Eine Arbeitshilfe für das Disease-Management-Programm ... · Willkommen Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2 1 Willkommen im strukturierten Behandlungsprogramm Diabe-tes mellitus

Praxismanual

Eine Arbeitshilfefür das

Disease-Management-ProgrammDiabetes mellitus Typ 2

Redaktioneller Teil

Redaktioneller Teil Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

WillkommenPraxismanual Diabetes mellitus Typ 2 1

Willkommen im strukturierten Behandlungsprogramm Diabe-tes mellitus Typ 2

Das generelle Ziel, das mit allen strukturierten Behandlungsprogrammen verfolgt wird, ist dieVerbesserung der Koordination der Behandlungsabläufe und damit der Qualität der medizi-nischen Versorgung.

Mit diesem Praxis-Manual stellen wir Ihnen und Ihrem Team die wesentlichen Informationenzur Verfügung, die Sie zur Teilnahme am Behandlungsprogramm benötigen. Unter Berück-sichtigung Ihrer knappen zeitlichen Ressourcen haben wir das Praxis-Manual zweiteilig ge-staltet: Es besteht aus einem redaktionellen Teil, der praxisrelevante Informationen überdie Vorteile, Inhalte und Abläufe des Programms enthält und einem separaten Anhang, deralle detaillierteren Informationen sowie Originaldokumente des Programms zusammenfasst,so dass Sie die Möglichkeit haben bei Bedarf auch diese Informationen nachzuschlagen.Hinweise auf Informationen im Anhang werden mit folgendem Symbol gekennzeichnet:Folgende Inhalte sollen Ihnen vermittelt werden:

REDAKTIONELLER TEIL1. Im ersten Abschnitt erläutern wir Ihnen, welche positiven Auswirkungen die Teil-

nahme an einem solchen Programm auf Ihre ärztliche Tätigkeit und auf die Ver-sorgung Ihrer Patienten haben wird. Außerdem werden wir Ihnen darstellen, wel-che Unterstützung Ihnen die Krankenkassen für die Patientenversorgung anbietenund inwiefern Sie davon profitieren können.

2. Im zweiten Abschnitt wird der konkrete Ablauf des Behandlungsprogramms kurzund überschaubar dargestellt. Wir haben uns bemüht, Ihnen nur die wichtigsten In-formationen im Text zu liefern, jedoch jeweils den konkreten Hinweis zu geben, wodetailliertere Informationen im Anhang zu dem jeweiligen Thema zu finden sind.

3. Im dritten Abschnitt geben wir Ihnen wichtige und praxisorientierte Hinweisezum Ausfüllen der Dokumentationsbögen.

4. In den Abschnitten vier und fünf finden Sie Zusammenfassungen zu Grundlagenvon Disease-Management-Programmen und evidenzbasierter Medizin.

ANHANG5. In den Anhängen finden Sie den genauen Wortlaut der Verordnungstexte zum

DMP Diabetes, aus dem die Versorgungsinhalte und die Dokumentationserforder-nisse bzw. Datensätze hervorgehen, sowie die spezifischen vertraglichen Rege-lungen in Ihrem KV-Bereich. Außerdem enthält der Anhang Muster der erforderli-chen Unterlagen für die Einschreibung von Patienten. Sie finden dort ferner er-gänzende Informationen in Form von "häufig gestellten Fragen" (FAQ) sowie zurDurchführung von Patientenschulungen nach akkreditierten Schulungsprogram-men. Ferner finden sich im Anhang Literaturangaben und -hinweise sowie einStichwortverzeichnis.

[Zusätzlich zu diesem Praxismanual hat die AOK gemeinsam mit dem Deutschen Hausärz-teverband das „Hausarzthandbuch zum Disease Management Programm Diabetes mellitusTyp 2“ erstellt, das Ihnen als weitere nützliche Arbeitshilfe dienen kann.]

Ihre Anregungen und Kritik sind uns wichtig, betreten doch Krankenkassen und Ärzte ge-meinsam Neuland in der Patientenversorgung. Bei Fragen, Anmerkungen, aber auch Ände-rungsvorschlägen wenden Sie sich bitte an:

XXXX

Inhaltsverzeichnis2 Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

Inhaltsverzeichnis

Willkommen im strukturierten Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 2............1

1 Was ist das Disease-Management-Programm, und wie wirkt es sich auf Ihreärztliche Tätigkeit aus?..................................................................................3

1.1 Was bietet die Krankenkasse Ihnen an?............................................................31.2 Auswirkungen auf Ihre Patienten.......................................................................31.3 Auswirkungen auf Ihre ärztliche Tätigkeit...........................................................42 Wie läuft das Behandlungsprogramm für Typ-2-Diabetiker ab? ....................52.1 Wie werden Sie teilnehmender Arzt?.................................................................52.2 Wie werden Ihre Patienten in das Behandlungsprogramm aufgenommen? ..........62.3 Wer erhält welche Daten im Programm?............................................................82.4 Wie erfolgt die Umschreibung eines Patienten bei einem Arztwechsel? ...............92.5 Wie erfolgt die Abrechnung im Behandlungsprogramm? ...................................103 Bearbeitungshinweise zur Dokumentation...................................................12

3.1 Vorbemerkung ...............................................................................................123.2 Allgemeine Fragen .........................................................................................123.3 Aufbau des Dokumentationsbogens (Erstdokumentation) .................................133.4 Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Erstdokumentation) .............143.5 Aufbau des Dokumentationsbogens (Folgedokumentation)...............................233.6 Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Folgedokumentation)...........244 Grundlagen zum Disease-Management .......................................................274.1 Was bedeutet Disease-Management?.............................................................274.2 Welche Bestandteile haben Disease-Management-Programme?.......................274.3 Welche Erfahrungen liegen aus anderen Ländern vor, und wie sehen die

Voraussetzungen in Deutschland aus?............................................................294.4 Wo finde ich weiterführende Literatur?.............................................................305 Grundlagen zur Evidence-Based-Medicine (EbM)........................................31

5.1 Was bedeutet evidenzbasierte Medizin?..........................................................315.2 Wie hat sich die Methode der evidenzbasierten Medizin entwickelt?..................315.3 Welche Bedeutung hat die evidenzbasierte Medizin für die Praxis?...................325.4 Welcher Zusammenhang besteht zwischen evidenzbasierter Medizin und

Disease-Management-Programmen?..............................................................33

Was ist das Disease-Management-ProgrammPraxismanual Diabetes mellitus Typ 2 3

1 Was ist das Disease-Management-Programm, und wiewirkt es sich auf Ihre ärztliche Tätigkeit aus?

1.1 Was bietet die Krankenkasse Ihnen an?

1. Aufklärung Ihrer Patientinnen und Patienten1 über die Existenz der Disease-Management-Programme mit dem Hinweis, sich an Sie als behandelnden Arzt zuwenden, um bei Vorliegen der Einschreibekriterien in das DMP aufgenommen zuwerden.

2. Übersichtliche Darstellung der wichtigsten medizinischen Inhalte des Pro-gramms als Behandlungsübersicht (Flow-Chart). Diese Versorgungsinhalte sollendie Grundlage Ihrer ärztlichen Therapie sein und, wenn medizinisch sinnvoll,durch Sie umgesetzt werden. Ob das möglich ist, entscheiden Sie aufgrund Ihrermedizinischen Erfahrung und vor dem Hintergrund des individuellen Krankheits-geschehens Ihres Patienten. Die Behandlungsübersicht (Flow-Chart) soll Ihnenauf einen Blick die wichtigsten medizinischen Inhalte unseres Programms dar-stellen und eine schnelle Orientierung, zum Beispiel zu den Schnittstellen, ermög-lichen.

3. Unterstützung der Patientenbindung an Ihre Praxis durch die Erinnerungs-funktion, d. h. die Krankenkasse informiert Sie, welche Patienten aktiv einbestelltwerden sollten, wenn diese nach dem vereinbarten Zeitraum, in der Regel dreioder sechs Monate nach der letzten dokumentierten Konsultation, nicht wiedervorstellig geworden sind bzw. kein neuer Dokumentationsbogen bei der vertrag-lich vereinbarten Stelle erfasst wurde.

4. Spezifisches Patienteninformationsmaterial: Ihre Patienten werden ausführlichüber die Programminhalte sowie Rechte und Pflichten im Programm informiert.

5. Sie erhalten von einer neutralen Auswertungsstelle (nicht der Krankenkasse) per-sönliche Arzt-Feedback-Berichte, die Ihnen einen Überblick über die Versor-gungslage Ihrer Praxis ermöglichen. Neben allgemeinen Informationen, wie zumBeispiel die Anzahl der teilnehmenden Ärzte und Patienten, werden anhand ein-heitlicher Indikatoren Prozess- und Ergebnisparameter Ihrer Praxis im Vergleichzum Durchschnitt dargestellt.Hierzu gehören zum Beispiel die jährliche Augenarztuntersuchung oder die Zieler-reichungder individuell vereinbarten Blutdruckwerte.. Die Darstellung der Werteüber längere Zeiträume ermöglicht Ihnen eine Einschätzung der Entwicklung IhrerPatienten hinsichtlich bestimmter Parameter. Basis der Berichte, die Ihnen halb-jährlich zur Verfügung gestellt werden, bildet der von Ihnen ausgefüllte Doku-mentationsbogen.

Die Krankenkasse erhält im DMP lediglich anonymisierte Dokumentationsdaten.Sie erhält keine Daten, die die Versorgungsqualität einzelner Praxen wiedergeben.(vgl. Datenflussdiagramm S. 8)

1.2 Auswirkungen auf Ihre Patienten

1. Ihr Patient wird ermuntert, aktiv an der Behandlung mitzuarbeiten und übernimmtdamit explizit Mitverantwortung

2. Ihr Patient entscheidet sich für einen „koordinierenden Vertragsarzt“ . Er hat jedochjederzeit die Möglichkeit, den Arzt zu wechseln. Es ist allerdings notwendig, sich jeweilsfür einen Arzt zu entscheiden.

3. Ihr Patient wird nötigenfalls von der Krankenkasse nach Ablauf einer festgelegten Fristan eine Wiedervorstellung in der Praxis des koordinierenden Arztes erinnert.

4. Die Teilnahme am Programm ist freiwillig und kann jeder Zeit gekündigt werden.

1 Zur besseren Lesbarkeit wird im gesamten Text nur die männliche Form verwendet, den-noch sind gleichrangig beide Geschlechter gemeint.

Flow Chart:Anhang 5

Patienteninforma-tion:Anhang 5

Teilnahmeerklä-rung: Anhang 5

Was ist das Disease-Management-Programm4 Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

1.3 Auswirkungen auf Ihre ärztliche Tätigkeit

1. Extrabudgetäre Sondervergütung der Dokumentationen und der PatientenschulungStrukturierte Patientenbetreuung auf Grundlage des aktuell wissenschaftlich gesi-cherten medizinischen Wissens und klarer Versorgungsverantwortlichkeit. Im Rahmendes DMP sind die Versorgungsinhalte und die Verantwortung des 'koordinierenden Ver-tragsarztes' und des 'diabetologisch qualifizierten Arztes' – anders als bisher – vertraglichgeklärt und Überweisungs- sowie Rücküberweisungsmodalitäten festgelegt.Als 'koordinierender Vertragsarzt' wird Ihre hausärztliche Betreuungsfunktion für die ein-geschriebenen Patienten deutlich gestärkt.

2. Behandlungsunterstützung im Sinne einer Checkliste notwendiger diagnostischer undtherapeutischer Maßnahmen durch den Dokumentationsbogen (siehe Kapitel 3).

3. Explizite, aktive Mitarbeit Ihrer Patienten, da diese sich durch ihre Unterschrift auf derTeilnahmeerklärung verpflichten, aktiv an der Behandlung teilzunehmen.

4. Transparenz Ihres eigenen Behandlungsverhaltens und Ihrer Arbeitsergebnissedurch regelmäßige Feedback-Berichte, die nur Ihnen persönlich und nicht der Kranken-kasse zur Verfügung stehen.

5. Geringer zusätzlicher Dokumentationsaufwand, da nur relevante Parameter erhobenwerden, die auch bei der bisherigen, „normalen“ Konsultation bei Typ-2-Diabetikern er-hoben wurden. Der Unterschied besteht darin, dass diese Parameter jetzt strukturiertdokumentiert werden und damit auch jederzeit als Informationsspeicher zur Verfügungstehen. Sie können diese Dokumentationen z.B. auch als Begleitbrief bei Überweisun-gen oder Einweisungen benutzen.Unser Tipp: Sie sollten in Ihrer Praxis überprüfen, ob die Arzthelferin Sie bei dem Aus-füllen der Bögen unterstützen kann, indem sie bereits im Vorfeld Parameter wie Größe,Gewicht, BMI und Rauchen einträgt.

6. Keine Einschränkung Ihrer ärztlichen Therapiefreiheit, da Sie jederzeit in begründe-ten Fällen von der vorgeschlagenen Behandlung abweichen können. Die Behandlungs-übersicht versteht sich als Empfehlung. Dies ist auch in der Rechtsverordnung / demDMP-Vertrag formuliert

7. Keine Überwachung oder Sanktionen durch die Krankenkassen bzgl. der Behand-lungsqualität, da die Kasse lediglich einen „Kurzdatensatz“ erhält. In diesem, durchRechtsverordnung (s. Anhang 3) eingeschränkten Datensatz erhält die KrankenkasseDaten über die Versicherten und die Praxis, in der sie eingeschrieben sind, lediglich indem Umfang, dass sie die Einhaltung der Einschreibekriterien überprüfen kann, und da-von getrennt anonymisierte Daten zum Versorgungsverlauf (siehe Datenflussdiagramm,S. 8).

Die Teilnahme ist freiwillig, und es besteht eine schriftliche Kündigungsmöglichkeitgegenüber der Krankenkasse oder Ihrer KV zum Ende des Quartals

Durchführungvon Patienten-schulungen:Anhang 7

Behandlungs-übersicht Flow-Chart: Anhang 5

Anhang 1, Punkt1.3.2, und An-hang 4: § 9

Datenflussdia-gramm S. 8

Anhang 4 § 7

Wie läuft das Behandlungsprogramm ab?Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2 5

2 Wie läuft das Behandlungsprogramm für Typ-2-Diabetikerab?

2.1 Wie werden Sie teilnehmender Arzt?

1. Ihre Teilnahmeerklärung schicken Sie an Ihre Kassenärztliche Vereinigung (KV).

2. Die KV prüft, ob Ihre Praxis die strukturellen Voraussetzungen für die Teilnahme er-füllt, z.B. qualitätskontrollierte BZ-Messung und Teilnahme (einmal jährlich) an einerdiabetesspezifischen Fortbildung

3. Nach der formalen Prüfung erhalten Sie und die Krankenkasse von der KV die Bestäti-gung, dass Sie an dem Programm teilnehmen können und die Berechtigung zur Ab-rechnung der erbrachten Vertragsleistungen vorliegt.

Abb.1: Wie werden Struktur- und Fortbildungsvoraussetzungenüberprüft?

Arzt KV Krankenkasse Erläuterungen

Überprüfung:Ausfüllen undVersand einer

Teilnahmeerklä-rung und ggf.

Nachweis überStrukturqualität

Bei Erfüllung derKriterien: Abrech-nungsgenehm i-

gung an die Kran-kenkasse und

Mitteilung an denKV-Arzt

Bei Erhalt derAbrechnungsge-

nehmigung erfolgtdie Erfassung alsteilnehmender Arzt

Die Strukturvoraussetzun-gen sind im DMP-Vertragzwischen der KV und derKrankenkasse geregelt.Sie als Arzt müssen sich ent-scheiden, ob Sie als koordi-nierender Arzt und /oder dia-betologisch qualifizierter Arztteilnehmen wollen.

Die Erläuterung dieser Be-griffe erfolgt im Text.

Bei Nichterfüllung:Abklärung mit dem

KV-Arzt

Es gibt zwei Möglichkeiten, als Arzt am DMP teilzunehmen: als „koordinierender Vertrags-arzt“ oder als „diabetologisch qualifizierter Arzt“

Anhang 5

Anlage Struktur-qualität:Anhang 5

Anhang 4: § 3und § 4

Ihre Aufgaben als koordinierender Vertragsarzt:

Wenn Sie an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen [oder in einer Schwerpunktpraxisaufgrund regionaler Strukturen eigene Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 versorgen,]haben Sie die Möglichkeit, als koordinierender Arzt teilzunehmen. Damit gehören u.a. zuIhren Aufgaben:

1. Die Koordination der Behandlung der Versicherten, insbesondere im Hinblick auf dieBeteiligung anderer Leistungserbringer sowie die Information, Beratung und Einschrei-bung der Versicherten,

2. die Erhebung und Weiterleitung der Dokumentationen,

3. die Beachtung der Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirt-schaftlichen Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichenärztlichen Behandlungsspielraums,

4. die Durchführung von Schulungen, soweit die Schulungsberechtigung gegenüber derKV entsprechend nachgewiesen ist,

5. die Überweisung an andere Leistungserbringer, insbesondere unter Berücksichtigungder in der Anlage 1, Ziffer 1.8. ff aufgeführten Kriterien

6. die Einweisung in entsprechende Vertragskrankenhäuser (bei den in Anlage 1 derRSAV (1.8.3) aufgeführten Indikationen)

Als koordinierender Arzt werden Ihnen die Dokumentationen [und durchgeführte Schu-lungen] extrabudgetär vergütet.

Wie läuft das Behandlungsprogramm ab?6 Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

[Sie können auch in beiden Funktionen – koordinierender Arzt und diabetologisch qualifi-zierter Arzt – teilnehmen.]

Für weitere Details zum Nachweis der Strukturqualität Ihrer Praxis wenden Sie sich bitte an[Ihre Kassenärztliche Vereinigung/die Krankenkasse].

2.2 Wie werden Ihre Patienten in das Behandlungsprogrammaufgenommen?

1. Ihre Patienten werden auf verschiedenen Wegen auf das DMP aufmerksam gemacht:über öffentliche Medien, über die Krankenkassen-Geschäftsstellen oder direkt über Sieals „koordinierender Vertragsarzt“.

2. Sie als koordinierender Vertragsarzt sollen geeignete Patienten für das Behandlungs-programm grundsätzlich anhand folgender Einschreibekriterien auswählen:

Einschreibekriterien für Typ-2-Diabetiker:

§ Gesicherte Diagnose des Diabetes mellitus Typ 2

§ Bereitschaft und Fähigkeit des Patienten zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme anSchulungen

§ Grundsätzliche Erwartung einer Verbesserung der Lebensqualität und Lebenser-wartung durch die intensivierte Betreuung

§ Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes werden nicht in ein strukturiertesBehandlungsprogramm aufgenommen.

Anhang 1:Punkt 1.2

Anhang 1:Punkt 3

Ihre Aufgaben als diabetologisch qualifizierter Arzt:

Wenn Sie bestimmte Qualifikationen erfüllen (siehe Anhang 4, Anlage Strukturqualität diabe-tologisch qualifizierter Versorgungssektor) – Details der Zulassung klären Sie bitte mit IhrerKV – können Sie als „diabetologisch qualifizierter“ Arzt teilnehmen. Damit gehören u.a. zuIhren Aufgaben:

1. Die Versorgung eingeschriebener Patienten auf der zweiten Versorgungsstufe (auf-grund einer Überweisung des koordinierenden Vertragsarztes) unter Beachtung der Qua-litätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimittelthera-pie unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspiel-raums,

2. Rücküberweisung des Versicherten an den koordinierenden Vertragsarzt und Weitergabevon Daten, die der Vervollständigung des Dokumentationsbogens dienen.

3. Information des koordinierenden Vertragsarztes über Über- und Einweisungen einge-schriebener Patienten entsprechend der Programmvorgaben,

4. die Durchführung von Schulungen, soweit die Schulungsberechtigung gegenüber der KVentsprechend nachgewiesen ist.

Die Aufgaben des diabetologisch qualifizierten Arztes bestehen also im wesentlichen aus derMitbehandlung und Schulung der zugewiesenen Patienten sowie der Weiterleitung vonbehandlungsbezogenen Daten an den koordinierenden Vertragsarzt.


Ihr Patient Ø erhält ein Merkblatt, auf dem der Sinn und Zweck, die Inhalte und derAblauf des DMP dargestellt sind

Ø erhält eine Datenschutzinformation, in der detailliert der Datenfluss er-läutert wird.

Ø unterschreibt die Teilnahmeerklärung, in der er sich u.a. zur aktiven Mit-arbeit im DMP verpflichtet und Sie als koordinierenden Arzt auswählt.

Ø unterschreibt die Einwilligungserklärung, in der er v.a. die Nutzung sei-ner Daten autorisiert.

Beim ersten Kontakt wird zudem von Ihnen und Ihrem Praxispersonal die Erstdokumenta-tion ausgefüllt und von Ihnen und dem Patienten unterschrieben.

Eine Checkliste, welche Unterlagen für die Einschreibung des Patienten notwendig sind,finden Sie auf der Rückseite des „Flow-Charts“, so dass Sie diese in Ihrer täglichen Arbeitzur Hand haben.

Anhang 5

Behandlungs-übersicht: An-hang 5

Checkliste: Notwendige Unterlagen für die Einschreibung eines Patienten

Dem Patienten müssen vor Unterschrift vorliegen:

§ Merkblatt (s. Patienteninformation Diabetes mellitus Typ 2)§ Datenschutzinformation (s. Patienteninformation Diabetes mellitus Typ 2)

Zusätzlich kann dem Patienten eine Patientenbroschüre ausgehändigt werden.

Der Patient muss unterschrieben haben:

§ Teilnahmeerklärung§ Einwilligungserklärung§ Erstdokumentation

Für den Patienten müssen Sie ausfüllen:§ Erstdokumentation§ Datum, Unterschrift und Arztstempel auf dem untersten Teil der Teilnahme-/ Einwilli-

gungserklärung


Abb.2: Wie erfolgt die Einschreibung eines Patienten in das Pro-gramm?

Patient Arzt Erläuterungen

ArztbesuchAuswahl des Patienten

Information und Beratungs-gespräch zum Programm

Teilnahmebereitschaft

Die Auswahl des Patienten erfolgtgemäß der Ein- und Ausschlusskri-terien des DMP-Vertrags (s. Text-kasten).

Unterschrift derTeilnahme- und Einwilli-gungserklärung und der

Erstdokumentation

Mit der Teilnahmeerklärung legtsich der Patient auf seinen betreu-enden Arzt im Programm fest. EinArztwechsel ist jedoch weiterhinmöglich.

Aushändigung derFormulare:

MerkblattTeilnahmeerklärungEinwilligungserklärungDatenschutzinformation

2.3 Wer erhält welche Daten im Programm?Nachfolgend sehen Sie eine grafische Darstellung, die zeigt, wie der Datenfluss im Be-handlungsprogramm geplant ist und welche Institutionen welche Daten erhalten. Zusam-men mit der Einschreibung eines Patienten in das Programm erfolgt die Erstdokumentationentsprechend des beigefügten Erstdokumentationsbogens. Alle weiteren Dokumentationenerfolgen auf dem Folgedokumentationsbogen. Die Häufigkeit der Dokumentationen (alle dreiMonate oder alle sechs Monate in Abhängigkeit vom Risikostatus des Patienten) ersehenSie aus dem Leitfaden zum Ausfüllen der Dokumentation.

Abb.3:. Wie erfolgt der Versand der Dokumentationsbögen?

Unterschreiben Sie selbst den Dokumentationsbogen. Außerdem muss Ihr Patient durchseine Unterschrift in die Übermittlung der Dokumentation an die Datenstelle einwilligen. Die

Kurzdatensatz:Anhang 3:

Arztpraxis

Datenstelle

KrankenkasseGemeinsameEinrichtung

Kurz-datensatz

Lang-datensatz

Dokumentation sowieTeilnahme- und Einwilli-gungserklärung des Pati-enten

Praxis-Feedback-Bericht

Teilnahme-bestätigung


vollständig ausgefüllten und von Ihnen und dem Patienten unterschriebenen Dokumen-tationsbögen versenden Sie bitte an die Datenstelle. Die Datenstelle ist mit Ihrer Genehmi-gung von der Krankenkasse und Ihrer KV beauftragt worden, die gesetzlichen Vorgaben –Trennung von Langdatensatz und Kurzdatensatz – vorzunehmen. Die Datenstelle nimmtIhren Dokumentationsbogen entgegen, erfasst und trennt die Daten.

Beim Langdatensatz wird der Versichertenbezug pseudonymisiert und an die ge-meinsame Einrichtung weitergeleitet. Dieser Datensatz wird zur Erstellung Ihrespersönlichen Praxis- Feedback-Berichtes genutzt, welcher gut für die Qualitäts-zirkelarbeit verwendet werden kann.

Den sog. Kurzdatensatz mit Versichertenbezug erhält die jeweilige Krankenkas-se.Von diesen Daten wird nur ein Teil der Erstdokumentation (nämlich Zeile 1-13 derAnlage 3) mit Versicherten- und Arztbezug weitergegeben.Der Rest (nämlich Zeile 14ff der Anlage 3) und die Folgedokumentationen werden

nur mit Versichertenbezug, aber ohne Arztbezug an die Krankenkasse übermittelt.Durch diese diffizile Aufsplittung der Daten wird erreicht, dass die Krankenkasse keine Datenerhält, durch die sie in der Lage wäre, die Behandlungsqualität des einzelnen Arztes zuprüfen oder sogar zu sanktionieren. Die Krankenkasse überprüft anhand der arztbezogenenDaten lediglich fortlaufend die gesetzlich vorgeschriebenen Einschreibekriterien. Die ver-sichertenbezogenen Daten werden von der Krankenkasse z.B. genutzt, um Versicherte anversäumte Termine zu erinnern oder auf die Notwendigkeit ihrer aktiven Teilnahme hinzu-weisen.

2.4 Wie erfolgt die Umschreibung eines Patienten bei einemArztwechsel?

Der Patient kann seinen betreuenden Arzt wechseln, z.B. bei einem Umzug. Dazu ist eserforderlich, dass der neu gewählte Arzt auf dem Erstdokumentationsbogen das Kästchen

"Arztwechsel" ankreuzt. Auch der Patient muss auf der neu zu unterschreibendenTeilnahme- und Einwilligungserklärung das Feld "Arztwechsel" ankreuzen.Nach Erhalt der Unterlagen über die Datenstelle wird die Krankenkasse den Patien-ten sowie die betroffenen Ärzte über den Wechsel informieren.Hat sich ein Patient aus Versehen bei zwei Ärzten gleichzeitig eingeschrieben, wirddie Krankenkasse den Patienten auffordern, sich für einen Arzt zu entscheiden.Nach der Entscheidung des Patienten werden die betroffenen Ärzte entsprechendbenachrichtigt.

Langdatensatz:Anhang 2

Lang-undKurzdatensatz:Anhang 2 und 3

Anhang 5: Teil-nahme-/Einwilli-gungserklärung


Abb.4: Was ist bei einem Arztwechsel bezüglich Dokumentationund Versand zu beachten?

Arzt 1 Patient Arzt 2 Krankenka s-se

Erläuterungen

Besuch Arzt 1Der Patient kanneinen neuen betreu-enden Arzt wählen(Arzt 2).

Teilnahmeer-fassung

Einschreibungdes Patientenund Versand

der Daten

Besuch Arzt 2

Durch einen neugewählten Arzt wirdeine Erstdokumen-tation ausgefüllt, aufder "Arztwechsel"angekreuzt werdenmuss.

Einschreibungdes Patientenund Versand

der Daten

Registrierung"Arztwechsel"in der Doku-mentation

Beendigungs-mitteilung

Wechselbestä-tigung

Einschreibebe-stätigung

Versendungvon

Schreibt sich einPatient bei mehre-ren Ärzten ein, wirdihn die Kranken-kasse auffordern,sich für einen zuentscheiden.

2.5 Wie erfolgt die Abrechnung im Behandlungsprogramm?

Für die vollständigen Dokumentationen erhalten Sie die vertraglich vereinbarten Lei-stungen. Sie können die Dokumentation nur für Patienten abrechnen, die Sie als koordinie-renden Arzt gewählt haben. Ihrer KV teilen Sie bei Ihrer Quartalsabrechnung die im DMP-Vertrag vereinbarte Gebührenordnungsnummer je Patient mit. Die Vergütung erfolgt einmalim Quartal durch die KV entsprechend der bei der Datenstelle eingegangenen vollständigenDokumentationen für eingeschriebene Versicherte.

Bearbeitungshinweise zur Dokumentation12 Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

3 Bearbeitungshinweise zur Dokumentation

3.1 Vorbemerkung

Der Dokumentationsbogen stellt ein Kernelement zur Umsetzung des Disease-Management-Programms dar. Neben der Erhebung der Ausgangsdaten (Erstdokumentation) und der Si-cherung der Einschreibungsdiagnose erfüllt der Bogen weitere wichtige Funktionen:Er dient als Checkliste bezüglich medikamentöser und nicht-medikamentöser Maßnahmen,indikationsbezogener Risikofaktoren und Kontrolluntersuchungen.Er stellt einen Informationsspeicher für Sie und Ihren Patienten dar und hält gemeinsameZielvereinbarungen fest.Er kann bei notwendigen Über- und Einweisungen als Begleitbrief dienen.Schließlich bildet der Dokumentationsbogen die Basis für die Gestaltung Ihres individuellenFeedbackberichts und für die Programmevaluation.Die sorgfältige Eintragung der Daten ist daher überaus wichtig und ist für Sie, Ihre Patientenund alle mitbehandelnden Ärzte von Vorteil. Nicht zuletzt kann eine Vergütung an Sie nur beivollständig ausgefülltem Dokumentationsbogen erfolgen.

3.2 Allgemeine Fragen

Welche Patienten können eingeschrieben werde?

Eingeschrieben werden können alle gesetzlich krankenversicherten Typ 2 Diabetiker, derenKrankenkasse einen entsprechenden Vertrag mit der jeweiligen KV abgeschlossen habenund die die Einschreibekriterien des Programms erfüllen (s. 2.2).

Wann ist die Dokumentation vollständig?

Die Dokumentation ist vollständig, wenn zu jedem Fragenkomplex die erforderlichen Anga-ben gemacht worden sind und der Bogen sowohl von Ihnen als auch vom Patienten unter-schrieben wurde. Bitte denken Sie daran, möglichst deutlich zu schreiben und Kreuze ge-nau in das vorgesehene Kästchen zu setzen. Verwenden Sie bitte einen Kugelschreiberund drücken Sie gut auf, damit auch die Durchschläge lesbar sind.Nach dem Ausfüllen der Bögen sind diese von Ihnen und Ihrem Patienten zu unterschreibenund mit Ihrem Arztstempel (auch die Durchschläge) zu versehen.

Wie werden die Dokumentationsbögen weitergeleitet und honoriert?

Das erste Blatt des vollständig ausgefüllten Bogens muss für die Krankenkasse und dieArbeitsgemeinschaft an die Datenstelle verschickt werden. Von dort erfolgt die Weiterleitungdes Kurzdatensatzes an die Krankenkasse, woraus sich die Ihnen quartalsweise eingehendeVergütung entsprechend der Vertragsvereinbarung ergibt (s.2.5). Der Langdatensatz wirdvon der Datenstelle an die gemeinsame Einrichtung weitergeleitet.

An wen können Fragen und Anregungen adressiert werden?

Bei Fragen zum Ausfüllen oder zur Handhabung der Dokumentation wenden Sie sich bittean:Telefon XXX.

Die vorliegenden Bearbeitungshilfen werden bei einer Änderung des Dokumentationsbogenszeitnah aktualisiert. In den Aktualisierungsprozess werden selbstverständlich auch Ihre An-regungen eingehen, die Sie uns faxen oder per E-Mail schicken können:

XXX

Bearbeitungshinweise zur DokumentationPraxismanual Diabetes mellitus Typ 2 13

3.3 Aufbau des Dokumentationsbogens (Erstdokumentation)

Der Dokumentationsbogen besteht aus den unten aufgeführten nummerierten Abschnitten,die nachfolgend näher erläutert werden sollen. Dabei wird zunächst die Erstdokumentationdargestellt und anschließend auf Unterschiede bei der Folgedokumentation hingewiesen.

1. Versicherten-karte einlesen

2. Arztwechselangeben

3. Blatt 1: Original für die Datenannahmestelle (->versenden)

Blatt 2: Für den Arzt Blatt 3: Für den Versicherten

4. DMP-Fallnummer

5. Praxisstempel

6. Diagnosestellung/Medikation

7. Anamnese

8. Relevante Ereig-nisse

9. Aktuelle Befunde

10. Labor und Diagnostik

11. Aktuelle Medikation

12. Behandlungsplan

13. Schulung

14. Vereinbarungen/ Unterschrift


3.4 Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Erstdoku-mentation)

Alle Angaben in den folgenden Dokumentationsausschnitten sind als Beispiele zu ve rstehen.

1. Einlesen der Versichertenkarte

2. Arztwechsel

3. Durchschläge

4. DMP-Fallnummer

5. Praxisstempel

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen Nr. Versicherten Nr. Status

Versicherungsarzt Nr. VK gültig bis Datum

Dieses Feld ist dann anzukreuzen, wennein Patient, der bereits in ein strukturier-tes Behandlungsprogramm eingeschrie-ben ist, Sie als neuen koordinierendenArzt gewählt hat.

Das Blatt 1 geht an die Datenannahme-stelle. Eine Durchschrift verbleibt bei Ih-nen und eine erhält der Patient..

Für jeden Patienten ist durch den Arztgenau eine DMP-Fallnummer zu verge-ben, die aus maximal sieben Ziffern("0"bis"9") bestehen darf. Die Fallnummerdarf jeweils nur für einen Patienten ver-wendet werden. Die in vorherigen Struk-turverträgen verwendeten Patienten-Codeskönnen damit weiter verwendet werden,sofern sie maximal sieben Ziffern haben.Die Fallnummer hat den Zweck, dass Sieeingehende Feedback-Berichte Ihren Pati-enten trotz Pseudonymisierung zuordnenkönnen und muss daher auf der Folgedo-kumentation unbedingt weitergeführtwerden.

Arztwechsel

DMP-Fallnummer 1 2 3 4 5 6 7

Arztstempel (bitte auch auf Blatt 2,3 und 4)Der Arztstempel muss auf dem Original undauf jedem Durchschlag angebracht werden.Bitte setzten Sie den Stempel möglichst ge-nau in das vorgegebene Feld.


Diagnosestellung / Medikation

Ein Patient kann nur in das Behandlungsprogramm eingeschrieben werden, wenn• er diabetesspezifische Symptome (z.B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) aufweist

und zeitgleich ein erhöhter Blutzucker gemessen wurde oder,

• ohne Vorliegen diabetesspezifischer Symptome zweimalig, an verschiedenen, möglichstaufeinander folgenden Tagen ein erhöhter Nüchtern- oder Gelegenheits-Blutzucker ge-messen wurde oder,

• ein pathologischer oraler Glukose-Toleranztest vorliegt oder,

• bereits eine medikamentöse blutzuckersenkende Therapie besteht.

Die Grenzwerte für die Definition pathologischer BZ-Werte nach Messmethodik und Mess-Zeitpunkt entnehmen Sie bitte der folgenden Tabelle:

Plasmaglukose Vollblutglukose

venös kapillär venös kapillär

mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl

Nüchtern ≥ 7,0 ≥ 126 ≥ 7,0 ≥ 126 ≥ 6,1 ≥ 110 ≥ 6,1 ≥ 110

2 Std. nach oGTT ≥ 11,0 ≥ 200 ≥ 12,2 ≥ 220 ≥ 10,0 ≥ 180 ≥ 11,0 ≥ 200

Nicht-nüchtern-Glukose im Plasma > 11,1 mmol/l (> 200mg/dl)

Sie tragen die Anzahl der Jahre ein, vordenen erstmals die Diagnose Diabetesmellitus Typ 2 bei dem Patienten gestelltwurde. Falls die Diagnosestellung desDiabetes mellitus Typ 2 innerhalb desletzten Jahres erfolgte, tragen Sie bitteeine „0“ ein. Bei einer Erstdiagnose muss„Diabetes nicht bekannt“ angegebenwerden.

Angabe, in welchem Medium der Blutzuk-kerwert gemessen wurde. Hier darf nureine Angabe gemacht werden. KeineAngabe ist notwendig, wenn bereits eineBZ-senkende Therapie durchgeführt wird.

Die Diabetes-bedingte Symptome könnensein: z.B. Polyurie, Polydipsie und Abge-schlagenheit

BZ-Werte müssen zur Diagnose einesDiabetes mellitus Typ 2 mindestens zwei-malig erhöht sein, wenn nicht zusätzlichdiabetestypische Symptome vorhandensind. Dies ist entsprechend zu dokumen-tieren.

Eintrag des BZ-Wertes als Echtwert ent-sprechend angegebener Messmethodikund Einheit. Bei mehreren Messungenpro Feld ist der niedrigste Wert einzu-tragen.Keine Angabe ist notwendig, wenn bereitseine BZ-senkende Therapie durchgeführtwird.

0 8 5

0 2

X

X

X


6. Anamnese

Erkrankung Definition/ ErklärungHypertonus wiederholte Messung von erhöhten systolischen und/ oder diastolischen

Werten > 140/90 mmHgDiabetischeNephropathie

Diabetisch bedingte Nierenschädigung mit erhöhter Eiweißausscheidung von> 30mg/24 Stunden, bzw. 20mg/l Urin

1 7 8 0 9 5 5

X

X

X

Angabe der Größe in Meter mit zweiStellen hinter dem KommaAngabe des Gewichts erfolgt in Kilogrammmit einer Stelle hinter dem Komma

Falls Übergewicht vorhanden ist, gebenSie bitte die semiquantitative Angabe desBMI (Body Mass Index in kg/m2 (s. Ta-belle im Anhang)

Eine Angabe ist erforderlich. Neben demZigarettenraucher sind hier auch Pfeifen-und Zigarrenraucher zu erfassen.

Bei den anamnestisch bekannten Begleit-und Folgeerkrankungen sind Mehrfach-nennungen möglich. "Keine" ist anzukreu-zen, wenn keine der aufgeführten Erkran-kung besteht.

Nähere Erläuterungen zu den einzelnenErkrankungen finden Sie in der nachste-henden Tabelle

X

Hier tragen Sie zunächst ein, ob undin welcher Form eine medikamentöseTherapie bisher durchgeführt wirdDanach kreuzen Sie jeweils mit "ja"oder "nein" an, ob eine Therapie mitInsulin bzw. Insulinanaloga bisherdurchgeführt wird. Bei der Angabe "ja"ist zusätzlich mindestens eine weitereAngabe zur Form der Therapie zumachen.

Machen Sie bitte zu jeder der weiterenaufgeführten Wirkstoffgruppen mindestenseine Angabe. Mehrfachnennungen sindmöglich.

X X

X

X

X X

X

X X


Erkrankung Definition/ ErklärungDiabetischeRetinopathie

Wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der Netzhautgefäßegekommen ist und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu berück-sichtigen ist die nicht-proliferative Retinopathie, die proliferative Retinopathieund die diabetische Makulopathie

Diabetischer Fuß Ab Wagner Grad 0 (s. unten) ist von einem diabetischen Fuß zu sprechen

Amputation Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund einesdiabetischen Fußes notwendig wurde. Hierbei sind alle Arten der Amputati-on, also sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschen-kelamputation zu verstehen.

PAVK Wenn Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab Grad IIn. der Einteilung von Fontaine (Claudicatio intermittens) bestehen.

DiabetischeNeuropathie

sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome diabetischeNeuropathie


7. Relevante Ereignisse in den letzten 12 Monaten

Zu den notfallmäßigen Behandlungen zählen insbesondere die Behandlungen im Rahmendes [haus]ärztlichen Notdienstes am Wochenende oder diejenigen in Notfallambulanzen.Wenn keine relevanten Behandlungen vorliegen, geben Sie bitte eine "0" an.

Hiermit sind alle notfallmäßigen Be-handlungen gemeint, die verursacht seinkönnen:

durch hyper- oder hypoglykämischeStoffwechselentgleisungen, bitte hierdie Anzahl in den letzten 12 Monatenangeben.

oder/ und

durch den Diabetes selbst oder durch einediabetesassoziierte Erkrankung wie z.B.Nephropathie oder pAVK notwendig wur-den. Bitte die Anzahl hier eintragen.

0 2

0 0

0 0

0 2

X

Angabe der Anzahl aller vollstationärenAufenthalte durch hyper- oder hypo-glykämische Stoffwechsellage in denletzten 12 Monaten

Angabe der Anzahl aller vollstationärenAufenthalte wegen Diabetes oder-assoziierten Erkrankungen in den letzten12 Monaten

Angabe, ob in den letzten 12 Monateneine diabetesbedingte Lasertherapie desAugenhintergrundes durchgeführt wurde.Eine Angabe ist erforderlich.


Bei den aktuellen Befunden können beiAuffälligkeiten mehrere Kästchen ange-kreuzt werden (z.B. Mit- oder Weiterbe-handlung erforderlich und Überweisungausgestellt).

Der periphere Pulsstatus ist bei Fehleneines üblicherweise peripher zu tastendenPulses als auffällig zu bezeichnen.

Wenn die den Fuß schützenden Empfin-dungsqualitäten eingeschränkt sind(Nachweis z.B. durch Monofilament- oderStimmgabeltest), ist eine Sensibilitäts-störung zu dokumentieren.

Angabe, ob der Fußstatus auffällig oderunauffällig ist. Diese Angabe ist auch nachdurchgeführter Amputation für den nichtamputierten Fuß zu machen. Bei einerbeidseitigen Amputation muss hier keineAngabe erfolgen

Bei auffälligem Fußstatus ist die Wagner-Klassifikation für beide Füße anzugeben.Dabei ist nach untenstehender Definitionzu klassifizieren.

Angabe des HbA1C als Echtwert in Pro-zent, mit einer Stelle hinter dem Komma.

Der Blutdruck ist als Echtwert in mmHganzugeben. Bei starken Schwankungenmehrfach erhobener Werte ist ein Mittel-wert zu bilden. Es ist anzugeben, ob derWert innerhalb oder außerhalb des Thera-piezielbereiches liegt. Der Therapieziel-bereich liegt, sofern vor dem individuellenHintergrund des Patienten nicht andersvereinbart, unter 140/90 mmHg.

Bei einer Eiweißausscheidungsrate > 30mg/24 Stunden (20mg/l Urin) kreuzen Siebei Mikroalbuminurie „ja“ an, wohl wis-send, dass es sich hierbei auch um eineMakroalbuminurie handeln kann. Fallseine Mit- und Weiterbehandlung erforder-lich ist bzw. eine Überweisung ausgestelltwurde, ist dies anzugeben. Mehrfachnen-nungen sind möglich. Wenn dieser Wertnicht untersucht wurde, dokumentierenSie dies.

8. Aktuelle Befunde

Wagner-Klassifikation Definition

0 "Gefährdeter Fuß", keine Läsionen, ggf. FußdeformitätenI Oberflächliche Ulcera, keine klinisch signifikante Infektion

II Tiefes Ulcus und Infektion bis zur Gelenkkapsel, Sehne oder an denKnochen reichend (keine Knochenbeteiligung)

III Tiefes Ulcus mit Abszedierung, OsteomyelitisIV Gangrän des VorfußesV Gangrän des ganzen Fußes

9. Labor und Diagnostik

X X X

X

X

0 8 5

1 6 5 0 9 5 X

X

X

X

X

X


„Ja“ ist ankreuzen, wenn mindestens einerder Fettstoffwechsel-Werte über demindividuell festzulegenden Schwellenwertliegt bzw. auf Grund des Fettstoffwechsel-status und dem Gesamtbild des Patientenvon einer Gefährdung auszugehen istoder wenn eine medikamentös einge-stellte Fettstoffwechselstörung vorliegt.

Eine Funduskopie ist mindestens einmaljährlich durchzuführen und zu dokumentie-ren; bei positivem Befund ist auf Mikroal-buminurie zu testen. Mehrfachnennungensind möglich. Das Vorliegen einer diabe-tisch-bedingte Retinopathie ist gesondertzu vermerken.

10. Aktuelle Medikation

11. Behandlungsplan

1 5 5

2 7 0

X

X

X

X

X

X

X

Wenn Sie den Wert untersucht haben,tragen sie bitte den Echtwert in mmol/loder mg/dl ein. Wenn dieser Wert nichtuntersucht wurde, dokumentieren Siedies.

Bei erforderlicher Überweisung geben Sie bittedie Fachdisziplin an, Mehrfachnennungen sindmöglich. .

Der Dokumentationszeitraum ist in Abhän-gigkeit vom Krankheitsstatus unter Berück-sichtigung von Begleit- und Folgeerkrankun-gen individuell und in Absprache mit demPatienten 3- oder 6-monatlich festzulegen.

War eine diabetesspezifische Überwei-sung nicht erforderlich, so ist dies zu doku-mentieren. Andernfalls sind die Leistungser-bringer, zu denen überwiesen wurde, anzu-geben. Dabei sind Mehrfachnennungenmöglich.

Es ist anzugeben, ob der Patient aktuell einemedikamentöse Fettstoffwechseltherapieoder/und eine antihypertensive medikamen-töse Therapie erhält.


Für Hypertonie- und Diabetes-Schulungsind jeweils folgende Angaben zu ma-chen:"Bereits vor DMP-Einschreibung ab-solviert", mit der Angabe, vor wie vielenJahren die Schulung stattgefunden hat. Istdiese innerhalb des letzten Jahres absol-viert worden, so ist eine "0" einzutragen."Veranlasst""Nicht erforderlich""Aktuell nicht möglich, plausiblerGrund liegt vor": Die Entscheidung, obein Grund plausibel ist, entscheiden Siegemeinsam mit dem Patienten. PlausibleGründe können z.B. sein: Krankenhaus-aufenthalt, aktuelle private Gründe, usw."Nicht wahrgenommen, plausiblerGrund liegt vor", wenn der Patient einenbereits vereinbarten Schulungstermin ausplausiblen Gründen nicht wahrnehmenkonnte."Ohne Begründung abgelehnt" ist dannanzukreuzen, wenn ein Patient ohne Vor-liegen eines plausiblen Grundes eineSchulung nicht wahrgenommen oderabgelehnt hat.

Zusätzlich ist anzugeben, ob Sie demPatienten eine Ernährungsberatung odereine Raucherentwöhnung empfohlenhaben. Eine Angabe ist erforderlich

12. Schulung

X 0 1

X

X

X


13. Vereinbarungen/ Unterschrift

Der Wiedervorstellungstermin ist bei einem Dokumentationszeitraum von drei Monaten imnächsten Quartal sowie frühestens nach 2 Monaten und spätestens nach 4 Monaten zu ver-einbaren. Bei einem sechsmonatigen Dokumentationszeitraum ist einmal halbjährlich undfrühestens nach fünf Monaten und spätestens nach sieben Monaten ein Wiedervorstel-lungstermin zu vereinbaren. Hierbei ist das taggenaue Datum der Unterschrift ausschlagge-bend.Wurde kein Wiedervorstellungstermin vereinbart, ist die Begründung zu konkretisieren. Auchhier entscheiden Sie nach Rücksprache mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für dieAblehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: ge-planter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patientenaufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich.

Für die Einschreibung des Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ist dasDatum relevant, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Dahermüssen Sie das Datum eintragen und den Bogen zusammen mit dem Versicherten unter-schreiben. Das Datum aus der Kopfzeile ist für die Einschreibung nicht relevant.

Der Patient willigt mit seiner Unterschrift in die Übermittlung seiner Daten zur Auswertungein. Daher darf ein vom Patienten nicht unterschriebener Dokumentationsbogen nicht an diezuständige Stelle übermittelt werden. Sollte in der zuständigen Stelle festgestellt werden,dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer oder mehreren Stellen unvollständigoder unplausibel sind, werden Sie aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mitdem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Bei Unvollständigkeit ist der Bogenzusätzlich erneut vom Patienten zu unterschreiben.

0 7 5 X

1 5 0 0 9 5

1 5 1 0 0 3

1 3 0 7 0 3Der Dokumentationsbogen gilt als vollständig,wenn nach der korrekten Dokumentation derübrigen Angaben, Datum und Unterschriftdes Patienten sowie Ihre Unterschrift vorlie-gen.

Für den HbA1C-Wert und den Blutdruck sindinnerhalb des Zeitraums bis zur nächstenDokumentation sinnvolle und erreichbareZielwerte mit Ihrem Patienten zu vereinbarenund in % bzw. mmHg zu dokumentieren. Esist auch zu dokumentieren, ob der aktuellgemessene HbA1C-Wert im Rahmen derZielvereinbarungen gehalten oder gesenktwerden soll.Als Wiedervorstellungstermin gilt derTermin, der im Rahmen der regelmäßi-gen Dokumentation (drei- bzw. sechs-monatliche Dokumentationsfrequenz) mitdem Patienten vereinbart wird. Das ent-sprechende Datum tragen Sie bitte ein.


3.5 Aufbau des Dokumentationsbogens (Folgedokumentation)

Diese Abbildung zeigt einen Überblick über den Folgedokumentationsbogen. Dabei sind dieeinzelnen Abschnitte wieder nummeriert. Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf dieentsprechenden Abschnitte des Erstdokumentationsbogens.

1. Versicherten-karte einlesen

2 (3). Blatt 1: Original für die Datenannahmestelle ->versenden

Blatt 2: Für den Arzt Blatt 3: Für den Versicherten Blatt 4:

3 (4). DMP-Fall-nummer

4 (5). Praxisstempel

5 (7). Anamnese

6 (8). RelevanteEreignisse

7 (9). AktuelleBefunde

8 (10). Labor undapp. Diagnostik

9 (11). AktuelleMedikation

10 (12). Behand-lungsplan

11 (13). Schulung

12 (14). Vereinba-rungen /

Unterschrift


3.6 Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Folgedo-kumentation)

Parameter und Angaben, die analog zur Erstdokumentation auszufüllen sind, werden hiernicht mehr erläutert, sondern nur unter Angabe der entsprechenden Abschnittsnummer derErstdokumentation aufgeführt. Die Abschnitte der Erstdokumentation 2 (Arztwechsel) und 6(Diagnosestellung) entfallen in der Folgedokumentation.

1. Versichertenkarte einlesen (wie Erstdokumentation Abschnitt 1)

2. Durchschläge (wie Erstdokumentation Abschnitt 3)

3. DMP-Fallnummer (wie Erstdokumentation Abschnitt 4)

4. Praxisstempel (wie Erstdokumentation Abschnitt 5)

5. Anamnese seit der letzten Dokumentation (Erstdokumentation Abschnitt 7)

6. Relevante Ereignisse seit der letzten Dokumentation (Erstdokumentation Abschn. 8)

7. Aktuelle Befunde (wie Erstdokumentation Abschnitt 9)

8. Laborparameter und apparative Diagnostik (Erstdokumentation Abschnitt 10)

Neu aufgetretene Begleit- und Folgeer-krankungen sind dann anzugeben, wennsie seit der letzten Dokumentation aufge-treten sind und somit noch nicht in dervorangegangenen Dokumentation erfasstworden sind.

Hier sind Angaben zu Ereignissen seitder letzten Dokumentation zu machen.

Der HbA1c-Wert ist als Echtwert in Prozentmit einer Stelle hinter dem Komma anzuge-ben

Der Blutdruck ist als Echtwert in mmHganzugeben. Bei starken Schwankungenmehrfach erhobener Werte geben Sie denMittelwert an.Sie dokumentieren, ob der aktuelle Blut-druckwert innerhalb oder oberhalb desindividuellen Therapiezielbereiches, denSie mit dem Patienten bei der vorange-gangenen Erst- oder Folgedokumentationvereinbart und dokumentiert haben, liegt.Der Therapiezielbereich liegt, sofern vordem individuellen Hintergrund des Pati-enten nicht anders vereinbart, unter140/90 mmHg.


9. Aktuelle Medikation (Erstdokumentation Abschnitt 11)

10 Behandlungsplan (wie Erstdokumentation Abschnitt 12)

11 Schulung (Erstdokumentation Abschnitt 13)

12 Vereinbarungen/ Unterschrift (Erstdokumentation Abschnitt 14)

Bei "Medikationsänderung" kreuzen Siebitte "ja" an, wenn es in der medikamentö-sen Diabetestherapie seit der vorange-gangenen Dokumentation zu einer Ände-rung gekommen ist. Eine Dosisanpassungist nicht zu dokumentieren.Außerdem soll eine medikamentöse an-tihypertensive Therapie und/oder eineFettstoffwechseltherapie dokumentiertwerden.

Sie dokumentieren, ob eine vertraglichvereinbarte Diabetes- oder Hypertonie-Schulung seit der vorangegangenenDokumentation durchgeführt oder veran-lasst wurde.Ansonsten entspricht die Dokumentati-onsweise der Erstdokumentation.

Sie vereinbaren mit dem Patienten beijeder Folgedokumentation erneut einenZielwert für HbA1c und Blutdruck. Dabeigeben Sie diesen Zielwert in % bzw.mmHg an. Bitte vermerken Sie, wenn dervorherige Zielwert innerhalb von 6 Mona-ten nicht erreicht wird und geben Sie bittean, ob eine Überweisung ausgestellt wur-de.

Soll der aktuelle HbA1C bzw. Blutdruckgehalten oder gesenkt werden? Hierbeziehen Sie bitte Ihre neue Zielvereinba-rung auf den aktuell gemessenen Wert.

Bitte geben Sie das Datum des tatsächli-chen Wiedervorstellungstermins an. AlsWiedervorstellungstermin gilt der Termin,der im Rahmen der regelmäßigen Doku-mentation (drei- bzw. sechsmonatlicheDokumentationsfrequenz) mit dem Pati-enten vereinbart wird. Bei einem Abwei-chen des vereinbarten und des tatsächli-chen Wiedervorstellungstermin prüfen Siebitte, ob ein plausibler Grund vorliegt oderob der Termin ohne Begründung nichteingehalten wurde. Auch hier entscheidenSie gemeinsam mit dem Patienten, ob diegenannten Gründe für die Ablehnung fürSie plausibel und nachvollziehbar sind.Plausible Gründe können sein: geplanterUrlaub des Patienten, geplanter Kranken-hausaufenthalt, zeitlich für den Patientenaufgrund privater Umstände aktuell nichtmöglich.


Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Doku-mentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patientenvereinbart wird. Das entsprechende Datum tragen Sie bitte ein.

Der Wiedervorstellungstermin ist bei einem Dokumentationszeitraum von drei Monatenim nächsten Quartal sowie frühestens nach 2 Monaten und spätestens nach 4 Monatenzu vereinbaren. Bei einem sechsmonatigen Dokumentationszeitraum ist einmal halbjähr-lich und frühestens nach fünf Monaten und spätestens nach sieben Monaten ein Wie-dervorstellungstermin zu vereinbaren. Hierbei ist das taggenaue Datum der Unterschriftausschlaggebend.

Wurde kein Wiedervorstellungstermin vereinbart, ist die Begründung zu konkretisieren.Auch hier entscheiden Sie nach Rücksprache mit dem Patienten, ob die genanntenGründe für die Ablehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründekönnen sein: geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlichfür den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich.

Für die weitere Teilnahme des Versicherten am strukturierten Behandlungsprogrammist das Datum notwendig, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wur-de. Daher müssen Sie das Datum in diesem Feld eintragen und den Bogen zusammenmit dem Patient unterschreiben.

Der Patient willigt mit seiner Unterschrift in die Übermittlung seiner Daten zur Auswer-tung ein. Daher darf ein vom Patienten nicht unterschriebener Dokumentationsbogennicht an die zuständige Stelle übermittelt werden. Sollte in der zuständigen Stelle fest-gestellt werden, dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer oder mehrerenStellen unvollständig oder unplausibel sind, werden Sie aufgefordert, den Bogen zu kor-rigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. BeiUnvollständigkeit ist der Bogen zusätzlich erneut vom Patienten zu unterschreiben.

Grundlagen zum Disease-ManagementPraxismanual Diabetes mellitus Typ 2 27

4 Grundlagen zum Disease-Management

4.1 Was bedeutet Disease-Management?

Disease-Management fasst unterschiedliche Maßnahmen zur optimalen Behandlung einesgesamten Krankheitsbildes zusammen. Es handelt sich dabei um eine Versorgungsform, diesich über Strukturgrenzen hinweg mit der Sekundärprävention, Diagnostik, Therapie undRehabilitation einer Erkrankung befasst, mit dem Ziel durch Integration und Koordinationaller an der Behandlung der Erkrankung beteiligten Organisationen, eine Verbesserung derVersorgungsqualität unter optimalem Einsatz zu Verfügung stehender Ressourcen zu errei-chen (1).

Abbildung 1: Innovativer Ansatz von Disease-Management

Krankheit / Indikationsgebiet

Diabetes Brustkrebs KHK Asthma Andere

Allgemeinarzt

Spezialist

Krankenhaus

Rehabilitation

Medikation

Quelle: modifiziert aus Szathmary B: Neue Versorgungskonzepte im deutschen Gesundheitswesen (1).

4.2 Welche Bestandteile haben Disease-Management-Programme?

Zur Einführung in die Thematik werden zunächst folgende Fallbeispiele aufgeführt:

Szenario 1:Herr Müller*, Diabetiker 64 Jahre alt, erscheint wegen akuter Knieschmerzen in der Haus-arztpraxis Dr. Schmitt. Nach Abklärung der Akutsymptomatik und Behandlung eines ga-stroösophagealen Refluxes, erkundigt sich Dr. Schmitt* nach den Blutzuckerwerten seinesPatienten und erhält die Antwort, dass diese "in Ordnung" seien. Da Dr. Schmitt in der Pati-entenakte vergeblich nach den letzten Laborwerten und dem Bericht des Augenarztes suchtund Herr Müller auch keinen Diabetikerpass mitführt, misst Dr. Schmitt den Blutdruck undbeschließt, sich bei der nächsten Gelegenheit ausführlicher mit der Diabetes mellitus- Er-krankung seines Patienten zu beschäftigen.

Szenario 2:Frau Meier* kommt zu ihrer geplanten "DMP-Vorstellung" in die Hausarztpraxis Dr. Becker*.Wie sie es in ihrer "Selbst-Management" Gruppe gelernt hat, händigt sie der Arzthelferinihren Diabetikerausweis aus. Die Helferin trägt die Daten in die elektronische Patientenakte

* Die Namen in den Beispielen sind frei erfunden

Literatur:Anhang 8

Lei

stu

ng

serb

rin

ger

Traditioneller Ansatz- Sektoral organisiert- Konkurrenz statt Kooperation- Wenig Koordination und Integration

Neuer Ansatz:- Kontinuität der Versorgung über

Sektorengrenzen hinweg- Koordination der Dienstleister- Integration und Datenaustausch

Grundlagen zum Disease-Management28 Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

ein und druckt eine Verlaufskurve der HbA1C-Werte für Frau Meier und Dr. Becker aus. BeimÖffnen der Patientenakte erscheint eine Erinnerungswarnung für die noch ausstehende Au-genhintergrunduntersuchung. Die Kurven der Verlaufsparameter sind bis auf eine mäßigeErhöhung des Cholesterinwertes unauffällig. Dr. Becker vereinbart mit Frau Meier einenBehandlungsplan zur Cholesterinsenkung, wobei er Zugriffmöglichkeit auf eine aktualisierteevidenzbasierte Wissensgrundlage hat, und legt die Behandlungsziele gemeinsam mit FrauMeier fest. Danach werden von der Arzthelferin 2 Termine für Frau Meier vereinbart: EinAugenarzttermin und ein Termin beim Ernährungsberater.Dr. Becker ist mit der Betreuung seiner Diabetiker zufrieden: Der Blick in seinen Feedback-bericht zeigt ihm, dass er z.B. den Anteil seiner Diabetiker mit einer jährlichen Augenhinter-grunduntersuchung von 45% auf 67% steigern konnte.

Fazit:In einem System, das eher auf die Behandlung akuter Krankheitsereignisse als auf diestrukturierte Betreuung chronisch Kranker ausgerichtet ist (Szenario 1) gestaltet sich dieBetreuung chronisch kranker Patienten, die zudem keine Mitverantwortung für die Behand-lung ihrer Erkrankung übernehmen, schwierig. Disease-Management soll daher den Um-gang mit chronischen Erkrankungen für Patienten und medizinisches Personal gleicherma-ßen durch den Einsatz geeigneter Hilfsmittel und struktureller Veränderungen optimierenund erleichtern (Szenario 2) (2).

Obwohl es viele verschiedene Möglichkeiten für die Ausgestaltung von Disease-Management-Programmen gibt, basieren sie auf gemeinsamen Grundzügen:

1. Fokussierung auf eine Population oder Risikogruppe wie z.B. Diabetiker anhandvon "Einschreibekriterien"

2. Existenz einer Wissensbasis, die stetig aktualisiert werden muss, in der Regel evi-denzbasierte Leitlinien mit Angabe von Behandlungszielen

3. Strukturregelungen der Prozesse im Versorgungssystem: Koordination unter-schiedlicher Versorger, Definition von Versorgerzuständigkeiten und klare Abspra-chen innerhalb der Ärzteschaft, Einbeziehung medizinischer Hilfsberufe und der Pa-tienten selbst

4. Messung der Ergebnisse und kontinuierlicher Verbesserungsprozess

Weitere wichtige Bestandteile von Disease-Management-Programmen sind praktischeOrganisationshilfen, die in unterschiedlicher Anzahl und Zusammensetzung kombiniert wer-den und deren Wirksamkeit im Hinblick auf Verbesserungen von Prozessparametern, wieperiodische Durchführung empfohlener Untersuchungen, und Ergebnisparametern, wie dasAuftreten von Endorgankomplikationen, bereits belegt werden konnten (3-6):

DMP-Bestandteil Vorteil

Patientenregister Identifikation einer Risikopopulation, bzw. der Gruppechronisch Kranker

Remindersysteme Erinnerungsfunktion führt zur Einhaltung wichtiger Unter-suchungstermine und sichert die Kontinuität der Versor-gung

Hilfen zu Therapieentscheidungen - Evidenzbasierte Leitlinien stellen das aktuell verfüg-bare Wissen / "best practice" zur Verfügung

- Interdisziplinärer Austausch in Qualitätszirkeln kannebenfalls eine Entscheidungshilfe darstellen

Feedbackberichte Ermöglichen, eigene Stärken und Schwächen in der Ver-sorgung chronisch Kranker im Vergleich zu anderen aus-findig zu machen und daraus Handlungskonsequenzenabzuleiten

Optimierte Praxisorganisation Trennung von akuten und chronischen Versorgungsberei-chen, Verteilung der Arbeitsaufgaben und Einbeziehungdes Praxispersonals in die Betreuung chronisch Krankerkann zu Arbeitserleichterung und Qualitätsverbesserungführen

Patientenschulungen Führen zu einer Steigerung der Eigenverantwortung undkönnen die Mitarbeit der Patienten verbessern

Literatur:Anhang 8

Grundlagen zum Disease-ManagementPraxismanual Diabetes mellitus Typ 2 29

Disease-Management eignet sich besonders für Erkrankungen, für die eine breite Wissens-basis vorliegt, indem ein möglichst hoher Anteil an diagnostischen und therapeutischenMaßnahmen hinsichtlich medizinischer und ökonomischer Ergebnisse durch anerkanntekontrollierte Studien belegt ist. Dabei stehen besonders diejenigen Erkrankungen im Vorder-grund, die durch eine hohe Inzidenz, extensive Betreuungs- und Behandlungskosten sowieeine ausgeprägte Variabilität in Bezug auf medizinische Maßnahmen und Interventionengekennzeichnet sind. Typische und erprobte Beispiele sind Diabetes mellitus, KoronareHerzkrankheit, Asthma bronchiale und bestimmte Tumorleiden.

4.3 Welche Erfahrungen liegen aus anderen Ländern vor, undwie sehen die Voraussetzungen in Deutschland aus?

In den USA gibt es Hunderte von unterschiedlichen Disease-Management-Programmen imRahmen von Managed Care Modellen (2).Entwickler und Betreiber von Disease-Management-Programmen in den USA sind ManagedCare Organizations (MCO), Pharmaunternehmen oder externe Dienstleistungsunternehmen.Auch wenn diese marktwirtschaftlich orientierten Unternehmen hauptsächlich ökonomischeZiele verfolgen, so liegen hier doch die größten Erfahrungen im Umgang mit Disease-Management-Programmen vor. Es konnten einerseits positive Qualitäts- und Kostenwirkun-gen erzielt werden (7), anderseits hat die starke Fixierung auf Einsparungen auch zu Ein-schränkungen der medizinischen Leistungen geführt (8).Ausgehend von den unterschiedlichen Grundvoraussetzungen (privat-marktwirtschaftlicheGesundheitsversorgung in den USA versus sozial ausgerichteter Solidarversicherung inDeutschland) ist eine eins zu eins Übertragung des Managed Care Ansatzes aus den USAnach Deutschland weder möglich noch wünschenswert (9).Doch auch in europäischen Ländern mit einem Sozialversicherungssystem wie z.B. Schwe-den, Norwegen, Großbritannien (10), den Niederlanden (11) und der Schweiz (12) bestehenErfahrungen mit Disease-Management (13).

Danach kann man Vorteile von DMP und die Vorbehalte gegen die Einführung wie folgt zu-sammenfassen (14):

Vorteile Vorbehalte

Gesundheitssystem

- Bessere Resultate- Einführung evidenzbasierter Handlungs-

grundlagen- Ergebnismessungen- Kosteneffektivität- Verbesserte Verteilung der Ressourcen- Bessere Kooperation unter den Leistungs-

erbringern- Nahtlose Versorgung

- Eventuell höhere Kosten zu Beginn- Kostet Zeit und verbraucht Startressour-

cen- Kontroversen bei der Einführung- Schwierigkeit der Änderung bestehender

Systeme

Ärzte

- Gelegenheit zu effektiver und gemein-schaftlicher Arbeit in der Praxis

- Aufbau guter, stabiler Beziehungen zuanderen Akteuren

- Guter Zugang zu evidenzbasierter Infor-mation

- Wachsende Professionalität

- Angst vor einer Einschränkung der Thera-piefreiheit

- Statusverlust- Stärkere Management -Überwachung- Interessenkonflikt zwischen den Wün-

schen der Patienten und dem Behand-lungsplan

- Änderung der Arzt-Patienten-Beziehung

Patienten

- Besser informiert- Verstärkte Einbeziehung- Bessere Kontinuität und Konsistenz der

Versorgung

- Behandlungsrestriktionen- Wachsende Verantwortung und Entschei-

dungsfindung

Literatur:Anhang 8

Grundlagen zum Disease-Management30 Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

In Deutschland ist die Entwicklung von Disease-Management-Programmen an die Verände-rungen des Risikostrukturausgleich (RSA)- Gesetzes vom Januar 2002 gekoppelt. Im refor-mierten RSA, der ursprünglich Wettbewerbsnachteile zwischen den verschiedenen Kran-kenkassen ausgleichen sollte, wird nun die Intensivierung der Betreuung chronisch Krankerbesonders berücksichtigt. Durch dieses Gesetz können Krankenkassen ihren Versichertenstrukturierte Behandlungsprogramme anbieten.wenn diese gesetzlich festgelegten Quali-tätskriterien entsprechen. Diese Anforderungen an Behandlungsprogramme legt der Koordi-nierungsausschuss, der aus Vertretern der Ärzteschaft und der Krankenkassen besteht, demBundesgesundheitsministerium (BMGS) vor, das nach Genehmigung eine Änderungsver-ordnung zur Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) festlegt. Zuständig für die Zulas-sung und die regelmäßige Überprüfung der Programme ist das Bundesversicherungsamt(BVA) in Bonn.

4.4 Wo finde ich weiterführende Literatur?

Die im Text zitierte Literatur, sowie weitere Literaturhinweise zum Thema DMP finden Sie imAnhang 8.

Anhang 8: Literaturhinweise und Internetadressen

Grundlagen zur Evidence-Based-MedicinePraxismanual Diabetes mellitus Typ 2 31

5 Grundlagen zur Evidence-Based-Medicine (EbM)

5.1 Was bedeutet evidenzbasierte Medizin?

Wenn derzeit über die praktische Tätigkeit eines Arztes berichtet wird, dauert es nicht lange,bis der Begriff „evidence-based medicine“ oder evidenzbasierte Medizin (EbM) fällt.

Oft wird hiermit die Einführung von Leitlinien und damit die Befürchtung einer „Kochbuch-Medizin“ verbunden. Doch evidenzbasierte Medizin ist weit davon entfernt, ein für alle Situa-tionen passendes „Rezept“ zu liefern. Vielmehr bildet evidenzbasierte Medizin eine Methode,um die individuelle klinische Erfahrung der Ärzte und die Präferenzen der Patienten mit derwissenschaftlichen Evidenz klinisch relevanter Forschungen zu vereinen (1). Einer der be-kanntesten Vertreter der evidenzbasierte Medizin ist David Sackett.

So zeigt auch die von David Sackett gelieferte Definition von evidenzbasierter Medizin,dass dem Anwender keine Rezepte vorgelegt, sondern vielmehr eigenständige Entschei-dungen abverlangt werden.Nach Sackett ist evidenzbasierte Medizin „... der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünf-tige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entschei-dungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der evidenzba-sierten Medizin bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der best-möglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung“(1).

Dies bedeutet, dass die externe klinische Evidenz die Informationen zur Verfügung stellt,und die klinische Expertise entscheidet, ob das betreffende Forschungsergebnis auf denPatienten anzuwenden ist oder nicht. Individuelle klinische Expertise umfasst das Könnenund die Urteilskraft, die Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis erwerben; externeklinische Evidenz meint die klinisch relevanten Forschungsarbeiten, die zu einem benanntenProblem vo rliegen (1).

Verwirrung beim Gebrauch des Begriffes evidenzbasierte Medizin entsteht durch die unter-schiedliche Bedeutung und der Verwendung des englischen Begriffs „evidence“ und derdeutschen „Evidenz“.Evidenz leitet sich ursprünglich vom lateinischen „evidentia“ ab, was so viel wie „Augen-scheinlichkeit“ oder „Veranschaulichung“ meint. Die Bedeutung von „Evidenz“ im deutschenSprachgebrauch ist „Deutlichkeit“, „vollständige, überwiegende Gewissheit“, „einleuchtendeErkenntnis“ oder auch das, was keiner weiteren Prüfung bedarf und sozusagen auf der Handliegt(2). Demnach ist „Evidenz“ eine unmittelbar einleuchtende Einsicht ohne methodischeVermittlung (3).Im englischen Sprachgebrauch wird „evidence“ im Sinn der „evidence-based medicine“ alseine durch Beweismaterial oder Informationen belegte Medizin, die einen Sachverhalt be-weisen oder widerlegen können, so wie im Gerichtsverfahren vorgelegte Beweise für odergegen eine Täterschaft einer Person sprechen können, verwendet (4). Dabei kann die Be-weislage gut sein (wie z.B. Metaanalysen oder mehrere randomisierte kontrollierte Studien)oder nur mäßig sein (widersprüchliche Studien oder schlechte Studienqualität). Die Beweisewerden also im Rahmen der EbM methodisch erfasst.

5.2 Wie hat sich die Methode der evidenzbasierten Medizin ent-wickelt?

Obwohl der Begriff der evidenzbasierten Medizin in Deutschland noch recht jung ist, ist dieIdee, Menschen wissenschaftlich begründet zu behandeln, schon mehr als zwei Jahrhun-derte alt.Dieser zentrale Gedanke von evidenzbasierter Medizin hat seinen Ursprung um 1780 inGroßbritannien. Damals wurde dort das Programm der „medical arithmethic“, der arithme-tischen Medizin, die auf der Methodologie der Beobachtung und des Experiments basierte,entwickelt.

Literatur:Anhang 8

Grundlagen zur Evidence-Based-Medicine32 Curaplan – Praxismanual Diabetes mellitus Typ 2

In der Mitte des 19. Jahrhunderts folgte Frankreich diesem Konzept mit der „méthodenumérique“(1, 5). In Deutschland findet sich ein Ansatz dieser Methode im Jahr 1932, alsvon Paul Martini die „Methodenlehre der therapeutisch-klinischen Forschung“ erschien (5).Eine der ersten kontrollierten Studien wurde 1753 von James Lind in Großbritanniendurchgeführt. Er erforschte damals die Behandlung von Skorbut mit Orangen und Zitronenund veröffentlichte seine Ergebnisse (5).Die Methodologie der Beobachtung und des Experiments zur Behandlung von Patientenkonnte sich damals nicht lange halten, sie wurde von Expertenmeinungen und Beobachtun-gen verdrängt (6).Neu definiert wurde die Methode später im Bereich der Sozialhygiene, der klinischen Epide-miologie sowie Public Health als „medical statistics“ bzw. „Biometrie“ (5,6). EvidenzbasierteMedizin basiert somit auch auf den Grundsätzen der Epidemiologie und der Biostatistik.

Der ursprüngliche Begriff „evidence-based medicine“ entstand an der McMaster MedicalSchool in Kanada in den siebziger Jahren aus dem Konzept „evidence-based learning“ (6).Evidence-based learning ist eine Lernmethode, die dem Prinzip des problemorientiertenLernens folgt. Der Lernprozess vollzieht sich dabei in mehreren methodischen Schritten:Zunächst erfolgt die Definition des vorhandenen, zu lösenden Problems. Ihr schließt sich dieLiteraturrecherche nach dem Stand der Wissenschaft zu der beschriebenen Problematik an.Es folgt die kritische Beurteilung der gefundenen Literatur und die Entscheidung, ob die ge-fundenen Ergebnisse zur Lösung des Problems herangezogen werden können (6).Nachdem die Methode zunächst hauptsächlich von Epidemiologen geprägt und angewendetwurde, schlossen sich im Laufe der Jahre auch andere Gebiete des Gesundheitswesens an.

5.3 Welche Bedeutung hat die evidenzbasierte Medizin für diePraxis?

Der britische Arzt und Epidemiologe Archie Cochrane setzte sich unmittelbar nach dem 2.Weltkrieg als einer der ersten Wissenschaftler für die Durchführung randomisierter klini -scher Studien ein, um die mangelnde Anwendung wissenschaftlicher Methoden in der klini-schen Praxis zu beheben (7). Er forderte, dass wissenschaftliche Übersichtsarbeiten syste-matisch geplant und ständig aktualisiert werden, um neue Ergebnisse bei der Versorgungvon Patienten berücksichtigen zu können.Als Antwort auf die Forderung nach systematischen Übersichten aller relevanten randomi-sierten kontrollierten Studien (RCTs) im Gesundheitswesen wurde im Oktober 1992 dasCochrane Centre in Oxford gegründet (7).Das Cochrane Centre ist ein weltweites Netz von Wissenschaftlern und Ärzten aller gesund-heitlichen Fachrichtungen, das sich zum Ziel gesetzt hat, systematische Übersichtsarbeitenzu Therapievergleichen auf der Basis randomisierter Studien zu erstellen, aktuell zu haltenund in der Cochrane-Datenbank zu verbreiten (7).

Im März 1998 wurden in Berlin das Netzwerk „Evidenzbasierte Medizin“ und am 6. Okto-ber 2000 das „Deutsche Netzwerk für evidenzbasierte Medizin“ gegründet(8). Das Netz-werk ist ein Zusammenschluss verschiedener Zentren, die sich zum Ziel gesetzt haben,systematische Übersichtsarbeiten zu erstellen, in regelmäßigen Abständen Workshops zuorganisieren, alle Aktivitäten im deutschsprachigen Raum, die sich mit „evidenzbasierterMedizin“ bzw.„evidenzbasierter Gesundheitsversorgung“ beschäftigen, zu bündeln und sichallgemein für die Verbreitung der Methode einzusetzen (8).

Die Bestrebungen, die evidenzbasierte Methodik im gesamten Gesundheitswesen anzu-wenden, führten zur Entstehung von weiteren Konzepten wie „evidence-based nursing“,„evidence-based mental health“, „evidence-based child care“, „evidence-based pharmaco-therapy“, „evidence-based dentistry“, „evidence-based practice“ sowie „evidence-basedhealth care“.

Literatur:Anhang 8

Grundlagen zur Evidence-Based-MedicinePraxismanual Diabetes mellitus Typ 2 33

5.4 Welcher Zusammenhang besteht zwischen evidenzbasierterMedizin und Disease-Management-Programmen?

Das methodische Vorgehen, wissenschaftliche Informationen problemorientiert aufzuarbei-ten und zu beurteilen, so dass sie von den praktisch tätigen Ärzten in der individuellen klini-schen Entscheidungsfindung optimal genutzt werden können, macht das Konzept der evi-denzbasierten Medizin zu dem, was sie ist: eine auf methodisch erbrachten und beurteiltenBeweisen und nicht auf althergebrachtem Wissen oder Intuition basierende Medizin (9). Esschließt weder das Wissen der klinisch tätigen Ärzte noch die Individualität der Patientenund ihrer Probleme aus, sondern verlangt vielmehr eine Verknüpfung dieser.Auf Basis der beschriebenen Methodik wurden nun vom Koordinierungsausschuss diemedizinischen Anforderungen für Disease-Management-Programme (DMP) entwickelt, die inder Anlage 1 zur Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) festgeschrieben und alsVersorgungsinhalte von DMP vertraglich verankert sind.Die in diesen Versorgungsinhalten festgelegten Zielparameter , wie z.B. die Blutdruckein-stellung von Typ 2-Diabetikern auf Werte unter 140/90 mm/Hg, stellen das derzeit best-verfügbare Wissen, also die externe Evidenz dar. In der praktischen Anwendung muss dieexterne Evidenz, in diesem Beispiel RR-Senkung unter Werte von 140/90mmHg durch dieklinische Expertise individuell auf den Patienten angepasst werden.Da sich die Wissenschaft weiterentwickelt, ist verständlich, dass diese evidenzbasiertenVersorgungsinhalte regelmäßig auf den neuesten wissenschaftlichen Stand aktualisiertwerden müssen.

Literatur:Anhang 8

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