126 H. Gerlach:

Zusammenfassend ist festzustellen, daI~ die Verwendung der hoch- tourigen Maschine bei der Knochenpr/~paration erheblich mehr Vorteile bietet als die normaltourige Maschine.

7. II. GERLAcR-Siegen/Westf.: Die verschiedenen ¥ariationsmiiglieh- keiten des Typ I I I bei der Tympanoplastik

Der ursprfingliche Wullsteinsche Typ I I I der Tympanoplast ik ist im audiologischen Erfolg nicht mehr ganz befriedigend. Es ist verstiindlich, da ] man im Verlaufe der Zeit nach MSglichkeiten gesucht hat, den Schalltransport durch Umwandlung des Typs I I I zu verbessern. Diese Uberlegungen wurden besonders vordringlich, seitdem wit grundsi~tzlich versuchen, die hintere GehSrgangswand zu erhalten oder zu rekonstruie- ren. Wi~hrend wir bei der frfiheren Methode mit Bildung einer Opera- tionshShle das abschliel~ende Transplantat mehr fl~chenfSrmig fiber den Steigbfigelkopf ausbreiten konnten, mul3 bei Erhal tung der hinteren GehSrgangswand versucht werden, die Trommelfellebene wieder zu erlangen, die direkt im stumpfen Winkel zum GehSrgang fibergeht. Trotz tiefer Retroponierung des Transplantates beim Typ I I I haben wit es hi~ufig erleben mfissen, dal3 sich das Transplantat im Heilungsvorgang hochzog und den Kon tak t zum Steigbfigelkopf verlor. Es mul3te also nach Oberbrfickungshilfen gesucht werden, die Distanz zum neuen Trans- plantar infolge Ausfall oder teilweisen Fehlens der fibrigen Ossieula zu schlie~en. Wir haben deswegem -- ~hnlich wie andere Autoren - - in den letzten Jahren versucht, den Typ I I I , aber auch den Typ IV, in ver- schiedener Weise zu variieren. Plester hat bereits in eiuem I tauptrefera t des Vorjahres fiber die Fortschrit te in der Mikrochirurgie diesen Punkt wesentlich herausgestellt.

Der Typ I I I entsteht am h~ufigsten durch Maceration des langen AmboI~fortsatzes. Schon seit langem werden die Restanteile der Ossicula w i d e r verwandt, soweit es ver t re tbar ist. Besondere Vorsicht ist bei der Verwendung yon Cholesteatom maceriertem Material geboten. Will man aber dennoch auf die Verwendung yon Knoehen nieht verzichten, so kann man leicht aus dem Planum mastoideum eine Knochenscheibe gewinnen, die auf den Steigbfigelkopf aufgesetzt wird. Die meist gefibte Art bestand frfiher darin, in den Ambol3kSrper eine Gelenkpfanne einzu- friisen und diese auf den Steigbfige]kopf aufzusetzen. Dabei war es wichtig, dal3 die Ambol3fortsi~tze nicht zum Faeialis hin zeigten, sondern zur Pauke. Es wurden hierdurch knSeherne Fixationen zum Facialis- kanal vermieden und die Trommelfellfl~ehe insgesamt sti~rker angehoben. Dennoch sahen wir bei der Methode nicht immer die Erfolge, die zu erwarten standen. Bei Nachoperation stellte es sieh heraus, dalt das

Verschiedene VariationsmSglichkeiten des Typ I I I bei der Tympanoplastik 127

Transplantat mit dem AmboB sieh angehoben hatte, und damit der Kon tak t aufgehoben war. Wir verwendeten in der Folgezeit Gewebe- kleber und reduzierten den AmboBkSrper soweit, dab er aussehlieBlich Kon tak t mit dem Steigb/igelkopf und nicht mit der Umgebung bekam.

Bestehen nur geringffigige Unterbrechungen im SteigbfigelamboB- gelenk, so haben wir Knoehen- oder Knorpelpl~tttehen dazwisehen- geseha]tet, die yon beiden Seiten eine Gelenkpfanne bekamen, in die auf der einen Seite der Steigbfigelkopf, auf der anderen Seite der Rest des AmboBfortsatzes eingestellt werden konnten.

Finden wir den Ham m er erhalten, so hat sieh die Drahtverbindung zwisehen Hammerfor tsa tz und Steigbfgelkopf, die Malleolo-Stapedio- Pexie am besten bew~hrt. Wenn der lange t Iammerfor tsa tz fehlt, so ist die Ubertragung zwischen Hammerhals und dem Steigbfigelkopf noeh immer gfinstiger, als der normale Typ I I I . Dabei ist es nicht notwendig, dab die Drahtsehlinge unbedingt am Steigb/igelkSpfehen angeklemmt wird. Zu starke Manipulatiomen am Stapes kSnnen eine Gefahr fiir das Labyrinth bedeuten. Es genfigt oftmals eine Verbindung zu einem der beiden Sehenkel, wenn der Steigb/igelkopf maceriert ist.

Schwieriger wird es iedoeh, wenn vom Hammer und AmboB keine Reste mehr vorhanden sind, t rotzdem aber das Bestreben sein muB, den Sehalltransport dutch breitfl~tehige Auflage fiir das Transplantat in hSherer Ebene zu erreiehen. Da der Draht erfahrungsgem~l~ sehr gfinstig ist und sein Vorteil besonders in der guten Verformbarkeit liegt, ver- wenden wir in diesen F~llen einen spiralenfSrmigen Aufbau, der je nach den anatomischen Verh/~ltnissen der neuen Trommelfellebene angepaBt wird. Dabei wird eine kleine Sehlinge um den Steigbiigelkopf gelegt und in spira]iger Verbindung zur Aufnahme des Transplantates gesetzt. Gegenfiber Knoehen und Knorpel hat der Draht den Vorteil, dab er sieh leieht auf die gewfinsehte Form umbilden 1/~Bt und die Fixation am Steig- b/igel ermSglieht.

An dieser Stelle mag erw£hnt sein, dab wir die Drahtspirale aueh bei einem Totaldefekt bei sehr flaeher Pauke dazu verwenden, dab das Trans- p]antat nieht zum Promontor ium durehh~ngt. Wfi" setzen in diesen F/~llen - - selbst bei dem Typ I - - eine Spirale auf das Promontorinm und haben dadureh in der letzten Zeit den AdaesivprozeB bzw. die Schlaffheit des Transplantates vermeiden k6nnen.

Bei dem Typ IV und erhaltenem Hammergriff kSnnen wir dureh Bildung einer Knoehen-Draht-Columella die Verbindung zwisehen SteigbiigelfuBplatte und dem Hammergriff herste]len, tI ierzu werden die Restanteile des AmboB oder ein Knochenstfiek vom Planum mastoi- deum durehbohrt und mit einer Drahtschlinge befestigt, die ihrerseits wieder Kon tak t mit dem Hammergriff bekommt. Das gleiche ergibt sieh bei dem frfiheren Typ IV, indem der Drahtantei l der Columella sich

128 W. Meuser: Zur Plastik der hinteren GehSrgangswand

wiederum spiralig fl&chenfSrmig unter das Transplantat stellt. Wir haben in den letzten 5 Jahren unter 1412 Tympanoplastiken bei 350 Pa- tienten den Typ I I I gehabt, davon haben wir bei 177 Patienten naeh den obenerw/~hnten Variationen verfahren.

8. W. MEUSER-Wuppertah Zur Pl~stik der hinteren fieh6rgangsw~nd*

In letzter Zeit ist das Interesse an der Erhaltung der hinteren GehSr- gangswand bei Radikaloperationen des Ohres mehr und mehr in den Vordergrund gerfiekt. Es stehen bereits mehrere Operationsverfahren zur Verf~gung, die teils die Erhaltung, tells den Wiederaufbau der abgetragenen hinteren Geh6rgangswand zum Ziel haben.

Wir sind in den letzten Jahren bei Cholesteatomoperationen so ver- fahren, bei endauralem Vorgehen die hintere knSeherne GehSrgangswand so weir, wie es aus Gr/inden der l~bersieht]iehkeit erforderlieh ist, abzu- tragen, dann jedoeh die GehSrgangshaut durch eine entsprechende Plastik zum Wiederaufbau des GehSrganges zu verwenden. Dazu wird vom inneren Ende des Keermann-Schnittes zu dem iibliehen naeh hinten geriehteten Zusatzsehnitt ein weiterer Zusatzsehnitt naeh vorn ge]egt (s. Abb. 1). Auf diese Weise entsteht im AnsehluB an das Trommelfell ein 10--12 mm breiter tIautring, der yon seiner knSchernen Unterlage gel6st und unter Mitnahme des Tromme]fellepithels nach vorn unten an die gegeniiberliegende Geh6rgangswand gelegt wird. Dort bleibt der I tautr ing w~hrend des sanierenden Teils des Ei~griffs liegen.

Wurden zur Entfernung eines kleineren Cho]esteatoms nur Teile der lateralen Attikwand entfernt, dann genfigt es -- falls keine Defekte an der GehSrknSchelehenkette vorliegen -- den Hautring wieder naeh hinten zu verlagern und die Perforation im Trommelfell mit Fascie zu schlieBen. Wurde bei Unterbreehung der Kette diese so wieder aufgebaut, dab der in Trommelfellmitte liegende ttammergriff Ms AnfangsgIied fungiert, dann gen/igt ebenfalls die einf~che Riickverlagerung des Hautringes nach hinten. Falls jedoeh beim Wiederaufbau der Schalleitung die Stelle der optimalen Schallaufnahme yon der Trommelfel]mitte nach hinten oben fiber das ovale Fenster verlegt wurde -- wie z. B. bei der Transposition des AmboB -- dann ist es funktionell gfinstiger, das Trommelfell nach hinten oben zu vergr6i~ern. Dies lgBt sich dadureh bewerkstelligen, da[3 man den an der vorderen GehSrgangswand liegende I~autring vorne abtrennt, den so entstandenen Hautlappen hoehsehwenkt und mit der beim Abtrennen entstandenen Schnittflgche an das hintere Kuppelraum- dach legt (s. Abb.2).

* Erscheint ausf~ihrlich in Z. L~ryng. 1%hinol.