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DiePAWEL-Studie
Patientensicherheit,WirtschaftlichkeitundLebensqualität:ReduktionvonDelirrisikoundPOCDnachElektivoperationenimAlter
6.DeutschsprachigerDELIRTAG,20.11.2017 Dipl.Psych.M.Brachthäuser,GeriatrischesZentrumamUniversitätsklinikumTübingen
HINTERGRUNDDelir:RisikoundErkennung
HerausforderungendesDelirs
• ….„MeinVateristdochkeinAlkoholiker“…• …alleFächersindbetroffen(besondersHerzchirurgie,Neurochirurgie,TraumatologieundInnere)
• …alleBerufsgruppen(vorallemPflegepersonen)sindbetroffen
• ….PatientenkommenoftbereitsmitDelirundDemenzinsKrankenhaus
• …EsgibtzuwenigeDatenzumStatusvordemDelirbzw.vorderOP
Goettel und Steiner, Schweiz. Med. Forum 2013
ScoreszurVorhersagedesDelirrisikosfüreineOperation
Goettel und Steiner, Schweiz. Med. Forum 2013
ScoreszurVorhersagedesDelirrisikosfüreineOperation
2013 bis 2015
GhostStudieinBa-WüundBayern2013
• Punktprävalenzbeiüber65Jährigen• 1469Patienten,Alter:78,6Jahre• 21%zeigenkognitiveStörungen• 19%littenanDemenz(meistleicht)– BesondersinUnfallchirurgieundInnere– Nurbei40%warDemenzvorbekannt
SchlafstörungenalsRisikofaktorfüreinDelir(z.B.REM-Schlaf-Verhaltensstörung)
McKeithetal.DLBConsensusinNeurology2017
DelirrisikobeiPDmitGeruchsdefizitdeutlicherhöht
34 PD Pat ohne Demenz vor elektiver OP: 17 mit POD und 17 ohne POD, Geruchserkennung sig. unterschiedlich (p<0.001) Kim et al J Neural Transmis. 2016
BiomarkerfürdasDelir:pNF-H(Inoueetal.NeuroscienceLetters2107)
EEGVeränderungenimDelirPalancaetal.BJA2017
ModellderKonnektivitätsstörungbeimDelir
ÜbergangvonDelirzumPOCD• POCD:definiertalspersistierendeskognitivesDefizit(z.B.-1,3SD)nachOperationen:
• Aufmerksamkeit:– DigitSpan
• ExekutiveFunktionen:– TMTAundB,(Stroop)
• Gedächtnis:– Wortlisten,CompositeScore(MOCA)
RisikoerhöhungfüreinDelirbeipräoperativenkognitivenDefiziteninderOrthopädie
RisikoerhöhungfürpostoperativeskognitivesDefizit(POCD)nachDelirinderOrthopädie
KognitiveDefiziteundDelir
WarumisteintranssektoralerAnsatzwichtig?
DasDelirhatvieleUrsachen/Bedingungen:• NebendemAlterbestehendekognitiveEinschränkungen(oftunerkannt)
• MultimedikationbeiMultimorbidität• InformationsweitergabeanWeiterbehandler• FragenderambulantenKosteneinschließlichPflegekosten
• AngestrebterNutzenfüralleBeteiligten:Patienten,Angehörige,MedizinischeBerufe,KlinikenundKassen
ZIELEDERPAWEL-STUDIEPräventionundVerbesserungderLebensqualität
Projektziele
1. EntwicklungeinesprästationärenRisikoscreeningfürDelirvorelektivenchirurgischenEingriffenàalsPAWEL-Rabdem9.7.2017begonnen
2. MultimodaleperioperativeDelirpräventiona. zurReduktionderDelirprävalenzum40%
(Vonca.30%auf18%)b. zurReduktiondesPOCDnach6Monatenum
20%c. zurReduktionassoziierterGesundheitskosten
fürGKVundKrankenhausträger 3. Implementierungsstrategiefürdie
RoutineversorgunginderKlinikundbeidenambulanttätigenÄrzten
Eckdaten
• Laufzeit:2017bis2020• Studiemit1500Patientenälterals70Jahrein5klinischenZentreninBaden-Württemberg
• ErsteStudieimdeutschsprachigenRaummiteinem12-Monats-Follow-upzurUntersuchungvonDelirfolgen
Prof.Dr.med.GerhardEschweiler,GeriatrischesZentrum(GZ)amUKTübingen,
PDDr.ChristineThomasKlinikumStuttgart(Co-Projektleitung)Prof.Dr.phil.Dr.med.MichaelRappUniversitätPotsdam(Methodik)
1. UKTübingen:Eschweiler
GeriatrischesZentrum(GZ),Herzchirurgie,Orthopädie,Allgemeinchirurgie
2. KlinikumStuttgart:ThomasGerontopsychiatrie,Gefäßchirurgie,Orthopädie,Anästhesie,Pflegefachweiterbildung
3. GZUlm:vonArnim/DenkingerOrthopädie,Gefäßchirurgie
4. GZFreiburg:Voigt-RadloffUnfallchirurgie,Allgemeinchirurgie
5. GZKarlsruheViDia:MetzOrthopädie
6. KarlsruheHelios:MehlhornHerzchirurgie
Methodik:M.Rapp,Univ.PotsdamAllgemeinmedizinTübingen:Prof.Joos,niedergelasseneHaus-undFachärzteÖkonomie:Prof.Wasem,UniDuisburg-EssenAOKBaden-Württemberg,Dr.Auer
Projektpartner
KlinischeZentren
DESIGNUNDVORGEHENRisikoscoreundmultimodaleIntervention
AblaufderStudie
Präoperativ StationäreAufnahme Postoperativ Entlassun
gM2POCD
M6POCD
M12Demenz
Rekrutierung Kurzassessments CAMAssessment(mehrfach) kognitiveAssessments
Assessments CAM
Studiendesign
Präoperativbiszu3Wochenvor
Aufnahme
StationäreAufnahme PostoperativTag
1bisTag8
RekrutierungInAmbulanz
Kurzassessments,BlutbasierteBiomarkerOptional:
EEG(TüundSTU)undNIRS(Tü)
6CAMAssessment(mehrfach)10min.
Assessments
CAM
T0 T2T1
PostoperativTagTag5-8,MoCA
ErneuteBlutentnahme
CAM
DelirrisikoundDelirerkennung
AblaufderStudie
Präoperativ StationäreAufnahme Postoperativ Entlassun
gM2POCD
M6POCD
M12Demenz
Rekrutierung Kurzassessments CAMAssessment(mehrfach) kognitiveAssessments
Assessments CAM
Studiendesign
PAWELStudie:DesignQuarter N Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12
Dep.1 150 Preparation
Pre.Ass
Intervention
Intervention
Intervention
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Intervention
Post.Ass
Post.Ass
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Prim
analysis
12MAss
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s
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Intervention
Intervention
Intervention
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tionIntervention
Intervention
Intervention
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Pre.Ass Pre.Ass Interven
tionIntervention
Intervention
Intervention
Post.Ass
Post.Ass
Post.Ass
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Dep.5 150 Preparation
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tionIntervention
Intervention
Post.Ass
Post.Ass
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Dep.6 150 Preparation
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tionIntervention
Intervention
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Post.Ass
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Dep.7 150 Preparation
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Dep.8 150 Preparation
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tionIntervention
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Post.Ass
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Dep.9 150 Preparation
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tionPost.Ass
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Dep.10 150 Preparation
Pre.Ass Pre.Ass Pre.Ass Pre.Ass Pre.Ass Interven
tionPost.Ass
Post.Ass
Post.Ass 12M
Ass12manalysi
s
N 1500 250 250 250 250 250 250
Prä(post)operativeAssessments
• Montreal-Cognitive-Assessment(MoCa)• Trail-Making-Test(TMTA&B)• Zahlenspannerückwärts• Visualacuitytest• Whispertest• Sniffing-Sticks12• Handkraft(Frailty)• Timedupandgo• PittsburghSleepQualityIndex(PSQI)• MiniNutritionalAssessmentShortForm(MNA-SF)• Barthel-Index• NursesObservationsScaleforGeriatricPatients(NOSGERII)
Delir-Screening
I-CAM&CAM-ICUNuDescRASS
MultimodaleIntervention
• Prästationär:KontaktzueinweisendenBehandlern,InformationundEmpfehlungenzurVerbesserungderMedikation
• 4bis6WochenvorStartderInterventionstandardisierteFortbildungenzuDelir,DemenzundDepressionfürdasmedizinischePersonalvorOrt(Ärzte,Pflege)
MultimodaleIntervention
• AnpassungderUmgebungentsprechendderBedürfnisseeingeschränkterPatienten– Uhren,BoxenmitSeh-undHörhilfen,Sturzprophylaxe
• EinsatzAnleitungpsychogeriatrischerFachkräfte,welchedieInterventionenanleitenundüberwachen
“HELP”(Inouye,Bogardusetal.,2000);“TheElderlyintheOperationRoom”(GurlitundMollmann,2008)
MultimodaleIntervention
• UmsetzungderempfohlenenBehandlungsstandardsentsprechendderRichtlinien– Medikation(EinsatzvonBenzodiazepinen)– Anästhesie– Schmerzmanagement– VermeidungvonBewegungseinschränkungen(Katheter)ect.
MultimodaleIntervention
• EinführungtäglicherMaßnahmenundStrategiendurchDelir-Helfer– BegleiteteMahlzeiten– AktivierungundMobilisation– Angstreduktion– Schlaf
• EinbeziehungderAngehörigenundPatienten,AnleitungzurAusführungpräventiverMaßnahmen
FokusgruppenmiteinweisendenÄrzten
Ziel:IdentifizierungvonVerbesserungspotentialanderSchnittstelleEinweiser–KlinikWann: 06.12.2017,16–18UhrWo: KlinikumStuttgartWer: EinweisendeundmitbehandelndeÄrzte(Orthopädie,Bauch-und
Gefäßchirurgie)Leitung:InstitutfürAllgemeinmedizinundinterprofessionelle
VersorgungWeitereInformationen:PAWELStandKontakt:ReginaStolz: [email protected]
ZUSAMMENGEFASSUNG
Zusammenfassung
• ZielederPAWEL-Studie:– EntwicklungeinesDelirrisikoscores– MultimodaleStrategiezurDelirprävention– ImplementierungindieRoutineversorgung
• DurchführunginklinischenZentreninBaWü• TranssektoralesVorgehen
