Dirk Vordermark Universitätsklinik für Strahlentherapie ...¤ge_06.04.17/6_Primäre_und... · © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms

© AGO e.V.in der DGGG e.V.

sowie

in der DKG e.V.

Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms

Dirk Vordermark

Universitätsklinik für Strahlentherapie

Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

Übersicht

Aktuelle Empfehlungen: risikoadaptierter

Einsatz der Radiotherapie

Effekte der externen Beckenbestrahlung

und der vaginalen Brachytherapie

Radiotherapie im multimodalen Konzept

bei fortgeschrittenen Tumoren

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V. TNM-

Kategorien

FIGO

Stadien

Definitionen

T1

T1a

T1b

T2

T3 und/

oder

N1

T3a

T3b

I1

IA1

IB

II

III

IIIA

IIIB

Tumor begrenzt auf Corpus uteri

Tumor begrenzt auf Endometrium oder infiltriert weniger als die

Hälfte des Myometriums

Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums

Tumor infiltriert das Stroma der Zervix, breitet sich jedoch nicht

jenseits des Uterus aus

Lokale und/oder regionäre Ausbreitung wie nachfolgend

beschrieben:

Tumor befällt Serosa und/oder Adnexe (direkte Ausbreitung oder

Metastasen)

Vaginal- oder Parametriumbefall (direkte Ausbreitung oder

Metastasen)

N1

T4

IIIC

IIIC1

IIIC2

IVA

Metastasen in Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten

Metastasen in Beckenlymphknoten

Metastasen in paraaortalen Lymphknoten

Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhautexterne Strahlentherapie möglich

externe Strahlentherapie ± Brachytherapie

Brachytherapie ± externe Strahlentherapie

G1-2: Brachy, G3: Brachy ± externe Strahlentherapie

G1-2: keine, G3: Brachytherapie

Risikoadaptierte Empfehlungen der AGO

(2015 = 2013)

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

[Höcht & Vordermark, Onkologe 2016]

keine Änderung

keine Änderung

Differenzierung

keine Änderung

„Kann-Empfehlung“

Diskussionsstand S3-Leitlinie


sowie

in der DKG e.V.

Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms

Aktuelle Empfehlungen: risikoadaptierter






STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-1 Trial

Post-Operative Radiotherapy in Endometrial Cancer

714 Pat. randomisiert (1990-1997)

Stadium IA (<50% Myometrium), Grad 2-3

Stadium IB (>50% Myometrium), Grad 1-2

OP: extrafasziale Hysterektomie und bilaterale

Adnexektomie ohne Lymphadenektomie

Arm A: externe Beckenbestrahlung 46 Gy (2-4 Felder)

Arm B: Beobachtung

Medianes Follow-up 13.3 Jahre

[Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-1 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv

(Gesamtgruppe)

[Creutzberg, Int J Radiat

Oncol Biol Phys 2011]

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-1 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv(HIR=high intermediate risk: mindestens 2 der Faktoren G3 –

Alter > 60 – tiefe Myometrium-Infiltration)



Radiotherapie

BeobachtungVerbesserung der

lokoregionären

Kontrolle durch

externe Becken-

bestrahlung im

Stadium I

Lokore

gio

näre

Rezid

ive [%

]

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-1 Trial: Outcome Überleben(HIR=high intermediate risk: mindestens 2 der Faktoren G3 –

Alter > 60 – tiefe Myometrium-Infiltration)



Radiotherapie BeobachtungSTATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-1 Trial:

Analyse der Lebensqualität

[Nout, J Clin Oncol 2011]

Querschnittsstudie zur Lebensqualität mit den Instrumenten SF-36

sowie Teilen der EORTC-Organmodule PR25, OV28 und CX24

Rücklaufraten bei den n=351 Überlebenden, im Median 13.3

Jahre nach Therapie: 70%

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

Radiotherapie Beobachtung Radiotherapie Beobachtung

Harninkontinenz Diarrhoe


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-2 Trial

427 Pat. randomisiert (1990-1997)

Pat. > 60 JahreStadium IA (<50% Myometrium) / Grad 3

oder IB (>50% Myometrium) / Grad 1-2

Pat. jeglichen Alters Stadium II (aber ohne G3 & >50%)

OP: abdominale Hysterektomie und bilaterale

Adnexektomie ohne Lymphadenektomie

Arm A: externe Beckenbestrahlung 46 Gy (3D-

Bestrahlungsplanung)

Arm B: vaginale Brachytherapie 3 x 7 Gy HDR (30 Gy

LDR)

Medianes Follow-up 3.7 Jahre

[Nout, Lancet 2010]

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-2 Trial:

Outcome vaginales Rezidiv

[Nout, Lancet 2010]

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-2 Trial:

Outcome lokoregionäres Rezidiv

[Nout, Lancet 2010]

Externe RT

Brachy

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-2 Trial:

Outcome Gesamtüberleben

[Nout, Lancet 2010]

Externe RT

BrachySTATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

PORTEC-2 Trial:

Lebensqualität

[Nout, J Clin Oncol 2009]

Längsschnittsstudie zur Lebensqualität mit den Instrumenten SF-

36 sowie Teilen der EORTC-Organmodule PR25 und OV28

auswertbar n=348 Patienten (Rücklauf 81%), im Median 2.7

Jahre nach Therapie

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

Externe RT

Brachy

Symptomskala:

hoher Wert schlechter


sowie

in der DKG e.V.

Metaanalyse (2012):

Outcome Gesamtüberleben

[Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

Kein Effekt auf Gesamtüberleben


sowie

in der DKG e.V.

Metaanalyse (2012):

High-Risk Stadium I: Outcome Gesamtüberleben

[Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

Kein Effekt der externen Beckenbestrahlung auf

Gesamtüberleben im High-Risk-Stadium I (aber nach

Einschätzung der Autoren Analyse „underpowered“)

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

What´s new in 2017:

Doch Überlebensvorteil durch Strahlentherapie?

Registerstudie der National Cancer Database (USA)

132.976 Fälle endometrioides Adenokarzinom Stadium I

(Zeitraum 2004-2013), LAD kein Einschlusskriterium

Kategorisierung als „Beobachtung“ (79%) oder „adjuvante

Radiotherapy“ (Brachy oder extern; 21%)

Multivariate Analysen (Frailty-Modelle) und Stratifizierung nach

PORTEC-Risikogruppen


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

Signifikanter Überlebensvorteil durch adjuvante Strahlentherapie in

Gruppen „high intermediate risk“ und „high risk“ – in diesen

Gruppen wird derzeit zumindest Brachytherapie empfohlen.


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017



Zeitraum 2003-2011, 44.309

Fälle Stad. I mit LAD

Betrachtung von

Beobachtung, externer

Bestrahlung, Brachy,

Kombination

Signifikanter OS-Vorteil von

Brachytherapie (mit oder

ohne Beckenbestrahlung)


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017




sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

Salvage statt Adjuvanz?

PORTEC-4-Studie


sowie

in der DKG e.V.

Übersicht

AGO-Empfehlungen: risikoadaptierter






STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

n=530 Pat. (Einschlusskriterien unklar beschrieben, de

facto 28% FIGO IA, 36% IB, 14% II, 20% III, 37% nicht

endometrioide Histologien

Randomisierung post-OP: Beckenbestrahlung ≥ 44 Gy

(± Brachy) vs. selbe Strahlentherapie + sequentielle

Chemotherapie 4 x Doxo 50 / Cis 50 (Amendment: Pacli 175

/ Epi 60, Doxo 40 / Carbo AUC5, Pacli 175 / Carbo AUC 5-6)

Radiotherapie + sequentielle Chemotherapie

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

Pro

gre

ssio

nsfr

eie

s Ü

berlebe

n

Verbessertes PFS

(nicht OS) durch

sequentielle

Radiotherapie +

Chemotherapie

[Hogberg et al., Eur J Cancer 2010]

Radiotherapie + sequentielle Chemotherapie

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

Phase-II-Studie mit n=44 Pat., nur endometrioide

Histologie, Stad. I (23%), II (16%), III (61%)

Beckenbestrahlung 45 Gy + Brachytherapie

Simultan 2 x Cisplatin 50 (Woche 1 und 4)

Sequentiell 4 Zyklen Cis 50 + Pacli 175

Radiotherapie + simultane und sequentielle

Chemotherapie

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

Radiotherapie + simultane und sequentielle

Chemotherapie

Gute Durchführbarkeit

Disease-free survival

(4 Jahre): 81%

-im Stad. III: 72%

-in Stad. IB bis II: 100%

Dis

ease

-fre

e s

urv

ival

[Greven et al., Gynecol Oncol 2006]

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

Beckenbestrahlung vs. Beckenbestrahlung

mit simultaner und sequentieller Chemo

PORTEC-3

Aktuelle Studienkonzepte zur Integration

von Chemotherapie und Radiotherapie

Stadien:

IA (Myo)-G3

bis IIICSTATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

PORTEC-3: Toxizität und Lebensqualität

n=686 Pat. randomisiert, n=570 auswertbar

Mediane Nachbeobachtung 42 Monate

Toxizität: Scoring nach CTCAE v 3.0

Lebensqualität: EORTC QLQ-C30 + Zervix-Modul +

Neuropathie und Chemotherapie-Subskalen (Ovar)


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

Radiotherapie

Radiochemotherapie

Toxizität

Deutliche erhöhte Raten

an Tox. ≥ Grad 2 oder ≥

Grad 3 in der

Therapiephase

Nach 12 bzw. 24 Monaten

keine Unterschiede mehr

Ausnahme: Neuropathie

[De Boer, Lancet Oncol 2016]


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

Lebensqualität

körperliche Funktion soziale Funktion

globale LQ Fatigue

[De Boer, Lancet Oncol 2016]


sowie

in der DKG e.V.

GOG 249

Aktuelle Studienkonzepte zur Integration

von Chemotherapie und Radiotherapie

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MÜNCHEN 2017

Vaginale

Rezidive

Pelvine

Rezidive

Distante

Rezidive

2-Jahres-

PFS

Beckenbestrahlung

(n=301)

5 2 32 82%

Chemo + Brachy

(n=300)

3 19 34 84%

Beckenbestrahlung

vs. Chemo + Brachy

[McMeekin, Gynecol Oncol 2014, Abstract]


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MÜNCHEN 2017

Erste systematische Übersicht zur

Fragestellung

Einschluss von 25 Studien mit 2694

Patienten (Zeitraum 1976-2013)

Primäre alleinige Strahlentherapie bei

inoperablen Patientinnen


sowie

in der DKG e.V.

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MÜNCHEN 2017

Primäre alleinige Strahlentherapie bei

inoperablen Patientinnen

5-Jahres-Gesamtüberleben: 49%

5-Jahres-krankheitsspezifisches

Überleben: 79%

Empfehlung: primäre Strahlentherapie

für internistisch inoperable

Patientinnen, bei Stadium I und G1

alleinige Brachytherapie, ansonsten

Kombination mit externer Bestrahlung


sowie

in der DKG e.V.

STATE OF THE ART,

MÜNCHEN 2017

[Höcht & Vordermark, Onkologe 2016]

keine Änderung

keine Änderung

Differenzierung

keine Änderung

„Kann-Empfehlung“

FAZIT

Mit Ausnahme der Frühstadien pT1a G1-2 wird eine

postoperative Strahlentherapie, in erster Linie in Form der

vaginalen Brachytherapie, weiterhin empfohlen. Neueste

epidemiologische Studien weisen auf Überlebensvorteil hin.

Die Beckenbestrahlung kann ab Stadium pT1b G3 NX eingesetzt

werden, in Kombination mit einer Chemotherapie.

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Dirk Vordermark Universitätsklinik für Strahlentherapie ...¤ge_06.04.17/6_Primäre_und... · © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms