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Präoperative Diagnostik. Was ist wichtig? Was muss sein?. WOZU?. „Die Voruntersuchung vor Anästhesie und Operation hat das Ziel, diejenigen Verän-derungen und Erkrankungen aufzudecken, die die Anästhesie und operative Phase beeinflussen können.“ Leitlinien der DGAI. - PowerPoint PPT Presentation
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Präoperative Diagnostik
Was ist wichtig? Was muss sein?
WOZU?
„Die Voruntersuchung vor Anästhesie und Operation hat das Ziel, diejenigen Verän-derungen und Erkrankungen aufzudecken, die die Anästhesie und operative Phase beeinflussen können.“
Leitlinien der DGAI
Operationsprofil der Collm Klinik
Laparoskop. OP
Gelenkersatz
Ambulante OP
Osteosynthesen GefäßoperationenSchilddrüsenop.
HerzschrittmacherMammaop.
Allgemeine Prinzipien
• Präoperative Evaluation soll im ausreichen-den Abstand zur Operation erfolgen
• Intervall von 6 Wochen sollte dabei nicht überschritten werden
Die ASA Einteilung
American Society of Anesthesiologist
Die ASA Einteilung• ASA I: Normaler, gesunder Patient• ASA II: Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung• ASA III: Schwere Allgemeinerkrankung mit
Leistungseinschränkung• ASA IV: Schwere Allgemeinerkrankung, die mit
oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht
• ASA V: Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24h mit oder ohne OP zu erwarten
Kardiales Risiko verschiedener Operationen
Hohes Risiko>5%
Aortenchir., gr.periph.arter.OP, jede Notfallop., große Volumenverluste
Mittleres Risiko1-5%
Intrathorak. und –abdominale OPKarotischirurgieProstatachirurgieOrthopädische OperationenOperationen im Kopf-Halsbereich
Niedriges Risiko<1%
Oberflächliche EingriffeEndoskopische EingriffeMammachirurgieKataraktoperationen
Hohes Blutungsrisiko von 20-80 %
Eingriffe an paren-chymatösen Organen
Intrakranielle und spinale Eingriffe
Abdominelle Aortenaneurysmen
Urologische Eingriffe
Blutungsrisiko
Was ist nötig?
• Anamnese mit Blutungsanamn.• Körperliche Untersuchung• Anamnese mit Blutungsanamn.• Körperliche Untersuchung• Anamnese mit Blutungsanamn.• Körperliche Untersuchung
• Technische Untersuchung und Labor• Ermittlung der körperlichen Belastbarkeit
„Ergeben sich bei der Voruntersuchung keine Anhalts-punkte für eine relevante, das perioperative Handeln potentiell beeinflussende Vorerkrankung, sind weiter-führende Untersuchungen in der Regel nicht erforderlich.“
Anaesthesist 2010 Heft 11
anamnestisch auffällig oder kardial symptomatisch
12-Kanal-EKG
nein ja
Op mit hohenkard. Risiko Kard. Symp
oderICD Träger
Auffäll. Anamn(>1kard. Risikof.)
undOP mit mittl. R.
PMTräger
Kein EKG
12-Kanal-EKG
Kein EKG
Bei regelm.Kontrollen
Bei klinischenSymptomen
Anaesthesist 2010 Heft 11
Indikationen für präoperatives EKG
• ASA I-II ab dem 60. Lebensjahr• ASA III-IV unabhängig vom Alter
• KHK, Infarktanamnese, bek. Herzer-krankung, HRST, PM, Synkopen unklarer Genese, Einnahme von Kardiaka und potentiell kardiotoxischer Substanzen, COPD, RR
Thoraxröntgen/Lungenfunktion
Anamnestisch auffällig oder pulmonal symptomatisch
nein ja
V.a. OP/anästh.relevanten Bef.
z.B. StrumaDeformitäten
Bekannte/ stabile
Erkrankung
Neu aufgetretene/akut symptomatische Erkr.
a.p. Rö -Thorax
nein
Keine weitereDiagnostik
a.p. Rö -Thoraxggf.pulmon.
Funktionsdiag.Aus Der Anaesthesist Heft 11 Nov 2010
Indikationen für Röntgenthoraxaufnahme
• ASA I-II ab dem 70. Lebensjahr• ASA III-IV
• Intrathorakale Eingriffe, Lungenerkrankungen, intrathorakale Erkrankungen, berufliche Exposition, Tumorerkrankungen, Infektzeichen der Atmungsorgane, abnormer physikalischer Befund an Herz, Lunge oder Abdomen
Wie läuft es bei uns?
ASA I-II < 40 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,
kl.BB u. BG bei mgl. Blutverlusten
ASA I40-60 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,
kl.BB, BZ, E, Krea, BG bei größeren Eingriffen und Blutverlusten
Wie läuft es bei uns?
ASA II40-60 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,
EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HN
ASA I-II60-70 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,
EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HNASA I-II
> 70 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HN,
Rö- thorax
Wie läuft es bei uns?
ASA III-IV Anamnese, klinische Untersuchung, EKG,
kl BB, E, Krea, HN, Rö Thorax plus weitere Untersuchungen nach Art des geplanten Eingriffes und Zustand des Patienten
ASA V Nach Rücksprache mit der Anästhesie
Weitere Untersuchungen• Echokardiographie:
neu aufgetretene Dyspnoe unklarer Genese
Symptomverschlech-terung bei bekannter Herzinsuffizienz
(bislang unbek. pathol. Herzgeräusch)
• Halsgefäßsonographie:
ischämsicher Insult oder TIA in den letzten 3 Monaten
nach versorgter Stenose bei Symtpomver-schlechterung
vor großen art. gefäß-chirurgischen Eingriffen
Weitere UntersuchungenWeitere kardiale Diagnostik abhängig von:1. Kardiale Risikofaktoren2. Akute symptomatische Herzerkrankung3. Belastbarkeit (MET)4. Kardialen Risiko der OP Sinnvoll bei > 3 kardialen Risikofaktoren, nicht
ausreichende/nicht bekannte Belastbarkeit vor Hochrisikooperationen
Erwogen bei 1-2 kardialen Risikofaktoren und schlechter Belastbarkeit
Umgang mit der DauermedikationFortsetzen von
Antihypertensive, antianginöse, antiarhythmische Therapieinsbes. ß-Blocker und Nitrate, (Kalziumantagonisten)
cave: ACE Inhibitoren, Angiotensin II Antagonisten
Antidiabetika unter BZ Kontrolle cave: Metformin
Statine
Psychopharmaka, Anti-Parkinson-Medikamente cave: MAO- Hemmer
Umgang mit der Dauermedikation
Kortikoide, wenn länger als 5 Tage eingenommen unabhängig von der Dosis
Fortsetzen von
Cave: zusätzliche perioperative Gabe
Was tun bei Blutgerinnungshemmern??
Vitamin K Antagonisten Thrombozytenaggregationshemmer
Vitamin K Antagonisten
• Risiko für Thromboembolien bei perioperativer Unterbrechung muss abgewogen werden mit dem perioperativen Blutungsrisiko
• Perioperatives Ersetzen durch Heparin
Thrombozytenaggregationshemmer
Bei koronaren Hochrisikopatienen tritt das perioperative Blutungsrisiko zunehmend in den
Hintergrund.
Es besteht zu 30 % das Risiko einer Stentthrombose unter Pausierung der dualen
Thrombozytenaggregationshemmung.
Weder unfraktioniertes noch niedermolekulares Heparin kann die Wirkung der
Thrombozytenaggregationshemmer ersetzen.
Thrombozytenaggregationshemmer
ADP Antagonisten 7-10d vor großen Operationen mit hohen Blutungsrisiko und Operationen in geschlossenen Höhlen absetzen
ASS bei koronaren Hochrisikopatienten, BMS,DESnur bei absoluter KI perioperativ unterbrechen
NotfalloperationAusgangssituation Procedere
perioperativAusnahme
ASS zur Primärprophylaxe
ASS absetzen
ASS zur Sekun-därprophylaxe
ASS weiter Bei OPs mit sehr hohen Blutungsrisiko STOPP von ASS
ASS/Clopidogrelnach ACS oder Stent
ASS/ClopidogrelPerioperativ weiterDDAVP/TKs in Bereitschaft
Bei OPs mit sehr hohen Risiko: ASS weiter, Clopidogrel absetzen, Gabe von kurz wirk-samen GPIIB/IIIA Anta-gonisten (Agrastat)
Dringliche OPIntervention Zeitlicher Mindestabstand zur
InterventionPTCA ohne Stent 1 Woche
Bare Metal Stent 4-6 Wochen
Drug Eluting Stent 6-12 Monate
ACS mit Bare Metal Stent
6 Monate
ACS mit Drug Eluting Stent
12 Monate
Implantation eines Koronarstents
BMS DES
Min>6 WoOpt>3 Mo < 6 Wochen < 12 Monate > 12 Monate
Op unter ASS Operationverschieben Op unter ASS
Empfehlung der ESC, Jambor C, Spannagl M, Zwissler B (2009)
Umstellung ASS/Clopidogrel auf Aggrastat
Zeitpunkt Maßnahme
5d präoperativ Clopidogrel absetzen, ASS weiter
3d präoperativ Beginn Aggrastat nach Dosistabelle
8h präoperativ Aggrastat STOPP
24h postoperativ Aggrastat Start
Nach Freigabe Chirurg START Clopidogrel mit Loading Dose 600mg, Aggrastat STOPP
Elektive OP
Elektive Ops sollten verschoben werden, bis eine duale Thrombozytenaggregations-
hemmung nicht mehr nötig ist.
Bei bekannten elektiven OP Termin sollte auf DES zur Koronarintervention verzichtet
werden.
Fallbeispiel 1• männlicher Patient, 76 Jahre• 22.03.2011 AMI mit einem BMS -Stents versorgt• Begleiterkrankungen: Hypertonie, Cholecystolith.• Medikation: ASS 100 1-0-0, Brilique 90 1-0-1,
Simvastatin, Ramipril, Concor
• stellt sich am 01.04.2011 in der CKO wegen seit 2d bestehender diffuser, anfallsartiger Oberbauch-schmerzen re vor
• Starke Erhöhung der Stauungsparameter und Entzündungsparameter
• Nach chirurgischer Abklärung zunächst Beginn der konservativen Therapie einer Cholecystitis
Verlauf• Antibiose und ERCP am 04.04. • 07.04. stärkste re-seitige Oberbauchbeschwerden
erneute chir. Vorstellung• Notoperation • Intraoperativ: perforierte Gallenblase, diffuse
Peritonitis• 2h postop. Bauchdeckenrevision bei Nachblutung• Postoperativ notwendige Nachbeatmung und
Katecholaminpflicht bis 11.04., Sepsistherapie• 13.04. Verlegung auf Normalstation
• 10 EK 250€
• 5 FFP 350€• 1g Fibrinogen
320ۥ 2000 IE PPSB
1000ۥ 1000 IE AT 3
100€• Minirin• Tranexamsäureüber 2000 Euro in 2d nur für die Übertragung an Blutprodukte
Fallbeispiel 2
• männlicher Patient, 63 Jahre• Adipositas (BMI 30), Nikotinabusus, HLP,
D.m. insulinpflichtig, KHK, Z.n. AMI 1998 seither Dauertherapie mit ASS 300 1xtgl., ICD seit 2002
• Diagnose 12/2010: Rectumca. mit V.a. Lebermetastasen
Verlauf
• Absetzen von ASS am 09.12.2010• Stationäre Aufnahme am 16.12.2010 im auswär-
tigen KH zur Leberpunktion (komplikationslos)• 17.12.2010 Anlage thorakaler PDK • Kaltschweißigkeit und thorakale Schmerzen• Troponin 80ng/dl, EKG 21.30 Uhr neue T-
Negativierungen über der Vorderwand• Herzzentrum Leipzig keine Akutverlegung
Verlauf• 18.12. EKG Veränderungen idem, Anstieg
Troponin auf 800ng/dl• Verlegung ins Herzzentrum Leipzig Stentimplantation von 2 BMS , Entlassung am
19.12.2010 mit Plavix und ASS
• Vorstellung am 28.12.2010 in der RTS der CKO wegen falscher Entladungen des ICD seitdem 23.12. und erneuter thorakaler Schmerzen
• Stationäre Behandlung bis 30.12.2010
Verlauf• Am 24.01.2011 tiefe anteriore Resektion mit
Anlage eines protektiven Ileostoma (285min)• Intraoperative Transfusion von 1TE EK• ITS vom 24.1. –29.1. mit komplikationslosen
Verlauf• Entlassung am 05.02.2011• Komplikationslose Ileostomarückverlegung am
04.05. (90min),03.05.-09.05. stationär, ohne ITSalles unter ASS und Plavix
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !!!!!!!!!!