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Streiflichter der Kindernephrologie 2015 download: www.scholbach.de Prof. Dr. Thomas Scholbach Vorlesung an der Universität Dresden im Sommersemester 2016 Max Slevogt 1868 - 1932 1

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Streiflichter der Kindernephrologie 2015download wwwscholbachde

Prof Dr Thomas Scholbach

Vorlesung an der Universitaumlt Dresden im Sommersemester 2016

Max Slevogt

1868 - 1932

1

Lernziele

1 Diagnostik in der Kindernephrologie

2 Uropathien ndash angeborene Fehlbildungen

3 Harnwegsinfektionen

4 Nephrotisches Nephritisches Syndrom

5 Glomerulonephritiden

2

Allgemeine Uumlberlegungen zu

Nierenerkrankungen im

Kindesalter

bull Nieren unzugaumlnglich

bull Oft unspezifische Reaktionen des sich

entwickelnden Organismuslsquo

bull Erkrankungen im Kindesalter oft durch

angeborene Fehlentwicklungen beguumlnstigt

3

Haumlufige Nierenerkrankungen

bull Infektionen

bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)

bull Harnstauung

bull Fehlbildungen

bull Urolithiasis

bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom

ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom

bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom

4

Anamnese Aktualanamnese

bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)

raquo Dys~

raquo Nykt~

raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]

bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend

bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun

bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig

schmerzhaftes Harntraumlufeln

5

Fieber bei Nierenerkrankungen

bull Afebrile Infektionen nicht selten

bull Nierenrerkrankung bei febrilem

Luftwegsinfekt

bull Septisches Krankheitsbild

bull Rezidiv Fieber bei VUR

40deg

39

38

37

Wochen

40deg

39

38

37

Stunden

VUR HTI bei Harnstau

6

Schmerzen bei Nierenerkrankungen

bull Oft ohne Schmerzen

bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash

links bei venoumlser Stauung

bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion

bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis

bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)

raquo Zwischen Nabel und Xiphoid

raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar

raquo Becken

raquo Oberschenkel Leiste links

raquo LWS

7

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 2: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Lernziele

1 Diagnostik in der Kindernephrologie

2 Uropathien ndash angeborene Fehlbildungen

3 Harnwegsinfektionen

4 Nephrotisches Nephritisches Syndrom

5 Glomerulonephritiden

2

Allgemeine Uumlberlegungen zu

Nierenerkrankungen im

Kindesalter

bull Nieren unzugaumlnglich

bull Oft unspezifische Reaktionen des sich

entwickelnden Organismuslsquo

bull Erkrankungen im Kindesalter oft durch

angeborene Fehlentwicklungen beguumlnstigt

3

Haumlufige Nierenerkrankungen

bull Infektionen

bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)

bull Harnstauung

bull Fehlbildungen

bull Urolithiasis

bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom

ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom

bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom

4

Anamnese Aktualanamnese

bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)

raquo Dys~

raquo Nykt~

raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]

bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend

bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun

bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig

schmerzhaftes Harntraumlufeln

5

Fieber bei Nierenerkrankungen

bull Afebrile Infektionen nicht selten

bull Nierenrerkrankung bei febrilem

Luftwegsinfekt

bull Septisches Krankheitsbild

bull Rezidiv Fieber bei VUR

40deg

39

38

37

Wochen

40deg

39

38

37

Stunden

VUR HTI bei Harnstau

6

Schmerzen bei Nierenerkrankungen

bull Oft ohne Schmerzen

bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash

links bei venoumlser Stauung

bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion

bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis

bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)

raquo Zwischen Nabel und Xiphoid

raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar

raquo Becken

raquo Oberschenkel Leiste links

raquo LWS

7

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 3: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Allgemeine Uumlberlegungen zu

Nierenerkrankungen im

Kindesalter

bull Nieren unzugaumlnglich

bull Oft unspezifische Reaktionen des sich

entwickelnden Organismuslsquo

bull Erkrankungen im Kindesalter oft durch

angeborene Fehlentwicklungen beguumlnstigt

3

Haumlufige Nierenerkrankungen

bull Infektionen

bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)

bull Harnstauung

bull Fehlbildungen

bull Urolithiasis

bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom

ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom

bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom

4

Anamnese Aktualanamnese

bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)

raquo Dys~

raquo Nykt~

raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]

bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend

bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun

bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig

schmerzhaftes Harntraumlufeln

5

Fieber bei Nierenerkrankungen

bull Afebrile Infektionen nicht selten

bull Nierenrerkrankung bei febrilem

Luftwegsinfekt

bull Septisches Krankheitsbild

bull Rezidiv Fieber bei VUR

40deg

39

38

37

Wochen

40deg

39

38

37

Stunden

VUR HTI bei Harnstau

6

Schmerzen bei Nierenerkrankungen

bull Oft ohne Schmerzen

bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash

links bei venoumlser Stauung

bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion

bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis

bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)

raquo Zwischen Nabel und Xiphoid

raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar

raquo Becken

raquo Oberschenkel Leiste links

raquo LWS

7

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 4: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Haumlufige Nierenerkrankungen

bull Infektionen

bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)

bull Harnstauung

bull Fehlbildungen

bull Urolithiasis

bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom

ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom

bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom

4

Anamnese Aktualanamnese

bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)

raquo Dys~

raquo Nykt~

raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]

bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend

bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun

bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig

schmerzhaftes Harntraumlufeln

5

Fieber bei Nierenerkrankungen

bull Afebrile Infektionen nicht selten

bull Nierenrerkrankung bei febrilem

Luftwegsinfekt

bull Septisches Krankheitsbild

bull Rezidiv Fieber bei VUR

40deg

39

38

37

Wochen

40deg

39

38

37

Stunden

VUR HTI bei Harnstau

6

Schmerzen bei Nierenerkrankungen

bull Oft ohne Schmerzen

bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash

links bei venoumlser Stauung

bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion

bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis

bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)

raquo Zwischen Nabel und Xiphoid

raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar

raquo Becken

raquo Oberschenkel Leiste links

raquo LWS

7

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 5: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Anamnese Aktualanamnese

bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)

raquo Dys~

raquo Nykt~

raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]

bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend

bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun

bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig

schmerzhaftes Harntraumlufeln

5

Fieber bei Nierenerkrankungen

bull Afebrile Infektionen nicht selten

bull Nierenrerkrankung bei febrilem

Luftwegsinfekt

bull Septisches Krankheitsbild

bull Rezidiv Fieber bei VUR

40deg

39

38

37

Wochen

40deg

39

38

37

Stunden

VUR HTI bei Harnstau

6

Schmerzen bei Nierenerkrankungen

bull Oft ohne Schmerzen

bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash

links bei venoumlser Stauung

bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion

bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis

bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)

raquo Zwischen Nabel und Xiphoid

raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar

raquo Becken

raquo Oberschenkel Leiste links

raquo LWS

7

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 6: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Fieber bei Nierenerkrankungen

bull Afebrile Infektionen nicht selten

bull Nierenrerkrankung bei febrilem

Luftwegsinfekt

bull Septisches Krankheitsbild

bull Rezidiv Fieber bei VUR

40deg

39

38

37

Wochen

40deg

39

38

37

Stunden

VUR HTI bei Harnstau

6

Schmerzen bei Nierenerkrankungen

bull Oft ohne Schmerzen

bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash

links bei venoumlser Stauung

bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion

bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis

bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)

raquo Zwischen Nabel und Xiphoid

raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar

raquo Becken

raquo Oberschenkel Leiste links

raquo LWS

7

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 7: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Schmerzen bei Nierenerkrankungen

bull Oft ohne Schmerzen

bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash

links bei venoumlser Stauung

bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion

bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis

bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)

raquo Zwischen Nabel und Xiphoid

raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar

raquo Becken

raquo Oberschenkel Leiste links

raquo LWS

7

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 8: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Diagnostik in der Kindernephrologie

bull Anamnese

bull Klinik

bull Paraklinik

bull Bildgebung

bull Funktionsuntersuchungen

8

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 9: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Familienanamnese

bull HWI

bull -Syndrom

bull Tumore

bull Hypertonus

bull VUR

bull Schwerhoumlrigkeit

ndash Alport-S

bull Dialyse

ndash VUR Zystennieren

GN

Eigenanamnese

bull HWI

bull Operationen

bull Medikation

bull Kopfschmerzen

bull Enuresis

bull Fieber

bull Abgeschlagenheit

bull Blaumlsse

bull Knochenschmerzen

bull Verbiegung

bull Kleinwuchs

Anamnese

9

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 10: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

bull Fieber raquo Infektion

bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung

raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement

raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung

raquo Kopfschmerzen Hypertonus

raquo Harnverhalt

bull Miktionsbeschwerden

Klinik akute Nierenerkrankung

10

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 11: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt

ndash SBH

ndash Elektrolyteraquo K P

raquo Ca

ndash Vitamin D3

ndash Hormoneraquo PTH EPO

ndash Blutdruck

bull Symptome

ndash Oumldeme

ndash Inappetenz

ndash Muskelschwaumlche

ndash Verkalkungen

ndash Renale Osteopathie

ndash Anaumlmie

ndash Kopfschmerzen

Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang

Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine

Klinik chronische Nierenerkrankung

11

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 12: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Pathogenetische Prinzipien

bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage

ndash Immunabwehr

ndash Fremdkoumlrper

ndash Minderperfusion

bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft

ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten

bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend

ndash Hyperfiltration

ndash Proteinurie

ndash Hypertonus

bull Hypoxie

12

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 13: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009

Organ Perfusion vs Organmasse

13

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 14: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)

bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g

bull lt 10 verbraucht

bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv

bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose

Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51

14

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 15: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Funktion und Morphe

bull Clearanceraquo Urinsammlung

raquo Abschaumltzung

raquo Szintigrafie

raquo CystatinC

bull Harntransportraquo MCUMSU

raquo Lasix-Szintigrafie

raquo Lasix-Sonografie

bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse

raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH

ndash Konzentrationsfaumlhigkeit

bull Sonografiendash Farbdopplersonografie

bull MRT

bull (Roumlntgen)

bull Histologie

Elektrophorese

Serum

Glomerulopathie

Tubulopathie17

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 16: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt

18

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 17: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Funktionsabschaumltzung bei Kindern

bull Clearanceschaumltzung n Schwartz

Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]

= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]

k

lt 1 a FG 292

lt 1 a NG 398

2-12 a 486

13-21 a wbl 486

13-21 a maumlnnl 619

Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2

Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2

19

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 18: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Cystatin C

bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet

raquo Stabile Produktion

raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering

raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend

raquo Fast rein renale Elimination

raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR

raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30

ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel

Ped Nephrol (2009) 24929-941

20

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 19: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt

131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar

bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)

ndash Narbendiagnostik AFBN

bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR

ndash Harntransport Seitenvergleich

bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild

bei Obstruktion

bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des

Elements)

GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja

Tc-MAG3

21

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 20: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Bildgebung

bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls

Abgewandelt aus

Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011

22

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 21: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Sonografie

bull Fehlbildungen

bull Harnstau

bull Reflux

bull Nierengroumlszlige

bull Nierenparenchym

bull Nierenperfusion

bull DD extrarenaler Erkrankungen

23

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 22: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

24

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 23: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Volumetrie

bull Nierenvolumina

bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn

bull Volumen eines Rotationsellipsoids

V = a b c π6 = a b c 0523

25

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 24: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)

Das Parenchymvolumen ist

proportional zur Zahl der Glomeruli

26

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 25: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Nierengroumlszlige

42 - 62 - 82 mlmsup2

bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen

bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)

bull Doppelbildung

bull kompensatorische Hypertrophie

158m 46 kg 143 msup2

103 mlmsup2

27

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 26: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Uropathien angeborene Fehlbildungen der

Nieren und des Harntraktes

bull Komplexe

Embryologie

bull Separate Entwicklung

der Nieren und des

unteren HT

bull Komplexe

Gefaumlszligentwicklung

(Nierenvene)

bull Beispielhaft dargestellt

bull VUR

bull Ureterabgangsstenose

28

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 27: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Vesico-ureteraler Reflux (VUR)

bull Dominierende

Fehlentwicklung

ndash Beguumlnstigt HWI

ndash Druckschaumldigung des

Parenchyms

ndash Enuresis

bull Atypische Muumlndung

des Ureteren in die

Harnblase

bull Klaffende Ostien

bull Reflux 1deg ndash 5deg

29

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 28: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Klinik des VUR

bull Stumm

bull HWI

ndash Flankenschmerz

bull Subvesikale Obstruktion

ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase

bull Niereninsuffizienz

bull Art Hypertonus

30

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 29: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

VUR Diagnostik

Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie

Cystoskopie

31

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 30: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Ureterenjets

bull Myogene Kontraktion

ndash Monophasischer Jet

bull Unreife

bull VUR

bull HTI

bull Neurogene Modulation

ndash Polyphasischer Jet

bull ReifungAlter

bull Orientierung

ndash 45deg an der Drittelgrenze

45deg

VUR

32

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 31: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Zystoskopie- Ostiumform

bull Normal schlitzfoumlrmig

bull Stadionfoumlrmig

bull Hufeisenform

ndash Ostium oval nach medial verstrichener

Randwall

bull Golflochform

ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall

33

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 32: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Doppelniere ndash Refluxrisiko

34

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 33: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

MCU

Mictions-

Cyst-

Urethrografie

35

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 34: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

36

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 35: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

37

Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal

in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-

den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der

cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und

der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)

httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 36: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg

38

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 37: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

39

Urethralklappen

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 38: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

40

Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash

Harnblae quer (gelb)

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 39: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

41

DD des VUR Uretermuumlndungsstenose

(zBUreterocele)

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 40: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

MRT

Ureter fissus

42

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 41: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Spontanverlauf des VUR

Jahre43

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 42: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Folgen des VUR

bull Rezid HWI

ndash Urosepsis

ndash AFBN

bull Intrarenaler Reflux

ndash Nierenparenchymnarben

bull Hypertonus

bull Schrumpfung

bull Insuffizienz

Ransley 1977

Polregionen bevorzugt

dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille

44

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 43: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Folgen des VUR

bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt

ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum

bull Bei HWIndash Funktionsverlust

ndash Hypertonus

Bilateral 4deg

Mit Narben

Medikamentoumlse

Chriurgische Therapie

Unterschied nicht

signifikant

Mean b

ilate

ral

Renal siz

e S

D s

core

Renal siz

e

Renal siz

e S

D s

core

Mean

bila

tera

l

Renal siz

e S

D s

core

45

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 44: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

bull Praumlvention von HWI

bull Praumlvention der Nierennarben ndash

schrumpfung

bull Antibiotikaprophylaxe oder

Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI

bull OP eventuell bei

ndash VUR 4-5deg

ndash rez HWI

VUR Therapieziele

Gewebsperfusionsmessung

46

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 45: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Interventionelle VUR Therapie

bull Unterspritzung des Ureterostiums

47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 46: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Chirurgische VUR Therapie

bull Reimplantation der Ureters

48

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 47: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Therapieoptionen des VUR

bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe

Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung

bull 3deg Unterspritzung des Ostiums

bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie

49

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 48: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction

bull Ureterenge am Pyelon

ndash Striktur Gefaumlszligkompression

bull Hydronephrose

ndash Sonografische Stadien 1-4

ndash Parenchymverlust

ndash Funktionsverlust

bull Klinik

ndash Stumm

ndash Flankenschmerzen

ndash Sehr selten Infektion 50

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 49: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Sonografie der Harnstauung

4deg

3deg

2deg

1deg

51

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 50: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

52

Harntransportstoumlrungen n Hofmann

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 51: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

53

Parenchymverlustbull Druck

bull Infektion

bull Reflux

bull Fibrose

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 52: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Therapie

Anderson-Hynes-Pyeloplastik

54

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 53: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Harnwegsinfektionen

bull Ursachen

ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum

ndash Anatomie

ndash Immunologie

bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung

bull plus

bull Schaumldigung des Wirtsgewebes

55

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 54: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Entwicklung einer Harnwegsinfektion

bull Besiedlung - Infektion

ndash Signifikante Bakteriurie

ndash Nitritnachweis

bull Infektionskrankheit

ndash Leukozyturie

ndash Symptome

56

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 55: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Procedere bei Va HWI

1 Anamnese

2 Klinischer Befund

3 Urinanalyse

4 Bildgebung

5 Therapie

6 Rezidivprophylaxe

7 Dispensairebetreuung

8 Beendigung der Behandlung

57

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 56: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Diagnose einer Harnwegsinfektion

1 Anamnese

2 Klinikbull Alter

3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie

2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm

Urinstatus

Parameter Norm

pH-Wert 5 ndash 7

Gesamteiweiszlig lt 015 gl

Bilirubin negativ

Urobilinogen negativ

Nitrit negativ

Glukose negativ

Aceton (Ketonkoumlrper) negativ

Blut negativ

Sammelmethode Kolonieformende

Einheitenl in

Monokultur

Spontanurin pathologisch gt 105

Transurethraler

Katheterurin

pathologisch gt 104

Suprapubische

Blasenpunktion

pathologisch jedweder

Bakteriennachweis

58

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 57: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Wann an HWI denken

Oft

bull Schlechter AZ

bull Febril oder afebril

bull Schuumlttelfrost

bull Auffaumllliger Urin

bull Auffaumlllige Miktion

bull Schmerzen

Manchmal

bull Ikterus

bull Erbrechen

bull Schlechtes Gedeihen

bull Appetitlosigkeit

bull Wimmern

bull Bei Insuffizienz

ndash Skelettveraumlnderungen

ndash Geruch

59

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 58: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Symptome bei Harnwegsinfektionen

bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie

bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen

Metabolismus

bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie

bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)

bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke

60

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 59: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Sonografie bei HWI

bull Lokalisation

bull Ursachen

ndash Malformation

ndash Harnstauung

ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

bull Folgen

ndash Narben

ndash Schrumpfung

61

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 60: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Wichtige klinische Fragen bei HWI

bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)

bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung

ndash Klinik

ndash CRP

ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA

bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)

62

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 61: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Altersabhaumlngigkeit der Symptome von

HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen

Aumlltere Kinder lokale Symptome

Neugeborene Sepsis

Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit

Saumluglinge

Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion

Kleinkinder

Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)

Vorschulkinder

Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber

SchulkinderAdoleszenten

Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen

Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus

Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)

Weitere praumldisponierende Faktoren

Weibliches Geschlecht Obstipation

63

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 62: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren

Krankheit bei adoleszenten Maumldchen

bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis

bull STIHWI = 2 1

bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI

bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI

bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI

bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI

bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI

J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424

64

Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Weitere Diagnostik von HWI

bull Urinuntersuchung

bull Bildgebung

ndash Ultraschall

ndash MCU

ndash Szintigrafie

ndash MRT

65

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 64: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Erreger von Harnwegsinfektionen

bull Escherichia coli (80)

bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)

Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa

Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella

Acinetobacter B-Streptokokken

Candida species

Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen

bull Komplikationstraumlchtige Erreger

Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)

ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase

hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)

Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)

Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

oli

Pro

teus

Pse

udom

onas

Klebs

iella

Enter

okok

ken

Staph

ylok

okke

n

normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 65: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Erreger von HWI

000

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

E c

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Pse

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Klebs

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Enter

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Staph

ylok

okke

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normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt

67

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 66: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Tubulointerstitielle Nephritis

Primaumlre TIN

medikamentoumls

Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter

Infektioumls

Bakterielle Pyelonephritis

Hantavirusinfektion Leptospirose

Immunvermittelt

Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper

toxisch

Blei

hereditaumlr

Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson

metabolisch

Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie

haumlmatologisch

Sichelzellerkrankung

andere

Balkannephropathie

Sekundaumlre TIN

glomerulaumlre Erkrankung

zystische Nierenerkrankungen

vaskulaumlre Erkrankung

obstruktive Nephropathie

strukturelle Erkrankungen

Refluxnephropathie

68

Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Pyelonephritis

akut chronisch

69

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 68: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Pyelonephritis

interstitielle bakterielle Entzuumlndung

httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp

Akute Pyelonephritis (HE x10)

70

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 69: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Sonderformen der HWI

bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)

bull Urosepsis

bull Fremdkoumlrperassoziiert

bull Harnstauung

bull Nosokomial

bull Abakteriell

71

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 70: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Bildgebung

bull Sonografiendash B-Bild

ndash Farbdoppler Power Doppler

ndash Perfusionsmessung

bull Miktionscysturethrografie (MCU)

bull MRTndash Nativ KM

bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA

bull DSA

72

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 71: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

AFBN

bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml

re

lire re

73

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 72: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

AFBN

bull Maumldchen 1 8 Jahre alt

bull 4d hohes Fieber - max

406 degC kein Erbrechen

kein Durchfall

Schmerzen - wo

fluumlssiger Stuhlgang 1 d

bull EA Fieberkraumlmpfe

bull Allg-med

Lungenentzuumlndung

bull Sc- Abstrich negativ

bull Antibiotikum Infecto-

Bicillin Saft 750

bull Eltern sind sich aber

unsicher ob wirklich

Antibiotikum erforderlich

74

bull normales Nierenvolumen

bull 42 ndash 82 mlmsup2

bull li Niere 91 mlmsup2

bull re Niere 76 mlmsup2

AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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AFBN oberer Pol

75

VTS
Stempel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 74: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Therapie

bull Antibiotikum

bull Hydrierung

bull Harnansaumluerung

ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)

bull Symptomatische Therapie

bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren

ndash Stenosen VUR Fehlbildungen

76

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 75: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Antibiotika bei HWI

entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)

cave Nierennarben 77

Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Antibiotika bei Harnwegsinfektionen

und normaler Nierenfunktion

bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd

bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis

bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen

bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd

bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd

bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd

78

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 77: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Prophylaxe der HWI

bull Therapie des Grundleidens

ndash VUR UAS Ureterocele

bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe

bull Bei VUR

Antibiotikum Dosis in (mgkgd)

Nitrofurantoin (Nifuretten) 1

Trimethoprim (TMP) 05

TrimethoprimSulfonamid 05

TMP

Komponente

Cefaclor (Panoral) 1079

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 78: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Zusammenfassung HWI

1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft

unerkannt ndash daran denken

2 Oft VUR

3 Differenzierung obereuntere HWI

4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl

5 Rasche antibiotische Therapie verhindert

Nierennarben

80

Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Urachus persistens

81

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 80: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Glomerulaumlre Erkrankungen

Nephritis oder Nephrose

bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen

ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder

ndash vaskulaumlren Erkrankungen

bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen

bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen

bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3

Cholesterol ANCA)

bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom

82

Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Nephrotisches Nephritisches

Syndrom

Nephrotisches Syndrom

bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d

bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft

vorhanden

ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)

ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo

ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)

bull kaum Zellen im Urinsediment

bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben

Nephritisches Syndrom

bull Volhard-Trias

ndash Haumlmaturie

bull Akanthozyten

ndash Oumldeme

ndash Hypertonus

bull haumlufig Flankenschmerz

bull Glomerulonephritis zB

ndash Postinfektioumlse

Glomerulonephritis

ndash Rasch progrediente

Glomerulonephritis

ndash Lupus-Nephritis 83

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 82: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Urinsediment

bull Nephrotisches Syndrom

ndash Lipoide ndash Malteserkreuze

ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie

ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen

bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys

UroSurf

copy by University of Bern 2009

84

85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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85

Proteinurie ndash DD NephroseNephritis

bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine

ndash Albumin im Urin

bull lt 20 mgg Creatinin

ndash IgG

bull lt 10 mgg Creatinin

ndash Alpha-1-Mikroglobulin

bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg

J Hallbach 2006 Thieme

glomerulaumlr - selektiv

glomerulaumlr - unselektiv

tubulaumlr

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 84: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

86

Proteinuriegruppen

bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie

diabetische Nephropathie

bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe

bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU

ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung

bull 4 tubulaumlre Proteinurie

ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)

87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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87

Leitproteine und Differentialdiagnostik

einer Proteinurie

Praumlrenaler Ursprung

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 86: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

88

Renaler Ursprung glomerulaumlr

89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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89

Renaler Ursprung tubulaumlr

Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden

Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)

Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren

(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 88: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Aumltiologie des nephrotischen

Syndroms

1 Idiopathisch

2 Infektioumls

3 Genetisch

4 Syndromatisch

5 Systemerkrankung

6 Metabolische Erkrankung

7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung

8 Medikamentoumls induziert

9 Diverse Ursachen

90

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 89: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Klinik des Nephrotischen Syndroms

91

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 90: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Nephrotisches Syndrom

92

Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Pathogenese des nephrotischen Syndroms

bull Mutationen in Podozyten und im

interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma

bull Glomerulaumlre Schaumldigung

ndash Basalmembran

bull Zirkulierende Immunfaktoren

ndash Interleukine

93

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 92: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Der glomerulaumlre Filter

Glomerulumkapillare

Gefenstertes Endothel

Basalmembran

Podozytenfortsaumltze

Filtrationsschlitze mit

Schlitzmembran

Bowmanscher Raum

Primaumlrharn

94

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 93: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =

Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar

Immunfluoreszenz negativ

Elektronenmikroskopie

diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran

Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD

95

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 94: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Prognose des nephrotischen Syndroms

bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission

bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz

ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei

bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver

Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation

bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter

bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert

bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt

bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird

96

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 95: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose

bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen

ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen

ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution

ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr

bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige

Krankheitsverlaumlufe

bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur

Linderung der Komplikationen

bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und

Calcineurin-Inhibitoren

ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern

bull97

98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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98

Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)

das Glomerulum

bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren

bull 120 to 180 l Ultrafiltratd

bull glomerulaumlres Endothel

ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos

bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 97: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

99

Nomenklatur

Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN

bull Akut

ndash Externe Noxen

bull Infektion Toxin

bull Chronisch

ndash Genetische Defekte chronische Noxen

bull diffus gt 50 der Glomeruli

bull fokal lt 50 der Glomeruli

bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen

bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)

bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel

bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate

bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material

bull Fibrose Collagen Typ I und III

100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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100

Diagnostik bei nephritischem Syndrom

bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus

bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie

bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII

ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak

ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip

bull Ultraschall

bull Nierenbiopsie

bull Genetik

Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Nephritis - Urinbefunde

bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin

bull Proteinurie

Phasenkontrastmikroskopie

dysmorphe Erythrozyten

glomerulaumlren Ursprungs

Acanthocyten

Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash

nicht glomerulaumlr

101

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 100: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

102

Ursachen des nephritischen Syndroms

in der Kindheit

bull Primaumlre

ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN

ndash Anti-GBM-GN

ndash Idiopathische halbmondbildende GN

bull Sekundaumlre

ndash Postinfektioumlse GN

ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis

ndash Lupusnephritis

ndash Wegenerrsquosche Granulomatose

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 101: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

103

Mesangiale IgA Nephritis

Bergerrsquosche Erkrankung

Mikro-Makrohaumlmaturie

Proteinurie (selten

nephrotisch)

Bluthochdruck

Chronisches Nierenversagen

104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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104

IgA Nephritis

bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise

Infekte abwehrenden IgA-Komponente

bull Infektgetriggerte IgA-Synthese

bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert

bull Makro-IgA-Formation

ndash IgA-IgG-Immunkomplexe

ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im

Mesangium gt Proliferation

105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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105

Therapie der IgA-Nephritis

in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach

5ndash25 a

bull Omega-3-FS

bull

bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate

ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)

ndash Sklerose geringer

ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer

bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen

bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid

ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre

bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)

Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren

sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert

verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin

entzuumlndungshemmend

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 104: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

106

Postinfektioumlse GN

bull 2- 20 Jahre

bull Makrohaumlmaturie

bull Oligurie

bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)

ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom

ndash Subklinisch

ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung

bull Ery-Zylinder

bull Oumldemendash Anasarka

bull Hypertonus

bull Oligurie

bull Proteinurie

bull NI (RPGN)

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 105: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

107

GN Therapie

bull Ev Antibiose

ndash Penicillin 10 Tage oral

bull Nephritisches Syndrom

ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen

bull Schleifendiuretikum (2Tage)

ndash Blutdruck senken

bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-

Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker

bull Cave Hyperkaliaumlmie

ndash daher kein Digitalis

ndash Selten Immunsuppressiva

bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

Page 106: Diagnose und Behandlung von Harntraktinfektionen im ...s7fccbf901b8c4712.jimcontent.com/download/version/1462690077/module... · –Besser als Kreatinin, vergleichbar der Schwartz-Formel

Vielen Dank fuumlr Ihre

Aufmerksamkeit

bull Fazit

An Nierenerkrankungen denken

108

Urin

Ultraschall

Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

V ren sinAorta abd

Stenose

121

122

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Zusatzfolien

109

Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

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Stenose

121

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Urosepsis

bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg

bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis

bull 50 davon nach urologischen Interventionen

bull 50 primaumlre Urosepsis

bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)

bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen

bull Infektionen

bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage

bull Zunahme von Pilzinfektionen

110

Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

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Stenose

121

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Risikofaktoren fuumlr Urosepis

retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum

Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren

Fremdkoumlrper (Katheter)

primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)

Harnabfluszligstoumlrung

Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)

Immunsuppression

nach Transplantation

bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen

111

Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

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Abakterielle

Harnwegsinfektionen

Pilze

Candida spp 42

Aspergillus spp

Cryptococcus spp

Coccidioides spp

Symptomatik

asymptomatisch ndash fulminante Sepsis

112

Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

120

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Stenose

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Einsatz von Diuretika bei

nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden

Schenkel der Henleschen Schleife

bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch

ndash Diffusion ins Interstitium

ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker

Albuminbindung des Furosemids

ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke

Albuminausscheidung

ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und

Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken

ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen

Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt

113

114

Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (1)

bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

bull mesangioproliferative Glomerulonephritis

118

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

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Makromolekulares IgA bei der

IgA-Nephropathie

Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

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bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)

bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

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bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

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bull hereditaumlre Nephritis

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bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Lupusnephritis

bull hereditaumlre Nephritis

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Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

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bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

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bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

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Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

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Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

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bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre

bull Minimal Change Disease

bull fokale segmentale Glomerulosklerose

bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis

ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose

bull Minimal Change Disease

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bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre

bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran

bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)

bull hereditaumlre Nephritis

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bull Lupusnephritis

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Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

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bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

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bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

119

Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

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Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen

nach Befundkonstellation (2)

bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom

ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis

bull Lupusnephritis

bull Membranoproliferative GN

bull Kryoglobulinaumlmie

ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis

bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

bull Lupusnephritis

bull IgA-Nephropathie

bull Membranoproliferative Glomerulonephritis

bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant

bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission

bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose

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Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

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V ren sinAorta abd

Stenose

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Nuszligknackerphaumlnomen

bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen

ndash Haumlmaturie

ndash Proteinurie

bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup

komprimiert

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V ren sinAorta abd

Stenose

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V ren sinAorta abd

Stenose

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