DER KOPF- UND GESICHTSSCHMERZ - gesundheitnord.de · ERKRANKUNGEN DES NERVUS TRIGEMINUS Trigeminusneuralgie • IdiopathischeForm • Symptomatische Form •Raumfordernde Prozesse

Bremen, 22.07.2008

PD Dr. Dr. Jan RustemeyerKlinikum Bremen-MitteKlinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,Plastische Operationen und Spezielle Schmerztherapie

Aus Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Sicht:

DER KOPF- UND GESICHTSSCHMERZ

Der Kopf- und Gesichtsschmerz

Bremen, 22.07.2008 Seite 2

HÄUFIGKEIT UNTERSCHIEDLICHER FORMEN DES CHRONISCHEN GESICHTSSCHMERZES �� in der MKG-chirurgischen Schmerzsprechstunde

Lokalisierte pathologische Prozesse 15%

Trigeminusneuralgie 13%

Idiopathischer Gesichtsschmerz /

somatoforme Schmerzstörung (Atypical Facial Pain) 12%

Erkrankungen des stomatognathen Systems

(Craniomandibuläre Dysfunktion, Costen-Syndrom) 56%

Sonstige 4%



DIFFERENTIALDIAGNOSE CHRONISCHER GESICHTSSCHMERZ

Lokalisierte pathologische Prozesse• Chronischer Zahnschmerz• Retinierte u. verlagerte Zähne• Entzündungen• Kieferzysten• Nervirritationen• Tumoren der Mundhöhle• Erkrankungen des NNH-Systems• Erkrankungen der Speicheldrüsen• Erkrankungen der Zunge und Mundschleimhäute• Otorhinolaryngologische Prozesse• Ophthalmologische Erkrankungen



CHRONISCH-ENTZÜNDLICHE VERÄNDERUNGEN IM MKG-BEREICH

Zahnretention Zysten

Osteoradionekrose Prothesendruckhyperplasie



NERVIRRITATIONEN DURCH FREMDKÖRPERREIZ GEFAHR DER IRREVERSIBLEN TRIGEMINUSNEUROPATHIE !



NERVIRRITATIONEN DURCH FREMDKÖRPERREIZ GEFAHR DER IRREVERSIBLEN TRIGEMINUSNEUROPATHIE !

SYMPTOMATIK

• Schmerzhafte Parästhesien

• Hypästhesie, Anästhesia dolorosa

• Brennschmerz

• Sekundäre CMD

• Ausgeprägte Therapieresistenz



CHRONISCHE GESICHTSSCHMERZEN IM ENGEREN SINN

• Trigeminusneuralgie

• Atypischer Gesichtsschmerz

• Craniomandibuläre Dysfunktion



ERKRANKUNGEN DES NERVUS TRIGEMINUS

Trigeminusneuralgie

• Idiopathische Form

• Symptomatische Form• Raumfordernde Prozesse der mittleren u. hinteren• Schädelgrube• Hirnstammläsionen• Neuralgie bei Multipler Sklerose•Malignome der Nasennebenhöhlen• Postzosterische Neuralgie• Schädelbasisfrakturen

• Traumatische TrigeminusneuroPATHIE• nach Unfall, Operation im MKG/HNO-Bereich



TRIGEMINUSNEURALGIE

Symptome:• Blitzartig einschießende Attacken, nur wenige Sekunden

• Intensiver, zuckender Schmerz • Häufig Schmerz-Salven• Triggerpunkte im mittleren Gesichtsdrittel• Erstmanifestation 5./6. Dezennium• Inzidenz 4-6/100 000

Ätiopathogenese: Kompression des Nerven am Austritt aus dem Hirnstamm durch Ast der A.cerebelli superior ?



DIAGNOSTIK BEI NEURALGIFORMEN GESICHTSSCHMERZEN

Klinische Untersuchung

Röntgen: - OPG

- CT

- CCT

NMR

Angio-NMR

Somato-Sensorisch-Evozierte Potentiale (SSEPs)



AUSSCHLUSS WEITERER ERKRANKUNGEN

Symptomatische Trigeminusneuralgie

bei entzündlichen und tumorösen NNH-Erkrankungen !

Chronische Sinusitis maxillaris - symptomlos !

Schmerzen bei - akuter Exazerbation

- Verschluss des Ostiums

- behinderter Nasenatmung




Benigne und maligne Tumoren der NNH

Neuroradiologische Trias nach Pietrantoni

• Verschattung des Sinus maxillaris

• Hyp-oder Anästhesie des N.infraorbitalis

• Neuralgiforme Gesichtsschmerzen

Cave : Einseitiger Schnupfen!




Kasuistik: 73jährige Patientin mit neuralgiformen, einschießenden Schmerzen der linken Gesichtshälfte

Diagnose: Symptomatische Trigeminusneuralgie bei Karzinom der Schädelbasis und des Nasopharynx !



HERPES ZOSTER: POSTZOSTERISCHE NEURALGIE• Reaktivierung des Varizellenvirus

• 9%-16% kranialer Zoster :• intraoral• Zoster ophthalmicus - Visus! • Zoster oticus - Fazialisparese!

• Brennschmerz!

• Neuralgiforme Schmerzattacken

• Allodynie

• Therapeutisch schwer beeinflussbar

Altersabhängigkeit der PZN ��



MULTIPLE SKLEROSE UND TRIGEMINUSNEURALGIE

• Häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS

• Prävalenz 100/100.000

• Manifestationsalter 20. bis 40. Lebensjahr

• Frauen dreimal häufiger als Männer betroffen

Pathologie: Markscheidenabbau, nachfolgende GlioseMRT: multiple herdförmige, periventrikuläre

Signalveränderungen

1,5 % aller MS-Patienten erkranken irgendwann an Trigeminusneuralgie!Unter allen Patienten mit Trigeminusneuralgie findet sich in 2%-8% eine Multiple Sklerose !



TRIGEMINUSNEURALGIE

ALKOHOL

EXHAIRESEN



TRIGEMINUSNEURALGIE

Therapiestufen

1. Stufe: Medikamentöse Behandlung

2. Stufe: Extracranielle Glycerin-Blockade

3. Stufe: Neurochirurgische Verfahren



TRIGEMINUSNEURALGIE

Konservative Therapie der Trigeminusneuralgie

STUFE 1

Antikonvulsiva: Carbamazepin

Oxcarbazepin

Gabapentin

Myorelaxanz: Baclofen



TRIGEMINUSNEURALGIE

STUFE 2

Lokale Glyzerinblockaden

an den Nervenaustrittspunkten

��

Chemisch bedingte Blockade durch perineuraleInjektion von sterilem, wasserfreiem Glycerin in denextracraniellen Anteil der betroffenen Trigeminus-äste mit dem Ziel der Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzreduktion



TRIGEMINUSNEURALGIE

STUFE 2

Lokale Glyzerinblockaden

an den Nervenaustrittspunkten

16

10

12

6

3

>3 3-6 6-12 12-18 <18 Monate0

5

10

15

20

WIRKUNGSDAUERPRIMÄRE SCHMERZREDUKTION

47 PATIENTEN



TRIGEMINUSNEURALGIE

Lokale Glyzerinblockaden an den Nervenaustrittspunkten



TRIGEMINUSNEURALGIE

STUFE 3

Thermokoagulation

nach Sweet und Wepsic



TRIGEMINUSNEURALGIE

STUFE 3OP nach Jannetta, 1976

Hypothese: Dauernde Pulsationder A.cerebelli sup. ruft Myelinschädigung und Nervenstimulation hervor.

Op-Prinzip: Verlagerung derArterie und Interposition eines biokompatiblen Puffermaterials.

Erfolgsquote 90%

Nach Rovit et al. Trigeminal NeuralgiaWilliams&Wilkins,Baltimore 1990



ATYPISCHER GESICHTSSCHMERZ (ATYPICAL FACIAL PAIN)

Definition der International Headache Society (IHS, 2003):

›Anhaltender Gesichtsschmerz, der nicht die klassischen Charakteristika einer kranialen Neuralgie (...) aufweist und auch nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen ist.‹

Kommentar:

›Die Schmerzen können durch eine Operation oder oder Verletzung des Gesichtes, der Zähne oder des Zahn-fleisches ausgelöst werden, persistieren dann jedoch ohne nachweisbare Ursache.‹

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Symptomatik:

Dauerschmerz täglich, ganztägig, über Monate und Jahre anhaltend

Schmerzintensität wechselnd, mäßig bis heftig

Schmerzcharakter tief sitzend, bohrend, brennend,

Schmerzlokalisation nicht an anatomische Grenzen gebunden, anfänglich auf eine einzelne Region beschränkt, später Ausbreitungstendenz über die Mittellinie und zum Gegenkiefer

Lokalbefund Fehlende klinische, röntgenologische Befunde,

in der Regel keine Sensibilitätsdefizite

Assoziierte Faktoren Psychische Störungen, Depression, Ängste in 60%



ANHALTENDE SOMATOFORME SCHMERZSTÖRUNG

Definition :

• Schwerer belastender Schmerz, der mindestens 6 Monate durchgehend an den meisten Tagen Haupt-Fokus der Aufmerksamkeit des Patienten ist und durch einen organischen Befund nicht ausreichend zu erklären ist.

• Enger zeitlicher Zusammenhang mit einer psychosozialen Belastungssituation

• Prädisponierende Faktoren sind traumatische Erlebnisse im Kindes- und Jugendalter, körperliche und sexuelle Misshandlungen

• Prävalenz in allgemeinärztlicher Praxis 5%-10%

• Differenzialdiagnostisch vom atypischen Gesichtsschmerz kaum zu trennen.



KASUISTIK: 50JÄHRIGE PATIENTIN

• Anamnestisch Medikamenten-abusus, psychosoziale Probleme mehrjähriger chronischer Gesichtsschmerz,

• Multiple Wurzelspitzenresektionen ohne Linderung.

• Innerhalb eines Jahres alio loco fast vollständige ›Entzahnung‹ (Verlust von 13 Zähnen !)

• Brennende, bohrende Dauerschmerzen !



KASUISTIK: PROTHESENUNVERTRÄGLICHKEIT

Cave: Häufig ausgeprägtes Verlangen nach Operationen und Behandlungen im MKG- und HNO-Bereich

Operationen sind kontraindiziert. Sie tragen zur Chronifizierung bei und führen – auch lege artis durchgeführt – nicht zur Schmerzlinderung!

60jährige Patientin mit langjährigen Gesichtsschmerzen nach multiplen kieferchirurgischen Eingriffen.

Therapieresistente Prothesen-unverträglichkeit. Tendenz zum ›Doctor-Hopping‹ mit Anfertigung von 12 Prothesen.

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Therapiegrundsätze :• Trotz fehlender objektiver Befunde nicht an Existenz der Schmerzen zweifeln ! Vertrauensverhältnis aufbauen.

• Aufklärung – Beseitigung einer schwelenden Kanzerophobie !• Es gibt keine optimale Therapie !• Chirurgische Maßnahmen kontraindiziert – Gefahr der Chronifizierung• Analgetika und lokale Blockaden unwirksam – Gefahr des Arzneimittelabusus bzw.analgetikabedingten Kopfschmerzes

• Akupunktur, Physiotherapie besitzen lediglich Placeboeffekt

State of art: Multimodale SchmerztherapieTrizyklische Antidepressiva – in niedriger DosierungAmitriptylin, Doxepin, ClomipraminVersuch mit TENS (Gegenirritationsverfahren),Antikonvulsiva – Carbamazepin, Gabapentin,Verhaltenstherapeutisches Schmerzbewältigungstraining




Tens: Extraorale Applikationsorte




Tens: Intraorale Applikationsorte



CRANIOMANDIBULÄRE DYSFUNKTION (CMD)� Myoarthropathie, Costen-Syndrom

Definition:

• Pathogenetisch multifaktorielles Krankheitsbild mit den Leitsymptomen:

• Schmerzen in den Kiefergelenken und der Kaumuskulatur und/oder Störungen der Unterkieferbeweglichkeit und/oder Kiefergelenkgeräusche.

• Kraniomandibuläre Dysfunktionen können mit einer schmerzbezogenen Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten,depressiven Verstimmungen sowie weiteren somatischen Störungen verbunden sein.

Symptome bei 70% der Bevölkerung

Ca. 3% behandlungsbedürftig

Geschlechtsverhältnis - männl : weibl. = 1:5 bis 1:9

Altersgipfel: 20-40 Jahre



DIAGNOSTISCHE SCHRITTE BEI DER CMD

1. Anamnese � Anamnese + klinische Funktionsanalyse ergeben 80% der relevanten Befunde!!!

2. Somatische Achse � Klinische FunktionsanalyseOkklusion,Muskulatur, ParafunktionenGelenke

� RöntgendiagnostikOrthopantomogramm,Zahnfilm, optional CT, MRT

PSYCHOSOZIALE ACHSE �� ↓←

Ergebnis der somatischen Untersuchung muss erklärt werden!Aufklärung und Beseitigung von Ängsten schafft Vertrauen!



ANAMNESE

• Aktuelle Beschwerden

• Schmerzcharakter

• Schmerzintensität –• Nummerische Ratingskala• Verbale Ratingskala,• Visuelle Analogskala• Analgetikabedarf

• Zeitdauer (seit wann Schmerzen ? - Chronifizierung ?)

• vorangegangene Behandlung

• Schmerzen in anderen Regionen

• Andere Erkrankungen - Komorbidität ! Medikation• Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten, Belastungen• Ängste, Kanzerophobie

Weitere Tools - Schmerztagebuch• Graduierter chronischer Schmerzstatus• (Graded Chronic Pain Status) • Ganzkörper-Schema



DIAGNOSTISCHE SCHRITTE BEI DER CMDSomatische Achse: Okklusale FaktorenDe Kanter (1990) – 7 positive Zusammenhänge von 40 Korrelationsfaktoren

( 17 Publikationen)Arbeitsgruppe Kirveskari/Alanen (1989,1992)

- Positiver Einfluss okklusaler Adjustierung auf CMDfreedom in centric, keine Balancekontakte, keine Kontakteauf der Arbeitsseite u. bei Protrusion

Pullinger u.Seligman (1995) - Zusammenhang zwischen okklusalen Faktoren u. diversendiagnostischen Subklassen Risikofaktoren : anterior offener Biss

unilateraler maxillärer Kreuzbisssagittaler Überbiss > 6-7mm5 bis 6 fehlende SeitenzähneDifferenz zwischen RKP und IKP > 2mm

Einfluss okklusaler Faktoren auf Ätiopathogenese der CMD 5-20%



RÖNTGENBEFUNDE

• Retinierte Zähne ?

• Zahnkippungen, Überlastungen (z.B. Kronenanhänger)

• Supra-, Infraokklusion

• Stützzonenverlust



PARAFUNKTIONEN

Parafunktionen :

Erlerntes Fehlverhalten zur Stress-Bewältigung

(Schirmer,Kluge, DZZ,56 (2001),4

Bei 50% aller CMD-Patienten

• Zähnepressen 22%

• Knirschen (Bruxismus) 15%

• Zungenpressen

• Pro- u. Laterotrusionsbewegung

• Wangenspannung

• Saug- und Beißphänomene

• (Zunge, Wangen)

• LippenpressenZungenrandimpressionenAbrasionen der Zähne



ZUNGENRANDIMPRESSIONEN BEI BRUXISMUS



CRANIOMANDIBULÄRE DYSFUNKTION -SYMPTOMENKOMPLEXE

1. Myofaszialer Schmerz• Spontanschmerz• Druckschmerz• Trismus

2. Interne Gelenkstörung• Diskopathien• Knacken• Bewegungseinschränkung• Schmerzhafte Hypermotilität



MYOFASZIALER SCHMERZ

Parafunktionen

Muskeltonuserhöhung

Hyperaktivität einzelner Muskeln,

Hypertrophie des M.masseter & des M.temporalis

Koordinationsstörungen & irreguläre Kaumuster

Ko-Kontraktionen antagonistischer Muskelgruppen

Trismus, myogene Kieferklemme,

Schmerzhafte Hypermotilität

STRESS

Neurologische Erkrankung

Anatomische Variante



TRIGGERPUNKTE UND REFERENZZONEN DES MYOFASZIALEN SCHMERZES Travell (1983) und Schimeck (1984)

Muskuläre Spasmen � projizierter Schmerz (referred pain)

Cave: Fehldiagnosen bei unklaren Zahnschmerzen in gesunden Zähnen !!!

M.temporalis

M.masseter



M.sternocleidomastoideus

M.petrygoideus lateralisM.trapezius



INTERNE KIEFERGELENKSTÖRUNGEN

Häufigkeit der Diskopathien

Patienten mit Kiefergelenkstörungen :

• 50% anteriore Discusluxation mit Rückführung

• 33% anteriore Discusluxation ohne Rückführung(Ash,Ramfjord,Schmidseder,1995)

• 15% Diskusperforation



INTERNE KIEFERGELENKSTÖRUNGEN

Anteriore Diskusluxationmit Reposition

Anteriore Discusluxationohne Reposition



KERNSPINTOMOGRAPHIE DER KIEFERGELENKE

Mund geschlossenKorrekte Diskusposition

Mund geöffnetKorrekte Diskusposition



KERNSPINTOMOGRAPHIE DER KIEFERGELENKE

Anteriore Discusluxation ohne Reposition

Mund geschlossen Mund geöffnet



MEDIKAMENTÖSE THERAPIE AKUTER SCHMERZEN DER CMD

Paracetamol Einzeldosis 500-1000mg (analgetisch,antipyret.), 3-4 mal tgl.

Metamizol Einzeldosis 500-1000mg (analget.,antipyret.,spasmolyt.), 3-4mal tgl.

(Novalgin)

NSAR (Cave Gastritisgefahr! Nicht bei Patienten mit Kortikosteroiden!)

Ibupropfen Einzeldosis 400, 600, 800mg (analget., antipyret., antiphlogist.), 2-3mal tgl.

Diclofenac Einzeldosis 50mg, Retardkaps. á 100mg, 2-3mal tgl.

(Voltaren)

Muskelrelaxanzien

Baclofen Einschleichend 3mal 5mg bis 45mg tgl.

(Lioresal)

Tetrazepam Einzeldosis 50mg, 2mal tgl., nur kurzzeitig einsetzen !

(Musaril)



CMD - THERAPIE DER NICHT CHRONIFIZIERTEN FORM

• Aufklärung

• Anleitung zur Selbstbeobachtung - Parafunktionen !

• Pharmakotherapie bei akuten Schmerzen • Analgetika• Nichtsteroidale Antiphlogistika• Myorelaxanzien

• Schienentherapie bei BRUXISMUS• schmerzhaften Diskopathien• Malokklusion• schmerzhafter Arthrose



CMD – THERAPIE DER NICHT CHRONIFIZIERTEN FORMADJUVANTE VERFAHREN

• Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Selbstmassage,

• Transkutane elektrische Nervstimulation (TENS)

• Entspannungstraining zur Schmerzbewältigung

• Autogenes Training

• Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

Bei gegebenem Anlass Orthopädiekonsil nicht vergessen

Umfangreiche Restaurationen erst nach deutlicher Reduktion oder Beseitigung der Schmerzsymptomatik !



CMD – THERAPIE DER CHRONIFIZIERTEN FORM

Ziel : Schmerzlinderung, bessere Schmerzbewältigung!

Multimodale Therapie - aktive Mitarbeit des Patienten

• Diagnostik u. Therapie psychischer Komorbidität

• Verhaltenstherapeutische Behandlung zum Erlernen geeigneter Strategien der Stressbewältigung – Gruppentherapie

• Niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin), NSAR, periphere Analgetika unwirksam !

Zahnarzt oder MKG-Chirurg weiterhin Bezugspartner



www.klinikum-bremen-mitte.de� Kliniken & Zentren

� Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie� Informationen für StudentInnen

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