Die Daumensattelgelenksarthrose – „Wenn der Daumen schmerzt“ · Die Daumensattelgelenksarthrose – „Wenn der Daumen schmerzt“ Dr. med. Dirk Ziegler Leitender Arzt Obere

Die Daumensattelgelenksarthrose –

„Wenn der Daumen schmerzt“

Dr. med. Dirk Ziegler Leitender Arzt Obere Extremität und Unfallchirurgie

Helios Klinik Volkach und MVZ Volkach / WürzburgFortbildung VHS Volkach20. März 201718:30 Uhr – 20:00 Uhr

1

Daumensattelgeleksarthrose = Rhizarthrose

Dr. Ziegler: „Daumensattelgelenksarthrose“ 20.03.2017 HELIOS Klinik Volkach

Die Arthrose führt zur Gelenkirritation mit Schmerz, Bewegungseinschränkung sowie Schwellung im Bereich der Daumenbasis und im Endzustand zur Gelenkzerstörung.

u Die Arthrose des Daumensattelgelenks oder auch Rhizarthrose ist die am häufigsten vorkommende Verschleisserkrankung der Gelenke im Bereich der Hand.

u Frauen häufiger betroffen als Männer: 9:1, häufig beidseitigu Jede 2-3 Frau nach der Menopause betroffen, insgesamt jeder 10. Mensch !u Bei der Rhizarthrose oder Sattelgelenkarthrose handelt es sich um einen

Gelenkverschleiß zwischen erstem Mittelhandknochen und dem großem Vieleckbein (Os trapezium).

Von altgriech. ρίζα = „Wurzel“ und ἄρθρον = „Gelenk“, Wurzelarthrose

2

Anatomie: Röntgen Hand

Merkspruch:körpernahe Reihe: Ein Kahn, der fuhr im Mondenschein im Dreieck um das Erbsenbein.körperferne Reihe: Vieleck groß, Vieleck klein, der Kopf der muss am Haken sein.

Dr. Ziegler: „Daumensattelgelenksarthrose“ 20.03.2017

3

Rhizarthrose: Ursachen

HELIOS Klinik Volkach

Selten: u Nach einem Unfall, z.b. Bruch der Basis des ersten Mittelhandknochens.

Meist: u Gehäuftes familiäres Auftreten (Vererbung).

u Die große Bewegungsfreiheit dieses Gelenkes beim Abspreizen und beim Berühren der Fingerkuppen sowie die großen Belastungen beim Greifen von Gegenständen führen über die Jahrzehnte häufig zu einer Abnutzung und Arthrose.


4

Anatomie: Knochen

Daumensattelgelenk:- Einzigartiger Bewegungsumfang- Gelenkfläche des Trapeziums in einer Ebene konkav und in der zweiten Ebene konvex

Os trapeziumAnsicht von dorsal

Basis 1. MittelhandknochenReiter= Basis 1. Mittelhandknochen

Sattel= Gelenkfläche Os trapezium

aus: Benninghoff Anatomie Band 1, U&Saus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. 2003, Thieme Verl.


5

Bewegungsumfang

Durch die schlaffe Gelenkkapsel sowie der fehlenden gelenkigen Verbindung zum Nachbargrundgelenk kommt funktionell einem Kugelgelenk nahe


6

Anatomie: Muskeln

aus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. 2003, Thieme Verl.

8 Daumenmuskeln tragen zur Stabilität bei:

M. Abductor pollicis brevis M. Flexor pollicis brevis

M. opponens pollicis M. adductor pollicisDr. Ziegler: „Daumensattelgelenksarthrose“ 20.03.2017

7

Anatomie: Muskeln, Sehnen und Arterie

aus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. 2003, Thieme Verl.

Seitliche Ansicht


8

Anatomie: Muskeln

aus: Merle, Rehart: Chirurgie der Hand, Thieme 2009

Zuggrichtung der Muskeln am Daumensattelgelenk


9

Anatomie: BänderDie Stabilität des Daumensattelgelenkes wir von zahlreichen Bändern gewährleistet:

aus: Merle, Rehart: Chirurgie der Hand, Thieme 2009

Das vordere schräge Band zwischenGroßem Vieleckbein und dem 1. MittelhandknochenIst der wichtigste Stabilisator des Sattelgelenkes


10

Pathomechanik

aus: Benninghoff Anatomie Band 1, U&S

Kongruenz des DaumensattelgelenkesIn Neutralstellung und gleichmässigerSpannungsverteilung

Spannungsoptische Untersuchung des DaumensattelgelenkesProf. Koebke, Köln aus: Schmidt, Lanz Chirurgische Anatomie der Hand, 2. Aufl. Thieme Verl.

Rotationsbedingte Inkongruenz mitSpannungsspitzen im Bereich der punktförmigenKontaktzonen und dadurch bedingten früharthrotischenVeränderungenDr. Ziegler: „Daumensattelgelenksarthrose“ 20.03.2017

11

Diagnostik

u Dauer bis Diagnosestellung: 7 Jahre !!!

u Symptome: Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit lokal über dem Daumensattelgelenk

u Pinzettengriff schmerzhaft

u Röntgen:

Standardröntgen Handgelenk 2 Ebenen

Nicht ausreichend!


12

Diagnostik

Daumen in 2 Ebenen:

Seitliche Aufnahme:

30� Pronation mit exakter

Übereinanderprojektion der Sesambeine

Palma-dorsale Aufnahme:

Hyperpronation

Rö!!

Rö!!

aus: Schmidt, Lanz: Bildgebende Diagnostik der Hand, 2. Aufl. 2004, Thieme Verl.Dr. Ziegler: „Daumensattelgelenksarthrose“ 20.03.2017

13

Klinik & Diagnostik

Stadium 1: Normaler oder leicht erweiterter Gelenkspalt

Stadium 2: Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten unter 2 mm Größe

Abb. aus Koof et al.: Sequential Wear Patterns of the Articular Cartilage of the Thumb Carpometacarpal Joint in Osteoarthritis: The Journal of Hand Surgery / Vol. 28A No. 4 July 2003Dr. Ziegler: „Daumensattelgelenksarthrose“ 20.03.2017

14

Klinik & Diagnostik

Stadium 3: Gelenkzerstörung

mit subchondraler Sklerose,

Osteophyten über 2 mm,

STT Gelenk intakt

Stadium 4: Destruktion

STT und CMC Gelenk

Abb. aus Koof et al.: Sequential Wear Patterns of the Articular Cartilage of the Thumb Carpometacarpal Joint in Osteoarthritis: The Journal of Hand Surgery / Vol. 28A No. 4 July 2003


15

Endstadium (wenn nicht therapiert)

Endstadium:

M-förmige Deformierung

Arthrose und Subluxation im

Sattelgelenk

aus Merle, Rehart: Chirurgie der Hand, Thieme 2009

aus Greenspan: Skelettradiologie U&S Verlag 3. Aufl. 2005


16

Typischer Befund


Konturänderung des Sattelgelenks in Form einer kräftigen Erhabenheit über dem Sattelgelenk und die Fehlstellung des Daumens auf


17HELIOS Klinik Volkach

Rhizarthrose: Therapie


18

Konservative Therapie


u Bei akuter Schmerzhaftigkeit kommen lokale

Kryoanwendungen zum Einsatz.

u Bei chronischer Reizung haben sich Elektrotherpie

oder Ultraschall, ggf. mit gleichzeitiger Anwendung

von antiphlogistischen Salben bewährt.

uKrankengymnastische Übungen zur Kräftigung der

Daumenmuskulatur.

uErgotherapie : Fehlhaltungen bewusst zu machen und ihn zur

Vermeidung von Kontrakturen anzuleiten. Eine einfache Übung, die

der Patient selbständig zu Hause durchführen kann, ist die passive

Extension des Daumens. Bei beidseitigem Befall kann dies zum

Beispiel durch Zuhilfenahme von Mädchenfängern

erfolgen.


19

Rhizarthrose: Konservativ (Initialbehandlung)

Entzündungshemmung: Antiphlogistika, Kortison (cave: 1x, wenn akut)

Mechanische Entlastung: Schiene, Schonung, Druckreduktion

Prinzip: kurze Schiene tags (Handgelenk frei) lange Schiene nachts

(Handgelenk in 20� Streckung) und Entlastungsstellung des Daumens

1 Moulton et al, JBJS 20012 Swigart et al, JHS 1999

3 Eaton at Littler, JBJS-Am 1973

76% Linderung nach 4 Wochen im Stadium 1/2 54% Linderung im Stadium 3/4 2,3


20

u Nur ca. 10% wird eine operative Therapie angeboten

u ~ 90% sind nach operativem Verfahren zufrieden und lassen sich dann ebenso die Gegenseite operieren !

Rhizarthrose: Therapie

Merle et al, Handchirurgie, 2008

u Die konservative Therapie kann das Voranschreiten der Arthrose nicht verhindern.

u Der Patient entscheidet anhand des „Leidensdruckes“! wann er ggf. bereit ist einenOperativen Weg zu gehen


21

Rhizarthose


Operative Möglichkeiten


22

Rhizarthrose: Arthrodese Schmerzfrei & Kraft durch Fusion

Winkelkorrektur (Adduktion) & Fusion über ORIF T-Platte

Nachteile:

Funktionelle Einschränkungen

Überlastung angrenzender Gelenke

bis 13% Pseudarthrosen

25% Anschlußarthrose nach 6,5 J.

Chamay et al, JHS-Br 1994 Bettinger et Berger, Hand Clinics 2001

Fazit:OP-Methode nur für Ausnahmen


23

Rhizarthrose: Prothese

1. Generation Caffiniere-Prothese (1973)

2. Generation: GUEPAR-Prothesen (2003)

Fazit:OP-Methode nur für Ausnahmen

Luxation, Pfannenlockerung, Trapezium-Fraktur


24

Hemiprothese-Spacer mit/ohne Trapeziumresektion

Silikon Synovialitis mit Knochenschwund:

Lockerung und Dislokation des

Implantats

Fazit:Einsatz sehr limitiert (Rheumapatienten)


25

Interposition mit/ohne Resektion

6/7 im 3 J FU

Schmerz, LuxationBewegungseinschränkung

Fazit:Kein Einsatz

26

Rhizarthrose: Spacer mit Trapeziumresektion (Tie-In)

Mit Trapeziumentfernung (Model: Tie-In) Ohne Trapeziumentfernung (Model: Articulinx)

Fazit:

Kein routinemässiger Einsatz

Langzeitergebnisse abwarten


27

Rhizarthrose: Standardtherapie operativ

Resektionsarthroplastik = Entfernung des Os trapezium

Suspensionsarthroplastik = Aufhängung des 1. Mittelhandknochens

Interpositionsarthroplastik = Totraumauffüllung zur Abstützung des 1. Mittelhandknochens

Ziel: Schmerzfrei, Stabil, Mobil, KraftVerkürzte Rekonvaleszens

Gervis (1949):Totale Entfernung (Resektion) des arthrotischen TrapeziumsProblem:Verkürzung / Instabilität des DaumenstrahlesLösung:Auffüllen (Interposistion)des „Totraumes“ mit Gewebe (ortsständige Sehnenanteile)Und ggf. „Aufhängen“ des 1. Mittelhandknochens (Suspension)

3 grundsätzliche Methoden:


28

Interpositionsarthroplastik

Fazit:Standardoperation bei fortgeschrittenderRhizarthrose


29

Meine bevorzugte Technik: OP Zeit ca. 60 min


In Teil (z. B. Armplexus)- oder Vollnarkose wird über dem Daumensattelgelenk streckseitig ein leicht abgewinkelter Schnitt angelegt und das große Vieleckbein entfernt.

Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicis longus Sehne


30

Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicislongus Sehne


In den so entstandenen Hohlraum wird die Hälfte der Abduktor-Pollicis-longus-Sehne (APL / Strecksehne des Daumen), deren Ansatz an der Basis des Daumenmittelhandknochen belassen wird, unter der Flexor carpi radialis–Sehne (FCR / Beugeseitige Sehne des Handgelenks) durchgeführt, mit dieser und dann wieder mit sich selbst vernäht.



Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicis longus Sehne

Hautverschluß mit auflösbarem Faden


32

Röntgen vor- und nach Resektion

Dr. Ziegler: „Neues aus der Ellenbogenchirurgie“ 12.12.2016 HELIOS Klinik Volkach

33

Resektions-Interposistionsarthroplastik mit Abduktor pollicis

longus Sehne


Postoperativ muss für 4 Wochen eine Gipsschiene getragen werden und

dann weitere 2 Wochen eine handelsübliche Daumenschiene.

Schmerzreduktion stellt sich allmählich ein.


Hohe Patientenzufriedenheit mit diesem Verfahren und dauerhafte Lösung des Problemes!

Wichtig: Eine schwere Belastung der betroffenen Hand sollte in den ersten drei

Monaten nach der Operation nicht erfolgen. Insgesamt ist mit einer

Nachbehandlungszeit von 4-6 Monaten zu rechnen und einer Arbeitsunfähigkeit

von etwa drei Monaten bei manueller Tätigkeit. Bei leichter Tätigkeit auch kürzer.

Durchschnittliches Endergebnis der Operation ist etwa 70 % der Kraft und

Beweglichkeit eines gesunden Daumens bei weitgehender Schmerzreduktion.

34

Warum gerade diese Technik?Studie vergleicht APL Sehne mit FCR Sehne


„...zeigten Patienten der APL-Gruppe beim Grob-, Spitz- und Schlüsselgriff statistisch deutlich höhere Kraftwerte als jene Patienten der FCR-Gruppe.“


„Im Langzeit-Beobachtungsintervall führten beide Techniken zu einer guten Gebrauchsfähigkeit der operierten Hand mit deutlicher Reduktion der Beschwerdesymptomatik ohne signifikanten Verlust des Bewegungsausmaßes am Daumen.“

35

Zusammenfassung


u Die Rhizarthrose hat wegen der wichtigen Rolle des Sattelgelenks in der Handfunktion eine besondere therapeutische Bedeutung.

u Einfache konservative Maßnahmen wie Schienenbehandlung und nicht steroidale Antiphlogistika können den Operationszeitpunkt i.d.R. nur aufschieben.

u Invasive Maßnahmen wie lokale Kortisoninfiltration werden aus handchirurgischer Sicht nicht empfohlen, bzw. sind kontraindiziert.

u Unter den operativen Möglichkeiten konnten Endoprothesen die Erwartungen bislang nicht erfüllen.

u Dafür haben sich einfache und standardisierbare Methoden der Resektions-Suspensions- arthroplastiken durchgesetzt und liefern

dauerhaft gute Ergebnisse.



Vielen Dank !


Documents

Die Daumensattelgelenksarthrose – „Wenn der Daumen schmerzt“ · Die Daumensattelgelenksarthrose – „Wenn der Daumen schmerzt“ Dr. med. Dirk Ziegler Leitender Arzt Obere