Die Bedeutung psychologischer Variablen für den ......2 Abteilung für Physiologische Psychologie,Otto-Friedrich-Universität Bamberg (Arbeitsgruppenleiter: Prof. Dr.S.Lautenbacher)

436 I ÜBERSICHTEN / REVIEW ARTICLES

© Anästh Intensivmed 2008;49:436-454 Aktiv Druck & Verlag GmbH

�Zusammenfassung: Der vorliegende Überblicks-artikel soll die bisherigen Ergebnisse zur Rollepsychologischer Variablen für den postoperativenSchmerzverlauf zusammenfassen. Prädiktoren -forschung ist in diesem Kontext besonders wichtig,um Erklärungsmodelle des postoperativen Schmerz -verlaufs zu validieren und um die Methoden derSchmerzbehandlung und der Prophylaxe zu optimie-ren. Rein somatische Vorhersagemodelle haben sichals nicht ausreichend herausgestellt, um die Varianzdes akuten, persistierenden und chronischen post-operativen Schmerzerlebens befriedigend aufklärenzu können. Es müssen gleichermaßen psychologi-sche Variablen berücksichtigt werden. Deren ent-scheidende Bedeutung für die Vorhersage postope-rativer Schmerzen hat sich mittlerweile in zahlreichenUntersuchungen herauskristallisiert, wenn auch mitteils heterogenen Ergebnissen bezüglich einzelnerPrädiktoren. Im Rahmen der vorliegenden Arbeitwerden die zwischen 1996 und 2007 veröffentlichtenStudien zusammengefasst. Es wurden 50 Studien, indenen der Zusammenhang zwischen psychologi-schen Variablen und dem akuten, persistierendenund chronischen Schmerzverlauf nach operativenEingriffen untersucht wurde, ausgewertet und bezüg-lich der methodischen Qualität eingestuft. DieAuswertung wurde jeweils getrennt für den akuten,persistierenden und chronischen postoperativenSchmerzverlauf vorgenommen. Die meisten For -schungsergebnisse liegen im Bereich des postopera-tiven Akutschmerzes vor. Es ergeben sich deutlicheHinweise, dass spezifische Erwartungen bezüglichSchmerz und Operation, spezifische Angst, Zu -stands angst, der Persönlichkeitsfaktor Neurotizis -mus sowie bestimmte Parameter der Schmerz -sensibilität in signifikantem Zusammenhang mit dempostoperativen Akutschmerzverlauf stehen. Depres -sion scheint ein Prädiktor für chronische postopera-tive Schmerzen zu sein.

�Schlüsselwörter: Schmerz, postoperativer –Psychologische Variablen – Vorhersage.

�Summary: This review aims at summarizing theexisting research on the role that psychological

variables play in the course of postoperative pain.The quest for predictors is especially relevant inorder to validate explanatory models of postopera -tive pain and to optimize methods of pain treatmentand prevention. It has been shown that mere so maticmodels of prediction are not sufficient to explain thevariance of acute, persistent and chronic postopera-tive pain. Psychological variables must be taken intoconsideration as well. Their critical relevance concern ing the prediction of postoperative pain hasalready been shown in many studies, though withheterogeneous results for certain predictive vari -ables. This review summarizes the studies publishedbetween 1996 and 2007. Fifty studies which assess -ed the correlations between psychological variablesand acute, persistent or chronic postoperative painwere evaluated and rank-ordered according to theirmethodological quality. The evaluation was conduct -ed separately for acute, persistent and chronic post-operative pain. Most research has been conductedon acute postoperative pain. There is substantial evidence that specific expectations regarding painand surgery, specific anxiety, state anxiety, the per-sonality trait neuroticism as well as certain parame-ters of pain sensitivity correlate significantly withacute postoperative pain. Depression seems to be apredictor for chronic postoperative pain.

�Keywords: Pain, postoperative – Psychologicalvariables – Prediction.

1. Einleitung

Chirurgische Eingriffe werden in den meisten Fällenvorgenommen, um krankheitsbedingte Beschwerdenzu reduzieren, zu beseitigen oder diesen vorzubeu-gen. Gleichzeitig stellt eine Operation, selbst beiminimal-invasivem Vorgehen, immer auch eine Noxedar und geht mit akuten Schmerzen einher; in einigenFällen persistieren diese Schmerzen längerfristig bishin zur Chronifizierung [1]. Dies stellt einen äußerst

Die Bedeutung psychologischer Variablen für den postoperativen Schmerzverlauf*The relevance of psychological variables in postoperative pain C. Huber1,2 und S. Lautenbacher2

1 Anästhesiologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler)2 Abteilung für Physiologische Psychologie, Otto-Friedrich-Universität Bamberg (Arbeitsgruppenleiter: Prof. Dr. S. Lautenbacher)

* Rechte vorbehalten �

unerwünschten Effekt eines Eingriffs dar, der in derRegel den Gesundheitszustand verbessern odereiner Verschlechterung vorbeugen sollte. Ver schlim -mert wird das Problem dadurch, dass eine Chroni -fizierung postoperativer Schmerzen Folge risiken insich birgt: Es kann bei den Betroffenen zum Beispielzu depressiven Störungen kommen, schlimmsten -falls sogar bis hin zur Suizidgefährdung [2]. DieFaktoren, die mitbedingen, inwieweit die Noxe„Operation“ das spätere Schmerzgeschehen beein-flusst, sind bisher noch nicht ausreichend bekannt.Diese zu identifizieren ist jedoch Voraus setzung füreine wissenschaftlich fundierte effektive Akut -schmerzbehandlung. Eine optimierte Akut schmerz -therapie ist wiederum maßgeblich für die Ver -hinderung persistierender und chronischerSchmerzen. Doch nicht nur die Verantwortung fürden Patienten verlangt eine wissenschaftliche Klä -rung des Phänomens „postoperativer Schmerz“:Persistierende oder gar chronifizierte postoperativeSchmerzen verursachen enorme Kosten sowohl fürdie verantwortlichen Kostenträger als auch in Folgefür das gesamte Gesundheitssystem.

Prädiktorenforschung hinsichtlich postoperativerSchmerzen: Besondere Bedeutung ist bei derErforschung postoperativer Schmerzen der Prä -diktoren forschung beizumessen, bei der die Rolleprä- (und peri-)operativ bestehender Einflüsse aufdas postoperative Schmerzgeschehen prospektivuntersucht wird. Auf Basis dieser Forschungs -ergebnisse wird eine valide Prognose im Sinne einerRisikoabschätzung im Einzelfall ermöglicht. Dieswiederum schafft die Voraussetzungen für dieRealisierung einer individuell abgestimmten Behand -lungsstrategie bzw. kausaler Schmerzpräventions -maßnahmen. Die Berücksichtigung psychologischerPrädiktoren für den postoperativen Schmerz -outcome erscheint deshalb von großer Relevanz,weil zahlreiche Untersuchungen gezeigt haben, dasssomatische und demographische Variablen alleinenicht ausreichen, um das Phänomen postoperativerSchmerzen zu entschlüsseln: Der Anteil der unerklär-ten Varianz bleibt unbefriedigend hoch. DieseErkenntnis zieht sich durch die Überblicksartikel zurUntersuchung von Prädiktoren des postoperativenSchmerzerlebens [1,3,4,5], so dass von einer nicht zuvernachlässigenden Bedeutung psychologischerVariablen ausgegangen werden kann. Je nachVariable und Studie werden teilweise bis zu 50 Pro -zent Varianzaufklärung durch psychologischeVariablen erreicht [6]. Die Ergebnisse der bisherigenStudien zum Thema psychologische Prädiktoren despostoperativen Schmerzoutcomes sind allerdingsteilweise heterogen, so dass sich für bestimmte

psychologische Einflussvariablen noch kein klaresBild abzeichnet.

Begründung der vorliegenden Arbeit: Welchepsychologischen Variablen wurden bisher überhauptauf ihre prädiktive Qualität untersucht und mit wel-chen Ergebnissen? Gibt es darüber hinaus psycholo-gische Variablen, die theoretisch vielversprechenderscheinen und in der bisherigen Forschung ver-nachlässigt wurden? Rosenberger, Jokl und Ickovics[5] bieten in ihrer kürzlich erschienenen Arbeit einenÜberblick zur Prädiktorqualität psychosozialerFaktoren hinsichtlich des postoperativen Schmerz -verlaufs. Der Recherchezeitraum umfasst bei ihnendie Jahre 1990 bis 2004. Hierzu stellt der vorliegen-de Überblicksartikel, in dem der Veröffentlichungs -zeitraum 1996 bis 2007 berücksichtigt wird, aus fol-genden Gründen eine wichtige Ergänzung dar:Während Rosenberger und Kollegen sich bei derAuswahl ihrer Studienstichprobe auf bestimmte OP-Fachgebiete und statistische Auswertungsverfahrenkonzentrieren, wird im vorliegenden Artikel dieStichprobe ausgedehnt: Es werden alle vorkommen-den OP-Fachgebiete aufgenommen. Es erfolgt einedifferenzielle Bewertung der Studien bezüglich derstatistischen Auswertungsmethoden. Die Aufnahmeder Kategorie psychophysikalischer Maße derSchmerzsensibilität (z.B. experimentell erfassteSchmerz- und Toleranzschwellen) stellt zudem eineAusdehnung der untersuchten Variablen dar. DesWeiteren wurde der postoperative Schmerz in derAuswertung und Ergebnisdarstellung systematischdifferenziert in akut, persistierend und chronisch.

2. Methoden

Recherchevorgehen (Abb. 1): Als Recherchezeitraumwurde Januar 1996 bis einschließlich Mai 2007 fest-gelegt. Die Datenbanken Medline und PsychInfowurden für den Zeitraum von Januar 1996 bis Mai2007 unter Verwendung folgender Suchbegriffe bzw.deren Kombinationen durchsucht: • Die Suchbegriffe prediction / predictive variables /

psychological variables / psychosocial factorswurden jeweils kombiniert mit den folgendenSuchbegriffen: postoperative pain / postsurgicalpain / pain after surgery / surgical pain / functionalrecovery.

• Ergänzend wurde die Suchfunktion „related arti-cles“ genutzt, mit deren Hilfe Studien, in deneneine ähnliche Fragestellung wie in der recherchier-ten Studie bearbeitet wurde, ermittelt werden kön-nen.

• Die Literaturlisten aller recherchierten Studien undÜberblicksartikel wurden gesichtet, um



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Hinweise auf weitere bisher nicht ermittelte rele-vante Studien zu erhalten.

Die auf diese Weise gewonnenen Studien wurden ineinem nächsten Schritt daraufhin untersucht, ob siedie in Tabelle 1 aufgeführten Auswahlkriterien erfül-len. Diese Kriterien sollten sicherstellen, dass einemöglichst große Validität und Reliabilität der Aus -wertung angenommen werden kann. In Tabelle 1 istu.a. als ein Kriterium die prospektive Erhebung derpsychologischen Variablen aufgeführt. Diese Be -dingung wurde deshalb festgelegt, weil bei einemretrospektiven Vorgehen nicht davon ausgegangenwerden kann, dass die ermittelte Ausprägung derVariablen derjenigen vor der Operation entspricht:Die Ergebnisse könnten durch fehlerhafte Erin -nerungen oder auch nachträgliche Neubewertungendes präoperativen Zustandes verzerrt werden. Wieaus Tabelle 1 weiterhin ersichtlich, wurden außerdemnur Studien in die vorliegende Arbeit aufgenommen,in deren Rahmen erwachsene Patienten untersucht

wurden. Auf diese Weise sollte die Vergleichbarkeitder Ergebnisse sichergestellt bzw. extreme Alters -effekte ausgeschlossen werden.

Bewertung der in die Auswertung aufgenomme-nen Studien: Die in die Auswertung aufgenomme-nen Studien wurden anhand der in Tabelle 2 aufgeli-steten Bewertungskriterien (im Sinne bestimmtermethodischer Anforderungen unter der spezifischenFragestellung) eingestuft (Abb. 1). Dieses Vorgehensollte eine Einschätzung der methodischen Aus -sagekraft der jeweiligen Studie ermöglichen: DieAussagekraft einer Studie kann als umso stärkerangenommen werden, je höher die erreichte Be -wertungsklasse ausfällt. Für jedes erfüllte Kriteriumwurde ein Bewertungspunkt vergeben und anschlie-ßend der prozentuale Anteil der erhaltenen Punkte ander erreichbaren Gesamtpunktzahl (11 Punkte)ermittelt. Es wurden also alle Kriterien gleich gewich-tet. Wurden in einer Studie mehrere psychologischeVariablen untersucht, so wurde die Qualität der

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Abb. 1: Ablaufschema des Recherche- und Auswertungsvorgehens.

Studie für jede Variable (bzw. die eingesetztenErhebungsinstrumente) einzeln eingeschätzt.• Die meisten Kriterien erfüllen die mit „A“ klassifi-

zierten Studien: Es mussten mindestens 80% derin Tabelle 2 aufgelisteten Kriterien für dieKlassifizierung als „A“-Studie erfüllt sein.

• Wurden mindestens 60% der in Tabelle 2 aufge-führten Kriterien erfüllt, so wurde eine Klassi -fizierung als „B“-Studie vorgenommen.

• Als „C“-Studien eingestuft wurden solche, dieweniger als 60% der hier festgelegten Kriterienerfüllten.

Abbildung 1 stellt den beschriebenen Recherche -ablauf sowie das Auswertungsvorgehen dar.Die Schlussfolgerungen zu den einzelnen psycholo-

gischen Variablen stützen sich primär auf die mit „A“und „B“ bewerteten Arbeiten, aufgrund deren anzu-nehmender höherer Aussagekraft. Bei unklarenDatenlagen wurden die „C“-Studien zusätzlich her-angezogen. In Tabelle 4 ist für jede Studie dieBewertungsklasse angegeben.

Berücksichtigung möglicher konfundierenderVari ablen: Für jede Studie wurde das zugrunde lie-gende OP-Fachgebiet (z.B. orthopädisch, gynäkolo-gisch, etc.) miterfasst (Anlage). Auf diese Weise soll-te berücksichtigt werden, dass je nach Fachgebietunterschiedliche Determinanten des postoperativenSchmerzerlebens denkbar sind. Wie umfänglich diePatientenstichproben in den einzelnen OP-Fach ge -bieten waren, ist Tabelle 3 zu entnehmen.



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Tab. 1: Festgelegte Auswahlkriterien für die Aufnahme einer Studie in die vorliegende Übersichtsarbeit.

• Erhebung von postoperativen Schmerzwerten als Outcomevariable• Erhebung psychologischer Variablen als Prädiktoren • prospektive präoperative Erhebung der psychologischen Variablen (Ausnahme: Persönlichkeitsmerkmale, die aufgrund ihrer

anzunehmenden zeitlichen Stabilität auch postoperativ erhoben werden durften)• Untersuchung des Einflusses der psychologischen Variablen auf postoperativen Schmerz (kurz- und / oder längerfristig) bzw.

Verbesserung des Gesundheitszustandes (in Bezug auf Schmerzwerte)• Personen im Erwachsenenalter als Untersuchungsteilnehmer• Publikation in englischer oder deutscher Sprache

Tab. 3: Vorkommende OP-Arten (in den 50 Studien).

OP-Art Anzahl der Studien mittlere Anzahl der Patientenorthopädische OP 19 132gynäkologische OP (inkl. Kaiserschnitt) 10 59herzchirurgische OP 5 101gemischte Operationen 5 422Gallenblasen-OP 3 96Brusttumor-OP 3 101Thorax-OP 2 78Dental-OP (Weisheitszahnextraktion) 2 129Amputation 1 35GESAMT 50 1153

Tab. 2: Bewertungskriterien zur Einordnung der Studien in die Bewertungsklassen „A“, „B“, „C“; jedes Kriterium wurde gleich gewichtet.

• Angabe der OP-Arten• Homogenität der OP-Indikationen und der Operationen• Angabe der Grunderkrankungen der Teilnehmer• Berücksichtigung somatischer und demographischer Variablen (Ausmaß des Eingriffs, Alter, Geschlecht etc.)• genaue Beschreibung des Erhebungsvorgehens bezüglich der Prädiktorvariablen• Einsatz valider Erhebungsinstrumente (bzw. bewährter Instrumente, falls keine genaueren Angaben gemacht wurden)• reliable Erfassung des postoperativen Akutschmerzes• reliable Erfassung von persistierenden und / oder chronischen Schmerzen (drei Monate nach OP oder später)• genaue Beschreibung des Erhebungsvorgehens bezüglich der Outcomevariablen• valide und veränderungssensitive Erhebungsinstrumente für die Outcomevariablen• adäquates statistisches Auswertungsmodell

Festlegung der Kriterien für akuten, persistieren-den, chronischen Schmerzoutcome: Für die De -finition eines Schmerzes als chronisch gibt es keineallgemein anerkannten Kriterien bzw. sind die ver-wendeten Kriterien umstritten. Es ist zu bezweifeln,dass es Sinn macht, alleine anhand der Dauer desSchmerz geschehens ohne Berücksichtigung weiter -

er Kri terien eine Einordnung als akut, persistierendoder chronisch vorzunehmen. Mangels genauererInfor mationen über das Schmerzgeschehen bei denin den einzelnen Studien untersuchten Patientenkonnten in der vorliegenden Übersichtsarbeit für dieEinteilung der Outcomevariable allerdings nurZeitkriterien festgelegt werden: Als Akutschmerz



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Tab. 4: Studien pro Bewertungskategorien „A“, „B“ und „C“ (Studiennummer gemäß Literaturliste) für jede Variablenkategorie je nach erfasstem Schmerzoutcomebereich (akut, persistierend, chronisch).

*: E ist die qualitative Einstufung der Studien („A“, „B“, „C“) anhand der aufgestellten methodischen Kriterien (siehe Text und Tab. 2). In den Spalten „nicht sign.“ (nicht signifikant) und „sign.“ (signifikant) sind jeweils die Studien mit dem entsprechendenErgebnis aufgeführt. In der Spalte „sign. Ergebnisse/Gesamtzahl Studien (%)“ wird das Verhältnis der Studien mit signifikantemErgebnis zur Gesamtanzahl der für die jeweilige Kategorie vorliegenden Studien angegeben, zusätzlich in Klammern ausgedrücktin Prozentwerten.

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galt der Schmerz, der ab dem Aufwachraum bis zuden folgenden Tagen und Wochen berichtet wurde.Als persistierend wurden Schmerzen ab einer Dauervon zwölf Wochen bezeichnet [4], als chronisch abeiner Dauer von sechs Monaten [7]. Der Zeitraum zurErfassung des postoperativen Schmerzverlaufs inden ausgewerteten Studien reicht von einer Stundebis zu maximal drei Jahren nach OP.

3. Ergebnisse

Es wurden 50 Studien in die Auswertung aufgenom-men. Es zeigte sich, dass folgende Arten vonKategorien psychologischer Variablen bisher aufPrädiktorqualitäten hinsichtlich postoperativenSchmerzerlebens untersucht wurden: Erwartungen,Bewältigung, Angst, Stimmung sowie Persönlich -keits faktoren. Zum weitgehend gleichen Ergebniskommen auch Rosenberger und Kollegen [5]. ImRahmen der vorliegenden Arbeit wurden darüber hin-aus psychophysikalische Maße der Schmerz sensi -bilität als weitere Kategorie ermittelt.

Die Signifikanzaussagen in den einzelnen Studienstützen sich auf die für Zusammenhangsanalysenüblichen Werte (Korrelationskoeffizienten, β-Ko -effizienten, Odds Ratios). Die folgende qualitativeErgebnisdarstellung nimmt Bezug auf Tabelle 4 undbeschränkt sich auf die Zusammenfassung desGesamtergebnisses hinsichtlich der berichtetenSignifikanz oder Nicht-Signifikanz für die jeweiligepsychologische Variable. Es wird dabei nicht auf dieverschiedenen Studien im Einzelnen bzw. die einzel-nen Zahlenergebnisse eingegangen. Tabelle 4 gibtdie Ergebnisse der verschiedenen Variablenbereichedurch Angabe der signifikanten und nicht signifikan-ten Studien wieder. Genaue Angaben zu den einzel-nen Studien (hinsichtlich der eingesetzten Erhe -bungs instrumente, der Anzahl der untersuchtenPatienten, der zugrunde liegenden OP-Fachgebiete,etc.) sind dem Anhang zu entnehmen.

3.1 Erwartungen

a) Spezifische ErwartungenSpezifische Schmerzerwartungen oder Erwartungenbezüglich der eigenen Kontrollmöglichkeiten (Kon -troll überzeugungen) hinsichtlich der Schmerzen wur-den in insgesamt zehn Studien erhoben und derZusammenhang mit dem Outcome postoperativerAkutschmerz untersucht, in einem Fall ergänzt umden Outcome chronischer Schmerz (Tab. 4). Es zeigtsich, dass die präoperativen spezifischen Erwar -tungen in allen Studien einen signifikanten Vor her -sagewert für das tatsächliche postoperative

Schmerz erleben aufweisen. Dabei korrelierte dieErwartung stärkerer Schmerzen mit höheren tatsäch-lichen Schmerzen nach OP; geringe Kontroll über -zeugungen gingen ebenfalls mit höheren Schmerzennach dem Eingriff einher. Die Studien beziehen sichalle auf den Akutschmerz nach der Operation, ineinem Fall wurde zusätzlich der Zusammenhang zuchronischem Schmerzerleben erhoben, ebenfalls mitsignifikantem Ergebnis: Negative spezifische Out -come erwartungen korrelierten mit höheren Schmer -zen sechs Monate nach der Operation.

b) Allgemeine Erwartungen hinsichtlich derOperationIn sechs Studien wurden weiter gefasste Erwar -tungen der Patienten hinsichtlich des bevorstehen-den operativen Eingriffs erhoben, zum Beispielbezüglich der geschätzten Dauer des bevorstehen-den Krankenhausaufenthalts, erwarteten Auswir -kungen auf Alltagsaktivitäten etc. Hier kommen opti-mistische bzw. pessimistische Reaktionen derPatienten zum Ausdruck. Für den Akutschmerz -bereich scheint es bei der bestehenden Datenlagekeinen Zusammenhang mit allgemeinen Erwartungenzu geben. Im Bereich chronischer Schmerzen dage-gen sprechen die Ergebnisse dafür, dass negativeErwartungen einen Risikofaktor für chronische post-operative Schmerzen darstellen könnten (Tab. 4). DieDatenlage für diesen Outcomebereich (insgesamtdrei Studien zum Thema chronischer Schmerz ver -lauf) ist allerdings noch zu schwach, um eine sichereAussage treffen zu können.

3.2 Bewältigung

a) CopingstrategienNach Auswertung der in der KategorieCopingstrategien vorliegenden acht Studien bleibtder Zusammenhang zwischen bestimmten Coping -strategien – wie zum Beispiel Vermeidung, Ablen -kung, Auseinandersetzung – und dem Schmerz -erleben nach einer Operation unklar (Tab. 4). Wurdeein Zusammenhang zwischen Copingverhalten undpostoperativen Schmerzwerten ermittelt, so erwiessich Monitoring (starkes Informationsbedürfnisbezüglich der OP) als günstige, passives Coping -verhalten (Vermeiden der aktiven Auseinander -setzung mit dem Thema OP) als eher ungünstigeStrategie, die mit höheren postoperativen (akutenoder chronischen) Schmerzwerten in Verbindungstand. Diese Ergebnisse konnten jedoch in anderenStudien nicht repliziert werden, so dass keineabschließende Beurteilung des Einflusses speziellerCopingstile auf das Schmerzerleben nach einerOperation möglich ist.



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b) Empfundene soziale UnterstützungFür die Variable empfundene soziale Unterstützungund postoperativen Akutschmerz konnte in einer„B“- Studie und zwei „C“-Studien kein Zusam men -hang nachgewiesen werden (Tab. 4). Nur in einer„C“-Studie korrelierte das Ausmaß an empfundenersozialer Unterstützung positiv mit den postoperati-ven Schmerzwerten: Stärkere soziale Unterstützunghing mit erhöhtem postoperativem Schmerzerlebenzusammen. Auf dieser schwachen Datenbasis istkeine abschließende Aussage möglich.

3.3 Angst

a) Allgemeine ÄngstlichkeitDie Untersuchung des Zusammenhangs zwischenallgemeiner Ängstlichkeit (bzw. Angst als habituelleReaktion) und postoperativem Schmerz ergibt trotzgroßer Studienanzahl (17 Studien) kein klares Bild:Die Hälfte der Ergebnisse aus „A“-Studien imAkutschmerzbereich spricht für einen positiv gerich-teten Zusammenhang, die andere Hälfte liefert keinesignifikanten Zusammenhänge (Tab. 4). Ähnlich siehtes in der Gruppe der „B“-Studien aus. Auch die vierStudien zum chronischen Schmerzerleben ergebenkein einheitliches Bild. Der Einfuss, den allgemeineÄngstlichkeit auf das postoperative Schmerzerlebenausübt, bleibt somit unklar.

b) ZustandsangstZustandsangst (wie aufgeregt, angespannt, ver-krampft etc. schätzt sich der Patient aktuell zumErhebungszeitpunkt ein) scheint eine wichtigeEinflussvariable für das postoperative Schmerz -erleben im Akutbereich darzustellen: In nahezu allen„A“-Studien konnte ein signifikanter positiv gerichte-ter Zusammenhang zwischen Zustandsangst undpostoperativen Schmerzwerten nachgewiesen wer-den; in einem Fall wird der Nachweis zusätzlich fürpersistierende Schmerzen erbracht (Tab. 4). Inner -halb der „B“-Studien ergibt sich insgesamt ein eben-falls positiv gerichtetes signifikantes Ergebnis für denAkutschmerzbereich, in einer Studie wurde derZusammenhang allerdings nur für den Medika -mentenbedarf nachgewiesen. Für den Bereich persi-stierender Schmerzen nach OP liegen zwei Studienmit widersprüchlichen Ergebnissen vor, zwei Studienzum chronischen Schmerzverlauf erbringen keinenZusammenhang. Es zeichnet sich somit für dieVariable Zustandsangst nur im Akutschmerzbereichein deutlicher Zusammenhang ab.

c) Spezifische AngstIn insgesamt 10 Studien wurden spezifische Krank -heits- bzw. Schmerzangst, OP-Angst oder die

Tendenz zum Katastrophisieren hinsichtlich der zuerwartenden Schmerzerlebnisse erfasst (Tab. 4). Inallen drei „A“-Studien konnte ein signifikant positiverZusammenhang mit akutem postoperativemSchmerz erleben nachgewiesen werden, und zwar inBezug auf die Tendenz zum Katastrophisieren. Zweider vier mit „B“ bewerteten Studien liefern ebenfallspositiv gerichtete signifikante Ergebnisse. Im Bereichchronischer Schmerzverlauf wird in beiden vorliegen-den „B“-Studien ein positiv gerichteter signifikanterZusammenhang berichtet. Somit besteht ein deut-licher Zusammenhang zwischen spezifischer Angstund Akutschmerzverlauf und vermutllich auch mitdem chronischen postoperativen Schmerzverlauf,wobei hier noch zu wenige Studien für eine abschlie-ßende Aussage vorliegen.

d) AngstsensitivitätIm Fall der Variablen Angstsensitivität (beschreibbarals „Angst vor der Angst“) ging nur eine (in die Klasse„B“ eingeordnete) Studie in die vorliegende Aus -wertung ein, und diese lieferte ein nicht signifikantesErgebnis für den Zusammenhang mit postoperati-vem Akutschmerz (Tab. 4). Die Rolle dieser Variablenkann auf dieser Datenbasis nicht geklärt werden.

3.4 Stimmung / affektiver Status

a) DepressionDie Rolle von depressiven Störungen scheint bei derVorhersage postoperativer Akutschmerzen unterge-ordnet zu sein, so lässt sich das Ergebnis derAuswertung von insgesamt 15 Studien zusammen-fassen (Tab. 4). Nur vier der elf „A“- und „B“-Studienliefern signifikante positiv gerichtete Ergebnisse fürden postoperativen Akutschmerzbereich. Ein signifi-kanter Zusammenhang mit chronischem Schmerz -erleben wird in drei von acht „A“- und „B“-Studienberichtet. Wenn für diese Variable überhaupt eineAussage möglich ist, dann die, dass ein Zusam -menhang mit dem chronischen Schmerzbereich ver-mutet werden kann.

b) Negativer AffektDie Rolle der im Vergleich zu Depression weitergefassten Variablen „negativer Affekt“ erweist sichebenfalls als untergeordnet für das postoperativeAkutschmerzerleben (Tab. 4). Ein signifikantes positivgerichtetes Ergebnis stellte sich für chronischenpostoperativen Schmerz in einer „B“-Studie heraus.Eine abschließende Bewertung muss aufgrund dergeringen Studienanzahl in dieser Kategorie (noch)ausbleiben.



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3.5 Persönlichkeitsfaktoren

NeurotizismusGibt es bestimmte Persönlichkeitsmerkmale imSinne situationsübergreifender Eigenschaften, dieeine Vorhersage des individuellen Schmerzverlaufsnach einem operativen Eingriff ermöglichen? DenForschungsschwerpunkt bei der Behandlung dieserFragestellung stellt die Variable Neurotizismus dar,deren Prädiktorwert für den postoperativen Akut -schmerz in vier Studien ermittelt wurde. Trotz derrelativ geringen konzeptuellen Nähe zwischen allge-meinen Verhaltensdispositionen, wie der Persön -lichkeitsfaktor Neurotizismus sie beschreibt, und desklar abgegrenzten Konstrukts des situativenSchmerz erlebens scheint es einen signifikantenZusammenhang zu geben: Höhere Neurotizis mus -werte gehen mit stärkeren postoperativen Akut -schmerzen einher, und zwar in allen drei ausgewerte-ten Studien (Tab. 4). Für den Bereich chronischerSchmerzen konnte kein Zusammenhang nachgewie-sen werden, wobei hier nur eine Studie vorlag.

3.6 Psychophysikalische Maße der Schmerz -sensibilität

3.6.1 SchmerzschwellenAcht Studien wurden ausgewertet, in denen präope-rativ Schmerzschwellenwerte mit Hilfe experimentellerzeugter Temperatur- oder Druckreize erfasst undder mögliche Zusammenhang mit dem postoperati-ven Schmerzerleben untersucht wurde. Im Akut -schmerzbereich spricht die Mehrzahl der Studiengegen einen Zusammenhang. Ein Zusammenhangmit chronischen postoperativen Schmerzen konntein den zwei vorhandenen Studien nicht nachgewie-sen werden (Tab. 4).

3.6.2 ToleranzschwellenDer Zusammenhang zwischen experimentell erfas-ster präoperativer Toleranzschwelle und postoperati-vem Akutschmerzerleben ergibt ein einheitlichesBild, wobei allerdings nur drei Studien vorlagen:Höhere präoperative Toleranzschwellen gehen mitniedrigeren postoperativen Akutschmerzen bzw.späterer Schmerzmittelanforderung einher (Tab. 4).

3.7 Beurteilung experimenteller Schmerzreize

Es lagen fünf Studien vor, in denen die Vorher sage -kraft der Intensitätsbeurteilungen von experimentel-len Schmerzreizen vor OP für das postoperativeSchmerzerleben überprüft wurde (Tab. 4). In allen„A“- und „B“-Studien korrelierte die Einschätzungder Schmerzstärke experimentell verabreichterSchmerzreize signifikant positiv mit der Einschätzung

der akuten postoperativen Schmerzen. Somit kannvon einem Zusammenhang zwischen der Beurteilungexperimenteller Schmerzreize und dem postoperati-ven Akutschmerz ausgegangen werden.

4. Diskussion

Ziel der vorliegenden Studie war, einen Beitrag zurKlärung der Rolle psychologischer Variablen bei derVorhersage postoperativen Schmerzerlebens zu lei-sten. Die Ergebnisse stellen eine wichtige Ergänzungzu früheren Überblicksartikeln dar: Erstmals wurdendie Ergebnisse systematisch nach akuten, persistie-renden und chronischen postoperativen Schmerzenaufgeschlüsselt. Darüber hinaus ist dies die ersteÜberblicksarbeit, in der die ausgewerteten Studienanhand methodischer Anforderungskriterien bewer-tet wurden, um die Aussagekraft besser einschätzenzu können. Und es wurden zusätzliche Variablen auf-genommen (psychophysikalische Maße derSchmerz sensibilität) sowie Studien aus sämtlichenOP-Fachgebieten berücksichtigt. Auf diese Weisegingen 50 Studien in die Auswertung ein, das sinddeutlich mehr als in früheren Überblicksartikeln. Es ist gelungen zu zeigen, dass mehrere der ausge-werteten psychologischen Variablen nachweislichprädiktive Qualität in Bezug auf den postoperativenSchmerzoutcome besitzen. Dieses Fazit kann ausdem Ergebnis der vorgenommenen systematischenRecherche und qualitativen Auswertung von 50Studien aus dem Zeitraum Januar 1996 bis Mai 2007gezogen werden. Die signifikanten Ergebnisse findensich überwiegend im Bereich postoperativer Akut -schmerzen. Dabei liegen die klarsten Befunde für dieVariablen spezifische Erwartungen, spezifischeAngst, Zustandsangst, Neurotizismus und fürbestimmte psychophysikalische Maße der Schmerz -sensibilität vor. Was die Ergebnisse für die erstge-nannten Variablen (spezifische Erwartungen, spezifi-sche Angst, Zustandsangst) betrifft, so stehen diesein Einklang mit den Resultaten früherer Überblicksar-tikel [57,58,59]: Negative spezifische Erwartungenund höhere Zustandsangst stehen in engemZusammenhang mit schlechterem postoperativemGe sundheitszustand bzw. höheren Schmerzen.Rosenberger et al. [5] konnten ebenfalls für denBereich der Stimmungsvariablen, worunter sie Angstsubsumieren, und Einstellungsvariablen (darunterauch Erwartungen) einen deutlichen Zusammenhangmit OP-Outcomemaßen feststellen. Für die VariableNeurotizismus stellen sich dagegen die Ergebnisse infrüheren Überblicksartikeln heterogen dar. So kom-men Perkins und Kehlet zu dem Schluss, dassNeuro tizismus den einzig relevanten psychologi-schen Faktor bei der Vorhersage postoperativer



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Schmerzen darstellt [4]. Dagegen berichtenRosen berger und Kollegen, dass Persönlich keits -faktoren im Vergleich zu anderen psychologischenVariablen die geringste Vorhersagekraft aufweisen[5]. Die aktuellen Überblicksdaten sprechen dafür,dass der Persönlichkeitsfaktor Neurotizismus einebedeutsame Prädiktorvariable für das postoperativeAkut schmerzerleben ist (Tab. 5). Es ist die Aufgabeweiterer Forschung, die Wirkmechanismen, die hinterdem eher breit definierten Konstrukt Neurotizismusstehen, zu entschlüsseln. Wodurch der Einfluss die-ser Variable zustande kommt, bleibt zum jetzigenZeitpunkt ungeklärt. Mit Neurotizismus in Zusam -menhang gebracht werden Merkmale wie Ängstlich-keit und Angespanntheit. Unter diesen Komponentenbzw. in ihrem Zusammenspiel sind die Wirkfaktorenzu vermuten.Gänzlich neue Erkenntnisse brachte die vorliegendeArbeit für die Variablen der Kategorie psychophysi-kalische Maße der Schmerzsensibilität, denn diese

wurden bisher in Überblicksartikeln überhaupt nichtberücksichtigt. Vor allem für Toleranzschwellen undEinschätzungen der Schmerzhaftigkeit von experi-mentellen Schmerzreizen sehen die Ergebnisse viel-versprechend aus (Tab. 5). Schmerz experimentelleVerfahren stellen eine sehr valide Erhebungsmethodezur Erfassung von Schmerzsensibilität dar. Aufgrundder großen konzeptuellen Nähe von Schmerz sensi -bilität und klinischem Schmerzerleben ist ein engerZusammenhang auch theoretisch sehr gut erklärbar.

Überraschenderweise konnte die Variable „Depres -sion“ nicht der Gruppe der deutlich relevantenFaktoren zugeordnet werden. Überraschend des-halb, weil man traditionellerweise davon ausgeht,dass depressive Stimmung und höhere Schmerz -werte positiv korrelieren (dies zeigt sich auch an dergroßen Anzahl der Studien, in denen Depres -sionswerte erhoben wurden). Die Rolle von de pres -siven Symptomen ist bei der Vorhersage postope- �

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Tab. 5: Zusammenfassung der Ergebnisse pro psychologischer Variable für jeden der drei Outcomebereiche.

„AS“: Akutschmerz; „PS“: persistierender Schmerz; „CS“: chronischer Schmerz; „Unklar“: Es ist keine Aussage möglich, weil entweder zu wenige Studien zu dem Outcomebereich vorliegen, oder die Ergebnisse widersprüchlich sind.



rativer Akutschmerzen eher untergeordnet. DieDaten weisen allenfalls darauf hin, dass ein Zu -sammenhang mit chronischen postoperativenSchmerzen besteht. Auf dem Gebiet der Band -scheibenoperationen kommen den Boer, Oosten -dorp, Beems und Mitarbeiter [60] in ihrem Über -blicks artikel zum gleichen Ergeb nis. Auch Rosen -berger und Kollegen [5] berichten, dass Depres sions -maße eher für den langfristigen Schmerzverlauf prä-diktive Qualität aufweisen. Die Erfassung depressiverStimmung ist somit durchaus angezeigt, um Hin -weise auf ein erhöhtes Chronifi zierungsrisiko zuerhalten.

Methodische ProblemeBei der Auswertung der recherchierten Studien berei-tete der Umstand Schwierigkeiten, dass die Out -comevariablen je nach Untersuchung relativ starkvariierten. Als Auswahlkriterium wurde zwar festge-legt, dass postoperatives Schmerzerleben erfasstworden sein musste, jedoch fehlte in den meistenStudien eine klare Trennung zwischen OP-Schmerzund sonstigen nach OP auftretenden Schmerzen. Dievon den Autoren gewählte Definition einesSchmerzes als chronisch allein anhand der Zeitdauerwird von jeher diskutiert [7]. Die einzelnen Studienenthielten allerdings keine detaillierten Informationenüber die Schmerzgenese bei den untersuchtenPatienten. Aus diesem Grund musste in der vorlie-genden Übersichtsarbeit für die Einteilung derOutcomevariable auf Zeitkriterien zurückgegriffenwerden. In der Ergebnisinterpretation außer Acht gelassenwurden von den Autoren die OP-Bereiche, aus denendie Patienten im Rahmen der verschiedenen Studienrekrutiert wurden. Diese sind zwar im Anhang für jedeStudie aufgeführt; eine systematische Auswertungwürde jedoch zum jetzigen Zeitpunkt keinen Sinnmachen, da die Zahlen für die einzelnen OP-Bereicheinnerhalb einer Variablenkategorie (noch) zu kleinsind. Es könnte keine klare Aussage für einebestimmte Variable beschränkt auf ein einzelnes OP-Gebiet getroffen werden. Die Gesamtergebnissemüssen vor dem Hintergrund interpretiert werden,dass die Einflussvariable „OP-Fachgebiet“ nicht kon-trolliert wurde.Die Studien wurden anhand festgelegter Bewer -tungskriterien (im Sinne bestimmter methodischerAnforderungen, Tab. 2) eingestuft. Dieses Vorgehensollte eine Einschätzung der methodischen Aus -sagekraft der jeweiligen Studie hinsichtlich der spe-zifischen Fragestellung (Welche Bedeutung habenpsychologische Variablen für den postoperativenSchmerzverlauf?) ermöglichen. Diese Einstufung (indrei Bewertungsklassen „A“, „B“ und „C“) wurde

anhand eines Schemas vorgenommen, das keinegewichtete Einschätzung der einzelnen Kriterien vor-sieht (Tab. 2). Beim aktuellen Stand der Prädik -torenforschung ist es allerdings noch nicht möglich,die Bewertungskriterien als validierte numerischeGewichte zu definieren. Das gewählte Vorgehen istunter diesen Umständen als Kompromisslösung(zwischen dem vollständigen Verzicht auf eineBewertung der Studien und der optimalen Be wer -tung anhand validierter numerischer Gewichte) zusehen.

Abschließend lässt sich festhalten, dass die aktuellePrädiktorenforschung in großem Ausmaß auf Selbst -auskünften beruht. Schmerzzustände sind jedochnicht nur mit subjektivem Schmerzerleben assoziiert,sondern auch mit Veränderungen auf der Verhaltens -ebene und der physiologischen Ebene (z.B. Anal -getika konsum, autonome Reaktionen). Zumindest zupsychophysikalischen Maßen der Schmerz sensi bili -tät existieren mittlerweile einige Untersuchungen,kaum Beachtung wird allerdings bislang speziellenErhebungsverfahren geschenkt, mit deren Hilfe kog-nitive Informationsverarbeitungs- und Selektions pro -zesse, die auf einer weitgehend automatisiertenEbene ablaufen und somit der Selbstwahrnehmungkaum zugänglich sind, erforscht werden können. EinBeispiel liefern Munafo und Stevenson [34], die inihrer Studie untersuchen, ob die kognitive Verar -beitungsgeschwindigkeit von Wortreizen, die physi-sche Bedrohung ausdrücken, das postoperativeSchmerzerleben vorhersagt. Es gibt Hinweise, dassdie Aufmerksamkeitsfokussierung auf Schmerz bzw.physische Bedrohung einen Erklärungswert für dieindividuellen Unterschiede im Schmerzerleben nachOperationen hat.

5. Schlussfolgerung

Es konnte gezeigt werden, dass psychologischeVariablen als Prädiktoren des postoperativenSchmerz erlebens Relevanz haben. EindeutigeErgebnisse liegen vor allem für den Akut schmerz -bereich vor. Patienten mit negativen spezifischenErwartungen hinsichtlich der OP, mit spezifischerAngst, mit Zustandsangst, mit starker Merkmals -ausprägung im Bereich Neurotizismus und mit ernie-drigter experimentell ermittelter Toleranzschwellesowie höheren Schmerzwerten bei der Einschätzungexperimenteller Schmerzreize sind besonders ge -fährdet, vermehrt postoperativen Akutschmerz zuentwickeln. Als nicht relevant für das akute postope-rative Schmerzgeschehen haben sich allgemeineErwartungen, Stimmungsvariablen und Schmerz -schwellen herausgestellt. Die Rolle psychologi- �

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scher Variablen für den längerfristigen Schmerz -verlauf konnte auf Grund der meist schwachenDatenbasis noch nicht geklärt werden. Depressionstellt allerdings vermutlich einen Risikofaktor für dieEntwicklung chronischer Schmerzen nach einemoperativen Eingriff dar. Die präoperative Erfassungder relevanten psychologischen Prädiktorvariablenkönnte zu weiteren Verbesserungen in der postope-rativen Schmerztherapie und in der Prävention chro-nischer Schmerzen führen. Gefährdete Patientenkönnten vom Anästhesisten rechtzeitig erkannt wer-den, so dass die Schmerztherapie perioperativ ent-sprechend angepasst werden könnte.

DanksagungDieser Beitrag wurde mit Unterstützung durch die DeutscheForschungsgemeinschaft (LA 685/6-2) erstellt. Besonderer Dankgilt außerdem Dr. Norbert Grießinger (Anästhesiologische Klinik,Universitätsklinikum Erlangen) für die intensive Beratung bei derManuskripterstellung in anästhesiologischen Fachfragen.

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Korrespondenzadresse:Dipl.-Psych. Claudia Huber Physiologische Psychologie Otto-Friedrich-Universität Bamberg Markusplatz 3 96045 Bamberg DeutschlandTel.: +49 (0)951 8631850Fax: +49 (0)951 8631976E-Mail: [email protected] �

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Die Bedeutung psychologischer Variablen für den ......2 Abteilung für Physiologische Psychologie,Otto-Friedrich-Universität Bamberg (Arbeitsgruppenleiter: Prof. Dr.S.Lautenbacher)