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finden sieh im Schrifttum nur vereinzelte Autoren, die eine solch hohe l%esektion vorsehlagen, die meisten warnen aus Fureht vet sexuellen StSrungen darer . Ich aber mSchte glauben, dM~ die ErhMtung der Beine lebenswiehtiger ist, und meine Patienten, die selbstverstandlieh aug die MSglichkeit soleher Sch~digungen hingewiesen werden, sind durchweg einsiehtig genug, ihre Einwilhgung zur Operation zu geben, was auf meiner Abteilung vielleieht leichter ist Ms anderswo, weil sie an ihren Mitkranken den sonst sehieksMsmal~igen I(rankheitsverlauf deutlieh genug vor Augen geffihrt bekommen.

Vorsitzender: Ieh glaube, es sind sehr wichtige und interessante Beobachtungen, iiber die uns I-Ierr BLocK berichtet hat. Ich d~nke ihm.

Ieh d~rf nun tterrn RIEeH~,~T bitten. Im Anschlu~ I-Ierr UmBACtL

95, Die c h i r u r g i s c h e B e h a n d l u n g des 1 ) a r k i n s o n i s m u s

Von T. RIECn~RT-Freiburg i. Br.

Mit 3 Textabbfldungen

Der Parkinsonismus gehSrt zu den Leiden, die bereits in den An- f~ngen klar erkennbar sind, so klar und offenkundig, dab oft der LMe die Krankheit bemerkt. Diese Tatsache, so vorteilhaft sie im Hinblick auf die Friihdiagnose erscheinen mag, bedeutet fiir den Kranken oft eine tiefe Tragik und einen verzweifelten Karnpi: Will er nicht die Gemeinsohaft der Menschen iiberhaupt meiden, so liegt seine Erkran- kung oifen zutage, ein Leiden, das meist mit dem Begriff des vor- zeitigen Alterns und der drohenden ttilfiosigkeit verbunden ist. Dabei ist das Bemfihen, die Symptome zu verbergen, aussichtslos, im Gegen- teil, bei diesem Bemfihen, die StSrungen in der 0Iientlichkeit zu vet- bergen, werden sie noeh sti~rker nnd unangenehmer. Es ist nur zu verst~ndlich, dM~ sehr viele Versuehe unternommen worden sind, diese Erkr~nkung auf medik~mentSsem oder operativem Wege zu beein- flussen. Die Bemiihungen haben bisher leider nur zu einem Teilerfolg geffihrt. Da sich jetzt ein neuer, erfolgversprechender operativer Weg abzeichnet, erscheint es berechtigt, an dieser Stelle fiber unsere Er- ~ahrungen zu berichten.

So vielgestaltig der P~rkinsonismus oft sein kann, so l~l~t er sich doch auf einige wenige Grnndsymptome znrfickffihren: den l%uhetremor, die Akinese und den Rigor. Da besonders durch die neuen operativen Eingriffe die einzelnen Syrnptome in untersehiedlicher Weise beeinflui3t werden, sei auf deren Erseheinungsbild bier nochmMs kurz hingewiesen. Wir wissen, dab der l%uhetremor meist das erste Symptom ist, wenn er such nicht bei allen 1)~rkinsonkr~nken vorkommt. Die Kranken leiden

Die chirurgische Behandlung des Parkinsonismus 661

unter dieser StSrung, die noch durch emotionale Einflfisse verst//rkt wird, oft mehr, als unter ihrer Hilflosigkeit. Der Rigor fiberschattet das ganze motorische Verhalten. Es sind in zunehmendem )/IaBe die Willkfir-, wie Reaktivbewegungen davon betroffen, die Kranken er- starren schlieBlieh, und es kommt zu schweren Bildern der Hilflosigkeit (Abb. 1).

Der Par]dnsonismus ist ein Syndrom verschiedener Atio]ogie, hervorgerufen dutch StSrungen im Be- reich des extrapyramidalen Systems. Fiir unsere ope- rative Therapie ist am wichtigsten der postence- phalitische, der arterioskle- rotisehe Parkinson und seh]iel~lieh die eigent]iche Paralysis agitans, bei der naeh neuerenUntersuehun- gen heredit/~re Faktoren eine gewisse Rolle spielen. Die Tatsache, dub bei den beiden letzteren Yormen sieh die Kranken hiiufig in hSherem Alter und in einem oft bedauernswerten Allgemeinzustandbefinden, ist fiir die operative Thera-

Abb. 1. For tgeschr i t tener Park inson mi t Vorherr- pie yon besonderer Bedeu- sohen des Rigors lind der Akinese tung.

Die Beobaehtung, dub nach einer sp/iter hinzukommenden L/ihmung einzelne Parkinsonsymptome, besonders der Tremor, verschwanden, ffihrte zu dem Versuche, eine solche L/ihmung auf operativem Wege zu setzen. Es begann die ]~ra der Eingriffe an den Pyramidenbahnen. 1937 ffihr~en Buoy und KLn~v~n ihre ersten Exstirpationen der moto- risehen Rinde aus. Von B~owD]~ und M]~u wurde der vordere Anteil der inneren Kapsel durchschnitten, die Pyramidenbahn wurde im tIirnschenkel unterbroehen (WAL~E~), sch]ieBlich wurde der Pyra- midenseitenstrang durchtrennt (PVTNaM) (Abb. 2). Es soll nicht be- stritten werden, dab besonders beim ttemiparkinson Erfolge beziig]ich des qu/~lenden Tremors erzie]t wurden. Demgegenfiber stand die Gr6Be des Eingrfffes bei den meist geschw/ichten/~lteren Kranken, besonders

]Sangenbecks Arch. u. Dtsch. Z. Chir., ]3d. 287 (Kongrel~bericht) 421t,

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bei der I)edunculotomie und den Rfickenmarksoperationen. Die ~ortMi- ta t war entspreehend hoch. Der Rigor, die unheimliehe allmghliehe Erstarrung des KSrpers, war durch die Rtickenmarksoperation nicht zu beeinflussen. Bei den Rindenoperationen drohte die Gefahr der sympto- matischen Epilepsie. Die sehwerste Belastung bildete aber die post- operative L/~hmung, mit der die Kranken das Verschwinden des Tremors

Abb . 2. K o a g u l a t i o n mad zus~tzl iche m e c h a n l s c h e D u r c h t r e m n l n ~ b e i m P a r k i n s o n . Nade l - spi tze n n d ausge fah rene Sonde i m P a l l i d u m u n d den pa l l ido fuga len Bah~en . Der aus- gef~hrene S o n d e n u b s e h n i t t k a n n h ins ich t l i ch tier L~nge v~r i ie r t we rden . Die e~t-

sDreehenden W e r t e s in4 ~ueh ohne t~Sntgenko~tro l le ~blesbar

bezahlen muBten. Es waren zwar Massenbewegungen bald mSglich, ein Tell der Bewegungsf/~higkeit kehrte meist wieder, dabei kam es gleieh- zeitig hSufig aueh zu einer Wiederkehr des Tremors. Trotz dieser Resti- tution l~Bt sieh an der Tatsache nichts $ndern, dab bei den versehie- denen Eingriffen die t tauptbahn der willkiirlichen Motorik durch- schnitten wurde, wobei lediglich die t t6he der Durchsehneidung weeh- selte und fiir das AusmaB der Operation bestimmend war. Die sehliel~lich resultierende Entt$uschung lieB naeh neuen therapeutisehen Wegen suchen. Es begannen, getragenvon neuen neuro-physiologischen Erkennt- nissen, die Eingriffe am extrapyramidalen System. Es war dieses eine logische Entwicklung, handelte es sieh doch bei den Erkrankungen um

Die chirurgisehe Behandhmg des Parkinsonismus 663

eine extrapyramidale und nicht um eine pyramidale StSrung. An dieser Stelle seien mtr kurz die noeh lange nicht allgemein anerkannten Theorien erw~hnt, die zu diesem Vorgehen gefiihrt haben.

Bei den Hyperkinesen und Dystonien handelt es sieh um Erkran- kungen gerade im Striatum, beim Parkinson vorwiegend im Nucleus niger. Infolge der Erkrankung dieser Kerngebiete f/~Ht ihr hemmender und regulierender Einflul~ auf das Pallidum fort: Dieses sehieBt seine Impulse ungezfigelt in die motorische Grol~hirnrinde, was zu den be- karmten Symptomen An]a• gibt. Gelingt es nun, im Pallidum oder den pallidofugalen Bahnen diese pathologischen Impulse abzufangen, bevor sic die motorische GroBhirnrinde erreichen, so ist mit einem Rfickgang der qu~lenden Symptome zu reehnen und zwar dieses ist w i c h t i g - ohne dal~ dieses mit einer L~hmung verbunden wird. Die Operationen setzten daher im ~uBeren und inneren Glied des Pallidums und in den pallklofugalen Bahnen, besonders der Ansa ]enticularis an. Mit versehiedener Technik wurden sie yon Fv,~v~LoN, GvIoT u. a. aus- geffihrt. Der Effekt einer gelungenen Operation war bier zum ersten Nfale verbliiffend, Rigor und Tremor wurden beseitigt, start einer L~hmung, mit der man naeh dem bisherigen Eingriff am Pyramiden- system reetmen mul~te, warden die Gliedmal~en jetzt wieder gebrauchs- f~hig. Leider waren diese Durchschneidungen an den tiefen Hirn- strukturen fiir die geschw/~ehten Kranken naturgem~l~ sehr belastend, die Mortalit/~t entsprechend hoch. Nebenverletzungen kamen immer wieder vor.

Eine gro~e Wandlung bahnte sich an, als das stereotaktisehe Ope- rationsverfahren 1948 durch die Amerikaner SPI~G~L und Wu in die Hirnehirurgie eingeffihrt wurde. Hierbei erfolgte bekanntlich mit I-Iilfe eines Zielapparates eine Ausschaltung tiefer I-Iirnteile dutch den Hoeh- frequenzstrom. Dabei warden die darfiberliegenden Hirnteile weit- gehend geschont, der Eingriff war wenig belastend, die Mortalit/~t ent- sprechend gering. Auch bei den stereotaktischen Operationen war der Zielpunkt d~s Pallidum und die pallidofugalen Bahnen. Bereits im Jahre 1952 konnten SPIEGEr, und WYClS fiber 6 operierte Kranke be- richten, die bis auf einen Fall ~lle gebessert wurden, l)ber gfinstige Erfolge bei mehreren operierten Kranken unter Anwendung meines Zielapparates beriehten ROV.D~, N I ~ A u und RSTT~N. In 13 Fgllen haben die Japaner N~a~A~AYAS~g und OKV~A mit Hilfe eines Ziel. apparates und Injektion yon ProcainS1 operiert. Die Zahl unserer eigenen stereotaktischen Operationen, die wit in einem Tell der ~/~lle in Zusammenarbeit mit HAssn~R durchgefiihrt haben, betrggt 257. Bei 38 Patienten handelte es sich um extrapyramidale Bewegungs- stSrungen. 19 Eingrifte wurden beim Parkinson gemacht. Wit haben bisher keine der operierten Patienten verloren. Um bei den alten und

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sehr geschwgchten Patienten den Eingriff m6glichst sohonend zu ge- stalten, haben wir ihn mehrzeitig durohgefiitn-t. Auf die technisohen Einzelheiten karm ich in einem kurzen Vortrag nicht eingehen. Die exakte Nadellage wurde neben de r l~6ntgenkontrolle elektroeneephalo- graphisch und durch Reizung mit Thyr~tronstrSmen gepriift. Um

Abb. 3. Schemat ische Darste l luna ~ dot ope ra t iven Eingriffe be im Park insonsyndrom. Rot : :Die P y r a m i d e n b a h n e n und die Eingriffe an diesen Bahnen : i corticale Excision (BuoY, KLEM1M:E); 2 D u r c h t r c n n u n g im vo rde ren Schenkel der inneren 1Kapsel (B•OWDER llD.d i~EYEI~S); 3 Peduncu lo tomie (WALKER); d spinale P y r a m i d o t o m i e (PUTIgA2r schwarz ausgezogen: die Eingriffe a m e x t r a p y r a m i d a l e n Sys tem; 5 inneres, bzw. ~u2eres Glie4 des Pa l l idums (SPIEGEL a n d WYcIs) ; 6 pall idofugale Bahnen (Ansa lenticularis) SPIEGEL llncl WYOlS, FEIgELOlV, GUIOT, 7 oraler Vea t r a lke rn des T h a l a m u s (ItAsSLER). a offene

D u r c h t r e n ~ u n , ~ (GUIOT, FENELOlg)

W/~rmeschs zu vermeiden, erfolgte die Ausschaltung nicht nur mit Hochfrequenzstrom, sondern auch mechanisch durch eine ausfahrbare Sonde (Abb. 3). Der Erfolg tritt auf dem Operationstiseh ein and ist oft erstaunlich. Zuerst 15st sich der Rigor, die Kranken geben spontan an, dab die qu~lende Spannung und Verkrampfung nachl/igt. Bewegungen,

Die chirurgische Behandlung des Parkinsonismus 665

die friiher nicht mSglieh waren, kSnnen wieder ausgefiihrt werden. Pat ienten, die nicht mehr schreiben oder sich nicht mehr rasieren konnten, sind dazu wieder imstande. I m weiteren Verlauf der Operation verschwindet der Tremor, besonders bei Koagula t ion im hinteren Abschni t t des inneren Pallidumgliedes. l~ach unseren Er . fahrungen ist es prinzipiell leichter, den Rigor zu beeinflussen, als den Tremor. Die operierten Kra nke n wurden alle gebessert, bei 2 Pat ienten war die Besserung nur m~Big, aber unverkennbar , bei den iibrigen war der Erfolg besonders gut. Oft waren die Kranken so beeindruekL dab sie spontan wSrtlieh schrieben : , ,Wenn ich nieht wiil~te, dab ich operier~ worden bin, wfirde ieh an ein Wunder glauben."

Von Nebenver le tzungen ist vor allen Dingen bei der Aussehal tung der Ansa ]entieularis eine Sch~digung des Tracticus opticus zu be- fiirehten. Wir sahen bei einem Pat ien ten mit Parkinson einen homo- n y m e n Gesichtsfeldausfall. Der Tremor kann sich als Friihrezidiv einige Tage nach dem Eingriff wieder einstellen. E r erreichte aber hie die Intensi t~t wie vor der Operation.

Die Beobachtmlgszei t ist noch zu kurz, um bindende Aussagen dariiber machen zu kSnnen, ob und wie lange die immer vorhandene Progredienz des Leidens durch die Operation aufgehalten werden kann. Ieh mSchte reich zu dieser l~rage nach den bisherigen Beobachtungen verh~ltnism~l~ig optimistisch ~ul3ern: Eine Ausnahme diirfte bei den Krankeh bestehen, bei denen fiir das Symptomenbf ld eine sehwere fortsehreitende It irnarteriosklerose mit zunehmendem kSrperlichem und geistigem Verfall verantwort l ich zu machen ist. I n diesen F/fllen ist die Prognose natnrgem~i/~ sehlechter, und es wird aueh mit einer gewissen operat iven Mortali t~t zu reehnen sein, soweit die Kranken i iberhaupt noch operabel sind. Von allen anderen Parkinsonkranken kann aber je tz t schon ausgesagt werden, dal~ mittels der stereotaktisehen t t i rn- operationen eine gute bis sehr gute Besserung erzielt werden kann und dieses bei einer Erkrankung, bei der es noeh bis vor einigen Jahren keine wirksame Therapie gab.

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666 W. U~rrxc~:

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Vorsitzender: Es ist hoeh erfreulich, dal~ es Herrn R~C]~E~T gelungen ist, bei diesen armen Kranken eine gewisse ]~esserung zu erzielen. Hoffentlich bleiben auf die Dauer die l~esultate so. Ieh danke Ihnen sehSn, Herr I~XEC~rE~T.

Ich bitte Herrn U~Ac~r.

95 a. Z u r B e h a n d l u n g des c h r o n i s c h e n i n t r a d u r a l e n H ~ i m a t o m s

Von W. UM~AcH-Freiburg i. Br.

iMit 2 Tex~abbildungen in 4 Einzeldarstellungen

Akute raumbeengende Blu tungen zwischen Dura und t t i rn als Folge yon Gef~$zerreiBungen bei schweren/ - I i rn t raumen sind nicht nur selten, sie haben nach der Ent leerung des Hi~matoms (Beseitigung der Hirn- kompression) meist einen prakt isch ungestSr ten Heilverlauf. Ffir die chronischen in t radura len und die abgekapsel ten subduralen H/~matome spielt der Unfall bekannt l ich hSchstens eine ausl5sende t~olle, l~oso- genetisch beruhen sie auf pr~formierten Gef/~Berkrankungen a n d Zirku- ]ationsstSrungen. Sie sind - - wenn ieh wegen der Kfirze der Zeit simpli- fizierend einmal so sagen d a r f - - l e t z t l i c h eine ex-vaeuo-Blutung zwisehen Sch~delkapsel und dem wegen mangelhafter L iquorprudukt ion zur Schrumpfung neigenden H i m . Daher sind auch Blu tungen fiber beiden Hemisph~ren nicht selten. AnI den chronischen Unte rd ruck im Liquor- r anm nnd die ausbleibende t t i rnent fa] tung nach der Ent leerung - - bei uns in 65%, yon der Bonne t l%urochirurgie werden sogar 75% ange- geben - - ha t sich unsere Gesamtbehandlnng des Pa t i en ten zu konzen- trieren. Dieser Un te rd ruck k a n n bei einigen Pa t ien ten aueh noeh monate- lung nach der Operat ion anhal ten und d~nn zu neuen Bln tungen ffihren, werm nieht naeh dem Ausr~umen des t t / imatoms durch das Fort lassen des Knoehens dafiir gesorgt wird, daft du tch die Anlagerung der H u n t auf die ttirnoberfl/~ehe ein erneutes Vaknum verhinder t wird. Folgen- des Vorgehen empfiehlt sieh deshalb ffir die Behandlnng:

1. Man sollte soweit irgendmSglieh immer einen groften I-Iantknochen- lappen fiber dem I t ~ m a t o m anlegen. Die Ent leerung des Blutergusses yon einem Bohrloch aus ergibt zu wenig Ubersicht . Man soll n/~mlich

2, auch alle Kapselanteile, abgesehen yon den fes thaf tenden l~und- par t ien entfernen. Dies und eine exakte Blutst i l lung ist nu t un te r Sicht