Die Radiotherapie des metastasierenden Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer IntentionProstatakarzinoms in palliativer Intention

Univ. Doz. Dr. B. PakischUniv. Doz. Dr. B. PakischAbteilung f. Radioonkologie / StrahlentherapieAbteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie

Anforderungen an die palliative Strahlentherapie

effektiv anhaltende Besserungzeitlich kurz hohe Einzeldosis,

niedrige Gesamtdosiswenig belastend schonende Lagerung,

wenig Nebenwirkungen

verfügbar perkutane Bestrahlungwichtigste Methode

kosteneffektiv

Indikationen für die palliative Strahlentherapie

Ossäre Metastasen– Schmerzen– Frakturgefahr, Stabilitätsgefährdung tragender

Skelettabschnitte– Symptome durch Weichteilanteil– drohende Querschnittslähmung

Hirnmetastasen – Hirndrucksymptome– Krampfneigung– neurologische Defizite– Hirnnervenausfall (Schädelbasismetastasen)

Indikationen für die palliative Strahlentherapie

lokales Tumorwachstum mit belastenden Symptomen

• Schmerzen, Blutung• Husten, Luftnot• neurologische Symptome• kosmetische Störung

Vorbeugung von Komplikationen

Vorbeugung von Komplikationen

Stabilisierung von tragenden KnochenVermeidung von neurologischen

Defiziten: Querschnittslähmung, Hirnnervenausfall

Vermeidung von oberer EinflußstauungVorbeugung einer AtelektaseGynäkomastieprophylaxe

Knochenmetastasenbei Diagnosestellung

SchmerzenSchmerzen pathologische Fraktur, drohende Frakturpathologische Fraktur, drohende Fraktur Verminderung der Lebensqualität Verminderung der Lebensqualität erstes Zeichen einer disseminiertenerstes Zeichen einer disseminierten malignen Erkrankungmalignen Erkrankung

bei Tod durch Brust-, Prostata-, bei Tod durch Brust-, Prostata-, Lungentumor: Lungentumor:

in in 85%85% Fernmetastasen nachweisbar Fernmetastasen nachweisbar

KnochenmetastasenTherapie

RadiotherapieRadiotherapie NuklearmedizinNuklearmedizin ChirurgieChirurgie SystemtherapieSystemtherapie

ChemotherapieChemotherapieBisphosphonateBisphosphonateTarget Therapie Target Therapie

Bestrahlung nicht indiziertBestrahlung nicht indiziert

symptomlose Metastasensymptomlose Metastasen – SchädelkalotteSchädelkalotte– nicht Gewicht tragende Skelett- nicht Gewicht tragende Skelett-

abschnitte abschnitte – nicht schmerzende Rippenmetastasennicht schmerzende Rippenmetastasen

Histologische SicherungHistologische Sicherungnicht erforderlichnicht erforderlich bei bei

Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper-nephrom, Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper-nephrom, Bronchialkarzinom usw. Bronchialkarzinom usw.

Ossäre Metastasen typisch bei diesenOssäre Metastasen typisch bei diesen GrundleidenGrundleiden

erforderlicherforderlich bei pathologischen Knochen- bei pathologischen Knochen-veränderung bei dafür nicht typischen veränderung bei dafür nicht typischen Grundkrankheiten, bei singulärer Grundkrankheiten, bei singulärer Knochenveränderung und unbekanntem Knochenveränderung und unbekanntem Primärtumor (maligne? benigne?) Primärtumor (maligne? benigne?)

KnochenmetastasenDosieruns- und Dosieruns- und

FraktionierungsschemataFraktionierungsschemata

Palliation: Schmerz? Stabilität? Palliation: Schmerz? Stabilität? Effekt - NebenwirkungenEffekt - Nebenwirkungen ÜberlebenswahrscheinlichkeitÜberlebenswahrscheinlichkeit aufwendige Bestrahlungstechniken?aufwendige Bestrahlungstechniken?

KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzbestrahlungSchmerzbestrahlung: :

Dosierungs - und FraktionierungsschemataDosierungs - und Fraktionierungsschemata Dosis/Fr/TageDosis/Fr/Tage Schmerzlinderung Schmerzlinderung Dauer Dauer

Tong 20/5/5Tong 20/5/5 40.5/15/1940.5/15/19 15-30/5-10/5-1215-30/5-10/5-12

Blitzer Blitzer ReanalyseReanalyse Vorteil Vorteil protrahiertprotrahiertHoskin 8/1/1Hoskin 8/1/1

4/1/1 4/1/1

Erhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrtErhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrt zur kompletten Schmerzfreiheitzur kompletten Schmerzfreiheit

Vorteil Vorteil 8Gy8Gy} idemidem

idemidem idemidem}

KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzbeeinflussungSchmerzbeeinflussung

1)1) Dosis - Wirkungsbeziehung ist Dosis - Wirkungsbeziehung ist fraglichfraglich2)2) 1 x 8 Gy besser als 1 x 4 Gy 1 x 8 Gy besser als 1 x 4 Gy3)3) 1 x 8 Gy als optimaler Kompromiß 1 x 8 Gy als optimaler Kompromiß zwischen Nutzen und Aufwand ? zwischen Nutzen und Aufwand ?

cave :cave : Spätkomplikationen bei Spätkomplikationen bei hohen Einzeldosenhohen Einzeldosen1 x 10 Gy: Paraparese*1 x 10 Gy: Paraparese*

* Madsden 1983, IJROBPMadsden 1983, IJROBP

KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzreduktion durch pall. RT

bei 70 - 90% der Patienten

%GarmatisGarmatis 9191MossMoss 7070Montague, DelcolosMontague, Delcolos 8080TongTong 9090KuttingKutting 74 - 8074 - 80KaganKagan 9090RiedenRieden 7676

KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzreduktionSchmerzreduktion

kompletter Responsekompletter Response 55 %55 %teilweiser Response*teilweiser Response* 33 %33 %idem oder Progressionidem oder Progression 12 % 12 %

** Response > 50 % Schmerzreduktion

KnochenmetastasenKnochenmetastasenWiederauftreten der SchmerzenWiederauftreten der Schmerzen

Dauer der PalliationDauer der Palliation

komplette Rückbildung 54% 12-15 Woteilweise Rückbildung 41% 20 Wo

Tong, RTOG-StudieTong, RTOG-Studie

KnochenmetastasenKnochenmetastasenstabilisierende Bestrahlungstabilisierende Bestrahlung

Gewicht tragendeGewicht tragende SkelettanteileSkelettanteileZur Verhinderung der KompaktazerstörungZur Verhinderung der Kompaktazerstörung

WirbelsäuleWirbelsäuleHüftgelenkHüftgelenkFemurFemurTibiaTibiaHumerusHumerus

KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - StabilisierungRemineralisation - Stabilisierung

Zelltod der Tumorzellen Zelltod der Tumorzellen Ersatz durch proliferierendes Ersatz durch proliferierendes

kollagenbildendes Bindegewebekollagenbildendes BindegewebeVerkalkung des Bindegewebes Verkalkung des Bindegewebes

OssifikationOssifikation

KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - StabilisierungRemineralisation - Stabilisierung

Neugebilderter Knochen - mindere QualitätNeugebilderter Knochen - mindere Qualitätcave:cave: zu hohe Dosis zu hohe Dosis

Schädigung der OsteoblastenSchädigung der OsteoblastenProtrahierte SchemataProtrahierte Schemata scheinen von Vorteil: scheinen von Vorteil:

RekalzifikationRekalzifikationKoswig*Koswig* 1 x 8 Gy 1 x 8 Gy 30%30%

10 x 3 Gy10 x 3 Gy 45%45%Eine ausreichende Eine ausreichende tumorizidetumorizide Wirkung der RT Wirkung der RT ist notwendig ist notwendig fraktionierte, fraktionierte, höher dosierte höher dosierte Bestrahlung! Stabilisierung erst Bestrahlung! Stabilisierung erst nach Monaten !! nach Monaten !! *Strahlentherapie Onkologie 1995 171:72*Strahlentherapie Onkologie 1995 171:72

KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - Stabilisierung Remineralisation - Stabilisierung

langsamer Prozeßlangsamer Prozeßmaximale Remineralisation 3 Mo. p. RTmaximale Remineralisation 3 Mo. p. RTPrognose des Patienten i. Abh. vom Prognose des Patienten i. Abh. vom PrimärtumorPrimärtumor

Lungenca 3 MonateLungenca 3 MonateMammaca 18 MonateMammaca 18 MonateProstataca 12 - 18 MonateProstataca 12 - 18 Monate

Schmerz und StabilitätsbestrahlungSchmerz und StabilitätsbestrahlungKnochenmetastasen Knochenmetastasen

Pakisch/Graz 04

Vor Therapie: Osteolysen, Vor Therapie: Osteolysen, SchmerzenSchmerzen

Nach Therapie: Sklerosierung, Stabilität, keine Schmerzen

KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - Stabilisierung Remineralisation - Stabilisierung

Häufigkeit:Häufigkeit:MossMoss gelegentlichgelegentlichMontagueMontague in einigen Fällen in einigen Fällen RiedenRieden 55 - 78 %55 - 78 %

Rekalzifizierung abhängig vom Rekalzifizierung abhängig vom Primärtumor: MammacaPrimärtumor: Mammaca

ProstatacaProstatacaBronchuscaBronchuscaNiererenzellcaNiererenzellca

KnochenmetastasenKnochenmetastasenpathologische Frakturpathologische Fraktur

Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation:Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation:Gewicht tragend: Gewicht tragend:

operative Stabilisierungoperative StabilisierungNachbestrahlung als Prophylaxe gegen Nachbestrahlung als Prophylaxe gegen neues Tumorwachstum und Lockerungneues Tumorwachstum und Lockerung

großes RT-Feld mit Inklusion des gesamten großes RT-Feld mit Inklusion des gesamten osteosynthetisch versorgten Bereichesosteosynthetisch versorgten Bereiches

Osteosynthese + RTOsteosynthese + RT*: *: 53.0%53.0% gute Funktion gute FunktionOsteosynthese - RT*: Osteosynthese - RT*: 11.5%11.5% gute Funktion gute Funktion Townsend IJROBP, 1995Townsend IJROBP, 1995

KnochenmetastasenKnochenmetastasenmetastatisch bedingte metastatisch bedingte

RückenmarkskompressionRückenmarkskompression

1)1) Entlastungs Entlastungsoperationoperation 2)2) nur bei nur bei strahlensensiblenstrahlensensiblen Tumoren Tumoren

RTRT die Therapie der 1. Wahl: die Therapie der 1. Wahl: Seminom, Lymphom, PlasmocytomSeminom, Lymphom, Plasmocytom3) RT3) RT immer unter Cortisonschutz immer unter Cortisonschutz

3 Gy auf 30 Gy 3 Gy auf 30 Gy oder 2-3 x 4-5 Gy und oder 2-3 x 4-5 Gy und anschließend 2 Gy auf 40 Gyanschließend 2 Gy auf 40 Gy

KnochenmetastasenKnochenmetastasenWirbelsäule - OperationWirbelsäule - Operation

rasch progrediente Instabilität rasch progrediente Instabilität (Wirbelbögen, Wirbelkörper)(Wirbelbögen, Wirbelkörper)

neurologische Ausfälle bis neurologische Ausfälle bis Querschnittslähmung Querschnittslähmung

unbeherrschbare Schmerzenunbeherrschbare Schmerzen

Radikalität meist nicht möglichRadikalität meist nicht möglichNachbehandlung mit RTNachbehandlung mit RT +/- ChT +/- ChT

mehrsegmentigermehrsegmentiger Befall Befall keine OP keine OP Korsett + RT +/- CTKorsett + RT +/- CT

Immobile Patientin:Immobile Patientin:Bestrahlung von dorsal Bestrahlung von dorsal

SimulatorlokalisationSimulatorlokalisation

Pall. Bestrahlung bei Pall. Bestrahlung bei drohender drohender

QuerschnittsläsionQuerschnittsläsion

KnochenmetastasenKnochenmetastasen Samarium + Externe Bestrahlung Samarium + Externe Bestrahlung (EBRT)(EBRT)

Pat. mit metastasiertem Brust- oder Pat. mit metastasiertem Brust- oder ProstatakarzinomProstatakarzinomSplit-doseSplit-dose

Samarium Samarium EBRT 30/3 Gy EBRT 30/3 Gy Samarium Samarium

Samariumaufnahme wird durch die externeSamariumaufnahme wird durch die externe Bestrahlung nicht sign. verändert Bestrahlung nicht sign. verändert keine sign. Erhöhung der Toxizitätkeine sign. Erhöhung der Toxizität keine Interferenzkeine Interferenz sowohl EBRT als Samarium kann als erstesowohl EBRT als Samarium kann als erste Therapie gegeben werden Therapie gegeben werden

Ankelstein, Proceedings ASTRO 2001Ankelstein, Proceedings ASTRO 2001

KnochenmetastasenKnochenmetastasenBestrahlungsplanungBestrahlungsplanung

1)1) entsprechende Darstellung der entsprechende Darstellung der osteolytischen Läsion oderosteolytischen Läsion oderosteoblastischen Läsionosteoblastischen LäsionWeichteilkomponenteWeichteilkomponente

2)2) nebenwirkungsfreie Bestrahlung nebenwirkungsfreie Bestrahlung3)3) adäquate Dosis adäquate Dosis4)4) Dokumentation der Feldanordnung Dokumentation der Feldanordnung5)5) Erhaltung der Lebensqualität Erhaltung der Lebensqualität

Planung – Arbeitszeitvon der Zuweisung bis zur 1. Bestrahlung

Ärztliche Leistung: Ärztliche Leistung: 140 Minuten140 Minuten(Beurteilung der Zuweisung, Protokollerstellung, (Beurteilung der Zuweisung, Protokollerstellung, Aussprache + EDV-Dokumentation, CT-Lagerung, Aussprache + EDV-Dokumentation, CT-Lagerung, Zielvolumen Einzeichnung in CT Schichten, Zielvolumen Einzeichnung in CT Schichten, Planungsbeurteilung, Simulation, Simulationsbeurteilung, Planungsbeurteilung, Simulation, Simulationsbeurteilung, Protokollabzeichnung)Protokollabzeichnung)Leistung Medizinphysik: Leistung Medizinphysik: 70 Minuten 70 MinutenRTA: RTA: 200 Minuten 200 Minuten Sekretariat: Sekretariat: 30 Minuten 30 MinutenPflege:Pflege: 15 Minuten 15 Minuten

Palliative Bestrahlung bei beginnender Querschnittslähmung und Schmerzen

multiple ossäre Metastaseneines Prostataca.

2 x dorsales Stehfeld je 3 GyFortsetzung Keilfilterfelderauf 30Gy/3Gy/Tag AnalgetikaDexamethason

Stehfeld von dorsal: Dosisverteilung

15 MV Photonen,30 Gy/ 3Gy/d

transversal

sagittal%

3-d-Planung, konformale Keilfilterfelder: Schonung des gesunden Gewebes bei optimaler Erfassung der Wirbelsäule

dorsales Stehfeld ap-pa Gegenfeld

3-dimensionale Planung und 3-dimensionale Planung und konformale 3-Feldertechnikkonformale 3-Feldertechnikbei Metastasen im Os Sacrumbei Metastasen im Os Sacrum

IMRT IMRT IntensitätsmodulierteIntensitätsmodulierteBestrahlung einer Läsion Bestrahlung einer Läsion im Bereich des Pediculus im Bereich des Pediculus arcus vertebrae und des arcus vertebrae und des Foramen intervertebrale Foramen intervertebrale incl. Weichteilincl. Weichteil

Das Rückenmark wird Das Rückenmark wird deutlich geschont und deutlich geschont und nur mit einem Bruchteil nur mit einem Bruchteil der Gesamtdosis belastetder Gesamtdosis belastet

20 Gy / 1 Fraktion20 Gy / 1 Fraktion

Stereotaktische BestrahlungStereotaktische Bestrahlung

Schmerzreduktion 86%Schmerzreduktion 86% lokale, lang anhaltende Tumorkontrolle 90%lokale, lang anhaltende Tumorkontrolle 90% weitgehende Schonung des Rückenmarks weitgehende Schonung des Rückenmarks

Gerszen, Spine 2007;32Gerszen, Spine 2007;32

Stereotaktische BestrahlungStereotaktische Bestrahlung

20 Gy / 1 Fraktion20 Gy / 1 Fraktion

multiple Knochenmetastasenmultiple KnochenmetastasenHalbkörperbestrahlung Halbkörperbestrahlung

LinearbeschleunigerLinearbeschleuniger vergrößerte Fokus - Hautdistanzvergrößerte Fokus - Hautdistanz Fraktionierung? Fraktionierung?

6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: 6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: Einzeldosis Einzeldosis 75% Palliation 75% Palliation

20% idem20% idem 7% Verschlechterung7% Verschlechterung mean survival 30 Wo.mean survival 30 Wo.

ToxizitätToxizitätGrad III-IV: in 25 % der PatientenGrad III-IV: in 25 % der Patienten800 - 1100cGy: cave akute Pneumonitis800 - 1100cGy: cave akute PneumonitisRTOG

Zusammenfassung IIndikation zur RT

Schmerzen Schmerzen drohende oder bereits erfolgte Fraktur drohende oder bereits erfolgte Fraktur

zur zur StabilisierungStabilisierung Rückenmarkskompression Rückenmarkskompression infolge spinaler Knochenmetastaseninfolge spinaler Knochenmetastasen

VerkleinerungVerkleinerung der Tumormasse, der Tumormasse, Abtötung Abtötung von Tumorzellenvon Tumorzellen

St. p. Verbundosteosynthese oder St. p. Verbundosteosynthese oder endoprothetischem Ersatz endoprothetischem Ersatz

Abtötung von Abtötung von ResttumormasseResttumormasse

Zusammenfassung II Knochenmetastasen RT

effektiveffektiv anhaltende Besserung anhaltende Besserung ~ 70 %~ 70 %

kurze Dauer hohe Einzeldosis 8 Gykurze Dauer hohe Einzeldosis 8 Gy niedrige Gesamtdosis niedrige Gesamtdosis

rasch verfügbar rasch verfügbar perkutane Bestrahlung perkutane Bestrahlung

wichtigste wichtigste MethodeMethode

kosteneffektiv kosteneffektiv Einzeitbestrahlung, Einzeitbestrahlung,

einfache Planungeinfache Planung

ZusammenfassungZusammenfassung III III Knochenmetastasen RT Knochenmetastasen RT

wenig belastend schonende Lagerung,wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungenwenig Nebenwirkungen

mit Samarium kombinierbarmit Samarium kombinierbar

Spezialverfahren nur in AusnahmefällenSpezialverfahren nur in Ausnahmefällen (IMRT, Stereotaxie) (IMRT, Stereotaxie)

extreme Schonung vonextreme Schonung von Risikoorganen, Risikoorganen,

hohe Tumorkontrollehohe Tumorkontrolle