Diagnostik bei Kopfverletzungen...Diagnostik bei Kopfverletzungen - Schädel-Hirn-Trauma = SHT -Verletzungen im Kopf-Halsbereich -Diagnostik: Standards, guideline -Neuerung: Neuroprotein

Diagnostik bei

Kopfverletzungen - Schädel-Hirn-Trauma = SHT

-Verletzungen im Kopf-Halsbereich

-Diagnostik: Standards, guideline

-Neuerung: Neuroprotein S100B

Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016

SHT

Durch Gewalteinwirkung auf den Kopf

verursachte Hirnfunktionsstörung mit oder ohne

morphologisch fassbare Schädigung des Gehirns

und seiner Hüllen einschließlich des

Gehirnschädels und der Kopfschwarte


Schädel – Hirn – Trauma


Schädel – Hirn – Trauma

Unfallmechanismus

40 % Verkehrsunfälle

20 % Stürze

20 % Schlägereien

20 % Überfälle

!!! 2 – 5 % SHT + HWS-Verletzung !!!


Schädel – Hirn – Trauma Anatomische Klassifikation


Schädel – Hirn – Trauma Riss-Quetsch-Wunden - Therapie

Riss-Quetsch-Wunden des Skalps ( RQW )

Häufigste Schädelverletzung

Manchmal starke Blutung (Art. temporalis)

Versorgung innerhalb 12 Stunden

OP: Wundausschneidung, Blutstillung, Naht

evtl. Drainage


Schädel – Hirn – Trauma Intrakranielle Raumforderung - Therapie

Intrakranielle Raumforderungen (Blutung, Ödem)

Steigerung des Intracraniellen Druckes

Kraniotomie

Rasche Entleerung (Kompartmentsyndrom !!!)



Schädel – Hirn – Trauma Epiduralhämatom


Schädel – Hirn – Trauma Subduralhämatom


Schädel – Hirn – Trauma Intracerebrale Blutung


Schädel – Hirn – Trauma Kontusionsblutung


Fall: Falling Trees





Fall: Küchenschlacht



Gesichtsschädelverletzungen















Anamnese:

Unfallhergang:

Art (Hochrasanztrauma?, Sturzhöhe?

Aufprallfläche hart/weich? Helm?....

Initiale Klinik (Bewusstlosigkeit? Amnesie?

Erbrechen?)

Allgemeine Anamnese:

frühere SHT`s, Demenz (erschwert

Beurteilung)

Blutverdünnung !!!!!!!


Schädel – Hirn – Trauma Diagnostik

Klinisches Bild

Glasgow Coma Scale

Pupillenmotorik (Weite, Form, Reaktion)

Grobmotorik der Extremitäten (Halbseitensymptomatik)

Bildgebende Verfahren

• Schädel-RÖ (Fraktur ?)

• Cranielles Computer Tomogramm ( CCT )

• Zerebrale Angiographie (wenn kein CT zur Verfügung)

• Kernspintomographie ( MRT ) – nicht in der Akutphase


Quantifizierung der Bewusstseinslage

GCS 8 = Bewusstlosigkeit


Schädel – Hirn – Trauma Klinische Klassifikation

GCS 13 – 15 Leichtes SHT/Commotio cerebri

GCS 9 – 12 Mässiges SHT/Contusio cerebri

GCS < 9 Schweres SHT/Compressio cer.

• Pupillendifferenz

• Hemisymptomatik

• Verschlechterung des Neurostatus

• Offenes SHT

• Liquorrhoe

• Impressionsfraktur Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016

Bildgebende Diagnostik

Primäre Diagnostik:

- Schädel-Röntgen

- CCT

Sekundäre Diagnostik:

– MRT

– EEG

– Evozierte Potentiale


Etablierter Diagnoseweg der

letzten Jahrzehnte bei

Nichtrisikopatienten

Anamnese Klinik

(GCS,..) Bildgebung (Rö, CCT)

Evtl. stat. Observanz

24h


Diagnose bei Kindern

Nachteile:

Eventuell keine Anamnese erhebbar

Neurologie schwerer zu prüfen

Strahlenbelastung wenn möglich vermeiden

MRT-Akutdiagnostik schwer zu bekommen

eventuell für Bildgebung Sedierung

Vorteil: Hirnblutungen viel seltener !!!


Bisheriger Diagnoseweg bei

Risikopatienten Risikofaktoren:

– Alter > 65

– Blutverdünnende Medikamente

Anamnese + Klinik

Immer CCT

Bei Blutverdünnung

stationäre Observanz 24h

-> Massive Strahlenbelastung !!!


Verbesserung durch Protein

S100B Hohe Konzentration: Astroglia

Mäßige Konzentration:

Schwann‘sche Zellen

Geringe Konzentration:

Melanozyten, Chondrozyten,

Adipozyten, Langerhans-Zellen,

Gl. Parotis falsch positive

Ergebnisse !!!

Freisetzung:

bei Zellschädigung

HWZ: 90 Min.

Messung aus Serum (kein Plasma)

Grenzwert (Cut-off): 0,105 ng/mL

(Abnahme innerhalb von 3

Stunden)


S100 B bei Nichtrisikopatienten

- Innerhalb von 3 Stunden abzunehmen

- Cut-off: 0,105 mykrogramm/liter

Unter cut-off schließt eine Hirnblutung aus

(aber nicht die Fraktur)

- Über dem Cut-off ohne Bedeutung!

- Bei Kindern noch unklare Ergebnisse

- Ergebnis vergleichbar mit CCT-Ergebnis

- Alkoholunabhängig !


Scandinavian Guidelines


Neue Studie

Abteilung für Unfallchirurgie und

Sporttraumatologie

SMZOst/Donauspital

Unfallkrankenhaus Meidling, AUVA

Fragestellung: S100B auch bei

Risikopatienten anwendbar?


*Heinrich Wolfgang Thaler, MD ,1 *Jochen Schmidsfeld, MD ,2 Michael Pusch, MD ,1

Simon Pienaar, MD ,1 Jörg Wunderer, MD ,1 Paul Pittermann, MD ,1 Rosmarie Valenta, MD ,3

Andreas Gleiss, PhD,4 Christian Fialka, MD ,1 and Mehdi Mousavi, MD 2

* Drs. Thaler and Schmidsfeld contributed equally to this work

1Trauma Hospital Meidling; 2Department of Traumatology, Donauspital; and 3Department of Radiology, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Vienna;

and 4Center for Medical Statistics, Informatics, and Intelligent Systems, Medical University of Vienna, Austria

Posted online on July 7, 2015

Evaluation of S100B in the diagnosis of suspected

intracranial hemorrhage after minor head injury in

patients who are receiving platelet aggregation inhibitors

and in patients 65 years of age and older


Risikopatienten

Große Zahl an vor allem alten Patienten mit leichtem SHT (zumeist als

Sturzfolge), vor allem viele RISIKOPATIENTEN !

Nur ein geringer Anteil von diesen mit intrakraniellen Blutungen (4-

10%)

Probleme bei Risikopatienten:

hohe Strahlenbelastung

starke Belastung der Ambulanzresourcen

hoher Kostenaufwand

erhöhter Aufwand auf Station durch Observanzen/station. Aufnahmen


in beiden Zentren (UKH Meidling, SMZ-Ost)

782 Patienten mit leichtem SHT zwischen Mai 2011 und Oktober 2013 (537

Frauen, 245 Männer) eingeschlossen, davon

– 631 mit Thrombozyten-Aggregationshemmern

– 151 ohne Thrombozyten-Aggregationshemmer

Altersdurchschnitt der Patienten (Median): 83 Jahre

Median S100: 0,149 ng/mL (0,143 bei CCT neg., 0,481 bei

CCT pos.)

Median Trauma - Blutabnahme: 2,08 Stunden

Median Trauma - CCT: 15.6 Stunden

Studien - Daten


Ergebnisse

CCT neg CCT pos Total Predictive value

S100B

<0.105 µg/L

258 1 259 Negative Predictive Value

99.6% (97.9%-99.9%)

S100B

≥0.105 µg/L

474 49 523 Positive Predictive Value

9.4% (7.2%-12.2%)

Total 732

50

782

Specificity 35.3%

(31.9%-38.8%)

Sensitivity 98%

(89.5%-99.7%)


Folgerungen

Die Bestimmung des Serumwertes von S100 als zusätzlicher

Parameter zur Beurteilung von leichten SHT in einer

ausgesuchten Population von älteren Patienten, bzw. von

Patienten unter TAH ist eine wertvolle Ergänzung der gängigen

diagnostischen Methoden.

Der sehr hohe negativ prädiktive Wert (NPV) von 99,6% erlaubt

den Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und ermöglicht

die Vermeidung von Schädel-CT und Spitalsaufnahme.

Ein positiver Wert (über dem Cut-off) darf das diagnostische

Prozedere aufgrund seiner geringen Aussagekraft (geringer

PPV) nicht beeinflussen und ist daher keine CT-Indikation.


Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit leichtem SHT kann

mit hoher Verlässlichkeit auf die Durchführung eines Schädel-

CT und auf länger dauernde Observation verzichtet werden.

Dadurch können auch im Alter relevante radiologisch bedingte

Schädigungen (z.B.Katarakt) vermieden werden.

Die gerade bei älteren Patienten sehr belastenden

Krankenhausaufnahmen können reduziert werden.

Geringere Aufnahmen ergeben eine wesentliche

Kostenreduktion für das Krankenhaus bzw.

Gesundheitssystem

Folgerungen

Vielen Dank !


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