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Streiflichter der Kindernephrologie 2015download wwwscholbachde
Prof Dr Thomas Scholbach
Vorlesung an der Universitaumlt Dresden im Sommersemester 2016
Max Slevogt
1868 - 1932
1
Lernziele
1 Diagnostik in der Kindernephrologie
2 Uropathien ndash angeborene Fehlbildungen
3 Harnwegsinfektionen
4 Nephrotisches Nephritisches Syndrom
5 Glomerulonephritiden
2
Allgemeine Uumlberlegungen zu
Nierenerkrankungen im
Kindesalter
bull Nieren unzugaumlnglich
bull Oft unspezifische Reaktionen des sich
entwickelnden Organismuslsquo
bull Erkrankungen im Kindesalter oft durch
angeborene Fehlentwicklungen beguumlnstigt
3
Haumlufige Nierenerkrankungen
bull Infektionen
bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)
bull Harnstauung
bull Fehlbildungen
bull Urolithiasis
bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom
ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom
bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom
4
Anamnese Aktualanamnese
bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)
raquo Dys~
raquo Nykt~
raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]
bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend
bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun
bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig
schmerzhaftes Harntraumlufeln
5
Fieber bei Nierenerkrankungen
bull Afebrile Infektionen nicht selten
bull Nierenrerkrankung bei febrilem
Luftwegsinfekt
bull Septisches Krankheitsbild
bull Rezidiv Fieber bei VUR
40deg
39
38
37
Wochen
40deg
39
38
37
Stunden
VUR HTI bei Harnstau
6
Schmerzen bei Nierenerkrankungen
bull Oft ohne Schmerzen
bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash
links bei venoumlser Stauung
bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion
bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis
bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)
raquo Zwischen Nabel und Xiphoid
raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar
raquo Becken
raquo Oberschenkel Leiste links
raquo LWS
7
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Lernziele
1 Diagnostik in der Kindernephrologie
2 Uropathien ndash angeborene Fehlbildungen
3 Harnwegsinfektionen
4 Nephrotisches Nephritisches Syndrom
5 Glomerulonephritiden
2
Allgemeine Uumlberlegungen zu
Nierenerkrankungen im
Kindesalter
bull Nieren unzugaumlnglich
bull Oft unspezifische Reaktionen des sich
entwickelnden Organismuslsquo
bull Erkrankungen im Kindesalter oft durch
angeborene Fehlentwicklungen beguumlnstigt
3
Haumlufige Nierenerkrankungen
bull Infektionen
bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)
bull Harnstauung
bull Fehlbildungen
bull Urolithiasis
bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom
ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom
bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom
4
Anamnese Aktualanamnese
bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)
raquo Dys~
raquo Nykt~
raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]
bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend
bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun
bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig
schmerzhaftes Harntraumlufeln
5
Fieber bei Nierenerkrankungen
bull Afebrile Infektionen nicht selten
bull Nierenrerkrankung bei febrilem
Luftwegsinfekt
bull Septisches Krankheitsbild
bull Rezidiv Fieber bei VUR
40deg
39
38
37
Wochen
40deg
39
38
37
Stunden
VUR HTI bei Harnstau
6
Schmerzen bei Nierenerkrankungen
bull Oft ohne Schmerzen
bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash
links bei venoumlser Stauung
bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion
bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis
bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)
raquo Zwischen Nabel und Xiphoid
raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar
raquo Becken
raquo Oberschenkel Leiste links
raquo LWS
7
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Allgemeine Uumlberlegungen zu
Nierenerkrankungen im
Kindesalter
bull Nieren unzugaumlnglich
bull Oft unspezifische Reaktionen des sich
entwickelnden Organismuslsquo
bull Erkrankungen im Kindesalter oft durch
angeborene Fehlentwicklungen beguumlnstigt
3
Haumlufige Nierenerkrankungen
bull Infektionen
bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)
bull Harnstauung
bull Fehlbildungen
bull Urolithiasis
bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom
ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom
bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom
4
Anamnese Aktualanamnese
bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)
raquo Dys~
raquo Nykt~
raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]
bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend
bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun
bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig
schmerzhaftes Harntraumlufeln
5
Fieber bei Nierenerkrankungen
bull Afebrile Infektionen nicht selten
bull Nierenrerkrankung bei febrilem
Luftwegsinfekt
bull Septisches Krankheitsbild
bull Rezidiv Fieber bei VUR
40deg
39
38
37
Wochen
40deg
39
38
37
Stunden
VUR HTI bei Harnstau
6
Schmerzen bei Nierenerkrankungen
bull Oft ohne Schmerzen
bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash
links bei venoumlser Stauung
bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion
bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis
bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)
raquo Zwischen Nabel und Xiphoid
raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar
raquo Becken
raquo Oberschenkel Leiste links
raquo LWS
7
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Haumlufige Nierenerkrankungen
bull Infektionen
bull VUR (vesiko-ureteraler Reflux)
bull Harnstauung
bull Fehlbildungen
bull Urolithiasis
bull Glomerulopathienndash Nephrotisches Syndrom
ndash Glomerulonephritisbull -Syndrom
bull Systemerkrankungenndash GN -Syndrom
4
Anamnese Aktualanamnese
bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)
raquo Dys~
raquo Nykt~
raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]
bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend
bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun
bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig
schmerzhaftes Harntraumlufeln
5
Fieber bei Nierenerkrankungen
bull Afebrile Infektionen nicht selten
bull Nierenrerkrankung bei febrilem
Luftwegsinfekt
bull Septisches Krankheitsbild
bull Rezidiv Fieber bei VUR
40deg
39
38
37
Wochen
40deg
39
38
37
Stunden
VUR HTI bei Harnstau
6
Schmerzen bei Nierenerkrankungen
bull Oft ohne Schmerzen
bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash
links bei venoumlser Stauung
bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion
bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis
bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)
raquo Zwischen Nabel und Xiphoid
raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar
raquo Becken
raquo Oberschenkel Leiste links
raquo LWS
7
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Anamnese Aktualanamnese
bull Miktion ~urieraquo Pollakis~ (πολλάκις ndash haumlufig)
raquo Dys~
raquo Nykt~
raquo Strang~ (στράγξ [gr] abwringen]
bull Uringeruchraquo Faulig ammoniakalisch (scharf) stinkend
bull Urinfarberaquo Rot schwarz hell (waumlszligrig) braun
bull Urinbeschaffenheitraquo Schaumlumend flockig klar truumlbe klebrig
schmerzhaftes Harntraumlufeln
5
Fieber bei Nierenerkrankungen
bull Afebrile Infektionen nicht selten
bull Nierenrerkrankung bei febrilem
Luftwegsinfekt
bull Septisches Krankheitsbild
bull Rezidiv Fieber bei VUR
40deg
39
38
37
Wochen
40deg
39
38
37
Stunden
VUR HTI bei Harnstau
6
Schmerzen bei Nierenerkrankungen
bull Oft ohne Schmerzen
bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash
links bei venoumlser Stauung
bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion
bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis
bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)
raquo Zwischen Nabel und Xiphoid
raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar
raquo Becken
raquo Oberschenkel Leiste links
raquo LWS
7
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Fieber bei Nierenerkrankungen
bull Afebrile Infektionen nicht selten
bull Nierenrerkrankung bei febrilem
Luftwegsinfekt
bull Septisches Krankheitsbild
bull Rezidiv Fieber bei VUR
40deg
39
38
37
Wochen
40deg
39
38
37
Stunden
VUR HTI bei Harnstau
6
Schmerzen bei Nierenerkrankungen
bull Oft ohne Schmerzen
bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash
links bei venoumlser Stauung
bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion
bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis
bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)
raquo Zwischen Nabel und Xiphoid
raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar
raquo Becken
raquo Oberschenkel Leiste links
raquo LWS
7
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Schmerzen bei Nierenerkrankungen
bull Oft ohne Schmerzen
bull Im Nierenlager ndash selten (dumpf)raquo massive HTI Harnstauung akut ev infiziert Kapselschmerz ndash
links bei venoumlser Stauung
bull Suprapubisch ndash haumlufig (druumlckend Pollakisurie)raquo Harnblase selten Urachus Uterus bei pelviner Kongestion
bull Im aumluszligeren Genitale ndash oft (beiszligend)raquo Brennend Urethritis Vulvitis Balanitis
bull Bei venoumlser Stauung der li Niere (dumpf oft belastungsabhaumlngig)ndash (Nuszligknackerphaumlnomen)
raquo Zwischen Nabel und Xiphoid
raquo Linke Flanke ndash linkes Ovar
raquo Becken
raquo Oberschenkel Leiste links
raquo LWS
7
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Diagnostik in der Kindernephrologie
bull Anamnese
bull Klinik
bull Paraklinik
bull Bildgebung
bull Funktionsuntersuchungen
8
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Familienanamnese
bull HWI
bull -Syndrom
bull Tumore
bull Hypertonus
bull VUR
bull Schwerhoumlrigkeit
ndash Alport-S
bull Dialyse
ndash VUR Zystennieren
GN
Eigenanamnese
bull HWI
bull Operationen
bull Medikation
bull Kopfschmerzen
bull Enuresis
bull Fieber
bull Abgeschlagenheit
bull Blaumlsse
bull Knochenschmerzen
bull Verbiegung
bull Kleinwuchs
Anamnese
9
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
bull Fieber raquo Infektion
bull Schmerzen raquo Kapseldehnung Oumldem Stauung
raquo Mucosalaumlsion Infektion Konkrement
raquo Blutung Zystitis Zysteneinblutung
raquo Kopfschmerzen Hypertonus
raquo Harnverhalt
bull Miktionsbeschwerden
Klinik akute Nierenerkrankung
10
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
bull Nierenfunktionenndash Wasserhaushalt
ndash SBH
ndash Elektrolyteraquo K P
raquo Ca
ndash Vitamin D3
ndash Hormoneraquo PTH EPO
ndash Blutdruck
bull Symptome
ndash Oumldeme
ndash Inappetenz
ndash Muskelschwaumlche
ndash Verkalkungen
ndash Renale Osteopathie
ndash Anaumlmie
ndash Kopfschmerzen
Renale OsteopathieFahl-graues Hautkolorit rauhe Haut Adynamie Kleinwuchs Schaukelgang
Leontiasis des Gesichtes Prominenz der Jochbeine
Klinik chronische Nierenerkrankung
11
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Pathogenetische Prinzipien
bull Bakterienwachstum beguumlnstigendndash Drainage
ndash Immunabwehr
ndash Fremdkoumlrper
ndash Minderperfusion
bull Immunologische Fehlsteuerungndash Antigenverwandschaft
ndash Genetische Defekte der Immunkomponenten
bull Progression ab Schwellenuumlbertrittndash Vernarbung selbstverstaumlrkend
ndash Hyperfiltration
ndash Proteinurie
ndash Hypertonus
bull Hypoxie
12
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Aktories Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2009
Organ Perfusion vs Organmasse
13
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Hypoxie Fibrose NI(Niereninsuffizienz)
bull Nierenperfusion excellent gt 80 mlmintimes100 g
bull lt 10 verbraucht
bull Gewebsoxygenierung geringer als irgendwo sonst ndashGegenstromprinzip mit parallelen Aa und Vv
bull Anaumlmie Nierenarterienstenose Nierenvenenkompression reduzierter peritubulaumlrer Blutfluss bei interstitieller Fibrose
Kidney International Vol 68 Supplement 99 (2005) pp S46ndashS51
14
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Funktion und Morphe
bull Clearanceraquo Urinsammlung
raquo Abschaumltzung
raquo Szintigrafie
raquo CystatinC
bull Harntransportraquo MCUMSU
raquo Lasix-Szintigrafie
raquo Lasix-Sonografie
bull Tubulusfunktionndash Urinanalyse
raquo AS Glucose Proteine Elektrolyte pH
ndash Konzentrationsfaumlhigkeit
bull Sonografiendash Farbdopplersonografie
bull MRT
bull (Roumlntgen)
bull Histologie
Elektrophorese
Serum
Glomerulopathie
Tubulopathie17
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Nierenfunktionsbeurteilung Clearance Blutvolumen pro Zeit gereinigt
18
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Funktionsabschaumltzung bei Kindern
bull Clearanceschaumltzung n Schwartz
Kreatinin-Clearance [ mlmin173 msup2]
= k Koumlrperlaumlnge [cm] Plasma-Kreatinin [μmoll]
k
lt 1 a FG 292
lt 1 a NG 398
2-12 a 486
13-21 a wbl 486
13-21 a maumlnnl 619
Cl = 486 12060 = 972 mlmin173 msup2
Cl = 486 12050 = 117 mlmin173 msup2
19
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Cystatin C
bull Polypeptid (120 AS) Cysteinase-Inhibitorraquo In Liquor Serum ubiquitaumlr in allen Zellen gebildet
raquo Stabile Produktion
raquo Urinausscheidung normalerweise sehr gering
raquo Bei Tubulsschaumldigung ansteigend
raquo Fast rein renale Elimination
raquo Serum-Cystatin C bestimmt durch GFR
raquo GFR [mlmin173 msup2] = 162 CysC-30
ndash Besser als Kreatinin vergleichbar der Schwartz-Formel
Ped Nephrol (2009) 24929-941
20
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Szintigrafiebull Tracer an Traumlgersubstanz gekoppelt
131I schwaches Signal ndash hohe Dosis notwendig bei CNI123I besseres Signal teuer schwer verfuumlgbar 99mTc gutes Signal besser lagerbar
bull Statische Sz Bindung an Gewebe ndash 2-3h Acquisition (DMSA)
ndash Narbendiagnostik AFBN
bull Dynamische Sz rasche Ausscheidung (MAG3 DTPA OIH) GFR
ndash Harntransport Seitenvergleich
bull MAG3 (99m Tc-Mercaptoacetyltriglycin) hat sich fuumlr Kinder durchgesetztndash Besser als DTPA (99m Tc-Diethyltriaminepentaacetat) (houmlhere Extraktionsrate ndash besseres Bild
bei Obstruktion
bull 99mTc m = metastabil (stabiler als andere radioaktive Isotope des
Elements)
GF TS99mTc MAG3 lt5 9599mTc DTPA gt95131 I OIH 20 8099mTc DMSA ja
Tc-MAG3
21
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Bildgebung
bull Uumlberlegenheit des Ultraschalls
Abgewandelt aus
Semin Nucl Med 4161-72 copy 2011
22
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Sonografie
bull Fehlbildungen
bull Harnstau
bull Reflux
bull Nierengroumlszlige
bull Nierenparenchym
bull Nierenperfusion
bull DD extrarenaler Erkrankungen
23
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
24
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Volumetrie
bull Nierenvolumina
bull Harnblasenfuumlllungraquo Restharn (NB lt 20 ml) Pendelharn
bull Volumen eines Rotationsellipsoids
V = a b c π6 = a b c 0523
25
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
e = 271828183THE ANATOMICAL RECORD 25034ndash44 (1998)
Das Parenchymvolumen ist
proportional zur Zahl der Glomeruli
26
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Nierengroumlszlige
42 - 62 - 82 mlmsup2
bull Oumldem (Entzuumlndung) - 6-8 Wochen
bull venoumlse Stauung (Nuszligknackersyndrom)
bull Doppelbildung
bull kompensatorische Hypertrophie
158m 46 kg 143 msup2
103 mlmsup2
27
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Uropathien angeborene Fehlbildungen der
Nieren und des Harntraktes
bull Komplexe
Embryologie
bull Separate Entwicklung
der Nieren und des
unteren HT
bull Komplexe
Gefaumlszligentwicklung
(Nierenvene)
bull Beispielhaft dargestellt
bull VUR
bull Ureterabgangsstenose
28
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Vesico-ureteraler Reflux (VUR)
bull Dominierende
Fehlentwicklung
ndash Beguumlnstigt HWI
ndash Druckschaumldigung des
Parenchyms
ndash Enuresis
bull Atypische Muumlndung
des Ureteren in die
Harnblase
bull Klaffende Ostien
bull Reflux 1deg ndash 5deg
29
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Klinik des VUR
bull Stumm
bull HWI
ndash Flankenschmerz
bull Subvesikale Obstruktion
ndash Harntraumlufeln hochgestellte Harnblase
bull Niereninsuffizienz
bull Art Hypertonus
30
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
VUR Diagnostik
Sonografie Miktionscystureterografie Szintigrafie
Cystoskopie
31
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Ureterenjets
bull Myogene Kontraktion
ndash Monophasischer Jet
bull Unreife
bull VUR
bull HTI
bull Neurogene Modulation
ndash Polyphasischer Jet
bull ReifungAlter
bull Orientierung
ndash 45deg an der Drittelgrenze
45deg
VUR
32
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Zystoskopie- Ostiumform
bull Normal schlitzfoumlrmig
bull Stadionfoumlrmig
bull Hufeisenform
ndash Ostium oval nach medial verstrichener
Randwall
bull Golflochform
ndash klaffendes rundes Ostium ohne Randwall
33
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Doppelniere ndash Refluxrisiko
34
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
MCU
Mictions-
Cyst-
Urethrografie
35
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
36
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
37
Dabei werden der obere Doppelnierenanteil immer von dem caudal
in die Blase und der caudale Doppelnierenteil vom cranial muumlnden-
den Ureter drainiert (Meyer-Weigert Regel) Uumlblicherweise ist der
cranial muumlndende Ureter refluxiv (Stadium- oder Golflochostium) und
der caudal muumlndende obstruktiv (Ureterocele)
httpradiopaediaorgarticlesweigert-meyer-law
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Refluxgrade1deg 2deg 3deg 4deg 5deg
38
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
39
Urethralklappen
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
40
Erweiterter distaler Ureter li(hellblau) ndash
Harnblae quer (gelb)
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
41
DD des VUR Uretermuumlndungsstenose
(zBUreterocele)
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
MRT
Ureter fissus
42
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Spontanverlauf des VUR
Jahre43
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Folgen des VUR
bull Rezid HWI
ndash Urosepsis
ndash AFBN
bull Intrarenaler Reflux
ndash Nierenparenchymnarben
bull Hypertonus
bull Schrumpfung
bull Insuffizienz
Ransley 1977
Polregionen bevorzugt
dort VerbundpapillenNicht refluxive Papille - refluxive Verbundpapille
44
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Folgen des VUR
bull Nierenwachstumshemmungndash Ungeachtet der Therapiemodalitaumlt
ndash Nicht aber bei Diagn vor 2 LJ prosp guumlnstig f Nierenwachstum
bull Bei HWIndash Funktionsverlust
ndash Hypertonus
Bilateral 4deg
Mit Narben
Medikamentoumlse
Chriurgische Therapie
Unterschied nicht
signifikant
Mean b
ilate
ral
Renal siz
e S
D s
core
Renal siz
e
Renal siz
e S
D s
core
Mean
bila
tera
l
Renal siz
e S
D s
core
45
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
bull Praumlvention von HWI
bull Praumlvention der Nierennarben ndash
schrumpfung
bull Antibiotikaprophylaxe oder
Fruumlherfassung und ndashtherapie einer HWI
bull OP eventuell bei
ndash VUR 4-5deg
ndash rez HWI
VUR Therapieziele
Gewebsperfusionsmessung
46
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Interventionelle VUR Therapie
bull Unterspritzung des Ureterostiums
47httpswwwyoutubecomwatchv=xbAiYhID76o
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Chirurgische VUR Therapie
bull Reimplantation der Ureters
48
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Therapieoptionen des VUR
bull 1-2deg Unter Reinfektionsprophylaxe
Reifung abwartenraquo 60 Selbstheilung
bull 3deg Unterspritzung des Ostiums
bull 4-5deg OP Ureterocystoneostomie
49
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
UreterabgangsstenoseUreteropelvic Junction Obstruction
bull Ureterenge am Pyelon
ndash Striktur Gefaumlszligkompression
bull Hydronephrose
ndash Sonografische Stadien 1-4
ndash Parenchymverlust
ndash Funktionsverlust
bull Klinik
ndash Stumm
ndash Flankenschmerzen
ndash Sehr selten Infektion 50
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Sonografie der Harnstauung
4deg
3deg
2deg
1deg
51
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
52
Harntransportstoumlrungen n Hofmann
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
53
Parenchymverlustbull Druck
bull Infektion
bull Reflux
bull Fibrose
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Therapie
Anderson-Hynes-Pyeloplastik
54
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Harnwegsinfektionen
bull Ursachen
ndash Sammelrohr bis Orificium urethrae externum
ndash Anatomie
ndash Immunologie
bull Bakterielle (mykotische virale) Besiedlung
bull plus
bull Schaumldigung des Wirtsgewebes
55
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Entwicklung einer Harnwegsinfektion
bull Besiedlung - Infektion
ndash Signifikante Bakteriurie
ndash Nitritnachweis
bull Infektionskrankheit
ndash Leukozyturie
ndash Symptome
56
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Procedere bei Va HWI
1 Anamnese
2 Klinischer Befund
3 Urinanalyse
4 Bildgebung
5 Therapie
6 Rezidivprophylaxe
7 Dispensairebetreuung
8 Beendigung der Behandlung
57
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Diagnose einer Harnwegsinfektion
1 Anamnese
2 Klinikbull Alter
3 Urinuntersuchung1 Leukozyturie
2 Bakteriurie (oft durch Nitritnachweissignalisiert) mit signifikanter Keimzahl und Resistogramm
Urinstatus
Parameter Norm
pH-Wert 5 ndash 7
Gesamteiweiszlig lt 015 gl
Bilirubin negativ
Urobilinogen negativ
Nitrit negativ
Glukose negativ
Aceton (Ketonkoumlrper) negativ
Blut negativ
Sammelmethode Kolonieformende
Einheitenl in
Monokultur
Spontanurin pathologisch gt 105
Transurethraler
Katheterurin
pathologisch gt 104
Suprapubische
Blasenpunktion
pathologisch jedweder
Bakteriennachweis
58
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Wann an HWI denken
Oft
bull Schlechter AZ
bull Febril oder afebril
bull Schuumlttelfrost
bull Auffaumllliger Urin
bull Auffaumlllige Miktion
bull Schmerzen
Manchmal
bull Ikterus
bull Erbrechen
bull Schlechtes Gedeihen
bull Appetitlosigkeit
bull Wimmern
bull Bei Insuffizienz
ndash Skelettveraumlnderungen
ndash Geruch
59
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Symptome bei Harnwegsinfektionen
bull Poly- Dys- Strang- Alg- Ischurie Pollakisurie
bull Auffaumllliger Uringeruchndash Erreger Restharn Trinkmenge Speisen
Metabolismus
bull Urintruumlbungndash Proteinurie Kristallurie Pyurie
bull Urinverfaumlrbung ndash (hell fleischwasserfarben blutig tingiert)
bull Druckschmerz Klopfschmerzndash Suprapubisch Ureterverlauf Nierenlager Flanke
60
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Sonografie bei HWI
bull Lokalisation
bull Ursachen
ndash Malformation
ndash Harnstauung
ndash Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)
bull Folgen
ndash Narben
ndash Schrumpfung
61
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Wichtige klinische Fragen bei HWI
bull Akut erstmalig ndash chronischndash FA EA (unspez Zeichen)
bull Oberer ndash unterer Harntrakt ndash Grenze Uretermuumlndung
ndash Klinik
ndash CRP
ndash Bildgebungbull Sono 99mTcDMSA
bull Lokal (PN) - fokal (AFBN) ndash generalisiert (Urosepsis)
62
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Altersabhaumlngigkeit der Symptome von
HarnwegsinfektionenJunge Kinder unspezifische Zeichen
Aumlltere Kinder lokale Symptome
Neugeborene Sepsis
Blaumlsse Atemstoumlrung verlaumlngerter Ikterus geblaumlhtes Abdomen gestoumlrte Nahrungsaufnahme Durchfall blassgraues Hautkolorit
Saumluglinge
Unruhe Unwohlsein gestoumlrte Nahrungsaufnahme Fieber Cave-Begleitinfektion
Kleinkinder
Fieber haumlufiges Schreien (Dysurie) auffaumllliger Uringeruch Fieber (rekurrierend)
Vorschulkinder
Enuresis NocturnaDiurna secundaria Pollakisurie subfebrile Temperaturen Fieber
SchulkinderAdoleszenten
Dysurie Pollakisurie Haumlmaturie Ruumlckenschmerzen Bauchschmerzen Fieber Kopfschmerzen
Leistungsminderung Blaumlsse Hypertonus
Oftmals SymptomarmutSymptomfreiheitInsbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit beguumlnstigenden Faktoren (Malformation Harnverhalt)
Weitere praumldisponierende Faktoren
Weibliches Geschlecht Obstipation
63
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
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okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
HWI in Differentialdiagnostik zu sexuell uumlbertragbaren
Krankheit bei adoleszenten Maumldchen
bull STI (sexuell uumlbertragbare Krankheit)ndash Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoe Chlamydia trachomatis
bull STIHWI = 2 1
bull bei dysurischen Beschwerden und normalem Urin ndash 67 keine HWI
bull bei steriler Leukozyturie ndash 65 STI
bull Leuko- oder Haumlmaturie ohne Nitritnachweis ndash 62 mit STI
bull bei Nachweis von Nitrit oder Eiweiszlig im Urinndash 55 HWI
bull sowohl NitritProtein als auch LeukozytHaumlmaturiendash 23 HWI 13 Drittel STI
J Adolesc Health 2007 May 40(5) 418ndash424
64
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Weitere Diagnostik von HWI
bull Urinuntersuchung
bull Bildgebung
ndash Ultraschall
ndash MCU
ndash Szintigrafie
ndash MRT
65
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Erreger von Harnwegsinfektionen
bull Escherichia coli (80)
bull andere gramnegative Erreger (10 bis 15)
Klebsiellen Enterobacter Proteus Pseudomonas aeruginosa
Citrobacter Morganella providencia serratia salmonella
Acinetobacter B-Streptokokken
Candida species
Staphylokokken Meist Kontaminanten ndash in seltenen Faumlllen pathogen
bull Komplikationstraumlchtige Erreger
Pseudomonas multiresistente Erreger (ESBL coli)
ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
hydrolysiert Betalactam AB mit Oxyimino-Seitenkette (R-O-N=)
Vier Antibiotikagruppen (Penicilline Cephalosporine Chinolone Carbapeneme)
Multiresistenz 3- oder 4MRGN-Erreger66
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Erreger von HWI
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
E c
oli
Pro
teus
Pse
udom
onas
Klebs
iella
Enter
okok
ken
Staph
ylok
okke
n
normaler Harntrakt pathologischer Harntrakt
67
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Tubulointerstitielle Nephritis
Primaumlre TIN
medikamentoumls
Medikation Antibiotika Analgetika Lithium Cyclosporin chinesische Heilkraumluter
Infektioumls
Bakterielle Pyelonephritis
Hantavirusinfektion Leptospirose
Immunvermittelt
Antitubulaumlre Basalmembran-antikoumlrper
toxisch
Blei
hereditaumlr
Cystinose Hyperoxalurie Morbus Wilson
metabolisch
Hyperkalzaumlmie Hyperkaliaumlmie Hyperurikosurie
haumlmatologisch
Sichelzellerkrankung
andere
Balkannephropathie
Sekundaumlre TIN
glomerulaumlre Erkrankung
zystische Nierenerkrankungen
vaskulaumlre Erkrankung
obstruktive Nephropathie
strukturelle Erkrankungen
Refluxnephropathie
68
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Pyelonephritis
akut chronisch
69
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Pyelonephritis
interstitielle bakterielle Entzuumlndung
httpwwwpathologyatlasroacute-pyelonephritis-kidney-pathologyphp
Akute Pyelonephritis (HE x10)
70
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Sonderformen der HWI
bull Akute fokale bakterielle Nephritis (AFBN)
bull Urosepsis
bull Fremdkoumlrperassoziiert
bull Harnstauung
bull Nosokomial
bull Abakteriell
71
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Bildgebung
bull Sonografiendash B-Bild
ndash Farbdoppler Power Doppler
ndash Perfusionsmessung
bull Miktionscysturethrografie (MCU)
bull MRTndash Nativ KM
bull Szintigrafiendash MAG3 DMSA
bull DSA
72
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
AFBN
bhavintypepadcom07acute_focal_bachtml
re
lire re
73
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
AFBN
bull Maumldchen 1 8 Jahre alt
bull 4d hohes Fieber - max
406 degC kein Erbrechen
kein Durchfall
Schmerzen - wo
fluumlssiger Stuhlgang 1 d
bull EA Fieberkraumlmpfe
bull Allg-med
Lungenentzuumlndung
bull Sc- Abstrich negativ
bull Antibiotikum Infecto-
Bicillin Saft 750
bull Eltern sind sich aber
unsicher ob wirklich
Antibiotikum erforderlich
74
bull normales Nierenvolumen
bull 42 ndash 82 mlmsup2
bull li Niere 91 mlmsup2
bull re Niere 76 mlmsup2
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
AFBN oberer Pol
75
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Therapie
bull Antibiotikum
bull Hydrierung
bull Harnansaumluerung
ndash Cranberrysaft (20 Risikoreduktion f Rezidiv)
bull Symptomatische Therapie
bull Beseitigung praumldisponierender Faktoren
ndash Stenosen VUR Fehlbildungen
76
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Antibiotika bei HWI
entscheidend sofortiger Beginn (nach Uringewinnung)
cave Nierennarben 77
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
und normaler Nierenfunktion
bull Ampicillin 100 ndash 200 mgkg ndash in 4 ED maximal 12 gd
bull Ceftriaxon (Rocefin)75 mgkgndash maximal 2 gd als Einzeldosis
bull Gentamicin (Gentamicin) 75 mgkg x dndash in 3 ED Blutspiegelkontrollen
bull Cefepime (Maxipime) 100 mgkg x dndash in 2 ED maximal 6 gd
bull Cefazolin (Cefazolin) 50 ndash 100 mgkg x dndash in 3 ED maximal 6 gd
bull Cefotaxim (Claforan)100 ndash 200 mgkg x dndash in 3 ED maximal12 gd
78
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Prophylaxe der HWI
bull Therapie des Grundleidens
ndash VUR UAS Ureterocele
bull Ohne VUR keine Reinfektionsprophylaxe
bull Bei VUR
Antibiotikum Dosis in (mgkgd)
Nitrofurantoin (Nifuretten) 1
Trimethoprim (TMP) 05
TrimethoprimSulfonamid 05
TMP
Komponente
Cefaclor (Panoral) 1079
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Zusammenfassung HWI
1 HWI sind haumlufig ndash bei Kindern oft
unerkannt ndash daran denken
2 Oft VUR
3 Differenzierung obereuntere HWI
4 Sonografie ndash Bildgebung der Wahl
5 Rasche antibiotische Therapie verhindert
Nierennarben
80
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Urachus persistens
81
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Glomerulaumlre Erkrankungen
Nephritis oder Nephrose
bull Historisch klinische Unterscheidung zwischen ndash glomerulaumlren Erkrankungen
ndash primaumlren tubulointerstitiellen oder
ndash vaskulaumlren Erkrankungen
bull KlinikUrinbefundeBlutdruckHauterscheinungen
bull haumlufig uumlberlappende Beteiligung der Gewebselemente bei verschiedenen Erkrankungen
bull Differenzierung heutendash Biopsie Autoantikoumlrper Infektionsserologie LaborUntersuchungen (C3
Cholesterol ANCA)
bull Historisch entstandene Unterscheidung zwischen ndash nephrotischem Syndrom und nephritischem Syndrom
82
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Nephrotisches Nephritisches
Syndrom
Nephrotisches Syndrom
bull Proteinurie gt 40 mgmsup2h oder 1gmsup2d
bull Hypalbuminaumlmie lt 25glndash Nicht unabdingbar zur Diagnose aber oft
vorhanden
ndash Hyperlipidaumlmie (Hypercholesterolaumlmie)
ndash Lipidurie bdquoLipoidnephroseldquo
ndash Oumldeme (selten Mikrohaumlmaturie Erytrozytenzylinder bei gleichzeitiger Glomerulonephritis)
bull kaum Zellen im Urinsediment
bull Patienten mit Erythrozyturie und geringerer Proteinurie weisen eine Glomerulonephritis auf wohingegen Patienten mit einem nephrotischen Syndrom meist keine entzuumlndliche glomerulaumlre Komponente haben
Nephritisches Syndrom
bull Volhard-Trias
ndash Haumlmaturie
bull Akanthozyten
ndash Oumldeme
ndash Hypertonus
bull haumlufig Flankenschmerz
bull Glomerulonephritis zB
ndash Postinfektioumlse
Glomerulonephritis
ndash Rasch progrediente
Glomerulonephritis
ndash Lupus-Nephritis 83
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Urinsediment
bull Nephrotisches Syndrom
ndash Lipoide ndash Malteserkreuze
ndash Wachszylinderbull Plasmaprotein-Zylinder bei starker Proteinurie
ndash Nierenepithelzylinderbull Tubulusepithelien mit Fetteinschluumlssen
bull Nephritisches Syndrombull Glomerulaumlre Erys
UroSurf
copy by University of Bern 2009
84
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
85
Proteinurie ndash DD NephroseNephritis
bull Urinstatus mit quantitativer Protein-Differenzierung der Leitproteine
ndash Albumin im Urin
bull lt 20 mgg Creatinin
ndash IgG
bull lt 10 mgg Creatinin
ndash Alpha-1-Mikroglobulin
bull lt 14 mgg CreatininKlinische Chemie fuumlr den Einstieg
J Hallbach 2006 Thieme
glomerulaumlr - selektiv
glomerulaumlr - unselektiv
tubulaumlr
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
86
Proteinuriegruppen
bull 1selektive glomerulaumlre PUndash minimal change Glomerulopathie GN-Formen IgA-Nephritis art Hypertonie
diabetische Nephropathie
bull 2unselektive glomerulaumlre PUndash Schwere GN-Verlaumlufe
bull 3 unselektive glomerulaumlre + tubulaumlre PU
ndash systemische Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung D-Penicillamin-GN akute Nierentransplantatabstossung
bull 4 tubulaumlre Proteinurie
ndash Pyelonephritis interstitielle Nephritis Fanconi - Syndrom(e) renal tubulaumlre Azidosen Tubulotoxine (Aminoglycoside cis-Platin Cd Hg)
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
87
Leitproteine und Differentialdiagnostik
einer Proteinurie
Praumlrenaler Ursprung
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
88
Renaler Ursprung glomerulaumlr
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
89
Renaler Ursprung tubulaumlr
Eine isolierte groszlige Proteinurie ohne Oumldeme oder Dyslipidaumlmie ist von einem nephrotischen Syndrom zu unterscheiden
Haumlufiger in Folge einer fokalsegmentalen Glomerulosklerose (z B auch bei Diabetes im Erwachsenenalter)
Aumltiologie der groszligen ProteinurieMinimal Change Disease (Lipoidnephrose) ndash 90 aller Faumllle nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 10 Jahren und 50 bei Kindern uumlber 10 Jahren
(seltener Lupusnephritis FSGS membranoumlse Nephropathie)
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Aumltiologie des nephrotischen
Syndroms
1 Idiopathisch
2 Infektioumls
3 Genetisch
4 Syndromatisch
5 Systemerkrankung
6 Metabolische Erkrankung
7 Haumlmatologisch-onkologische Erkrankung
8 Medikamentoumls induziert
9 Diverse Ursachen
90
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Klinik des Nephrotischen Syndroms
91
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Nephrotisches Syndrom
92
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Pathogenese des nephrotischen Syndroms
bull Mutationen in Podozyten und im
interpodozytaumlren Schlitzdiaphragma
bull Glomerulaumlre Schaumldigung
ndash Basalmembran
bull Zirkulierende Immunfaktoren
ndash Interleukine
93
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Der glomerulaumlre Filter
Glomerulumkapillare
Gefenstertes Endothel
Basalmembran
Podozytenfortsaumltze
Filtrationsschlitze mit
Schlitzmembran
Bowmanscher Raum
Primaumlrharn
94
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Glomerulaumlre Minimallaumlsionen =
Minimal Change Disease (MCD)lichtmikroskopisch nicht nachweisbar
Immunfluoreszenz negativ
Elektronenmikroskopie
diffuse Verbreiterung der Podozytenfortsaumltze und deren Abloumlsung von der Basalmembran
Normales Glomerulum Glomerulum bei MCD
95
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Prognose des nephrotischen Syndroms
bull 80 der neuerkrankten Kinder erreichen mit Kortikoid-Therapie eine komplette Remission
bull Steroidsensibles NSndash 70 Ruumlckfaumllle in abnehmender Frequenz
ndash 8 Jahre nach Erstmanifestation sind 80 der Kinder mit Minimal Change Nephropathie ruumlckfallfrei
bull Bei initialer Steroidresistenz - Risiko fuumlr progressive Nierenerkrankung ndash 50 terminales Nierenversagen innerhalb von 5 Jahren trotz aggressiver
Immunsuppression (hoher Anteil von FSGS-Patienten) mit Gefahr des Ruumlckfalls nach Transplantation
bull Das nephrotische Syndrom gehoumlrt zu den haumlufigen Nierenerkrankungen im Kindesalter
bull Die Einfuumlhrung von Antibiotika und immunsuppressive Therapie haben die Mortalitaumlt gesenkt und die Lebensqualitaumlt verbessert
bull Jedoch sind weder die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung noch die Wirkmechanismen der Therapien bekannt
bull Dennoch ist die Langzeitprognose bezuumlglich des Erhalts der Nierenfunktion exzellent sofern eine komplette Remission erreicht wird
96
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Therapie des nephrotischen Syndroms Lipoidnephrose
bull Initialtherapie ndash Prednisolon 60mgmsup2d (max 80 mgd) fuumlr 6 Wochen
ndash danach umtaumlgig Prednisolon 40mgmsup2d fuumlr weitere 6 Wochen dann ausschleichen
ndash Ev Albumininfusionen (1-2 gkgd uumlber 6h bis S-Alb gt 28 gl) ndash dann Diuretikum ATIII Substitution
ndash fettarme ndash eiweiszligreiche Diaumlt bilanzierte Fluumlssigkeitszufuhr
bull Spezifische Therapiemodalitaumlten ndash fuumlr seltenen oder haumlufigen Ruumlckfall steroidresistente und steroidabhaumlngige
Krankheitsverlaumlufe
bull Bei Steroidresistenzndash je nach Histologie Angiotensin-Antagonisten und symptomatische Therapie zur
Linderung der Komplikationen
bull Bei Steroidabhaumlngigkeit ndash steroidsparende Medikamente wie Cyclophosphat Mycophenolat-Mofetil und
Calcineurin-Inhibitoren
ndash keine kontrollierten Studien bei Kindern
bull97
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
98
Schauplatz des Nephritischen Syndroms (und nicht-entzuumlndlicher Erkrankungen)
das Glomerulum
bull Ca 16 Mio Glomeruli in beiden Nieren
bull 120 to 180 l Ultrafiltratd
bull glomerulaumlres Endothel
ndash antithrombotisch antiadhaumlsiv fuumlr Leukozyten + Thrombos
bull Praumlvention von Thrombose und Inflammation waumlhrend des Filtrationsprozesses
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
99
Nomenklatur
Glomerulo-nephritis -pathiebull Inzidenz 01105a Min Change 2 105a IgA-N 45 2 105a HSN PScGN
bull Akut
ndash Externe Noxen
bull Infektion Toxin
bull Chronisch
ndash Genetische Defekte chronische Noxen
bull diffus gt 50 der Glomeruli
bull fokal lt 50 der Glomeruli
bull global gt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull segmental lt 50 der glomerulaumlren Schlingen
bull Proliferativ glomerulaumlre Zellvermehrung (intrakapillaumlr und extrakapillaumlr)
bull Halbmondbildung Zellen in der in Bowman`schen Kapsel
bull membranoumls Verdickung der glomerulaumlren Basalmembran durch Immunpraumlzipitate
bull Sklerose nichtfibrillaumlres extrazellulaumlres Material
bull Fibrose Collagen Typ I und III
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
100
Diagnostik bei nephritischem Syndrom
bull Klinikndash Oumldeme Haumlmaturie Hypertonus
bull Urinndash Proteinurie Haumlmaturie
bull Serumndash Albumin Chol El-lyte Krea Cyst C ATIII
ndash C3 C4 CH50 Antistreptolysin O IgA ANF ANCA Anti-GBM-Ak
ndash Blutkultur Serologie EBV Hep BC CMV Enterov Toxhellip
bull Ultraschall
bull Nierenbiopsie
bull Genetik
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Nephritis - Urinbefunde
bull Acanthozyten gt5 der Erys im Urin
bull Proteinurie
Phasenkontrastmikroskopie
dysmorphe Erythrozyten
glomerulaumlren Ursprungs
Acanthocyten
Rasterelektronenmikroskopie DD eumorph ndash
nicht glomerulaumlr
101
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
102
Ursachen des nephritischen Syndroms
in der Kindheit
bull Primaumlre
ndash IgA Nephropathiendash Membranoproliferative GN
ndash Anti-GBM-GN
ndash Idiopathische halbmondbildende GN
bull Sekundaumlre
ndash Postinfektioumlse GN
ndash Schoumlnlein-Henoch-Nephritis
ndash Lupusnephritis
ndash Wegenerrsquosche Granulomatose
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
103
Mesangiale IgA Nephritis
Bergerrsquosche Erkrankung
Mikro-Makrohaumlmaturie
Proteinurie (selten
nephrotisch)
Bluthochdruck
Chronisches Nierenversagen
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
104
IgA Nephritis
bull Stoumlrung der sekretorischennormalerweise
Infekte abwehrenden IgA-Komponente
bull Infektgetriggerte IgA-Synthese
bull IgA1 in hinge-region falsch nicht glycolysiert
bull Makro-IgA-Formation
ndash IgA-IgG-Immunkomplexe
ndash Komplementaktivierung gt Entzuumlndung im
Mesangium gt Proliferation
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
105
Therapie der IgA-Nephritis
in 20ndash40 terminale Niereninsuffizienz nach
5ndash25 a
bull Omega-3-FS
bull
bull iv Methylprednisolon-Boli und Prednison 05mgkg jeden zweiten Tag fuumlr 6 Monate
ndash (12 fach besseres Nierenuumlberleben n 5 Jahren)
ndash Sklerose geringer
ndash Erw Methylprednisolonstoumlszlige -gt TNI Rate geringer
bull Alleiniger Immunsuppressiva-Effekt unbewiesen
bull Progrediente Niereninsuffizienz ndash Prednison + Cyclophosphamid
ndash Oder Steroide +Azathioprin +Dipyridamol mind 2 Jahre
bull Leichte Faumlllebull Lisinopril (ACE-Hemmer )gt 2 a (off label in D)
Wenn bereits 50ndash60 der glomerulaumlren Filtrationsrate verloren
sind ist eine Immunsuppression meist nicht mehr indiziert
verhindert Strukturschaumlden durch Angiotensin
entzuumlndungshemmend
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
106
Postinfektioumlse GN
bull 2- 20 Jahre
bull Makrohaumlmaturie
bull Oligurie
bull Vorausgegangener Infekt ndash (Rachen 2 Wochen Haut 3-5 Wochen)
ndash Akutes nephritisches Syndromndash Akutes nephrotisches Syndrom
ndash Subklinisch
ndash Rapid progressive GN mit Halbmondbildung
bull Ery-Zylinder
bull Oumldemendash Anasarka
bull Hypertonus
bull Oligurie
bull Proteinurie
bull NI (RPGN)
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
107
GN Therapie
bull Ev Antibiose
ndash Penicillin 10 Tage oral
bull Nephritisches Syndrom
ndash Fluumlssigkeitsbilanz ausgleichen
bull Schleifendiuretikum (2Tage)
ndash Blutdruck senken
bull Nifedipin (4-6 x 5 mgd) ACE-Hemmer AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) Betablocker
bull Cave Hyperkaliaumlmie
ndash daher kein Digitalis
ndash Selten Immunsuppressiva
bull Prognose ist gut wenn kein chronischer Verlauf
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Vielen Dank fuumlr Ihre
Aufmerksamkeit
bull Fazit
An Nierenerkrankungen denken
108
Urin
Ultraschall
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Zusatzfolien
109
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Urosepsis
bull Systemische Entzuumlndungsreaktion bei Herd aus dem Urogenitaltrakt mit Ausbreitung auf dem Blutweg
bull 20 aller Sepsisfaumllle ndash Urosepsis
bull 50 davon nach urologischen Interventionen
bull 50 primaumlre Urosepsis
bull Kombination aus Infektion und Obstruktion (angeboren oder erworben)
bull Nosokomiale Harnwegsinfektionen - 13 aller nosokomialen
bull Infektionen
bull Inzidenz 43 Episoden pro 100 Kathetertage
bull Zunahme von Pilzinfektionen
110
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Risikofaktoren fuumlr Urosepis
retrograd aufsteigende Infektion aus den unteren Harnwegen ndashPerineum ndash Intestinum
Bakterielle Adhaumlrenzfaktoren
Fremdkoumlrper (Katheter)
primaumlr hematogene Streuung ndash (seltener)
Harnabfluszligstoumlrung
Konkremente neurogene Blase Ureterabgangsstenose Uretermuumlndungsstenose Urethralklappen Ureterocele Ureterkompression (Gefaumlszlige Tumore extravenale Raumforderung (Urocele Lymphocele)
Immunsuppression
nach Transplantation
bei konsumierenden Erkrankungen bei immunologischen Systemerkrankungen chronisch-entzuumlndliche Erkrankungen Therapie chronisch-entzuumlndlicher Erkrankungen an anderen Organsystemen
111
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Abakterielle
Harnwegsinfektionen
Pilze
Candida spp 42
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Coccidioides spp
Symptomatik
asymptomatisch ndash fulminante Sepsis
112
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Einsatz von Diuretika bei
nephrotischem Syndrombull Meist verwendet Furosemid ndash wirkt am dicken aufsteigenden
Schenkel der Henleschen Schleife
bull Wirkung bei NS eingeschraumlnkt durch
ndash Diffusion ins Interstitium
ndash geringes Angebot an der Tubuluszelle durch Hypalbuminaumlmie bei starker
Albuminbindung des Furosemids
ndash Abtransport des Furosemids aus dem Tubuluslumen durch die starke
Albuminausscheidung
ndash daher Verabreichung von Furosemid nach Albumininfussion und
Koadministration von Diuretika die am distalen Tubulus wirken
ndash Auszligerdem Dosissteigerung auf zwei- bis dreifache der normalen
Furosemiddosis ndash Risiko der Ototoxizitaumlt
113
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
114
Makromolekulares IgA bei der
IgA-Nephropathie
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (1)
bull Nephrotisches Syndrom ohne nephritisches Sediment ndash lt 15 Jahre
bull Minimal Change Disease
bull fokale segmentale Glomerulosklerose
bull mesangiale proliferative Glomerulonephritis
ndash gt 15 Jahrebull fokal segmentale Glomerulosklerose
bull Minimal Change Disease
bull membranoumlse Nephropathie (einschlieszliglich Lupusnephritis postinfektioumlse Glomerulonephritis)
bull Milde Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit normaler glomerulaumlrer Filtrationsrate ohne nephrotischesSyndrom ndash lt15 Jahre
bull milde postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Schoenlein-Henoch-Nephritis (= IgA-Vaskulitis)
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahre bull IgA-Nephropathie
bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran
bull Lupusnephritis
bull hereditaumlre Nephritis
bull mesangioproliferative Glomerulonephritis
118
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Differenzialdiagnose glomerulaumlrer Erkrankungen
nach Befundkonstellation (2)
bull Mittelschwere bis schwere Glomerulonephritis nephritisches Sediment mit herabgesetzter GFR undoder nephrotischem Syndrom
ndash Komplementverbrauch nachweisbar bull postinfektioumlser Glomerulonephritis
bull Lupusnephritis
bull Membranoproliferative GN
bull Kryoglobulinaumlmie
ndash lt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
ndash gt15 Jahrebull postinfektioumlse Glomerulonephritis
bull Rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung
bull Lupusnephritis
bull IgA-Nephropathie
bull Membranoproliferative Glomerulonephritis
bull Positive Familienanamnese (Syndrome mit glomerulaumlrer Beteiligung)bull Syndrom der duumlnnen Basalmembran ndash autosomal dominant
bull X-Chromosomale Uumlbertragung von etwa 80 der heriditaumlrer Nephritiden ndash nur Knaben betroffen keine Vater-Sohn-Transmission
bull Genetische Form der fokalsegmentalen Glomerulosklerose
119
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
Nuszligknackerphaumlnomen
bull Bauchschmerzenraquo Ruumlckenschmerzen Becken - Beinschmerzen
ndash Haumlmaturie
ndash Proteinurie
bull Li Nierenvene zw Aorta und A mes sup
komprimiert
120
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
V ren sinAorta abd
Stenose
121
122
122