XXIII.

A us der pathotogiseh-anatomischen Abteilung tierKaiserWilt~eims-A kademiefiir iirztlich-sozia[es \-ersorgungswesen zt~ Berlin.

Der Habltus asthenicus in seinen Beziehungen zu denBrustorganen.

Von

l'rivatdozent l)r. W a l t e r Koch.(.h~.i~, 2 hbhi~du~gsn i m T e x t . 5

Die Zeit der bakteriologischen Aera, we die Entdeckung der Krank-hekserrogcr, vor altcm des T~lberkelb;rzii[us, durcb R o b e r t Koch imVordergrunde des lnteresses stand, brachte seiner Zeit naturgemass einegewisse UeberschStzung der Aetiologie, 'eben auf die [nfektionserregerbezogen, mit sich, und ebenso natiirlich wurden andere Krankhcits-bedingungen, die im gleichen Masse wie der Infektionskeim f(ir die Ent-stehung eines Leidens Bedingung sind, zu wenig beriicksichiigt. Das gaitbesonders fiir den Dispositionsbegriff, (lessen Bewertung vbllig in den][intergrund trat. x

Die letzten 20 Jahre haben darin wesentlichen Wandel geschaffenund die Bedeutung nicht nut der angeborenen, sondern auch der imextrauterineu Leben sich entwickelnden Konstitution die ihr gebifl, rendeBedeutung verschafft. Die Arbeiten yon \ i r c h o w , O r t h , F r e u n d ,S c h m o r l und H a r t , B i r c h - H i r s c h f e l d : B a c m e i s t e r , ) l a r t i u s ,K r a u s u. a. haben gezeigt, dass nicht nut die Anwesenheit oder dasEindringen des Infektionskeimes in den Organismus zur AuslSsung be-stimmier Krankheiten geniigt, sondern dass vielfaeh konstitutiofielle Be-sonderheiten des K6rpers Vorbedingungen daffir sind, dass die in denOrganismus eingedrungenen Krankheitserreger zu wirksamer Geh~m~kommen.

Wir wissen bet der Tuberkulose, dass sic mit besonderer Vorlicbebeim Mens(.hen die Lunge befiil]t und dass sic bier wieder die Lungen-spitzen bevorzugt. Wit sehen die ~tltesten, zuweilen aueh die eiuzigstenProzesse in den supraklavikuliiren Abschnitten des Lungengewebes undse~ten in tier Richtung a~f 4~s Zwerchfcil z~ die tuberk~i'~sen Prozess(~immer kleiner werden oder ausbleiben. Wit kSnnen das, was fiir dieLungen in ihrer Gesamtheit gilt, andercrseits wi~'der fiir die einzelneuLungenlappen getrennt beobachten~ indem wit im Oherlappen wie imUnterlappen in den apikalen Teilen die grSsseren und iilteren, in denkaudalen Teilcn die jiingeren Prozesse finden.

Dass die Lunge als solche fiir phthisische Erkrankungen besondersemp[~inglich ist, is~ auf versehiedene Weise zu erkliiren versucht: rnangel-

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362 \Valter 1'/o,' h,

hafter ,Schutz durch l vmphatis,.J,es Gex~ehe, \erlcgung tit,, I3mphatis,'henund ].ymphgef~issapparates dur,-h Staub, Besonderheitcn im Verlauf derapikalen Bronehien, s{;hleehtere Zirkulalionsverh/ittnisse ,ter 1.unge alsim iibrigen l(~;rper, lei,.htv lnfektionsmi;gliehkeit dutch Inhalation yoninliziertem Material~ sowic der Umstand, dass aus erkl'ankten I.yml~h-drfisen in. die \ e n e n einbre,.hende Bazillen zuerst die l.unge erreichenund no,.h manehes andere ist dafiir angefiihrt, ohne (lass man eine h,-friedigende endeiiltige I':rkI"arung gefunden hat.

Welter gekommen sind wit dagegen in bezug aul die lokale Dis-position der Lungen, und da sind es vor allem konstitutionelle Besonder-heiten der gesamten l{6rperform, die wir mit Reeht verantwortlichmachen. Sehon alien Aerzten, his auf Itippoerates zuruekreiehend,war es bekannt, dass die engbriistigen: hoeh aufgesehos,~enen Individuenbesondere Disposition flit die Phthise zeigen. F r e u n d und l t a r t habenbesonders vuf den I-lat~itus phlhisi,.us rail seinen Tt>raxanomalien imBereiehe der obersten tl.il,penapertur hingewiosen. \crvnaerung desersten obersten Rippenringes. .'5.'enkung,'n der llippenet,ene, vorzeitigeVerkn6,.herung der llippenkn~,rt,el. \erkriinmlungen der ,,ber~.t~n l[als-l~rustwirbelsiiule, wie wir sic gera,te h,,i diest.n konstitutions..sehwaehvnlndividuen sehen, s,.haffen fiir die Lungo_nSlfitzen so un~iin.-:lige Ventilations-verhiiltnisse, die naturgemiiss xon ..schlechten Zilkulation.-.bedingungbn be-gleitet sind, d;iss das .\ngehen einer phlhisis,.hen lnfektion naeh Ein-dringen de,' Keime uns nicht Wunder nchmen kann. l_),w experimentelh'Beweis dafiir isl ausser,lem w,n Ba{:m,.ister ,,_,ebracht xx,:,rden, weMw,'.iung,' Tiere in I)'al,tschlin,4'en hineinwa,'bsen liess, die kiinstli,.h eine2\perturstenoso im Gef,,lge haben mu,.su,n. Wurden ,iiese Tiere aufaerogenem ,~th.w hiimatogenem XVege mit phthisisehem Material inliziert~so entwickvhe sich eine typi.-:,.he [.un~enspitzentuberkulo:e trod histo-Iogisch zeigte sich auch hier~ ,lass ~ehle.hte Blut- und l.vmphzirkuhttiondie wesentli,.h~te Ursa,.he fiir das Aneehen des Prozesses war.

St?lima rl hat weiter darauf hingewit.sen, {lass man b,_'i cntspr,:,,.henderIleoba,.htun~ bei den Individuen mit llabitus phthisi,'us, entspre,lmnd demVerlauf d'er ersten t{,ippe, besouders an den hinteren und seitlidmn Ab-schnitten um die lmngensl,itzen herunt eine l)ruekf,m-he beobaehtenkann, in deren Bereieh (.s zu A~,lektasen kommt und wcldle dem llezirktmtspri,'h h wo wit die ersten l,hthisisehcn llerde zu seben pflegen, sow,'itsic ni,.ht dicht oberhalh diesel l"ur,-he h~kalisiert sind.

~,Vir sehen also, dass lokale }'inlliis>e au[ l;rund yon k~,nstitutioneltt,nKiirpervariationen fiir di,' L~kalisation phthisi.wher Prozcsse yon gro.,.serI~edeutunv sind. Ob diese konstitCltionellen Besonderheiten im l.aufe desI.ebens erworben sind. ob sie aus der Erbmasse der Vorfahren in tierAnlage gegeben waren, spielt dabei nieht so sehr eine llolle; wenn auehdie minderwertige Konstitution auf ~;rund yon \'ererl)ung bei weitem dielvaufigere Ursa,.he sein wird.

Es ist dabei die Tatsa,.he nieht uninteressant, dass verade der obere(und untero) Abs,.hnitt des 1-1ippenkorbs phylogenetis,h in Ri;~ek- bzw.gmbildun,.z, bogriffene Skeleuabsehnitte sin& wie iibcrbaupt bei Be-trm:htnng des Thorax~;keleus ,lor Siiugetierreihe Imf~~rmungen und .\n-

Der tlabitus asthenicus in seinen Beziehungen zu den Brustorganen. 36.3

passungen a n funktionelle inanspru¢,hnahme und damit wcchsclnde ana-tomisehe Bedingungen ffir die lmngen Zu erkennen sind.

Sehoa die Zahl, Anordnung und Ausbildung der Rippen und ihre Beziehungenzum Brustbein sehwanken ausserordentlich. Die Rippenzablen wechseln yon 9 bis24 Paaren. WS.hrend die ttuftiere, wie aus den lJehrbiichern hervargeht und wie'ich reichan SkelettmatoriaI des Zool. Instituts der Berliner UniversitS.t fiberzeugen konnte, fiberzahh'eiehe Rippen, IS bis 20 Paare, verfiigen, geht die Zahl bei den Allen, auch beiden IIalbaffen, bis auf 13, ja bis auf 12 Paare zurfiek. Auch das Flat,terhSrnchen(Sciuropterus) besitzt nur 12 Rippenpaare, das EichhSrnchen (Sciurus Lesohenaulti),der fiiegende llund (Dteropus) 13, die Fledermaus (Noetilio) 11 Paare, dos zweizehigeFaultier (Choloepus Unan) dagegen verffigt fiber die stattliche Anzahl yon 23 Rippen-paaren, die fast bis arts Becken heranreichen und bei dem Tiere, welches den gr5sstenTell seines Lebens an Baumzweigen hiingond zubring% gowissermassen einen ttiinge-korb bilden, in welchem die Eingeweide, vor allem auch die der BauehhShle, ruhen.Boi demselbon Tier, wie ouch beim Schnabeltier, finden wir, wenn auch rudimentg.rotlMsrippen, die beim Menschen~ wio bekannt, bier uud da als htavismus beobachtetwerden.

Ebenso sehwankend ist die Form des Brustkorbes infolge der Anordnuug undLiinge der Rippen und der Beziehungen derselben zum Brustbein. Die enormenGr6ssenunterschiede der Siiugetiere bedingeu dabei schon mannigfachen Wechsel. Diedicht zusammenliegenden Organe kleiner beweglieher Siiugetiere sind relativ wenigergeschfitzt~ aber aueh weniger belastet dutch kngchernen Rippeneinschluss. DasSkelett der DickhS.uter dagegen, des Elefauten z. B., bedarf ausreichonder Festigung7so dass 19--21 P~ippenpaare gez~blt werden. Dabei ist jedoch~ um allzu grosse Be-lasiuug und Ungelenkigkeit zu vermeiden, die Zahl der falsohen Rippen, die nur an,l/.fieken eine sehfitzende llalbrinne bilden~ eine verh~ltnismgssig grosse (13--15) unddie grossen hngriffstlS.ehen der BauchhOhle sind dafiir dutch die massive Besohaffen-holt der ttautdeeke geschfitzt.

Die Thoraxform ist auch nach dem Gesichtspunkt eine andere, je naehdem essich nur urn laufende Tiere odor um solche handelt~ welehe bei ihrer Lebensweiseauf Graben~ Fliegen, Klettern und Greiien angewiesen Mad. Dementsprechend ist derSchultergiirtel anders eingeridhtet~ indem bei den letzteren, wie beim Menschen~ einSchlfisselbein vorhauden ist~ welches den ersteren im grossen und ganzen fehlt odornur andeutungsweise angelegt ist. Aueh die Theraxform, you Wiedersheim alsprimitive und sekundfire unterschieden, weehselt dementsprechend. Der primitiveTypus mi~ langgestreckter~ dorsoventral tiefer Thoraxform findet sich bei den moistenlaufenden Tieren, auch noch bei den niedrigsten Affen. Der zweite Typus dagegenfinder sioh bei den hSher stehenden, menscheniihnlichen Affen und beim Menschenselbst und zeigt clue Zunahme im transversalen Durchmesser. Das ist nicht nurdutch den vermehrten Gebrauch der vorderen ExtremitY.ten, sondern auch durch denaufrechten Gang bedingt, und bei den_dora Menschen ferner stehenden Siingetierenzeigen aach diejenigen hnklii.nge zu dieser Form, welche sieh 5fters bei ihren Lebens-gewohnheiten in aufrechter KSrperhaltung bewegen, z. B. das Eichhbrnchen~ dieFledermaus, das FlatterhSrnchen. Ja7 selbst die Giraffe, bei welcher ein auffallenderHochstaud der vorderen Extremitiiten und nach hinten ab,~chfissiger Verlauf derRumpfwirb01sS.ule zu erkennen ist, hat einen dem menschlichen Thorax n~iherkommenden7 mehr rundlichen Thoraxbau rnit nut 12 Rippenpaaren. Dos ihm amn~ehsten stehende Okapi (Okapia) dagegen, welches keinen Hochstand der vorderenExtremit~ten .aufweist~ hat bei 14 Rippenpaaren einen ausgesprochen primiiren, nachhintea sich wieder vmjiingenden ]:'boraxtyp, und es fehlt die Zusammendr~ngungder letzten Rippenpaare mit origen lnterkostalriiumen~ wie w i r e s bei der Giraffehaben. Auch das Brustbein, welches beider letzteren fast senkrecht gestellt ist, hatboim Okapi viol schrS.geren Verlauf.

364 Waltor Koch:

Dabei zeigen gorade die ersten Rippen in der S~ugetierreihe die mannigfachstenFormen. W~hrend sio z. B. bei den Huftieren fast gestreckt verlaufende, einen ver-hii.ltnism~ssig engen Spalt f)eilassende Strebepfeiler zum Brustbein sind, sehen wirbei den Alt'en den ausgesprochen rundlichen ersten Rippenring, der z. B. beimSchimpansen ganz a n das menschliche Skelett erinnert.

Jedenfalls sind, wic schon gesagt, gerade die Bezirke der erstcnRippe, wie der Thorax iiberhaupt, noch in jiingerer phylogenetischerImbildung begritl'en, und wir wissen noch nicht, ob weitere Riick-bildungen im Gange sind. Daher ist es verstiindlich, wenn a n sowie.~oin l']ntwicklungshemmung begriffenen Srellen des menschlichen I(6rperssieh Konstitutionsanomalien besonders leicht vererben.

Wenn wit als Habitus phthisicus nun besonders (tie Form kon-stitutioneller odor erw'orbener Gestaltung ansprechen, bei weleher Anomalienin der oberen Thoraxapertur dominieren, so ist eine zweite Form, derHabitus asthenicus oder paralyticus, nach Ansicht inancher Autoren da~:onzu trennen. Es fragt sich deshalb, wie weit die beiden Thoraxformenzusammenfallen. Dass" gerade die Hoehaufgeschossenen und Engbriistigenzu l'hthise neigen: l/isst sich nicht bestreiten. Sie neigen aber auch zuanderen Erkrankungen, z. B. zum .~lagcngeschwiir, zu 31agcncrweiterung,zu Chlorose usw. Soweit sie unter die Gruppe des Habitus asthenicusfallen, brauchen sic auch, wie noch ausgefi.ihrt werden soil, nicht zupvim/irer Sl)itzenphthise zu neige,, sondern k6nnen ihre Phthise anderslokalisieren. 1st dagegen mit dem Habitus asthenicus, was vielfach dcrFall ist. die Aperturstenose oder -anomalie verbunden, neigen sie be-sonders zur Spitzenphthise. Es k~me also darauf hinaus, dass man alsllabitus phthisicus die mit .\perturstenose einhergehenden Thoraxformenbezeichnet, die, wie xvir wissen~ durchaus nicht nur beina tlabitusasthenicus) sondern bei sonst auch im grossen wohlgeformten Thorax-formen beobachtet wird.

Ich wiire sogar fast geneigt, den menschlichen Thorax 0berhauptals einem t[abitus phthisicus entsprechend anzusehen auf Grund deszu einem fast starren Ring umgebauten ersten Rippenpaarcs zusammenmit dem auh'echten Gang und dem vcriinderten VerJauf dcr \Virbel-sii.ule bci demselben, und eine ganz nahestehende Form is1 die desThorax der h6heren AIt'en. Dem entspricht, auch die Erfahrung, dassweitaus tier gr/Ssste Toil al ler Menschen eine phthisische 8pitzen-erkrankung einmal" im Leben durchgemacht hat, wenigslens wenn manyon jugendlichen Personen bis zum Pubertiitsalter absiehL wo bekannt-lich noch andere Verh~tltnisse an der Thoraxapertur herrschen. Dadurchwird die Tatsache nicht ber~ihrt, dass die Hauptinfektionen im Kindes-al ter erfolgen: nur die ebenso auffallend haufige Lokalisation in derSpitze nach dem l~ubertiitsalter soll betont werden. Soweit ich reichvorlaufig unterriehten konnte, sind bei manchen niederen Affen dieersten l~ippen noch uicht zu einem geschlossenen Ring vereinigt, sondernbilden nur eine-llalbrinne. Es ist anzunehmen, dass diese fiir eine8pitzenphthise ungleioh weniger disponiert sein werden. Es wiirde daherder Thorax, welchev mit Aperturanomalien im Hart 'schen Sinne einher-geli), nur eine besonders krasse Form des Habitus phthisicus darstellen.

Der Habitus asthenicus in seinen Beziehungen zu don Brustorganen. :;~;5

Bejm ]]abitu.,.; asthenJmls hal,on wh" nun bekanntjieb den aubgeschossenen, hochgewachsenen, langhal.,i~en ~lenschent.~p nJit s~eil ab-fallendem Rippenrerlauf, mit fasl spitzwinklizer Abkni,.km~,.: ,tcr unl.erst~mRippenknorpel. mit spitzem epi,_,a,trischen ~inkel. mir engem erslenRippenring, mit abstehenden Scbuherbliilt~'rn und hiingenden Sehliissel-beinenl), l',ei der ausser,,rdemlichen Litnze. die der Thorax infolge dessteilen Rippenrerlaufes erreicht, zeigt das Zwerehfell. welches lang aus-gezogen ist. oft enorme l(uppelbildungen, ist abet im zanzen diinn aus-gezogen und hal daher sehr enge. abet sehr lange, komplenlentiire }~iiul)w.3Ian mus~ so einem Zwerehfell grosse ]'.'xkursionen zumuten kiJnnen undhat den Eindruck. als wenn an Sidle dot sicher bestehenden sehleelmm\entilationsm{~gtiebkeit im l~ereidm der ,,beren l~ruslal,sehniue kom-pensatoriseh fib" ausgiebio'ere \erse}fiebliehkeit naeh um,.n ge.sorg~ sei.zumal die grossen komplement~iren ]{~iume weitgehenden Spi,.lraum fiirdie Entfaltung der Lungen naeh unten gestalten iAbb. 1.

Die Lungen bei solehem asthenisehen Habitus zei~en, seiner Ft,rmentsprechend, ebenfalls lang aus,_,ezogene Form (Abb. 1:. \c,m llilus abgerectmet erseheint (lie untere lliilfte tier l.unge verh/iltnismiissig sd," vielg riisser als de,' Spitzenabsehnilr. Eine ]:ngc des Brustkm'bs im Ih'r,.i('heder ol)ersten l[ippen ist unverkennbar und die Lungenslfilzen bildon eim'nabgerundeten, abet im ganzen sehr schlanken Kegel. Man .-ieht aucht)ei dieser thust, korbform eine gewisse Eir)sehn/irung dur,'h (tie 1. Rit,p,'und der dais dugulum iiberra,aende l.un~enspi~zenahsehnitt kann b~.-triichtlieh hoeh sein. Trotzdem schein[ bei dem asrlwni>,:hen llahitu~die Spitzenbewegung nieht so ins Gewicht zu fallen wit' beim llabitusphthisieus rnil tier erwiihnlen ] lar t ' s t 'hen .\perturanmnalie, well manhir gew/.ihnlieh gleiehzeitig eine deutliehe Kyphose de, -bersten Brust-wirbelsiiule ausgebildet finder, dul'ch welehe die l.ungenspitzen einen ~e-wissen erg/inzenden Spielraum zuriiekerhalten.

Dagegen maeht sieh vin anderes Moment bei dieser l(onstitutianbemerkbar, auf welches neben an,leren besonders Kraus mit I{eeht tnitNachdruek hingewiesen hat. Es ist dais die hesandere k,n.-timtioneih.Besehaffenheit des ]terz- und ~;efiisssvstems.

Wir finden bei solchen asthenisehen [ndividuen ein auffallend zentral gt'-legenes, spiiz naeh unten hiingendes, an lanzen (;ef/issen pendelndes Herz.wie es als Trapfenherz am [li;nt.,_"ensehirnl zur I.~eobachtun~ k ommt (;\ b ,. 1 ..W/ihrend bei der gebriim:hlichen t{erzform (tie llerzspitzc, meistens derreehten Kammer. ie naeh Zwerehfellstand. nur etwa 1 cm tiefer stehtals der reehte Vorhof oder, wenn man die I.'mrandung der Vena ,.avainferior als Mass nimmt, sieh fast in gleieher Ebene rail diesem t'unku'h~tlt, steht die l lerzspitz~ des Tropfenherzens, der sehr xiel steih,renZwerehfellkuppe des asl;henisehen Thm'ax anliegend, .~ehr viel l iefer a[sdie vordere I'mrandung der Vena cava inferior, und ~,s ki;nnen Werte yon3--5 t;m und mebr erreieht werden, lIie Vemrikel sind s,'hlank und

1) Der Thorax sotcber Individuen erscheint ungew6hnlich ~ross. I,~as t,edingtjedoch nur der steile Pdppenverlauf. Die Brustwirbelsiiule kann d't~e~en im Verhiihniszur Lendenwirhelsgule eher als klein zu bezeiehnen sein.

366 Wal t e r Koch,

spitz. Der linke Ventrikel liegt bei dem nut sehwaeh gewundenen Ver-lauf der Kammerausflussbahnen auffiillig breit naeh vorn, so dass er siehviel mehr an der vordcrcn Seha.ufl~iehc des Herzens beteiligt, Ms dassonst der Fall ist und wodureh sich vielleieht die bei solehen [ndividuenzu beobaehtenden auffiilligen Pulsationen in der Gegend des Herzspitzen-stosses mit erklitren. Die Ausflussbahnen der \ 'entr ikel laufen in sehlankerKurve ohne die sonst deutliche konkave griimmung der Pulmona}is na(,h

Abbildung t.

Sekt.-Nr. S. 5. Itabitus asthenicus bei einem 20j~ihrigen, 1,72 m grossen 5[anne. Tropfen-herz. Steilsticg der grossen llerzschlagadern. Linksseitige Subklaviadruekfurche an derLungenspitze. Enge Aorta. Frische fibrinSs-exsudative Pleuritis der linken Lunge mithbdrgngung tier linken Zwerchfellseitc. (;rosse Zwcrchfellkuppeln. (Ausgcsprochenc

Enteroptose der Baueheingeweide.)

links, der Aorta nach rechts, in (tie lang ausgezogenen und verh}tltnis-m/tssig engcn, grossen Arterien hinein. Aorta und Pulmonalis steigenauffallend steil an und verlaufen mehr paral lel neben einander in ihrenaufsteigenden St~immen, als dass sie sich kreuzen. Der Arkus wendetsich infolgedessen sehr kurz gebogen naeh hinten, entgegen dem mehrschriig gestellten Verlauf mit mehr allmiihlicher Kriimmung beim normalen

3 6 8 W a l t e r K o c h ,

Bei einem schon soil .lahren mit reehtsseitigem Pnodmothorax behandelten35j i ihr igen Manne erfolgte ziemlieh plStz l ieh Ted durchLungenblutung. Die Obdukt ionergab: Rechtssei t igen Pneumothorax mi t fiber faustgrosser, aber gereinigter und gutabgekapselter Kaverno des reehten Oberlappens. Die rechte Lunge im ganzen gutkol labier t ; nut yon den sei t l ichen Abschnit ten tier Mitre des Oberlappens zog einedieke strangfSrmige Verwachsung zur Pleura costal is gegen d i e 4 . Rippe. Die Adhiisionlag an der Lunge etwa im Bereiche tier Bas is der grossen Kaverne. Hier war dorKollaps viel le icht nicht vollstiindig eingetreten. Die Kaverne war weitgehend mi t

Abbi ldung 2 .

A. P., Bukarcst , K. 40. Fa l l yon ulzeriiser, sehnell verkiisender Ph th i s e des l inkenOberlat)pens bei einem 24jiihrigen Mannc. Ileiderseitige PleuraadhS.sionen, besondersan den hinteren Abschni t tcn, sowie l inkersei ts am Zwerchfc]l. lsolicrte Kaverne imOberlappen, dcr erweiterten Puimonalis anl iegend, nach hinten zu mi t grosserLungenspitzenkaverne im Zusarnmenhang stehend. I'ii-isiger, mehr isol ier ter Herd des

Oberlappens, dem linken Ventrikel am llerzbuckel anl iegend.

fifissigem und brSekligem Schle im ausgeff i l l t . In der fibrigen reehten L u n g e ver-hiiltnismiissig nut kleine, azinSs-nodSse~ anscheinend frischere vereinzelte Herde. Dieuntere Hiilfte der Lunge und des PIeuraraumes war mit fi ' ischeren fibr inSsen Mem-branen ausgokleidet . Auf der Pleura zeigten sich mil iare und grSssere verki i s teKnStehen. Die l inke Lunge~ welehe bei Retrakt ion der reehten welt naeh l inks fiberdas Herz gelagert war~ ha t te in der Spi tze einen kleinen schiefrigen Narbenherd. Inder fibrigen Lunge in Ober- und Unterlappen diffus verstreute~ azintis .nodSse, nicht

l.~er llabitus asthenicus in seinen Beziehungen zu den Brustorganen. 367

Herzen. so (]as~ die Kurve. welehe (las Blut im Aortenbo,gen beschr,,ibt.eine ausseror(tenllieb -teile. enge Nehleife darstellt. 1)asse/be gilt fiir(lie Puhnonalis. (leren tlauptstamm im langen, steilen un(l weni,_, naehhinten geneigten Verlauf sehr seharfo [(urven in (tie ltauptverzweigungender linken und besonders tier reehteu Bronehialarterie zu iiberwindenha~. An den Aortenboeen. I'as! in gestreoktem Verlauf der aufsteigendenAorta ansehliessend, steigt linkerseits in langgezogener Balm die Arteriasubelavia in die II(;he. welehe, wie vielfaeh zu beobaehten, sieh f/Armliehin die Kuppe der linken Imngenspitze hineinzieht un(t an der medialenSeite derselben und vorn vm" der hi~ehsten Erhebun~ der lmngenspitzehis fast an die 1. Rippe heran eine Furehe (Abb. 1) in tier I.unge bildet,welehe die 8ehmorl ' seho 1. t,~f,penfurehe reehtwinkli~ kre,zt bzw. kreuzenwiirde. I)a reehterseits die Subklavia h6her und erst aus der Arteriaanonvma abzweigt: pll,,.,.4t hier die l)ruekfurche zu f,hlen.

Diese linksseitige l)ruekt'urehe bedingt in einer gewissen . \nzahl yonFfi.llen eine gleidlartige l{aumbesehrimkung ftir die Entfahung der linkenSpitze, wit sic die Apm'turstenose an anderer Stelle verursaeht, und mankann in giinstigen FRllen l,hthisisehe tterde in ihrer Naehbarsehaft, unter[.'mstiinden aueh die ](ombination yon l)ruckuirkung (ter Sehmorl ' s rhen-und der Subklaviafure.he in {iestalt I,eziiglieh Iokalisierter Spitzenherdeerkennen. ].)Je Vorbedingu,g fiir Ausbihhmg der l"urche scheint mirabet fast stets die konstitutiouelle Ki;rperform des llabitus a-thenieus undSteilstieg der Gef~isse. wie ,.r beim 'rrop[enherzen sieh lin(let, zu sein.

Wie t I a r t es fiir die Aperturstenose geltend macht. ,_'fit es auehbier, dass der I;eweis der seMdlgenden \Virkung der t"urehe in bezugauf (tie Lokalisation der Spitzonl,bthise mar selten zu demonstrieren ist~da in der \lehrzahl der Fiille der Beginn s . l eher All'ektion nieht zurBeobaehtung kommt und I~ei vorgesehritteneren Fiillen yon l.ungen-spitzenphthise die schon zu weitgehende Ausbreitung derselbell undS,:hwartenbildung die erste .\nlage des t(rankheilsherdes nieht mehr er-kennen /assen.

Dass abel" auch andere Ahsehnitte des llerzgefitsssystems gegebenen-falls fiir die Lokalisation lfllthisiseher Herde bedingend sein k,mnen,ltisst sieh des (ifteren be(,bachten. So sieht man. allerdin,'s meistens inprimgr sehon anderweitig erkrankten phthisisehen l.ungen nieht gar soselten im Obe,'lappen (let linken Lunge an (let Stelle. wolche der .\rterial ulmonalis auflieg~, mehr ums(~hriet)ene, oft reeht auffallend i,alierte;i)hthisisehe Iferdbildungen (Abb. '2.). Das kommt i('(loch nut dann zurGeltung, wenn wir es aus irgend einem Grun(te mi~ hypertrophist:henProzessen des reehten Ventrikels und F~rweiterun,.: tier l'uln,)nalarterie zul,un haben. Die llerde liegeu dann ausserdem meis[ hi der Verbindungs-linie zwisehen 1. tlippe und Arteria pulmonalis~ a l s . in doppelt eingeengtembezlrk, l)a ][ypertrophie des rechten llerzens und Erweiterung derImngenarterie Vorbedingung liar das .\uftreten dieser l,~kalisierten t lerdezu sein seheinen, ist es verstimdlieh, dass wit besonders bei adMsiverPleurit,is dieses Faktum beol,aehten k6nnen.

Zur Erliiuierun~ des Vorst,qlenden diene ein fiir die t'raxis wiehtigerFall :

l)er ttabitus asthenicus in seinen Beziehungen zu den Brustorganen. 369

sehr zahlreiche~ frischere Iterde entsprechend denen in der rechten Lunge. Dietlerdchen, von Stecknadelkopf- bis LinsengrSsse~ sassen vorwiegend im Unterlappcn~weniger und ganz vereinzelt im Oberlappen. Im ganzen war die gebliihte Lunge dahernoch sehr gut lufthaltig. Dagegen fund sieh ausserdem noch oberhalb des Hilus,etwa an der Basis der Lingula des Oberlappens, eine apfe]grosse Kaverno~ innerhalbwelcher es aus einem Aneurysma eines Lungenarterienastes nieht welt vom Hilus zueiner schweren BIutung gekommen war. Dieser Lungenabschnitt muss~ soweit es sichnach I!erausnahme der Lunge aus der Leiche naehtriiglich beurteilen liess~ der starkerweitert~n Pulmonalarterie angelegen haben. Die Pulmonalis hatte aufgeschnitteneine Weite yon 7 cm. Der rechte Ventrikel des Herzens war stark hyp~rtrophisch~ dieWandmuskulatur 7ram messend~ Vedinderungen~ die wohl hauptsiichlich auf denartefiziellen Pneumothorax zurfickzufiihren sein mfissen. Wenn es sieh auch nichtsichor beweisen liisst~ so ]st doeh die Annahme nicht ungerechtfertigt~ dass die Ent-stehung dieses zum Tode f/.ihrenden Lungenherdes der linken Lunge mit der Ein-wirk~ng der Arteria pulmonalis auf diesen Lungenabsehnitt in Zusammenhang zubringen ist und class die verh~.ltnism~is~ig unbedeutenden fi'ischeren kleinen Herdchenebenfalls yon diesem umschriebenen Herd aus rlem Druekbereich der Pulmonalis durchAussaat ihren Ursprung genommen haben.

Vielleicht kann klinische Beobaehtung yon F/illen mit artefiziellem Pneumothoraxfiber diese Zusammenhiinge kfinftig n0eh weiteren Auhchluss geben.

Noch eine andere Stelle in den Lungen ist ffir dic bcsondereLokalisation phthisischer Prozesse charakteristisch, und das ist der Teildes linken Oberlappens, welcher (wiederum bei weitgehcnder Pleura-adh/~sion der Lunge) dem linken Ventrikcl und hier spezicl| der Gcgenfldes Herzbuckels angelagcrt ist (Abb. 21!. Auch hier sehen wir umschriebencgrSsserc phthisischc Hcrdbi[dungen~ wenri auch kaum als primi~.rc Einzei-herde, sich ausbilden. ]~s scheint mir 'der Schluss nicht unberechtigt~dass fiir die lctzteren beiden Arten yon LuDgenherden die Entstehung~u[ mechanischer Grundlage~ einerseits durch den Druck der pulsierendenerweiterten Pulmonalis~ andererseits durch die Erschfitterungen des Herz-buckelstosses, bei an der Pleura fixiertcn ],uagea angeuommcn werdenkann. Eutsprcchcnde Herdbildungen an dcr rechten Lungensci[e im Be-reiche des rechten Vorhofes sind m,ir aus verst~ndlichen Gr~inden jedcn-falls nicht aufgefaIlen. Aehnliche Folgewirkungcn bei Aneurysmadrucksind fibrigcns sahon in dcr Li teratur erw'~hnt.

Wcnn sonfit bcim I]abitus phthisicus die Aperturstenose, bcimIIabitus asthenicus konstitutionellc Bcsonderhei~en des Hcrz-und Gcf/i.ss-systcms mcchanisch dic Lokalisation ])hihisischer Prozcsse bccinflusscnkSnnen, bestcht doch die Trcnnung bzw. ein gcwisses Anseinandcrhalicndicser. Thoraxformen gem~iss i I a r t zu Rccht. So wcitgchcnde Aehnlich-keiten beim ersten /iusserlichen hnbl ick zwischen beiden bestchen mOgcn,odc~ richtiger gesagt, wcnn auch ttabitus phthisicus und Habitus asthcnicusoft vergcsel.tschaftct sind, so scheint mir doch dcr Thorax asthcnicus nichtohnc weitcres zu der typischcn Lungenspitzenphthisc zu disponicrcn.Zwar neigen auch dic asth~nischcn lndividuen, allein schon infolgeallgemeiner Minderwcrtigkcit, zur Annahmc phthisischcr ]nfektionen,abcr die Lokalisation des erstcn Herdes braucht durch~us nicht, wieschon gcsagt, t ro tz .dcr Engbriistigkcit an die Spitze gebunden zu sein.~,~¢as wir viel hi~ufiger bei ihnen iinden, ist die ph th i s i s che P l e u r i t i s ,

370 \Valter l(och~

die Erkrankung der seviisen llLiuiv tiberhaupt und x iclidcht am'h die derDriisen. .ledem Kliniker i~t e.s .i~L auch bekanm, wie gerade bei derprimfi.r auftretenden l'leuritis der Engbriistigen ,ft mit allen Methodenklinischer. Dlagno~tik keine sid~eren Veriinderungen der Lungen nach-zuweisen sind, wie m~m wohl Versehattungen im Bron&ialgebiet undbier und d~t vers)reut in d('r l.un,_,e liings der I~r~,nehi('n erkennen kann,abet selten ausgesprochene I,uneenspitzenherde lindet. Das gilt natiirliehnur bei solchen, we die isolierte Pleuritis zum ersten Mal sieh einstell~.l)asselbe kanri man anatomiseh beobaehten: typischer tlabitus asthenieus~isolierie Pleuritis. vielleicht tin Kreideherd oder am:h frist'.herc I{erde inden Bronehialdr(isen und vidleicht atmh kleinste Kreideherde an einzelnenSteIlen in der I,unge liings der Bronehialverzweigungen. Abet belang-reiehe Lungenparenchymerkrankungen, wie sic ftir die fortgeleitete PleuritisLvpisd~ sind, kOnnen viillig fehlen. Anatomiseh erweist sieh diese iso'liertcPleuritis~ wie aueh kliniseh bekanur, sehr oft/nid~t immer) als phthisiseherNatur.

Die Krauklaeit ist, viel hRufiger~ als man vidl~ieht anzunehmen geneigt ist. NaehEiehhors t erkrankten unter 27472 l{ranken seiner l{linik 790 ocler .?,pOt. an primgrerPleuritig yon denen naeh kliniseherSeh~itzung(Baemoister, E iehhors t ) mindestens5OpCt. phthisqseher Natur sind. In Wirkliehkdt wird die Zahl noell viel griJsser sein,da gerade solohe prim~ire Pleuritiden, und besonders die auf tuberkuliJser Basis, wr-h~iltnism~ssig gutartig verlaufen kSnnen und obne ~rztlicbe lnar~spruchnahmo oderdureh hausiirztliehe Behandlung zur ersten Ausheilung gelangen, wobei sie sichnatfirlid~ grossen Statistiken entziehen. Naeh pathologiseh-anatomischen Erfahrungensind sic ausserordentlich h~iulig~ da man nur wenig Obduktionen erlebt~ we nichtirgendwelche Pleurabefunde an iiberstandene Pleuritis erinnern.

Aueh diePleuraexsudatunte!suehungen spreehen fiirUeberwiegen derl)hthisisehenAetiologie. Zwar sind die hakteriologischen und kulturellen Naehweise griJsstenteilsnegativ. Naeh Eiehhors t waren nur 15 pCt., naGh A. Aset, offsogar nur 3,5pCt.bakterienhaltig. Verimpft man aber das l~laterial auf .~leerschweinelaen~ so erzioltez.B. Eiehhors t dabei allein 50pCt. positiv phthisische Resultate und ~'enn mandann noeh die Pleuritis sicea hinzuzieht, wiirden sich die Zahlen wohl noeh um 1/~ih~her stellen. Praktiseh ist also. wie a~g'h A. Aschoff betont, die idiopathisehe~prim~ire Pleuritis in der Regel phthisischer Natur.

Dass aber dabei tais~,chlich die Pleura primiir~ d. h. ohne sonstigen Tuberkulose-herd im l,~Srper~ erkranken sollte, ist unwahrsoheinlich. PrimRre D~iisenphthise seheintfast stets dabei zu sein, aber eigentliehe Lungenphthise kann vi)llig fehlen.

Verfolgt man nun den l£rankheiisverlauf solcher Individuen welter.so croibt sich nut zu ~ft. dass sic zuniicbst s(:hembar ausheilen; Lungen-und Zwer(!hfellatmung ~(.heinen gut zu,'tiekzukehren und die Krankhei{iiberwun(len zu sein. bis man dann (lie Erfahrun,' ma(~ht, dass sie einesTages nun doeh an rieh~iger Lungenphthise erkrankt sind.

'd(ic die anatomisehe Untersuchung alsdarm crgibt, bestehen imgrossen l'rozentsatz der Falle s~.irkere pleuritische \erwaehsungen~ alsman klinisch anzunehmen geneigt war. Da~ mit ,q'ossen~. Exkursioncnarbeitende, hoehgew(;ll,te Zwerehfell der Asthenisdwn maeh~ ansoheinendtrotz \'orwaehsul~gcn mit der Lunge, fatl.~ nic]~I der komplemenl/ireRaum zu weitgehend verkleD ist, noeh so or,_,iebi,_'e E\kursioneo,dass r/intgenolo,_,is,'h vine "l'iiuschung wohl ver.-iiindlivh ist, zumal I)m

Der tlabitus asthenicus iu seinen Beziehungen zu dan Brustorganen. 371

fehlcnden Lungenparcnchvnweriinderungen die [Alllgen dora Zwerchfcllgut folgen.

Wic koanmen nun aber diese Individucn zu dicscr phthisisdlenLungenerkrankung? Ich mcsse dabei tier iiberstandenen Pleurilis nndden durch sic bedingten Adh~ts'ionen weitgehende Bcdcutung bei," undmeines Erachtens werden Pleuraadh~tsionen, zumal wenn sie doppelseitigsind, yon klinischer Seite noeh l~ngst nicht geniig'end in ihrcr Bedeutunggewiirdige. Wie wir ks bei andersartigen lmngenerkrankungen, z.B. beider gcnuincn Pneumonic, b e i d e r (:;rippe nnd Schluckpneumonie, bei denGasvergiftungen sehen, betreffen die Todcsf~tlle in verhii,ltnism~tssig hohemProzentsatz solchc Leute, bei denen Pleuraverwaehsungen gleichzeitiggefunden werden konnten. Wie wir immer wieder sehen, beruht letztenEndes das Wirksamwerden yon eingedrungenen Krankheitskeimen unddas konsekutive Auftreten yon krankhaften Prozcssen auf mangelnderBlut- und noch mehr auf mangelnder l,ymphzirku]ation. Ausreiehendegeniigende Zirkulation bcsteht abet bei allen auf aktivc odor passiveBewegung eingestellten Organen nur dann, wenn sie diese Bewegungenaueh tatsiiehlieh in physiologiseher Weise ausftihren. Dass aber fiir dieLungen Plenraverwad~sungen, besonders aueh solehe mit dem Zwerchfell,Beschrgnkungen in der Vent.ilationsm6gliehkeit bedeuten, liegt a.uf derIIa.nd, und so kann kS nicht Wunder nehmen, wenn die [ndividuen mitKtimmerform des Thorax, selbst wenn eine eigentliehe Aperturstenosenieht besteht, nun allm//.hlieh naeh dem Frwerben yon Pleuraadh/tsionenaueh die riehtige phthisisehe Erkrankung dec l.unge selbst erwerben.

Die Bedeutung solcher Verwachsungen der Pleura fiir die Lokalisation, Aus-breitung und GriissenverhMtnissc phthisischer Herdbildungen, allerdings im speziellenmehr auf die Miliartuberkulose bczogen, hat schon im Jahre 1902 Schmorl hervofgehoben und der Versehlechterung der Blutzufuhr in solchen .dutch Pleuraverwaeh-sungen ~nangelhaft ventilierten Lungenabsehnitten wesentlichen Einfiuss zugeschriebon.Er hat sogar beobachtet, dass boi doppelseitigen, auf die Onterlappen besehr~nktenAdhiisionen sich in den gnterlappon griissere Eruptionen als in.don Ober[appen~ beieinseitigen Unterlappenverwachsungen in dora entsprechenden l,ungenbezirk diegrtissten Tuberkel fanden.

Dass Pleuraexsudate und Pleuraadh~isionen nicht im gleiehen Sinne7 sondernentgegengesetzt wirken, sei nut' nebenbei bemorkt. Das Pleuraexsudat wirkt als [{eil-bestrebung des K6rpers durch Ruhigstellung der Lunge im ~ihnlichen Sinne wie derPneumothorax; durch Pleuraadhiisionen aber wird keine Ruhigstellung, sondern, ab-gesehen yon andoren schgdlichen Folgen, ehor eine Lungenzerrung bewirkL Lehr-roicho Beispiele daffir gibt ebenfal[s Schmorl und neuerdings auch Hedinger.

Die Lokalisation der hauptsttchliehsten und "altesten phthisisehenHorde brancht aber dann bei ihnen nicht in der Lu,lgenspitze zu sitzen.Ebenso oft finder man da veto Itilus ausgehendc Phthisen odor solcheveto Unterlappen aus. Es wird naturgemii,ss immel" nur eino kleinc An-zahl yon Fgllen sein, bei denen man einigcrmasscn siehere Rfickschliisscmachen kann. Abet s c h o n tier Pleurabefund hat etwas Typisehes:W/ihrend bei der Spitzenphthise bci phthisischcm tIabitus die Spitzen-adh;tsionen, dic Pleuraspitzenschwartcn und eine Abnahme der Adhiisions-stiirkc nactl unt,en die Regel sind (wenn nicht zu komplizierie Fiille v o f

:~7"_) Walter Koch,

liegeni. ~ind die .\dhiisi.nen der primiireu Pleuriti,,, in den unteren Ab-s,:hnitten und alnZworchfell die hervort,'etendeu uud dieSpitzen k0nnenrelativ frei sein.

l)ass die Pleura bt.i den A~thenisehen vielfach, aus Griinden, dienoeh "er0rtert werden sollen: ein besonders sehwacher I'unkt ist, daskann man imatomiseh hiiufig daran be+~haehten: dass es gerade an derPlet,ra nieht nur ztt +isolierter. serOs-librinSser Erkrankung ohne Be-teiligung der Lungen und zu Obliterationen einer , ,der beider Brustfell-riiume kommt, sondern dass wit aueh isulierte, sohnell verkiisende,exsudative phthisische Pleuritis ohne priimire Lungenherde und erst im.\nsehhlss an diese Pleuritis t;ebergreifen des Prozesses auf die Lungebeobaehten k6nnen.

Fragt man siah nun. welche Bedingungcn fiir das Entstehen geradepleuritischer Erkrankungen bei den engbriistigen asthenischen Personenmassgebend sind. su lni;,etite ich das h)'poplasti.,.ehe tlerzgef/i.sssystem,wie es yon K r a u s so trefl'end herausgearbeitet ist, im Verein mit derkonstitutionell minderwertigen, asthenischen Kiirperform dafiir verantwort-lich maehen. Trotz der yon K a u f m a n n erhobenen Einwande lgsst essieh nicht aus tier Welt sehatfen, dass die asthenisehcn, relatir hochwiiehsigen31ensehen mit dem sogenannten Tropfenherzcn ein langgezogenes, engeslind in schr scharfen Kurven sieh verzweigendes Gefgsssvstem besitzen.Dasselbe zcigt allerdings grosse Elastizitiit und se.heint dem Spiel ¢ler(',efiissnerven besonders unterworfen. Die Korrelationen zwisehen Gehirnund Spla.nchnikusgebiet sind besonders auff'/i.llig bei ihnen; die Leistungs-f/ihigkeit bei Anstrcngung ist wohl nieht nur au[' Grund tier Muskd-sehwiiche, sondern aueh auf Grund des sehwaehen Gefii.sssvsfems nureine mangelhafte. Die fiir den aufreohten Gang des .~lensehen typiseheVerbreiterung des Brustkorbes nnd die anpassung der Brustorgano uncldes Zwerehfells an diese Thoraxformen fehlen lind bedingen ungti,nstigeZirkulationsverhahnisse. Der steile ]~.ippenverlauf nach abwiirts, dasspitzwinklige Abbiegen der lnterk+,stalarterien, die sehon erwiihnte steilel(urve der Aorta im .\rkus und die der l>ulnion~llarterien, die lang-gezogenen l[ohlad,,rn, die wetdger ergiebigen t-~.ippenexkursionen miisseneine Versehleehterm~g der Blu~- und Lymphgefiisszirkulation, bt~sondersa~lcb in, p]eurale~ GebJe*e. nae]~ sieh ziehen, so <lass es wohl verstiind-Iict~ ~vTrd. wenn tr~fektione~ bier zur W]rksamkeTt gel~ngen.

Dass Dei diesen Asthenisehon gleiehzeitig AtJ/itnie, t.'hlorose und6fters wolil aueh mangelhafte blutbi[dende T~tti._,zkeit des Knoehenmarksbestehen+ ist klini.-eh lii.ngst bekannt und im Zusamluenhang damit xer-dient erwiihnt zu werden, dass ausser der Phthise der l.ymphdri.isen undseriSsen tIiiute aueh l,/noohenphthise nieht so selten ist. X\+ie mir seheint,ist. wie ieh sehon erw~.i.hnte, wenn keine ausgespro,~hene Aperturstenosegleiehzeitig vertreten ist, die \'eimlatiousmOglichkeit der l.unge selbstzuniiehst noeh eine relativ geniigende, da die ergiebigen l']xkursionendes Zwerehfells naeh animalisehem Typus die ungentigenden Rippen-exkursionen kompel>ieren. Es se.heint daher die Pleura eostalis zuerstzu erkranken und sekundiir die Pleura puImonalis. Bei frisehen Fgllenkllnn man soinit -~,.hon attsgedehnt,, I}el{ige der k,,stalen t'leura sowie

Der llabitus asthenicus in seinen Beziehungen zu den Brustorganen. 373

der Pleura des Zwerchfells bei sehr viel geringerer Ileteiligung derPleura der Lungen feststellen.

Noch ein Punkt ist bier vielleicht mit hcranzuziehen. Wiihrend imallgemeinen gerade bei diesen asthenischen K6rperformen die Rippen-knorpel yon jugendlich weicher I(onsistenz und einschliesslich des1. Rippenknorpels racist leicht~ schneidbar sind, finder man doch hie undda, und zwar besonders bei solchen, die ausgedehnte Rippenfellver-wachsungen haben, auff/illige periostale Kalkabl~/gerungen in den Rippen-knorpeln, und zwar weniger an den obersten Rippen, bei wetchen schonwegen friiheren Wachstumsabschlusses die Verkalkungen haufiger beob-aehtet werden als wie gerade an den tiefer gelegenert des Rippenbogens.Die Verkalkungen sitzen dann an ganz typischen Stellen und zwarhaupts~tchiich ~:on der b. Rippe abw~trts an dan Biegungsstellen tiergippenknorpel und dort7 we die aneinandergelagerten tieferen Knorpelin ihrem Verlauf zum I'rustbein si,zh zuerst beriihren, weiterhin in denKnorpelabschnitten, welehe den Rippenenden benachbart sind und bierwieder besonders an der unteren Konvexitiit des KnorPelrandes. Es sindalso die Abschnitte bevorzugt, welche bei der Atmung den st'/irkstenBiegungen ausgesetzt sind. Das deutet m. E. darauf hin, dass infolgeder ungiinstigen Thoraxform an den gippenknorpeln langdauernde, zerrendeReize zur besseren ,\temmechanik ausgeiibt worden sind, die zu denschalenf6rmigen I(alkinkrustationen der Rippenknorpel schon bei jugend-lichen [ndividuen fiihren k6nnen.

SO glaube ieh, dass nicht nut fiir die Spit, zenphthise die kon-stitutionelle Disposition eine wesentliche Bedeutung hat, sondern ebenso~im ttabitus asthenieus vertreten7 fiir die prim~tre Pleuritis t~nd dass dafiirnieht nut die kiimmernde Form des Thoraxskelettes, sondern ausserdemdas yon l ( r a u s besonders scharf umschriebene ])ypoplastische Tropfen-herz mit~ seinem hypoplastischen Gef~tsssvstem in all seinen Folge-erscheinungen verantwortlich zu maehen ist.

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