Diabetes und

Herzinsuffizienz

Micha T. Maeder

Klinik für Kardiologie

Kantonsspital St. Gallen

micha.maeder@kssg.ch

T2DM und HF

• Klinische Relevanz von T2DM

bei Herzinsuffizienz

• Pathophysiologie/Mechanismen

• Therapeutische Aspekte

T2DM und HF

• Klinische Relevanz von T2DM

bei Herzinsuffizienz

• Pathophysiologie/Mechanismen

• Therapeutische Aspekte

Nichols GA, et al.

Diabetes Care 2001;24:1614-9

Inzidenz und Prävalenz von HF bei DM

Inzidenz

Prävalenz

DM

Kein DM

DM

Kein DM

HFrEF

(n=2429)

HFpEF

(n=2167)

P value

Alter (Jahre) 72±12 74±14 <0.001

Weibliches

Geschlecht (%)

35 66 <0.001

BMI (kg/m2) 29±7 30±8 0.002

Hypertonie (%) 48 62 <0.001

VHF (%) 29 41 <0.001

Kreatinin (mg/dl) 1.6±1.0 1.6±1.1 0.31

Diabetes (%) 34 33 0.42

KHK (%) 64 53 <0.001

Prävalenz von DM bei HF

Owan T et al. NEJM 2006;355:251-9

Dauriz M et al. Diabetes Care 2017;40:671-8

DM und Prognose bei HF Chronische Herzinsuffizienz, vor allem HFrEF (LVEF >45%: 23%)

Diabetes (n=3440)

kein Diabetes (n=5988)

Tod CV Tod HF hosp nach 1 y

Kum

ula

tive I

nzid

enz (

%)

HbA1c und Prognose bei HF

n=2567

Dauriz M et al. Diabetes Care 2017;40:671-8

Baseline HbA1c (%)

Circ Heart Fail 2016 Jan;9(1). pii: e002560. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002560

DM und Prognose bei HFrEF

N=8399

(PARADIGM-HF)

1 EP: CV death oder HF hospitalization

DM und Prognose bei HFpEF

Kristensen SL et al. Circulation 2017;135:724-35

CV Tod oder HF Hospitalisation

MacDonald MR, et al. Eur Heart J 2008;29:1377-85

Effekt von DM stärker für HFpEF als für HFrEF

(p=0.009 für Interaktion)

HF und Prognose bei DM

Bertoni AG et al. Diabetes Care 2004;27:699-703

DM ohne HF

DM mit HF

T2DM und HF

• Klinische Relevanz von T2DM

bei Herzinsuffizienz

• Pathophysiologie/Mechanismen

• Therapeutische Aspekte

HFrEF normal HFpEF

Dilatiert LV-Dimension nicht-dilatiert

exzentrisch Remodeling concentric

LVEF n/

Meist ischämisch Aetiologie Meist nicht-

ischämisch

HFrEF HFmrEF HFpEF

LVEF<40% LVEF 40-49% LVEF≥50%

Exzentrisches

Remodeling

Diastolische

Dysfunktion

Intermediärer

Phänotyp

Konzentrisches

Remodeling

Diastolische

Dysfunktion

HFrEF normal HFpEF

Dilatiert LV-Dimension nicht-dilatiert

exzentrisch Remodeling concentric

LVEF n/

Meist ischämisch Aetiologie Meist nicht-

ischämisch

Kim RJ et al. N Engl J Med 2000; 343:1445-53

HFrEF normal HFpEF

Dilatiert LV-Dimension nicht-dilatiert

exzentrisch Remodeling konzentrisch

LVEF n/

Meist ischämisch Aetiologie Meist nicht-

ischämisch

LV

LA

RV

RA

Diastolische LV-Dysfunktion

Systolische LV-Dysfunktion

LV-Hypertrophie

Koronare

Herzkrankheit

LA-Dilatation/-

Dysfunktion

RV-Dysfunktion

Pulmonale

Hypertonie

Peripherer

Widerstand

e`

s`

Senni M et al. Eur Heart J 2014;35:2797-815

LV-Masse und -Geometrie

• Grössere Masse und stärker konzentrisches

Remodeling bei DM

DM

(n=1227)

No DM

(n=478)

P value

LVID (cm) 4.85±0.48 4.81±0.42 NS

IVS (cm) 0.95±01.0 0.87±0.11 <0.001

PWT (cm) 0.87±0.10 0.82±0.09 <0.001

RWT 0.36±0.05 0.34±0.04 <0.001

LV mass 155±40 138±32 <0.001

LV mass/BSA 85±21 78±16 <0.001

LV mass/height 45±12 39±10 <0.001

Devereux RB et al. Circulation 2000;101:2271-6

Ehl NF et al. Eur J Endocrinol 2011;165:945-51

Left ventricular ejection fraction

Left ventricular ejection fraction

Ehl NF et al. Eur J Endocrinol 2011;165:945-51

Rijzewijk LJ et al. JACC 2008;52:1793-9

Myocardial lipid accumulation

Rijzewijk LJ et al. JACC 2008;52:1793-9

Myocardial lipid accumulation

«diastolic stiffness» und Diabetes

Van Heerebeek L et al. Circulation 2008;117:43-51

«diastolic stiffness» und HFrEF

Advanced glycation

endproducts

(AGEs)

E-selectin (Marker

der entzündlichen

Endothelaktivierung

Van Heerebeek L et al. Circulation 2008;117:43-51

«diastolic stiffness» und HFrEF

«resting tension» der Kardiomyozyten

Van Heerebeek L et al. Circulation 2008;117:43-51

HFpEF Phänotyp HFrEF Phänotyp

Seferovic&Paulus. Eur Heart J 2015;36:1718-27

Shah SS et al. Eur Heart J 2018

DM

(n=187)

kein DM

(n=558)

P Wert

Alter 72±7 72±7 1.0

Geschlecht (f) 58% 63% 0.21

EDV (ml) 98±38 93±38 0.15

LV Masse 173±48 161±48 0.004

LVEF 63±10 64±9 0.13

E/e’ gemittelt 12±6 10±4 0.001

LA area 24±6 23±6 0.003

DM versus kein DM bei HFpEF

Kristensen SL et al. Circulation 2017;135:724-35

CV Tod oder HF Hospitalisation

DM und Prognose bei HFpEF

Kristensen SL et al. Circulation 2017;135:724-35

T2DM und HF

• Klinische Relevanz von T2DM

bei Herzinsuffizienz

• Pathophysiologie/Mechanismen

• Therapeutische Aspekte

HFrEF normal HFpEF

Dilatiert LV-Dimension nicht-dilatiert

exzentrisch Remodeling konzentrisch

LVEF n/

Meist ischämisch Aetiologie Meist nicht-

ischämisch

HFrEF (LVEF <40%, NYHA II-IV)

ACEI (oder ARB1) und Betablocker (Reihenfolge des Einsatz unwichtig)

Noch NYHA II-IV und LVEF ≤ 35%?

Ja

Zusätzlich MRA (NYHA II: Eplerenon, NYHA III/IV: Spironolacton)2

Noch NYHA II-IV und LVEF ≤ 35%?

Wechsel von ACEI/ARB

auf ARNI evaluieren

Sinusrhythmus und

QRS-Dauer ≥130 ms4

CRT evaluieren Ivabradin evaluieren

Therapie-refraktäre Symptome?

Sinusrhythmus und HF ≥70/min

trotz maximaler tolerierter

Betablocker-Dosis

Patient kann ACEI oder ARB in

mässiger/hoher Dosierung tolerieren

(äquivalent zu Enalapril 2x10 mg/d)

und BNP/NT-proBNP erhöht3

Ja

Nein

Optionen evaluieren (Digoxin, HTPL, Assist Device)

keine weitere Therapie-

Eskalation

Nein

Ja Nein

Kombination der 3 Optionen falls möglich5

McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004

Sacubitril/Valsartan versus Enalapril

bei HFrEF

Sacubitril/Valsartan versus Enalapril bei

HFrEF: DM versus kein DM

McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004

Sacubitril/Valsartan versus Enalapril bei HFrEF:

DM versus kein DM

Circ Heart Fail 2016 Jan;9(1). pii: e002560. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002560

Seferovic J et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:333-40

Sacubitril/Valsartan versus Enalapril

bei HFrEF und Diabetes

Seferovic J et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:333-40

Effekt von Sacubitril/Valsartan versus

Enalapril auf DM-Verlauf

Effekt von Sacubitril/Valsartan versus

Enalapril auf DM-Verlauf

Seferovic J et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:333-40

HFrEF normal HFpEF

Dilatiert LV-Dimension nicht-dilatiert

exzentrisch Remodeling concentric

LVEF n/

Meist ischämisch Aetiologie Meist nicht-

ischämisch

Kardiovaskuläre

Dysfunktion

(LV, LA,

pulmonalvaskulär, RV)

Symptome

Peak VO2

Prognose Co-Faktoren Vorhofflimmern

Koronare Herzkrankheit

Arterielle Hypertonie

Co-Morbiditäten Adipositas

Obstruktive Schlafapnoe

Diabetes

Niereninsuffizienz

Anämie

Chronisch obstruktive

Pneumopathie

Dysfunktion

Skelettmuskulatur

ACE-Hemmer

ARB

ARNI

Betablocker

MRA

Ivabradin

NO-Donatoren Nitrate, Nitrit, PDE-Hemmer,

GC-Stimulatoren

Training

IAS

Frequenz-/

Rhythmuskontrolle

Revaskularisation

Antihypertensive

Therapie

CPAP, Empagliflozin,

Eisen etc.

Interventionen Intuitives Konzept, keine Daten

Vielversprechende Daten, Resultate

grosser Studien ausstehend

Mehrere auch grössere Studien

neutral/negativ

Konsistent positive Daten, auch

grössere Studien

IV Eisen Interleukin-

1-Blockade

Kalorien-

restriktion

Lung

congestion

+chronotropic

incompetence

+pulmonary

hypertension

+skeletal

muscle

weakness

+AF

Obesity/

Met Sy

Diuretics

Weight loss

Spironolactone

+pacing +pulmonary

vasodilators

+training +rhythm/rate

control

OAC

+arterial

HTN

ACEI/ARB +ACEI/ARB

+pacing

+ACEI/ARB

+pulmonary

vasodilators

+ACEI/ARB

+training

+ACEI/ARB

+Rhythm/rate

control

+OAC

+renal

failure

+ultrafilatration +ultrafiltration

+pacing

+ultrafilatration

+pulmonary

vasodilators

+ultrafilatration

+training

+ultrafilatration

+Rhythm/rate

control

+OAC

+CAD +ACEI

+revasc

+ACEI

+revasc

+pacing

+ACEI

+revasc

+pulmonary

vasodilators

+ACEI

+revasc

+training

+ACEI

+revasc

+Rhythm/rate

control

+OAC

HFpEF clinical presentation phenotyp H

Fp

EF

pre

dis

po

sti

on

ph

en

oty

pe

Shah et al. Circulation 2016;134:73-90

Empagliflozin bei T2DM und hohem CV

Risiko

Zinman B et al. NEJM 2015;373:2117-28

10% mit

Herzinsuffizienz bei

Baseline, gleicher

Effekt wie für

Gesamtpopulation

(Jardiance)

Canagliflozin bei T2DM und hohem CV

Risiko

Invokana

Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644-57

Wiviott SD et al. Am Heart J 2018;200:83-89

Zelniker&Braunwald. J Am Coll Cardiol 2018;72:1845-55

SGLT-2-Inhibitoren

SGLT-2-Inhibitoren

Zelniker&Braunwald. J Am Coll Cardiol 2018;72:1845-55

SGLT-2-Inhibitoren bei Patienten mit

HF +/ T2DM (!)

• EMPEROR-Preserved: Empagliflozin vs.

Plazebo bei HFpEF ±T2DM, n>4000, EP:

CV Tod oder HF Hospitalisation

• EMPEROR-Reduced: Empagliflozin vs.

Plazebo bei HFrEF ±T2DM, n=2850, EP:

CV Tod oder HF Hospitalisation

• DAPA-HF: Dapagliflozin vs. Plazebo bei

HFrEF ±T2DM, n=4500, EP: CV Tod oder

HF Hospitalisation oder dringende HF-

Visite

T2DM und HF

• Klinische Relevanz von T2DM

bei Herzinsuffizienz

• Pathophysiologie/Mechanismen

• Therapeutische Aspekte