Die Schwangere im Schockraum - Stadt Zürich · Sectio caesarea Uterusruptur ... • Intubiert, seitengleich beatmet, unter FIO 2 1.0 SpO 2 96% • Kreislauf: HR 124/min, RR 80/40

Die Schwangereim Schockraum

A. SchmutzKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinik Freiburg

A Schmutz: „Die Schwangere im Schockraum“ Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Freiburg

Interessenskonflikte: keine



PKW gegen PKW, technische Rettung

PKW-Lenkerin schwer verletzt

SHT, Thoraxtrauma, Abdominaltrauma

Intubiert, katecholamingestützt

Ankunft in 20 min



Management - wohin?

Schockraum oder Kreissaal?

Notaufnahme?

Intensivstation?


Management - Wohin?

Schockraum oder Kreissaal?

Notaufnahme?

Intensivstation?

• Schweres Trauma: Schockraum

• Trauma und nicht lebensfähiger Fetus: Schockraum

• Stabile Mutter nach der 23. SSW: Kreissaal


Welche Disziplinen wollen Sie im Schockraum dabei haben?

Gynäkologie/Geburtshilfe

Traumatologie

Neurochirurgie

Anästhesiologie

Radiologie

Neonatologie

Sonographie:• Plazentaposition• Gestationsalter• Intrauteriner Fruchttod

IntraperitonealeBlutung

Kompression der V. cava durch den Uterus

Plazentalösung

Retroperitoneale Blutung

Stumpfes Bauchtrauma bei Schwangeren

Fetale Implikationen

Spontanabort

Frühgeburtlichkeit

Intrauteriner Fruchttod

PlazentalösungVorzeitiger Blasensprung

Sectio caesarea

Uterusruptur

Direkte fetale Verletzung


Plazentalösung

Meist erst ab der 16. SSW

Unabhängig von Plazentaposition

hämodynamische Instabilität

Gerinnungsstörung

schwer Verletzte: ~ 40%

hohe fetale Mortalität

Netter's Obstetrics and Gynecology, 3rd Edition

Plazentalösung - Pathomechanismen

Scherkräfte : Scherkräfte an den Grenzflächen des elastischen Myometriums und der relativ rigiden Plazenta

Dehnung : Fruchtwasser ist nicht kompressibel: Einwirkung auf das Myometrium an einer Stelle führt zu einer Dehnung an anderer Stelle des Uterus

„Contrecoup“-Effekt : Aufprall mit Vorwärtsbewegung Vorverlagerung und Deformation >> negativer Druck

Erhöhung des intraabdominellen Drucks


Plazentalösung – Couvelaire Uterus

retroplazentares Hämatom

durchsetzt das Myometrium

kann bis nach peritoneal reichen

Ruptur möglich


Intrauteriner Fruchttod nach Trauma

Häufig nach Plazentalösung (50%)

Maternaler Schock

Plazentaverletzung, Uterusruptur

Direkte fetale Verletzung, Schädelfrakturen

Intrauteriner Fruchttod bei 5%-20% aller Traumen

3,7 fetale Verluste durch Trauma pro 100 000 LebendgeburtenWeiss HB, JAMA 2001

Kvarnstrand L, Acta Obstet Gynecol Scand 2008


Uterusruptur


Fakten

• 1 von 12 Schwangeren erleidet ein Trauma

• führende nicht-geburtshilfliche Todesursache

• 20% - 50% aller mütterlichen Todesfälle

• 50% im 3. Trimenon

• 17% sind schwer verletzt (ISS>16)

• maternale Mortalität bis zu 6%

• fetales Outcome• wenn ISS>25 fetale Mortalität 50%

• bei maternalem Schock fetale Mortalität 80%

Daten aus US-Registern, Registerdaten aus dem deutschen Traumaregister DGU erst ab 2016

CDC. Leading causes of death in females:https://www.cdc.gov/women/lcod/2014/all-females/index.htm.


Schwangere im Schockraum

• 26jährige I Gravida, SSW?

• Am Unfallort GCS 5

• Intubiert, seitengleich beatmet, unter FIO2 1.0 SpO2 96%

• Kreislauf: HR 124/min, RR 80/40 unter Noradrenalin 0.12 µg/kg/min

• Pupillen isocor mw, LR +/+

• Prellmarken abdominell, thorakal, Temp 35.8 °C

• Schwangerschaft, Fundus auf Bauchnabelhöhe tastbar

Deshpande et al. Pregnant trauma victims experience nearly 2-fold higher mortality compared to their nonpregnant counterparts. Am J Obstet Gynecol 2017


Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft

Relative Hämodilution und Hypervolämie• Blutvolumen erhöht sich um bis zu 50%

• Herzzeitvolumen erhöht sich um 30-40%

• Uterine Blutfluss steigt von 1% auf 10% des HZV

„Protektion“ gegenüber Hämorrhagie

Gerinnungsfaktoren 200 - 400%• verbesserte Hämostase

• erhöhtes Thrombembolierisiko

Cava-Kompressionssyndrom


Atemfrequenz, Tidalvolumen (50%), Sauerstoffverbrauch (40%)

Abnahme der funktionellen Residualkapazität (20%)

geringe Toleranz von Flachlagerung (Atelektasen, Hypoxämie)

Kurze Apnoetoleranz

Durch Flüssigkeitseinlagerung häufiger erschwerte Intubation

Inzidenz für difficult/failed Intubation 8fach höher

Aspirationsrisiko

Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft


Fetale Physiologie, uteroplazentare Einheit

• keine uterine Autoregulation, kein Kapillarbett

• maternale Hypotension bedeutet reduzierte Uterusperfusion

• Fetus: „Tauch-Reflex“: Umverteilung des Blutflusses zu Nebennieren, Herz, ZNS

• Fetale Hypoxie: Bradycardie

• Uterine Minderperfusion entwickelt sich VOR klinischenZeichen eines maternalen Schocks

• Fetale Hypoxie kann bei noch normalen maternalenKreislaufparametern auftreten

Fetale Physiologie, uteroplazentare Einheit


Management

Maternale Stabilisierung Voraussetzung für fetales Outcome

> 20.SSW Aufnahme in ein Zentrum:• Erfahrung in der Versorgung lebensbedrohlicher Verletzungen

• Zeitgerechte und vollständige Traumaevaluation

• Geburtshilfe

• Neonatologie


Management

Initiale Beurteilung (Primary Survey) folgt den gleichen Empfehlung wie für nicht-schwangere Patientinnen

Zusätzlich nach der 20. SSW: • Displacement of uterus

• supine hypotension syndrome/cavale Kompression

Vor der Evaluation des Fetus muss die Patientin stabile Vitalparameter aufweisen


Ziele der Stabilisierung

RRsys >100 mmHgHb > 6 g/dlThrombozyten > 50 000/µlNormothermieNormales LactatpH

wenn Mutter stabil: fetale Beurteilung


Welche maternale Diagnostik ?

• Sonographie/FAST

• BGA, Labor, Kreuzblut…

• Röntgen?

• HWS

• Thorax

• Abdomen?

• Becken?

• CT?

• Traumaspirale?

• MRT?

Radiologische Diagnostik

• Klinische Indikation unabhängig von Sorge um Fetus

• Sono: FAST (Sensitivität und Spezifität nahezu gleich wie

bei nicht-schwangeren Frauen)

• Plazentalösung:

• Sensitivität nur 24%-50%,

d.h falsch negativ in 50-75%

Fetale Strahlenexposition

• Valide Daten fehlen

• Keine Arbeit zeigt Teratogenität bei Belastung < 10 rad (100 mGy)

• Wachstumsretardierung, Microcephalus, mentale Retardierung

• Größtes Risiko von 8.-15. Gestationswoche (Schwelle ~20 – 40 rad)

• nach 26. SSW minimal

• ACOG-Empfehlungen: < 5 rad (50 mGy)

• ↑Inzidenz für Leukämien unabhängig vom Gestationsalter (1:2000)

Strahlenexposition CT

ACOG-Empfehlungen: < 5 rad (50 mGy)

Beim schweren Trauma ist dasRisiko der Strahlenexposition

gegenüber dem Risiko der übersehenen oder verspäteten

Diagnose vernachlässigbar


Prävention

Sicherheitsgurte Rückgang der maternalen Mortalität von 33% auf 5%

Crosby WM, NEJM 1971

Viele Schwangere lassen den Gurt weg, aus Sorge, dem Fetus zu schaden

Pearlman MD Am J Obstet Gynecol 1996

unkomfortabel, zu eng, scheuernThackray L, J Automobile Engeneering 2002

Falsches Anliegen des Gurts (Beckengurt über den Fundus)


Sollen Schwangere im Fahrzeug Sicherheitsgurte anlegen?

Bereits Zweipunkt-Gurte reduzieren die maternale Mortalität von 35% auf 5%

3-Punkt-Gurte, korrekt angelegt, waren der beste Prädiktor für maternales und fetales Outcome bei Verkehrsunfällen

Zu Airbags gibt es keine Daten


Prognose – schwangere Traumapatientin

Unabhängige Prädiktoren für fetales Outcome fehlen

Faktoren für maternale Morbidität und Mortalität:• Injury Severity Score• Hypotension• Herzfrequenz• Glasgow Coma Score• pH• PaO2• Serum-Bicarbonat

Geburtshlfl. Faktoren:• Vaginale Blutung• Uteriner Tonus und Wehen• Fetale Herzfrequenz


Deshpande et al. Pregnant trauma victims experience nearly 2-fold higher mortality compared to their nonpregnant counterparts. Am J Obstet Gynecol 2017

Prognose – schwangere Traumapatientin


Zusammenfassung

Trauma während der Schwangerschaft ist nicht selten

Auch ein geringes Trauma kann den Fetus schädigen

Primär maternale Stabilisierung, dann fetale Beurteilung

Prävention ist sinnvoll (Sicherheitsgurt, Screening häusl Gewalt, Hilfsangebote)

Management erfordert Interdisziplinarität


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Documents

Die Schwangere im Schockraum - Stadt Zürich · Sectio caesarea Uterusruptur ... • Intubiert, seitengleich beatmet, unter FIO 2 1.0 SpO 2 96% • Kreislauf: HR 124/min, RR 80/40