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3. Kölner Kardio-Diabetes Symposium 27. September 2012

Diabetes  und  Herzinsuffizienz  die  Sicht  des  Kardiologen  

1.   Epidemiologie  2.   Diabe=sche  Kardiomyopathie  3.   Therapie  des  Diabetes  4.   Therapie  der  Herzinsuffizienz  5.   Guidelines  6.   Fazit    

Einige Daten zu Herzinsuffizienz und Diabetes

1.  Häufigkeit von Herzinsuffizienz bei Diabetikern: a. Framingham (1996): Frauen 12%, Männer

6% b. Cardiovascular Health Study (2000) : + 74% c. Kaiser Permanente database (2001) : +100 % d. ALLHAT Trial (2006) : +100% e. altersabhängig bis zu 5x häufiger 2. Häufigkeit von Diabetes bei Herzinsuffizienten:

a. Olmsted County (2004): 24% b. Medicare beneficiaries (2002): 38% c. in den meisten Herzinsuffizienzstudien 30 – 40%

1. Diabetiker haben häufiger Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen und Übergewicht dies führt zur koronaren Herzkrankheit 2. . Diabetes verursacht Anomalien der kardialen Struktur und Funktion mit Myozytenhypertrophie, interstitieller Fibrose und small vessel disease dies führt zu Herzinsuffizienz (mit erhaltener oder verminderter EF)

Der  „typische“  Pa=ent  mit  Diabetes  Typ  2  

ist  >65,    hat  BMI  >30  und      in  der  Regel  bereits  kardiovaskuläre  „Probleme“  

 30  -­‐  40%  haben  eine  Herzinsuffizienz  12%/Jahr  werden  herzinsuffizient  

>60%  haben  eine  KHK  

Diabetes  mellitus   Herzinsuffizienz  

Herzinsuffizienz  und  Diabetes  

Gleichzei=ges  Vorkommen  bei  beiden:  1.  KHK  2.  Hypertonie  3.  FeQsucht  4.  NierenfunkUonsstörungen  5.  Endotheliale  DysfunkUon  6.  Anomaler  kardialer  Metabolismus  7.  Intrazelluläre  Ca-­‐Metabolismus-­‐Störung  8.  Myokardiale  Fibrose  9.  Advanced  glycaUon  end  products  (AGE)  

Known diabetes 29.4 % 65.4 IGT or IFG 20.0 % 69.6 Newly diagnosed DM 15.9 % 72.6 No diabetes 34.7 % 58.3

(22 German Cardiac Centers, 750 patients undergoing cardiac catheterisation)

significant CAD (%)

Schöndorf, Lübben, Karagiannis, Erdmann, Forst, Pfützner Diabetes & Vascular Disease Research 7 (2010) 145–150

Faktoren,  die  das  AuNreten  einer  Herzinsuffizienz  bei  Diabe=kern  begüns=gen:  

1.   Höheres  Alter  (Steifigkeitszunahme)  2.   Längere  Diabetesdauer  3.   Insulintherapie  4.   Ischämische  Herzkrankheit  5.   pAVK  6.   Erhöhtes  Krea=nin  7.   Mikroalbuminurie    8.   Schlechte  Blutzuckereinstellung  

Defini=on  der  diabe=schen  Kardiomyopathie  (1):  

1.   Rubler  beschrieb  1970  erstmals  vier  Pa=enten  mit  Diabetes  und  Herzinsuffizienz  bei  normalen  Koronarien  (!)  

2.   Heute  definiert  man  sie  als  ventrikuläre  Dysfunk=on  (LVEDP  >12)  nach  Ausschluß  einer  KHK  aber  mit  diastolischer  Funk=onsstörung  

Rubler  et  al.,  New  type  of  cardiomyopathy  associated  with  diabeUc  glomerulosclerosis.  Am  J  Cardiol.  1972;30:595–  602.  

Charakteris=ka  der  Diabe=schen  Kardiomyopathie  

Myokardhypertophie  

(Fujita-M et al., Int J Cardiol 2007)

Kardiale  Fibrose  

(Konduracka-E et al., Eur Heart J 2007)

+ Cardiac insulin resistance

Metabolische  Veränderungen  

from Sharma-S et al., FASEB 2004)

1.   Impaired  Calcium  homeostasis  2.   Upregula=on  of  the  RAAS  3.   Incresaed  oxida=ve  stress  4.   Altered  substrate  metabolism  5.   Mitochondrial  dysfunc=on  

Boudina  et  al.,  CirculaUon  2007;115:3213  

Heart Failure and Mortality in the Elderly with Diabetes

0.00

0.50

0.75

Proportion Surviving

0 1 2 3 4 5

Diabetes without Heart Failure (n=69 083)

Diabetes with Incident Heart Failure (n=46 720) 0,25 0.20

(Bertoni et al., Diabetes Care 2004; 27:699)

1.00

Mortality was 80% after 3 years

years

Survival  of  Pa=ents  with  Type  2  Diabetes  in  Cologne  

P<0.001

Pfister , Schneider et al., Acta Diabetologia 2007; 44: 91-97

Days after discharge 0   200   400   600   800   1000   1200   1400  

0,0  

0,2  

0,4  

0,6  

0,8  

1,0  Survival  (%

)  NT-­‐pro-­‐BNP  Inframedian  Supramedian  

Survival

N = 128, Average age = 68 years

Median NT-proBNP:474 ng/l Hazard ratio 3,3

Pfister,  Tan,  Thekkanal,  Hellmich,  Erdmann,  Schneider:  Acta  Diabetol  2007;44:91-­‐7  

UKPDS: 16% increase of HF incidence per 1% HbA1c

worse  glycemic  control,  as  indicated  by  either  fas=ng  glucose  or  HbA1c  levels,  is  associated  with  increased  risk  for  the  development  of  HF  !    Frage:    nimmt  die  Herzinsuffizienzmortalität  ab,  wenn  der  Diabetes  sehr  gut  eingestellt  wird?    

Rela=onship  of  Hemoglobin  A1C  and  Mortality  in  Heart  Failure  Pa=ents  With  Diabetes  

Aguilar D et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:422–8

n = 5.815 FU 2 Jahre

Am  Heart  J  2011;162:938  

Am  Heart  J  2011;162:938  

Conclusion:  More  intensive  glycemic  control  in  paUents  with  type  2  diabetes  mellitus  did  not  reduce  the  occurrence  of  HF  events.  Furthermore,  intensive  glycemic  control  with  thiazolidinediones  increased  the  risk  of  HF.  These  findings  quesUon  a  direct  mechanisUc  link  between  hyperglycemia  and  HF.  

Time to Death, MI (Excluding Silent) or Stroke

Kaplan-Meier event rate

N at Risk: 5238 5102 4991 4877 4752 4651 786 (256)

Time from randomisation (months) 0 6 12 18 24 30 36

0.0

0.05

0.10

0.15

pioglitazone

placebo N events:

301 / 2605

358 / 2633 3 year estimate:

12.3%

14.4%

HR 95% CI p value

pioglitazone vs placebo 0.841 0.722, 0.981 0.0273

Lincoff et al., JAMA 2007;298:1180–1188.

Risk of serious HF with pioglitazone: data from the Lincoff meta-analysis

Weeks 0 20 40 60 80 100 120

0

4

8

10

Est

imat

ed e

vent

rate

(%)

140

2

6

HR 95% CI p value pioglitazone vs control 1.41 1.14, 1.76 0.002

0

4

8

10

2

6

Pioglitazone

Control

(n = 16.390)

Lincoff et al., JAMA 2007;298:1180–1188. Weeks

0 20 40 60 80 100 120 0

4

8

10

Est

imat

ed e

vent

rate

(%)

140

2

6

0

4

8

10

2

6

Pioglitazone

Control

(n = 16.390)

Risk of death, MI or stroke with pioglitazone: data from the Lincoff meta-analysis

HR 95% CI p value pioglitazone vs control 0.82 0.72, 0.94 0.005

Inverse relation of body weight and weight change with mortality and morbidity in type 2 diabetes

Dormandy, Charbonnel, Eckland, Erdmann et al., Lancet. 2005 366:1279 Doehner, Erdmann et al., Intern J Cardiol. 2012

n = 5202

weight mortality

Gewichtszunahme resultiert in einer besseren Prognose, Gewichtsabnahmen war mit höherer Sterblichkeit verknüpft

Pio

Placebo

OAD insulin

„In  trials  to  date  of  pa=ents  with  type  2  diabetes,  =ght  glycemic  control  with  currently  available  diabe=c  therapy  does  not  appear  to  decrease  the  risk  of  incident  HF.”  

Aguilar  D.,  Amer  Heart  J.  2011;162:795  

Rela=onship  of  Walking  to  Mortality    Among  2896  Adults  with  Diabetes  

those,  who  walked  at  least  2  hrs/week  had  a  39%  lower  mortality  

Gregg  et  al.,  Arch  Intern  Med  2003;  163:1440    

HS  

20.8%    

26.1%    

CRT  for  Mild-­‐to-­‐Moderate  Heart  Failure  (Diabetes)  

Beta-­‐blockers  are  not  contraindicated  in  diabetes  and  are  as  effec=ve  in    improving  outcome  in  diabe=c  pa=ents  as  in  non-­‐diabe=c  individuals.    Thiazolidinediones  (glitazones)  cause  sodium  and  water  reten=on  and  increased  risk  of  worsening  HF  and  hospitaliza=on,  and  should  be  avoided.    Meoormin  is  not  recommended  in  pa=ents  with  severe  renal  or  hepa=c  impairment  because  of  the  risk  of  lac=c  acidosis,  but  is  widely  (and  apparently  safely)  used  in  other  pa=ents  with  HF.        The  safety  of  newer  an=diabe=c  drugs  in  HF  is  unknown.  

European  Heart  Journal  (2012)  33,  1787–1847  

Diabetes  

1.   Herzinsuffizienz  +  Diabetes  sind  häufig  2.   Die  Prognose  ist  sehr  schlecht    3.   Keine  spezifische  Therapie  4.   Herzinsuffizienz:  nach  Guidelines  5.   Diabetes:  A1c  um  7  –  8  %    6.   CRT  (auch  bei  milder  Herzinsuffizienz)  

Diabetes  und  Herzinsuffizienz  aus  der  Sicht  des  Kardiologen  

Zusammenfassung  

Danke  für  die  Aufmerksamkeit!