DHS 2005 Berlin · Basisdaten aus unserem Gesundheitssystem • Apotheken (2004) 21.392, 1 pro 3.875 Einwohner (NL 1 pro knapp 10.000 Einwohner) • Verbrauch 1,5 Mrd

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Berlin 2005Berlin 2005Berlin 2005Berlin 2005

Medikamentenmissbrauch und Medikamentenmissbrauch und Medikamentenmissbrauch und Medikamentenmissbrauch und ----

abhängigkeitabhängigkeitabhängigkeitabhängigkeit

DHSDHSDHSDHS----Fachkonferenz SuchtFachkonferenz SuchtFachkonferenz SuchtFachkonferenz Sucht

Berlin 2005Berlin 2005Berlin 2005Berlin 2005

Medikamentenmissbrauch und Medikamentenmissbrauch und Medikamentenmissbrauch und Medikamentenmissbrauch und ----

abhängigkeitabhängigkeitabhängigkeitabhängigkeit

Prof. Dr. Gerd GlaeskeProf. Dr. Gerd Glaeske

Basisdaten aus unserem Gesundheitssystem

• Apotheken (2004) 21.392, 1 pro 3.875 Einwohner (NL 1 pro knapp 10.000 Einwohner)

• Verbrauch 1,5 Mrd. Packungen, 33 Mrd. Euro (2004)

• GKV 640 Mio. Packungen, 20,4 Mrd. Euro (2004)

• Selbstmedikation rund 660 Mio. Packungen, 4,5 Mrd. Euro

• Rest PKV und andere

• Arzneimittelmarkt ca. 48.000 verschiedene Arzneimittel

Tabelle 1: Der Arzneimittelmarkt im Jahre 2004 zu Endverbraucherpreisen (BAH, 2004)

100- 432,89Gesamt

1- 40,29Selbstmedikation mit rezeptfreien AM außerhalb der Apotheke

13+ 104,34Selbstmedikation mit rezeptfreien AM aus der Apotheke

5- 451,54Verordnete rezeptfreie AM

81- 126,72Rezeptpflichtige Arzneimittel

Anteil in %+/- % zu 2003

Mrd. EuroStatus der Arzneimittel (AM)

Tabelle 2: Der Arzneimittelmarkt im Jahre 2004 nach

Packungsmengen (BAH, 2004)

100- 91.490Gesamt

6- 182Selbstmedikation mit rezeptfreien AM außerhalb der Apotheke

39+ 4581Selbstmedikation mit rezeptfreien AM aus der Apotheke

10- 42155Verordnete rezeptfreie AM

45- 9666Rezeptpflichtige Arzneimittel

Anteil in %+/- % zu 2003

Mio. Packg.Status der Arzneimittel (AM)

Tabelle 3: Die meistverkauften Arzneimittel in der Bundesrepublik 2004 (ohne

Diabetes-Teststreifen)

1.492,3 Mio. Packg. (-5,1%)Gesamtmenge Packungen 2004

Grippale Infekte5,6 Mio. Packg. (SM)Grippostad C 20

Rheumatische Beschwerden6,4 Mio. Packg. (Rp)Diclofenac-ratiopharm19

Abführmittel6,8 Mio. Packg. (SM)Dulcolax18

Pflanzliches „Antibiotikum“6,9 Mio. Packg. (SM)Umckaloabo17

Erkältung/Nebenhöhlenentzündung7,2 Mio. Packg. (SM)Sinupret16

Schilddrüsenhormone7,8 Mio. Packg. (Rp)L-Thyroxin Henning15

Schnupfen7,6 Mio. Packg. (SM)Otriven14

Hustenlöser9,0 Mio. Packg. (SM)Mucosolvan13

Schmerzen9,6 Mio. Packg. (SM)Dolormin12

Rheumatische Beschwerden10,6 Mio. Packg. (SM)Voltaren Schmerzgel11

Schmerzen11,1 Mio. Packg. (SM)Aspirin plus C10

Rheumatische Beschwerden11,2 Mio. Packg. (Rp)Voltaren9

Schmerzen12,7 Mio. Packg. (SM)ASS ratiopharm8

Schmerzen13,7 Mio. Packg. (SM)Aspirin7

Hustenlöser14,1 Mio. Packg. (SM)ACC Hexal6

z. B. Wundheilung14,6 Mio. Packg. (SM)Bepanthen5

Schnupfen15,2 Mio. Packg. (SM)Olynth4

Schmerzen15,7 Mio. Packg. (SM)Thomapyrin (coffeinhaltig)3

Schnupfen17,6 Mio. Packg. (SM)Nasenspray ratiopharm2

Schmerzen, Fieber19,5 Mio. Packg. (SM)Paracetamol-ratiopharm1

AnwendungsgebietUmsatz in PackungenArzneimittelRang

SM = vor allem Selbstmedikation, nicht rezeptpflichtig, Rp = rezeptpflichtig

SM = vor allem Selbstmedikation, nicht rezeptpflichtig, Rp = rezeptpflichtig

Tabelle 4: Die umsatzstärksten Arzneimittel in der Bundesrepublik 2004

(ohne Diabetes-Teststreifen)

20.660 Mio. Euro (+4,1%)Gesamtumsatz Pharmaindustrie 2004

Multiple Sklerose88 Mio. (rp.)Avonex20

Zu hohe Cholesterinwerte90 Mio. (rp)Simvahexal19

COPD91 Mio. (rp)Spiriva18

Analoginsulin96 Mio. (rp)Lantus17

Bei Osteoporose103 Mio. (rp)Fosamax (MSD)16

z.B. Magen-Darm-Geschwüre104 Mio. (rp)Omeprazol-ratiopharm15

Bei Asthma108 Mio. (rp)Symbicort14

Rheumatoide Arthritis109 Mio. (rp)Enbrel13

Multiple Sklerose116 Mio. (rp)Betaferon (Schering)12

z.B. Magen-Darm-Geschwüre118 Mio. (rp.)Omep (Hexal)11

Atypischer Neuroleptikum125 Mio. (rp)Zyprexa10

Krebsarzneimittel127 Mio. (rp)Glivec9

Asthma132 Mio. (rp.)Viani (Glaxo)8

Multiple Sklerose134 Mio. (rp)Rebif (Serono)7

Mittel gegen Thombosebildung146 Mio. (rp)Iscover (BMS)6

Mittel gegen Thrombosebildung175 Mio. (rp.)Plavix (Sanofi)5

z.B. Magen-Darm-Geschwüre191 Mio. (rp)Nexium Mups (Astra)4

z.b. Magen-Darm-Geschwüre196 Mio. (rp.)Pantozol (Altana)3

Bei starken Schmerzen234 Mio. (BTM)Durogesic (Janssen/Cilag)2

Zu hohe Cholesterinwerte320 Mio. (rp.)Sortis (Pfizer)1

AnwendungsgebietIndustrieumsatz in Mio. €Arzneimittel (Hersteller)Rang

Tabelle 5: Beispiele für Schmerzmittel mit einem möglichen

Missbrauchspotenzial (2004)

0,8 Mio.Optalidon N

1,2 Mio. Neuranidal0,8 Mio.Tilidin

1,4 Mio.Titralgan1,1 Mio.Tramal

1,9 Mio. Neuralgin1,1 Mio.Tramadol-ratio

2,1 Mio.Vivimed mit Coffein

1,4 Mio.Tramadolor Hexal

13,9 Mio.Thomapyrin1,9 Mio.Valoron N

PackungsmengePräparatPackungsme

nge

Präparat

Nicht-Rezeptpflichtige Mittel (Koffeinhaltig)Rezeptpflichtige Mittel (mit

Tilidin und Naloxon bzw.

Tramadol)

Hintergrund Benzodiazepine

- erstes Entzugssyndrom 1961 beschrieben

- besonders Ältere und Frauen betroffen

- (dauerhaftes) Absetzen sehr schwierig

- kurzfristiger, vorübergehender Einsatz (ca. 4 Wochen) empfohlen

- keine Evidenz für längeren Gebrauch

vgl. Campbell et al. 1999; Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2002; Holbrook et al. 2000; Madhusoodanan & Bogunovic 2004; Wolter-Henseler 1999

• Tabelle 5: Die meist verkauften Schlaf- und Beruhigungsmittel 2004 (rp = rezeptpflichtig)

• RangName Wirkstoff(e) Packg. in (Mio.) Missbrauchs-/Abhängigkeitspotenzial

• 1 Hoggar N Doxylamin 2,4 Eher nicht• 2 Zopiclon Ratio rp. Zopiclon 1,2 + (bis ++)• 3 Stilnox rp. Zolpidem 1,0 + (bis ++)• 4 Noctamid rp Lormetazepam 0,9 +++• 5. Betadorm D Diphenhydramin 0,8 Eher nicht• 6. Radedorm rp Nitrazepam 0,7 +++• 7. Zolpidem-ratio rp Zolpidem 0,7 + (bis ++)• 8. Ximovan rp Zopiclon 0,6 + (bis ++)• 9. Schlafsterne ret. Doxylamin 0,6 Eher nicht• 10. Zolpidem Stada rp Zolpidem 0,6 + (bis ++)• 11. Lendormin rp Brotizolam 0,6 +++• 12. Flunitrazepam ratio rp Flunitrazepam 0,5 +++• 13. Bikalm rp Zolpidem 0,4 + (bis ++)• 14. Remestan Temazepam 0,4 +++• 15. Zopiclon ct rp Zopiclon 0,4 + (bis ++)• 16. Planum rp Temazepam 0,4 +++• 17. Rohypnol rp Flunitrazepam 0,4 +++• 18. Zopiclon Stada rp Zopiclon 0,4 + (bis ++)• 19. Dalmadorm rp Flurazepam 0,3 +++• 20. Halcion Triazolam 0,3 +++

Tabelle 6: Die meist verkauften Tranquilizer 2004 (alle rp)RangName Wirkstoff(e) Packg. in (Mio.) Mißbrauchs-

/Abhängigkeits-potenzial

• 1. Diazepam-ratiopharm Diazepam 1,9 +++• 2. Tavor Lorazepam 1,3 +++• 3. Adumbran Oxazepam 1,1 +++• 4. Oxazepam-ratiopharm Oxzepam 1,0 +++• 5. Bromazanil-Hexal Bromazepam 0,9 +++• 6. Normoc Bromazepam 0,5 +++• 7. Lexotanil 6 Bromazepam 0,4 +++• 8. Faustan Diazepam 0,4 +++• 9. Lorazepam-neurax Lorazepam 0,4 +++• 10. Tranxilium Dikaliumclorazepat 0,3 +++• 11. Tafil Alprazolam 0,3 +++• 12. Durazanil Bromazepam 0,3 +++• 13. Oxa von ct Oxazepam 0,3 +++• 14. Lorazepam ratio Lorazepam 0,3 +++• 15. Praxiten Oxazepam 0,2 +++

Medikamentenabhängigkeit – nur eine Nebenwirkung?

• Benzodiazepine sind nach wie vor in der Therapie Mittel der Wahl: bei Angst- und Panikattacken, prä-operativ als Muskelrelaxans, als krampflösendes Mittel, auch bei Fieberkrämpfen bei Kindern, auch als Hypnotika

• Franco Basaglia (1973): „Richtig eingesetzt sind Psycho-pharmaka Mittel der Befreiung, falsch eingesetzt Mittel der Unterdrückung“

• Bestimmungsgemäßer Gebrauch muss im Vordergrund stehen (Zulassungshinweise beachten, z.B. empfohlenen Anwendung 8 – 14 Tage)

• Bei der Verordnung bereits möglichen Missbrauch verhindern


• GKV-Daten unterschätzen das Problem, viele Verordnungen auf Privatrezept (Unterschiede zwischen GKV-Verordnungen und Herstellerproduktion bis zu 34%)

• Aufmerksamkeit ist vor allem bei Frauen ab dem 45. Lebensjahr erforderlich, weil es leicht zu Dauertherapien kommt

• Einzelne Gerichtsverfahren zeigen das Problem für ÄrztInnenbei einer Dauerverordnung mit Abhängigkeitsentwicklung (Bremen 2003)

• Benzo-Praxen asymmetrisch verteilt – „Schwerpunktpraxen“, 12% verordnen 54% der Menge

„ ... Die Verschreibung der Benzodiazepine auf einem Privatrezept ist eine gängige

Praxis, der Arzt belastet sein Budget nicht, die Krankenkasse hat keine Möglichkeit der Kontrolle, und der Patient kommt auf jeden

Fall wieder zum Arzt, um „sein Medikament“ zu bekommen. ...“

„ ... Die Verschreibung der Benzodiazepine auf einem Privatrezept ist eine gängige

Praxis, der Arzt belastet sein Budget nicht, die Krankenkasse hat keine Möglichkeit der Kontrolle, und der Patient kommt auf jeden

Fall wieder zum Arzt, um „sein Medikament“ zu bekommen. ...“


• Informationen über Abhängigkeit schon immer defizitär –Nebenwirkungsmeldungen selten, Regulationen oftmals zu spät, Low-Dose-Dependency als neue Kategorie

• Nicht konsequent genug bei Wirkstofffamilien: Tranquilizer, Hypnotika oder Muskelrelaxantien vom Benzodiazepin-Typ

• Mangelnde Herstellerverantwortung: Bei AN 1 (rp. seit Beginn der 70er Jahre wegen Abhängigkeit bei Jugendlichen) wurde der Hinweis auf psych. Abhängigkeit nicht erwähnt (RO LI 2003)

• Werbung mit geringer Abhängigkeitsproblematik bei neuen Schlafmitteln (Zolpidem (BTM wie Benzos), Zopiclon, Zaleplon) oder Hinweise „pflanzliche Alternativen“


• Neue Hinweise über Entzugserscheinungen bei Antidepressiva ernst nehmen, vor allem bei Wirkstoffen wie Paroxetin (z.B. Seroxat), Fluvoxamin (z.B. Fevarin), Fluoxetin (z.B. Fluctin), Sertralin (z.B. Zoloft) u.a. (DTB 2000)

• Zwar keine substanzbedingte Abhängigkeitsgefahr, aber evtl. Erklärung für die Schwierigkeit, die Einnahme zu beenden

• Insgesamt besteht geschätzt bei 6 – 8% aller Verordnungen ein Abhängigkeitspotential, Mißbrauchspotential deutlich höher

• Pychotrope Arzneimittel besonders im Mittelpunkt, aber auch Mittel mit somatischen Auswirkungen nicht unterschätzen (Abführmittel, lokale α-Sympathomimetika u.a.)

Arzneimittelversorgung (DDD p.c.) für Frauen und Männer –Unterschiede (%) nach Indikationsgruppen (Quelle AVR)

Mehrverbrauch an DDD je Versicherter gegenüber dem

anderen Geschlecht 1995 (gesamte Bundesrepublik)

0 50 100 150 200 250

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27Schilddrüsentherapeutika

Mehrverbrauch in %

Migränemittel

Venentherapeutika

Frauen

Männer

Diuretika

Psychopharmaka

Hypnotika/Sedativa

Antihypotonika

Mineralstoffpräparate

Dermatika

Antidiabetika

Vitamine

Analgetika/Antirheumatika

Durchblutungsförd. Mittel

Antihypertonika

Ophthalmika

Kardiaka

Rhinologika

Karies- u. Parodontosemittel

Antimykotika

Antibiotika/Chemotherapeutika

Antitussiva/Expektorantia usw.

Koronarmittel

Magen-Darm-Mittel

Beta-Rezeptorenbl./Ca-Antag./ACE-Hemmer

Gichtmittel

Broncholytika/Antiasthmatika

Lipidsenker

Urologika

Weiblich Männlich

Täglich / 1-2 mal

pro Woche

Täglich / 1-2 mal

pro Woche

Erkältungs-/Grippemittel 14,2 5,6Kopfschmerzmittel 18,8 4,0Mittel gegen Allergien 11,8 13,6Mittel für die Lunge / Bronchien 7,8 9,6Herz-Kreislaufmittel 7,1 -Beruhigungs-/Schlafmittel 5,4 -Anregungsmittel 1,8 -Schlankheitsmittel 5,4 -Mittel zur Verdauungsförderung 2,9 -Schmerzmittel 19,4 1,6Mittel gegen Magenbeschwerden 6,0 -Vitaminpräparate 17,0 12,1Mittel gegen Menstruati-onsbeschwerden

18,2 -

Einnahme von Medikamenten in den letzten 6 Wochen (Befragung von

174 Mädchen und 125 Jungen im Alter von 13 bis 16 Jahren; nach A. Butt-Behrmann, 2004, Publikation 2005); Angaben in %

Kinder, Jugendliche und Arzneimittel

• Arzneimittel sind schon frühzeitig „Begleiter“ für Kinder und Jugendliche – verordnet und gekauft

• Die Arzneimitteleinnahme ist auffällig unterschiedlich Alter und Geschlecht

• Vor allem Schmerzmittel sind im Rahmen der Pubertät häufig angewendete Arzneimittel – Umbruchphasen vor allem bei Mädchen: Menstruation als Anzeichen von „Frauwerden“ – Unterdrücken, nicht wahrnehmen wollen, die Umwelt nichts merken lassen? Identitätsprobleme?

• Auch andere Arzneimittel spielen in der Alltagsbewäl-tigung eine wichtige Rolle

Kinder, Jugendliche und Arzneimittel

• Anforderungen in Schule und „Umwelt“ schaffen Stress – Bewältigung auch über Arzneimittel und andere Stoffe

• Kinder und Jugendliche bekommen leiden wegen dieser Imbalance zwischen eigenen Wünschen / Möglichkeiten und äußerem Rollendruck immer mehr an Krankheiten von Erwachsenen (Stress-Modell von Lazarus)

• Schlafprobleme, Nervosität, Spannungskopfschmerzen als äußere Anzeichen

• „Coping“-Strategien mit Arzneimittel nach dem Beispiel von Erwachsenen

• Verantwortung und Information als Prävention!

Medikamentenabhängigkeit Medikamentenabhängigkeit –– nur eine Nebenwirkung?nur eine Nebenwirkung?

Evaluationen im Rahmen von Versorgungsforschung belegen Unter-, Über- und Fehlversorgung bei Frauen

• Über- und Fehlversorgung mit Psychopharmaka, v.a. Anti-depressiva, Beruhigungsmittel und Tranquilizer – Assoziation schwach („The Feminization of Tranquilizers“) und unausgeglichen (hystería) – psychosomatische Dysregulation

• Abhängigkeitsproblematik bei 1,4 Mio. Menschen, davon 2/3 Frauen, v.a. Benzodiazepine, Migräne- und Schmerzmittel

• Dauerverordnung wegen Entzugsvermeidungsverhalten, allerdings mit „falschen“ Hypnotika, langwirksame und zu hoch dosiert (Staurodorm, Dalmadorm, Radedorm, Rohypnol)

Medikamentenabhängigkeit Medikamentenabhängigkeit –– nur eine Nebenwirkung?nur eine Nebenwirkung?

Verordnungen von Hypnotika und Sedativa 2001

DDD je Versicherter nach Alter und Geschlecht im Gesamtmarkt

0,5 0,1 0,6 1,22,2

4,2

8

15,9

29,6

0,6 0,2 0,8 1,63,5

7,3

12,6

20,8

31,8

0

5

10

15

20

25

30

35

unter10 über 7970 - 7960 - 6950 - 5940 - 4930 - 3920 - 2910 -19

Altersgruppen

Frauen

Männer

DDD je Versicherter

Arzneimittelabhängigkeit – nur eine Nebenwirkung?

• Begleitung von Menschen mit lange bestehender Abhängigkeit

• Ambulanter Entzug - durch wen?

• Qualitätssichernde Maßnahmen erforderlich

• Umstellen auf langwirksame Derivate, z.B. Diazepam

• Ausschleichen ca. 1 Monat pro Einnahmejahr

• Behandlung der Grunderkrankung (Depression, Schmerzen,

Panikattacken)


Auswirkungen, Prävention (cave: kurative Medizin)

• Medikamentenabhängigkeit ernst nehmen – Qualität der medizinischen Versorgung am allgemein anerkannten Kenntnisstand orientieren (SGB V, § 2, 12 und 70)

• AMR-Anforderung Pkt. 19: „…langfristige Verordnung (über mehr als 2 Monate) von Tranquillantien und Hypnotika bedarf strenger Indikationsstellung und der Begründung in der ärztlichen Dokumentation.“ – Wer macht, wer prüft das?

• AMR-Anforderung Pkt. 23: Wiederholung und Anwendungszeit. „..Dabei ist auf Arzneimittelmissbrauch im Sinne einer Gewöhnung oder einer Arzneimittelabhängigkeit zu achten….“


Richtlinien beachten:

• Strenge Indikationsstellung, i.d.R. keine Verschreibung an Patienten mit Abhängigkeitsanamnese

• Kleinste Packung, niedrige Dosierung, persönlich aushändigen

• Therapiedauer vorher vereinbaren, Weiterbehandlung prüfen

• „Ausschleichen“ nach längerer Anwendung begleiten

• Aufklärung der PatientInnen, z.B. Mittel nicht an Dritte weiterzugeben

• Unabhängige Informationen beachten, Abhängigkeitsfälle melden (Arzneimittelkommissionen, BfArM)


Aktuell:

• Flunitrazepam auch in der 1 mg Form BTM-Rezept-pflichtig, z.B. keine Ärztemuster mehr erlaubt

• Andere BZD sollen folgen (z.B. Flurazepam oder Nitrazepam)

• Richtlinie der sächsischen Landesapotheker- und ärztekammerzur Verordnung von Benzodiazepinen an Suchtkranke (Sächs. ÄBl September, 2004, S. 429)

„Trotz umfangreicher Informationen und Leitlinien…(verordnen) einzelne Ärztinnen und Ärzte gehäuft bendzodiazepinhaltigeArzneimittel betäubungsmittelabhängigen Personen…“ –„…besonders beliebt ist Flunitrazepam (Rohypnol)..“


Woran erkennbar? – Zeichen von Medikamentenabhängigkeit

• Sie müssen eine bestimmte Menge an Schmerz-, Schlaf- oder Beruhigungsmitteln einnehmen, um sich wohl zu fühlen oder bestimmte Belastungen zu bewältigen.

• Körperliche und seelische Beeinträchtigungen treten auf, sobald Sie die Medikamente nicht bekommen. Ein drängendes Verlangen nach „Ihrem“ Mittel treibt sie um.

• Die früher beruhigende Wirkung des Mittels schlägt in eine anregende um.

• Sie merken, dass sich Ihre Wahrnehmungen und Ihr Verhalten verändern


Woran erkennbar? – Zeichen von Medikamentenabhängigkeit

• Sie sind zittrig oder völlig teilnahmslos, haben Blackouts oder Halluzinationen. Die Beziehungen zu anderen Menschen werden Ihnen immer gleichgültiger.

• Sie beginnen sich selbst und andere zu beschwindeln, indem Sie die tatsächliche Menge des Konsums verheimlichen bzw. geringer angeben.

• Sie versuchen mit den verschiedensten Methoden Ihr Medikamente zu bekommen: Sie belügen Ärzte und Apotheker, fälschen Rezepte, legen Vorräte an.

• Sie spüren deutlich, dass Sie den Konsum Ihrer Arzneimittel nicht mehr aus eigener Kraft aufgeben können bzw. bei der Versuchen dazu scheitern Sie immer wieder.


Auswirkungen und Präventionsmöglichkeiten

• Verantwortlichkeiten klar – Konsequenzen finden kaum statt

• „Gegenöffentlichkeit“: Unabhängige Informationen sind notwendig, um Defizite in Qualität und Evidenz auszugleichen

• Leitlinien (DMP Sucht!) für Arzneimittel mit Abhängigkeits-und Mißbrauchspotential entwickeln und verbindlich machen, auch Benzodiazepine sind nach wie vor unverzichtbar!

• Sanktionen nicht scheuen – „Benzodiazepinschwerpunkt-praxen“ bringen andere in Misskredit – Hamburger Modell!!

• Gezielte Versorgungsforschung fördern – zum Schutz der Patientinnen und Patienten, nicht zu lange und zu hoch dosiert


Fazit

• Medikamentenabhängigkeit wird noch weniger ernst genom-men als somatische Nebenwirkungen – Praxisbindung??

• Unauffällige Sucht, vielfach Konsequenz der Medikalisierungdes Alltag und der Nemesis der Medizin (I. Illich, 1995)

• Soziale Iatrogenesis verschärft die Abhängigkeit an die Medizin als Lösungsangebot – Medikamentenabhängigkeit wird zum Signal für diese Fehlentwicklung

• „Die etablierte Medizin hat sich zu einer ernsten Gefahr für dieGesundheit entwickelt“ – und so lange sie Patienten abhängig (von ihr) macht, wird sie es auch bleiben! Wir brauchen auch den anderen Blick auf die Medizin

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