Aus der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Klinikums Bayreuth,

Akademisches Lehrkrankenhaus der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-

Nürnberg

Leitender Arzt: Prof. Dr. med. W. Wagner

Die präklinische Anlage einer Thoraxdrainage

in der Luftrettung

-Indikation, Technik und Lageanalyse am Beispiel einer

Rettungshubschrauberstation (2007-2010)-

INAUGURAL-Dissertation

Zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt

von

Peter M. Finke

aus

Erlangen

Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung .................................................................................................................... 3 

II. Stand des Wissens ..................................................................................................... 5 

1.  Geschichte der Thoraxdrainage ........................................................................... 5 

2.  Indikationsstellung ................................................................................................ 6 

3.  Kontraindikationen ................................................................................................ 9 

4.  Technik ................................................................................................................. 9 

5.  Zugangswege ..................................................................................................... 12 

6.  Komplikationen ................................................................................................... 14 

III.  Studiendesign ........................................................................................................... 19 

1.  Ein- und Ausschlusskriterien .............................................................................. 19 

2.  Begutachtung ...................................................................................................... 21 

3.  Datenerfassung .................................................................................................. 21 

IV.  Ergebnisse ............................................................................................................... 23 

1.  Patientenkollektiv ................................................................................................ 23 

V.   Diskussion ................................................................................................................ 29 

VI.  Zusammenfassung .................................................................................................. 39 

1.  Methodik ............................................................................................................. 39 

2.  Ergebnisse .......................................................................................................... 39 

3.  Schlussfolgerung ................................................................................................ 39 

VII.  Literaturverzeichnis ................................................................................................. 42 

VIII. Eigenständigkeitserklärung .................................................................................... 47 

IX.    Danksagung ........................................................................................................... 48 

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I. Einleitung

Im Rahmen der Luftrettung und der damit verbundenen präklinischen Notarzttätigkeit

gehört die Versorgung von stumpfen Thoraxtraumen zu einem zentralen Tätigkeitsfeld.

Isolierte Thoraxtraumen sind eher selten. Häufig treten sie in Kombination bei

polytraumatisierten Patienten auf. Zwischen 40% und 66% der traumatisierten Patienten

weisen eine, vor allem in Europa häufige, stumpfe Verletzung des Thorax auf (4, 47). Im

Vergleich zu anderen Verletzungen sind bei Mehrfach-Verletzten Thoraxtraumen fast

ebenso häufig wie Schädel-Hirn-Traumen (40%-60%) oder schwere Extremitäten-

Verletzungen (42% - 67%) (3, 38).

Die Inzidenz eines Pneumothorax als häufigste Thoraxverletzung wird mit 9%-41%

angegeben (6, 17, 19, 22). Allerdings weisen lediglich 17%-25% aller Patienten mit einem

gesicherten Thoraxtrauma einen relevanten, d. h. behandlungsbedürftigen Pneumothorax

auf (49). Neben dem isolierten Pneumothorax sind der Hämatomthorax, der kombinierte

Hämato-Pneumothorax, Rippenfrakturen und vor allem auch Lungenkontussionen als

häufig auftretende Folgen stumpfer Gewalt am Thorax aufzuführen. Kshettry stellte in

einer Untersuchung von Verkehrsunfallopfern fest, dass bei über der Hälfte der Patienten

ein Thoraxtrauma vorhanden war (29). So wird konstatiert, dass aufgrund des

vorherrschenden Unfallmechanismus eines Hochrasanztraumas mit einer großen

Energieeinwirkung und mit einer hohen Verletzungsschwere zu rechnen ist. Die zuerst

eintreffenden Rettungskräfte müssen häufig bereits an der Unfallstelle bedrohliche Atem-,

bzw. Lungenstörungen erkennen und behandeln. Je nach Verletzungsbild und

Vitalfunktion des Patienten müssen verschiedene notärztliche Interventionen eingeleitet

werden (Sicherung der Atemwege, Sicherung der Kreislauffunktion etc.). Die präklinische

Einschätzung der Schwere des Thoraxtraumas ist durch das Fehlen apparativer

Möglichkeiten häufig erschwert. So muss die Einschätzung der Schwere des

Thoraxtraumas anhand des Unfallhergangs sowie anhand einiger Symptome und

Untersuchungsbefunde getroffen werden. Verdächtig auf ein Thoraxtrauma sind z. B.

abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Kreislaufinsuffizienz bei

gestauten Halsvenen oder ein nach Intubation steigender Beatmungsdruck. Aufmkolk

zeigte bei Auswertung der Polytrauma-Datenbank der Deutschen Gesellschaft für

Unfallchirurgie, dass nur in 49% der Fälle eine richtige präklinische Einschätzung der

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Schwere der Thoraxverletzung vorlag (3). Eine Fehleinschätzung am Einsatzort birgt die

Gefahr des Unterlassens notwendiger Maßnahmen ebenso, wie die Gefahr einer

zusätzlichen Schädigung des Patienten durch unnötige invasive Maßnahmen oder einer

Verlängerung der präklinischen Behandlungszeit.

Die vorliegende Untersuchung stellt eine deskriptive Analyse der präklinisch angelegten

Thorax-Drainagen durch die Notarztmannschaft des Rettungshubschraubers Christoph 20

dar. Ziel ist, die Vorstellung eigener Erfahrungen und Ergebnisse, sowie eine

Patientenoutcomeanalyse. Es erfolgt die Beschreibung des Vorgehens, der präzisen

Indikationsstellung und der Technik einer korrekten Thorax-Drainagen-Anlage.

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II. Stand des Wissens

1. Geschichte der Thoraxdrainage Schon in der griechischen Antike lassen sich Schriften finden, welche von invasiver

Therapie bei Thoraxerkrankungen berichten. Hippokrates beschrieb zum Beispiel die

Therapie eines Pleuraempyems mittels Incision der Thoraxwand und Einbringen eines

Röhrchens zur Drainage (24). Eine deutliche Weiterentwicklung erfolgte dann

allerdings erst in der Mitte des 19. Jahrhunderts. Hier entwickelte Hunter ein

Nadelsystem zur Entlastung der Pleurahöhle (33). Nachdem Playfair ein

Unterwasserschloss bei Thoraxdrainagen entwickelt hatte, beschrieb Jult 1876

erstmalig ein geschlossenes System zur Anwendung bei Pleuraempyemen. Berühmt

in der Medizingeschichte ist der Hamburger Internist Gotthard Bülau ebenso wie der

Italienische Pulmonologe Vincenzo Monaldi. Nach ihnen sind die zwei häufigsten

Zugangswege für die Anlage einer Thoraxdrainage beschrieben. Gotthard Bülau

beschrieb 1891 die Saugdrainage bei Pleuraempyemen Tuberkulosekranker.

Bild 1: Bülau-Wasserschloss (46)

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Neu war das Bülau-Wasserschloss mit Siffon zur Ableitung unter

Unterdruckbehandlung (11). Die Überlegenheit dieser Behandlungsmethode zeigte

sich erst 20 Jahre später bei einer Grippeepidemie. Hier konnte die Mortalität von 30%

bei offener Drainagenbehandlung und Rippenresektion zur Behandlung eines

Empyems auf rund 3% bei Behandlung mittels geschlossener Saugdrainage gesenkt

werden.

Monaldi publiziert 1947 ein Verfahren zur Drainage von pulmonalen Abszessen. Er

führte nach partieller Rippenresektion einen Drain durch die Pleura und die

Pleurablätter ein. Um einen Eiteraustritt in die Pleurahöhle zu vermeiden, vernähte er

anschließend die Drainagenöffnung. Zugangsstelle für dieses Verfahren war zwischen

der zweiten und dritten Rippe ventral (35). Die Thoraxdrainage nach thorax- oder

herzchirurgischen Eingriffen, bei denen die Thoraxhöhle geöffnet wurde, ist seit 1922

Standard, da so der physiologische Unterdruck wieder hergestellt wird (24). In der

notfall- und traumamedizinischen Versorgung sind Thoraxdrainagen erstmalig

während des zweiten Weltkrieges in größerer Weise eingesetzt worden, vor allem

postoperativ nach thoraxchirurgischen Eingriffen bei Lungenschussverletzungen. In

der präklinischen bzw. frühklinischen Traumaversorgung konnte sich die

Thoraxdrainagenversorgung erst 1950 während des Koreakrieges etablieren (24).

Aktuell werden Thoraxdrainagen zur Ableitung von Luft oder Flüssigkeit aus der

Pleurahöhle verwendet.

2. Indikationsstellung In der Notfallmedizin gehört die Anlage einer Thoraxdrainage bei Patienten mit

Spannungs- oder Hämatopneumothorax zur gängigen Praxis. Bisher gibt es keine

präklinische Untersuchungsmethode zum sicheren Nachweis bzw. Ausschluss einer

Lungenverletzung mit Pneumothorax, so dass sich der Notarzt auf eine Reihe von

Befunden und Symptomen verlassen muss, um die richtige Indikation zur präklinischen

Anlage einer Thoraxdrainage zu stellen. Neben dem spontan auftretenden

Pneumothorax steht vor allem die Behandlung von traumatisierten Patienten nach

stumpfem Thoraxtrauma im Vordergrund. Da sich aus einem einfachen Pneumothorax

unter Beatmung innerhalb kürzester Zeit ein Spannungspneumothorax entwickeln

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kann, der unbehandelt wiederum zum hämodynamischen Kollaps mit Herzstillstand

führen kann, sollte jeder maschinell beatmete Patient mit auskultatorisch

diagnostiziertem Pneumothorax mittels Thoraxdrainage versorgt werden. Des weiteren

sollten Patienten nach stumpfem Thoraxtrauma und Verdacht auf Rippenserienfraktur,

welche zur Analgesierung beatmet werden, auch ohne auskultatorischem

Pneumothoraxverdacht auf der verletzten Seite mit einer Thoraxdrainage versorgt

werden, da insbesondere bei Patienten, welche mit PEEP (positive end-expiratory

pressure) beatmet werden, rasch mit der Entwicklung eines Spannungspneumothorax

zu rechnen ist (52). Zur klinischen Basisuntersuchung gehört die Erfassung der

Atemfrequenz, die Inspektion, die Palpation, die Auskultation, evtl. die Perkussion

sowie die Pulsoxymetrie. Diese Basisuntersuchungen sind zwar sämtlich sehr

unspezifisch, in ihrer Zusammenschau kann sich allerdings ein typischer Hinweis für

einen entlastungswürdigen Pneumothorax ergeben (1). So fällt beim Entstehen eines

Spannungsthorax typischerweise die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

ab. Bei der Palpation können Krepitationen Hinweise für Rippenfrakturen sein bzw. im

Bereich der Weichteile kann Knistern wahrgenommen werden, was typisch für ein

Hautemphysem als relativ sicheres Zeichen für einen Pneumothorax ist. Bei der

Inspektion des Thorax kann die Symmetrie sowie die Atemexkursion im

Seitenvergleich wichtige Hinweise geben. Paradoxe Atembewegungen sind ein

sicheres Zeichen für einen instabilen Thorax, z. B. bei Rippenserienfrakturen. Die

Auskultation ist die klinische Untersuchung mit der höchsten Spezifität (95%) für das

Vorliegen eines Pneumothorax (50). Liegt nach einem Thoraxtrauma ein deutlich

abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch vor, ist der positiv prädiktive Wert, d.

h. die Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich ein Pneumothorax vorliegt, mit 86% – 97%

sehr hoch (14).

Tabelle 1: Klinische Zeichen eines Spannungspneumothorax

Einseitig aufgehobenes bzw. stark abgeschwächtes Atemgeräusch

Fehlende Atemexkursion der betroffenen Seite

Vorwölbung der verletzten Thoraxseite

Dyspnoe beim spontan atmenden Patienten mit Abfall der Pulsoxymetrie

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sichtbare Zyanose, Blutdruckabfall und obere Einflussstauung

(Halsvenenstauung)

beim beatmeten Patienten Anstieg des Beatmungsdrucks bzw.

Complianceabfall.

Nicht alle der in Tabelle 1 aufgeführten Symptome müssen vorhanden sein, um die

Diagnose eines Spannungspneumothorax und damit die Indikation zur sofortigen

Entlastung der intrapleuralen Situation zu stellen. Frühzeichen eines noch

kompensierten Spannungspneumothorax sind häufig nur ein abgeschwächtes

Atemgeräusch in Verbindung mit einem gleichseitig prominenten Thorax bei

eingeschränkt atemabhängiger Beweglichkeit. Die Einflussstauung wird erst durch die

Mediastinalverschiebung zur Gegenseite verursacht und ist daher als späteres

Zeichen zu werten. Selbstverständlich müssen andere Ursachen einer oberen

Einflussstauung, wie z. B. die Perikardtamponade, immer differentialdiagnostisch

mitbedacht werden.

Tabelle 2: Wahrscheinlichkeit eines Pneumothorax anhand der klinischen

Untersuchung (39)

Thorakaler Schmerz

Atemnot Auskultation Wahrscheinlichkeit für

(Sensitivität 57% (Sensitivität 43% (Sensitivität 90% das Vorliegen eines

Spezifität 79%) Spezifität 98%) Spezifität 98%) Pneumothorax (%)

     

+ + + >99 - + + 98 + - + 89 - - + 61 + + - 40 - + - 12 + - - 2 - - - <1

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3. Kontraindikationen Kontraindikationen für die notfallmäßige Anlage einer Thoraxdrainage gibt es nicht.

Klinisch sollte die Gerinnungssituation des Patienten bekannt sein, um ein evtl.

erhöhtes Blutungsrisiko abzuschätzen. In der präklinischen Notfallsituation ist bei

Pneumothorax bzw. drohendem Spannungspneumothorax das Nutzen-Risiko-

Verhältnis derart gelagert, dass aufgrund der Einnahme gerinnungshemmender

Substanzen dennoch keine Zeitverzögerung der invasiven Maßnahme erfolgen sollte

(1, 7).

4. Technik Präklinisch stehen dem Notarzt drei Möglichkeiten zur Entlastung der Pleura zur

Verfügung. Die Punktion eines Spannungspneumothorax kann durch eine Kanüle

erfolgen. Hierdurch wird kurzfristig für eine Entlastung des pleuralen Überdrucks

gesorgt, allerdings besteht auch die Gefahr der Dislokation der Kanülenspitze bzw. die

Okklusion der Nadel durch einen Koagel oder Gewebeanteile, so dass sich erneut eine

Spannungssituation entwickeln kann. Bei falsch gestellter Indikation wird durch die

Nadelpunktion erst iatrogen ein Pneumothorax erzeugt. Alternativ zur Punktion ist die

digitale Thorakozentese. Hierbei wird nach Hautincision in der vorderen bis mittleren

Axillarlinie auf Höhe der Mamille durch stumpfes Vorgehen mit dem Zeigefinger eine

Öffnung in die Pleura parietales geschaffen, um die Spannungssituation zu beheben,

ohne dass eine Thoraxdrainage eingelegt wird. Diese Vorgehensweise ist lediglich

eine Alternative, wenn keine Thoraxdrainage verfügbar ist (10).

Eine definitive Entlastung sollte, wenn möglich mit einer Thoraxdrainage erfolgen (41).

In der Literatur werden zwei Techniken beschrieben. Früher weit verbreitet, heute als

obsolet angesehen, ist die Punktion der Pleurahöhle mittels Trokar. Hierzu wird die

Thoraxwand unter Zuhilfenahme eines vorne angespitzten Metalltrokars ohne

vorherige Präparation penetriert. Nach Eröffnen der Pleurahöhle wird die Drainage,

den Trokar als Führungsstab benutzend, vorgeschoben. Nach entsprechender

Positionierung kann der Trokar ganz entfernt werden und die Drainage wird fixiert.

Diese Technik wird heutzutage auch im Rahmen der präklinischen Notfallanlage nicht

mehr empfohlen, da vorwiegende Komplikationen durch das Verwenden des

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angespitzten Trokars, wie z. B. die Punktion der Lunge, des Herzens oder von

Gefäßen beschrieben wurden (25).

Als Standardverfahren gilt die stumpfe Präpariertechnik im Sinne einer

Minithorakotomie. Auch präklinisch sollten hierbei weitgehend sterile Bedingungen

vorherrschen. Nach Hautdesinfektion, Unterlegen eines sterilen Tuches und Benutzen

von sterilen Handschuhen wird ein ca. drei bis vier Zentimeter langer Hautschnitt am

Oberrand einer den Intercostalraum begrenzenden Rippe durchgeführt. Hierdurch

werden die am Unterrand der Rippe verlaufenden Nerven und Gefäße geschont. Nach

Durchtrennen der Haut wird mit Hilfe von spreizenden Bewegungen einer Schere oder

einer Klemme die Muskulatur zur Seite gedrängt. Die Intercostalmuskulatur kann auch

mit dem drehenden Finger auseinandergedrängt werden. Anschließend wird die

Pleura parietales entweder ebenfalls über Drehbewegungen mit dem Finger oder

stumpf mit einer Klemme durchstoßen, bis die Fingerspitze in die Pleurahöhle fällt. Der

Thoraxwand anliegende Lungenanteile können mit der Fingerspitze getastet werden

und gegebenenfalls weg geschoben werden. Sollte bei pleuralen Adhäsionen ein

Erreichen der freien Pleurahöhle nicht möglich sein, muss ein neuer Zugang an einer

anderen Stelle gewählt werden (26). Die Positionierung der Thoraxdrainage geschieht

ebenfalls unter Zuhilfenahme des Fingers. Anschließend wird die Drainage mittels

Annaht fixiert. Zum Teil wird die Hautincision einen Intercostalraum tiefer empfohlen,

um über die schräg verlängerte Thoraxwandpassage eine bessere Fixierung der

Drainage erreichen zu können (50). Die Größe der eingelegten Drainage sollte

zwischen 8 und 40 French liegen und je nach Viskosität der abzuleitenden Flüssigkeit

gewählt werden.

Bei nicht traumatologischen Patienten werden eher dünnere Drainagen verwendet, bei

Anlagen im Rahmen eines Thoraxtraumas werden überwiegend 28 – 36 French-

Drainagen empfohlen. Dies erklärt sich aus der Annahme eines eventuell vorliegenden

kombinierten Hämatopneumothorax. Durch die Dicke der Drainage soll eine

Verstopfung mit Blutkoageln vermieden werden. Der Finger kann die Drainage in die

gewünschte Richtung leiten. Bei reinem Pneumothorax sollte die Drainage eher

ventrokranial, beim Vorliegen einer Rippenserienfraktur oder eines manifesten

Hämatothorax eher nach dorsokaudal platziert werden. Nach dem Pleuradurchtritt wird

die Drainage ca. 15 – 20 cm weit in die Pleurahöhle vorgeschoben. Die

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Perforationslöcher müssen sämtlich in der Pleurahöhle zum Liegen kommen. Beim

beatmeten Patienten ist der Anschluss an ein Ventil nicht zwingend notwendig. Aus

hygienischen Gründen

Bild 2: Technik der Thoraxdrainagenanlage (4)

empfiehlt sich hier allerdings auch der Anschluss an ein Heimlichventil mit

Sekretbeutel. Mit Ausnahme der Hautincision ist das Schneiden mittels Skalpell oder

spitzer Schere zu vermeiden, da hierbei Blutungen aus Subcutan- oder

Muskelgefäßen ausgelöst werden können. In der präklinischen Notfallmedizin gestaltet

sich die Anwendung von Mehrkammersystemen schwierig, da der Wasserkasten

immer unterhalb des Drainageniveaus liegen muss und nicht gekippt werden darf, um

einen Rückfluss von Flüssigkeit aus dem Drainagekasten in den Thorax zu verhindern

(25). In der Luftrettung sind solche Systeme aus physikalischen Gründen durch

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Flugmanöver und auch wegen dem wechselnden atmosphärischen Druck

problembehaftet. Hier kann ein sogenanntes Heimlichventil verwendet werden. Bei

diesem ist im Ventil ein Gummischlauch angebracht, der den Rückstrom von Luft in die

Pleurahöhle verhindert. Allerdings kann es durch eine eventuelle Okklusion mit

Blutkoageln zu einer höheren Versagensrate kommen (51).

5. Zugangswege

Die berühmtesten in der Literatur beschriebenen Zugänge sind der nach Monaldi im

zweiten bis dritten Intercostalraum Medioclavicularlinie sowie der Zugang nach Bülau

im vierten bis sechsten Intercostalraum vordere bis mittlere Axillarlinie. Die

Namensgebung ist als historisch gewachsen zu sehen und hat, wie oben beschrieben,

nichts mit einem eventuellen Erstbeschreiber zu tun.

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Bild 3: Skizze der bekanntesten Zugangswege nach Tomlinson (44)

Für reine Pneumotothoraces wird häufiger der Zugang nach Monaldi empfohlen.

Zugrunde liegt hier die pathophysiologische Annahme, dass sich die Luft beim

liegenden Patienten ventrokranial sammelt. Bei Hämato- oder Seropneumothoraces

wird dagegen der Zugang nach Bülau empfohlen. Aktuelle Kompendien raten in der

präklinischen Notfallmedizin überwiegend zur Anlage nach Bülau. Es wird hier von der

sogenannten Triangel of Safty gesprochen. Diese wird durch die anatomischen

Landmarken lateraler Rand des M. pectoralis als ventrale Grenze, mittlere Axillarlinie

als dorsale Grenze und in der Mamillarlinie als kaudale Begrenzung definiert. Neben

dieser höheren Sicherheit ohne kreuzende Gefäße spricht der weitere

Zwischenrippenraum sowie eine geringere Verletzungsgefahr der Pectoralismuskulatur

und der weiblichen Brustdrüse für diesen Zugang. Gegen die Monaldi-Positionierung

spricht eine dickere Gewebeschicht bei der Präparation des ventralen Zugangs sowie

das schlechtere kosmetische Ergebnis und der geringere Tragekomfort. Die aktuellen

Empfehlungen zur überwiegenden Verwendung des Bülauzugangs entsprechen

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Expertenmeinungen d. h. nach Regeln der Oxford Evidence basierten Medizin - Level

5 (2, 27).

6. Komplikationen Die Komplikations- und Fehllagenhäufigkeit wird in der Literatur zum Teil mit über 50%

angegeben. Häufigste Komplikation ist hierbei eine anatomische Fehllage der

Drainagespitze mit oder ohne Insuffizienz der Drainage. Als Fehllagen werden

interlobaere, parenchymatöse und extrathorakale Fehllagen beschrieben. Bei

Letzteren wird kasuistisch von einer Penetration des Herzens, der Ventrikel, der

Vorhöfe und des Ösophagus sowie intraabdominelle Organe berichtet. Interlobaere

Fehllagen können zum Teil auch klinisch stumm bleiben, parenchymatöse Fehllagen

werden gehäuft bei Pleuraverwachsungen und bei der früher verwendeten

Trokartechnik gesehen. Nach Verletzungen des Lungenparenchyms ist auch das

Auftreten bronchopleuraler Fisteln beschrieben (13).

Des weiteren können zugangsspezifische Komplikationen auftreten. So finden sich in

der Literatur Verletzungen der Arteria mammaria interna, Verletzungen der

Brustdrüsen, Verletzungen des Musculus pectoralis major und Verletzungen von

Silikon-Implantaten beim Monaldi-Zugang sowie Verletzungen der Vena cava,

Verletzungen des Ganglion stellatum beim Zugang nach Bülau. Eine weitere

Komplikation ist die Entstehung subcutaner Emphyseme, welche zum einen durch den

Pneumothorax selbst als auch durch eine subcutane Lage einer oder mehrerer an der

Drainage gelegenen Perforationen bedingt sein können. Als verzögerte bzw.

Spätkomplikation ist zum einen ein Lungenabszess, zum anderen ein Pleuraempyem

zu nennen. Beide Komplikationen sind als schwerwiegend anzusehen, sodass

prophylaktisch bei liegender Drainage die Gabe eines Antibiotikums kontrovers

diskutiert wird (33).

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Bild 4: Korrekte Lage

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Bild 5: Interlobaere Fehllage

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Bild 7: Parenchymatöse Fehllage

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Bild 8: Extrathorakale Fehllage

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III. Studiendesign

Für die vorliegende Studie wurden sämtliche vom 1.1.2007 bis 31.12.2010

präklinisch durch das Rettungsteam des Rettungshubschrauber Christoph 20

gelegten Thoraxdrainagen ausgewertet. Hierzu wurden zunächst die

Einsatzprotokolle aus den Jahren 2007, 2008, 2009 und 2010 gesichtet. Dabei wurde

bei 49 Patienten präklinisch eine Thoraxdrainage angelegt. Der Verlauf dieser

Patienten wurde nach Reidentifierzierung komplett verfolgt und retrospektiv anhand

der klinisch durchgeführten Diagnostik bewertet. Es konnte so eine Aussage zur

Qualität der präklinischen Versorgung von Thoraxtraumen getroffen werden.

Besonderes Augenmerk wurde hierbei auf die radiologisch nachgewiesene Lage der

präklinisch gelegten Thoraxdrainage gerichtet.

1. Ein- und Ausschlusskriterien Die Analyse erfolgte anhand der medizinischen Einsatzdaten des

Rettungshubschraubers Christoph 20, stationiert am Klinikum Bayreuth, Krankenhaus

der Maximalversorgung und Lehrkrankenhaus der medizinischen Fakultät der

Universität Erlangen. Der Einsatzradius des Rettungshubschraubers Christoph 20

beträgt 60-70 km. Er umfasst die Stadt Bayreuth, den Landkreis Bayreuth und die

angrenzenden Landkreise. Die Betriebszeit ist von Sonnenauf- bis Sonnenuntergang.

Die Alarmierung erfolgt über die Rettungsleitstelle Bayreuth. Die Besatzung besteht

seit Inbetriebnahme 1984 aus einem Piloten, einem Rettungsassistenten des

Bayerischen Roten Kreuzes -Kreisverband Bayreuth-, und einem ärztlichen

Mitarbeiter, vorwiegend der unfallchirurgischen Abteilung des Klinikum Bayreuth. Beim

aktuellen Hubschraubertyp handelt es sich um einen EC (Eurocopter) 135, der mit der

Ausstattung entsprechend den Vorgaben für einen Primär-Rettungshubschrauber

ausgestattet ist und einen Patienten transportieren kann.

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Bild 9: Einsatzradius des Rettungshubschraubers Christoph 20

Die Datenerfassung erstreckt sich auf den Zeitraum vom 1.1.2007 bis 31.12.2010.

Entsprechend der Fragestellung wurden nur Patienten und deren Einsatzprotokolle mit

Thoraxtrauma und präklinischer Anlage einer Thorax-Drainage eingeschlossen. Da ein

Großteil der Patienten polytraumatisiert war und gemäß den Leitlinien ein sogenannter

Polytrauma-Scan gefahren wurde, erfolgte fast für sämtliche Patienten eine CT-

Untersuchung des Thorax, sodass die Aufnahmen, welche digital über das PACS-

System (Picture Archiving and Communication System) gespeichert sind, erneut

retrospektiv beurteilt werden konnten. Es wurden so 49 Patienten mit präklinisch

angelegter Thorax-Drainage nachbeobachtet. Zweimal verstarb der Patient vor

Durchführung einer radiologischen Thorax-Untersuchung, einmal lagen lediglich

konventionelle Röntgenbilder vor, und vier Patienten konnten nicht weiter verfolgt

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werden, da sie primär in ein anderes Krankenhaus gebracht wurden und hier die

Datenbeschaffung aufgrund von Schutzbestimmungen nicht möglich war. Insgesamt

konnten 42 präklinisch angelegte Thorax-Drainagen mittels Thorax-CT auf eine

korrekte Lage überprüft werden.

2. Begutachtung

In Zusammenarbeit mit einer erfahrenen Radiologin wurde die Beurteilung der Lage

der Thorax-Drainage durchgeführt. Entsprechend der gängigen Klassifikation wurden

folgende Einschätzungen getroffen (5, 12, 23):

Tabelle 3: Klassifikation der Thoraxdrainagenlage

korrekte Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt in der Pleurahöhle

dorsal oder ventral der Pleura parietalis anliegend.

interlobaere Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt im interlobaeren Spalt.

parenchymatöse Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt im Bereich des

Lungenparenchyms.

extrathorakale Lage Spitze der Thorax-Drainage liegt außerhalb der

Pleurahöhle z. B. in den Weichteilen oder im Abdomen.

3. Datenerfassung

Die Bearbeitung der gespeicherten Rohdaten aus den Krankenblattunterlagen, d. h.

die deskriptive und explorative Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm Excel

der Firma Microsoft im Rahmen des Office 2000 Pakets. Für dichotome, nominale

und ordinale Merkmale wurden absolute und relative Häufigkeiten der einzelnen

Ausprägungen angegeben. Fehlende Werte wurden mitprozentuiert. Die Darstellung

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intervallskalierter Merkmale erfolgte mit Angabe der gültigen Fallzahl und der

jeweiligen Prozenthäufigkeit. Die Diagramme wurden nach Eingabe der Daten mit

Hilfe des Grafik Editor der Firma Microsoft erstellt. Zur Beurteilung der Drainagenlage

wurde die Hilfe eines Facharztes für Radiologie aus dem Klinikum Bayreuth in

Anspruch genommen.

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IV. Ergebnisse

1. Patientenkollektiv

In dem erfassten Zeitraum wurde der Rettungshubschrauber Christoph 20 zu 6168

Notfalleinsätzen alarmiert. Dabei handelt es sich bei ca. 10% um Verkehrsunfälle. Der

Großteil dieser Patienten hatte gemäß der Einschätzung des Notarztes ein zumindest

ernstes Thoraxtrauma. Ca. 7 % davon benötigten präklinisch die Anlage einer Thorax-

Drainage. 2008 war einmal die Anlage einer Thorax-Drainage nach Sturz aus mehr als

drei Meter Höhe notwendig, 2010 musste nach offenem Thoraxtrauma, im Rahmen

einer Messerstichverletzung, eine Thoraxdrainage gelegt werden. Ansonsten

benötigten vor allem verunfallte Fahrzeuginsassen bzw. Verkehrsteilnehmer die

präklinische Entlastung nach stumpfem Thoraxtrauma.

Tabelle 4:

2007 2008 2009 2010

Einsätze (gesamt)

1483

1554

1558

1573

Verkehrsunfälle

199

169

184

151

Thoraxdrainagenanlage

12

11

13

13

Thoraxtrauma

124

137

127

121

Im Weiteren wurden die Patienten, welche mit Thorax-Drainage versorgt worden

waren, reidentifiziert und anhand der Daten der weitere klinische Verlauf ermittelt.

Anhand der Aktenlage oder der elektronischen Dokumentation wurde die Lage der

Thorax-Drainage überprüft. Da ein Großteil der Patienten polytraumatisiert war und

gemäß den Leitlinien ein sogenannter Polytrauma-Scan gefahren wurde, erfolgte fast

für sämtliche Patienten eine CT-Untersuchung des Thorax, sodass die Aufnahmen,

welche digital über das PAX-System gespeichert sind, erneut retrospektiv beurteilt

werden konnten. Es wurden 49 Patienten mit präklinisch angelegter Thorax-Drainage

nachbeobachtet. Zwei Patienten verstarben vor der Durchführung einer radiologischen

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Thorax-Untersuchung, in einem Fall lagen lediglich konventionelle Röntgenbilder vor

und vier Patienten konnten nicht weiter verfolgt werden, da sie in ein anderes

Krankenhaus gebracht worden waren und hier die Datenbeschaffung aufgrund von

Schutzbestimmungen nicht möglich war. Insgesamt konnten bei 42 Patienten die

präklinisch angelegten Thorax-Drainagen mittels Thorax-CT auf ihre korrekte Lage

überprüft werden.

Ferner wurden epidemiologische Daten, wie das Geschlecht bzw. Alter erfasst und

nach Einsatzprotokoll eine Charakterisierung der Schwere des Unfalls mittels GCS

bzw. NACA Score vorgenommen. Das Durchschnittsalter der Studienpopulation betrug

42,3 plus minus 14,1 Jahre. Dabei ergab sich eine zweigipfelige Verteilung. Der erste

Altersgipfel lag in der Altersdekade von 21-30 Jahren. Der zweite Gipfel lag um das 50.

Lebensjahr. Von den 42 in die Studie eingeschlossenen Patienten waren 30 männlich

und 12 weiblich.

Grafik 1: Altersverteilung

Altersverteilung

0

5

10

6 6

7

5

2

0

1

0

2

4

6

8

10

12

01-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71.80 81-90 91-100

Jahre

An

zah

l

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Grafik 2: Anteil Geschlecht

Anteil Geschlecht

71%

29%

Männlich

Weiblich

Im Gegensatz zu Studien aus dem Nordamerikanischen bzw. Afrikanischen Raum, bei

denen vor allem penetrierende Thoraxverletzungen überwiegen, erlitt ein Großteil der

Patienten in der eigenen Untersuchung die Verletzung im Rahmen eines stumpfen

Thoraxtraumas. Der durchschnittliche NACA Score betrug 4,3 plus minus 0,2. Der

Glasgow-Koma-Scale am Unfallort war sehr heterogen und betrug im Mittel 9,6 plus

minus 4,9. 20 Patienten (68,9%) wurden bereits an der Unfallstelle durch den Notarzt,

weitere acht Patienten wurden im Schockraum bei Eintreffen intubiert. Die

Gesamtmortalität innerhalb der Studie, definiert als Tod während des

Klinikaufenthaltes, lag bei 32,9%.

Die Gesamtaufenthaltsdauer im Akut-Krankenhaus betrug 32,4 plus minus 21,1 Tage.

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Tabelle 5: Charakteristika der Studienpopulation

Parameter Mittelwert Alter 42,3 Jahre +/- 14,1 Traumamechanisierung

95,2 % stumpfes Trauma

NACA

4,3 +/- 0,2

GCS und Unfallort 9,6 +/- 4,9 Mortalitat

32,9 %

Krankenhaustage

32,3 +/- 21,1

GCS Glascow Coma Skale

NACA National Advisory Committee for Aeronautics

Zwei Patienten wurden nicht in die Studie eingeschlossen, da aufgrund des Ablebens

im Schockraum keine Lagekontrolle durchgeführt werden konnte. Von den 42 in die

Studie eingeschlossenen Patienten waren 36 mit einer Drainage versorgt, sechs

hatten bereits präklinisch eine bilaterale Drainagen-Anlage benötigt. Beide

Thoraxseiten waren in etwa gleich häufig betroffen. Auffällig ist, dass nur zwei

Drainagen über den ventralen Zugang nach Monaldi platziert wurden. 46 Drainagen

sind lateral eingebracht worden. Die Höhe des Zwischenrippenraums, durch den die

Thorax-Drainage eingeführt wurde, entsprach überwiegend den aus den Standards

gängigen Höhe, d. h. bei den ventralen gelegten war der zweite ICR gewählt worden,

bei den lateral platzierten wurde überwiegend der vierte bis sechste ICR als

Eintrittspunkt verwendet.

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Tabelle 6: Seitenverteilung nach Lokalisation der Thoraxdrainage

Seite ventral lateral rechts 2 24

links

0

22

Fehllagen konnten computertomographisch in neun Fällen nachgewiesen werden.

Fünf von neun radiologisch fehlplatzierten Drainagen lagen im interlobaeren Spalt.

Dies stellte die häufigste Fehlpositionierung dar. Alle interlobaer fehlplatzierten Thorax-

Drainagen wurden von lateral eingebracht, sodass hier augenscheinlich eine höhere

Wahrscheinlichkeit für Fehlplatzierungen eintritt als bei der ventralen Thorax-

Drainagen-Anlage. Bei insgesamt nur zwei von ventral eingebrachten Drainagen wies

keine eine Fehllage auf. Aufgrund der niedrigen Fallzahl konnte allerdings auch kein

Signifikanzniveau bei statistischem Test nachgewiesen werden. Von den verbliebenen

vier Fehllagen befanden sich drei Drainagespitzen im Lungenparenchym und eine

Spitze extrathorakal. Hier wurde die Pleura nicht durchdrungen, sodass die

Drainagenspitze außerhalb des Thorax in den Weichteilen lag. Abdominelle Fehllagen

wurden nicht gefunden. Es überwog eine interlobaere Fehllage bei Drainagen der

rechten Thoraxhälfte.

Tabelle 7: Fehllagen

rechts links Interlobaer

4

1

Parenchymatös

1

2

Extrathorakal

0

1

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Bei der Betrachtung der Subpopulation der Patienten mit radiologischer Fehllage, lag

das Durchschnittsalter bei 40,2 plus minus 20,5 Jahre. Der Traumamechanismus war

zu 100% stumpf. Der NACA-Score mit 4,6 plus minus 0,3 deutlich höher als in der

Gesamtpopulation. Auch die Intubationsrate mit 87,5% und der Glasgow-Koma-Scale

mit 7,3% weisen darauf hin, dass in der Gruppe der Patienten mit Fehllage die

tendenziell schwerer verletzten Patienten waren als in der Gruppe ohne Fehllage.

Tabelle 8: Charakteristika der Subpopulation Drainagenfehllage

Parameter Mittelwert Alter 40,2 Jahre +/- 20,5 Jahre Traumamechanismus

100 % stumpfes Trauma

NACA

4,6 +/- 0,3

Intubationsrate

87,5 %

GCS und Unfallort

7,3 +/- 3,9

Mortalität

44 %

Krankenhaustage

25,1 +/- 19,2

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V. Diskussion

Bei Krankheitsbildern mit vermehrter Luft-, oder Flüssigkeitsansammlung im Thorax

und damit eingeschränkter Lungenfunktion, ist die Anlage einer Thorax-Drainage als

ärztlicher Standard zu betrachten. Gerade bei traumatisch bedingten Pneumohämato-,

oder Spannungspneumothorax kommt einer baldmöglichst und gegebenenfalls auch

präklinisch angelegten Thorax Drainage große Bedeutung zu (32).

Im Vergleich zu anderen etablierten Maßnahmen in der präklinischen Notfallmedizin ist

die Anlage einer Thorax-Drainage eher selten notwendig und daher evtl. dem

einzelnen Notarzt auch nicht so vertraut. Dennoch ist zu fordern, dass alle aktiv tätigen

Notärzte sicher, sowohl in der Indikationsstellung als auch in der Durchführung einer

präklinisch gelegten Thorax-Drainage sind. Ein unbehandelter Spannungspneumo-

thorax, der sich potenziell aus jedem Pneumothorax entwickeln kann, ist akut

lebensbedrohlich und erfordert sofortiges ärztliches Handeln. In einer Studie, die an

Schweinen durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass ein

Spannungspneumothorax schnell zu einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz führt. Durch das

Legen einer Thorax-Drainage und der damit einhergehenden Entlastung des

Spannungspneumothoraxes konnte die Herz-Kreislauf-Situation zügig stabilisiert

werden (8). Bei Verdacht auf einen Spannungspneumothorax ist daher

schnellstmögliche, d. h. in der Regel präklinische Entlastung zu fordern. Die

Durchführung einer Thorax-Drainage erfordert keine besonderen Hilfsmittel. Waydhas

und Sauerland klassifizierten in Ihrem Review die sofortige Entlastung eines

Spannungspneumothorax mit hohem Empfehlungsgrad (49). In einigen

Nachschlagewerken wird bei Pneumo-, oder Spannungspneumothorax präklinisch

zunächst eine Nadeldekompression beschrieben (10). Diese Maßnahme sollte

lediglich als Therapieoption für nicht ärztliches Rettungsdienstpersonal gesehen

werden, da eine definitive Versorgung mittels Nadeldekompression in der Regel nicht

möglich ist, und so die Anlage der Thorax-Drainage erst verzögert, gegebenenfalls

nicht mehr präklinisch erfolgen kann. Neuere Guidelines fordern nach

Nadeldekompression möglichst bald die Einlage einer großlumigen Thorax-Drainage,

da nach Nadeldekompression, das Nadelvolumen rasch durch Koagel verstopfen kann

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und Nadeln leichter dislozieren bzw. das Lungenparenchym zusätzlich verletzen

können. Eine Nadeldekompression ohne Vorliegen eines Pneumothorax birgt die

Gefahr, dass ein solcher hierdurch erst erzeugt wird (40, 41). Neben dem

Spannungspneumothorax gibt es noch eine Reihe weiterer Indikationen für die

präklinische Anlage einer Thorax-Drainage. Ein bei beatmeten Patienten auftretendes

Hautemphysem stellt z. B. eine dringende Indikation dar, da das Hautemphysem als

sicheres Zeichen für eine Verletzung der Atemwege bzw. des Lungenparenchyms gilt.

Ein Hautemphysem stellt einen Beweis für intrapleuralen Überdruck dar, sodass bei

einem beatmeten Patienten notfallmäßig eine Thorax-Drainage anzulegen ist (4, 45).

Prophylaktisch wird die Anlage einer Thorax-Drainage beim Beatmeten schon bei

Verdacht auf Rippenserienfrakturen empfohlen, da hier das Risiko eines

Pneumothorax als sehr hoch angesehen wird. Auch hohe Beatmungsdrucke ohne

klinische Erklärung stellen bei Ausschluss anderer Ursachen eine dringende Indikation

für die präklinische Anlage einer Thorax-Drainage dar (6). Lediglich für okkulte

Pneumothoraxes bei nicht maschinell beatmeten Patienten kann bei ausreichender

Kontrolle eine abwartende Haltung ohne präklinische Anlage einer Thorax-Drainage

eingenommen werden. Die generell rein prophylaktische Anlage bei Mehrfach-

Verletzten und beatmeten Patienten ist jedoch umstritten. So sollte bei wachen

spontan atmenden Patienten mit stabilen respiratorischen Parametern, selbst bei

klinischem Verdacht auf einen Pneumothorax, auf die präklinische Anlage zu Gunsten

einer kürzeren Versorgungszeit verzichtet werden. Vital stabile Patienten profitieren

weder von der präklinischen Intubation noch von der prophylaktischen Anlage einer

Thorax-Drainage. Atemfunktion und Herz-Kreislauf-Parameter müssen

selbstverständlich engmaschig kontrolliert werden (16).

Für die Anlage einer Thorax-Drainage findet man in der Literatur zwei typische

Zugangswege.

Nach Monaldi: wird von ventral in den Thorax eingegangen

Nach Bülau: wird über die laterale Thoraxwand eingegangen

Die Meinungen, welcher Zugangsweg mehr Vorzüge bietet, sind dabei sehr heterogen.

Britische Thoraxchirurgen (43) scheinen eine apikale Positionierung nach Monaldi zu

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bevorzugen, während gemäß den ATLS Leitlinien dem lateralen Zugangsweg der

Vorzug gegeben wird. Im Lehrmanuell wird unter Skills, die sogenannte „Triangel of

Savety“ als sichere Zugangsregion definiert (2).

Hauptargument für den lateralen Zugangsweg sind geringere Blutungsgefahr, weniger

Muskel- und Weichteilschäden sowie eine höhere Akzeptanz durch den Patienten bei

kosmetisch weniger störend empfundener Narbe (32, 44).

Hauptargument für den ventralen Zugang ist, dass beim liegenden Patienten sich nach

Vorstellung die Luft, vor allem ventral, im Pleuraraum sammelt und durch den

ventralen Zugang einfacher und effizienter zu drainieren ist (32, 44).

Sowohl für den ventralen als auch für den lateralen Zugangsweg sind nicht nur beim

Legen sondern auch im Verlauf weitreichende Komplikationen beschrieben, wie z. B.

Fehllage oder subcutane Emphysem-Abszess-Ausbildung (21, 23, 28).

Hauptkomplikation stellt hierbei die Fehlplatzierung einer Drainage dar. Im

konventionellen Röntgen ist es in der Regel nicht möglich eine Fehllage zu erkennen.

Selbst bei Betrachtung der AP-Aufnahme und der seitlichen Aufnahme ist es schwierig

eine Fehllage sicher zu verifizieren. Die Computertomographie ist hier der

konventionellen Röntgendiagnostik weit überlegen, sodass das Durchführen einer

Computertomographie des Thorax nach Thorax-Drainagen-Anlage als Goldstandard

anzusehen ist. Gerade bei Traumapatienten ist der zusätzliche Erkenntnisgewinn,

nicht nur über die Lage der Drainage, sondern auch über die genaue Schädigung des

Thorax und des Lungenparenchyms entscheidend für das weitere Vorgehen bei den

Patienten (12, 23, 42). Trupka et al. zeigten, dass bei 75 % thoraxtraumatisierter

Patienten ein CT deutlich mehr Informationen lieferte, als die konventionellen

Röntgenaufnahmen. Vor allem Kontussionsherde und ventral gelegene bzw. nicht

vollständig entlastete Pneumothoraxes wurden signifikant häufiger diagnostiziert.

Dadurch konnten wesentliche Konsequenzen für die weitere Behandlung gezogen

werden (46). In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass Fehllagen von

Thorax-Drainagen mit einem erhöhten Risiko für persistierende Pneumo- und

Hämatothoraxes einhergehen. Spätkomplikation wie Abszesse und Empyeme treten

ebenfalls häufiger auf (5, 42). Sogar die Möglichkeit einer Entwicklung eines

Spannungspneumothorax bei fehlplatzierter Drainage wird beschrieben (13).

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Stark et al. konnten sogar zeigen, dass Patienten mit insuffizienter Drainage längere

Verweildauern im Krankenhaus aufweisen. In Anbetracht dieser Ergebnisse ist die

Fragestellung inwieweit eine präklinische Thorax-Drainagen-Anlage der Vorzug vor

einer klinischen Anlage gegeben werden sollte von elementarer Bedeutung. Es darf

auf der einen Seite keinesfalls ein dringlicher lebensgefährlicher Lebenszustand

übersehen werden, noch aus falschem Ehrgeiz eine präklinische Komplettversorgung

angestrebt werden, da innerklinisch unzweifelhaft bessere Verhältnisse für die Lage

einer Thorax-Drainage bestehen. Die häufig untersuchte Differenzierung der

verschiedenen Zugangswege ventral/lateral ist hier von weniger großem Interesse

(27). Es existieren zwar zahlreiche Studien zum Thema Thorax-Drainagen. Viele

vernachlässigen allerdings traumatisierte Patienten bzw. gehen nicht auf die

Besonderheit einer präklinischen Anlage ein (36). Zudem werden die radiologischen

Fehlpositionierungen häufig nur im konventionellen Röntgen untersucht und damit die

Lage der Drainage-Spitze nicht weiter aufgeschlüsselt. 1995 berichtete Baldt über 26%

Fehllagen bei einer Gesamtzahl von 77 am Unfallort gelegten Drainagen. Als

geeignete Diagnosemethode wird ein Thorax-CT genannt. Zusätzlich wurde gezeigt,

dass lateral gelegte Drainagen häufiger Fehlpositionierungen aufweisen als ventral

eingebrachte (5). David et al. beschreiben fünf Fehllagen bei 44 Thorax-Drainagen, die

am Unfallort gelegt wurden. Eine Drainage befand sich sogar extrathorakal im

Leberparenchym. Allerdings fand die Überprüfung der Drainagenlage zum Teil nur mit

Röntgenbildern statt (16). Fehllagen bei in der Klinik gelegten Thorax-Drainagen

werden ebenfalls untersucht. Mirvis et al. berichteten über 15 % Fehllagen bei

Polytraumatisierten (34). Bei meinen eigenen Nachforschungen zeigte sich, dass in

einem erheblichen Teil stationärer Patienten entweder die Unterlagen nicht komplett

waren, um Vergleichbarkeit zu gewährleisten, oder lediglich konventionelle

Röntgenbilder existierten, um die Lage zu beurteilen.

Der Erfahrung nach gibt nur die Computertomographie einen sicheren Hinweis für die

Drainagen-Spitzen-Lage, sodass für diese Studie erst Patienten ab 2007

eingeschlossen wurden. Im Klinikum Bayreuth wurde ab 2006 ein geändertes

Schockraum-Management nach ATLS Richtlinien etabliert. Infolge dessen wird fast bei

sämtlichen Traumapatienten ein sogenannter Trauma-Scan gefahren. Mit Hilfe des CT

kann die Drainagenlage hervorragend beurteilt werden.

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Überrascht hat bei einer Medline Literaturrecherche die Heterogenität bei den

Aussagen zur Sicherheit präklinischer Thorax-Drainagen. Winkler et al. berichteten bei

38 am Unfallort gelegten Thorax-Drainagen von keiner Fehllage. Bei der Studie von

1992 wurde eine großzügige Indikationsstellung zur Thorax-Drainage angegeben.

Beim Einbringen wurde entweder ein Trokar benutzt oder eine digitale Öffnung des

Brustkorbes vorgenommen. Über die Häufigkeit der Trokarverwendung wird keine

Angabe gemacht. Retrospektiv ist es verwunderlich, dass trotz Benutzung des Trokars

keine Komplikationen gesehen wurden. Fraglich bleibt allerdings, ob die Lagekontrolle

durch Inspektion konventionelles Röntgen oder Computertomographie statt gefunden

hat (50).

Dem gegenüber berichten Peters et al. 1996 über 60 % Fehl- oder zumindest nicht

ausreichend funktionierende präklinische Thorax-Drainagen. Bei zwei von 33

Patienten traten schwere Drainage bedingte Komplikationen auf. Ein Patient musste

aufgrund einer iatrogenen Lungenparenchymblutung thorakotomiert werden. Der

andere Patient musste mehrfach perikard punktiert werden, da durch die Drainage

eine Herzbeutel-Tamponade verursacht wurde (36).

Aus dieser Überlegung heraus wurde in der vorliegenden Arbeit gezielt die Lage

präklinisch gelegter Thorax-Drainagen untersucht. Als Nebenprodukt sollte auf

Unterschiede zwischen lateralem und ventralem Zugangsweg im Hinblick auf die Rate

von Fehlplatzierungen eingegangen werden. Es zeigte sich allerdings, dass

wahrscheinlich aufgrund der ATLS-Schulung nur zweimal ein ventraler Zugangsweg

benutzt wurde.

Abschließend lag ein Augenmerk auf die Beeinträchtigung des stationären Verlaufs

nach radiologisch gesicherter Fehllage. Entsprechend der gängigen Literatur erfolgte

die Klassifizierung der Drainagen-Spitzen-Lagen anhand der im Trauma-Scan

angefertigten CT-Sequenz des Thorax. Das Patientenkollektiv bestand ausschließlich

aus durch den Rettungshubschrauber Christoph 20 verunfallten Patienten, welche

präklinisch eine Thorax-Drainage angelegt bekamen. Es zeigte sich, dass ein Großteil

der präklinisch versorgten Patienten ein stumpfes Thorax-Trauma im Rahmen eines

Verkehrsunfalles erlitten hatten. Die Schwere des Unfalls wurde dabei mit einfach

präklinisch zu verwendeten NACA-Score beurteilt. Die Daten sind dabei vergleichbar

mit anderen Studien. Hier wurde als Marker bei polytraumatisierten Patienten mit

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schweren Thorax-Verletzungen der injury severitiy score (ISS) oder der abbreviated

injury scale (AIS) verwendet. Die Soziodemographischen Merkmale können hierbei gut

mit den anderen Studien verglichen werden. Der Anteil männlicher Patienten unter den

traumatisierten Patienten mit schweren Thoraxtraumas liegt deutlich höher als der

Anteil weiblicher Patienten. Deneuville fand 86 % überwiegend männliche Patienten

(18). Barton sah ebenfalls dieses Geschlechterverhältnis (8) und Duponselle

untersuchte sogar nur männlich Verunfallte. Sogar bei nicht traumatisch bedingten

Pneumothoraxes wird ein überwiegendes Verhältnis männlicher zu weiblicher

Patienten mit 4:1 berichtet (20). Insgesamt zeigt sich eine starke Bevorzugung des

lateralen Zugangs. Nur zwei von 48 platzierten Thorax-Drainagen wurden von ventral

platziert. Diese Tendenz zum lateralen Zugang scheint sich in neueren Arbeiten immer

mehr abzubilden. Baldt et al. zeigte schon 1995 in 70 % die Bevorzugung des

lateralen Zugangs (5) und Waksmann zeigte 1999, dass von 43 gelegten Drainagen

42 von lateral platziert wurden (48).

Sämtliche in der vorliegenden Untersuchung ausgewertete Drainagen wurden durch

einen Notarzt des Rettungshubschraubers Christoph 20 unter Notfallbedingungen

gelegt. In dieser Hinsicht unterscheidet sich die Arbeit weitestgehend von der Literatur.

Zum einen ist dies dadurch bedingt, dass Arzt besetzte Rettungsmittel überwiegend im

Europäischen Sprachraum vorkommen, und nur dadurch auch häufig präklinische

Interventionen durchgeführt werden können. Im Angloamerikanischen Sprachraum ist

die präklinische Versorgung vor allem durch sogenannte Paramedics, also

nichtärztliches Personal, geprägt. Nichtärztliche Rettungskräfte präferieren die

notfallmäßige Nadeldekompression. Thorax-Drainagen werden in der Regel erst unter

sicheren Bedingungen in der Klinik gelegt.

Bei vielen anderen Studien zum Thema Thorax-Drainage fließen auch nicht

traumatische, sogenannte Spontanpneumothoraxes mit ein. Hier werden die Thorax-

Drainagen in der Regel erst nach sicherer Diagnosestellung in der Klinik unter

optimalen Bedingungen gelegt. Das bedeutet, der Patient kann optimal vorbereitet und

gelagert werden. Es besteht kein Zeitdruck und in der Regel sind ausreichend Helfer

vorhanden. Die Definition für Fehllage der Drainagen-Spitze entspricht den in der

Literatur gängigen Kriterien. Lagen im Parenchym, interlobaer und extrathorakal wurde

als Fehllage gewertet. Die Autoren, welche für die Klassifizierung der Drainagen-Lage

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ebenfalls die Computertomographie benutzt haben, haben ähnliche Angaben verwandt

(5, 42, 50). Interessant ist, dass die Rate an Fehllagen, sowohl bei traumatischen

Patientenkollektiv als auch bei Patienten ohne Thoraxtrauma auf ähnlichem Niveau

liegt. Die durch das Trauma evtl. vorhandene Verformung des Thorax bzw.

Veränderung der anatomischen Verhältnisse scheint nur geringen Einfluss auf das

Risiko einer Fehlplatzierung zu haben. In einer Metaanalyse gibt Waydhas eine

Versagensrate für Thorax-Drainagen im Mittel von 11,2% (5,4% bis 21 %) an (50).

Ursache für Fehlplatzierungen könnten einmal in der Anlagetechnik zum anderen im

Zugangsweg begründet sein. Bezüglich Anlagetechnik sind die Empfehlungen und

auch die Studienlage eindeutig. Aufgrund des erhöhten Risikos die Lunge zu

verletzen, wird das Eindringen mittels Trokar generell nicht mehr empfohlen.

Goldstandard ist die Anlage der Drainage mittels Mini-Thorakotomie und stumpfer

Präparation sowie digitaler Austastung. Bezüglich dem Zugangsweg scheint sich in

neuerer Zeit eine Tendenz zum lateralen Zugang abzuzeichnen, gemäß ATLS-

Lehrbuch wird eindeutig zum lateralen Zugang geraten, obwohl nach Auswertung aller

Studien sich eine höhere Rate von Fehllagen für lateral eingebrachte Drainagen zeigt.

Diese Fehllagen sind vor allem durch die von lateral tiefer eingebrachten Drainagen

begründet, da sich hier häufiger eine extrathorakale Lage zu zeigen scheint. Baldt

zeigte in seinem Kollektiv zwei Fehllagen bei 23 ventral platzierten Drainagen. Dies

entspricht einer 8,7%-igen Wahrscheinlichkeit einer Fehllage im Vergleich zu 18

Fehllagen bei 54 lateral eingebrachten Drainagen, was einer 33%-igen

Wahrscheinlichkeit entspricht. Dieses Ergebnis zeigt eine statistische Signifikanz mit p

< 0,01 beim ²-Test (5). Insgesamt traten keine gravierenden Komplikationen wie

Infektionen oder Verletzungen von Organen bzw. von größeren Gefäßen auf.

Waydhas zeigte eine mittlere Häufigkeit von 1,6 % für Infektionen bei präklinischer

Drainagen-Anlagen (50). Gemäß den Leitlinien wird daher von einer generellen

Antibiotika-Prophylaxe abgeraten. Man muss hierzu allerdings bemerken, dass ein

Großteil der Patienten aufgrund des Polytraumas mit damit verbundener operativer

Versorgung bzw. zum Teil auch offenen Wunden gemäß allgemeingültigem Standard

Antibiotika zur Infektvermeidung verabreicht bekamen. Auffallend ist die Tatsache,

dass die rechte Thoraxhälfte tendenziell mehr Fehlplatzierungen aufwies als die linke

(5 versus 4) bei annähernd gleicher Verteilung der gesamt Thorax-Drainagen auf

beide Thoraxhälften (26 rechts, 22 links). Davon entfielen vier Fehllagen rechts auf das

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Interlob im Vergleich zu einer Fehllage links. Aus anatomischer Überlegung soll

bemerkt werden, dass es rechtsseitig eine Fissura obliqua und eine Fissura

horizontalis gibt, was die Wahrscheinlichkeit für eine Fehllage im Interlob rechts

erhöht. Aufgrund der relativ geringen Fallzahl ist diese Aussage allerdings nur

eingeschränkt zu werten. Vergleichsdaten aus anderen Studien zu dieser Tatsache

finden sich nicht. Generell wird für die interlobaere Fehllage eine hohe Inzidenz

berichtet. Die interlobaere Fehllage wird als ein häufiger Grund für eine klinisch

relevante Fehlfunktion der Thorax-Drainage angesehen. Baldt et al. zeigten 11,7 %

interlobaere Fehllagen, von denen 80 % neu platziert werden mussten (5). Stark et al.

gaben in einer Studie sogar 38,1 % interlobaere Fehllagen an. Hier lag die Quote für

eine Neuplatzierung bei 57 % (42). Gegenteilig hierzu beschreiben Curtin et al., dass

sich durch die interlobaere Fehllage kein Funktionsverlust der Drainage ergibt. Im

kleinen Kollektiv kann er aufzeigen, dass eine interlobaere Fehllage keine

Verschlechterung der Prognose, keine zusätzliche Komplikation und keine

Verlängerung der Liegedauer nach sich zieht. Allerdings liegt in seiner Studie die

Quote für interlobaere Fehllagen bei 58 %. Curtin unterschied allerdings nicht

zwischen lateralen oder ventralen Zugangsweg bzw. zwischen präklinischer und

klinischer Anlage, sodass die Vergleichsmöglichkeiten eingeschränkt sind (15).

Viele Studien unterscheiden mittlerweile zwischen radiologischer Fehllage und

funktioneller Fehllage, da es erwiesen scheint, dass nicht jede Drainage die

radiologisch fehl liegt, mit unbefriedigter Funktion korreliert. Es finden sich zum Teil

auch korrekt platzierte Drainagen mit insuffizienter Funktion. Häufige Gründe sind z. B.

Lumenverlegung durch Blutkoagel oder Fibringerinsel. Eine ausgeprägte

bronchopulmonale Fistel kann ein so großes Shuntvolumen bedingen, dass durch eine

einzelne Drainage nicht ausreichen drainiert werden kann, sodass auch eine optimal

liegende Drainage gegebenenfalls eine insuffiziente Funktion hat. Eine Einschränkung

unserer Untersuchungsergebnisse ist allerdings die relativ kleine Patienten bzw.

Drainagenzahl. Auch wenn die Ergebnisse vergleichbar mit den zahlreichen hier

zitierten Studien sind, sollte für statistisch aussagekräftige Ergebnisse eine höhere

Fallzahl beobachtet werden. Würde man im Rahmen einer weiteren Untersuchung die

Aussagekraft der Daten erhöhen wollen und gleichzeitig die in dieser Studie

erhaltenen Rate an Fehllagen der Thorax-Drainagen zugrunde legen, so müsste man

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mindestens 200 gelegte Thorax-Drainagen untersuchen. Es müssten sämtliche

Patienten aller Rettungshubschrauber-Stationen in eine dementsprechende

Untersuchung eingeschlossen werden. Die Schwierigkeit stellt dann allerdings die

weitere Dokumentation der Zielklinik dar, da sich bei Voruntersuchungen zu unserer

Studie ein großes Dokumentations- bzw. Diagnostik-Defizit im Schockraum-

Management gezeigt hat. Ältere Akten waren nur sehr schwer komplett aufzufinden.

Eine weitere Einschränkung unserer Studie ist die große Zahl der teilnehmenden

Ärzte. Aktuell besetzen 20 Notärzte den Christoph 20 vorwiegend aus der

chirurgischen Klinik, allerdings mit heterogenem Ausbildungslevel. Sämtliche Ärzte

verfügen über den Fachkundenachweis Rettungsmedizin und eine mindestens

dreijährige bodengebundene Erfahrung im Notarztdienst. Es sind thoraxchirurgisch

erfahrene Chirurgen ebenso beteiligt wie anästhesiologische Assistenzärzte. Aus

diesem Grund ist die Vermutung zulässig, dass ein gewisser unterschiedlicher

Ausbildungsstand Einfluss auf die Qualität und die etwaige Komplikation hat.

Bei Durchsicht der Literatur zu diesem Thema zeigt sich, dass in der Regel Drainagen,

welche von ventral platziert wurden seltener fehlplatziert lagen, als solche, die von

lateral gelegt wurden. Der mögliche Nachteil für den ventralen Zugang ist die

Möglichkeit der Tunnelierung bzw. Verletzung der Arterie mammaria interna.

Hauptargument stellt aber der schmalere Zwischenrippenraum ventral dar. Eine

digitale Austastung ist hier erschwert. Bei korrektem Vorgehen scheint der laterale

Zugang – hier größere Zwischenrippenräume – zu bieten und per Mini-Thorakotomie

eine sichere Identifizierung möglich machen. Auch die Handhabung der von lateral

platzierten Drainagen ist im Komfort sowohl für den Patienten als auch das

Pflegepersonal in der Regel höher (27). Dies sollte allerdings nur ein zweitrangiges

Argument im Bezug auf Sicherheit sein.

Wichtig ist eine gute Schulung der Notärzte, da eine fachkundig gelegte Thorax-

drainage sowohl von ventral als auch von lateral am Unfallort bei richtiger

Indikationsstellung lebensrettend sein kann. Es ist daher zu fordern, dass sich alle

Notärzte selbst hinterfragen, ob die eigenen Kenntnisse speziell in der Technik des

„Drainage-Legens“ ausreichend vorhanden sind. Bei festgestelltem Defizit sollte eine

Schulung für präklinische Skills aufgesucht werden.

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Obwohl in Deutschland die Transportdauer vom Unfallort in ein Krankenhaus in der

Regel nicht länger als fünfzehn Minuten betragen sollte, kann in dieser Zeit der

präklinischen Versorgung die Anlage einer Thorax-Drainage lebensrettend sein. Bei

korrekt durchgeführter Drainagen-Anlage, entweder von ventral oder von dorsal,

dauert eine per Mini-Thorakotomie und digitaler Führung gelegte Drainage in der

Regel drei bis fünf Minuten. Sie ist zwar etwas zeitaufwendiger als die Trokartechnik,

bei allerdings deutlich höherer Sicherheit. Bei Betrachtung der Subpopulation

Drainagenfehllage zeigt sich, dass hier anscheinend schwerere Verletzungen

vorlagen. Sowohl der NACA Score als auch der GCS weisen auf schwerere

Verletzungen hin. Die höhere Intubationsrate scheint hierfür ebenfalls ein Indiz zu sein.

Bei Durchsicht der Krankenakten zeigte sich, statistisch gesehen, ein verkürzter

Krankenhausaufenthalt. Dies erklärt sich allerdings aufgrund der geringen Fallzahl und

der Tatsache, dass in dieser Subpopulation die schwerer verletzten Patienten waren,

von denen einige noch in der Notaufnahme verstarben. Rein deskriptiv ergab sich bei

Durchsicht der Akten kein Hinweis auf Komplikationen, die durch eine Fehllage

hervorgerufen wurden. Das liegt zum Teil auch daran, dass diese meist noch innerhalb

der ersten Stunde im Krankenhaus korrigiert wurde. Das Unterlassen einer

präklinischen Thoraxdrainageanlage stellte sicherlich das größeres Versäumnis mit

weitreichenderen Folgen dar als die Fehlanlage.

Huber-Wagner et al. Weisen in ihrer Studie darauf hin, dass auch unter optimalen

Bedingungen im OP Thoraxdrainagen fehlangelegt werden können. Bei einem

Vergleich von im Schockraum gelegten Drainagen mit präklinischer angelegten

Drainagen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der Rate an

Fehlplatzierungen gefunden werden (27).

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VI. Zusammenfassung

1. Methodik

Notärzte der Rettungshubschrauberstation Christoph 20, stationiert am Klinikum

Bayreuth, legten zwischen 1.1.2007 und 31.12.2010 bei insgesamt 49 Patienten

präklinisch eine Thoraxdrainage an. Es erfolgte Identifizierung der Patienten und

Weiterverfolgung des Krankheitsverlaufs am Klinikum Bayreuth. Da in der Mehrzahl

der Fälle die präklinische Anlage bei Schwerverletzten notwendig wurde, konnte

mittels dem sogenannten Trauma-Scan im Rahmen des Polytraumaalgorhythmus

eine Aussage über die Lage der präklinisch gelegten Thoraxdrainage getroffen

werden. Eine Beobachtung des Krankheitsverlaufs nach Fehlanlage sollte

Aufschluss über das Nutzen Risiko Verhältnis bei präklinischer Drainagenanlage

geben.

2. Ergebnisse

Die präklinische Anlage einer Thoraxdrainage war überwiegend nach stumpfem

Thoraxtrauma notwendig. Im Vordergrund standen Verkehrsunfallopfer. Es ließ sich

ein deutliches Überwiegen männlich Verunfallter mit stumpfen Thoraxtrauma finden.

42 Patienten wurden am Klinikum Bayreuth weiterversorgt, so dass hier eine

Lageanalyse der Thoraxdrainage mittels CT durchgeführt werden konnte. Sechs

Patienten waren doppelseitig entlastet worden, so dass 48 Drainagenspitzen auf ihre

Lage untersucht werden konnten. Von den 48 Drainagen wurden 46 von lateral

eingebracht. Der sogenannte Monaldizugang wurde nur in zwei Fällen gewählt.

Insgesamt konnten neun Fehllagen überwiegend im interlobaeren Spalt rechts

nachgewiesen werden. Ein Einfluss auf das Outcome und den weiteren

Krankenhausaufenthalt konnte durch die Fehllagen nicht nachgewiesen werden.

3. Schlussfolgerung

Unter der Voraussetzung einer korrekten Indikationsstellung kann die präklinische

Anlage einer Thoraxdrainage lebensrettend sein. Im Laufe der Jahre haben sich

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hierzu zwei verschiedene Zugangswege etabliert. Nach Monaldi wird der zweite

Intercostalraum in der Medioclavikularlinie benutzt. Beim Zugang nach Bülau wird im

vierten oder fünften Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie eingegangen. Im

untersuchten Kollektiv zeigte sich eine deutliche Präferenz des lateralen Zugangs.

Mittels Computertomographiesequenzen wurden sämtliche Drainagenspitzen auf ihre

korrekte Lage überprüft. Dabei zeigte sich eine 19%-ige Häufigkeit von Fehllagen, d.

h. die Drainage lag entweder im Lungenparenchym, im interlobaeren Spalt oder

extrathorakal. Auch wenn sich kein statistisch signifikanter Unterschied des Verlaufs

nach Fehllage zeigte, ist eine verbesserte Schulung der Notärzte in invasiven

Tätigkeiten, wie z. B. der präklinischen Thoraxdrainagenanlage, zu fordern.

Summary

1. Methodology

Emergency doctors from the rescue helicopter station Christoph 20, stationed at the

clinical center Bayreuth, placed thorax drainage pre-medically on altogether 49

patients between 1.1.2007 and 31.12.2010. This occurred following the identification

of patients and follow-up of the disease process at the Bayreuth Clinical Centre. As in

the majority of cases, the paramedic or pre-medical facilities and equipment were

essential for the severely injured; a statement concerning the situation of the pre-

medically placed chest tube could be met by means of the so-called trauma scan in the

context of the poly-traumatic algorithm. An observation of the disease progression

following failure should provide information as to the risk benefit relationship with pre-

medical or paramedic drainage facilities.

2. Results

The pre-clinical placement of a chest tube was crucial following blunt thorax trauma. In

the foreground were traffic accident victims. Clear outweighing anything else – a male

casualty suffering from blunt thorax trauma.

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42 patients were tended to at the Bayreuth Clinical Centre so that a positional analysis

of the chest tube could be carried out using CT. Six patients were unburdened on both

sides so that 48 drainage points could be examined for their condition. Of the 48

drainages, 46 were inserted laterally. The so-called Monaldi Approach was selected

only in only two cases. Altogether nine malpositions could be established

predominantly in the interlobar gap. An influence on the outcome and further

hospitalization could not be substantiated by these malpositionings.

3. Conclusion

Under the condition of a correct indication position, the pre-clinical or paramedic

placement of a chest tube can be life saving. Over a number of years, two different

points of access have been established. According to Monaldi, the second intercostal

space in the midclavicular line is used. According to Bülau, the insertion point in the

fourth or fifth Intercostal space in the front axillary line is used. In the examined

collective, a clear preference of the lateral entrance was indicated.

By means of computer tomography sequences, all drainage points were checked for

the correct position. A 19% frequency of misses/malpositioning were reflected

indicating that the drainage lay either in the lung parenchyma, in the interlobar gap or

was extrathoracic. Even if no statistically significant difference of the process points to

mispositioning, improved training of the emergency doctor involved with invasive

surgery is required, for example the EMT paramedic chest tube plant.

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VIII. Eigenständigkeitserklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation mit dem Thema

“Die präklinische Anlage einer Thoraxdrainage in der Luftrettung - Indikation, Technik

und Lageanalyse am Beispiel einer Rettungshubschrauberstation (2007-2010) - “

selbstständig und ohne unerlaubte fremde Hilfe angefertigt habe. Es wurden von mir

ausschließlich die angegebenen Quellen und Hilfen in Anspruch genommen.

Erlangen, den 20. 05. 2011

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IX. Danksagung

Mein Dank gilt meinen beiden Eltern, insbesondere jedoch meiner Mutter, die stets

an mich geglaubt hat.

Ferner danke ich meiner ganzen Familie, meinen Mitarbeitern im Dentallabor und

unseren Kunden für die stete Unterstützung während meines Studiums und der

Dissertation.

Herrn Prof. Dr. W. Wagner danke ich sehr herzlich für die Überlassung des Themas

und seine freundliche Unterstützung.

Den Mitarbeitern der Rettungsstation Christoph 20 danke ich für die Einsicht und das

Überlassung der Einsatzprotokolle.

Den Oberärzten Dr. Birnmeyer und Dr. Schupfner danke ich für die Beschaffung der

Krankenblattunterlagen sowie die Anleitung zum selbstständigen wissenschaftlichen

Arbeiten.