662 H. Gerlach:

Knochenspange fiber dem Additus ad antrum von groBem Nutzen ist, besonders auch ffir zweizeitiges Operieren aus audiologischen Grfinden. Wenn Retraktionen oder Rezidivperforationen auftreten, dann -- so lehrt reich diese Nachuntersu- chung -- sind vor allem rhinologische Probleme der Nase, der I~ebenh6hlen oder des Nasenrachens daffir verantwortlich. Darauf hatte ich 1965 in der Z. Laryng. l~hinol. hingewiesen und darauf hat kfirzlieh auch Bellueci aufmerksam gemacht.

C. Jansen (Gummersbach): Zu Herrn Ruderts Vortrag mSehte ich der end- auralen Schnittffihrung unsere guten Erfahrungen mit der Incision in der Umschlag- falte gegenfiberstellen. Das Verfahren ist nicht neu, bet sieh abet im Zusammenhang mit der ,,posterioren Tympanotomie" an. Der h~utige GehSrgangssehlaueh kann unter dem Operationsmikroskop, -- oft gleichzeitig mit der Desepithelisation des Trommelfellrestes -- , aus dem knSchernen GehSrgang herausgelSst und naeh Ab- deckung des Defekts wieder reponiert werden. Die komplette Erhaltung des GehSr- gangsschlauchs ohne Unterbrechung der Vaseularisation durch endaurale Ineisionen bietet unseres Erachtens den Vorteil der schnelleren Abheilung.

tLRuflert (KSln), SchluBwort: Zu Meuser: Ihr Vorgehen untersehiedet sich von dem von mir gesehilderten gerade dadurch, dab der GehSrgangsschlauch nieht in seiner Gesamtheit erhalten wird.

Zu Wigand: Auch wir streben zunEehst immer die Erhaltung des kn6chernen Trommelfellrahmens an. In den F~llen, in denen das nicht mSglich ist, bietet der intakte Hautschlauch der rekonstruierten Hinterwand optimale Bedingungen fiir die Einheilung.

Zu Jansen: Ich m6chte den Wert des Schobelsehen Verfahrens nicht herabsetzen. Ich glaube nur, da.l] gerade in FEllen mit engem GehSrg~ng die Erweiterung des Geh6rgangseinganges das operative Vorgehen wesentlich erleichtert.

85. H. Gerlach (Siegen i. Westf.): Die Stepp-Plastik zur Erhaltung der Trommelfellebene

Eine Zei t lang sind wir mi t dem audiologischen Resu l t a t unserer T y m p a n o p l a s t i k e n n ich t rech t zufr ieden gewesen. W e n n wir zurfick- verfolgen, so is~ es von dem Ze i tpunk t ab, se i tdem ~ r bes t reb t sind, die h in tere GehSrgangswand zu erhal~en. Den herkSmmlichen Wull - s teinschen T y p I I I konn ten wir durch unsere Technik der U m w a n d l u n g mi t Verwendung der Spirale bzw. des Spira lenkSrbchens wesent]ich ver- bessern, worfiber wir berei ts au f dem JahreskongreB 1970 in Travemfinde ber ich te t haben. Aber gerade der T y p I bl ieb doch in vielen Fi i l len bei abgeschlossenem Mit te lohr in funkt ionel ler Hins ich t unbefr iedigend.

Wi r s ind diesen Fehlergebnissen nachgegangen. Bei der In spek t ion des Ohres fanden wir h~ufig den AbschluB zum Mit te lohr mehr mulden- fSrmig als in einer Fl~che gelegen, wobei ja der (~bergang zur vorde ren Geh6rgangswand normalerweise spi tzwink]ig ist. ErSffneten wir solche Ohren im Sinne der Tympano tomie , so lag das T r a n s p l a n t a t n ich t in der Trommelfe l lebene und ha t t e demzufolge keinen K o n t a k t mi t dem

Stepp-Plastik zur Erhaltung der Trommelfellebene 663

}Iammergriff. Aul~erdem war es zum vorderen Geh6rgangswblkel hin bindegewebig stark verdickt.

Zun/tchst sahen wir den Grund aussehlieglieh im Narkoseverfahren. Zusammen mit unserem Anaesthesisten Wrobitzky haben wir an anderer ,Stelle darfiber beriehtet, dal~ es bei der Intubationsnarkose mit Laehgas, Flouthane und Sauerstoff dureh das entweiehende Laehgas aus der Mittelohrseheimhaut zu einem Abheben des freien Transplantates kommen kann. Es wurde daraufhin in der Folgezeit etwa 15 min vor Einlage der Faseie das Laehgas abgestellt. Auch haben wir diese Eingriffe bei entsprechender intensiver Prgmedikation mehr und mehr in Lokal- anaesthesie durchgef/ihrt. Aber trotzdem zeigten sich - - wenn auch seltener -- die gleichen Ver/inderungen. Es mul3te also zus~tzlieh an der Operationstechnik liegen.

Plester hat auf diese Eigenart hingewiesen und zeigen kSnnen, dag es in Erwartung entsprechend funktioneller Ergebnisse auf den vorderen Geh6rgangstrommelfellwinkel ganz besonders ankommt. Um diesen Winkel origin~r zu erhalten, ist Plester dazu fibergegangen, das Trans- plantat nicht mehr nach Deepithelisierung des Trommelfells oberhalb, sondern unterhalb des Resttrommelfells zu legen. Dieses Vorgehen zur Erhaltung des vorderen Geh6rgangstrommelfe]lwinkels war einleuchtend, in der teehnisehen Durchf/ihrung allerdings nach unseren Erfahrungen nicht immer so optimal zu gestalten.

Finden wir eine kleine Perforation, so ist es leicht, nach Umsehneiden und Deepithelisierung des Randes das Transplantat pflzfSrmig oder wie einen Kragenknopf durch die Perforation zu ziehen. Bei grSl3eren Perfo- rationen besteht aber die Gefahr, dal~ das unterlagerte Transplantat - - auch bei entspreehender Wundrandbildung paukenwgrts -- zum Promontorium abfallen kann (Abb. 1). Die Folgen sind Sekund/trperfora- tionen und selbst Adh/~sivprozesse. Dieses kann dureh Unterlagerung yon Gelatine und die Auflagerung yon Sflastikfolie aueh nicht immer vermieden werden.

b O

Abb.1 . a Unter lagertes Transplantat paukenw/irts abgefal len; b unsere Stepp- P las t ik mi t einer Niets te l le am Trommelfe l lrand

664 H. Gerlach:

Abb.2. Schematische Darstellung unserer Stepp-Plastik: Das Transplanter ist unterlagert, verschliellt die Trommelfellperforation und ist mit 3 Nietstellen vorne

festgesteppt. Eine solche Nietstelle in der VergrS$erung im Bild daneben

Wir sind deswegen auf unsere Technik der Stepp-Plastik gekommen (Abb.2). Hierbei werden dutch den Trommelfellrest eine oder mehrere stiehfSrmige Perforationen gesetzt und hierdureh der untergeschobene Transplantatrand mit dem Sauger oder einem bogenfSrmigen Instru- ment angezogen. Diese pilzfSrmig vorstehenden PfrSpfe wirken wie Nietstellen. Neben der Fixierung erreiehen wit- dadurch aueh eine bessere und sehnellere vascul~re Versorgung.

Die Technik sieht zun/~chst sehr einfach und einleuchtend aus. Man mug aber aufgrund unserer Erfahrungen auf einige Punkte achten: Zun/~ehst sollte das Transplantat ausreichend grol~ sein, da es sieh bei der Fixierung durch die Iqietstellen doch sehr verbreiten muB. Weiterhin diirfen die stiehfSrmigen Perforationen nicht zu klein aber auch nieht zu grog sein. Sie miissen dem durchgezogenen Gewebepfropf augeglichen sein. Zum SchluB sollte man regelm/il~ig noch einmal die unterlagerte Fascie anheben, um sicher zu sein, dab das Transplantat nieht pauken- w/~rts schlaff durchh/~ngt. Gegebenenfalls sollte man fliissige Gelatine in die Pauke ffillen. Darfiber werden in der Regel Silastikfolien gelegt.

Bei einem Subtotaldefekt ist es mSglieh, an 1 oder 2 Stellen des Transp]antatrandes zwischen Annulus und knScherner GehSrgangswand durchzuziehen. Meistens jedoeh verfahren wir hierbei wie bei einem Totaldefekt. Hier k6nnen wir uns nicht wie Plester entsehlieSen, das Transplantat paukenw/irts anzulagern. Wir halten es bei solehen Befun- den naeh wie vor fiir sieherer, zuni~ehst den vorderen GehSrgangstrom-

Stepp-t)lastik zur Erhaltung der Trommelfellebene 665

me l f e l lw inke l i ibe rs ich t l i ch zu ges ta l t en . D a z u i s t es h/~ufig e r forder l ich ,

d ie G e h S r g a n g s h a u t tempor/~r zu e n t f e r n e n u n d die k n S e h e r n e Beg ren -

z u n g zu r eduz ie ren . D a n n w i r d das T r a n s p l a n t a t b ier a n g e l a g e r t u n d de r

W i n k e l m i t spezie l len A d a p t o r e n fS rml i ch i nvag in i e r t .

D u r c h diese k l e inen t e c h n i s c h e n I - I i l f s m a J n a h m e n s ind unse re aud io-

]og ischen R e s u l t a t e u n d a u c h die A b h e i l u n g s v o r g a n g e b e d e u t e n d besser

geworden .

P. Plester (Tfibingen) : Der Vorschlag yon Herrn Gerlach, Zipfel des Transplan- tares nach Unterffitterung des Defektes dureh kleine Ineisionen im Trommelfellrest nach au6en zu ziehen, hat sieh uss -- einer Anregung yon Herrn Gerlach folgend -- vor allem bei gro6en Defekten des Trommelfells bew~hrt. Dutch diese Teehnik wird ein Absinken des Transplantates in die Mittelohrr~ume verhindert.

J. Heermann, Jr . (Essen) : Die yon Herrn Gerlaeh angedeuteten Sehwierigkei- ten entstehen dureh das verwendete Transplantationsmaterial. Faseie ist verform- bar. Sie sackt der Schwere nach abw/~rts, d. h. bei der durehschnittlichen Kopfhal- tung des Mensehen naeh vorn unten. Derartige verstrichene vordere untere Trommel- feIlnischen muBten wir Anfang der 60iger Jahre mehrfach beobaehten, als wir hier noch Fascie verwendeten. Seit Entwieklung unserer ,,Tunnelplastik" am Tubenein- gang aus Knorpel kSnnen wir in jedem Fall die vordere Nisehe erhalten, bzw. neu aufbauen [Z. Laryng. Rhinol. 46, 376 (1967) und Arch. Otolaryng. 91, 237 (1970)]. Der vordere Annulus wird paukenw/irts angefrischt. Wie sic alle wissen, ist die Pauke zwischen Promontorium und Tubeneingang am tiefsten. Daher kann bier ohne bedenkliche Einengung des Lumens parallel zum vorderen Annulus pauken- w/~rts ein relativ breiter Knorpelspan angelegt werden, der unten in den Zellen des Hypotympanons fixiert ist. Oben wird er durch einen weiteren Span yore M. tensor tympani her in Position gehalten. Die AuflageflKche der Plastik vorn unten wird hierdureh verdoppelt oder verdreifaeht ohne Einengung der Nische. Die weitere Tympanoplastik kann mit Fascie erfolgen. Jedoeh konnten wit naeh 1/~ngerer Erfah- rung mit Knorpel gleich gute HSrergebnisse und eine sichere Einheilung mit besse- ren Dauerresultaten beobachten.

C. Jansen (Gummersbach) : Zu Herrn Gerlachs Vortrag eine im Zusammenhang mit der Erhaltung des vorderen GehSrgangs-Trommelfellwinkels interessante Er- g~nzung. Vor wenigen Wochen haste ieh Gelegenheit, erstmalig mit Laserstrahlen in Verbindung mit dem Operationsmikroskop in Boston zu arbeiten. Unter anderem last sieh auch eine Membran mit dem Trommelfellrest punktfSrmig verschweiflen und zwar sowohl bei Unterffitterung des Defekts, als auch bei Applikation der Membran auf die Aul3enflgche.

C. Betow (Berlin) : Im Jahre 1967 berichteten wir auf der Tagung der Sfid- westdeutschen Gesel]sehaft der HNO in Freiburg fiber unsere Erfahrungen bei der Wiederherstellung der GehSrknSchelehenkette mittels Draht. AuBer der Drahtver- bindung zwisehen SteigbfigelkSpfchen und Hammer, iiberbrfiekten wir auch bei fehlendem Steigbfigel die LOcke zwischen Hammer und enth/~rteter Ful3platte eine Bindegewebsdrahtprothese, die eine grSl3ere ringf6rmige Auflagerungsfl~che ffir das Trommelfelltransplantat bildete. Etwa in der Art, wie Sie eben Ihre Spiral- technik gesehildert haben. Doch wieh naeh einer 3--4j/~hrigen Beobachtungszeit tier operierten Patienten unsere ursprfingliehe Begeisterung fiber diese Methode einer herbert Enttausehung: Die Drahtprothese perforierte das neue Trommelfell!

666 H. Itildmann, E. Koburg und E. Steinbaeh:

Wir haben deshalb diese Methode vSllig verlassen. Da sich Ihre 1V[ethode yon der unseren nicht prinzipiell unterscheidet, mSchte ich Sie fragen, ob Sie Ahnliches beobachtet haben?

H. Gerlaeh (Siegen), SchluBwort: Zun~chst danke ich Herrn Plester ftir seine Diskussionsbemerkung und freue reich, dab er unsere Teehnik der Stepp-Plastik ebenfalls positiv beurteilt.

tterrn tteermann darf ich sagen, daft es uns haupts~chlich auf das audiologisch~ Resultat ankommt. Dieser Gesichtspunkt haben sowohl Herr Plester wie auch reich veranlaBt, die Faseie zu unterlagem und dabei naeh MSglichkeiten zu suchen, die Fixation im AnheilungsprozeB optimal zu gestalten. Ich glaube nicht, dab die: Knorpelscheibe der Fascie in Erwartung entsprechend guter funktioneller Ergeb- nisse vorzuziehen ist.

Die Bemerkung yon Herrn Jansen ist hoch interessant. Durch unser Bestreben, durch die Stepp-Plastik praktisch Nietstellen zu erreichen, bietet sich ja die Technik mit Verwendung des Laserstrahles geradezu an, wie wires ja yon den Ophthalmolo- gen bei der Behandlung der Netzhautabl6sung kennen. Ich bin Mso gespannt, wa~ wir in dieser Richtung an Weiterentwicklungen in Zukunft erleben.

Herrn Betow daft ich erwidern, dM~ wir auch in letzter Zeit 2 real gesehen haben, daB die Spirale sieh dureh das Transplantat gearbeitet hatte bzw. sich durch erneut aufgetretene Tubenst6rungen im Transplantat stark abgesetzt hatte. Ohne einen entztindlichen ProzeB war das Geh6r entweder gut geblieben oder nach Politzer- Dusehe ausgleichbar. Ich glaube, dieses aber weniger der Spirale als solche nach- teilig anhi~ngen zu k6nnen. Wir pflegen bei Fehlergebnissen nicht primgr don Grund in der Operationsmethodik, sondern zuniichst in der manuellen Operationstechnik des Operateurs zu suchen. So auch bei diesen beiden Fi~llen. Bei dem einen Patienten war die Spirale senkreeht gestellt, so dab also keine Flgchenwirkung entstanden war. Das Erstaunliehe lag darin, daB sieh das Trommelfell unterhalb der durehgearbeite- ten Spiralenwindung wieder geschlossen hatte. In dem anderen Fall war die Geh6r- gangshaut nicht ausreichend tiber die den Totaldefekt abdeckende Fascie gelagerf~ worden.

Miindnieh hatte bereits anlEBlieh einer anderen Diskussion bei der Osterreiehi- sehen Gesellsehaft empfohlen, auf die obere Windung noeh eine Knorpelseheibe zu legen. Dadureh wird allerdings ein weiteres i~{aterial implantiert, das nieht fixiert werden kann; nnd gerade auf die Fixierung bei dem Gebraueh dieses Spiralen- k6rbehens kommt es uns besonders an. Es ist deswegen mit Naehdruek darauf hinzuweisen, dab naeh Einlagerung der Faseie und noehmaliger Kontrolle der genauen Unterlagerung der oberon Spiralenwindung des K6rbehens auf die Faseie die ~empori~r entnommene hiiutige Geh6rgangshaut gelegt wird, so dab dadureh eine doppelte und festigende Bedeekung der Spirale entsteht.

86. H. Hildmann, E. Noburg und E. Steinbach (Tiibingen): 0 b e r

das Schicksal cialitkonservierter Homoiotransplantate im Mittelohr. - -

Autoradiographisehe Untersuchungen an Faseie und I(nochen

Aus einer Vielzahl opera t iver Er fahrungen an Vcrsuchst ieren und

am Menschen ist bekannt , dag konservier tes totes homoioplast isches Knochen- und Fasc ienmater ia l in das Mit te lohr t ransp lan t ie r t werden

kann und vom Wir tsorganismus nicht nur akzept ier t , sondern auch