienten
mit hilusnaher, 31 mm messender Metastase eines Pankreascarcinoms und
vorhergehender Whippelscher Operation nach diagnostischer Punktion der
Raumforderung und drei Sitzungen mit Radiofrequenzablationen. Er verstarb
trotz Bluttransfusionen und intensivmedizinischer Betreuung innerhalb von 16
Tagen nach der ersten diagnostischen Punktion (drei Tage nach der letzten
RFA) im Schock bei Cholangiosepsis bei Leberabszedierung (Major F nach
SIR). Insgesamt bedeutet das für unsere Analyse 2,5% Major Komplikationen
nach SIR für Radiofrequenzablations- Behandlungen.
Das Spektrum der behandelten Läsionen umfasste 57 hepatocelluläre
Carcinome und 24 Metastasen primär extrahepatischer Malignome, die sich wie
folgt aufteilen lassen: Mammacarcinom achtmal, Pankreascarcinom und
Ileumcarcinoid jeweils viermal, Rectumcarcinom und Adenocarcinom des Colon
jeweils dreimal und maligner Stromatumor des Pankreas einmal. Dieses
Zahlenverhältnis ist auch in der Literatur nachzuvollziehen (16; 28; 34). In einer Multicenterstudie (28) mit 3554 Radiofrequenzablations- Behandlungen
von hepatocellulären Carcinomen und hepatischen Metastasen wurden zwölf
(0,5%) behandlungsbedürftige intraperitoneale Blutungen registriert, davon elf
bei zirrhotischen Patienten. Neunmal wurden Erythrozytenkonzentrate
verabreicht, dreimal wurde eine chirurgische Intervention notwendig. Die
46
Feststellungsart der Diagnose „postinterventionelle Blutung“ war nicht
angegeben, könnte jedoch aufgrund der Multicenterstudie in den einzelnen
Institutionen unterschiedlich gewesen sein. Sechs (0,3%) Leberabszesse
konnten festgestellt werden (drei ohne periinterventionelle antibiotische
Prophylaxe). Es ereigneten sich sechs Todesfälle (0,3%) (zweimal Multi-
organversagen bei Sepsis (Colonperforation), einmal Multiorganversagen bei
S. aureus- Peritonitis, einmal Ruptur eines kapselnahen Herdes mit massiver
intraperitonealer Blutung, einmal Leberversagen durch Gallengangstenose bei
hilusnaher Läsion, einmal aufgrund unterbliebener Autopsie unklar). Das
Spektrum der behandelten Läsionen war dem unseren sehr ähnlich. Guglielmi
et al. (32) hatten bei 53 Patienten mit hepatocellulärem Carcinom mit einer
15G- Nadel zweimal (0,4%) eine Hämoglobin- Absenkung von 3 bzw. 4 g/dl in
Blutkontrollen 12 und/ oder 24 Stunden nach Radiofrequenzablation festgestellt.
Außerdem traten elfmal (20,7%) Fieber und jeweils einmal (1,88%) ein
Pleuraerguss beziehungsweise eine bakterielle Endocarditis bei bekanntem
Klappenvitium auf. Livrhagi et al. 1999 (29) untersuchten 52 Radio-
frequenzablations- Behandlungen mit einer 18G- Nadel. Es folgte jeweils eine
48- stündige Überwachung. Dabei wurden vier (8%) intraperitoneale Blutungen
mit Hämoglobin- Abfall von 4 g/dl, ein (2%) Hämatothorax (subcostales Gefäß
im Punktionsweg; chirurgische Intervention) sowie häufig milde bis moderate
Schmerzen, Hämobilie, Pleuraerguss und milde Cholecystitis dokumentiert. Alle
festgestellten Komplikationen ereigneten sich innerhalb 24 Stunden
postinterventionell. In einer weiteren Studie (16) mit 131 Radio-
frequenzablations- Behandlungen (122 Mal HCC, fünf Mal Metastase), war der
einzige Fall einer postinterventionellen Komplikation eine Pfortaderthrombose.
Im untersuchten Zeitraum bestanden die Nadelgrößen aus 12G- bis 14G-
Nadeln. Todesfälle waren hier keine aufgetreten. In einer 2008 erschienenen
Studie (34) über 361 untersuchte Radiofrequenzablationen hepatocellulärer
Carcinome aber auch Metastasen primär extrahepatischer Tumore mit einer
17G- Nadel bei 181 Patienten, konnte eine (0,6%) transfusionspflichtige
intraperitoneale Blutung festgestellt werden. Todesfälle, wie in unserer Studie,
traten nicht auf. Tateischi et al. (27) konnten nach 1000 Radio-
frequenzablations- Behandlungen in 2082 Sitzungen von hepatocellulären
Carcinomen mit einer 17G- Nadel vier Blutungen mit Transfusionsbedarf (0,4%)
feststellen und dopplersonographisch verifizieren. Des Weiteren waren sieben
47
postinterventionelle Leberabszesse (0,7%), die alle drainiert wurden,
dokumentiert. Insgesamt betrachtet waren bei 2,5% Komplikationen
aufgetreten. In zwei veröffentlichten Studien aus den Jahren 2006 (30) und
2007 (31) fand die Gruppe um Ohmoto bei insgesamt 72 Radio-
frequenzablations- Behandlungen von Hepatocellulären Carcinomen keine
klinisch auffälligen Blutungen; Kontrollblutentnahmen oder –sonographien
wurden jedoch nicht durchgeführt. Bei 375 Radiofrequenzablationen von
hepatocellulären Carcinomen und hepatischen Metastasen mit 15G- Nadeln
(35) konnten in der Folge ein (0,26%) Leberabszess mit Sepsis, der antibiotisch
behandelt werden konnte, ein (0,26%) Todesfall durch dekompensierte
Leberzirrhose nach Punktion in Segment VIII und 141 Mal Fieber (42%)
festgestellt werden. Blutungen traten trotz sonograpischer und laborchemischer
Kontrolle keine auf. 84 Radiofrequenzablationen bei hepatocellulärem Carcinom
mit einer 15G- Nadel (33) wurden nach jeweils 24 Stunden sonographisch
kontrolliert, eine intraperitoneale Blutung konnte in dieser Studie nicht
festgestellt werden. Bei 42 Radiofrequenzablationen von hepatocellulären
Carcinomen (36) konnte ein (2,38%) intrahepatisches Pseudoaneurysma und
ein (2,38%) akutes, transplantationspflichtiges Leberversagen verzeichnet
werden. Beides sind Komplikationen, die in unserer Studie nicht auftraten. Die
Punktionen waren teils CT-, teils ultraschallkontrolliert.
48
Tabelle 13 Blutungskomplikationen nach Radiofrequenzablationen
Autor/ Jahr Prospektiv/ retrospektiv
n= Kontrollen/ Blutungen und Therapie
Giorgio et al./ 2003 (16)
Retrospektiv 131 Kontrollsonographie/ keine Major Komplikationen nach SIR, 1x Portalvenenthrombose (0,76%)
Tateishi et al./ 2005 (27)
Retrospektiv + Prospektiv
1000 Keine Angabe zu Kontrollen/ 4x Blutung (0,4%) mit EK Gabe, 1x davon Reablation des Stichkanals zur Blutstillung; insgesamt 25x Komplikationen (2,5%; Abszedierung, Colonperforation, Hämothorax etc.); keine Todesfolge
Livraghi et al./ 2002 (28)
Retrospektiv + Umfrage
3554 Keine Angaben zu Kontrollen/ 12 Blutungen (0,34%), 9x davon EK-Gabe (0,25%); 3x chirurgische Intervention (0,08%); insgesamt 56 Komplikationen (1,57%); inkl. 6 Todesfälle (0,17%; 2x GIT Perforation mit Sepsis, 1x Sepsis, 1x Blutung, 1x Leberversagen, 1x unbekannt)
Livraghi et al. /1999 (29)
Prospektiv 52 Blutbild- und CT-Kontrolle/ 1x Hämatothorax (1,92%) bei Costalvenenverletzung mit konsekutiver chirurgischer Intervention Major Komplikation nach SIR). 1x Hämoperitoneum mit Hb- Abfall von 4g/dl; 1x Hämobilie, beides ohne Therapie, Minor Komplikation nach SIR
Ohmoto et al./ 2006 (30)
Retrospektiv 48 Keine Angabe zu Kontrollen/ keine Blutung, keine Major Komplikationen nach SIR;
Ohmoto et al. / 2007 (31)
Retrospektiv 24 Keine Angabe zu Kontrollen/ keine Blutung, keine Major Komplikation nach SIR
Guglielmi et al./ 2003 (32)
Prospektiv 53 Blutbildkontrolle/ 2x Hb-Abfall (3,77%), keine Therapie. Keine Major Komplikationen nach SIR
Giorgio et al./ 2002 (33)
Keine Angabe 84 Kontrollsonographie/ keine Major Komplikationen nach SIR
Sartori et al./ 2008 (34)
Prospektiv 181 Vitalparameterkontrollen und KM-Kontroll-sonographie/ 1x intraperitoneale Blutung (0,55%) mit 3 EK- Gaben
Giorgio et al./ 2005 (35)
Prospektiv 375 Blutbildkontrollen und Kontrollsonographie/ Keine Blutungen; 3 Major Komplikationen (0,8%) incl.1x Todesfall (0,26%) bei Sepsis, 1x Leberabszess mit Drainage, 1x subcutane Cellulitis
Kim et al./ 2008 (36)
Retrospektiv 42 Keine Angaben zu Kontrollen/ 1x intrahepatisches Pseudoaneurysma (2,38%) mit Embolisation; 1x Leberversagen (2,38%) mit konsekutiver LTX
Unsere Studie Retrospektiv 81 Hb-Kontrolle; 7x klinisch nicht relevanter Hb-Abfall, 1x EK-Gabe, 1xEK-Gabe + Tod
In der Literatur wurde mehrfach über Abszessbildung, insbesondere bei
hilusnahen Läsionen, berichtet (14; 16; 27; 28). Auch Fieber wird mehrfach
erwähnt (14; 16; 28; 30; 32; 33), wurde aber in der vorliegenden Studie nicht
berücksichtigt. Einige Autoren berichten über eine periinterventionelle Gabe von
systemischer Antibiose (14; 16; 27; 28; 32; 34). Hautverbrennung (27; 28; 30; 31; 34), Portalvenenthrombose (26; 27; 35), Pleuraerguss (14; 27-29; 32), akutes Leberversagen (27; 36) und Tumoraussaat über den Punktionsweg (27; 28; 34) waren ebenfalls erwähnte postinterventionelle Komplikationen, die von
uns nicht ausgewertet wurden. Schmerzen nach Radiofrequenzablation traten
49
in unserer Analyse bei zwölf Patienten (12,12%) auf. Größere Nadeln scheinen
dabei ein höheres Risiko für postinterventionelle Schmerzen in sich zu tragen
(1,1 mm 13,51%, 1,6 mm 50%, 1,8 mm 20%, 2,0 mm 20%), jedoch ist für eine
statistisch fundierte Aussage das untersuchte Kollektiv sicherlich zu klein.
Da postinterventionelle Schmerzen in den meisten Studien als die Not-
wendigkeit der Schmerzmittelgabe definiert ist, gilt es diese Zahlen zu
vergleichen. Die Häufigkeit reicht von 4% (26) bis 21% (16). In einigen Studien
ist auch die Gesamtzahl der aufgetretenen Schmerzen neben denjenigen, die
tatsächlich mit Analgetika behandelt wurde, getrennt aufgeführt. Diese Angaben
schwanken zwischen 4,8% (35) und 63% (16). In zwei Arbeiten von denselben
Autoren (30; 31) ist zusätzlich dazu noch das Auftreten von Schmerzen in
Zusammenhang mit anderen Komplikationen angegeben und beträgt 4% bei
gleichzeitiger Gallengangsverletzung.
5.2 Pankreas
Bei den Pankreaspunktionen ergaben sich keine klinisch relevanten Blutungen.
In unserer Untersuchung konnten vier Hämoglobin- Verluste von >2 g/dl nach
49 Pankreaspunktionen dokumentiert werden. In drei Fällen war die
durchgeführte Prozedur eine Pseudozystenpunktion, die Intervention erfolgte
hier jeweils mittels Drainage mit einem 8Fr- bis 10,4Fr- Pigtail Katheter. Nur
einmal war die Ursache eine Raumforderungspunktion zur histologischen
Probengewinnung. Nur bei einem Patienten entstand daraus ein
Transfusionsbedarf, dieser lag jedoch außerhalb unserer definierten Kriterien
und wurde somit nicht verwertet. Schmerzen wurden acht Mal aufgezeichnet.
Viermal nach Punktion mit einer Nadel (drei davon wiederum nach
Zystenpunktion mittels Nadel) und viermal nach Drainageneinlage, was
insgesamt in sieben von acht Fällen Schmerzen nach Punktion einer
Pseudozyste und in einem nach Pankreasraumforderungspunktion ergibt.
Ultraschallkontrollierte Pankreaspunktionen sind, was die Auswertbarkeit der
Proben betrifft, eine nicht zu unterschätzende Herausforderung. So konnte in
unserer Studie bei insgesamt vier Patienten kein histologisch zielführendes
Gewebe gewonnen werden. In einer der unseren ähnlichen Untersuchung von
ultraschallkontrollierten Punktionen von abdominellen Organen, inklusive 38
50
Biopsien von Pankreasraumforderungen (20), wurden sowohl Blutwerte als
auch Kontrollsonographien zur Diagnose einer postinterventionellen Blutung
herangezogen. Eine Blutung nach Punktion des Pankreas trat nur einmal
(2,63%) auf. Diagnostisch nicht verwertbares Gewebe wurde bei zwei
Punktionen (5,26%) gewonnen.
In einer retrospektiven Studie (2) wurden 232 ultraschallkontrollierte, ambulante
Punktionen nach Pankreastransplantation untersucht. Die Punktionen wurden
zumeist zur Verlaufskontrolle durchgeführt. In über 98% der Fälle wurde eine
18G- Nadel verwendet. Zwei der insgesamt vier (1,7%) Blutungskomplikationen
ereigneten sich unter Aspirintherapie. Bei einem dieser beiden Patienten wurde
die Gabe von multiplen Erythrozytenkonzentraten und eine explorative
Laparatomie, um die Blutung zu stoppen, erforderlich. Bei einer anderen
Patientin, die kein erhöhtes Blutungsrisiko aufwies, wurde bei starken
Schmerzen mittels CT ein großes peripankreatisches Hämatom festgestellt.
Multiple Erythrozytenkonzentratgaben über fünf Tage folgten. Ein weiterer
Patient ohne ein erhöhtes Blutungsrisiko erlitt ein großes Hämatom nach
akzidenteller Punktion der A. iliaca. Therapeutisch war eine adäquate Analgesie
ausreichend. Eine weitere Patientin wurde mit einer Hämaturie auffällig (die
meisten Pankreastransplantate in der Studie wurden über die Blase drainiert),
blieb aber klinisch stabil. Die Blutungen wurden jeweils nach der klinischen
Erscheinung von Schmerzen durch weiterführende, meist bildgebende,
Diagnostik festgestellt. Eine postinterventionelle Pankreatitis konnte konservativ
zur Abheilung gebracht werden. Bei 96% der Punktionen wurde erfolgreich
verwertbares Gewebe entnommen, was unserem Ergebnis gleicht (94%). Die
Pankreatitis ist eine bekannte Komplikation von Pankreaspunktionen. Mueller et
al. (37) fanden in ihrer Analyse von 184 Pankreasbiopsien fünf schwerwiegende
Pankreatitiden. Todesfälle nach Pankreaspunktion waren in fünf von sechs
Fällen durch eine postinterventionelle Pankreatitis bedingt (25). In unserer
Studie wurden Pankreatitiden als Komplikation nicht berücksichtigt.
5.3 Sonstige
Die neuere Literatur beschreibt, dass in der Vergangenheit Milzpunktionen
aufgrund des vermuteten hohen Komplikationspotentials mit Zurückhaltung
51
durchgeführt wurden (5; 15; 38; 39), wobei viele Arbeiten in der letzten Dekade
durchaus die Vergleichbarkeit der Komplikationsrate mit Leber- und
Nierenpunktionen belegen (5; 39; 40). In den Jahren 1999- 2000 wurde die Milz
nur zweimal ultraschallkontrolliert biopsiert, was bei einem der beiden Patienten
zu einer zweizeitigen Milzruptur führte. Jedoch ist zu erwähnen, dass der
Patient erstens mit Aspirin vorbehandelt war und zweitens postinterventionell
zur Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung vollheparinisiert wurde,
woraus acht Tage nach der Biopsie eine Notfallsplenektomie resultierte. Es
kann ohne Zweifel festgestellt werden, dass dieses ohne die eine oder die
andere Prozedur vermutlich nicht geschehen wäre. Bei den wenigen
Punktionen weiterer Organe oder Strukturen traten als postinterventionelle
Komplikation lediglich jeweils einmal Schmerzen nach Lymphknotenbiopsie am
linken Kieferwinkel und nach Punktion eines sarkomatoiden Nieren-
zellcarcinoms am oberen Nierenpol links auf. Riemann et al. (20) konnten bei
sonographischen Kontrollen nach 15 Nierenbiopsien nur einmal (6,66%) eine
klinisch nicht relevante Blutung feststellen. Bei 90 Punktionen in 75 Sitzungen
von fokalen Läsionen im Abdomen und Becken (11) bei Kindern, wurde die
Niere viermal punktiert. Zweimal kam es zu einer postinterventionellen Blutung,
bei der einer der beiden Patienten einen Hämoglobin- Abfall von 4,6 g/dl erlitt
und transfusionspflichtig wurde. Der zweite Fall wurde trotz eines Hämoglobin-
Abfalls von 3 g/dl nach Punktion eines Angiomyolipoms klinisch nicht auffällig
und bedurfte keiner Gabe von Erythrozytenkonzentraten. In einer sehr
ähnlichen Studie (12) mit 458 Punktionen von fokalen Läsionen im Abdomen
bei erwachsenen Patienten wurde die Niere insgesamt neunmal biopsiert.
Dreimal mit einer Fein-, sechs Mal mit einer Grobnadeln. Hierbei zeigte sich
nach einer Feinnadelpunktion eine (11,11%) Blutung nach Biopsie eines
Granuloms bei M. Wegener.
5.4 Zusammenfassende Beurteilung des Komplikationsspektrums
1988 und 1996 startete die DEGUM eine Umfrage zu Feinnadelbiopsien (41; 42). In der Literatur lassen sich im Gegensatz zu den von der DEGUM
postulierten geringeren Komplikationsraten bei Feinnadelpunktionen (Grob-
52
nadelpunktionen wurden in beiden Studien nicht ausgewertet), in einigen
Arbeiten (4; 11; 12; 16; 21) keine erhöhten Komplikationsraten bei
Grobnadelbiopsien feststellen. Die Gesamtkomplikationsrate von Feinnadel-
punktionen aller Art war mit 0,81% angegeben, davon 0,095% schwer (Blutung,
Infektion, Pankreatitis, Pneumothorax und Abort) sowie 0,71% leicht.
In unserer Studie ergibt sich eine Gesamtkomplikationsrate nach SIR Kriterien
(22) wie folgt:
Minor A: Hämoglobin- Abfall >2 g/dl ohne klinische Relevanz: 22 Patienten
(4,1%).
Minor B: Therapiebedürftige Schmerzen: 61 Patienten (11,5%);
Kontrollsonographie bei Hämoglobin- Abfall >2g/dl: vier Patienten
(0,8%).
Major C: Erythrozytenkonzentrat- Gabe: drei Patienten (0,6%).
Major F: Tod: ein Patient (1/531; 0,2%).
Feinnadelpunktionen führten in 10,3% der Fälle zu Hämoglobin- Abfällen
>2 g/dl ohne klinische Relevanz (Minor A nach SIR), in einem Fall (3,4%) zum
trans-fusionsbedürftigen Hämoglobin- Abfall (Major C nach SIR).
Grobnadelpunktionen, einschließlich therapeutischer Interventionen mit Nadeln
>1 mm, wiesen einen Hämoglobin- Abfall >2 g/dl ohne klinische Relevanz
(Minor A nach SIR) in 3,0% der Fälle auf. Transfusionspflichtigkeit nach rein
diagnostischer Grobnadelpunktion kam nicht vor, nach therapeutischer
Grobnadelpunktion ergab sich bei zwei Patienten (0,5%) eine
transfusionspflichtige Nachblutung. Dieser Unterschied kommt vielleicht
dadurch zustande, dass bei eher schwierigen Punktionsverhältnissen bevorzugt
Feinnadelpunktionen durchgeführt wurden. Vor allem die therapeutischen
Interventionen, wie die Radiofrequenzablations- Behandlungen, gingen mit
hohem Komplikationsrisiko einher; fünf Hämoglobin- Abfälle >2 g/dl ohne
klinische Relevanz (6,2%; Minor A nach SIR), eine Erythrozytenkonzentrat-
Gabe (1,2%; Major C nach SIR) sowie einen Todesfall trotz mehrfacher
Erythrozytenkonzentrat- Gabe (1,2%; Major F nach SIR). Auch bei der Einlage
eines Drainagekatheters in eine Pankreaspseudozyste bestand ein erhöhtes
Komplikationspotential. So wiesen hier zwei Patienten einen
53
postinterventionellen, klinisch nicht relevanten Hämoglobin- Abfall auf (25%
Minor A nach SIR). Die diagnostischen Punktionen waren mit dem Risiko, einen
Hämoglobin- Abfall >2 g/dl zu erleiden, von nur 3,3% bei Pankreaspunktionen
und 4,9% bei Leberraumforderungspunktionen, bzw. 2,4% bei Leber-
parenchympunktionen assoziiert (jeweils nur Minor Complications nach SIR).
Das Phänomen, dass Leberraumforderungspunktionen mit einem höheren
Blutungspotential behaftet sind als Punktionen des Leberparenchyms wurde
auch in der Studie über 352 Leberpunktionen von Kim et al. (13) gefunden und
damit begründet, dass ein Tumor eine deutlich stärkere Vaskularisation
aufweist als das Parenchym und deswegen „anfälliger“ für Blutungs-
komplikationen ist.
Insgesamt betrachtet muss gesagt werden, dass die Vergleichbarkeit von
Studien in der Literatur nur eingeschränkt beurteilt werden kann, denn die
Kriterien zur Diagnosestellung einer Komplikation sind sehr unterschiedlich.
Eine Blutungskomplikation kann zum Beispiel anhand von prä- und
postinterventionellen Blutwerten, Kontrollbildgebung, hämodynamischer
Stabilität beziehungsweise Instabilität, Transfusionspflichtigkeit und so weiter
festgestellt werden. Dazu kommt, dass viele Studien an einem ambulanten
Patientenkollektiv durchgeführt wurden, wobei hier die Kontrollmechanismen
eingeschränkt sind. Bei unserem Kollektiv handelte es sich um stationäre, zum
großen Teil multimorbide Patienten, die mit Sicherheit im Vergleich ein erhöhtes
Risikopotential mit sich bringen.
Zur besseren Vergleichbarkeit der Studien wären in Zukunft einheitliche
Kriterien (zum Beispiel nach SIR) und Untersuchungsmethoden
wünschenswert.
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sonographisch gesteuerter Interventionen an Leber und Pankreas. Ultraschall in
Med 2009; 30: 168-174.
„Spektrum und Komplikationen sonographisch gesteuerter Interventionen im Abdomen“ Präsentation der klinisch- retrospektiven Studie auf dem EUROSON- Kongress in
Leipzig im Oktober 2007.
60
8 Anhang
SIR Klassifikation nach Gupta SIR nach Gupta Modifiziert Minor A Minor B
no therapy, no consequence nominal therapy, no consequence
Keine Therapie Analgetika, eventuell Kontrollsono
Major C Major D Major E Major F
require therapy, minor hospitalisation (< 48h) require major therapy, unplanned increased level of care, prolonged hospitalisation (> 48h) permanent sequelea death
Erythrozytenkonzentratgabe operative Blutstillung Splenektomie Tod
61
9 Danksagung
Für die Überlassung des interessanten Themas und das damit in mich gesetzte
Vertrauen bedanke ich mich bei dem ehemaligen Direktor der Medizinischen Klinik 1
der Universität Erlangen Nürnberg, Prof. Dr. med. Eckhardt G. Hahn. Besonderer Dank
gilt in diesem Zusammenhang auch meiner Betreuerin Prof. Dr. med. Deike Strobel,
insbesondere für die Geduld, die sie mir entgegen gebracht hat. Sie hat mir die
Grundlagen wissenschaftlichen Arbeitens vermittelt.
Weiterhin möchte ich meinen Eltern danken, die mich in meinen Studium der
Humanmedizin stets seelisch und moralisch und bei Bedarf auch finanziell unterstützt
haben und mich trotz einiger Tiefschläge nie zu einer anderen Berufswahl oder
größeren Eile gedrängt haben.
Für die Motivation, diese Arbeit letztendlich fertig zu stellen, gilt mein großer Dank
Sigune Wieland und Juliane Vogel. Letztere nahm mir jederzeit bereitwillig die
anfallenden Alltagsarbeiten ab und ermöglichte mir so das kontinuierliche Arbeiten
insbesondere in der Endphase der Fertigstellung. Auch bei den anfallenden
Korrekturen und Formatierungsarbeiten konnte ich immer auf ihre Mithilfe zählen.
Ferner gilt mein Dank auch meinen Mitdoktorandinen Annette Lindner und Stefanie
Meyer mit deren Ergebnissen zusammen wir eine Analyse über die Jahre 1999-2004
publizieren konnten. Stefanie Meyer stand mir darüber hinaus noch stets mit Rat und
Tat zur Seite, auch nachdem ihre eigene Arbeit längst abgeschlossen war.
Großer Dank gilt auch dem Studiendekan für den vorklinischen Studienabschnitt der
medizinischen Fakultät der Universität Erlangen Nürnberg, Prof. Dr. med. Winfried
Neuhuber, ohne den ich das Studium der Humanmedizin sowie diese Dissertation
vielleicht nicht abgeschlossen hätte.
62
10 Summary
Background and aims: Subjects of this study were spectrum of indication and
complications of ultrasound guided interventions in the abdomen.
Material and methods: All ultrasound guided interventions of 1999 and 2000
were reviewed, not included were ascites- and pleural punctures. Among the
analyzed factors were sort of procedure, risk factors of the patients such as pre-
existing conditions and concurrent medication, as well as postinterventional
complications like drop in hemoglobin level of more than 2g/dl and incidents of
death.
Results: 531 ultrasound guided interventions were evaluated most of them
being biopsies of the liver: Overall there were 248 biopsies of liver parenchyma,
216 punctures of focal liver lesions (among them 116 therapeutic and 122
diagnostic interventions, 6 therapeutic interventions following diagnostic steps).
Way less than that focal lesions of the pancreas (n=49) and other organs (n=20;
spleen, lymph nodes, kidney and extra organic tumors) were punctured.
In most of the diagnostic procedures (93.2%) so called core needles (>1 mm)
were used, fine needles (≤1 mm) were utilized in 6.8% only. For therapeutic
procedures Pigtail or Sump catheters between 8Fr- 12Fr were used.
Radiofrequency ablations were performed with 1.1 mm to 2.0 mm RFA needles.
The most frequent histological findings of liver parenchyma were fatty liver,
Hepatitis C and liver cirrhosis. Malignant focal liver lesions were mostly
metastasis and hepatocellular carcinoma. Predominant diagnosis of benign liver
tumors were liver cyst, abscess, focal nodular hyperplasia, cirrhotic
regeneration nodule and hemangioma. Biopsies of pancreatic masses were
mostly identified as pancreatic adenocarcinoma.
One death of sepsis with consecutive multi organ failure occurred after
radiofrequency ablation (1/531= 0.2%). Also one patient had to undergo
splenectomy after splenic biopsy resulted in late organ rupture.
A drop in hemoglobin level of more than 2g/dl appeared in 25 patients, only
three of them requiring blood transfusion (3/531= 0.6%). 19 of these patients
presented with elevated risk disposition by coagulation inhibiting medication or
pre-existing health conditions that impair clotting factors. Still there was no
63
statistically significant difference between the two groups with and without
elevated risk. For therapeutic interventions there was a statistically elevated risk
level for post-intervention bleeding (3/119= 2.5%) compared to diagnostic
interventions (0/142).
Conclusion: Applying core needles for ultrasound guided interventions does
not increase the risk of postinterventional complications compared to fine
needle use. In comparison to diagnostic procedures therapeutic ones show an
elevated incidence of bleeding complications. Risk factors did not elevate post
interventional bleeding complications.
![Knotige SD Ver nderungen komp [Kompatibilit tsmodus]hormon.org/fortbildung/graz/knotige Veraenderungen.pdf · 2 Volumetrie Struma nodosa Palpable Schilddrüsen Knoten Sonographisch](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5a78e4987f8b9a5a148d4ba0/knotige-sd-ver-nderungen-komp-kompatibilit-tsmodus-veraenderungenpdf2-volumetrie.jpg)
