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• Hohe Prävalenz der Venenerkrankungen in Europa
• Bonner Venenstudie 2003: 90% der Erwachsenen mit Venenproblemen
• Varikose bei 25% zwischen 18-79 Jahren
• 1 Million Ulzera cruris in Deutschland
• Schwere Stadien durch Thrombose-Prophylaxe und frühzeitige OP rückläufig
Epidemiologie
Kranke Venen in den Griffbekommen 5
| Seite
CVI (Chronische venöse Insuffizienz)
Wichtige Venenerkrankungen
Kranke Venen in den Griff bekommen 6
| Seite
Anamnese – Klagen
• „Schwere“ Beine
• Spannungsgefühl
• Wadenkrämpfe
• „Unruhige“ Beine
• Zunahme der Beschwerden bei:
- Wärme
- langem Stehen
- langem Sitzen
- Menstruation
Diagnostik
Kranke Venen in den Griff bekommen 7
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Klinische Untersuchung – Inspektion
Typische Hautbefunde bei CVI:
• Hyperpigmentierung
• Atrophie blanche
• Ulzera
• Narben nach Ulzera
• Stauungsekzeme
• Umfangsdifferenz / Überwärmung
Diagnostik
Kranke Venen in den Griff bekommen 8
| Seite
CVI: Chronische Venöse Insuffizienz
Pathogenese
• Klappenschluss der dilatierten oberflächlichen oder tiefen Venen defekt (Folge einer TVT oder Varikose)
• Zellwandfunktion defekt: Austritt von Flüssigkeit und Blutzellen
Folge:
- Ödem – Eiweissablagerung
– Kollagensynthese – Dermato-Liposklerose
– Fibrose - Störung der Mikrozirkulation
– Hypoxie - Venöses Ulkus
Krankheitsbilder
Kranke Venen in den Griff bekommen 10
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Stadien nach Widmer
• CVI I Geringes Ödem, Kölbchenvenen am Innenknöchel, Corona phlebektatika paraplantaris
• CVI II
Deutliches Ödem, Hyperpigmentierung, Stauungsdermatitis, Induration
• CVI III
Zusätzlich abgeheilte oder floride ulzera cruris
CVI
Kranke Venen in den Griff bekommen 11
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Thrombo-Phlebitis
• Entzündung und Thrombosierung bisher zumindest scheinbar gesunder, subkutaner, epifaszialer Venen.
• Variko-Phlebitis (falls variköse Venen betroffen sind)
Krankheitsbilder
Kranke Venen in den Griff bekommen 12
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Pathogenese
• Schädigung der Venenwand
(Trauma, venenreizendes Medikament, Venenkanüle)
• 5 – 10% Thrombosierung fortschreitend
• Rezidivierende Thrombophlebitis als Erstsymptom einer malignen Grunderkrankung
• Bei ausgedehnter Varikophlebitis Gefahr der TVT und Lungenarterienembolie
Thrombo-Phlebitis
Kranke Venen in den Griff bekommen 13
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Venöse Stase …
• … durch Hitze
• … Immobilisation
• … Übergewicht
• … Inadäquate Immobilisations-Verbände
• … Strümpfe
• … Langes Stehen
Patho-Physiologie
Kranke Venen in den Griff bekommen 14
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Klinische Formen der Varikose
Var Varikose Varikose, Besenreiserläre
Kranke Venen in den Griff bekommen 15
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Varikosis/Varikose
• Degenerative Erkrankung der Venenwand
• Im oberflächlichen Venensystem der Beine
• Einschluss von Realisationsfaktoren
z.B. Orthostase-Belastung
• Entwicklung von Varizen unterschiedlicher Ausprägung und
Schweregrad
Definition
Kranke Venen in den Griffbekommen 16
| Seite
Topographie – Morphologie
• Stammvarizen (VSM / VSP)
• Seitenastvarizen
• Perforans-Varizen
• Retikuläre Varizen
• Besenreiser
Typen von Krampfadern
Kranke Venen in den Griffbekommen 17
| Seite
Bonner Venenstudie (Raabe) 2003
• CVI bei jedem 6. Mann und jeder 5. Frau
• Schwere Ausprägungen rückläufig
• Varikose ohne CVI : 12,4% m, 15,8% w
• Mit venösem Ödem: 11,6% m, 14,9% w
• Fortgeschrittene CVI: 3,8% m, 3,4% w
Epidemiologie
Kranke Venen in den Griff bekommen 23
| Seite
• Auftreten in jedem Lebensalter
• Prävalenz zunehmend mit Lebensalter
• Frauen häufiger betroffen
Primäres Krampfaderleiden
Kranke Venen in den Griff bekommen 24
| Seite
Folgen der unbehandelten Stammvenen - und Perforans-Insuffizienz
• Chronisches Ödem
• Trophische Hautveränderungen
• Ulcus cruris
• Tiefe Leitvenen-Insuffizienz
• Variko-Phlebitis
Konsequenzen
Kranke Venen in den Griff bekommen 26
| Seite
• Störung der venösen Hämodynamik
• Entwicklung einer ambulatorischen venösen Hypertension
• Risiko für das Auftreten einer tiefen Beinvenen-Thrombose
Wesentlicher pathogenetischer Faktor
Kranke Venen in den Griff bekommen 31
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• Störung der venösen Hämodynamik
• Je nach Selektion der Schweregrade
9 bis 20 mal häufiger Komplikationen am Venensystem
als bei gleichaltrigen varizen-freien Probanden
Baseler Studie
Kranke Venen in den Griff bekommen 32
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• Klassifizierung der medizinischen Relevanz
• Aufdeckung und Klassifizierung der hämodynamischen Störungen
• Unterscheidung primäre - sekundäre Varikose
• Aufdeckung und Klassifikation der Beteiligung des tiefen Venensystems
Diagnostik – Ziele
Kranke Venen in den Griff bekommen 33
| Seite
Ausschluss bzw. Feststellung und Klassifikation …
• … einer begleitenden pAVK (periphere arterielle Verschluss- Krankheit)
• … einer Lymphabfluss-Störung
• … einer Hautveränderung
Darüber hinaus erforderlich…
Kranke Venen in den Griff bekommen 34
| Seite
…durch Kenntnis der morphologischen Veränderungen und funktionellen Störungen
Mittels
• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Nicht-invasive Messtechnik
Stadiengerechtes Therapiekonzept
Kranke Venen in den Griff bekommen 38
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Ultraschall-Dopplersonographie (USD)
• technische Basisuntersuchung
• orientierende Diagnostik
Hämodynamische Verfahren
Kranke Venen in den Griff bekommen 39
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- Lichtreflexions-Rheographie (LRR)
- Photo-Plethysmographie (PPG)
• zur Darstellung der Änderung des Füllungsverhalten der dermalen Venenplexus unter standardisiertem Bewegungsprogramm
Hämodynamische Verfahren
Kranke Venen in den Griff bekommen 41
| Seite
Venenverschluss-Plethysmographie (VVP)
Messung…
• …der druckabhängigen venösen Kapazität
• …des venösen Ausstroms
• …der aktiven Volumenabschöpfung
Hämodynamische Verfahren
Kranke Venen in den Griff bekommen 44
| Seite
• Sonographie, Kompressions-Sonographie
• Duplex-Sonographie (farbkodiert)
• Aszendierende Press-Phlebographie
Bildgebende Verfahren
Kranke Venen in den Griff bekommen 45
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Die Behandlung der Varikose orientiert sich nach …
• Anatomie
• Patho-Physiologie
• Beschwerden
Behandlung der Varikose
Kranke Venen in den Griff bekommen 48
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Das Ziel der Behandlung besteht in der …
• Normalisierung oder Besserung der venösen Hämodynamik
• Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden
• Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulzera und anderen Formen trophischer Störungen sowie Verhinderung weiterer Komplikationen
Behandlung der Varikose
Kranke Venen in den Griff bekommen 49
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Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen …
• Konservative Maßnahmen
• Sklerosierungs – Therapie
• Transkutane Lasertherapie
• Operative Verfahren (Konventionell)
• Endoluminale Verfahren
Therapie
Kranke Venen in den Griff bekommen 50
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… in jedem Stadium der Erkrankung möglich und umfasst …
• Phlebologische Kompressions-Verbände
• Medizinische Kompressions-Strümpfe
• Physikalische Entstauungs-Maßnahmen
• Manuelle Lymphdrainage
• Apparativ-intermittierende Kompression
• Balneo-Therapie
• Gefäß-Sport
• Medikamente
Konervative Therapie
Kranke Venen in den Griff bekommen 51
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… für Verbesserung der venösen Hämodynamik
• Beinhochlagerung
• Körperliche Bewegung (Sprunggelenk-Muskelpumpe!)
• Kompressionsverbände
• Medizinische Kompressionsstrümpfe
Basistherapie – konservativ
Kranke Venen in den Griff bekommen 52
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Kontraindikationen zur Kompressionstherapie sind:
• Dekompensierte Herzinsuffizienz
• Phlegmasia coerulea dolens
Besondere Anforderungen an die technische Durchführung der Kompressionsmaßnahmen bei …
• klinisch relevanter pAVK
• fortgeschrittener peripherer Neuropathie
Kontraindikationen zur Kompressionstherapie
Kranke Venen in den Griff bekommen 55
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Prinzip
Erzeugung eines lokalen endovasalen Endothelschaden durch gewebetoxische Substanz
• … führt zu Obliteration und Fibrosierung des Gefäßlumen
• Therapie von : Seitenast-, retikulären Varizen und Besenreisern
Sklerosierungstherapie
Kranke Venen in den Griff bekommen 56
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Komplikationen auch bei sachgerechter Durchführung:
• Allergische Reaktion
• Flimmerskotom
• Überschießende Verödungsreaktion
• Hautnekrose
• Pigmentierungsstörung / Matting
• Nervenverletzung
• Venöse Thrombo-Embolie
• Intraarterielle Injektion
Sklerosierung
Kranke Venen in den Griff bekommen 59
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Prinzip:
• Reflux – Unterbrechung am proximalen und distalen Insuffizienzpunkt
• Selektive Entfernung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystems
(Unterbrechung des Rezirkulations-Kreis nach Hach)
• Normalisierung der venösen Hämodynamik
• Stadiengerechtes Operieren
Operative Therapie
Kranke Venen in den Griff bekommen 60
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Operative Therapie nach Hach (1981) Stadien-Einteilung der Stammvarikose
Bei Insuffizienz ab der Mündungsklappe:
• Bestimmung der Reflux-Strecke durch distalen Insuffizienzpunkt
Bei inkompletter Stammvarikose:
• Proximaler Insuffizienzpunkt in
Perforans-Vene, Seitenast, pelvine Varikose
Stadiengerechtes Operieren
Kranke Venen in den Griff bekommen 64
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Je nach Ausprägung des Befundes
• Unterbrechung der insuffizienten transfaszialen Kommunikation
• Krossektomie der VSM
• Mündungsnahe Ligatur der VSP
• Ausschalten der V. femoro-poplitea
• Ausschalten von Perforans-Venen
• Entfernen erkrankter Stammvenenabschnitte und Seitenäste
OP-Technik
Kranke Venen in den Griff bekommen 67
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Neue interventionelle Methoden in der Therapie der Varikose
Therapieziel:
100% Erhalt oder Wiedererreichen
der venösen Zirkulation und Ästhetik am Bein
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Verhindert oder gebessert werden muss:
• die chronische venöse Hypertonie
• das chronische venöse Stauungssyndrom
• die sekundäre Leitvenen-Insuffizienz
• d.h.: Ausschaltung pathologischer Rezirkulations-Kreise aus Krosse und über Perforans-Venen
Neue interventionelle Methoden
Kranke Venen in den Griff bekommen 70
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Was ist bewährt?
• 1891 Friedrich Trendelenburg: „Privatkreislauf“
… über die Unterbindung der VSM bei Unterschenkel-Varizen
• 1907 Babcock und Mayo
…. Krampfaderchirurgie – geprägt von „Radikalität“ der Operationstechnik
Neue interventionelle Methoden
Kranke Venen in den Griff bekommen 71
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Was ist bewährt?
• 1981 W. Hach : Crossektomie und stadiengerechte Saphenaexhairese
Ziel :
• Dokumentierte Ausschaltung des pathologischen Rezirkulations-Kreislauf
• Erhalt gesunder Venen für kardiovaskular- und autologe Bypasschirurgie bei AVK
• Geringe Invasivität des Eingriff
• Risiko-Minimierung – Berücksichtigung ästhetischer Ansprüche
für eingriffsbedingte Komplikationen
Neue interventionelle Methoden
April 16 Kranke Venen in den Griff bekommen 72
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Erprobte Standardverfahren „A“ bzgl.:
• pathophysiologischer Vorgaben
• Komplikationsrate
• Langzeitergebnis
• Patientenzufriedenheit
…sind:
• Krossektomie
• Stripping der refluxiven Venenanteile
• Perforans-Ligatur
• Seitenast-Exhairese
Evidence based medicine
Kranke Venen in den Griff bekommen 73
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Industrie-«getriggert»:
Extravaskulär:
• Externe Valvuloplastie nach Jessup (venous cuff bandaging)
• Trivex-Verfahren (Transilluminated Powered Phlebectomy)
Was ist neu?
Kranke Venen in den Griff bekommen 74
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Prinzip:
• Einschneiden der varikös veränderten VSM mit U-förmiger Dacron-Manschette
Ziel:
• Vermeiden weiterer Dilatation durch Reflux aus Mündungsklappe
Extraluminale Valvuloplastik nach Jessup (1988)
Kranke Venen in den Griff bekommen 75
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Studien belegen:
• Lumen-Verschmälerung in Krosse und VSM-Verlauf
• Oft Nach-OP oder Sklerosierung notwendig
• Bis zu 88% persistierender pathologischer Reflux
Extraluminale Valvuloplastik nach Jessup (1988)
Kranke Venen in den Griff bekommen 77
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Industrie-«getriggert»:
Intravaskulär:
• Schaum-Sklerosierung: Tessari / DSS-Technik
• V-Clip
• Invisi-Grip Vein Stripper
• Pin-Stripper nach Oesch
• Kryo-Stripping
• C.H.I.V.A
• ELT
• VNUS-Closure
Was ist neu?
Kranke Venen in den Griff bekommen 80
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Tessari
• 2 Spritzen über 2-Wege-Hahn
• Feinblasige Schaumqualität (turbulente Mischung: Sklerosierungsmittel : Luft (1 : 4-5))
• DSS-Technik
• 3% Äthoxysklerol : Luft (1 : 5)
• Feinblasig-visköser Schaum
Schaumsklerosierung (Tessari / DSS-Technik)
Kranke Venen in den Griff bekommen 82
| Seite
Ziel:
• Beseitigung des pathologischen Reflux
• Rückbildung der Varikose
• Erhalt der Stammvene
• Procedere: Platzierung in LA über distale Stammvene in Katheter-Technik
V-Clip
Kranke Venen in den Griff bekommen 83
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Nachteil:
• Nur bis 8mm Gefässdurchmesser verschliessbar
• Komplikation:
- Clip-Embolisation - Bisher keine Langzeitergebnisse
V-Clip
Kranke Venen in den Griff bekommen 84
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• Technische Modifikationen der in den Leitlinien beschriebenen klassischen Operationsverfahren für die Stammvarikose im Stadium I bis III
• Keine distale Inzision notwendig
InvisiGrip Vein-Stripper, Pin-Stripper nach Oesch, Kryomethode
Kranke Venen in den Griff bekommen 85
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Claude Franceschi, 1988:
• La cure conservatrice et hemodynamique de l‘insuffisiance veineuse en ambulatoire
• Blutfluss regulierende, Venen erhaltende Behandlung der insuffizienten Venen am ambulanten Patienten
C.H.I.V.A.
Kranke Venen in den Griff bekommen 90
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Ziel:
• Organ- und Funktionserhalt
• Umleiten des Blutfluss in insuffizienter Stammvene durch gezielte Unterbindungen über Perforans-Venen in das tiefe Venensystem
• Erhalten bleiben: Variköse Stammvene
Krosse
Vv. perforantes
C.H.I.V.A.
Kranke Venen in den Griff bekommen 91
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C.H.I.V.A.-OP
Kranke Venen in den Griff bekommen 93
Prinzip:
• 1. Unterbindung Vsm zur V.femoralis
• 2. Erhalt der Seitenäste, retrograde Drainage unterhalb einer Abzweigung
• 3. Retrograder Blutstrom – Wiedereintritt in tiefes Venensystem über tiefer gelegene Vena perforans
• 4. Dissektion einer Dodd-Vena perforans
• 5. Duplex-Kontrolle 6 bis 8 Wochen post-op, evtl. Nach-OP
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Kritik an C.H.I.V.A.-OP
Kranke Venen in den Griff bekommen 94
Therapieziel:
• Stadium I und II einer Stammvarikose:
Beseitigung der Krampfadern
• Stadium III und IV einer Stammvarikose:
+ Verhinderung oder Ausschaltung einer sekundären LVI
• Bisher nur durch komplette Sanierung des Rezirkulations- Kreis bewiesen
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ELT (Endoluminale Lasertherapie) 2001 VNUS-Closure-Verfahren 2003
Kranke Venen in den Griff bekommen 95
• EBM: (evidence based medicine)
«A»: Korrekte Krossektomie
«A»: Entfernung erkrankter Venenanteile
Obliteration des Venenlumen
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Endovaskuläre Verfahren
Kranke Venen in den Griff bekommen 96
Prinzip:
• Via Sonde Energie auf Venenwand
• Verschluss der Stammvene ohne Stripping und Krossektomie
• Reduktion des OP-Trauma
Prinzip: intraoperative Sklerosierung (Moskovicz, 1929)
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ELT
Kranke Venen in den Griff bekommen 98
Indikation:
• Stammvarikose der VSM II (III, IV)
• Gerade verlaufende Seitenäste (Vena accessoria anterior und medialis)
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ELT
Kranke Venen in den Griff bekommen 99
Kontraindikation:
• Weiter Mündungstrichter (Aneurysma)
• Venendurchmesser > 30 mm
• Starke Schlängelung der Vene
• Kein Kontakt Dampfblase-Venenwand
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ELT
Kranke Venen in den Griff bekommen 100
Diagnostik:
• Ultraschall prä-OP
• Venen-«Mapping»
• Markierung der Mündung, Seitenäste, Perforantes
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EVL beim Krampfaderleiden – 3-Jahreserfahrung am Universitätsspital ZH
Kranke Venen in den Griff bekommen 101
Resultate
• 93.3% – Gefässpunktion
• 98% – Technische Erfolgsrate
• 91.4% – Komplett-Verschluss am 1. post-OP-Tag
• 5.2% – Partieller Verschluss
• Mittelfristiger Verlauf: partielle oder komplette Rekanalisation im Sinne einer Kaplan-Meier-Kurve.
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VNUS-Closure Endovaskuläre Radiofrequenz-Ablation
Kranke Venen in den Griff bekommen 103
Prinzip:
• Endovenöse Obliteration durch Hochfrequenz-Energie über endoluminale Katheter mit ausfahrbaren flexiblen Fortsätzen an die Venenwand.
• Temperaturmaximum an der Katheter-Spitze:
85 Grad C
» Kontraktion der Kollagen-Fibrillen
» Verschluss der Stammvene
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RFO
Kranke Venen in den Griff bekommen 104
Voraussetzungen:
• Venendurchmesser (im Liegen): <12 mm
• Gerader Gefässverlauf
• Blutleere mittels Esmarch-Binde
• Anti-Trendelenburg-Lagerung
• Perivenöse TLA (Tumeszenz Lokal-Anästhesie)
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RFO
Kranke Venen in den Griff bekommen 105
Indikation:
• Stammvarikose im Stadium II (III, IV)
• Gerade verlaufende, grosse Seitenäste
• Prä-OP Duplex-Scanning
• Abstand zur Haut 1 cm
• Unmittelbarer Kontakt Sonde-Venenwand
(bei Aneurysma > Kompression)
• Rückzugmanöver 3 cm / min.
• Post–Op. exzentrische Kompression und K-Strumpf, 2-3 Wo.
• Mobilisation: 1-2 Std. nach Eingriff
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Ergebnisse der RFO und ELT zur Therapie der Stammveneninsuffizienz
Kranke Venen in den Griff bekommen 106
Studie:
Saphenofemoraler Neoreflux nach Laser-Therapie, Crossektomie/Stripping oder Corssektomie/Lasertherapie
Flessenkämper et al. Phlebologie 6/12, 289 ff.
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Ausschlusskriterien für Laser
Kranke Venen in den Griff bekommen 107
• Venendurchmesser 5 cm distal der Krosse nicht > 16 mm
• Vor-Operation an der VSM
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Diskussion
Kranke Venen in den Griff bekommen 108
• Akzidentell belassener Stumpf induziert nach durchschnittlich 7-8 Jahren ein klinisches Rezidiv, das später eine Nach- Operation notwendig macht.
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Diskussion
Kranke Venen in den Griff bekommen 109
• In der duplex-sonographischen Analyse fanden sich im Laser-Studienarm sapheno-femorale Refluxe bei 23 % der behandelten Extremitäten.
• … im Vergleich mit einem operativen Studienarm ungünstige Resultate für gelaserte Patienten (!)
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Diskussion
Kranke Venen in den Griff bekommen 110
• Eine nach Laser-Therapie vergleichsweise hohe Rate sapheno- femoraler Refluxe bestätigte sich auch in unserer Studie.
• Im Vergleich zum rein operativen Studienarm wurden pathologische Refluxe 20-mal häufiger detektiert (!)
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Diskussion
Kranke Venen in den Griff bekommen 111
• Angesichts signifikant niedrigerer Refluxraten
• … bei stattgehabter Krossektomie sprechen unsere Daten bislang gegen das Belassen eines perfundierten Stumpfes
und für die Richtigkeit des Konzeptes der Krossektomie (!)
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Zusammenfassung
Kranke Venen in den Griff bekommen 112
• Es gibt einen «Blumenstrauß» angebotener Therapieoptionen
• Patient + Arzt: Die individuelle Therapiewahl ist abhängig von Befund:
» Krankheitsstadium » Eingriff an 1 oder 2 Extremitäten » ambulant-stationäres Vorgehen » ein-mehrzeitige OP » Begleiterkrankungen » OP-/Narkosefähigkeit » Persönliche Situation des Patienten/der Patientin (Beruf, Familie)
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Das bedeutet für den Operateur/«Interventionalist»
Kranke Venen in den Griff bekommen 113
Nicht: Schuster bleib bei deinen Leisten
sondern:
Beobachte den Markt der Therapie-Optionen, Studien und mittel-, langfristige Ergebnisse
» Formuliere die eigene Therapieoption passend für den individuellen Patienten
» Primärziel: 100 % Funktion der venösen Rezirkulation
» 100 % Ästhetik am Bein
» 100 % Nil nocere (Dem Patient nicht schaden!)