Die Strahlentherapie der Tnmoren des Gesichtsschädels

Arch. kl in. exper . Ohren- , Nasen - u. Keh lkopfhe i lk . 187, 337--382 (KongreBber . 1966)

Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichbsch~idels

]J~ARL ZUM ~VI~KEL

Aus der Un ive r s i t~ t s -S t r ah ]en ld in ik ( C z e r n y - K r a n k e n h a u s ) Heide lberg (Direktor : BroL Dr. Dr . h. e. J . BEcKxn)

E i n g e g a n g e n a m 1. Februa.r 1966

Inhaltsverzeichnis A. Ebl le i~ung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

B. Al lgemeiner Tell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

I . B e s t r a h l u n g s m e ~ h o d e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 1. Lokal is ier fe Aloplik~tion y o n S t r ah lenque l l en . . . . . . . . . 340 2. Percu~ane B e s t r a h l u n g s m e t h o d e n . . . . . . . . . . . . . . 341

a} Konven~ionel le (Orghovolb) l~Ontgens t rah len . . . . . . . . 341 b) Energ iere iche E l e k t r o n e n . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 e) T e l e g ~ m m a - u n d u l t r a h a r t e l~Sn~gens t rah len . . . . . . . . 342

I I . Al lgemeine Grundsg~ze der S t r a h l e n b e h a n d J u n g y o n T u m o r e n des Ges ich t sschgde l s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 1. I . iaut- u n d Seh le imhaubreak~ienen . . . . . . . . . . . . . . 3~5 2. Os teonekrosen der Kiefe r . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 3. Gef/£hrdung de r A u g e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 4. BeI~s tung y o n R i i c k e n m a r k u n d t t i r n . . . . . . . . . . . . 347 5. K o m b i n a t i o n s s c h ~ d e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

I I I . I n d i k ~ t i o n e n zur S t r~h]en the rap ie . . . . . . . . . . . . . . . 348

C. Spezieller Tell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

I . N a s e n n e b e n h S h l e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 I I . Orbi to-ocu]~re K o m p l i k a t i o n e n yon T u m o r e n des Ges ich t ssch~de ls . 355

I I I . l~asenhShle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 IV. Ep i loharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

V. M u n d h S h l e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 1. H a t t e r G a u m e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 2. Un te rk i e f e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 3. M u n d b o d e a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

VI. Sloeicheldriisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 VII . Lilopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

VI I I . I-Iau~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 IX . Malig~ie Me]anome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

D. SehluBwor~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

LiLera~ur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

A. Eiifleitung D i e t e c h n i s c h e E n t w i e k l u n g d e r l e t z t e n 2 - - 3 J a h r z e h n t e f i i h r t e a u f

d e m G e b i e t d e r S t r a h l e n t h e r a p i e z u F o r t s c h r i t t e n , d i e s i c h a u f d i e B e -

h a n d l u n g y o n T u m o r e n i r a B e r e i c h d e s G e s i c h t s s c h & d e l s a u s w i r k e n , So

Arch, klin. exp. Ohr.-, Nas,- u, Xeblk.Heilk., Bd. 187 (Kongre13Dericht 1966) 22

338 KArL z~J~ W~xE~:

braehte zunachst die Bereitstellung kfinstlieh radioaktiver Isotope einen neuen Aufschwung in der lokalisiertell Anwendung yon Strahlen- trggern. Das frtiher fibliehe, relativ nnha.ndliehe und gewebstraumati- sierende Radium konnte weitgehend durch Gammastrahlen aussendende ktinstliche rsdioak~ive Strahlenquellen ersetz~ werden, die sich dem Krankheitsherd optimal anpassen lassen.

Ein weiterer wesentlicher Fortschritt war die Entw~cklung der per- eutanen Megavolttherapie, die heute in weitem Umfang die fl'iiher ausschlie~lich gefibte konventionelle R6ntgentherapie ~bgelSst hat. Mit ttilfe yon Beschlennigermaschinen ist es jetzt mSglieh, Elektronen mit einer wahlbaren Energie und damit mit einer begrenzten Eindringtiefe direkt einzustrahlen. Dureh die hochenergetischen Corpuscnlarstrahlen wird das hinter dem Kra.nkheitsherd gelegene Gewebe weitgehend geschont. Mit den Gammastrahlen yon Grot]quellen kiinstlieh radioaktiver Isotope resp. den ultraharten RSntgenstrahlen yon Kreis- (Betatron) oder Linearbeschleunigern l ~ t sich eine im Vergleieh zur konventionellen RSntgentherapie gleiehm~igere Durehstr~hlung bei besserer Haut- schonung und geringerer Knochenabsorption erreichen.

Die Indikationen zur Strahlentherapie yon Tumoren im t~ereieh des Gesiehtssch~tdels haben infolge dieser technisehen Entwicklung eine Erweiterung erfahren, d~ allgemein eine hShere Dosis auf den Krankheits- herd verabfolgt werden kann. Dutch die NaehbarschaR yon ttirn, R~ickenmark und Auge nnd durch die hgufigen Begleitinfektionen sowie die Reakt~onen der Schleimh~ute sind jedoeh auch der Behandlung mit ionisierenden Strahlen im MegavoRbereich Grenzen gesetzt. Viele Primgrtumoren des Gesichtsseh~dels bedtirfen zu ihrer kurativen Ver- sorgung relativ hoher Strahlendosen. Bei s~rahlensensiblen Gesehwiilsten handeR es sich meistens nm Systemerkrankungen, die nur gelegentlich eine lokale Begrenzung aufweisen. Der Effekt der Strahlentherapie ist -- cure grano salis -- yon der GeschwulstgrS~e abh~ngig. Xleine Tumoren sind haufiger zu heilen als grolte, die zwar such eine Riiekbildnng zeigen kSnnen, doch selten vollst~ndig zu beseitigen sind.

Es ist daher verst~ndlich, dal3 der Strahlenkliniker bei der Behand- lung yon Tumoren des Gesiehtssch~dels eine mSglichst enge Zusammen- arbeR mit dem oto-rhino-laryngologischen Fachkollegen anstrebt (BEcK~R U. ZU~ WY~-~:~L; S C ~ R , SC~WA~ u. EY), dem~ nut durch eine dem Einzelfall beweglich angepa~te Kombination der operativen, radiologisehen and chemotherapeutischen Verfahren (WuLLsT~I~) s ind optimale Beh~ndlnngsergebnisse zu erreichen.

Viele wiehtige Frugen der Str~hlentherapie der Gesichtsschgdel- geschwfilste lassen sich zur Zeit noch nieht ullgemeingtiltig beantworten. Naeh wie vor umstri t ten ist der Wert der pr£operativen Bestrahlung. Doeh besteht an tier Bedeutung einer postoperativen Bestrahlung naeh

Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichtsschgdels 339

partieller oder totaler Tumorenentfernung kein Zweifel mehr. Nachdem sich die Radiotherapeuten yon den guten Erfolgen der erweiterten Operationsmethode -- erinnert sei hier an die radikale Halslymph- knotenausraumung -- iiberzeugen konnten und der Begriff der Strahlen- sensibilitat eines Tumors durch die MSglichkeit hoher Herddosen bei der Megavolttherapie weniger Bedeutung besitzt als frfiher, ist eine Neu- orientierung auch ant dem Gebiet der Rezidiw und Metastasen- behandlung ungebraeht. In diesen Fallen werden ebenfalls gemeinsame Absprachen des Behandlungsplanes die bisher unbefriedigenden Hei- lungsziffern verbessern helfen. Gemeinsamer ]3em/ihungen bedarf es auch bei der lokalen Behandlung yon unvermeidlichen Strahlenreak- tionen an Schleimhauten, Knoehen- und Knorpelgeweben, die naeh operativen Eingriffen als sogenannte Kombinationsschaden besonders schwer sein kSnnen und die Fortffihrung der Strahlentherapie unter Umstanden in Frage stellen.

Der Strahlentherapeut hat stets neben der lokalen Beeinflussung des Geschwulstleidens eine Zusatztherapie seiner Patienten durchgef/ihrt. Mit Antibiotiea, Corticoiden, Infusionen und Bluttransfusionen wird der Allgemeinzustand des Kranken gebessert; zudem sueht man damit Depressionen des Blutbildes entgegenzuwirken und Infektionen zu be- ki~mpfen. Von diesen roborierenden Mal3nahmen bei Gesehwulstkranken ist grundsgtzlieh die Chemotherapie abzugrenzen. Solange Chemo- therapeutica mit einer im Tumor wesentlich erhShten Konzentration nieht bekannt sind, erfolgt dabei aueh stets eine Beeintrachtigung des gesamten Organismus, die sieh unter anderem auf das Blutbild erstreekt. Da aber eine Leukopenie bzw. Thrombopenie eine geplante oder bereits begonnene Strahlentherapie unmSg]ich maeht, rnul3 im Einzel- fall sorgfi~ltig abgewogen werden, ob eine Chemotherapie vor der Strahlen- behandlung angezeigt ist. ~Tir bevorzugen bei Tumoren im HNO-Bereieh zunaehst die lokale Behandlung in Form yon Operation und Bestrahlung. Eine Chemotherapie wird, wenn fiberhaupt, erst nach Abschlul3 der chirurgiseh-radiologisehen Mal3nahmen durchgefiihrt. Solange eindeutige Erfolge in der Gesehwulstbekampfung allein mit Cytostatiea noch nicht erzielt werden kSnnen, sollen die bewghrten lokalen Behandlungs- methoden am Anfang der Gesehwulstbehandlung stehen und nicht als letzte Mal~nahme nach Versagen einer Chemotherapie und Progredienz des Tumors, gewissermal3en als ,,ultima ratio", ergriffen werden.

B. Allgemeiner Tell I . Bestrahlungsmethoden

Fiir die Strahlenbehandlung yon Gesiehtsschgdeltumoren stehen ktinst]iche und natiir]iche radioaktive Strahlenquellen zur lokalisierten Applikation und pereutane Bestrahlungsmethoden zur Verffigung.

22 ~

340 KAI~L ZUM WI~KEL:

1. Lokalisierte A pplikation yon Strahlenquellen

Das frfiher ausschlieBlich und heute nur noch vereinzelt benutzte Radium hat den Vorteil einer langen Halbwertszeit, doch bedeutet der wegen des gasfSrmigen Folgeproduktes Radon notwendige Verschlu8 in unhandlichen ulld gewebstraumatisierenden Nadeln und Kapseln einen erheblichen Nachteil. Die kfinstlichen Radionuklide haben dem- gegeniiber den Vorteil, daft man bezfiglich der Strahlenqualit~t, der Halbwertszeit und der mechanischen Eigenschaften des Strahlentr£gers eine Auswahl treffen kann.

Nur selten und bei umschriebenen, oberfl~chlich gelegenen Geschwfil- sten wird die Applikation eines reinen Betastrahlers, vorwiegend der Strontium-(Srg°--Y 9°) Platte, in Frage kommen. Bei einer hohen Dosis- leistung ist die Eindringtiefe im Gewebe auf 2--3 mm beschri~nkt.

Krankheitsherde mit einer Tiefenausdehnung fiber 3 mm mfissen deshalb mit Gammastrahlen emittierenden Radionukliden angegangen werden. Da die Strahlenquellen yore Bestrahlungsobjekt nicht bzw. nut gering distanziert sind, ist nach dem Abstandsgesetz, welches einen Abfall der Strahlenintensit£t mit dem Quadrat der Entfernung besagt, der Dosisabfall zur Tiefe bin steil und die Wirkung an entfernter gelegenen Objekten gering. ])as wichtigste Radionuklid ffir diese Bestrah- lungsart ist Co 6°. Die in der Umgebung eines Co~°-Pr~parates mel3bare Dosisverteilung ist fiberwiegend yon der Geometrie abh£ngig, da die Gewebsabsorption bei der hohen Energie der Gammastrahlung innerhalb einiger Zentimeter vernaehl~ssig~ werden kann. Ffir die Behandlung ausgedehnterer Oberfli~chenprozesse haben BEcK~,~ u. Sc~E]~ das in Wi~rme formbare P]astobalt entwiekelt. In eine Knetmasse sind dabei kleine CoGO-Quellen eingearbeitet, deren metallischer Goldiiberzug die zu unerwfinseh~en Dosisbelastungen fiihrende ]3etastrahlung abschirmt. Mit einem Gammameter erfolgt die Dosismessung dureh direkte Ab- lesung. Die Plastobaltbestrahlung ist der friiher iiblichen Moulagen- behandlung mit eingearbeiteten l%adiumpr~paraten fiberlegen, da bei optimaler Angleiehung an die KSrperoberfl~che eine gleichm~gige und biologisch gfinstige Dosisverteilung erzielt wird.

Fiir die in~racavit~re Bcstrahlung eignen sieh Co6°-Perlen (BEC~EI~ u. Schisms), die als kugelfSrmige Einzelstrahler aus massivem Gold mit CoS°-Kern eine zentrale Bohrung aufweisen und auf einen Faden auf- gereiht werden k6nnen. Damit l~Bt sich eine hervorragende Anpassung an KOrperh6hlen erzielen. Die Fixation erfolgt im Epipharynx mittels Bellocq-Tamponade bzw. in den KieferhShlen mittels Mikuliez-Tampon. Das umgebende Knoehengewebe wird wegen der gleiehm£gigen Gewebs- absorption bei der lokalen Radiokobaltbestrahlung geschont, auch hohe Strahlendosen werden ohne Gefahr einer Knochennekrose toleriert.

Die Strahlenther~pie der Tumoren des Gesichtsschadels 341

Neben der Kontaktbestrahlung stehen versehiedene Methoden zur interstituellen bzw. intratumoralen Strahlentherapie zur Verffigung. Aueh hierbei ist das Radium weitgehend durch kiinstlieh radioaktive Isotope ersetzt worden. Wegen der schwer bereehenbaren Dosisverteilung finden flfissige Radionuklide kaum Verwendung. Metallisehe Strahlen- quellen wie Ir 19~ (PIwnQU~Z¢), Cs 13:, Au 19s bzw. Ta ls2 (ALLT) verwendet man entweder in Form der permanenten (Au 19s) oder passageren Implata- tion. Im letzten Fall werden die Metalldrahte naeh Erzielung einer ent- spreehenden Dosis wieder entfernt. Eine beziiglieh des Strahlenschutzes gfinstige Form der lokalisierten Applikation ist die Einffihrung yon Nylon- oder TeflonrShrchen, in die postoperativ nach Art des ,,After- loading-Systems" die Strahlenquellen eingefiihrt werden.

2. Percutane Bestrahlungsmethoden a) Konventionelle (Orthovolt) RSntgenstrahlen. Die konventionelle,

bis vor etwa 15 Jahren allgemein verwendete RSntgentiefentherapie arbeitet mit Spannungen yon ]80--250 kV. Durch Fflterung mit 0,5 bis 1,5 mm Cu wird die Dosisleistung insgesam~ vermindert, die unerw/inschte Hautbelastung mit weichen Strahlen jedoch herabgesetzt; damit steigt die relative Tiefendosis an. Zur Erzieinng einer ausreichenden I-Ierd- dosis bestrahlt man yon mehreren Feldern (Kreuzfeuermethode). Aul~er der Stehfeldmethode, die spezie]l bei der erneuten Bestrahlung yon bereits vorbelastetem Gewebe auch in Form der Sieb- oder Gitter- bestrahlung durchgeffihrt werden kann, stehen verschiedene Verfahren der Bewegungsbestrahlung zur Verfiigung. Dabei wird unter konstanter Auslichtung des Zentralstrahls auf den Krankheitsherd die R6ntgen- rbhre motorisch um den Patienten bewegt. Die Verfahren der ]~ewegungs- bestrahlung haben zwar gegenfiber den Stehfeldmethoden den Vorteil einer besseren Hautschonung, sie kommen jedoch nur bei umschriebenen und in ihrer GrSi3enausdehnung bestimmbaren Herden in Frage.

/qahbestrahlungsger~te dienen der Xontaktbestrahlung yon ]eicht zug/~nglichen Gesehwfilsten der Lippen, der Wangenschleimhaut und operativ erSffneter Kieferh5hlen (BAI~TI~; CATLI~). Im Spannungsbereich yon 60--100 kV arbeitend, weisen sie eine erhebliche Dosisleistung auf, doch erhalten wegen des kontinuierlichen Dosisabfalls eventuelle Tumor- ausl~ufer eine zu geringe und die Geschwulstumgebung eine relativ hohe Dosis. Bezfiglich der Dosisverteilung im Gewebe ist die RSntgen- kontaktbestrahlung der Behandlung mit energiereichen Elektronen unterlegen.

b) Energiereiche Ele]~tronen. Da die biologische ~¥irkung yon Pho- tonen-(RSntgen- und Gamma-)Strahlen auf der Ausl5sung yon Sekund~r- elektronen im Gewebe beruht, haben Ger~te, die Elektronen dh'ekt ein- strahlen lassen, in den letzten 15 Jahren grol3e Bedeutung erlangt. Fiir

342 ](ARL ZU1Yi WIlgKEL:

die percutane Bestrahlung subcutan, ha]brief und tiefgelegener Krank- heitsherde sind heute Besehleuniger yon 3--45 MeV verfiigbar. Bei der Elektronensehleuder (Betatron) wird in einer kreisfSrmigen hoehevaku- ierten RShre das elektrische Feld mehrfaeh yon den Elektronen dureh- laufen. Der Linearbeschleuniger erteilt den Elektronen mittels eines multiplen elektrostatischen Feldes, das dureh eine Wanderwelle in einem Hohlraumresonator erzeugt wird, die erforderliehe Geschwindig- keit. Das Maximum der hochenergetisehen Elektronenstrahlen liegt unter der Hautoberfl~ehe, die dadurch eine Entlasung erf&hrt. Naeh zwei Dritteln der mittleren Reichweite, die bei i5 MeV etwa 6 em betrggt, haben viele Elektronen i_hre Energie dutch Ionisation betroffener Atome bzw. dureh Erzeugung yon l%Sntgenquanten (Bremsstrahlung) oder dureh ohne Energieverlust naeh allen Seiten b_in eintretende Streuung abgegeben. In der Tiefe erfolgt ein rascher Abfal] und am Ende der Reich- weite ist die Dosis ann/~hernd Null. Breite des Dosismaximums und Steilheit des Abfalls werden dabei durch FeldgrSBe und Energiewahl bestimmt. Das hinter dem Herd gelegene gesunde Gewebe l/~13t sich weitgehend sehonen. Deshalb sind Allgemeinreaktionen unter der Elek- tronentherapie nur selten zu beobaehten. So fund Sc~oE~ nut in 6°/0 aller Patienten eine Leukopenie (unter 3 500 Leukocyten pro ramS).

Dutch die Wahl der maximalen kinetischen Energie ist es mSglich, oberfl~ehennah, halbtief oder tiefgelegene Krankheitsherde gleichm~Big zu durehstrahlen. Allerdings absorbieren Gewebssehichten ungleich- m/~l~iger Diehte Elektronen in versehiedenem MaBe. In Knoehengewebe finder sieh entspreehend der hSheren Ordnungszahl der atomarenBestand- teile eine st/trkere Streuung und gleichzeitig wegen der hSheren Diehte eine Verkfirzung der Tiefenreiehweite. Luftgefiillte Hohlr£ume bewirken den umgekehrten Effekt. Bei einer Bestrahlung der NebenhShlen ist deshalb die Dosisverteilung besonders kompliziert und bedarf sorg- f/~ltiger strahlengeometriseher Uberlegungen, aueh wenn die Wirkung schneller Elektronen an Knorpel- und Knoehengewebe geringer ist als die yon konventionellen RSntgenstrahlen (KRAgL).

In Heidelberg hat ten im Zeitraum yon 10 Jahren 789 = 15,3°/0 aller Kranken, die mit schnellen Elektronen eines ig MeV Betatrons bestrahlt wurden, Tumoren im HN0-Bereieh (W]~ITZEL).

C) Telegam~na- ~nd ~ltraharte R6ntgenstrahlen. Auch mit Photonen- strahlen (Gamma- und ultraharte RSntgenstrahlen) arbeitet die moderne Strahlentherapie im Megavoltbereich. Da die Gammastrahlenenergie fast doppelt so hoch ist wie die mittlere Energie des Bremsstrahlen- spektrums, reehnet man das Cs la7 ebenfalls zur Megavolttherapie.

Zur Telegammatherapie finden Strahlenquellen kiinst]ieher, im Kern- reaktor hergestellter Radioisotope Verwendung. Nit einer Aktivit/~t von 1000--4000 Curie Co 6° bzw. Cs lay ist eine hohe Dosisleistung und damit

Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesieh~sschgdels 3~3

kurze Bestrahlungszeit verbunden. Co 6° sender nahezu monoehromatisehe Gammastrahlung yon 1,17 und 1,33 MeV aus; die gleichzeitig auftretende Betastrahlung wircl v o n d e r das Prgparat umhtillenden Kapsel voll- stgndig absorbiert. Mit den Gammastrahlen des Co ~° l~Bt sieh eine weir hShere Tiefendosis als mit der konventionellen R6ntgentherapie erreichen. Im Gewebe verlaufen dabei die Sekundgrelektronen in lgiehtung des Einfallstrahles. Dadureh w5rcl infolge des Aufbaueffektes das Dosis- maximum 5 mm unter die tIautoberfl~che, das hei6t unterhalb der strahlensensitiven Sehicht, verlagert. Die bei der konventionellen t~Snt- genstrahlung zu unerwfinsehten Belastungen des benaehbarten Gewebes f/ihrende Streustrahlung f~llt weitgehend fort. Die Strahlenabsorption yon KSrpergeweben verschiedener Diehte ist annghernd gleich; Knoehen- gewebe erfhhrt keine st~rkere Belastung als die Weiehteile. Fast alle Telegamma-Anlagen sind an einem speziellen Stativ verankert, das dureh Gewiehtsausgleieh eine Mehte tIandhabung des umfangreiehen Geriites gewghrleistet und auger Stehfeldbestrahlungen aueh eine Pendeltherapie ermSglieht. Cs la7 emittiert eine monoehromatische Gammastrahlung yon 0,667 MeV. Vorteilhaft ist die relativ lange tIalb- wertszeit des Cs 187 yon 30 Jahren, die im Gegensatz zu Co ~° (Italbwerts- zeit 5,4 Jahre) einen Austauseh der Strahlenquelle nieht erfordert. Wegen seiner geringen Energie kann die Quellenabsehirmung sehw~eher gehalten werden. Mit kiirzerem Quellenhautabstand und entspreehend steilerem Dosisabfall eignet sieh deshalb ein Teleeaesiumger/~t aueh zur Halbtiefentherapie.

Dureh die permanente Strahlung mit gleiehbleibender Energie und Dosisleistung ist die Telegammatherapie mit Radioisotopen betriebs- sieher und sioarsam. Die straffe Bfindelung der Strahlen mit nur geringem Streustrahlenmantel maeht allerdings eine genaue I-Ierdlokalisation notwendig. Deshalb f/ihren wit generell eine Feldkontrollaufnahme mit der Co 6° bzw. Csl~7-Strahlenquelle aus (F~Isc~IBI~ u. K~rT~m; }IAmbs). In den Strahlengang eingesehaltete Keilfilter lassen Dosisspitzen, zum Beispiel bei Bestrahlungen der NebenhShlen in der Orbita otter am R/iekenmark, vermeiden.

Ultraharte l~Sntgenstrahlen, die in Kreis- oder Linearbeschleunigern erzeugt werden, ermSgliehen eine noeh hShere relative Tiefendosis als die Telegammastrahlen. AuBer der I-Iaut wird das Subeutangewebe entlastet, allerdings mug man Reaktionen an den tiefer gelegenen Geweben sorg- fiiltig beaehten. Bei den Tumoren des GesiehtsseMdels d/irften ultraharte RSntgenstrahlen mit einer Energie fiber 6 MeV nur selten Verwendung finden.

Versehiedene Autoren haben sieh yon der im Vergleieh zur konventionellen RSntgentherapie wesentHch besseren Vertri~glichkeit der ultraharten Photonenstrahlung bei der Behandlung yon Tumoren des

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Gesiehtsschadels fiberzeugen kSnnen (Bv~CK~R; BONS~; FL~TCa~a ; KITTTIG; LATHRO1 ~; I~E~LS).

I I . Allgemeine Grunds~tze der Stratdenbehandlung yon Tumoren de8 GesichtsscMidels

Ffir die Anwendung ionisierender Strahlen zu therapeutischen Zwecken, aber auch ffir die Berficksichtigung der Strahlengef/~hrdung und des Strahlenschutzes besitzt die Dosismetrie eine entscheidende Be- deutung.

Unter Dosis versteht man dabei den im Gewebe absorbierten Strahlenanteil, die Energiedosis mit der Einheit tad. Da mit den heute in der Klinik verffigbaren Mel~geraten die Energiedosis nicht gemessen werden kann, gilt bisher noch als Grundlage der Dosimetrie die Messung der Ionendosis in Luft mit der Einheit R (RSntgen). Mit ttilfe yon Umrechnungsfaktoren, die ffir die verschiedenen Gewebe unterschiedlich sind, kann man daraus die Energiedosis errechnen.

Trotz zahlreieher Ergebnisse sind unsere heutigen Kenntnisse fiber die biologische Wirkung yon ionisierenden Strahlen noch lfickenhaft. Grundsatzlich kommt es unter der Einwirkung yon Strahlen zur Aus- lSsung yon Anregungen und Ionisationen. Nebcn direkten Effekten auf Zellbestandteile treten indirekte strahleninduzierte 1%eaktionen in Plasma und Gewebsflfissigkeit mit Bildung yon Spaltprodukten und R&dikalen sowie organischen Peroxyden. In Abhangigkeit vom Zeit- f~ktor und yon einer unterschiedlichen Strahlensensibilitat yon Zellen und 0rganen entwicke]n sich morphologisch sichtbare Veranderungen, die allerdings weitgehend unspezifisch sind. So finden sich bei proliferie- renden Geweben Zellkernveranderungen in Form yon Pyknosen und Vacuolen. Eine besondere StSrung erf~hrt der Zellteilungsvorgang. Knochenmark, Keimdrfisen, Schleimh~ute, Haut, Augenlinse und ~ervensystem zeigen eine absteigende Strahlensensibilit£t. Am Gerald- system sind die C~pillaren zunachst erweitert und die Endothelzellen vermehrt permeabel. Im weiteren Verlauf findet sich eine Hya]inisierung und schliel~lich durch Endothelproliferation eine v6]lige VerSdung der Gefal~lichtung. Als Endzust£nde nach hochdosierter Bestrahlung sind in Stfitzgeweben zellarme sklerotische Narben anzutreffen.

Nach BOHNDO~F; KLEY; L~NZI; SCHWAB und eigenen, gemeinsam mit DoBL~ gewonnenen Ergebnissen werden yon den Lymphgef£l~en 3000 R ohne morphologisehe Veranderungen toleriert. Nach 6000 R finden sieh einige, zum Tell varieSse Erweiterungen, die nach 8000 R noeh starker ausgepr~gt sind, zugleieh erscheinen die Gefal~e rigid. Erst nach 20000 1% sind in nekrotischen Bezirken die Lymphgefai~e unter- brochen. An den Lymphknoten finden sich nach einer Bestrahlung mit therapeutischen Dosen Vernarbungen; innerhalb der Lymphknoten

Die Strahlen~herapie der Tumoren des Gesichtssch~dels 345

kSnnen Careinomreste inselartig ]iegen bleiben ( L ~ z ~ T ; H~LE- MANNS).

Die Strahlenbehandlung yon Tumoren basiert auf der Beobachtung, dal~ Gesehwulstze]len eine grSI~ere Strahlenempfindlichkeit besitzen als das Muttergewebe, yon dam sie abstammen. Allerdings existiert die selektive Strahlensensibilitat des Tmnors gegen~ber dem gesunden Gewebe nieht in allen Fallen. Grundsatzlich kann jedoch gelten, dab unreife und mitosenreiche Gesehwiilste besonders strahlensensibel sind.

Die Tumorbestrahlung soll eine so weitgehende Sehadigung der malignen Zelle bewirken, dal~ diese dureh die Abwehrkrafte des K6rpers verniehtet werden kann. Unterdosierungeu bedingen eine zu geringe Sehadigung, so dab naeh einer gewissen Zeit erneute Progredienz fest- zustellen ist. Uberdosierungen k5nnen zur Strahlennekrose des Tumor- bettes ffihren. Naeh unseren heutigen Kenntnissen is~ die Strahlen- einwirknng vorwiegend lokal begrenzt. Mi~ groger Wahrseheinliehkeit wird aueh der Gesamtorganismus beeinfluBt, doch ]assen sieh diese Reaktionen zur Zei~ noch nichg beurteilen.

Das Ziel der Strahlenbehandlung ist die Verabfolgung einer ausreiehend hohen Tumordosis bei weitgehender Sehonung des GefaB- bindegewebsapparates der Umgebung. Diese Dosen lassen sieh nur durch angemessene Verteilung fiber die Zeit (GAuw~a~Y), das heii~t dutch Fraktionierung erreiehen. Im a]lgemeinen sind etwa 5000 g als ausreichende Herddosis fiir undifferenzierte und 6000 ]% fiir differen- zierte (verhornende Plattenepithel-) Carcinoma anzusehen. Einige aus- gereifte Gesehwfilste, besonders Melanome, erfordern noeh wesentlieh hShere Dosen bis zu 10000 R am Hard. F/ir strahlensensib]e Tumoren, meist Systemerkrankungen wie Lymphosarkom, Lymphogranulomai~ose nsw., genfigen im allgemeinen 4000 R. Nach HELLRIEGEL besitzen ]edoch l~etothe]- wie ttodgkin-Sarkome eine geringere Strahlenempfindliehkeit.

Die Bestrahlungsplanung richter sich nieht nur nach dam histo- logischen Befund, sondern mu~ auch andere biologische Faktoren wie die Strahlenreaktion des gesunden Gewebes und die Anspreehbarkeit des Tumors beriicksiehtigen. In der ~ra der Megavolttherapie ver]iert die Strahlensensibilitat der Tumoren etwas an Bedeutung, entscheidend sind die raumHche Verteilung der Strahlen und die Herddosis (Osss]¢, 1960). ~ich~ selten mul~ tin bereits vorbestrahltes Gebiet mit einer neuen Serie belasbet werden. ~Vegen der besseren lokalen und allgemeinen Vertraglichkeit verdient in diesem Fall die Megavolttherapie unbedingt den Vorzug vor den konventionellen RSntgenstrahlen (I~ATTI).

1. Haut- und Schleimhautrea/~tionen

Bei der Bestrahlung yon Gesichtsschadelgeschwfilsten lassen sich l~eaktionen an den Sehleimhauten und gelegentlieh auch an der t taut

346 KAI~L ZUM WI~KEL:

nieht sieher vermeiden. W£hrend der Behandlung kann es zu Schwel- lungen, Enanthemen und fibrin6sen Bel~gen im Sinne einer exsudativen Entziindung kommen. Deshalb ist bereits vor Bestrahlungsbeginn eine Pflege der Schleimhaut mit Bekgmpfung pathogener Keime erforderlich. Bei eingetretenen Reaktionen besehr~nkt sich die Lokalbehandlung auf Spiilungen mit leichten Adstringentien und Antiphlogistica (Kalium permanganat und Azulon 1:1000). Gelegentlich ist eine zus~tzliche Cortisontherapie nicht zu umgehen. Die frfiher geftirchteten Knorpel- lgsionen treten unter Anwendung ultraharter l%Sntgenstrahlen seltener auf. Unbedingt erforderlieh ist die laufende Uberwachung des Blutbildes, da eine Leukopenie unter 3000 pro mm ~ eine Unterbrechung der Strah- ]enbehandlung nStig macht. Die strahlenbedingte Mucositis buecae erf£hrt dutch ]~iickstreuungen an metallischen Zahnffillungen unter der Elektronentherapie -- in geringerem M~Be auch unter der Telegamma- therapie -- eine Verstgrkung. Allgemeiu ist ab 3000 R die Speichel- sekretion herabgesetzt, ab 6000 R t r i t t eine vorfibergehende Trocken- heir im Munde auf. Paradentosen werden aktiviert (zu~ Ho~s~-M~Y~), die Entziindung kann dabei auch auf Mundschleimhaut und Zunge iibergreifen. Generell wirken sich lokale Eiterherde ungfinstig ~us. Beim Vorhandensein yon I~ekrosen sind gelegentlich plastische Eingriffe nicht zu umgehen (Sc~uc~ml)~).

2. Osteonekrosen der Kie]er

Eine gefiirchtete Komplikation nach hochdosierter Strahlenbehand- lung ira Bereich des Gesichtssch/~dels ist die Osteonekrose des Kiefers. Osteomyelitiden des Kiefers werden nach Zahnextraktion und bei Zerfall eines Alveo]arkaramcarcinoms -- unter Umst£nden erst naoh mehreren Jahren (G~GL) -- beobaohtet. Naoh MO~D~Iclt (1960) treten Strahlennekrosen des Unterkiefers unter der Supervolttherapie seltener auf als frfiher. Man beobachtet sie am h£ufigsten im zweiten Jahr nach der Bestrahlung, doch lassen sJe sich bis zu 5 Jahren noch feststellen. Danach ist das Auftreten einer Osteoradionekrose des Unter- kiefers eine ausgesproohene Seltenheit. tIingegen finden sich Weichteil- nekrosen kurzzeitig nach einer hochdosierten Strahlentherapie. S o ~ - ABE~D kontrollierte 159 Patienten nach der Strahlentherapie yon MundhOhlengeschwiiIsten. In 21°/o fanden sich pathologische Befunde, 7°/0 am Zahn und 1~°/o (22 Patienten) als Kiefernekrosen. AuslSsend sind Infekte des Zahnes, des Parodontiums und der Alveola n~ch Extrak- tionen. Der Autor empfiehlt, 8--10 Tage vor einer Strahlentherapie alle im Bestrahlungsbereich gelegenen Z£hne zu extrahieren. H A u s ~ beffirwortet operative Eingriffe bei demarkierten Osteonekrosen des Kiefers.

Zweifellos Jst vor einer Bestrahlung der MundhShle eine sorgf£1tige Mundsanierung unumg~nglich. Ob allerdings eine prophylaktische Ex-

Die Strahlen~herapie der Tumoren des GesichtssehSdels 347

traktion aller Z~hne erfolgen sollte, wie sie yon H x u s ~ und S o ~ E ~ D propagiert wird, erseheint uns mit GR~e~ zweifelhaft.

Die frfiher geffirehteten Knorpellgsionen sind unter der Telegamma- therapie seltener als wghrend einer Elektronenbestrahlung und wesentlieh seltener als unter der konventionellen R6ntgentherapie zu beobaehten. Bei der Bestrahlung yon Knorpelgewebe halten wit eine stgndige oto-rhino-laryngologisehe ~'berwaehnng f~r unumggnglieh.

3. G@ihrdung der Augen

Bestrahlungen in Augenn£he lassen eine gadiocataraet nicht in jedem Falle vermeiden. Eine Linsentrfibung kann bereits bei einer Einzeldosis yon 200 R und bei Fraktioniertmg ab 400 R auftreten (Kno~ows~n; M~RnIa~). Ab 1 150 R ist der Star obligat, t r i t t jedoeh unter Umst/inden erst naeh mehreren Jahren auf. Naeh W~)]~¥~n mug das Risiko einer Strahleneataraet getragen werden, wenn eine Tumor- ausbreitung im Siebbein sieher oder wahrscheinlieh ist. Allerdings sollte man dutch geeignete Felderwahl unter allen Umstgnden versuehen, d i e Sehkraft des einen Auges zu erhalten. In den Strahlengang eingesehaltete Absorber gew/~hrleisten bei der Elektronen- (B~cK~n u. BAv~) und Telegammatherapie (Fmsc~mgn; Kv~Tm u. W ~ 5 ~ ) einen weit- gehenden Linsensehutz.

6. Belastung yon Riickenmark und Hirn

Eine grebe klinisehe Bedeutung besitzen Ver/~nderungen des tIirns und des Rfiekenmarks, die 5--50 Monate (B~r~rENttXUSEI~) nach hochdosierter Strahlenbehandlung auftreten kSnnen. Nach Z~M~t~ handelt es sieh stets um Sp~tsehgden. Als determinierende Faktoren fiir die unterschiedlich individuelle Strahlenempfindlichkeit sind Blutdrueksteige- rungen, Infektionen und degenerative Gefgl~erkrankungen anzusehen. Eine wichtige Ursaehe seheinen genetiseh bedingte bioehemisehe Eigen- heiten zu bilden. B ~ I ~ konnte 12 Patienten mit Rfiekenmarksver~nderungen nach Strahlentherapie yon Tumoren im HN0-]~ereich beobaehten. Nach seiner Auffassung liegt die Toleranzgrenze bei 5000 1% am Mark (siehe aueh FRA~E; Sc~INz; W~I~GA~-~). Tierexperimentelle Untersuehungen mit langfristigen Kontrollen an Kaninehen and tIunden batten das gleiehe Ergebnis. BnEIT empfiehlt deshalb, wenn mSglieh, bei Prozessen, die eine Dauerheilung erwarten lassen, nieht mehr a l s 2 0 0 0 g am Halsmark zu verabfolgen. Zc~PI~oE~ (1964) h~lt eine SchSdigung nach Elektronenbestrahlung ffir mSglieh, er berichtet fiber einen Patienten mit eervicaler Pyramidenl5sion 6 Monate nach 5400 R am HMsmark. Fr.E~C~ZER sah bei 4 Patienten Myelitiden nnd bezeiehnet ebenfalls eine Belastung des Zentralnervensystems fiber 5800 1% als gefShrlich. Auch ZATZ berichtet fiber einen Patienten, der 5800 rad

348 I(AI~L ztr~ Wz~lKEn:

R6ntgen- nnd Elektronenstrahlen im Halsmarkbereich erhalten hat. Dutch geeignete Bestrahlungsmethoden l£Bt sieh die kritisehe Dosis auf das Rfickenmark bei der Telekobaltbestrahhmg weitgehend vermeiden (KuTrrIG u. Mitarb., 1965). Klinisch finden sieh (SIx~E~) allmghlieh zunehmende St6rungen der Oberflgchen- und Tiefensensibilitgt, der Temperatur- und Schmerzempfindung sowie motorische Ausfglle. Diese k6nnen gefolgt sein yon einem Brown-Sdquardschen Syndrom, welches in eine totale Querschnittsl~hmung mit spastischer, gelegentlich auch schlaffer ]?araplegie oder Tetraplegie sowie Blasen- und Mastdarm- 1/ihmung fibergeht.

Die niedrigste, ira Tierexperiment zu StrahlenverKnderungen des Gehirns ffihrende Dosis liegt bei 1200.1~ (B~aG u. Lr~I )G~) . F ~ I ( n u. LIERSE stellten yon 120--500 1% Einzeitdosen am Meerschweinchen eine vermehrte Capillarpermeabilitat des Gehirns fest. Zwischen 2000 and 3 000 1% fanden sie ausgepr/igte Capillarsch/~den, Ver/~nderungen an den pericapill~ren Astrocyten, Markschcidenzerst5rungen und Caryolyse yon Glia- und Ganglienzellen.

5. KombinationsschSden

Bei ungew6hnlich heftigen Reaktionen an Haut- und Schleimh/iuten ist an die Einwirkung versehiedener Noxen zu denken, die sieh gegen- seitig summieren. Diese sogenannten Kombinationssehaden sind gehauft zu beobachten w/~hrend der Strahlentherapie yon operativ vorbelastetem Gewebe und bei zusatzlichen Gewebstraumcn wie Reibung yon Klei- dungsstficken, starkes Bfirsten, intensive Sonnenbestrahlung, Jod- tinkturanstriche und Infektionen.

I I I . Indikationen zur Strahlentherapie

Grundlugen ffir die Indikation zur Str~hlentherapie, die Wahl ihres gfinstigen Zeitpunktes und ffir die Anfstellung eines Bestrahlungsplanes mit gezieltem Einsatz der versohiedenen Methoden bilden eingehende diagnostische M~f~nahmen, die Aufschlul~ fiber die Ausbreitung der Gesehwulst, das Vorhundensein yon region~ren oder Fernmetastasen und den Allgemeinzustand geben sollen. Speziell beim Verdacht auf Systemerkrankungen muI~ sich die Diagnostik aueh auf das abdominelle Lymphsystem (Lymphknotenseintigraphie, Lymphographie) erstrecken. Von Bedeutung ist ferner ffir den Strahlentherapeuten der histologisehe Befund der Geseh~valst, d~ 1Rfickschlfisse auf die Strahlenempfindlichkeit und Metastasierungsneigung gezogen werden k6nnen (FIEB~LKOa~).

Patienten mit fortschreitender Kachexie und multiplen Fern- metastasen kommen ffir eine Strahlenbehandlung nieht in Betracht. Wenn diese jedoch m5ghch ist, muff gcprfift werden, ob bei dem allgemeinen Znstand des Patienten und der Geschwulstausdehnung ein

Die Strahlenther~pie der Tumoren des Gesichtssch~dels 349

palliativer oder kurativer Erfolg zu erwarten ist. Wenn yon vornherein wegen der Gesehwulstausdehnung nur mit einem waehstumshemmenden Palliativerfolg zu reehnen ist, sollten nieh~ mehr als zwei Drittel der iibliehen Tumordosis verabfolg~ werden.

Bisher konnte in der Frage der pr~- oder postoper~tiven Bestrahlung yon Tumoren des Gesiehtssehgdels keine Eiuigung erzielt werden (siehe aueh L~IC~ER). Von dem guten Effekt einer pr~operativen Strahlen- therapie fiberzeugten sieh A~D~; BERv~; FIcx, F ~ Y ; H o ~ I c ~ ; LAI~SSO~; O ~ s ~ und SCH~U~G~AU~ sowie TAo~mI. F ~ ¥ lehnt die gleichzeitige Behandlung mit Cytostatiea oder den Ersatz der Vor- bestr~hlung dutch Cytostatiea ab, weft sieh dieses Vorgehen nieht bewghrt hat. Naeh den Ergebnissen yon L o g ~ z sollte die Vorbestrah- lung mit hohen Dosen erfolgen, weft nut dann eine Devitalisierung der Gesehwulstzellen garantiert ist. Der Einwand yon Mos~g, dab aus der Vorbestrahlung eine ,,Strahlensehgdigung" des Gewebes resultiere, die sieh auf den naehfolgenden operativen Eingriff ungfinstig auswirkt, dfirfte vorwiegend fiir die konventionelle R6ntgentherapie zutreffen. VA~ I)~N B~RG u. Mit~rb. sahen bei operativen Eingriffen nach prg- operativer Strahlentherupie mit konventionellen R6ntgenstrahlen keine geh~uften Komplikationen im Vergleieh zu Patienten mit unvorbe- lastetem Hautgewebe. WULLST~I~, der naehhaltig die prgoperative Telegammatherapie beffirwortet, fand ebenf~lls keine operativen Sehwierigkeiten naeh hoehdosierter Bestrahlung. In Heidelberg geben wh" bei der Behandlung yon Tumoren des Gesiehtsseh£dels der Operation den Vorrang (B~eK~ u. z ~ W~K~L; E~; S c ~ . ; SchwaB). Dieser Grundsatz gilt aueh dann, wenn eine totale Entfernung der Gesehwulst nieht m6glieh ist. Dabei hat die initi~le Operation d~s Ziel, den Tumor m6gliehst radik~l zu beseitigen und Pl~tz fiir die lokalisierte Einl~ge yon Strahlenquellen zu sehaffen (B~cK]~R u. ScissoR; Sc~wA~). Gelegentlieh ist jedoeh erst naeh intensiver Strahlenbehandlung ein operativer Eingriff m6glich. Beim Verdaeht auf eine melunotisehe Gesehwulst ffihren wir in jedem Fall zun~chst eine sehr intensive Vorbestrahlung durch, ansehlieBend erfolgt die Exstirp~tion mit Sieherung der histologisehen Diagnose, die trotz der vorangegangenen Strahlentherapie fast immer m6glieh ist.

Mit F ~ T c ~ sind wit der Auffassung, dab Metastasen yon ans- gereiften Carcinomen ira Halsbereieh radikal extirpiert und n~ehbestr~hlt werden sollten, d ~ abet bei anaplastisehen Tumoren anfangs eine Be- strahlung mit Supervo]tger~ten und nur bei ungeniigender R~ekbfldung ansehliel~end eine radikale Halslymphknotenentfernung durehzuf/ihren ist. F L ~ s c ~ u. FRIES ~anden naeh prophylaktiseher Be- str~hlung keine im Vergleich zur oper~tiven Lymphknotenentfernung besseren Ergebnisse. Es ist allerdings zu bedenken, dal~ nach L]~]~gw

350 K a ~ z ~ WI~:~,:

Halslymphknotenmetastasen yon Prim~rtumoren des Gesichtsschgdels (14 yon 123 Einsendungen) vergleichsweise zu denen des Larynx, des Bronehialsystems und der Zunge selten vorkommen.

Bei fehlendem klinischen Nachweis yon Halslymphknotenmetastasen ist die prophylaktisehe Bestrahlung der eervicalen Lymphknoten dringend zu erwggen. M~LIO~ u. Mitarb. haben Halsbestrahlungen bei 280 Patienten mit Plattenepithelearcinomen yon Ore- und Nasopharynx ausgeffihrt. Langfristige Kontrolluntersuehungen ergaben elfmal das Vor]iegen von ttalslymphknotenme~astasen. Wit eigene Untersuehungen fiber den Lymphabitufl im Halsbereieh mit radioaktiven Colloiden zeigten (Sc~wA~), finder gelegentlich anch tin lymphatiseher Transport zur anderen Halsseite statt, deshalb ist die prophylaktisehe Bestrahlung yon zwei seitlichen Halsfeldern zu empfehlen.

)~hnlieh der Auffassung yon WssT~ow halten wit nut dann die Indikation zur Bestrahlung nach radikaler Halslymphknotenansr~umung ffir problematisch, wenn makroskopisch und mikroskopisch kein Anhalt ffir Gesehwulstgewebe gewonnen werden konnte.

Dis heute sind sieh die Strahlentherapeuten noch nieh~ einig, ob die zur Zeit fibliche Fraktioniemng yon 200-- 300 R Oberfl~chendosis pro die optimale Resultate garantiert. Vorschlgge zur Xnderung dieses Schemas reiehen yon der Verabfolgung h6herer Einzeldosen in w6chen~lichem Rhythmus (ATxI~s) bis zur Hyperfraktionierung fiber mehrere Monate

Die kombinierte chirurgiseh-radiologisehe Geschwulstbehandlung, die sieh seit langen Jahren im HNO-Bereieh hervorragend bew£hrt hat, bringt jedoeh auch einige Nachteile mit sich. Das postoperative Narbengewebe zeigt eine herabgesetzte Toleranz und mug bei der Naeh- bestrahlung gesehont werden, so dab unter Umst~nden die vorgesehene Dosis nieht verabfolgt warden kann. Auf der anderen Seite ist dutch eine Bindegewebswueherung als Strahlenfolge ein operativer Eingriff unter Umst~nden ersehwert. Eingehende Abspraehen zwisehen Chirurgen und Radiologen vor Beginn der Behandlung und die Aufstellung eines klaren Behandlungsplanes besitzen deshalb bei der Versorgung yon Gesehwulst- kranken im Gesichtssehgdelbereieh groge Bedeutung. Es empfiehlt sieh, die Strahlenbehandlung in grSgeren Instituten und Kliniken dureh- ffihren zu lassen, well bier alle VariationsmSgliehkeiten der modernen Methoden gegeben sind und zugleieh die erforderliehen MaBnahmen zur allgemeinen Behandlung getroffen werden k6nnen.

Gesehwulstkranke in relativ gutem Allgemeinzustand mit multiplen Fernmetastasen sind weder dureh ehirurgisehe noeh radiologisehe MaB- nahmen kurativ zu behandeln. Hier ist der Versuch einer cytostatischen Beeinflussung angezeigt. Diese kann zwar in intermittierender Form auch vor und naeh einer lokalen, ehirurgisehen bzw. radiologisehen

Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichtssehfi.dels 351

Beh~ndlung erfolgen; wegen der h~nfigen Beeinflussung des Blutbildes fiihren wir eine simultane eytostatisehe und r~diologische Behandlung jedoch nur ~uBerst selten aus. Naeh SCHOE~ ist eine kombinierte radiologisch-cytostatische Behandlung lediglieh bei Elektronentherapie m6g- lieh; allerdings ist sie aueh w~hrend konventioneller R6ntgenbestrahlung cturehgefiihrt worden (LE~wv). Von der langfristigen Chemotherapie lokal begrenzter, operabler oder radiabler Tumoren ist dringend abzu- raten, weft unter Umst/inden wertvolle Zeit verloren wird. Eingehende Konsultationen der beteiligten Fachgebiete -- HN0, Radiologie und Innere Medizin - - verm6gen unzweifelhaft auch in anfangs aussiehtslos erseheinenden Gesehwulstleiden noch das Leben zu verliingern und die subjektiven Beschwerden zu mindern.

C. Spezieller Teil Die Besonderheiten der Strahlentherapie yon Gesiehtssehi~del-

tumoren sind im Folgenden mit einigen Einschr~nkungen gesehildert. Wegen des verffigbaren begrenzten tCaumes konnten die Ergebnisse der Rbntgen- und Radiumtherapie nur dann Berficksichtigung finden, wenn es sieh um gr6~ere zusammenfassende Mitteilungen handelt. Zur ein- gehenden Unterriehtung seien die Monographien yon BEcK-RA~; BECXER-SoHu]~ERT; BE~E~DEs-L~K-ZOLL~ER ; FLETCHEr; GI~G~OUX- LA}~AYLE; LED]~MAN; DU MESN1L DE ROCHEMO~T; OESE~ U. SC~LV~GBAV~¢; Sc~WA~ (1958) nnd \VusT~ow empfohlen.

Der Referent betraehtete es aber als wesentliehe Aufgabe, nicht nut die Ergebnisse der Strahlentherapie ganz allgemein, sondern die ffir die Zukunft riehtungweisenden Techniken und Erfolge der modernen Strahlenbehandlung herauszustellen. In iJbereinstimmung mit ]~ONSE und WULLSTEI~" muf~ dabei betont werden, dab statistisch auswertbare Erfolge bei den meisten Gesehwfilsten des Gesichtssehadelbereiches nut in Jahrzehnten zu gewinnen sind. In diesen Zeitspannen dfirfte die Technik der Strahlentherapie jeweils mehrfache J~nderungen erfahren haben. Bei den meisten, in den Statistiken aufgeffihrten Patienten sind zudem gr6Bere operative Eingriffe durchgeffihrt worden. Aufgrund groBer Erfahrung unterstreicht FI.ETcI~]~I~ (1960), der unter anderem die Plattenepithelcarcinome des Mund- und l~achenbereiehes statistisch ausgewertet hat, dab die Supervolttherapie der konventionellen R6ntgen- bestrahlung bezfiglieh des kurativen Effektes in der Behandlung der Tumoren des HNO-Bereiehes generell iiberlegen ist.

WusT~ow unterteilt in seiner Monographie (S. 212, Tab. 3) die Tu- moren des Gesichtssch~dels in solche der oberen Etage (StirnhShle, Orbita, Siebbein, maxfl]o-ethmoidaler Winke]), der nfittleren Etage (Kieferh6hle: oberer und unterer Bereich, lateral ocler medial), der unteren Etage (Alveolarkamm, hatter und weicher Gaumen), der

352 KAI~I. zu~ WI~KEL:

Nasenh6hle (seitliehe und mediale Wand, Nasenbodsn mit Siebbein- zellen im obsren Anteil) und des UnterMefers. Darfiber hinaus werden die fiber den engeren Etagengrenzen ausgedehnten Tumoren mit Ein- brush in benashbarte Etagen und die yon der Nachbarsehaft iibergreifen- den Gssshwfilste bsr/isksishtigt. F/~r den Strahlenthsrapeuten ist es bei der Vielzahl dieser Gesehwulstlokalisationen praktissh unm6glieh, allgemein gfiltige Regeln aufzustellen und diese unhand yon Statistiken zu belegen.

Naeh Abspraehe mit Herrn U ~ o ~ c ~ T werden deshalb folgende Gesehwulstlokalisationen besproshen: Nasennebenh6hlen einsehlieglieh orbito-oeul~rer Komplikationen, Nasenh6hle mig Berfieksiehtigung des Epipharynx und Mundh6hle (hurter Gunmen, Wangensehleimhaut, Gingiva, Mnndboden, Alveolarkamm und Unterkiefsr). Angesehlossen sind einige Bemerknngen fiber die Speieheldrfisen, spezisll die Parotis, unterteflt in ,,benigne" und rnaligne Tumoren, die Lippen und die/:[ant mit Berfieksiehtigung der Melanome, weft fiber diese Gesehwiilste ver- gleiehbare Statistiken yon OrthovoltrSntgen- nnd Msgavolttherapie zu erhalten waren.

I. Nasennebenhdhlen

Bei der Behandlung yon NassnnebenhShlentnmoren lassen sieh opti- mule Ergebnisse nut in engster ehirurgissh-radiologiseher Zusammen- arbeit erreiehen ( B ~ e ~ ; H~ss; LA~SSON; 0 ~ S ~ U. SC~LUNGB~UM; SO,WAn). Mit Ausnahms der Kranken, denen aufgrund ihres Allgemein- zustandss odsr des ausgedehntsn Gssehwulstwachstums sin operativer Eingriff nieht mehr zugemutet werden kann, oder yon denen dieser ab- gelehnt wird, ffihren wir alle Patienten prim/~r einer 0psration zu, gleish- gfiltig ob eine radikals odsr nut sine Teilrssektion der Gesehwulst m6glieh ist. Unmittelbar im AnsehlnB an den ehirurgisehen Eingriffwird eineKon- taktbestrahlung des 0perationsgebietes mit Co6°-Perlen oder Plastobalt durehgeffihrt (J. BECKE~; SCHE~; SCHWAB ; VANDOI~). Dis Strahlentrgger kSnnen mittels eines Mikuliez-Tampons aueh dann in die Operationsh6hle eingelegt werden, wenn sich der Tumor bis in die Siebbeinh6hlen nahe der Dura erstreekt. Dutch ihre Formbarkeit sind die gadiokobaltpr~parate den starren Radiumtr/~gern (BALz~I~I; FmI), dersn Fixation zudem oft Sehwierigkeiten bereitst, fiberlsgen. Als Dosis verabfolgt man 4000 bis 5000 R, gemessen an der 0berfl/~ehe der gadiokobaltprgparate. Uber gute Erfahrungen mit der postoperativen lokalen Radioisotopenanwen- dung beriehteten aush t~An~ES u. JA~S. Die yon BA~T~ u. Mitarb. inaugurierte lokale l~6ntgennahbestrah]ung mit der ttohlanodenrShre, wslche in die ausger~umte 0berkiefsrh6hle eingsffihrt wird, srfordert eine fraktionierte Bestrahlung und damit eine 0ffnung der Wund- rgnder ffir mehrere Wochen. Doeh kann im Ansehlug an einen opsrativen Eingriff auch sine hoehdosierte Einzeit-Nahbestrahlung vorgenommen werden (FceJfs).

Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichtsschgdels 353

Die lokahsierte Applikation yon kfinsthchen Radioisotopen erfal3t wegen des steilen Dosisabfalles zur Tiefe hin vorwiegend die dem Strah- lentr~ger unmittelbar benaehbarten Tumorbereiche. Geschwulstaus]aufer naeh der Tiefe hin, deren Ausdehnung h/~ufig nieht sicher zu beurteflen ist, erhalten unter Umst/~nden nut eine unzureichende Strahlendosis. Eine percutane Strahlentherapie des kontaktbestrahlten Operations- gebietes ist deshalb in jedem Fall angezeigt, gierffir eignet sieh die Telegamma- bzw. ultraharte l~Sntgentherapie mittels eines ventralen und lateralen Feldes, die yon WINDEYm~ prinzipiell pr/~operativ ausgeffihrt wird. Breit operativ erSffnete Kieferh6hlen k6nnen aueh mit energiereichen Elektronen yon 15 MeV im direkten Strahlengang belegt werden (HAAs); dabei ist die begrenzte Eindringtiefe bei Tumoren in Augennghe vorteilhaft (J. BECXER). Die aussehlieBlieh yon einem lateralen Feld ausgeffihrte percutane Bestrahlung hat den Nachteil, dab Kiefer- gelenk und Masseterbereich hohe Dosen erhalten und konsekutive Narbenkontraktionen die gewegliehkeit des Kiefergelenkes einschr/~nken kSnnen. Region~re Lymphknotenmetastasen werden pereutan in Form der Tdegamma- (Cs ~v) oder der Elektronengittertherapie versorgt.

Kranke mit NasennebenhShlentumoren, die aus den erwghnten Grfinden ffir eine Operation nicht in Frage kommen, werden am besten mit Telegammager/~ten bestrahlt. In einer ersten Serie wird man 6000 1~, eventuell noeh mehr (SPRATT) Herddosis applizieren. Dabei mul] mindestens ein Auge roll gesch/itzt werden. Wenn klinische Kontrollen einsehliel~lieh g6ntgenaufnahmen eine Progredienz zeigen, kann mit einer zweiten Serie der Versueh unternommen werden, das Tumorwachstum einzudgmmen. Cow empfiehlt Elektronen hoher Energie ffir die Be- strahlung der Siebbeinzellen (28--30MeV) und der OberkieferhShle (20--25 MeV), allerdings ist die Beobaehtungszeit bisher ffir die Er- mittlung von 5-Jahresergebnissen noeh zu kurz. F/ir Elektronen gerin. gerer Energie (bis 15 MeV) sind diese Tumorformen nach vAx V.~EREN- ]~E~G~ U. H~ss irn Vergleich zur Telekobalttherapie weniger geeigne~.

Bei den auf Tab. 1 zusammengestellten Ergebnissen ist die gegenfiber der konventionellen l~Sntgentherapie h6here 3-Jahres/iberlebensrate (PoFPE; FLETCHEr; BAiting) auffallend. Naeh BONSE u. LOEW~STEIN fiberlebten unter primarer Telekobaltbestrahlung 10 von 17 Carcinom~ patienten, davon 5 fiber 4 Jahre, 3 fiber 3 Jahre und 2 fiber 2 Jahre. Allerdings wurden anch ausgeclehnte operative Eingriffe am Hals vorgenommen (WuLLS~EI~). JESSE bemerkte keinen Untersehied in der Uberlebenszeit (3-J~I3t~ 32,0°/o yon 87 Patienten mit Plattenepithel- carcinom) zwisehen pra- und postoperativer Bestrahlung. Naeh VAETI~ versehleehtert eine Beteiligung der Lymphknoten die Heilungsaus. siehten dutch Bestrahlung um 50°/0, das gleiehe ist bei einer Affektion yon Hirnnerven und Ubergreifen auf die Seh/~delbasis der Fall.

Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kchlk.Heflk., Bd. 187 (Kongre~berich~ 1966) 23

354 K A r L z v ~ W ~ :

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Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichtssch~dels 355

.&us der Zusammenstellung yon HoMM~Ic~, auf die hier speziell verwiesen sein soll, geht hervor, dab yon 1303 an deutschen Univer- sit&tskliniken behandelten Kranken mit Nasen- und NasennebenhShlen- tumoren 560/0 kombiniert ehirurgiseh-radiologiseh, 25,5°/0 aussehlieglich radiologisch nnd 18,4°/o ausschlieBlich ehirurgiseh behandelt wurden.

I I . Orbito-ocul~ire Kompli~ationen yon Tumoren des Gesichtssch~idels

Die Bedeutung yon ophthalmologischen Begleiterscheinungen und Affektionen der Orbita bei den Geschw/ilsten des Gesiehtssch/ide]s unter- streichen die Untersuchungen yon FI~EG~I u. DE POLI. Unter 208 Pa- tientcn mit Geschwulsten des Gesichtssch/~dels (48 der Kieferh6hle, 52 des Siebbeins, 53 des Cavum nasi und 65 des Epipharynx) zeigten 89 = 430/0 derartige Komplikationcn. Nach Ansicht der Verfasser kommt eine ausschliegliche chirurgische Behandiung nur bei den gutartigen Stirn-, Siebbein-, Nasen-, Kiefer- und Nasenrachenraumtumoren und gutartigen prim&ren Augenh6hlentumoren in Betracht. Bei allen bSsartigen Geschwfilsten ist die Strahlenbehandlung unbedingt indiziert. LE])~n~A~ fand unter 218 Patienten ~fit Geschwfilsten des Naso- pharynx (davon 150 mit histologisch verifizierten Carcinomen und 52 mit Sarkomen) 14real ein l~Ibergreffen auf die Orbita. Nach seiner Ansicht hat die lokale Applikation yon Radioisotopen lediglich pa]iiativen Were, er lehnt auch die Rotationsbestrahlung ab und gibt der percutanen Stehfeldbestrahlung den Vorzug.

Unter 72 Paticnten mit Orbitaltumoren bestrahlte S c ~ 25 mit. prim~ren NasennebenhSh]engeschw/ilstcn, die auf die Augenh5hle fiber- gegriffen batten (17 Carcinome und 7 Sarkome). Nach Telecaesium- bestrahlung ist eine 3-Jahresiiberlebenszeit noch nieht anzugeben, doch sind die Ergebnisse wenig ermutigend. Sc~IVSTE~ stellte muter 234 Car- cinomen und Sarkomen des Nasenrachenraumes 39real = 16,7°/0 eine Geschwulstausbreitung in der Sch~delbasis lest. 3 Jahre nach Strahlen- behandlung -- zur H/~lfte als konventionelle RSntgen- und zur H&lfte als Telekobalttherapie durchgef/ihrt -- leb~en noch 8 Patienten. Kein Kranker mit Retothel- bzw. Lymphorsarkom oder lymphoepithe]ialer Geschwu]st des Nasen-l~achenraumes und Sch/tdeldestruktion fiber- ]ebte 3 Jahre. Aueh unter 4 y o n / 4 Patienten mit Melanomen des Nasen- Rachenraumes und Sch~delbasisaffektionen fiberlebte keiner 3 Jahre. I-Iingegen ]ieB sich bei 6 yon 17 Patienten mit Parotisgeschw/ilsten und Sch&delbasisdestruktionen eine 3 j~hrige Uberlebenszeit nach Bestrahlung festste]len.

I I I . NasenhShle

Patienten mit NasenhShlentumoren behandeln wit nach den gleichen Prinzipien wie sie nnter dem Absehnitt , ,NasennebenhShlen" dar- gelegt sin& Die Ergebnisse versehiedener Autoren finden sich aufTab. 2.

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356 KA~ zv~ WIN~En:

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Allein mit Megavolttherapie -- eventuell in Kom- bination mit Operation -- gewonnene Resultate shad bisher nieht bekannt.

BECKE~ U. JACOX empfehlen eine kombinierte chirurgiseh-radiologische Behandlung yon Olfae- torius-Neuroepitheliomen, da dieser seltene NasenhShlentumor strahlensensibel ist (Iterd- dosis 5000--6000 R). Ku~z u. Sm~E~ stellten naeh konventioneller und ultraharter l~Sntgen- therapie bei bestrahlten Nasen-NebenhShlen- und Epipharynxtumoren eine 5-JUR yon 50°/0 (5 yon 10 Patienten) fast. BUG~ETTI U. Mitarb. fanden bei einem allerdings heterogenen Kran- kengut yon 97 Tumoren der Fossa nasalis et ethmoidalis, 58 des Sinus maxfllaris, 6 des Alveolarbereiches und weitere 8 benaehbarter Bezirke aus den Jahren 1938 bis 1959 (590/o Carcinome, 26°/o Sarkome, der Rest Melano- blastome, Cylindrome und andere) eine 5-JUR yon 15,2°/0 (79 Patienten bis 1954 behandelt). Unter 88 Patienten nfit embryonalen Rhabdo- myosarkomen fanden MASSON u. SOULE relativ hiiufig solehe mit Sitz in der Nase (14), im Naso- pharynx (15) und in der 0rbi ta (22). Trotz kombinierter chirurgiseh-radiologischer Behand- lung war die Prognose sehlecht, denn nur 8 Patienten waren geheilt (nach Beobaehtung yon 21 Monaten his 20 Jahren). Bei Cylindromen kann eventuell eine postoperative Strahlen- therapie erfolgverspreehend sein (VA~DO~), allerdings verhalten sieh Rezidive naeh bereits stattgefundener Strahlenbehandlung oft refrak- tier (siehe aueh Absehnitt fiber Speieiieldrfisen).

IV. Epipharynx Die yon ALBrEChT vor der deutschen Hals-

Nasen-Ohren-Gesellschaft 1959 referierten Ge- sehwfilste des Nasenrachens sollen hier nur insoweit Berficksiehtigung finden, als sic ffir die Strahlentherapie der Tumoren des Ge- sichtsschadels yon Bedeutung sind. Einige mit der Megavolttherapie erzie]te und in den letzten Jahren publizierte Ergebnisse sind in

Die StraMentherapie der Tumoren des Gesichtsschgdels 357

Tab.3 aufgefiihrt und denen der konventionellen RSntgen~herapie gegeniibergestellt.

Wegen der meier erst sp/tt gestellten Diagnose, der Naehbarsehaft zu lebenswichtigen Organen und der Neigung zu infiltrativem und meta- stasierendem Waehstum ist eine radikale Enffernung der Geschwulst in vielen F~llen nieht mSglieh. Deshalb werden fast alle Patienten mit Epipharynxtmnoren einer Strahlentherapie zugef~ihrt. Wit bevorzugen die postoperative Einlage eines Strahlentrggers (etwa 4000 R) in Form der Radiokobaltperlenkette (J. BECxE~; Sc~IE~; Sc~wa~). Da die lokale Bestrahlung nieht als ausreiehend anzusehen ist (VAm'I~ n. ]3USC~XE), erfolgt anschlieBend eine pereutane Naehbestrahlung mit Telekobalt- strahlen. Die yon lateral angelegten Bestrahlungsfelder mfissen naeh M6gliehkeit die kliniseh festgestellte Tumorausdehnung fiberragen und die Sehgdelbasis sowie die tIalslymphknotengebiete einsehIieBen, Infolge ihrer ttautschonung und der Entlastung des unter der gau t liegenden Gewebes wie zum Beispiel der Kiefergelenke besitzen Elektronen hoher Energie (fiber 20 MeV) ffr die Bestrahlung yon Epipharynxtumoren eine besondere Bedeutung. Die maximale Dosis lgBt sieh dureh zwei lateral angelegte Felder auf den Herd konzentrieren (CovA; GALE; U ~ A ~ ' ) . Bei lymphoepithelialen Gesehw/ilsten des Epipharynx (DoEgg) ist die Strahlentherapie unbedingt indiziert, da sie relativ strahlensensibel sin& Wit geben 4000--5000 R tIerd_dosis.

Aueh bei Rezidiven yon Epipharynxgesehwfilsten ist auf jeden Fall eine erneute Strahlenbehandlung angezeigt, wenn keine zu ausgedehnte Metastasierung vorliegt. Naeh O]~sE~ ist auffallend, dab ,,auch bei sehr wei~ fortgeschrittenen Befunden hi~ufig endgfiltige Heilungen erzielt werden". VA]~g beobaehtete bei 22 lokalen Rezidiven 7 Patienten, die die 18-Monatsgrenze fiberlebten; dabei war die lokale Isotopentherapie der percutanen Strahlentherapie fiberlegen.

Trotz hoher Strahlensensibilitgt ist bei Systemerkrankungen die Lebenserwargung schleeht (Koch). Naeh LE~Eg~ h/ingt die Prognose nieht yore histologisehen Bild, sondern yon der Ausdehmmg des Krank- heitsprozesses zu Beginn der Behandlung ab. B~gENDJ~S; GgX~'r und E~ t ryE~ haben prJmgre LokaUsationen der Lymphogranulomatose in den oberen Luft- und Speisewegen mit spezieller Bevorzugung des Epipharynx besebrieben. Die Voraussetzungen ffir einen erfolgreichen operativen Eingriff sind jedoeh nur dann gegeben, wenn dutch eingehende Untersuehungen ehlsehlieglich des abdominellen Lymph- systems weitere Krankheitsherde ausgesehlossen werden k6nnen. F/it die ansreiehende strahlentherapeutische Versorgung sind 3500--4000 I~ tIerddosis anzusehen; die Felder m/issen die gesamte Lymphkette ein- sehliegen (LAuGI]~R). Rezidive lassen sieh jedoeh aueh naeh h6heren Dosen gelegentlich noeh beobachten (zc~ Wr~XEL); gerade wegen einer

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Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichtsseh~dels 359

eventuellen erneuten Serie geben wir der Megavolttherapie -- in Form yon Elektronen- oder Telegammastrahlen -- den Vorzug (siehe aueh

Das gleiche Vorgehen empfiehlt sieh f/Jr die Behandlung des grolL follikul~ren Lymphob]astoms (B~L-SY~ME~S), des Retieulosarkoms und des extramedu]l£ren P]asmoeytoms. Allerdings mug die Fferddosis bier mit 4000--5000 R h6her angesetzt werden.

Aueh ftir die naeh LIEBERMANN und ScI~WAI~TZ nicht selten in den oberen Luft- und Speisewegen gelegenen Plasmoeytome isg wegen ge- gebener Strahlensensibilit£t eine postoperative Nachbestrahlung emp- fehlenswert.

Weitere Angaben fiber meist mit konventionellen RSntgenstrahlen bzw. Radium erzielte strahlentherapeutische Ergebnisse finden sich bei C ~ c I (5-JUR 24,30/0 bei Patienten ohne Dr/isenmetastasen und 15,5°/o bei region~tr metastasierten Epipharynxgesehw/ilsten), L]~DE~MXST (5-JI~R 15°/o), O m ~ o ~ (5-JI~R 16°/0), Rlccx~o~r~ (5-JUR 18°/o), S c ~ o ~ (5-JUR 17°/o) und Zasrow (zit. n. A~a~c~T, 5-J~R 19,3°/o).

V. MundhShle

Strahlentherapeutische Ergebnisse an Patienten mit Mundh5hlen- geschwfilsten sind auf Tab. 4 zusammengestellt.

Nach den Erfahrungen yon J. B~cxE~; FL~TCg~ und TAPLW~ eignen sich energiereiche Elektronen vorziiglich fiir die Behandlung yon Tumo- render Wangensch]eimhaut, des Zahnfleisches und des harten Gaumens. Bei einer Energie yon i 2-- 15 MeV werden gul3ere Stehfelder im Wangen-, Submanclibul~ir- und Submentalbereich mit einer GrSge yon 6 × i0 cm angelegt. Ergeben intraorale Dosismessungen einen Abfall yon mehr als 30°/o der Maximaldosis, wird mit einem Intraeavit£rtubus die Dosis aufgeffi]lt, was allerdings nur bei ungehiuderter MundSffnung und maximaler Ausdehnung des Krankheitsprozesses yon 3--4 em mSglich ist. Die Telegammatherapie ist indiziert bei ausgedehnten Gesehw/ilsten mit oss~rer Beteiligung (FL]~Cm~R; KRIS~rAlgURT~r; ROD~; T]~o~rso~). Bei lateralem Sitz genfigt ein seitliches Feld, bei medial gelegenen Pro- zessen mug beiderseits dutch Stehfelder bestrahlt werden; die Feldgr613e Eehtet sich nach der tIerdausdehnung und den Lymphabflul3gebieten.

Die Tendenz zu rasehem Wachstum und zur Metastasierung in die region£ren Lymphknoten und die fast stets naehweisbare l~iisehinfektion macht eine enge chirurgiseh-radiologisehe Zusammenarbeit bei den Tumoren der Wangensehleimhaut unerl/~131ieh (CADE). Wegen g/instigerer kosmetischer Resultate empfiehlt BREED ein primer radiologisches Vor- gehen, doch haben wit die Erfahrung maehen m~ssen, dab bei postoperativer Bestrahlung trotz entstellender chirurgischer Eingriffe die Sp~tergebnisse besser sin& Zur Strahlentherapie am Krankheitsherd

360 K~_RL ZU~ W~:EL:

kann aueh die lokalisierte Applikation yon kfinstlieh radioaktiven Isotopen Verwendung finden (ScHEE~ ; SCHWAB). BLOEDORN erzielte hiermit in fiber 50°/0 5-Jahrestiberlebenszeiten bei Patienten mit umschriebenen Mund- h6hleneareinomen. Die yon OESE~ referierten Iteilungsergebnisse der Strahlenbehandlung verschiedener Kliniken liegen bei etwa 220/0 5-JIJR, hierbei sind Ergebnisse der Megavolttherapie nicht ber/icksichtigt. LEH~E~S U. VO~L~UEa konnten sieh ]edoch naeh Erfahrungen an 34 Patienten weder anhand der Uberlebenszeit noeh dureh die -- oft sehr starken -- Schleimhautreaktionen yon den Vorzfigen der Tele- kobaltbestrahlung im Vergleich zur RSntgennahbestrahlung fiberzeugen. Z~Pr~GER (1964) fand trotz unregelmgBiger Dosisverteilung die Troekenheit im Mund naeh Elektronenbestrahlung weniger stark ausgeprggt als nach tIochvolt- oder konventioneller l~Sntgentherapie. Obwohl die Resultate an 40 Patienten bisher unbefriedigend waren, bef/irwortet er die Prim/~rbestrahlung und sekund~r eine eventuelle Excision. Auch O~E~gEUSE~ u. Mitarb. haben yon der Elektronen- therapie einen g/instigen Eindruek gewonnen. BATAINI U. ENNUYEI~ konnten 15 Patienten, die mit schnellen Elektronen bestrahlt waren, mindestens 1 Jahr nachbeobachten, 3 zeigten weiteres Wachstum. Naeh WA~D kSnnen Wangenschleimhautgesehwfilste relativ radioresistent sein und ben6tigen deshalb unter Umstgnden mehrere hochdosierte Elektronenserien.

VALDAG~I ffihrt bei vorn gelegenen Geschw/ilsten weiterhin die Radiumspiekung dutch. BUSC~KE betont, dab naeh der percutanen Bestrahlung in vielen Fg]len eine elektroehirurgisehe Abtragung des restlichen Tumors nieht zu umgehen ist, die eine radikale Ausrgumung der Lymphknoten am tIals einschliel3en sollte.

Weitere Behandlungsergebnisse bei Tumoren der Wangenschleimhaut nnd der Gingiva finden sieh auf Tab. 5.

1. Harter Gaumen

Bei der radiologisehen Versorgung yon Tumoren am harten Gaumen muB eine Mitbestrahlung gesunder Teile des Oberkiefers, der Zunge und des weichen Gaumens vermieden werden. Im Bestrahlungsbereich ge- ]egene Goldkronen benStigen w~hrend einer Elektronenbestrahlung sorgf£1tige Beaehtung, da an ihnen eine erhebliehere t~fiekstreuung stattfinden kann (B~EITLI~G), die eine verst~rkte Gewebsreaktion in der Umgebung hervorruft. Bei sehr harten RSntgenstrahlen yon 25 MeV und mehr ist ein Moulagenvorbau erforder]ich, der die oberfl~chennahen Gewebsabschnitte einschliel~lich der subcutan gelegenen Lymphknoten vor einer Unterdosierung schfitzt, weft diese im Bereieh des initia]en Dosisanstieges ]iegen.

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Zur lokalen Implantationstherapie sind Radiogolddrghte oder Ra- diumnadeln geeignet (CoLIEZ). Mit Drahtbtigeln lgBt sich eine Fixation yon Cos°-Pr~paraten erreiehen. Behandlungsergebnisse enth~lt Tab. 6.

2. Unterkie/er

Tab.7 beinhaltet moderne strahlentherapeutische Resultate an Patienten mit Unterkiefertumoren. SC]tmDT nnd ScJzn]~m~z haben sieh yon der gfinstigen Wirkung ultraharter R6ntgenstsahlen eines Beta- trons im Vergleich zur konventionellen R6ntgentherapie tiberzeugt. Die guten Resnl~ate yon F L ~ T c ~ u. J~ssE sind aussehlieNieh an Patienten mit Plattenepithelcarcinomen erzielt worden.

SC~LEGI~L U. WAGN]~R empfehlen nach operatives Resektion eine prim£se Acrylat-Endothese einzusetzen. Anschliel~end soll eine Nach- bestrahlung erfolgen nnd ein halbes bis i Jahr spgter erst eine endgfiltige Versorgung dutch Knochentransplantation vorgenommen werden. Auf diese Weise ist die Strahlenbehandlung naeh der Operation nieht be- hindert. Bei des Epnlis bewi~hrte sich nach K6g~n~g u. FgA~K die Ein- lage yon CoS°-Perlen, die Autoren lehnen die percutane Strahlentherapie wegen des Auswirkungen auf das umgebende Gewebe ab.

3. Mundboden

Resultate der Strahlentherapie an Pafienten mit Mundboden- tumoren sind auf Tab. 8 zusammengestellt. Wit bevorzugen zur Strahlen- therapie energiereiehe Elektronen, die yon einem submandibul~ren Fold aus appliziert werden. Nut bei sehr ausgedehnten und tiefreichenden Prozessen mit Ubergreifen auf die Umgebung wird die Telegamma- thesapie angewandt. Kg~Twng u. Mitarb. erzielten gute Ergebnisse mit der l%adiumspickung, empfeh]en jedoch, ausgedehnte Prozesse einer ehirurgischen Behandlung oder percutanen S~rahlentherapie zuzufiihren. F~c~{~g (1962) hat sich bei Mundbodentumoren die Megavolt- der konventionellen g6ntgenthesapie fiberlegen gezeigt. Allerdings sind naeh Auffassung des Autors optimale Resultate nur durch erfahrene Stsahlentherapeuten zu erzielen.

VI. Speicheldrgsen Die Tumoren der Speicheldriisen sind nach den Beobachtnngen yon

W. B ~ c x ~ ; E m L ~ nnd MIEHLX~ wenig radiosensibel. Hingegen betont Zuss~cosR (1984), daf~ man bei den meisten malignen Parotistumoren eine lokale Heflung nnter Erhaltnng des Faeialis erreichen kann. Der operativen Behandlung sollen strahlenresistente F~tlle odes eventuelle Rezidive vorbehalten bleiben. Als Strahlentherapie der Wahl is~ die percutane Elektronenbestrahlung anzusehen (J. ]3~OK~R), die als Steh- feldbestrahlung rai~ einer Energie yon 9--15 MeV und einer I-Ierddosis

Die Struhlenther~pie der Tumoren des Gesich~ssch~dels 363

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yon mindestens 6 000 R verabfolgt wird. Speziell mit hochenergetischen Elektronen sind bei den malignen Speieheldrfisentumoren gute Erfolge zu erzielen (Tab. 9). Auch die Te]egammatherapie hat offenbar bessere Ergebnisse als die frfiheren Bestrahlungsmethoden (siehe such LAT~- ROP).

Den guten Effekt energiereieher Elektronen betonen ferner B~c~- H~IM; ZIMM~LI und H~LLm~G~L. ZUPSlNGE~ unterstreieht die Not- wendigkeit, bei tiefreiehenden Prozessen mit der Energie fiber 15 MeV heraufzugehen. Wir verwenden bei grol3en Tumoren die Elektronen- siebbestrahlung zur Sehonung yon Faeialis und Kiefergelenk (K~RcHv,~). W. DECKER empfiehlt naeh radikaler Operation die ,,postoperative Sicherheitsbestrahlung mit roller Tumordosis".

Wahrend zwisehen 0tologen und Radiologen verschiedene Meinungen fiber das Vorgehen bei malignen Speieheldrfisengesehwfi]sten bestehen, herrseht heute weitgehend Einigkeit darfiber, dal~ die ,,benignen" Speicheldrfisengeschwfilste primar operiert werden sollten (EI¢LE~; Miv, m~K~ ; T~oMAs; WATSON; ZIMM]~RLI; ZUPPING~R). Nach WULLSTV, IN (1961) ist die Chemotherapie ohnehin erfoglos. Wegen der Differenzierung dieser Tumoren muB durchweg mit hohen Herddosen yon 6 000 1~ und mehr gearbeitet werden, um einen deutlichen l~fiekgang der Gesehwulst zu erreiehen. Wit beffirworten deshalb seit Jahren die operative Aus- r/~umung und halten eine Nachbestrahlung bei histologiseh suspektem Befund oder bei der klinisehen Feststellung eines inoperablen Rezidivs ffir angezeigt.

Strahlentherapeutisehe Ergebnisse sind aus Tab. 10 zu ersehen. Da viele Geschwfilste allerdings ohnehin einen sehr langsamen Verlauf zeigen, sind die 5-Jahresergebnisse nieht als repr~tsentativ ffir eine Heilung anzusehen. APP~X sah unter alleiniger Strahlentherapie gute l~fiekbildungen yon Cylindromen. WA~sos teilt die Ergebnisse der Bestrahlung an 75 Patienten mit benignen Speieheldrfisentumoren naeh Enueleation mit. 5 zeigten ein Rezidiv, das naeh Operation bleibend entfernt werden konnte. Auf der anderen Seite wurden einige l~ezidive naeh Operation dureh die Bestrahlung ebenfalls permanent beeinflu6t. Unter 58 Patienten mit ausschlie[31ieh im HNO-Bereich gelegenen Cylin- dromen (je 12 der Parotis und der Submaxill/~rdrfise, 8 des harten Gau- mens, 7 des Nasopharynx, 6 der Mundsehleimhaut, 3 der KieferhShle etc.) zeigten 28 im Krankheitsverlauf Metastasen. Die 17 Patienten anfangs ausschlieBlich verabfolgte Strahlentherapie verminderte zwar die Sehmerzen und verkleinerte den Tumor, doch war die Erkrankung nieht aufzuhalten. Metastasen waren in 38°/o naeh a]leiniger Strah]entherapie mud in 790/0 naeh nieht ausreichend radikal operierten Kranken zu sehen. Nur bei 6 Patienten war ein kurativer Erfolg zu erzielen, allerdings iiberlebten ohnehin 500/0 5 Jahre (S~I~, L A ~ und I~ANKOW).

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366 KARL ZU~ Wr~I~L:

Abschlie~end soll noch einmal betont werden, d~l~ J. B ~ c K ~ und Z u P ] ~ G ~ eine beachtliehe Beeinflussung yon Parotismischtumoren, Cyliudromen und Adenomen des Gaumens sowie von fixierten Drfisen- metastasen yon Plattenepithelcarcinomen durch schnelle Elektronen gesehen haben. Nach den fiber 12ji~hrigen Erfahrungen unserer Klinik halten wir deshalb eine Korrektur bisheriger Auffassungen fiir an- gebracht. Wir sahen ausgezeichnete l%esultate mit hochenergetischen Elektronen nicht nur postoperativ bei benignen Parotistumoren (W~IT- z]~L, Tab. 10), sondern aueh bei der ausschliel~lichen Bestrahlung der seltenen Mikuliczsehen Erkrankung (3 Pa~ienten, 2000 1% Herddosis, 5j~hrige Beobaehtungszeit). HAZEL bezeiehnet nach den Erfahrungen an 10 Patienten die Bestrahlung bei der Mikuliczschen Krankheit als The- r~pie der Wahl.

VII. Lippen

Wegen des lcichten Zuganges und des relativ strahlenresistenten, muskul~ren Gegengewebes sind die Lippengeschwfilste racliologisch gut zu beeinflussen. Wir bevorzugen die Bestrahlung mit energiereichen Elektronen, die auch bei schon strahlenvorbelastetem Gebiet angezeigt ist (vA~ V A ~ R ~ R G ~ ) .

Ausgedehnte Tumoren so1Iten, selbst wenn eine Excision nich~ radikal sein kann, vor der Strahlentherapie operativ entfernt werden. Nach Cocc~I ist die Operation der RSntgenbestrahlung beim Vorliegen yon Rezidiven fiberlegen.

Zur Vorbeugung yon mischinfizierten Strahlenreaktionen der Mund- hShle ist eine sorgf~]tige Pflege erforderlich, die sich auch auf sch~d- hafte Zi~hne erstrecken mul~. Halslymphknoten bestrahlen wir nur bei klinischem Verdacht auf eine Metastasierung; hingegen werden sub- mentale Felder ob]igatorisch verabfo]g~, um die erste Lymphknoten- station zu erfassen.

Ffir die Behandlung der Lippencarcinome ist auch die Kontakt- bestrahlung mit Plastobalt oder eine interstitielle Bestrahlung mit Gold- (WATsoN) oder Tantaldr~hten erfolgreich einzusetzen. An vielen Stellen wird heute noch die frfiher fibliche Spickung mit Radium (B~E~D ; DI t~I~NZO) oder die l%adium-Moulagenbehandlung (BtcEED) verwendet. In zwei bis drei Sitzungen verabfolgt man w~hrend eines Zeitraumes yon 4--12 Wochen eine Gesamtdosis yon 6000--8000R. Allerdings wirken sich die schwierige Fixation der Radiumnadeln und die unsichere Dosisvertei]ung im Tumorbereich nachteilig aus.

Nach K. H. BAUER betr£gt die allgemeine geilungsziffer 71°/o. Auf Tab. l l finden sich teilweise unterschiedliche Ergebnisse, was mit den verschiedenen zur Behandlung gelangten Krankheitsstadien zusammen- h~ngen diirfte.


VIII . Haut

Im Rahmen des Referates sollen neben den in Tab. 12 ersiehtliehen Behand]ungsergebnissen nur einige Grundprinzipien der Strahlen- therapie yon IIauteareinomen Berficksichtigung finden. Die Ergebnisse sind naeh Operation und Bestrahlung etwa gleieh (FIE~ELKO~; F~EE- ~A~), doch bietet letztere bessere funktione]le und kosmetisehe Resultate. Beim Vorhandensein yon region£ren Drfisenmetastasen sinken die Heflungsaussichten betr~tchtlieh ab. Die im Verg]eieh zu den Basaliomen mit mitt]erer Strahlensensibilit/~t wenig strahlenempfindliehen spino- eellu]aren Carcinome erfordern den gesamten Einsatz der modernen Strahlentherapie mit energiereiehen Elektronen (siehe aueh MvzzI), der Auflage yon gammastrahlenden Radioisotopen und eventuell mit der percutanen Strahlentberapie yon Gamma- bzw. ultraharten RSntgen- strahlen (W~Tso~). F~ir beide Tumorarten sind je nach der Anspreeh- barkeit der Gesehwulst 4000--5000 R tterddosis erforderlieh.

Fiir die Prognose yon malignen ttautgeschwiilsten ira Gesiehts- seh/~delbereich ist deren Lokalisation bedeutungsvoll (J. BECKER), denn dicht fiber Xnorpel und Knoeben liegende ttautkrebse, speziell der Xqasolabialfalte und an der Ohrmusehel, sind sehwerer zu beeinflussen, offenbar wegen einer sehlechteren GefgBversorgung und der geringeren Reaktionsf/~higkeit des Bindegewebes. Infolge der Schonung des um- gebenden Gewebes wie Iqasen- und Ohrknorpel, des Knoehens ein- sch]ieBlich des Periosts und der Augenlinse bei Bestrahlung in Orbita- n~the eignen sich die Elektronen -- eventuell in Form der Gitterbestrah- lung (J. DECKER) -- besonders ffir die Strahlentherapie yon Spina]iomen und ]~asahomen dieser Bereiche. Die RSntgennahbestrahlung kommt im wesent]ichen nur ftir Hautgesehwfilste mit ausreichendem Gegen- gewebe und guter Gefi~Bversorgung in Frage. Die regionaren Ha]slymph- knoten werden beim Spinaliom generell und bei Basa]iomen nut beim klinisehen Verdacht auf eine Metastasierung bestrahlt. Bizarr geformte, exuleerierte Spinaliome mit untersehied]iehem hTiveau kommen ffir eine Strahlenbehand]ung mit Plastobalt (BEcKEg U. SCHEER), alas dem jewei]igen Krankheitsherd individuell angepaSt werden kann, in Frage.

Careinombildungen in narbig vergnderter Haut, zum Beispiel inl Gefolge eines Lupus, und nach Einwirkung yon Hitze oder Strahlen sind durch die Strahlentherapie kaum beeinfluBbar. Das geseh/~digte Tumorbett zeigt eine geringe Strah]enresistenz, so dab mat sch]echt heilenden Ulcera gerechnet werden muff. AuBerdem bilden sieh um das geschKdigte Gebiet relativ oft neue Carcinome, die zur Metastasierung neigen. In diesen F/~llen ist aussehlieBlich ein operatives Vorgehen angezeigt.

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IX. Maligne Melanome

Die H/tufigkeit des Sitzes der Hautmelanome an Kopf und Hals wird yon OESE~ mit 300/0 und yon WrLDNE~ mit 24/00 angegeben. Die Meinungen fiber das einznsehlagende therapeutische Vorgehen sind bisher geteilt. Die primitre Operation erfordert in jedem Falle eine Excision weir im Gesunden. Wit verabfolgen bci kliniseh eindeutiger Diagnose initial eine hochdosierte Elektronentherapie bis zu 10000 t~. Auch bei nicht nachweisbarer Metastasierung mfissen die regionaren Lymphknoten mitbestrahlt werden. Nach dieser Devitalisierung k6nnen die Melanome operativ angegangen werden (J. BECKER; Ki4~CHE~). Doch ist dieses Verfahren nur bei der Inspektion yon leicht zuganglichen Melanomen der Haut (HERZBERG) anwendbar, wobei bis zu 55°/0 kurative Erfo]ge zu erwarten sind (tIELL~IEGEL). Wesentlich schwieriger liegen die Verhaltnisse bei den Melanomen der Nase und Nebenh6hlen (ALExANDE~ ; J. BAUE~ ; LEGLE~ ; MASON; ZAC~GE) und des Epipharynx, die allerdings nur sehr selten zu beobachten sind (ALB~ECRT). Hier dfirfte in vielen Fallen die Diagnose erst operativ zu sichern sein, so dab die Strahlentherapie dann in zweiter Linie zur Anwendung kommt. Von auBen erreichbare, operativ frei- gelegte Tumoren sind dabei mit energiereichen Elektronen anzugehen. Wenn die Geschwfilste eine nniibersehbare Ausbreitung zeigen oder die Absorptionsverh£1tnisse im Knochen und Weichteilgewebe nicht sicher eingeplant werden kSnnen, ist die percutane Bestrahlung mit Gamma- bzw. ultraharten RSntgenstrahlen zu empfehlen, wobei die FeldgrSBe den Xrankheitsherd iiberragen mul?. Der Verabfolgung einer ffir das Melanom kurativen Dosis sind haufig durch die Toleranzgrenze der Gewebe im Gesichtssehadelbereieh Grenzen gesetzt. Aueh MASON und F~IEI)~AN, die unter 12 malignen Melanomen elfmal eine Lokalisation in der Nase und zweimal am Ohr gesehen haben, betonen die Therapie- resistenz der Melanome gegenfiber Operation und Bestrahlung. Wegen der Nachbarschaft zu lebenswiehtigen Organen zeigen diese Gesehwfilste einen ausgesprochen b6sartigen Verlauf. Unsere Klinik verffigt fiber 3 Beobachtungen yon enoralen Melanomen, die mit Elektronen bestrahlt wurden: 1 Patient fiberlebte 5 Jahre (vorangegangene Nahbestrahlung), 1 Patient ist naeh 2 Jahren gestorben und bei einem weiteren Patienten wurde die Bestrahlung erst vor 4 Wochen abgeschlossen.

D. Schlugwort

Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichtsschadels wird heute fiberwiegcnd mit Geri~ten vorgenommen, die im Megavoltbereich arbeiten. Der besondere Vortefi dieser modernen Bestrahlungsmethoden liegt in der Hautschonung; Beachtung bedfirfen lediglich lgeaktionen an der

Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk.fteiIk., Bd. 187 (Kongrcgbericht 1966) 24

370 KARL ZU~ WINKEL:

Schleimhaut. Die Dosisverteilung ist iibersichtlicher als bei der frtiher gefibten RSntgenbestrahlung im Orthovoltbereich.

Fiir die meisten Gesehwiilste, einschlieBlieh soleher, die aus den Nach- barbereichen auf den Gesichtsseh~del fibergreifen, wie such f/Jr diejenigen, die fiber den Gesichtssehadel hinaus vorgedrungen bzw. metastasiert sind, ist die percutane Photonentherapie mit Gamma- resp. ultraharten RSntgenstrahlen zu empfehlen. Oberflgehlieh gelegene umsehriebene Tu- moren ]assen sich erfolgreich mit hoehenergetisehen Elektronen behandeln.

Die aussehlieBliche Strahlentherapie ist vorwiegend bei System- erkrankungen indiziert. In allen iibrigen F~llen sollte ein dem Krankheits- prozeB angepaBter individueller chirurgisch-radio]ogischer Behandlungs- plan a.ufgestellt werden. Naeh MSglichkeit muB dutch eine Operation die radikale oder such partielle Entfernung des Tumors und befallener Halslymphknoten angestrebt werden, da die anschlieBend ausgefiihrte Strahlentherapie effektiver zu gestalten ist. Ein zungchst inoperabler Krebs kann jedoeh unter der prim~ren radiologisehen Therapie sieh so welt zurfickbilden, dal~ eine totale operative Entfernung mSglich wird. Beide Methoden, das prim/~r-operative ebenso wie das prim/~r-radiologisehe Verfahren, bieten Vor- nnd Nachteile. Postoperativ ist die lokalisierte Applikation yon k/instlieh radioaktiven Strahlenquellen vorteilhaft.

Voraussetzung f/Jr echte Erfolge mit dem differenten Heilmittel der ionisierenden Strahlen ist eine exakte Indikationsstellung (vo~ K~mv,~). Die gezielte Anwendung der modernen radiotherapeutisehen MSglieh- keiten setzt zudem eine eingehende Kenntnis der klinischen, biologischen und physikalisehen Grundlagen voraus. Deshalb sollte die Strahlen- therapie der Gesiehtsschadeltumoren nur in speziellen groi~en Instituten und Kliniken erfolgen. Die Zukunft wird ffir den Strahlentherapeuten neue Uberlegungen bezfiglieh einer ver~nderten Fraktionierung sowie bezfiglieh der Kombination mit sensibilisierenden und eytostatischen Substanzen bringen. Hier sind such fiir die Behandlung der Gesiehts- sch~deltumoren noch umfangreiehe Aufgaben zu bew~ltigen.

Bei der Beurteilung der Behandlungserfolge yon Gesiehtsseh/~deltumoren muB man sieh vor Augen halten, dab zahlreiehe Krebse des Hals-Nasen-Ohrengebietes klirdseh gesehen a priori kein 6rtliches, sondern ein region/~res Problem darstellen (W. B~cx~g). Dank den modernen operativen und strahlentherapeutischen M6gliehkeiten erhegen viele Kranke mit Gesichtsseh/~delgesehwfilsten heute nicht mehr dem pri- m/~ren Krankheitsgeschehen, sondern Fernmetastasen. Eine mSghchst enge Zusammenarbeit der beteiligten Faehdisziplinen -- Oto-l~hino- Laryngologie, lgadiologie und Innerer Medizin -- vermag mit hoher Wahrseheinliehkeit in Zukunft die l~berlebensrate der Krebspatienten noeh zu steigern.

Die Strahlentherapie der Tumoren des Gesichtsseh~dels 371

L i t e r a t u r

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Die Strahlentherapie der Tnmoren des Gesichtsschädels