Die chirurgische Behandlung von Stenosen und Atresien der oberen Luft- und Speisewege

H. J. DENECKE: Chirurgische Behandlung yon Stenosen und Agresien 461

L. Hauptvortrag V

34. H. J. DE~Ecr;E-Heidelberg: Die ehirurgisehe Behandlung yon Stenosen und Atresien der oberen Luft- und Speisewege (Mit 13 Text- abbildungen)

Allgemeiner Teil Die Berichte fiber d~s Bemfihen der Arzte auf dem Gebie~ der Chirur-

gie der Verengungen der oberen Luft- und Speisewege reiehen 1700 bis 2000 Jahre zurfick. Doeh erst sei~ 80--100 Jahren ist ein grfindlieher und systematischer Fortsehrit t zu verzeiehnen. Es soll hier nicht fiber alle in diesen Jahrzehnten in grol3er Zahl angegebenen Methoden berichtet, sondern auf die Verfahren, die sich auf die Dauer erfolgreieh durchgesetzt haben, eingegangen und fiber die heute noeh bes$ehenden Fragen referiert werden. Deshalb wird auf die 1916 in der I~eihe der Neuen Deutsehen Chirurgie ersehienene Monographie yon CmA~I (Chirurgie des Kehlkopfes und der Luftr6hre) sowie auf die 1926 in der gleichen Reihe erschienene Monographie yon yon HACXEn und LOTIIEISEN (Chirurgie der Speiser6hre) gerwiesen. ~hnlieh grundlegend und um- fassend sind die t tandbuehart ikel yon H. MAnSCmK im Handbueh Denker-Kahler, Bd. 3, 1928 und S. tIAsLI~GEn im gMehen Handbuch, Bd. 9, 1929, sowie die 1930 ersehienene Operationslehre yon SOE~E~SEN (Die Mund- nnd Hatsoperationen). Auch das Lehrbueh yon HAJE~: aus dem Jahre 1932 (Die Erkrankungen des Halses nnd der Luf~r6hre) zeigt den Stand der Chirurgie dieses Gebietes yon vor 30 Jahren auf. In- zwisehen liegen neue Monographien und Operationslehren vor, die zu diesen Fragen Stellung nehmen (NELso?r R~Tm; PIQVET; TEI~ACOL; GULE~E und DENEC~E).

Lag die Chh-urgie der Stenosen und Atresien yon Luft- und Speise- wegen urspriinglich nur in den Hgnden yon Allgemeinchirurgen, so sind im L~ufe der Spezialisierung andere Disziplinen in dieses Arbeitsgebiet eingetreten und haben yon ihrem Standpunkt aus Beitrgge geleistet. Bis heute fibernahmen die Oto-Rhino-Laryngologen den Hauptantei l dieser Chirurgie, well die Larynx- und Pharynxchirurgie bald fiberwiegend yon ihnen betrieben und ein Tefl des Rfistzeuges, n~mlich die endoskopischen Methoden, yon ihnen hnmer mehr ausgebaut wurden. So wurde der Chirurgie der Verengungen der oberen Luft- und Speisewege eine zen- trale Stellung in unserem Fachgebiet einger/~umt. Auf der anderen Sei~e wandten sieh die Chirurgen immer mehr den ffir sic wiehtigeren und dringlieheren Aufgaben, wie z. B. der Herz- und Thoraxehirurgie, zu. Mit dem Aufkommen weiterer Faehdisziplinen, wie der Kiefer- und Gesiehtsehfi'urgie, der Chirnrgie ffir Head and Neck in den USA, der plastischen Chirurgie und in allerletzter Zeit aueh der Gef~Behirurgie, wurde das Feld im vergangenen Jahrzehnt auch yon diesen Spezialitgten

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unter nenem Blickwinkel betrachtet und bearbeitet. Dabei so]l aber gleich hervorgehoben werden, daG es im vorigen Jahrhundert eine Anzahl yon welt voraussehauenden Allgemeinchirnrgen gab, die sieh schon damals der heute modern erscheinenden plastischen Eingriffe be- diente und sie vereinzelt auch erfolgreich durchftihrte.

Wenn man das Gebiet rfiekschauend be$rachtet, so kann gesagt werden, daG sieh die plastische Versorgung der Defekte mi$ vSlliger Deekung des gesamten Wundgebietes mit Haut oder Sehleimhaut immer mehr dnrchsetz~ und die Behandlung mittels Bolzung und Bougiernng besonders auf dem Gebiet des Larynx und der Trachea immer mehr in den Hintergrund tritt. Die Grfinde daffir sollen im speziellen Teil auf- gezeigt werden.

Von der GefaGehirurgie aus bahnen sich geradezu sensationell anmntende Erfolge an, die manche bewahrte, schwer erarbeitete Me- rhode auf dem Gebiet der Chirurgie des Speiseweges fast fiberfliissig erscheinen lassen. Deshalb soil auch darauf eingegangen werden, inwieweit sich in der Zukunft die Indikation zu den einzelnen Eingriffen verschieben wird oder gegenwartig schon verschoben hat.

DaG neuerdings die Frage der Einheilung yon Kunststoffen nnd yon aus ihnen gefertigten Prothesen aknt ist, versteht sich a]lein schon ans dem Bestreben der Xrzte, eine sichere und dennoeh mSglichst schnelle Ausheilnng zu erzielen.

Damit wird auch die Frage der zeitliehen Daner einer derartigen Be- handlnng aufgeworfen. Sieher gibtes viele Eingriffe, die, einzeitig durchgefiihrt, eine kurze Behandlungszeit beanspruehen, doch mug bei den chronischen Verengungen nach UnfKllen, Tumoroperationen, Tracheo- tomien, Strahlenschaden u. a. mit erheblieh langerem stationgren Auf- enthalt gerechnet werden. Das einzeitige Vorgehen, das z.B. an den unberen Luft- nnd Speisewegen wegen der anatomisch-physiologischen Verhaltnisse im Thorax nnbedingt notwendig ist, wird im Bereieh des Pharynx, des Larynx, der Trachea und der ersten physiologischen Enge des Speiseweges (Oesophagusmund) oft einfaeh nieht erfo]greich sein kSnnen. In diesem Bereieh sind mehrere Sitzungen notwendig, wie im speziellen Tell anfgezeigt werden soll. In der Regel sind es 3--6 Eingriffe, doch kSnnen anch wesentlich mehr erforderlieh werden, ohne daG man den einze]nen Vorgang als negativ bezeiehnen dfirfte. Man mug die Patienten desha]b vor Beginn der Behandlnng fiber die voraussichtliehe Dauer des Klinikaufenthaltes nnd die nngef~hre Anzahl der Eingriffe, die sic fiber sich ergehen ]assen mfissen, in Kennbnis setzen. Anch die Frage der finanziellen Belastung ist vorher zu erSrtern. Gegebenenfalls sind entspreehende Versiehernngsstellen oder soziale BehSrden zu orientieren nnd um Unterstfitzung anzugehen. Dabei darf ffir die Be- handlnngsdauer in Unkenntnis der Schwierigkeiten des Leidens keines-

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falls dn zu kurzer Zeitraum genannt werden, denn ist die Behandlung einmal angefangen, wird eine Unterbrechung oft nieht mSglich sein, da sich die Patienten zeitweise in einem schlechteren funktionellen Znstand befinden als vor dem ersten Eingriff.

Wenn man sich die NSte der Patienten anhSrt, die Jahre und Jahr- zehnte unter einer Stenose im Bereich der oberen Luft- und Speisewege gelitten haben, dann versteht man ihre Bereitschaft, eine Anzahl gr5$erer Eingriffe ausffiln-en zu lassen. Besonders Patienten, die seit friihester I(indheit Kanfilentrgger waren und sich nur der Pharynx- sprache bedienen konnten, tragen manehes Schwere im Leben, zumal sie als Kinder und Jugendliche yon vielen Annehmlichkeiten in der Ge- sellschaft ausgeschlossen sind. Schule, Sport, besonders der Wassersport, Geselligkeit sind ihnen zwar nieht ganz verwehrt, doch bedingt ihr Leiden eine kaum einzuholende Benachteiligung. Deshalb sind unsere Bemfihungen darauf gerichtet, die Wiederherstellung der Funktion so friih wie mSglieh zu bewerkstelligen. Bei St6rungen der Stimme und Sprache sollten die Eingriffe m6glichst vor Schulbeginn erfolgen, doch gibt es F/~lle, in denen die Rekonstruktion erst dann gelingt, wenn der KSrper aus- gewaehsen ist. Dal~ in der Folge auf die Weiterbehandlung durch Stimm- und Sprachlehrer nicht verziehtet werden kann, sell hier erwghnt sein.

Um die chirurgische Behandlung a]ler, auch tier schwierigsten Ste- nosen und Atresien, erfolgreich durchffihren zu kSnnen, ist zun/ichst eine genaue Diagnose erforderlich. Eine internistische Durehuntersuehung ist in jedem Falle zu empfehlen, wobei besonders der Lunge und den unteren Luft- und Speisewegen Beaehtung zu schenken ist, damit man nicht yon unliebsamen Befunden fiberraseht wird. Tiefer sitzende Stenosen, substernale Strumen, Bronehialleiden, Gef~$anomalien (Lusoriagef~$e) und anderes mehr sollten vet Behandlungsbeginn diagnostiziert oder ausgesehlossen werden.

Neben den fiblichen direkten und indirekten Untersuchungsmethoden der oberen Luft- und Speisewege sei hier auch besonders auf die retrograde Endoskopie hingewiesen, die in manchen Fgllen yon unsch/itz- barem Weft ist. Die retrograde Laryngo-Traeheoskopie, mit dem kleinen Spiegel indirekt oder besser mit dem KieferhShlenendoskop ausgefiihrt, unterstfitzt die dutch R6ntgenbflder und R6ntgenschiehtanfnahmen erhobenen Befunde und kann dariiber hinaus noeh fiber den Funktions- ablauf im Bereieh des Larynx Auskunft geben. Die retrograde Laryngo- Traeheoskopie mittels ICieferhShlenoptik kann auch dann ausgeffihrt werden, wenn kein Traeheostoma angelegt ist : Die Optik wird dann mit I-Iilfe eines Troicarts in den Luf~weg eingef/ihrt (FR]~m.E; DENECKE). Auf diese Weise k6nnen oft Befunde erhoben werden, die aueh dureh das Tomogramm nieht in Erfahrung zu bringen waren, was fiir Planung und Ausfiihrung des operativen Eingriffs grS•ere Sieherheit gibt.

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Aueh ffir die Beurteilung der Stenosen im Bereich des Gaumensegels leistet das transnasal in den Epipharynx eingeffihrte KieferhShlen- endoskop gute Dienste. Die Orientierung fiber die Ausdehnung der Narben, die GrSl~e des restliehen Luftweges und die Funktion des ver- narbten Gaumensegels beim Sehluekakt und beim Spreehen ist auf diesem Wege besser mSglieh, als bei der Betraehtung im Spiegelbild yon unten. In der Weiterbehandlung naeh dem ersten Eingriff sind die retrograde Laryngo-Traeheoskopie und die transnasale Epipharyngo- skopie zur Beurteilung des operativen Erfolges ebenfalls yon grSl~tem Weft und eigentlieh unentbehrlieh.

Auf dem Gebiet der Speisewege sollte bei den Atresien im Bereich des Halsoesophagus die retrograde Oesophagoskopie nieht vernaehlassigt werden, da sie uns in Diagnostik und Therapie oft entseheidend weiterbringt. In der franzSsisehen, amerikanisehen und deutsehen Literatur wurde das Verfahren in den letzten Jahren wiederholt erwahnt (AuBn~; TUCKER; JACKSON ; GUISEZ ; TORRE ; DENECKE ; DICK). Bei kompletter Atresie der HalsspeiserShre kann das RSntgenbild keine Auskunft fiber die Aus- dehnung des Prozesses naeh unten geben. Auch bei hochgradigen Ste- nosen liefert die RSntgenbreipassage haufig ein tauschendes Bild : Wenn der Brei dureh die Stenose wie durch eine Dfise hindurehgeprel3t wird, behalt er seine Form zunachst noeh bei, obwohl der Oesophagus schon normale Konturen hat. Es ist darfiber berichtet worden, dal~ der Brei- laden bis in den unteren Oesophagus unverandert rein blieb, obwohl nur eine membranSse Stenose ira Bereich des ttalsoesophagus vorlag. Hier bringt die retrograde Oesophagoskopie eine Klarung, ohne den Patienten wesentlich zu belasten, zumal in solchen Fallen meist eine Magenfistel angelegt ist. Soil bei Ausbildung solcher Stenosen erst eine Magenfistel gebildet werden, dann ist auf die MSgliehkeit einer sparer notwendig werdenden retrograden Oesophagoskopie Rfieksieht zu nehmen und die Fistel in entsprechendem Winkel zur Kardia anzulegen. Bei nngfinstig liegender Fistel kann die retrograde Oesophagoskopie unmSglieh sein und ein zweiter Eingriff am Abdomen notwendig werden. Die retrograde Oesophagoskopie kann unter Umstanden trotz gutliegender Witzel-Fistel beim Auffinden und Passieren der Xardia Sehwierigkeiten bieten, oft aber kann bei entsprechender Lagerung des Patienten das Rohr gut in den Oesophagus eingeffihrt und weitergeschoben werden. Bei einem jungen Patienten trat allerdings einmal ein riesiges Cor bovinnm dem Vorschieben des Rohres als unfiberwindliches ttindernis entgegen. Mit Hilfe eines Bougie gelang es in diesem Fall, die Ausdehnung der collaren Stenose auszumessen. -- In geeigneten Fallen kann auch die gleichzeitig mit der retrograden Endoskopie ausgeffihrte perorale Endoskopie zur Klarung der genauen Diagnose beitragen (AvBIN; DENECK~).


Eine weitere Untersuchungsmethode, die immer mehr an Bedeutung gewinnt, ist die RSntgen-Kinematographie 1. Das Verfahren hat fiir die Chirnrgie der Stenosen und A~resien der oberen Speisewege den Vorteil, dab man sich den Film in schwierigen Fallen vor dem geplanten Eingriff wiederholt vorlaufen lassen kann, ohne dab der Patient mit einer weiteren RSntgendosis belastet wird. Zus~ttzlich ist es mit I-Iilfe yon Zeitlupen- aufnahmen mSglich, wichtige, ira Ablauf der normalen Durchleuchtung nicht zu erfassende Befunde zu erkennen. So ist z.B. bei oesophago- traehealen Fisteln in tIShe des Oesophagusmundes der Durchtr i t t yon Brei aus dem Oesophagus in die Trachea mit dem Auge nicht zu erkennen, da er in Bruchteilen einer Sekunde erfolgt. Weiter bietet die RSntgen-Kinematographie die MSgliehkeit, eventuelle Fehler eines 0perationsverfahrens schneller and leichter herauszufinden bzw. die Erfolge des Verfahrens zu dokumentieren.

Durch die gute Versorgung aueh kleinerer Ortschaften mit aus- gebildeten Spezialisten ffir Chirurgie, Anaesthesie, Oto-Rhino-Laryngolo- gie und anderes werden immer mehr Patienten nach Verkehrs- und Betriebsunfallen vor dem Tode bewahrt, und es gelingt, auch die zu erhalten, die frfiher infolge Schocks oder unzureichender Versorgung verloren waren. Dadurch kann man heute in unserem Fachgebiet Krank- heitsbilder sehen, die friiher weitgehend unbekannt waren. Im ersten Augenblick nach dem Unfall stehen natfirlich die lebensbedrohenden Traumafolgen an Thorax und anderen Organen im Vordergrund. Auf ZerstSrungen im Bereich der oberen Luft- und Speisewege wSrd erst sparer geachtet. Bei dringender Luftnot stellt der gerade anwesende Arzt die Luftpassage wieder her. Der Patient wird dem Laryngologen in der Regel erst dann zugeffihrt, wenn er sich yon den iibrigen Unfallfolgen etwas erholt hat. Doch sind die Zerst6rungen an den oberen Luft- und Speisewegen nach der Vernarbung wesentlich schwerer zu korrigieren als im frischen Zustand oder wenige Tage nach dem Trauma. Die For- derung des Laryngol0gen, diese Patienten mSglichst bald nach dem Un- fall dem Spezialisten zuzuweisen, ist deshalb verst~ndlich.

Auch durch die Fortschrit te auf dem Gebiet der Tumorchirurgie des Larynx und des Pharynx werden wit bei der Wiederherstellung der Funktion der oberen Luft- und Speisewege vor immer neue Aufgaben geste]lt. Bei ausgedehnten Teilresektionen an Larynx und Pharynx (TRoTTE~; O~URA; R ~ D I ; L~ROUX-RO}~T; D E ~ c t ~ ; B l ~ t U ~ u. a.) werden auBerordentlich groBe Wundgebiete geschaffen, die, sich selbst /iberlassen, zu Stenosen, Atresien oder unphysiologischen Erweiterun- gen AntaB geben. Hier sind die zus/~tzlichen plastischen MaBnahmen

Dank des Entgegenkommens yon Herrn Prof. Dr. K. H. BAu~R und seines Mitarbeiters Dr. WE~z kormte ich melne F/~lle in letzter Zeit entsprechend unter- suchen lassen.

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unbedingt erforderlich, soll die Teilresektion nieht zum funktionellen MiBerfolg verdammt und der Patient schlechter gestellt sein, als nach einer Totalentfernung des Kehlkopfes. DaB auBerdem die Eingriffe an der ersten physiologischen Enge des Speiseweges (0esophagusmund) fiir die erw~hnten plastisehen Mal3nahmen auBerordentHche Bedeutung haben, steht auBer Zweifel (DElVECKE; BRUCK; WODAK; 0OURA) und soll weiter unten abgehandelt werden.

Nach Strahlentherapie im Bereieh des Halses haben wir besonders bei Anwendung der neueren Strahlenverfahren und bei hoher Dosierung oder Uberdosierung mit erheblieh veri~ndertem Gewebe zu reehnen. Unsere Operationsmethoden mfissen auf die verminderte Heflungs- tendenz Rficksicht nehmen. Es ist dann nicht der Ungesehieklichkeit des Operateurs zuzuschreiben, wenn die maximal bestrahlten F~lle nur sehr langsam zu roller Funktion der oberen Luft- und Speisewege ohne Stenosenbildung gebracht werden kSnnen, sondern der Seh~digung des Gewebes durch die Bestrahluug.

Spezieller Teil Atresien und Stenosen im velo-pharyngealen Bereich shad heute durch

die erfolgreiche Beki~mpfung der Lues und der Tuberkulose seltener, aber nach der operativen Behandlung yon Tumorleiden, nach Unfgllen und auch naeh Tonsillektomien und Adenotomien immer wieder anzutreffen. Auf die transnasale Kontrolle mittels KieferhShlenoptik wurde sehon oben hingewiesen. -- Zur Therapie ist das Verfahren yon KAZ~_WJIAN, das den plastisehen Grundsatzen am meisten entsprieht, als Methode der Wahl zu bezeichnen (HoLLENDER) und wird alle anderen Verfahren (JACQUES ; DORI~ANOE ; SANDERS ; FIGI; LEMO~E ; AUBRu ; PO~TMANN ; l~fiT~; KE~T~SZ; DIAXONO~F U.a.) verdri~ngen. Naeh der Narben- 15sung auf einer Seite wird die entstandene Wundfli~che durch einen Sehleimhautschwenklappen yore weiehen Gaumen, dessen Basis unten ,]iegt, gedeekt, w~hrend die Entnahmestelle am weichen Gaumen mittels eines Sehleimhautsehwenklappens yon der Wange gedeckt wird Die einseitige Durehffihrung genfigt schon, urn eine ausreichende Luftpassage fiir die Beseitigung der nasalen Sprache und die Behebung der Ohrbeschwerden zu erhalten. Dal3 die einseitige 0ffnung ha velo- pharyngealen Bereich ausreicht, zeigen aueh die Falle, bei denen wegen einseitiger Gaumensegel- und Pharynxlahmung infolge IIirn- nervenausfalls operativ eine Stenose der velo-pharyngealen Passage auf der gelahmten Seite erzeugt wird (DENEOK]~). Die zweite Seite kann, wenn erforderlich, kurze Zeit sparer in gleieher Weise operiert werden. Die Funktion des Gaumens ist nach diesen Eingriffen erstaunlich gut. Im deutschspraehigen Sehrffttum hat BAVMCART~ zuerst auf die guten Resultate der Kazanjianschen ~ethode hingewiesen.

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Haben die velo-pharyngealen Stenosen sei~ frfihester Kindheit be- standen, dann ist daran zu denken, dag infolge der behinderten Nasen- atmung Nasenseheidewand- und NebenhShlenver~nderungen bestehen kSnnen, die nach der Korrektur der velo-pharyngealen Stenose die Luft- passage dureh die Nase weiterhin erschweren. Eine entspreehende Be- handlung ist in solchen F~llen zus~tzlich vorzunehmen.

Auf Dilatations- und Bougierungsbehandlung kann naeh gelungener Operation verzichtet werden, was dem Patienten eine wesentliche Er- leich~erung in der pos~operativen Phase bringt. Das Einlegen und Fixieren yon Bolzen im Epipharynx (PoR~MAS~ u. a.) nach LSsen der Narben ohne Epithelisierung der Wundfl~chen kann nicht den guten und schnellen Erfolg bringen wie die Methode nach KAZANJIAN, da ohne Plastik die naehtrggliche Schrumpfung erheblich ist.

Die Verfahren naeh R~THI; KS, aT~SZ, DIAXO~OFF zeigen zwar aueh gute Erfolge, doch sind sie dem Verfahren nach KAZANJIAN unterlegen, da es auf plastischen Grundsgtzen aufgebant ist.

Auch die Stenosen des Mesopharynx sind heute seltener als frfiher und werden als Unfall- oder Operationsfolge nut noch hin nnd wieder gesehen. Bei den Operationen in diesem Bereich, die grSl3ere Epithel- defekte bedingen nnd zu Stenosenbildung Anla/~ geben wfirden, werden pIastische Mal~nahmen zur Deckung der Defekte sofort herangezogen. Da die groBen mit Epitheldefek~en einhergehenden Eingriffe iiberwiegend yon augen nnternommen werden, bietet sich der tfautfettsehwenk- lappen vom Halse zur Plastik an (So~RESSEN; V. I-IAcKm~; R~T~I; RAVE?C; I-IoLLENDS,~; OGV~A; DV, NECKE U.a.) Dutch diesen Lappen erreieht man neben der Vermeidung yon narbigen Stenosen im Pharynx- bereich auch eine siehere Deckung der Gef~gscheide und vermindert damit die Gefahr arterieller Nachblutungen. Es ist darauf zu aehten, dab der Lappen alle zum Pharynxlumen bin liegenden unterbundenen Gef/~Bstfimpfe deekt und sic aueh nieht dutch den Sehluekakt in der postoperativen Phase entblSgt werden k6nnen. Die Operation erfolgt zweizeitig. In der ersten Sitzung wird im Ansehlul~ an die Excision des Tumors oder dot narbigen Stenose im Pharynxbereich ein IIaut- fettschwenklappen yore Halse entnommen, fiber die Gefagscheide in den Pharynxdefekt hineingesehwenkt und mit dem Rand der erhaltenen Pharynxsehleimhant vern~ht. Die resultierende Pharynxfistel wird mit tteftpflaster und einem festen Verband zugezogen und der Patient dutch den Schlauch ern/~hrt. Schon naeh 8--10 Tagen ist der Lappen an seiner neuen pharyngealen Basis so gut eingeheilt, dab der Versehlng der Pharynxfls~el erfolgen kann. Hierbei hat sich mir ein Verfahren bewghrt, dureh das die Gef/~Bseheide mit den unterbundenen Gef/iBstiimpfen gegen den Pharynx sieher abgesehlossen bleibt, im Pharynx abet geniigend Haul zar Vermeidung yon Stenosen und znm

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VerschluI3 der Pharynxfistel zur Verffigung steht: Der Lappen wird yon einem Langsschnitt fiber der Gefal3scheide aus in zwei Schichten gespalten, so dal3 eine oberflachliche, mit Haut bedeckte Schicht entsteht, die ihre Basis ira Pharynx hat und zum Versehlul3 desselben naeh innen geschlagen und allseits mit der Pharynxschleimhaut vernaht wird, wahrend die tiefere Fettschicht des Lappens auf der GefalL seheide zum Schutz der Gef~l~e ]iegenbleibt (DEI~ECKE). Die Halshaut wird m0bilisiert und fiber der Wundflache zusammengezogen. Dutch dieses Verfahren werden Fettatrophie and Randnekrosen trotz der kurzen Zeitabstande der Eiugriffe am Lappen vermieden, da die ur- slorfingliche Ernahrungsbasis zum grol3en Teil erhalten bleibt. (F fir den Grad der Fettatrophie an Fettlappen hat SCtIUCHAtCDT gefunden, da~ der Zeitpunkt der Durchtrennung der ernahrenden Basis ausschlag- gebend ist.)

D u rc h freie Hauttransplantate ist ein primarer Verschlul3 des Pharynx zu erzielen. Die Transplantate werden dabei prazise mit den Defektrandern der Pharynxschleimhaut vernaht und entweder auf die zu deckenden Weichteile aufgesteppt oder mitte]s Knnststofftubus oder einer peroral eingelegten und durch Seidennahte befestigten Gaze- tamponade auf der Unterlage fixiert. Dieses Verfahren hat aber den Naehtefl, dal3 es bei teilweisen Nekrosen des Lappens zu unberechenbaren Narbenschrumpfungen kommen kann.

Bei der Versorgung der Stenosen bzw. der Wanddefekte nach Un- fallen und Tumorresektion im Bereieh des Hypopharynx ist der Gefahr der Ausbildung yon perioesophagealen Abscessen, Mediastinitiden und Hypopharynxfisteln hSchste Beachtung zu schenken, da das Leben des Patienten dadurch bedroht wird. Diese Gefahr ist besonders dann gegeben, wenn sich die Wanddefekte im Hypopharynx oberhalb yon Stenosen bzw. dicht oberhalb der ersten physiologischen Enge des Speiseweges (Oesophagusmnnd) befinden. Wie die Erfahrung gezeigt hat und wie auch aus dem Schrffttum immer mehr hervorgeht (WoDAK; BOFENKAMF; BB~TCX ; DENECKE ; KAPLAN ; KIICCHNER ; 0GURA; SUTHER- LAND n. &.) spielt die Chirurgie am Oesophagusmund zur Verhfitung dieser Gefahren eine aussehlaggebende Rolle. Abet auch fiir die Erleichterung und Normalisierung des Schluckaktes nach ausgedehnten Pharynx- reSektionen, nach Teilresektionen des Larynx und bei Pharynxlahmun- geM sind diese Eingriffe oft entscheidend. Die Erkenntnisse auf diesem Gebieg seien deshalb, ihrer klinischen Bedeutung entsprechend, hier den Eingriffen Zur Verhfitung und Behebnng yon Stenosen vorangestellt.

�9 : Es hat sich bei operativen Eingriffen gezeigt, dai] die Musknlatur am Oesophagusmund (Pars fundiformis des Museulus erieo-pharyngis, Schleudermuskel) bei den einzelnen Patienten verschieden stark ausgebildet ist. Der M. erieo-pharyngis, der den Oesophagusmund ver-


sehlossen h/~lt, setzt dem Speisebrei im Hypopharynx beim Sehluckakt unmittelbar vor dem Offnen des Oesophagusmundes einen erhebliehen Widerstand entgegen. Es entsteht in diesem Moment ein starker Druck- anstieg im Hypopharynx. Bei Wanddefekten entweieht der Speisebrei, der Riehtung des geringsten Widerstandes folgend, in den peripharyn- gealen Raum. Befinden sich z.B. naeh Plastiken l~ahtstellen in der Hypopharynxwand, so lastet der Schluckdruck auf diesen und es kommt einige Tage naeh der Operation leicht zu einer Nahtinsuffizienz und den damit verbundenen Komplikationen. Der Innendruek im Hypopharynx kann herabgesetzt werden, wenn ein Katheter (20 Char- ri&re) durch den Pharynx in die ttalsspeiserShre eingeffihrt wird, der in seinem im Hypopharynx liegenden Anteil mit LSehern yon 5--7 mm versehen ist. Der Itypopharynxinhalt entleert sieh dann beim Druck- anstieg w~hrend des Sehluckaktes in das Schlaueh]umen nnd belastet den Wanddefekt bzw. die Plastiknaht weniger. Der Unterdruek im Thorax wghrend der Einatmung sorgt auSerdem fiir ein st&ndiges Absaugen des Speichels durch den Sehlauch and damit f/Jr eine gewisse Ruhigstellung des Sehluekaktes. Eine wesentliehe wirkungsvollere Druekentlastung der ttypopharynxwand erreicht man aber erfahrungsgem~B, wenn man den M. erieo-pharyngis durchtrennt. Die N~hte im Itypopharynx heilen danach in der Regel primer. Zus/~tzlieh zu der Durchtrennung des M. erico-pharyngis hat sieh mir die Durchtrennung der Ringmuskulatur der HalsspeiserShre bis auf die Sehleimhant auf einer Strecke yon 4--5 cm vom M. crieo-pharyngis caudalw/~rts bewghrt (DE~ECKE). Als ein sieheres Zeiehen, dab alle Muskulatur durchtrennt ist, die dem Schluekdruek Widerstand entgegensetzen kSnnte, ist der retrograde Luftstrom aus dem Oesophagus in den ttypopharynx wghrend des intrathorakalen Druekanstiegs bei der Ausatmung an- zusehen (DENECKE).

Die Bedeutung der Chirurgie an der ersten physiologischen Enge des Speiseweges wird auBer dutch die klinisehen Erfahrungen auch durch experimentelle Untersuchungen fiber die Druckverhgltnisse im ttypopharynx, im Divertikel, im Oesophagusmund und in der Italsspeise- rShre best~tigt. Aus den Experimenten yon KODICEX und CREAMER geht hervor, dab beim Anstieg des Druckes im Hypopharynx f/Jr kurze Zeit am M. crico-pharyngis eine geringe Erschlaffung erfolgt nnd dann der sehr kurze starke Druckanstieg zustande kommt, dutch den die Speisen in den cervicalen Oesophagus gespritzt werden. Zu diesem kurzdauern- den Druckanstieg w~hrend der Kontraktnr des M. crieo-pharyngis tritt fast gleichzeitig ein Druckanstieg durch Kontraktur der Ringmuskulatur der oberen ItalsspeiserShre hinzu. Damit sind die in den letzten 10 Jahren yon den verschiedensten Operateuren gemachten Erfahrungen ex- perimentell unterbaut.

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RSntgenkinematographische Nachuntersuchungen nach den Ein- griffen an der ersten physiologischen Enge des Speiseweges zeigen auBer einer Erweiterung der HalsspeiserShre keine Besonderheiten beim Schluckakt, der immer ausgezeiehnet funktioniert. So wurden aus klinischer Erfahrung (BRucK; BOFENKAMP, DENECKE; KAPLAN ; OGURA; SUTHE~LAND U.a.) und experimentellen Erkenntnissen (KoDICEK; CR]~AME~; KItCHenS) ffir die Chirurgie der Stenosen und Atresien des ttypopharynx and der HalsspeiserShre grundlegende neue Voraus- setzungen zur Vermeidung lebensgef/~hrlicher Komplikationen ge- sehaffen. Es kSnnen dadureh Eingriffe vollffihrt werden, die fr~her wegen der vorherzusehenden Erfolglosigkeit oder einer allzu groBen Lebens- gefahr bei langwieriger Heilungsdauer unterbleiben muBten.

Nach dieser Darstellung fiber die Voraussetzungen ffir die plastisehen Eingriffe zur Verh/itung und Behebung yon Stenosen im Bereich des Hypopharynx und des Larynxeinganges sei nun auf die Eingriffe selbst eingegangen. Zur Vermeidung yon Atresien und Stenosen nach Teil- resektionen des Hypopharynx sind die mannigfaltigsten Verfahren ent. wickelt worden. Wohl hat die freie Hauttransplantation (SowgE~SEN; SEI~F]~T; CO~LEu SOM u.a.) bei kleinen und grSBeren Wanddefekten Erfolge gezeigt. Wegen der unberechenbaren Schrumpfnngsneigung bei unvollst~ndiger Einheflung des freien Transplantates muB danach bei groBen Wanddefekten jedoeh mit erhebliehen SehluekstSrungen gc- reehnet werden. Die Sehrumpfungsneigung und die postoperative Un- ruhe ira 0perationsgebiet bringen es mit sich, dab es an der Grenze zwischen Sehleimhaut und Transplantat trotz genauesten Einn~hens des Transplantates zu Granulationswfilsten und damit zu siehelfSrmig vorspringenden Narben kommt. Werm diese Narbenzfige das Lumen so einengen, dab die Nahrungsaufnahme behindert ist, muB zus~tzlich eine Bougierung durchgeffihrt werden. Zuweilen kSnnen die Narben so stark sein, dab sie eine Durehtrermung im Oesophagoskop mit dem Messer gem/~B der sogenannten Oesophagotomia interna und das zus/~tzliche Ausstanzen eines Narbenbezirkes erfordern; danaeh geling~ dann die Bougierung am Faden (DENECKE). Verzichtet man auf den endoskopischen Eingriff, so ist eine abermalige Excision der Narben yon auBen mit plastischer Versorgung des Hypopharynxdefektes erforderlich.

Aus diesen Grfinden haben die ttautfettsehwenklappen im Bereich des tIypopharynx (yon HAOK~,~; SO~RENSE~; T~OTTE~; ttAJEK; GUI~EKE; DENECKE U. a.) bessere Erfolgsaussiehten. Sie bedingen zwar zun~chst ein offenes Pharyngostoma, doeh zeigt sich, dab die oben an- gefiihrten Komplikationen verringert sind. Die Lappen werden entweder vom tIals oder yon der Brust entnommen und, wie bei den ~esopharynx- defekten besehrieben, in den Hypopharynxdefekt eingen~ht. Die VerschluBplastik mit Sehaffung der Innenauskleidung 1--2 Woehen

Chirurgische Behandlung yon Stenosen und Agresien 471

spgter bereitet keine Schwierigkeiten. Nur ist darauf zu achten, dag der zum Lumen eingeschlagene Laploen nieht zu reiehlieh bemessen wird, damit keine taschenfSrmigen Aussaekungen entstehen, in denen sieh Speisereste verhalten k6nnen. Das oben beim Verschlug der Meso- pharynxfisteln beschriebene Verfahren, bei dem der Lappen in seiner Dieke gespalten und nut die mit I-Iaut bedeekte oberfl~ehliehe Sehieht nach innen geschlagen und dort vernght wird (D~v, cK~), erlaubt wegen der guten Ernghrungsverhgltnisse einen frfihzeitigeu Versehlug.

Abb. 1 Abb. 2

Abb. 1. Zirkul~re Stenose des l=Iypopharynx und des Italsoesophagus dutch Carcinom. Pfeile zeigen die Ausdehnung

Abb. 2. Zustand i Jalm" nach Querresek~ion des Speiseweges und Rekonstruk~ion des Speiseweges mittels ttaut-Fett-StieHappen bei erhaltenem Larynx. Normale Luftpassage ohne Yunktionss~Orung des N. rec. bds. Kein Verschlucken. Anastomosen zwischen ttautlappen-Kanal und Itypopharynx

sowie Oesophagus ohne Stenosen verheilt

Auch nach vollstgndigem Abrig oder nach Resektion des I-Iypopharynx und der ersten physiologisehen Enge des Speiseweges ohne Larynx- exstirpation hat sich die Einheilung yon Hautfettschwenklappen in den groBen Defekt bew/ihrt. Dabei ist zu beachten, dab die Larynx- hinterwand sehon sofort beim ersten Eingriff gedeekt wird, am die Beweglichkeit der Aryknorpel zu garantieren, wie aueh yon TROTTE~ angegeben wurde. Selbst Streeken yon 10--12 cm Ausdehnung konnten so fiberwunden werden (Abb. 1 und 2). Das Dekaniilemenb war m6glieh

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und der Schlnckakt funktionierte befriedigend, wie der klinische Ablauf und die rSntgenkinematographische Kontrolle zeigten. Es ist erstaunlich, wie der Speisebrei fiber die schluckmuskelfreie Strecke glatt in den ttalsoesophagus gelangt. Die Rekanalisierung des Speiseweges nach ausgedehnter Resektion und erhaltenem Kehlkopf kann auch durch freie Hauttransplantate erfolgen (BODON ; CONL]~u REIDY U: a.) , doch hat sich der Hautfettschwenklappen mindestens ebensogut, wenn nicht besser bewahrt, zumal der Tubus beim freien Transplantat lange liegenbleiben mul~.

Fiir die Rekonstruktion des Speiseweges naeh Veratzungsatresien, bei denen die perorale Bougierung keinen Erfolg hat, haben sieh ebenfalls die aus der Tumorchirurgie bekannten Verfahren bewiihrt. Der zer- stSrte Speiseweg wird gespalten und die erhaltenen Schleimhautreste zum Wiederaufbau benutzt. Das Aufsuchen der restlichen Schleimhaut- teile kann schwierig sein.

Anders liegen die Verhaltnisse bei der re/construktiven Chirurgie des Pharynx nach Larynxexstirpation. Allgemein werden die herkSmmliehen Methoden bei der Exstirpation ausreichen, um Fisteln, Defekte und Stenosen ira Pharynxbereich zu vermeiden. Ist es nach der Larynx- exstirpation doch zu einer Pharynxfistel gekommen, so bedarf sie des plastischen Verschlusses. Schragfisteln sehlie2en sieh bekanntlieh nach Anfrischen fast spontan. Anders verhalt es sieh mit den medianen Pharynx-Tracheostomafisteln. Sic bedfirfen einer eingehenden Auf- deekung und einer mSg]ichst weiten Verschiebung des hinteren oberen Trachealrandes thoraxwarts und des vorderen unteren Pharyngostoma- randes kranialwarts. Der entstehende Zwischenraum wird mit einem gestielten Lappen so gedeckt, da2 das Durehtreten yon Speichel zum Traeheostoma nicht mehr mSglich ist. Ein entspreehender Druek auf den Lappen begiinstigt die tteilung. B~ucK und WODAX benutzen eine Z-Plastik und durchtrennen die Ringmusknlatur. Schwieriger sind Pharynxfisteln dann zu beseitigen, wenn mit Strahlentherapie behandelt und die normale Dosis dabei fiberschritten wurde. Das Gewebe in der Umgebung der Fistel ist dann in seiner Ernahrung so geschadigt, dab die normalen Grundsatze der plastisehen Chirurgie versagen und man zu ttilfsmal~nahmen greifen mul~, die erhebliche Zeit beanspruchen. Es ist notwendig, unbestrahlte und in ihrer Ernahrung nicht gestSrte Haut in dem strahlengesehadigten Gebiet zur Einheilung zu bringen. Der l~und- stiellappen yon der Brust und yon anderen KSrperstellen wird yon dam Empfangergewebe bei starkerem Strahlenschaden in der Regel zungchst nicht angenommen, zumal dureh Schluckakt, I:[ustenstSl~e und Kopf- bewegungen Unruhe ira 0perationsgebiet herrsch~. Die Hauptaufgabe ist in solchen Fallen das Einheilen eines Stielendes unter ausgesprochener Ruhigstellung des Operationsgebietes (DENECK~; HEE~AN~, M~NNIG;


T~ElSSI~G; E. H. MAbEl,; DWOICACEK il. a.). Ist das gelungen, dann ist die Fortfithrung der Einheflung bei erhaltener ursprfinglieher Basis stufenweise m6glich. Bei groBen Fisteln hat es sieh bews mit der Einheilung des Lappens am oberen Pharyngostomarand zu beginnen und den Rundstiel am gesamten Fistelrand anwachsen zu lassen. Der Versehlug der Restfistel erfolgt dann unter Vern~hen der die Restfistel allseits umgebenden tIaut yore Rficken des Rundstieles. ROO~AT hat daffir das Gegeneinanderversetzen der Innen- und Aul3ennaht beffir- wortet, was bei fettarmen Rundstielen sieher Vorteile bringt: Eventuell auftretende Schr/~gfisteln k6nnen sich leichter spontan sehliegen. Bei sehr groBen und fettreichen Rundstiellappen kann man auf die so- genannte Sandwieh-Methode zurfickgreifen. Der Lappen wird dabei an dem einzuni~henden Ende so gestaltet, dab eine Itautinsel gebildet wird, die dem Innenrand des Pharyngostomas entspricht. Die An- frisehung des Pharyngostomarandes erfolgt auf einer Breite yon mehreren Zentimetern. Da sieh die fiber diesem Gebiet gel6ste bestrahlte tIaut zur Bildung der Innenauskleidung nieht eignet, weft sie meistens abstirbt, wird sie entfernt und die am Rundstiellappen gebildete Hautinsel zur Vermeidung yon Stenosen als Innenauskleidung in den Defekt eingepaBt und vern/iht. Der die tIautinsel tragende Fettstiel soll dem yon tIaut entbl61?ten Wundgebiet der Fistel ent- sprechen und die /iul3ere Pharyngostomawand in ganzer Ausdehnung bilden. Wenn die Sandwich-Methode glfiekt, erfolgt die Ausheilung sicher schneller als bei der ringfSrmigen Einheflung des Rundstiellappens. Bei fief reseziertem Trachealstumpf ist dutch entsprechende plastisehe MaBnahmen sofort eine sichere Versorgung anzustreben, da sp/itere Fistelverschlfisse in der Tiefe technisch Sehwierigkeiten bereiten.

Bei totaler Pharyngo-Laryngektomie ist sowohl die freie Transplan- tation yon Epidermislappen (NEovs; BODON; CONLEY U. a.) tun triehter- f6rmige Kunststoff-, Tantal- oder Stahffolien herum als aueh der plastisehe Wiederaufbau mittels Hautfettsehwenklappen (yon HACKER; SOERENSEN; NISSEN; WATSON; 0ONVERSE; I)ENECKE U. a.) bzw. mittels Rundstiellappen (PIE~ANTONI) m6glich. Die unberechenbare Schrump- fung und die nicht sichere Einheilung der freien Transplantate bewirkt oft erhebliehe Stenosen, die den Schluckakt sehr ersehweren k6nnen. Eine Bougierung am Faden ist dann erforderlich. Bei besonders starker Narbenbildung kommt die endoskopische Durchtrennung der Narben oder die Resektion yon augen in Frage. Besser sind die Ergebnisse bei Verwendung yon ttautfettschwenklappen yore tIals oder yon der Brust, da hier keine Schrumpfung eintritt und der Ubergang an den Nahtstellen zwisehen Sehleimhaut und tIaut homogener ist. Die Ver- pflanzung yon behaarter IIaut spielt im Gegensatz zu der Meinung G ~ s im Oesophagus keine Rolle, wenn der Speiseweg welt genug

474 H.J. D~ex~:

angelegt wird. Bei erhaltenem Larynx kann sich allerdings ein lung ausgebildeter ttaarsehweff beim Erbreehen f/it die Luftpassage hin- derlieh erweisen.

J~xhnlieh liegen die Verh/~Itnisse beim Rundstiellappen. B~UCK und S~zwR haben bei einem 15 Jahre alten Patienten bei bestrahltem und narbig stenosiertem Pharynx naeh Larynxexstirpation den Speiseweg zun/~ehst auf der Thoraxwand in entsprechender L~nge aus tIaut vor- gebildet und ihn dann am Rundstiel, der als Ern/~hrungsbasis diente, im Bereich des Raehens zur Einheflung gebracht. Die Speisepassage war danaeh gut.

Der Naehteil dieser Verfahren gegenfiber der freien Hauttransplan- ration liegt darin, dub mehrere -- mindestens zwei -- Sitzungen his zum Versehlul~ des Pharynx notwendig sind, was einen grSBeren Zeit- aufwand bedingt. Die Versorgung mittels tIautfettsehwenklappen erfordert etwa 3--4 Woehen, die Versorgung mittels Rundstiellappen noch wesentlich 1/~nger, w/~hrend man bei der freien Transplantation mit einer Ausheilung innerhalb yon 14 Tagen reehnen daft. Die Nach- bestrahlung ist allerdings danach nicht sofort zu empfehlen, damit das auBerordentlieh empfindliche frei transplantierte Epithel nieht zu stark geseMdigt wird. Bei den Schwenk- und den Rundstiellappen kann die Bestrahlung im Gegensatz dazu wenige Tage naeh dem gelungenen Ver- sehluB der Pharynxfistel angesehlossen werden. Zeitlieh besteht also bis zum Bestrahlungsbeginn kaum ein Unterschied. -- Sind die F~lle schon vor der Plastik bestrahlt worden, so kommt die Verwendung freier Trans- plantate wegen der schleehten Einheilungstendenz kaum in Frage.

Dutch diese versehiedenen Verfahren zur plastisehen Wieder- herstellung des Sloeiseweges naeh ausgedehnten Wanddefekten ist die Anlegung einer Magenfistel ffir die postoperative Versorgung der Pa- tienten in den allermeisten F/illen fiberfliissig geworden. Bis zum sieheren VerschlnB des Pharyngostomas wird eine N~hrsonde eingelegt, wenn nieht, Me bei der freien Transplantation, Kunststoff- oder Metalltrichter eingefiihrt warden. Bei den postoperativen Verb/~nden ist bei den Schwenk- and Rund_stiellappen darauf zu aehten, dab der Druek dutch die im Speiseweg liegende Sonde oder dutch den Verband selbst die Ern/~hrung der Lappen nieht gef/~hrdet. In einem Falle konnte sogar dutch den Druek des N/thrsehlauehes, der dutch den Verband gegen ein vorher nieht diagnostiziertes Lusoriagefgg (A. subelavia) gepreBt worden war, eine t6dlieh verlaufende Arrosiensblutung beobaehtet werden.

Die Rekonstruktion des Speiseweges mit Rifle des tumorfreien Larynx and des oberen Antefls der Trachea, die yon GAEl~ 1898 erst- malig angegeben and dnrehgeffihrt wurde, hat sich im Laufe der in- zwischen vergangenen 60 Jahre nnr vereinzelt behaupten (Sv, nr~EET 1926; ASHE~SON 1954; WILKn~S 1955; So~ 1956; SEI~CV.~ 1959 u. a.) und


wegen der Rezidivgefahr, auf die auch schon SO~R~NS~N hingewiesen hat, in grofter Serie bisher nich~ durchsetzen kSnnen. Das Verfahren hat den Vorzug, daft es relativ schnell zur t~ekanalisierung des Speiseweges ohne Stenosenbildung ffihrt, und der Patient die Nachbestrahlung friih- zeitig erhalten kann. Bei der Bitdnng der Anastomose zwischen Tracheal- s tumpf und Oesophagus ist darauf zu achten, daft die Anastomose nicht in ttShe des Tracheostomas zu Hegen kommt nnd an der Naht- stelle kein Zug an den beiden Sttimpfen erfolg~. Deshalb ist die Trachea re]ativ tief abzusetzen, d~mit ein mSg- lichst langer Trachealstumpf fiir die Bildung des Speise- weges zur Verfiigung steht (Abb.3). -- Bei der rel~tiv kurzen Lebenserwartung der Patienten, bei denen dieser ausgedehnte Eingriff in Frage kommt, ist bei saube- rein Ausoperieren an Larynx und Trachea and nachfolgender Bestrahlung weniger mit der Gefahr eines 5rtlichen Rezidivs im Bereich des Prim~rtumors zu rech- nen, wie e s SOEI~EI~SEN be- fiirchtete, als mit den in- operablen perioesophagealen Abb. 3. Zustand nach Resektion des I typopharynx, Oeso-

phagusnmndes und der oberen HalsspeiserShre. Rekono und mediastinslen Metasta- struktion des Speiseweges aus :Larynx und Halstrachea.

End-zu-End-Anastomose (Pfeil) zwischen tIals trachea und see r . A l l a h S E I ~ , C ] ~ Ye]~01:it~ Oesophagus. Kanfile lieg~ im ~horakalen Trachealanteil

einen ghniichen Standpunkt. Die Rekonstruktion mittels einzuheilender Kunststoffrohre hat sich nicht bewghrt.

In diesem Zusammenhang muft auch auf die neuen Verfahren hingewiesen werden, die yon gef~ftchirurgischer Seite erarbeitet wurden. NAKAJAMA iSt es gelungen, die Technik der tterstellung yon Gef~ft- anastomosen so zu vereinfachen, daft der Vorgang kurzzeitig und ohne Belastung des Patienten durchgeffihrt werden kann. Es gelingt infolge dieses neuen Verfahrens an den Gefgften zur Rekonstruktion des Speise- weges nach Laryngo-Ph~ryngektomie eine Sigmaschlinge mit ent-

Arch. Ohr.-, ~as .- , u. Kehlk.-t tei lk. , ]3d. 180 (Kongre~berich~ 1962) 31

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sprechend langer zugeh6riger Arterie und Vene am Halse zur Einheilung zu bringen. Die mitverpfianzten Gef&l~e werden an/Xste der Subelavia und an entspreehende Halsvenen anastomotiseh angesehlossen. Xhnlieh gute Erfolge zeigten die Amerikaner (HIEBERT U. CUMMINGS jr.). Durch prgzise Gefgl~naht gelang es ihnen, fiber die A. thyreoidea cran. die B]ntversorgung eines transplantierten Magenanteils sicherzustellen und diesen am ttals zur Einheilung zu bringen. Die Methoden erfolgen einzeitig und garantieren eine schnelle und funktionssiehere Ausheilung.

Es erhebt sich die Frage, inwieweit diese Verfahren die herkSmm- lichen collaren Eingriffe ersetzen oder gar verdr&ngen kSnnen, l~ber- einstimmend mit Ln~D~R und SC~WAIG~R ist ZU sagen, dal~ man aueh bei den Verletzungsstenosen erst die herkSmmlichen Verfahren zur Anwendung bringen sollte, um bei Versagen dieser sich den eingreffen- deren gef~l~chirurgischen Methoden zuzuwenden. Xhnlich liegen die Verh~ltns fiir die hoehgezogene gestielte Darmseh]inge, die ffir die Rekonstrttktion des ~horakalen Oesophagus sicher sehr erfolgreieh ist. Wie sich diese Methoden -- besonders die der frei transplantierten Darmschlinge mit Gef/~13en -- bei Strahlenverbrennungen durehsetzen, mu[~ die Zukunft zeigen. Es w/ire denkbar, dal3 die frei transplantierte Darmschlinge unter einem Hautfettschwenklappen yon der Brust zur Einheilung gebraeht werden kann, wenn die Anastomierung der Gef~l~e auSerhalb des bestrahlten Gebietes vollzogen wird. Da das bestrahlte Empf~ngergewebe sehlechte Heilungstendenz zeigt, ist auch hier mit ungfinstiger Einheflung am ~bergang yore Pharynx zur Darmschlinge und yon der Darmsehlinge zum Oesophagus zu reehnen, wenn der An- schlul~ nicht ebenfalls aul~erhalb des bestrahlten Gebietes zu liegen kommt. Mehr Erfahrung fiber diese erst kfirzlich bekanntgewordenen Methoden mul~ die Zukunft bringen.

Bei Querresektion der Halsspeiserghre wegen Narbenstenosen oder Tumoren ist die plastische Versorgung des entstandenen Defektes auf verschiedenen Wegen mSglieh. Die Rekonstruktion der Passage dutch End-zu-End-Anastomosierung ist nur naeh Resektion einer sehr kurzen Streeke (naeh H. K~Aus 1 em) mSglieh, da sonst die erhebliche Span- ntmg durch den intermRtierenden Zug beim Schluckakt die Heilung ohne Stenosenbildung verhindert. Hinzu kommt, dal~ bei diesem Vorgehen der N. reeurrens beidei.seits sehr gefghrdet and der Larynx in seiner Funk- tion beeintr/~ehtigt werden kann. Wenn solche Stenosen beseitigt werden mfissen, die durch intensive Bougierung am Faden nieht zu fiberwinden sind (Abb. 4 und 5), dann sollte man den hinteren Anteil des Narben- ringes resezieren und den Defekt durch Sehleimhautschwenklappen deeken. Diese relativ dick gehaltenen Schleimhautsehwenklappen sollen in ihrer Breite nieh~ mehr als e~wa ein Drittel des Oesophagusumfanges umfassen, damit man an der Entnahmestelle keine neue Stenose erh~lt.


Sie werden oberhMb und unterhalb des zu deckenden Sehleimhaut- defek~es gebildet, einander entgegengeschwenkt und nebeneinander vern/~ht. Es konnte so nnter anderem eine breite fes~e Narbe nach einer 49 Jahre zurtickliegenden eollaren Oesophagotomie beseitigt und eine glatte Speisepassage erzielt werden (Abb. 6 and 7). Da die im vorderen Oesophagusanteil zurfiekblei- bende Narbe die beiden Oeso- phaguss~iimpfe zusammenhalt,

Abb. 4 Abb. 5

Abb. 4. Starke Igarbenstenose (Pfeil) nach einer 49 Jahre zurtickliegenden Oesophagotomie wegen Ver~tzungsstenose im mlteren Drittel

Abb. 5. Oesophagusstenose (Pfeil) im Nalsteil mi t Verlagerung des Speiseweges nach links infolge friiherer Oesophagotomie

liegt die N~ht zwischen den beiden Schwenkl~ppen spannungsfrei. Der Reeurrens wird bei diesem Vorgehen nich~ gef/ihrdet. Bei Uberbrfickung gr6Berer Defekte erfolgt der Ersatz in oben beschriebener Weise durch einen in den Defek~ eingen/ihten tIautfettschwenklappen yore Hals oder yon der Brus~ (v. I-IAcKEI~; GULEXlS u.a.).

Die Oesophago-Tracheal- bzw. Laryngealjisteln bedingen eine starke Behinderung in der Nahmngsaufnahme und wegen der Gefahr der Sehluckpnenmonie eixle dauernde Gef~hrdung des Lebens des Pa~ienten. Soweit sie im ]3ereieh der ttalstraehea ~nd der Italsspeiserghre si~zen, lassen sie sieh yon dem erweiterten Tracheostoma aus, das in solehen Fallen immer angelegt ist, gut versorgen. Der seitiiehe Zugang mit

31"

478 H.J . DENECKE:

seiner Gef/~hrdung des Recurrens eriibrigt sich dabei. Nach Bildung der Innenauskleidung der Speiser6hrenvorderwand im Bereich der Fistel aus der Traehealschleimhaut in der Umgebung der Fistel wird die Wund- flKche in der Trachealhinterwand dureh einen Schleimhautschwenk- lappen aus der Trachea gedeekt. Bei gr6geren Defekten empfiehlt es sieh, einen vorher angelegten Rundstiellappen in der Wuud- fl/~che zur Einheilung zu bringen,

Abb. 6 Abb. 7

Abb. 6. Zustand nach Excision des dorsalcn Narbenringes und Versorgung des Defektes durch Sct~leimhautschwenklappen aus den kranialen und c~udalen Oesophagus~nteilen unter Schonung

des N. recurrens

Abb. 7. Zustand nach Korrektur der Oesophagusstenose (Pfeil) mittels Schleimhautschwenklappem Narbige Verziehung der HalsspeiserOhre nach links unver~ndert

der naeh Abtrennung yon der ern/ihrenden Basis so finch verarbeitet werden mug, daB er keine Stenose verursaeht.

Eine Besonderheit bilden die Fisteln in g6he des Speiser6hren- mtmdes. Es miglingt jeglieher Versneh eines Fistelversehlusses, solange der M. erieo-pharyngis und die Ringmuskulatur der oberen Halsspeise- r6hre erhalten sind, da sic st~ndig helm Sehlnekakt den Speisebrei mi~ unerhSrtem Druek gegen die Fistel pressen. Erst naeh Dureh~rennung dieser Muskeln ist der Versehlng m6glieh (D~]~cx~), wobei zu berfiek- sichtigen ist, dab gerade hier an der nnteren Begrenzung des Ring- knorpels keine Stenosen am Kehlkopfausgang erzeng~ werden, da der

C h i r u r g i s c h e B e h a n d l u n g v o n S t e n o s e n u n d A t r e s i e n 479

Abb. 8, Zustancl nach Abril~ der Trachea vo~l der Unterkante des Cricoidknorpels und Stenosierung der LtlftrSIu'e. Man erkennt den Defekt unterhalb der ~Ringknorpelplatte zwisehen Luft- und Speiser6hre

Abb.9. Kontrolle der Speisewege mit Breipassage. Die Aufnahme wird unter den gegebenen I)hy- siologischen Verh~ltnissen des Speiser61~'enmundes zu einem bestimmten Zeitpunkt des Sctfluckaktes vorgenommen und zeigt die Passage des Breis durch die Fistel in den verengten :Luftweg. Man erkennt deutlieh clie Riehtung des Breis in den subglottischen Raum, so dab es bei einer l~6ntgenbreipassage infolge der Sehnelligkeit dieses Yorganges nicht m6glieh ist, zu entscheiden, ob der ]~rei yon oben her die Glottis passiert. Der Wulst unterhalb der FisteI im Bereich der :Hinterwand der Trachea wird dutch entsprechende Incision so aufgespalten, dab er zur plastisohen Deekung der Speiser6hren-

vorderwaad unc[ Trachealhin~erwand belmtz~, werden kann

Abb. 10 zeigt den Zustand nach Versehlui] der Fistel. Das Material zur plastisehen Deckung wurde aus der Trachealhinterw~nd entnommen. Der Wulst unterhalb der frtiheren Fistel zeigt nun eine

Verschmalerung

Abb. 11. Zustand nach Trachealplastik. Unter besonderen Versuchsbedingungen w~hrencl des Schluck- aktes wSlbt sieh die Vorclerwand der HalsspeiserShre in das Lumen der tIalstraehea vor und verengt sie. Da aber zur gleichen Zeit nicht geschluckt und inspiriert wird, kommt kS nicht zur Luftnot

480 H.J . D ~ECI~ :

Luftweg bier noch nicht so welt ist wie im Bereieh der Trachea. Die Deekung der Trachealhinterwand mit I-Iaut ergibt beim Fehlen des membranSsen Tells eine stabilere Wand, als es der Schleimhautlappen. vermag (Abb. 8--11). I~ach einem FistelversehluG mittels Sehleimhaut- lappens kann man bei fehlendem membranSsen Anteil wahrend des Sehluekaktes ein VorwSlben mit Einengung des Tracheallumens im urspriingliehen Fistelbereieh erkennen (Abb. 11). Das fiihrt aber nieht zur Luftnot, da Sehluckakt und Inspiration nieht gleichzeitig stattfinden. Bei der Exspiration kommt es nicht zu der yon I-IERZOG und I~ISSEN bei der exspiratorisehen Dyspnoe im thorakalen Trachealabsehnitt beobaeh- teten VorwSlbung. Das hangt mit den unterschiedliehen physiologisehen Bedingungen ira cervicalen Trachealabschnitt zusammen.

Wesentlieh ffir die Funktion des Sehluekaktes und der Luftpassage ist der Abstand zwischen Zungenbein und Kehl/cop/. Er kann naeh Un- fallen oder Operationen gestSrt sein, was erhebliehe Besehwerden verursaeht. Naeh Nottraeheotomie in der Kindheit oder naeh Unfallen, bei denen es zwisehen Zungenbein und Sehildknorpel zu starker i~arben- bildung gekommen ist, wird der Schildknorpel an das Zungenbein fixiert. Der Abstand ist dann zu klein und der Kehlkopf kann sich beim Wachstum nicht entfalten. Das Dekan~ilement kann in solchen Fallen nieht erfolgen, ehe der Abstand nicht durch eine entsprechende Plastik reguliert ist (DE~v~c~:~). Nach L5sung der Verwaehsungen wird der Zwisehenraum durch Einseh]agen yon t taut lappen aufgeffillt, die ein abermaliges Zusammensehrumpfen verhindern. -- Wahrend ein zu kleiner Abstand zwisehen Zungenbein und Sehildknorpel die Luftpassage behindert, wirkt sieh ein zu groGer Abstand bei der Speisepassage auGerordentlieh nachteilig aus, da der Zungengrund den Larynxeingang beim Schluekakt vor d e n Speiseeintritt nieht mehr sehiitzen kann. Dutch Unfalle, die die Verbindung zwisehen Zungenbein und Sehild- knorpel zerreiGen oder durch Tumorresektion, die die Larynxaufhangung zerst5rt, wird dieses Krankheitsbild beobaehtet. Wiihrend M]~URMAI~ 1957 die Crieo-Ityoidopexie mit dem Fascia ]ata-Streffen zur Ver- kleinerung des Abstandes zwischen dem Cricoid und dem Zungenbein bei Unfallen erfolgreich dnrehffihrte, haben R I ~ ] ) ~ and MAJEIr 1958 naeh Tumorresektionen die Crieo-I-Iyoidopexie durch submuk5se l~ahte mit Chromeatgut durchgefiihrt. Aueh T~ao~ FIGU~OA und GA~CIA BLA~CO haben den Eingriff 1960 nach ausgedehnter Tumorresektion zur Verbesserung des Sehluckaktes ausgefiihrt. Bei einer vSlligen Dureh- trennung der gesamten Halsweiehteile zwisehen Zungenbein und Kehl- kopf, wobei zusittzlich der Sehildknorpe] praktiseh vSllig verloren- gegangen nnd die Kehlkopfreste weir nach unten abgerutseht waren konnte ich 2 Jahre naeh dem Unfall die noch erhaltenen Kehlkopf- partien mit den ttalsweiehteilen aus der oberen Thoraxapertur heraus-


pr/~parieren und am Zungenbein aufh~ngen. Wegen der Gefahr einer Zerst6rung des Crieoids, was die letzte M6gliehkeit einer Rekonstruktion normaler Luft- und Speisewege zuniehte gemaeht hgtte, wurden die Fixationsn/ihte in diesem Fall nicht am Crieoid befestigt, sondern dureh das am restlichen Kehlkopfstumpf liegende Narbengewebe gef/ihrt. Das Laryngo-Traeheostoma wurde sehr~g versetzt gegen die Halshaut ver- n~ht, damit aueh hierdureh eine Entlastung zustande kam. Am unteren Rand des nun gehobenen Tracheosgomas wurde die tIalshaut aueh in der Mitre so vern/~ht, dab ein Zuriiekgleiten der Trachea in die Thorax- apparatur verhinderg wurde. Bei diesen Ma6nahmen ist zu berfieksiehti- gen, dab der Zug an den N/ihten sehr erheblieh ist, wie aueh aus Messun- gen yon Z~CKER und GLa~INC~g am Mensehen hervorgeht. Bei Erfolg- losigkeit des ersten Eingriffes darf eine Wiederholung nieht unterlassen werden. Znr Erleiehterung der Speisepassage wurde zusgtzlieh der M. erieo-pharyngis durehtrennt. Die Prognose ist wesentlieh g/instiger, als das frfiher mi~ der einfaehen Naht der Fall war, wenn die oben an- gegebene plastisehe Absieherung sehon bei der primfi.ren Versorgung des herabgesunkenen Larynx und Pharynx durehgef/ihrt wird.

Die Entstehungsursaehe ftir Stenosen, A tresien und Fisteln im Bereich des Larynx sind in den meisten F/~llen Traeheotomien, Unfglle and Tumorresektionen. Bei frisehen Unf/~llen und naeh der Resektion yon Tnmoren oder yon Narben in diesem Gebiet sind zur Vermeidung yon Stenosen und Atresien einige Regeln besonders zu beaehten. Die Tat- saehe, dab in der Therapie der Larynxeareinome der Indikationsbereieh ffir die Teilresek~ion des Kehlkopfes wesentlieh breiter is$ als friiher, beruh~ vor allem auf Erkenntnissen fiber die plastisehe Versorgung der en~stehenden Defekte. Dadureh kSnnen heute viele Kehlk6pfe fiber Jahre erhalten werden, die frfiher exstirpiert werden mugten. Bei den Car- cinomen der vorderen Commissur und des vorderen Drittels beider Stimmb/inder, naeh SOEn]S~CSEN eine siehere Indikation zur Total- exstirpation, oder naeh Narbenexeisionen in diesem Bereich sind ver- sehiedene Mal3nahmen zur Verh/itung der Ansbildung yon Syneehien im Bereieh der vorderen Commissur erprobt worden. Das Einlegen einer feinen Kunsbstoffplatte his zur v611igen Epithelisierung der beider- seitigen Wundfl~ehen (F~]~NZEL; HE~M~'q~ ; VOGEl, SETSF]~T; MO~ITZ; GO~THE~; DENECKE U. a.) hat sehon Erfolge gebraeht, doch war die vordere Commissur naeh Entfernung der P l a t t e etwas zu weir und die Stimme dadureh entspreehend sehwaeh (F~ExZ]~L). Aul~erdem bedingt die bei diesem Verfahren nieht ausb]eibende Narbenschrampfung in der L~ngsrichtung der Stimmb/inder eine besondere Spannung, die die Bewegliehkeit der Aryknorpel etwas einsehr~nken kann. Aueh der frei transplantierte Hautlappen hat sieh wegen der unsieheren Einheilung in dem durch den Sehluekakt st/~ndig bewegten Gebiet und der damit

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verbundenen unberechenbaren Schrumpfungsneigung auf die Dauer nicht bew~hrt. Deshalb ist die Versorgung der Defekte mit Vollhaut- schwenklappen aus tier Umgebung unmittelbar nach der Resektion der Tumoren oder der 5~arben oder auch zur Decknng bei frischen Unf/~llen zu empfehlen, ein Verfahren, das fibrigens sehon vor 60--70 Jahren yon C~IAnZ nnd So~RnNs~r gefibt wurde. Der plastische Versehlul~ des zunichst often gehaltenen Kehlkopfes kann bei diesem Vorgehen h/~ufig wesentlich schneller vollzogen werden, als das bei der Epithelisierung mit eingelegter Kunststoffplatte m6glieh ist.

Bei gr6fieren De/ekten im Bereich der Stimm- und Taschenbdinder, die his zum Proc. vocalis reichen und auch welter in die Tiefe gehen, warden zur Deckung Hautfettschwenklappen vom Halse benutzt. Das Fett bewirkt dabei eine Auffiillung des Defektes und damit auch einen besseren Verschlu2 der Glottis beim Sprechen. AuBerdem hat sich gezeigt, dab die Beweg]iehkeit des Aryknorpels durch ein Wegfallen des Narbenzuges, der besonders nach freien Hauttransplantaten einsetzt, einwandfrei bleibt. Aueh Perichondritiden werden vermieden, wie man sie zuweilen naeh l~ngerem Eirflegen yon Kunststoftplatten beobachten kann. Diese Periehondritiden beruhen ira wesentliehen darauf, dab sich oberhalb and unterhalb der eingelegten Platte quere Narben ansbilden, dutch deren Zug die beiderseits freiliegenden Schnittfliehen am Schild- knorpel gegen die Platte gepregt werden. Besonders dann, wenn vor der Operation eine Strahlentherapie dm'ehgeffihrt worden ist, komm~ es zu Odemen, die eine Einengung des Luftweges bedingen. Erneute Ein- grifte am Knorpelgerfist, bei denen der kranke Knorpel unter Erhaltung des Perichondriums (So~n~sr~; C~IA~I) entfernt warden mug, sind erforderlieh. Die Komplikationen werden bei Verwendung yon Haut- fettsehwenklappen nicht beobachtet.

Zur Versorgung tier Epitheldefekte im Bereich tier hinteren Com. missur eignen sieh Sehleimhautschwenklappen yon der Hinterwand des angrenzenden Traehealabsehnittes und des Pharynx. Bei der Ausbildung der Lappen ist darauf zu achten, dal~ sie besonders an ihrer Erni~hrangs- basis eine ausreichende Dieke anfweisen, damit sie ohne Nekrosenbildung einheilen. Die Erhaltung der Bewegliehkeit der Aryknorpel kann auf diese Weise dutch Vermeidung fixierender Narben weitgehend garantiert werden.

Ffir die supraglottischen Teilresektionen des Kehlkop]es stellt die plastische Versorgung der Wundgebiete die Grundlage fiir den Auf- sehwung dieser Methode dar. Ein frfihzeitiges Verschliegen des funk- tionstiichtigen Larynx and ein schnelles Dekanfilement k6nnen erzielt warden. Die Haut- und Hautfettschwenklappen yore Hals and die Sehleimhautsehwenklappen aus dem Pharynx erlauben in vielen Fallen, den Larynx ffir Spraehe, Luftpassage and Sehluckakt funktionstiiehtig

Chirurgische Beh~ndlung yon Stenosen und Atresien 483

zu erhalten, w~hrend er ohne plastische Ma~nahmen diese Funktionen nieht oder nur unzureichend ausfiben kSnnte und exstirpiert werden mfil3te. Die Methoden yon ALo~so, CO~LEY, D ~ c K ~ , L~,~o~x-RoB~,~T, B~u~ia, OGV~A U. a. haben sich weitgehend durchgesetzt.

Die Auskleidung des Schleimhautdefektes im Larynx mit Haut aus der Nachbarschaft vermeidet auch bei der fronto-lateralen Teilresektion (LE~ocx-RoB~T) die Ausbildung yon siehelfSrmigen Narben, die sonst nicht ausbleiben.

Wie aus dem oben Gesagten schon hervorgeht, lassen sieh die gleichen Methoden, die nach der Resektion yon Tumoren aus dem Kehlkopf zur Verhfitung yon Stenosen verwendet werden, auch zum Wiederau]bau des Kehllcop/es bei narbigen Stenosen und Atresien benutzen. Die Narben werden nach ErSffnung des Kehlkopfes mittels Laryngofissur yore vor- handenen Tracheostoma aus gespalten oder submukSs excidiert, wobei die noch vorhandene Schleimhaut mSglichst geschont werden mul~. Die dabei entstehenden ~Vundfliichen werden dann nach den f/ir die Tumoren bcschriebenen Grunds/~tzen mittels Haut- oder tIautfettsehwenklappen und mittels Schleimhautschwenklappen aus der Umgebung gedeckt. Die Bolzeneinlage sollte nach diesen Eingriffen zugunsten der Einlage eines Miculicz-Tampons aufgegeben werden, da immer wieder Ulcera oder gar Knorpelverletzungen beobachtet werden. Auch Gummidrains, wenn sie nicht besonders welch sind (SoER]~s]~; LA~G]~B]~CK), schaden oft so, dal3 weitere Narbenstenosen und Knorpelsch/~den resultieren. Selbst bei noch so vorsiehtiger Behandlung mittels Guttaperchabolzen (l%v~I; CA~iP]~L~; S~I~F~RT; D ~ C ~ ; NASSV~IS) kommen un- angenehme Komplikationen zur Beobachtung. Die Diskussion fiber die Frage, ob man bei der Behandlung yon Stenosen und Atresien des Kehlkopfes allein mit der Bolzung auskommt und sich die operative Narbendurchtrennung mit plastiseher Deckung der Wundfl~chen erfibrigt, ist, wie auch schon frfiher in der franzSsischen Schule, zugunsten der ol~erativen Behandlung entsehieden worden. Zns~tzliehe Implantate aus Knorpel, Knochen (C~IAnI; So,nElson) oder Kunststoff kSnnen beim Wiederaufbau des Larynx, besonders im Bereich der Seitenw~nde, yon Vorteil sein und das Lumen vergr6~ern helfen.

])as operative Vorgehen bei Trachealstenosen ist yon Art, Ursaehe und Ausdehnung der Verengung abh~ngig. Die Bougierung der Trachea is~ heute wegen ihrer geringen Erfolgsaussiehten abzulehnen. Bei den Kompressionsstenosen, deren Anlal~ unter anderem substernale Strumen sind, ist zunhehst die Ursache der Kompression zu beseitigen, d. h. das die Trachea komprimierende Gewebe zu entfernen. Dabei kann bei liegendem Intubationsrohr (vo~r EIc~n~) vorgegangen und nach dem Eingriff die Tracheotomie erspart werden. Oft wird es sich aber um be- reits tracheotomierte Patienten handeln. ])ann ist daran zu denken, da[~

484 H.J . DENECKE:

neben der Kompression durch Strumaknoten auch yon der Tracheotomie herrfihrende Narben an der Trachealstenose Schuld sein kSnnen. Der Eingriff muB dann neben der Struma auch die Narben mit beriicksichti- gen. Nach Beseitigung yon Strumaknoten und Narben geniigt in der Regel die Fixation der erweichten Trachealwand an das benachbarte Gewebe, z. B. an den M. sternocleidomastoideus, mittels Chromcatgut- nghten, um das Tracheallumen welt zu erhalten. Die Implantation yon Kunststoffplatten und -spangen (A. HERR~A~N ; WIETHE ; SOHOBEL; R. MEYER 11. a . ) hat sicher einen zusi~tzlichen Wert. Die Ausheilung ist eine schnellere, doch besteht die MSglichkeit, daft der KSrper die ein- geheilten FremdkSrper nicht vertragt und wieder abstSl~t, was zu neuer- lichen Reaktionen mit Luftnot Anla2 gibt. Die yon SCHOBEL benutztcn Spangen scheinen sich besonders bewahrt zu haben, da sic bei kurzer Ausheilnngsdauer einen guten Beweglichkeitsgrad der Trachea be- wirken.

Bei seitlicher Ver]agerung der komprimierten Trachea und des Tracheostomas ist die Pulsation der Kanfile wegen friiher oder sparer auftretender Arrosionsgefahr ein Hinweis, den Eingriff zur Behebung der Trachealstenose so schne]l wie mSglich durchzuffihren. Weichc Kunststoffkaniilen (BIESALSKI), wie sie besonders yon LEICHER und seiner K]inik propagiert werden, ffihren in solchen Fallen weniger zu einer Arrosion als die starren Metallkanfilen. Au2erdem werden durch sie in den tieferen Trachealabschnitten kaum Dekubitalulcera mit nachfolgender Stenosierung erzeugt.

Bei den durch Narben bedingten Verengungen mit Epithelverlust im Lumen ist die mediane Spaltung der Trachea mit weitgehender Ex- cision des Narbengebietes der sicherste Weg. Dabei sind die Narben- bezirke auf versteckte Abscesse zu kontrollieren, wenn die Tracheal- schleimhaut 0dembildung zeigt. Diese Abscesse werden haufig durch Periehondritiden verursaeht.

Bei den Trachealstenosen nach Strumektomien (Abb. 12 und 13) und bei den durch noch vorhandene substernale Strumaknoten verursachten Stenosen ist es ratsam, erst eine Seite der LuftrShre zu entlasten und in die richtige Lage zu versetzen, da voriibergehende Schadigungen des l~. recurrens durch die Reaktion des umgebenden Gewebes erfolgen kSn- nen. Erst nach Abklingen aUer Reaktionen und nach Ausheilung der zuerst operierten Seite sollte die andere Seite operiert werden, l~ach Entfernung der Narben und des die Trachea komprimierenden Gewebes kommt es schnell zum Abklingen des StauungsSdems im Bereieh des Larynx und der Trachea, was haufig zu einer besseren Beweglichkeit der Aryknorpel und damit zu einer freieren Luftpassage im Kehlkopf ffihrt.

Is t bei bestehender Traehcalstenose schon eine Lateralfixation des Stimmbandes vorgenommen worden, dann verlagere man die Tracheal-

Chirurgische 13ehandlung yon Stenosen und Atresien 485

wand nut auf der operierten Seite. Beim Eingriff auf der GegenseiSe k6nnte der N. reeurrens Sehaden leiden und der Larynxverschln$ in- suNzient werden.

Der plastisehe VersehluB des Tracheostomas aus der umgebenden IIalshau$ mi t Hautfet tschwenklappen oder mi t gundst iel lappen (R~T~I; RAVEN U. a.) bietet keine besonderen Sehwierigkei~en. Es isb

Abb. 12 Abb. 13

Abb, 12. Stenose der Trachea nach Strumektomie und Tracheatomie. Lumen deutlich eingcengt

Abb. 13. Zustand nach vollendetem plastischen Aufbau der Trachea und gelungenem Dekanfilement ~/~ Jaln, nach Beendigung der Behandlung

daranf zu achten, daft am Ubergang yon der normalen Vorderwand der Trachea zu der plastiseh ersetzten keine Nischen entstehen, in denen sieh Staub und Krusten anlagern k6nnen (R~THI), die zu lgstigem Reizhusten Anlaft geben. Eine Vers~/irkung der Wand dutch Knoehen, Knorpel (SoE~E~SEN; R. MEYE~ u. a.) oder Knnsts toff (TH~ISSISrG u. a.) kann dann notwendig werden, wenn nach Unfgllen oder vorangegangenen Operationen nur narbiges Gewebe znm Verschluft znr Verf/igung steht. Wenn die plastiseh ersetzte vordere Trachealwand zu d/inn ausgebildet und nieht versteift ist, so kann durch das Ansaugen dieser Wand bei der Inspirat ion erneut Luf~not auftreten. Eine ursprtinglich ansreiehend dick ausgebildete Wand kann dutch den auf sic einwirkenden Drnek bei

486 tI. J. ])ENECKE:

I-Iustenst6gen and bei der Spraehe allm~hlich nachgeben, ira Laufe yon Jahren zu d/inn and dann bei der Inspirat ion eingezogen werden (DE- l~EOKE).

Die @uerrese~tion der Trachea und ihre End-zu-End-Versorgung ist an best immte Bedingungen gekntipft. FORSTE~, VAN EYCK U.a. ist zuzustimmen, dab der Pat ient bis zar Ausheilung der Anastomose mi t einer Kan/ile versorgt bleiben mull. Nach den vorliegenden Mitteilungen and nach eigener Erfahrung ist eine Anastomosierung nur dann an- gezeigt, wenn der resezierte Trachealabschnitt eine Ausdehnung yon 3- -4 cm nicht fiberschreitet. Der Zug an der Anastomose ist, wie aueh aus Untersuehungen yon Z ~ K ] ~ U. GLANINGER hervorgeht, betrgchtlich. Da dutch Atmung und Schluckakt intermittierend ein verst~rkter Zug wirksam wird, ist es verst~ndlich, dab es bei diesen Anastomosen zu Nahtdehiszensen mit nachfolgender Stenosierung kommen kann. Es ist deshalb vorteilhaft, bei diesen F/~llen and auch bei den Trachealabrissen, bei denen die beiden Trachealst/impfe erfahrungsgem~B erheblich auseinanderweichen, eine offene Behandlung durchzuf/ihren. Nach Spaltung der LuftrShre in der L/~ngsriehtung werden die Sttimpfe an Hinterwand and Seitenw/tnden miteinander vern/~ht. Um eine gewisse Sicherung gegen ein AusreiBen der N/~hte herbeizufiihren, werden die Tracheal- r~nder zusgtzlich so mi t der Halshaut vern~ht, dal3 der untere Stumpf nach oben and der obere S tumpf nach unten gezogen wird, was man durch sehrgg versetzte Nghte erreicht (DENECgE). Bei Trachealabrissen kSnnen die Traehealst/impfe 10 cm and mehr auseinandergewichen sein. Der distale Tracheals tumpf muB dann aus dem Thorax hervor- gezogen and am Jugu lam entspreehend fixiert werden. Es hat sich gezeigt, dab die Nn. reeurrentes auch bei s tarkem Auseinanderweichen der Stfimpfe nur ganz selten Schaden leiden ( D ~ N ~ c ~ ; U ~ T ~ B ~ G E R ; WISSLE~). - - An Stelle der direkten Anastomosierung der Tracheal- stiimpfe kann man aach Sehleimhautschwenklappen aus der Hinter- wand der beiden Stiimpfe (halbe Breite) zur Uberbr/ickang benutzen, ohne dab an den Entnahmestel len der Schleimhautschwenklappen erneut Stenosen entstehen. Die Seitenw/~nde werden dureh tIautschwenk- lappen erg/~nzt.

Da nach der einfachen Anastomosierung der Trachealstiimpfe h/~ufig erneute Stenosen vorkommen, hat es in den lctzten 2 Jahrzehnten nicht an Versuchen gefehlt, den Traehealdefekt dutch Implanta te and Trans- plantate zu iiberwinden. G ~ B ~ G konnte ira Tierversuch mit der Implanta t ion yon Cylindern aus Tantalgeflecht, rostfreiem Stahl und anderen Substanzen relativ gate Erfolge erzielen. Dacron, zum Arterien- ersatz (D~ B~a~EY) vorz/iglich geeignet, wurde yon VOE~A U. MA~]~ASrO zur Rekonstrukt ion der Trachea im Tierversuch gepriift. Bei einer be- s t immten Verlagerung der Trachealschlcimhaut konntcn gate Ein-

Chirurgisehe Behandlung von Stenosen und Atresien 487

heilungsergebnisse erzielt werden. Die Autoren heilten sparer mit Dacron fiberzogene Metallringe ein und fanden, dal3 die Ergebnisse damit noch zu verbessern waren. Alle diese Methoden sind jedoch ffir die totale I~ekonstruktion der Trachea beim Menschen noeh nicht erprobt, da die Sieherheit noeh nicht groB genug ist.

Einer anderen Versuchsserie der Autoren LAM]n~TO u. SEROIO liegt die Idee zugrunde, den Trachealdefekt durch alternierende halbseitige Einschnitte in die Membrana intercartilaginea auf beiden Seiten des dann ausgezogenen Trachealrohres zu iiberbrficken. Die entstehenden Fenster in der Trachealwand werden mit Fascia lata gedeckt, so dag das Schleimhautcpithel dariiberwaehsen kann. Auch diescs zun~chst nur im Tierversuch erprobte Verfahren 1M3t den Eingriff am Menschen ohne Gefahr noeh nicht zu.

Ein Verfahren, das auf Grund der bisherigen experimentellen und klinischen Erfahrungen den h6chstcn Sicherheitsgrad fiir den Menschen garantieren wird, baut sieh folgendermagen auf: Bei der Schaffung eines Tunnels auf der Brustwand und bei der Ausbildung der h/iutigen Innen- auskleidung desselben werden die im Tierversuch bew~hrten dacron- umwebten Stahlspangen in Form der normalen Traehealknorpel direkt in das subeutane Fettgewebe der Innenauskleidung eingen/~ht. Dcr Abstand der Spangen soll so gehalten sein wie bei dem Verfahren yon SC~OB~L, damit die I t au t nich~ in den Tunnel einsaekt. Dann erfolgt die Deekung durch einen Hautsehwenklappen, wobei jeweils am Ende des Tunnels die Innenhaut mit der Deckung vern~ht wird. Ist die Tunnelierung gelungen, dann wird naeh 3--4 Woehen dieser Tunnel am Rundstiel in den Halsdefekt zur Anastomosierung mit den Tracheal- stiimpfen gebracht. Dabei kommt die unter dem Tunnel liegende Wund- fl/iche auf die Wnndfl~che vor dem Oesophagus zu liegen. Die h/iutige Deekung des Tunnels kann als Ersatz der guBeren Halshaut, wenn notwendig, benutzt werden. Bei der Einheilung im Thorax ist dieser Tunnel yon seinem s Epithel zu befreien. Das Traeheostoma oberhalb des einzuheilenden Tunnels ist wghrend der Einheilung mit einem locker liegenden Tubus zu versorgen.

Bei schweren Verletzungen mit. stenosierender Ausheilung im Bereich der Trachea kann aueh der Speiseweg durch Verziehung infolge der Narben verengt und der Schluckakt erheblieh gest6rt sein. Erst ein grfindliches L6sen aller Narben in der Tiefe unter Schonung des N. reeurrens gibt den Speiseweg frei.

Wenn mit den oben angegebenen Methoden auch in den allermeisten F/~llen die Besei~igung der Stenosen und Atresien des Kehlkopfes und der Trachea m6glieh ist, so ist doch darauf hinzuweisen, dug bei gr6Beren Subsganzverlusten an Kehlkopf und Trachea im Kleinkindalter der plastische Wiederaufbau ffir l~ngere Jahre in Frage gestellt sein kann.

488 H.J. D~c~:

Die Ausbfldung einer neuen Luftr5hre dureh Rekonstruktion der Seitenw~nde kann wohl unternommen werden, doeh hat sich gezeigt, dal~ dieser Aufbau infolge des Waehstums der Kinder nach wenigen Jahren nicht mehr ausreieht. Es ist deshalb manehmal notwendig, mit der endgiiltigen RekonsCruktion und dem Versehlul~ des Laryngo- Traeheostomas solange zu warren, his die Kinder das Alter yon 13 bis 16 Jahren erreieht haben. Ganz besonders naehteilig haben sieh die friiher bei Kehlkopfpapfllomatose angewandten Radiumeinlagen in den Kehlkopf dann ausgewirkt, wenn sic Veranlassung zu Periehondritiden gegeben haben. Naeh Abklingen der periehondritisehen Erseheinungen, was manehmal erst naeh Monaten und Jahren erfolgt, hut man den Eindruek, dal~ das Kehlkopfgerfist in der Entwieklung zuriickgeblieben und trotz aller plastisehen Mai3nahmen kaum zu einer vollen Funktion zu bringen ist. RICCABO~A mul~te wegen eines Strahlenschadens bei Papillomatose bei einem jungen Mensehen den Kehlkopf sogar ex- stirpieren und plastisehe MaI~nahmen zur Rekonstruktion des Speise- weges durehfiihren.

Es ist nieht nur aus psyehisehen Grfinden, sondern aueh zur Ver- meidung kSrperlieher Seh~den dringend anzura~en, Patienten bei ersehwertem Dekanfilement m5gliehst frfihzeitig yon ihrer KanOle zu befreien. Patienten, die sieh bei spgtem Dekanfilement lange Zeit der Pharynxspraehe bedienen mu~ten oder sie seit friihester Kindheit an- gewandt haben, lernen trotz guter Sehulung nur sehr sehwer auf die normale Spraehe um (ScHS~H~L; B m ~ u D~.~cx~), wenn das Dekaniilement gelungen ist. Bei anderen Patienten konnte die Ausbildung eines Rundriiekens mit erheblieher Kyphosestellung der Brustwirbel- s&ule beobachtet werden, zu dem es gekommen war, da die Patienten beim Spreehen w~thrend der Arbeit das Tracheostoma mit der Unter- kinnpartie verschlossen, weil sie die H&nde zur Arbei~ brauehten. Bei einem jugendliehen Organismus wirkt sieh diese st&ndige Beugehaltung besonders naehteilig aus. Aueh an die Gefahr yon Bronehitiden und Bronehopneumonien sei hier erinnert. Die Rekonstruktion des Luftweges ist deshalb, wie sehon gesagt, zu dem friihesten Zeitpunkt anzustreben, der mSglieh ist. Dabei mul~ in Kauf genommen werden, dal~ bei waeh- senden Organismen eine ~bermalige Erweiterungsplastik zu einem sp~- teren Zeitpunk~ erforder]ieh werden kann, wenn die zirkul~ren Narben nieht entspreehend mitgewaehsen sind. Bei den niehtzirkul~ren Stenosen, bei denen noeh ein Tell der gesunden Hinterwand der Trachea erhalten geblieben war, konnte ein Mitwaehsen des Lumens naeh plastischem Wiederaufbau der Enge beobaehtet werden.

Die Forderung, sehon yon vornherein eine Epithelisierung des Traeheostomas anzustreben, wenn die Traehealkanfile voraussiehtlieh ffir lgngere Zeit getragen werden mul~, besteht zu Reeht. Das Vern~hen

Chirurgische Behandlung yon Stenosen und Atresien ~89

der Trachealschleirnhaut mit der t I a l shau t k a n n dann schon beim ersten Eingriff an der Trachea erfolgen und verhinder t die Ausbildung stgr- kerer Narben, die zu erschwertem Dekanfi lement Anlag geben kSnnen.

Zusammen/assung Auf dem Gebiet der Stenoscn der oberen Luft- und Speisewege yon

den velo-pharyngealen Verengungen bis zu denen in der oberen Thorax- aper tur ist ira letzten J ah rzehn t eine wesentliche Abkehr yon der Be- handlung mittels Bougie und Bolzen zu erkennen. Das chirurgische Vorgehen mit plastischen Mal~nahmen drgngt s~ark in den Vordergrund und zeigt Methoden auf, die die Behandlung verkfirzen und sicherer gestalten. Neue klinische und experimentelle Erkenntnisse, z. ]3. ira Bereich der ersten physiologischen Enge des Speiseweges, gestat ten, durch zus~tzliche chirurgische Eingriffe in diesem Bereich die Kom- plikationen zu reduzieren und grSBere Eingriffe gefahrloser durch- zufiihren. Die Rekons t ruk t ion mi t Kuns~stoffen zeigt nur partielle Erfolge. Die Rekanalis ierung aus k6rpercigenem Gewebe s~eht im Vordergrund. Dabei sind al thergebrachte plastische Mal]nahmen zum Tell durch neue Operat ionstechniken verbessert worden. Durch die t~undstiel lappentechnik sind rekons t rnkt ive Ma~nahmen am Luft- und Speiseweg aueh bei s tgrksten Strahlenschgden mSglich.

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M. Vortr~ige z u m H a u p t v o r t r a g V

35. H. SCrtOBEL-St. PSlten: Die Traehealplastik mittels Kunststoff- und Edelmetallspangen (Mit 4 Textabbildungen)

Die Behandlung und Behebung yon Verengungen der oberen Luft- wege ist nicht nur eines der altesten, sondern gilt auch als eines der schwierigen Probleme der Laryngologie.

Dieser Bericht enth~lt die Erfahrungen und Ergebnisse yon 25 Tra- chealplastiken mit Kunststoff- und Edelmetallspangen, die ich innerhalb der letzten 5 Jahre ausgeffihrt habe.

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Die chirurgische Behandlung von Stenosen und Atresien der oberen Luft- und Speisewege