Distale Femurfrakturen; Distal femoral fractures;

$Page 1: Distale Femurfrakturen; Distal femoral fractures;$
Unfallchirurg 2012 · 115:433–450DOI 10.1007/s00113-012-2218-8Online publiziert: 28. April 2012© Springer-Verlag 2012

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433Der Unfallchirurg 5 · 2012 |

T. NeubauerUnfallchirurgische Abteilung, Landesklinikum Waldviertel Horn

Distale FemurfrakturenZusammenfassungDistale Femurfrakturen sind problematisch, da sie v. a. junge Patienten nach Hochrasanztrau-men mit ausgedehnten Weichteilverletzungen und ossären Trümmerzonen sowie ältere Pa-tienten mit schlechter Vaskularität und oft beträchtlicher Osteoporose betreffen. Gerade die-se Frakturen profitierten von den neuen, biologischen Behandlungsprinzipien, die das chir-urgische Trauma erheblich reduzierten. Dabei handelt es sich v. a. um intramedulläre Nägel und eingeschobene Platten/Plattenfixateure, wobei Marknägel v. a. bei extraartikulären und einfachen artikulären Frakturen zur Anwendung kommen. Platten(-Fixateure) sind seit der Entwicklung winkelstabiler Platten-Schrauben-Verbindungen für minimalinvasive Eingrif-fe gut geeignet und können auch bei komplexen Gelenkfrakturen eingesetzt werden. Bei Ge-lenkfrakturen müssen die artikulären Fragmente anatomisch reponiert und mit absoluter Sta-bilität fixiert werden. Technische sowie demographische Entwicklungen werden künftig eine noch differenziertere Herangehensweise an diese Verletzungen erfordern.

SchlüsselwörterFemurfrakturen · Minimalinvasives Vorgehen · Frakturosteosynthese · Intramedulläre Nägel · Platten

RubrikherausgeberP. Biberthaler, München T. Gösling, Braunschweig  T. Mittlmeier, Rostock D. Nast-Kolb, Essen

CME Zertifizierte Fortbildung

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Distal femoral fractures

AbstractFractures of the distal femur still represent injuries that are difficult to treat as they either affect young-er patients after a high-energy trauma with soft tissue damage and osseous comminution or elderly people with impaired local vascularity and a poor bone stock. However, exactly these fractures prof-it from new, biological principles of treatment, which help to diminish additional surgical trauma by indirect fracture reduction and insertion of stabilizing implants via mini-incisions. Basically, these techniques are represented by retrograde intramedullary nails and submuscularilly inserted plates/internal fixateurs. While intramedullary nails are well suited to fix extramedullary and simple artic-ular fractures (C1), plates can also be used to treat complex articular fractures. Nevertheless, any dis-placed articular fracture component must still be anatomically reduced by an open approach and fixed with absolute stability. Technical advances as well as demographic changes will continue to rep-resent challenges in the treatment of these fractures.

KeywordsFemoral fractures · Minimally invasive surgical procedures · Osteosynthesis, fracture · Nailing, intra-medullary · Bone plates

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags wissen Sie, Fdass distale Femurfrakturen zwar zu den selteneren Verletzungen gehören, aber auf-

grund ihrer Komplexität immer wieder eine Herausforderung für den unfallchirurgisch tätigen Arzt darstellen,

Fdass distale Femurfrakturen in intra- und extraartikuläre Frakturen differenziert wer-den können,

Fwelche Patienten hauptsächlich von distalen Femurfrakturen betroffen sind,Fwelche sog. biologischen Verfahren von Bedeutung sind,Fdass Diagnostik und Therapie der distalen Femurfrakuren situationsabhängig sind.

Distale Femurfrakturen umfassen den Bereich der Femurkondylen und der distalen Femurmeta-physe. Dieser wird in der AO-Klassifikation (s. unten, AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese-fragen) mittels der Quadratregel abgegrenzt. Es werden intra- und extraartikuläre Frakturen unter-schieden.

Distale Femurfrakturen sind selten, sie machen nur 37/100.000 Bruchverletzungen und etwa 4–6% aller Femurfrakturen aus [1, 2]. Typischerweise findet sich eine bimodale Verteilung [2], da v. a. junge Erwachsene und andererseits ältere Patienten betroffen sind. Dabei stehen in einigen Kol-lektiven bis zu 85% aller Patienten jenseits des 50. Lebensjahres [1].

Junge Erwachsene erleiden oft Hochrasanztraumen mit beträchtlichem Weichteilschaden und ausgedehnten Trümmerzonen im Frakturbereich. Zusatzverletzungen sind häufig. Die Begleitver-letzungen sind bei der Therapie der distalen Femurfraktur zu berücksichtigen.

Bei den Frakturen älterer Patienten handelt es sich meist um Niedrigenergieverletzungen, die durch banale Unfallmechanismen (Stolpersturz) entstehen und in der Regel Monotraumen darstel-len. Trotzdem ist die Behandlung oft durch eine schlechte lokale Durchblutungssituation und eine hochgradig osteoporotische Knochenstruktur erschwert.

Auf die zunehmende Problematik der periprothetischen Frakturen wird im vorliegenden Beitrag nicht weiter eingegangen.

Distale Femurfrakturen sind selten

Die Begleitverletzungen sind bei der Therapie der distalen Femur-fraktur zu berücksichtigen

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Anatomische Vorbemerkungen

Die besondere Form des distalen Femurs und die Anatomie der hier ansetzenden Weichteile stellen einen integralen Faktor für den ungehinderten Bewegungsablauf des Kniegelenks dar. Jegliche Stö-rung der komplizierten, anatomischen Verhältnisse führt neben einem hochgradigen Funktionsver-lust des Gelenks auch zu einer Beeinträchtigung der Belastungsachse der Extremität.

Das distale Femurende weist die Form eines Trapezes auf, dessen Vorderfläche schmaler als die Rückfläche ist. Seine Seitenwände verlaufen schräg von anteromedial nach posterolateral, wobei die laterale Kondylenwand eine durchschnittliche Neigung von 10°, die mediale Kondylenwand eine von 25° einnimmt (.Abb. 1a). Der laterale Femurkondylus springt gegenüber dem medialen wei-ter nach ventral vor (.Abb. 1a) und ist durch die ventrale Einsenkung des femoropatellaren Gleit-lagers vom medialen Kondylus getrennt. Der schräge Verlauf der Kondylen spielt bei der operati-ven Stabilisierung eine wichtige Rolle. Denn wird das Kondylenmassiv unkritisch gegen eine late-rale schlecht angelegte Platte reponiert, kommt es zwangsläufig zu einer Außenrotation des distalen Fragments. Der schräge Verlauf ist auch bei der Beurteilung der Schraubenspitzen im Bildverstärker zu berücksichtigen (s. unten).

Dorsalseitig sind die Kondylen durch die interkondyläre Notch geteilt, sodass v. a. bei eher dorsal eingebrachten Implantaten darauf geachtet werden muss, dass es hier zu keiner Perforation kommt. Schrauben, die durch die Notch ziehen, können die zentralen Bänder schädigen oder durch Interfe-renz eine Bewegungseinschränkung hervorrufen.

Bei metaphysären Trümmerzonen können die Beurteilung und Wiederherstellung der Antekur-vation des Femurschafts Schwierigkeiten bereiten. Zu beachten sind auch die Ausrichtung der Zen-tralachse des Femurschafts gegen die anteriore Hälfte der Kondylen (.Abb. 1b) und die Valgus-stellung der distalen Gelenkfläche, welche bei Männern 4–6°, bei Frauen 7–8° beträgt.

Die im Kniebereich ansetzende Muskulatur trägt wesentlich zur Dislokation von Frakturfragmen-ten am distalen Femur bei. So führt der Zug der Strecker- und Beugergruppe im Wesentlichen zur Verkürzung, während eine ungebremste Kontraktion des M. gastrocnemius und der Adduktoren-muskeln in einer Rekurvation bzw. Varusstellung resultiert. Durch die Gastroknemiusköpfe kann es auch zu einer Rotationsfehlstellung von interkondylären Frakturen kommen.

Obwohl die A. und V. poplitea in enger räumlicher Beziehung zur Hinterfläche des distalen Fe-murs stehen, werden sie im Rahmen von distalen Femurfrakturen eher selten verletzt [4, 5].

Der schräge Verlauf der Kondylen spielt bei der operativen Stabilisie-rung eine wichtige Rolle

Die im Kniebereich ansetzende Muskulatur trägt wesentlich zur Dislokation von Frakturfragmenten am distalen Femur bei

Abb. 1 8 Anatomie des distalen Femurs, a Querschnitt: 10° Inklination der Wand des lateralen und 25° Inklination der Wand des medialen Kondylus, resultierend in einer beim Einbringen von Implantaten zu beachtenden Trapez-form der Metaphyse, b Zonen verminderter Resistenz am distalen Femur, * diametaphysär, ° interkondylär, # Grenze femoropatellares Gleitlager – Kondylen. (Aus [3], mit freundl. Genehmigung des Elsevier-Verlags) 


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Diagnostik

Klinische Untersuchung und Begleitverletzungen

Die Diagnose einer distalen Femurfraktur kann meist schon klinisch gestellt werden, da es im Falle von dislozierten Frakturen praktisch immer zu ausgedehnten Fehlstellungen und sichtbaren In-stabilitäten im Kniebereich, begleitet von großen Schmerzen, kommt. Eine aussagekräftigte, prä-operative Untersuchung hinsichtlich von Begleitverletzungen des Kapsel-Band-Apparates ist meist nicht möglich. Zwingend sollte daher an der verletzten Extremität in Narkose nach Beendigung der Osteosynthese nochmals die Stabilität im Seitenvergleich geprüft werden.

Offene Frakturen werden nach den geltenden Richtlinien klassifiziert und behandelt. Die Beurtei-lung der Peripherie hinsichtlich Ischämie, Pulsdefizit und neurologischem Defizit ist obligat.

Aufgrund der engen Nachbarschaftsbeziehung zu den Poplitealgefäßen muss eine Verletzung derselben ausgeschlossen werden. Dazu können die Dopplersonographie, aber zuverlässiger noch in der Notfallsituation die CT-Angiographie (CT: Computertomographie) verwendet werden. Gefäß-verletzungen treten in etwa 3%, Nervenverletzungen in etwa 1% aller distalen Femurfrakturen auf. Intraartikuläre Begleitverletzungen werden mit einer Häufigkeit zwischen 8 und 10%, Begleitfraktu-ren der Patella in ungefähr 15% der Fälle mitgeteilt. Gerade im Rahmen von Hochenergieverletzun-gen können Kompartmentsyndrome auftreten, die am Oberschenkel selten, aber immerhin in knapp 50% der Fälle frakturassoziiert sind [6].

Radiologische Diagnostik

An Standardröntgenaufnahmen werden die Aufnahme des Kniegelenks im a.-p. und seitlichen Strah-lengang gefordert, wobei die Fraktur vollständig abgebildet werden muss. Die distale Femurfraktur ist typisch für die Verletzungskette des „dash-board injury“. An Begleitverletzungen im Bereich des Schenkelhalses oder des Azetabulums muss daher gedacht werden. Bei ausgedehnten ossären Dest-ruktionen kann eine Aufnahme des kontralateralen Kniegelenks als eine Art Schablone für die prä-operative Planung der Wiederherstellung des Gelenkes dienen. Aufnahmen in Traktion können bis-weilen hilfreich sein, da es durch Ligamentotaxis bereits zu einer Grobreposition der Fraktur und da-mit zu einer besseren Orientierung kommt.

Bei intraartikulären Frakturen kommt der CT eine zentrale Bedeutung zu, wobei 3D-Rekonst-ruktionen fakultativ sind. Insbesondere Frakturlinien in der Frontalebene können ein diagnostisches Problem darstellen, da sie in bis zu 30% der Fälle in den Übersichtsaufnahmen nicht erkannt wer-den. Nork et al. [7] berichteten über 202 distale Femurfrakturen, wobei artikuläre Frakturlinien in der Frontalebene bei 77 Frakturen (38,1%) auftraten und diese überwiegend einen Kondylus (76,6%) – vornehmlich den lateralen – und seltener beide (23,4%) betrafen. Alle übersehenen Frakturlinien befanden sich der Gruppe, in welcher präoperativ keine CT-Untersuchung durchgeführt worden war. Falls zunächst eine temporäre Stabilisierung mittels Fixateur externe durchgeführt wird, emp-fiehlt es sich, die CT-Untersuchung nach dieser vorzunehmen, denn durch die Traktion kommt es zu einer gewissen Reposition, die die Zuordnung und Orientierung einzelner Fragmente erleich-tert. Gelegentlich bietet sich auch eine schnelle perkutane Verschraubung an, die dann im CT veri-fiziert werden kann.

Eine MRT-Untersuchung (Magnetresonanztomographie) kann präoperativ zusätzliche Informa-tionen über gleichzeitig vorliegende Weichteil- und Kapsel-Band-Verletzungen liefern, ist jedoch nicht obligat.

Die Darstellung des Femurs im konventionellen Röntgen muss speziell für die intraoperative Bild-verstärkerkontrolle bekannt sein. Die Blumensaat-Linie (.Abb. 7) stellt das Dach der Notch dar. Bei seitlicher Einstellung sind Schrauben unterhalb der Blumensaat-Linie hochsuggestiv für eine in-traartikuläre Lage in der Notch. Um die korrekte Schraubenlänge im Bildverstärker in Bezug auf die mediale/laterale Kortikalis beurteilen zu können, muss das Bein entsprechend der schrägen Kondyle-nebene medial nach außen und lateral nach innen gedreht werden, da sonst die anterioren Schrauben fälschlich als passend beurteilt werden. Gerade in diesem Bereich aber führen überstehende Schrau-ben häufig zu schmerzhaften Weichteilirritationen. Im a.-p. Bildverstärker kann die Darstellung des interkondylären Region („notch-sign“) Hinweise auf die sagittale Ausrichtung des distalen Fragments geben. Bei Rekurvation stellt sich die Notch steiler und somit vergrößert im Seitenvergleich dar [8].

Nach Beendigung der Osteosynthese muss an der verletzten Extremität in Narkose zwingend nochmals die Stabilität im Seitenvergleich geprüft werden

Die distale Femurfraktur ist typisch für die Verletzungskette des „dash-board injury“

Bei intraartikulären Frakturen kommt der CT diagnostisch eine zentrale Bedeutung zu

Durch Traktion kommt es zu einer gewissen Reposition, die die Zuord-nung und Orientierung einzelner Fragmente erleichtert

Die Darstellung des Femurs im kon-ventionellen Röntgen muss speziell für die intraoperative Bildverstärker- kontrolle bekannt sein.


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Frakturklassifikation

Durch die besondere Anatomie des distalen Femurs sind bestimmte Bereiche des Skelettabschnitts weniger widerstandsfähig und werden bevorzugt von Frakturlinien durchsetzt ([3], .Abb. 1). Da-bei handelt es sich um:Fden diametaphysären Übergang,Fdie interkondyläre Notch in der Sagittalebene (wo die Patella wie ein Keil wirken kann) undFdie Grenzzone zwischen dem femoropatellaren Gleitlager und den Kondylen.

Die Hauptlinien der Frakturen folgen meist diesen Zonen, können aber bei hoher Energieeinwirkung und/oder Osteoporose noch zusätzliche Fragmentierungen aufweisen, sodass komplexere Frakturmuster entstehen. Am distalen Femur stellt die AO-/OTA-Klassifikation (OTA: „Orthopaedic Trauma Associati-on“) die für Frakturen gebräuchlichste Einteilung dar. Dabei ist diese Region mit der Nummer 33 kodiert, und die Frakturen werden entsprechend der AO-Systematik in 3 Hauptgruppen eingeteilt (.Abb. 2):FTyp A: extraartikuläre FrakturenFTyp B: partielle GelenkfrakturenFTyp C: vollständige Gelenkfrakturen

Am distalen Femur stellt die AO-/OTA-Klassifikation die für Frakturen gebräuchlichste Einteilung dar

Abb. 2 8 AO-Klassifikation distaler Femurfrakturen; distaler metaphysärer Abschnitt als Quadrat über breitester Ausdehnung der Epiphyse definiert. (Nach [9])


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Behandlung

Ihr Ziel sind die frühzeitige Mobilität bzw. Möglichkeit zur funktionellen Therapie, für welche die anatomische Rekonstruktion der Gelenkflächen, die Wiederherstellung von Achse, Länge und Rota-tion im diametaphysären Bereich, eine stabile Fixation des Kondylenmassivs an den Schaft und die Wiederherstellung der ligamentären Stabilität des Gelenks Voraussetzungen sind.

Prinzipiell werden distale Femurfrakturen seit den 1970er Jahren fast ausschließlich operativ be-handelt, da die Ergebnisse mit den modernen Fixationsmethoden der konservativen Therapie über-legen sind. Zuvor waren es v. a. die mit der chirurgischen Therapie verbundenen Komplikationsra-ten von über 50%, die oft noch den Ausschlag zur konservativen Behandlung gaben [5, 10]. Heute stellt Letztere bei distalen Femurfrakturen die Ausnahme dar [3, 11, 12, 13]. Dabei wird das Bein im Oberschenkelgipsverband mit initialer Entlastung immobilisiert, gefolgt von Teilbelastung der Ext-remität für 6 (extraartikuläre Frakturen) bis 12 Wochen (intraartikuläre Frakturen). Der Oberschen-kelgips gewährt jedoch keine Rotationsstabilität.

Bei der operativen Stabilisierung traten in der Vergangenheit – trotz der erwiesenen Vortei-le [11, 12] – regelmäßig Probleme auf [14, 15], da bis in die 1990er Jahre die Versorgung für ge-wöhnlich über weit offene Zugänge mit anatomischer Rekonstruktion sämtlicher Fragmente er-folgte [ORIF-Osteosynthese (ORIF: „open reduction internal fixation“)]. Die dadurch verursachte Störung der lokalen Durchblutung äußerte sich in hohen Komplikationsraten, insbesondere verzö-gerten Bruchheilungen, Pseudarthrosen und Infektionen. Aufgrund der Heilungsstörungen war in bis zu 80% der Fälle zusätzlich zur Plattenosteosynthese eine primäre oder sekundäre Spongio-saplastik erforderlich [14].

Aufgrund der schlechten Erfahrungen mit den offenen Standardosteosynthesen wurde auch am distalen Femur auf das Prinzip der biologischen Osteosynthese zurückgegriffen, welches bei der geschlossenen Marknagelung bereits länger Verwendung fand und in den 1990er Jahren von Mast et al. [16] auch für die Plattenosteosynthese propagiert wurde. Voraussetzung hierfür sind indirekte Repositionstechniken und die Überbrückung der extraartikulären Frakturzonen durch frakturfern eingeschobene Implantate, ohne jedes einzelne Fragment zu fixieren [17, 18, 19]. Obwohl diese Tech-nik mit konventionellen, eingeschobenen Platten begonnen wurde und damit auch gute Ergebnisse erzielbar waren[20], legte erst die Entwicklung von winkelstabilen Plattenfixateuren [21] mit ihren biomechanischen Vorteilen [22] die Voraussetzung zur breiten Anwendung. Parallel gewann die Eta-blierung intramedullärer retrograder Stabilisierungstechniken distaler Femurfrakturen als weitere minimalinvasive Technik an Bedeutung [23, 24, 25].

Somit stellen zurzeit 2 Strategien – die eingeschobene Plattenosteosynthese und die intramedul-läre retrograde Nagelung – die Haupttechniken in der operativen Versorgung distaler Femurfraktu-ren dar. Unabhängig davon müssen verschobene gelenkbildende Fragmente stufenlos reponiert und mittels Zugschrauben absolut stabil versorgt werden. Die definitive Versorgung mittels Fixateur ex-terne oder primärer Arthroplastik spielt eine untergeordnete Rolle, wobei gerade aufgrund der de-mographischen Entwicklung sog. „low-fractures“ bei osteoporotischem Knochen in Zukunft sicher-lich häufiger endoprothetisch stabilisiert werden.

Operationszeitpunkt

Die distale Femurfraktur bedeutet eine dringliche Operationsindikation. Es gibt jedoch Grün-de, die gegen eine sofortige definitive Stabilisierung sprechen. Indikationen hierfür stellen im Sin-ne des „damage control orthopedics“ v. a. polytraumatisierte Patienten dar. Frakturen mit schwe-rem Weichteilschaden, begleitende neurovaskuläre Verletzung und logistische Situationen können ebenfalls gegen eine frühzeitige definitive Versorgung sprechen. Falls eine aufgeschobene Versor-gung erfolgt, sollte zunächst eine temporäre Stabilisierung der Extremität durchgeführt werden. Dabei hat das Anlegen eines gelenküberbrückenden Fixateur externe gegenüber Extensionsbe-handlungen bzw. der Ruhigstellung im Gipsverband den Vorteil, dass die Weichteile der Pflege zu-gänglich sind, der Patient partiell mobilisiert werden kann und sekundäre Stellungsänderungen vorgenommen werden können. Die Fixateurpins sollten im Bereich des Femurs und der Tibia so eingebracht werden, dass sie nach Möglichkeit nicht mit den Zugangswegen der definitiven Stabi-lisierung interferieren. Pininfekte würden eine Operation verzögern bzw. zu einem erhöhten In-fektionsrisiko führen.

Distale Femurfrakturen werden seit den 1970er Jahren fast aus-schließlich operativ behandelt

Der Oberschenkelgips gewährt keine Rotationsstabilität

Die durch weit offene Zugänge verursachte Störung der lokalen Durchblutung äußerte sich in hohen Komplikationsraten

Platten(-Fixateure) sind seit der Entwicklung winkelstabiler Platten-Schrauben-Verbindungen für mini-malinvasive Eingriffe gut geeignet

Die eingeschobene Plattenosteo-synthese und die intramedulläre retrograde Nagelung stellen derzeit die operativen Haupttechniken bei distalen Femurfrakturen dar

Bei aufgeschobener Versorgung sollte die Extremität zunächst temporär stabilisiert werden


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Wenn logistische Gründe gegen eine sofortige Operation sprechen, ist die kurzzeitige Extensions-behandlung eine Alternative zum Fixateur. Ausnahmsweise ist bei leichtem Weichteilschaden oh-ne Fragmentdruck von innen und bei geringen Schmerzen auch die kurzzeitige Schienenlagerung möglich.

Operationstaktik

Prinzipiell ist bei artikulären Frakturen immer eine anatomische Rekonstruktion der Gelenkober-fläche und der Kondylen mit Stabilisierung durch interfragmentäre Kompressionsschrauben erfor-derlich. Es verbleibt somit lediglich die Frage bezüglich der Lösung der extraartikulären Problema-tik. Im zweiten Schritt wird der rekonstruierte Gelenkblock gegenüber dem Femurschaft fixiert, wo-bei in den letzten Jahren hauptsächlich minimalinvasive, rein die Fraktur überbrückende biologische Techniken zum Einsatz kommen, mit welchen die Länge, Achsausrichtung und Rotation wiederher-gestellt werden [19, 20]. In gewissen Fällen osteoporotischer Frakturen, bei hochgradigen Trümmer-zonen oder resezierten, kontaminierten Knochen ist auch eine metaphysäre Verkürzung akzeptabel. Für die Fixation des rekonstruierenden Gelenksblocks an den Schaft stehen mehrere intra- wie ex-tramedulläre Fixationsmethoden zur Verfügung.

Reposition der Fraktur

Der erste Schritt der Operation – die anatomische Rekonstruktion des Gelenksblocks – muss, wie oben angeführt, vor der Fixation der Kondylen an den Schaft durchgeführt werden. Die Reposition sollte stufenfrei erfolgen. Sie ist unter bestimmten Umständen perkutan möglich. In diesem Fall muss der sichere Ausschluss einer Gelenkstufe durch geeignete Darstellungstechniken (z. B. intraoperati-ver 3D-Bildverstärker) gewährleistet werden, wobei die Arthroskopie einen geringen Stellenwert hat. Für gewöhnlich ist jedoch eine Arthrotomie erforderlich (s. unten). Die Gelenkfragmente werden di-rekt reponiert, temporär durch Kirschner-Drähte stabilisiert und über solide oder durchbohrte Zug-schrauben in anatomischer Stellung wasserdicht komprimiert.

Ebenfalls eine direkte Repositionstechnik stellt die Manipulation einzelner größerer Fragmente durch perkutan eingebrachte Schanz-Schrauben oder Bohrdrähte dar, welche, als Joysticks verwen-det, aufgrund ihrer „small foot-prints“ mit einem wesentlich geringeren Gewebetrauma einherge-hen. Der Einsatz einer sagittalen Schanz-Schraube verhindert die häufig beobachtete Rekurvation des Gelenkblocks.

Eine Korrektur des Schafts gegenüber der Platte kann durch einen Einzinker oder eine axia-le Kompressionsschraube erreicht werden. Einige Plattenfixateure verfügen über direkte Schrau-bensysteme, die ein stufenloses Heranziehen des Knochens an die Platte zulassen (.Abb. 3). Alter-nativ kann auch eine konventionelle Kompressionsschraube verwendet werden. Dadurch sind klei-nere Korrekturen in der Frontalebene möglich.

Im Rahmen von indirekten Repositionsmechanismen greift keines der Repositionsinstrumen-te an den Frakturfragmenten an. Daher kann bereits durch die Lagerung des Beins der Dislokation des distalen Fragments durch die ansetzende Muskulatur wesentlich entgegengewirkt werden. Durch eine Flexion im Kniegelenk von etwa 30–60° sowie die Unterlegung eines Polsters unter das dista-le Fragment werden der Zug des M. gastrocnemius antagonisiert und die meist vorliegende Rekur-vation aufgehoben. Die Beugung muss individuell justiert werden, da durch Spannung des M. qua-driceps gegen eine Verkürzung gearbeitet werden muss. Das Prinzip der Ligamentotaxis zum Aus-gleich von Verkürzungen und zur Grobreposition von Fragmenten kann durch rein manuellen Zug verwirklicht werden. Bei schwierigen Verhältnissen jedoch erwies sich die Anlage eines Distraktors oder Fixateur externe als verlässlicher. Dies ist insbesondere bei perkutanen Plattensteosynthesen vorteilhaft, über welche lediglich begrenzt eine Frakturreposition erfolgen kann.

Eine intraoperative Traktion über eine präoperativ angelegte und beibehaltene Tibiakopfextensi-on erscheint umständlich und hinsichtlich der Abdeckung problematisch.

ZugängeDer Standardzugang zu distalen Femurfrakturen erfolgt von lateral. Medialseitig werden Inzisionen nur bei isolierten medialen Kondylusfrakturen oder bei irreponierbaren, medialen Komponenten diakondylärer Frakturen verwendet.

Die Länge, Achsausrichtung und Rotation sollten prinzipiell wieder-hergestellt werden

Die Reposition sollte stufenfrei erfolgen

Der Einsatz einer sagittalen Schanz-Schraube verhindert die häufig beobachtete Rekurvation des Gelenkblocks

Der Dislokation des distalen Fragments durch die ansetzende Muskulatur kann bereits durch die Lagerung des Beins wesentlich entgegengewirkt werden


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Lateraler Standardzugang . Er bietet eine ausgezeichnete Übersicht über die distale Gelenkfläche sowie die Metaphyse und kann beliebig weit in den Schaft verlängert werden. Problematisch ist al-lerdings die breite Denudierung der Skelettabschnitte, welche eine Störung der lokalen Vaskularität zur Folge hat [25].

Lateraler parapatellarer Zugang. Er ist bei intraartikulären Frakturen vorteilhafter. Auch bei ihm kann durch Zug und Kippen der Patella nach medial eine gute Übersicht über die Gelenk bildenden Konturen erlangt werden. Je nach Frakturkonstellation kann er in seiner Größe variieren. Unter be-stimmten Umständen (z. B. mediales Hoffa-Fragment) ist er auch von medial möglich. Einen kom-pletten Überblick über alle Gelenkflächenanteile erhält man durch den von Krettek et al. [17, 20] beschriebenen parapatellaren Zugang für die sog. TARPO-Technik (TARPO: „transarticular retro-grade plate osteosynthesis“). Hierbei wird durch proximales Lösen der Sehne des M. rectus femo-ris in den Intervallen zwischen M. vastus lateralis und M. vastus intermedius die Patella so weit mo-bilisiert, dass sie komplett evertiert kann sogar posteromediale Fragmente bestens eingesehen wer-den können. Die eigentliche metaphysäre Frakturzone bleibt unberührt und gut von Weichteilen ge-deckt. Über die parapatellaren Arthrotomien können extramedulläre Implantate retrograd unter die Muskulatur eingeschoben werden.

Problematisch beim lateralen Zugang ist die breite Denudierung der Skelettabschnitte, die eine Störung der lokalen Vaskularität zur Folge hat

Einen kompletten Überblick über alle Gelenkflächenanteile erhält man durch den parapatellaren Zugang für die „transarticular retro-grade plate osteosynthesis“

Abb. 3 8 Zuginstrument, sog. „whirly bird“: Anziehen der Rändelmutter des Repositionsinstruments (a), dadurch Her-anziehen des Knochens in der Frontalebene an das LISS („less invasive stabilization system“, b, c), Funktionsbilder (d–f)


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Minimalinvasiver Zugang. Falls keine Gelenkrekonstruktion erforderlich ist, reicht ein minimal-invasiver Zugang, der dem distalen Teil des Standardzugangs entspricht und am Tuberculum gerdii beginnend etwa 5 cm nach proximal zieht. Nach Spaltung des Tractus iliotibialis in Längsrichtung wird die Verschiebeschicht unterhalb des M. vastus lateralis inzidiert, und man gelangt in einen ein-fach zu präparierenden submuskulären Raum (.Abb. 4). Nach Vorbereitung mit einem Raspato-rium können von hier aus leicht Platten submuskulär weit nach proximal geschoben werden. Ana-tomische Studien ergaben, dass hiermit keine Störung der lokalen Durchblutung einhergeht [25].

Vordere, infrapatellare Zugänge. Sie werden für die Osteosynthese mit retrograden Nägeln verwen-det. Dabei kann sowohl eine transligamentäre als auch eine paraligamentäre Zugangsvariante ge-wählt werden. Bei Letzterer ist allerdings zu bedenken, dass es bei kontrakten Weichteilen schwie-rig sein kann, den optimalen Nageleintrittspunkt an der interkondylären Notch zu erreichen. Liegt eine intraartikuläre Fraktur vor, gelten für den Nagel die gleichen Ansprüche wie für die Plattenos-teosynthese. Auch hier muss im Zweifelsfall immer über die oben beschriebenen Arthrotomien zu-gegangen werden.

Keinesfalls sollten Zugänge verwendet werden, bei welchen das Lig. patellae abgesetzt wird, da es hier zu unproportional hohen Komplikationen kommt.

Fixationstechniken und Osteosynthesen

1. Schritt: KompressionsosteosyntheseAm Anfang jeder Behandlung am distalen Femur steht die Versorgung einer artikulären Kompo-nente. Hierbei ist unverändert das Prinzip der interfragmentären Kompression durch Zugschrauben nach anatomischer Reposition vordergründig, und dazu ist eine Darstellung der Gelenkabschnitte ggf. durch einen offenen Zugang erforderlich. Eine rein perkutane Platzierung dieser Schrauben ist lediglich bei unverschobenen Frakturen oder sicherer, reproduzierbarer Repositionskontrolle erlaubt.

Bei monokondylären Frakturen vom Typ B reicht die alleinige Verschraubung mittels Zugschrau-ben aus. Dabei kann die Stabilität durch die zusätzliche Anlage einer Abstützplatte erhöht werden, insbesondere bei schlechter Knochenqualität oder wenn zusätzlich metaphysäre Fragmente ausge-

Das submuskuläre Vorschieben der Platte weit nach proximal geht nicht mit einer Störung der lokalen Durchblutung einher

Die Versorgung einer artikulären Komponente folgt dem Prinzip der interfragmentären Kompression durch Zugschrauben nach anatomi-scher Reposition

Bei monokondylären Frakturen vom Typ B reicht die alleinige Verschrau-bung mittels Zugschrauben aus

Abb. 4 8 86-jährige Patientin mit suprakondylärer Fraktur 33-A3 bei einliegender Knietotalendoprothese Rora-beck Typ I nach Stolpersturz zuhause (a), über standardmäßigen minimalinvasiven Zugang (b) Eröffnung und Prä-paration der submuskulären Schicht unter dem M. vastus lateralis (c); Nutzung des Zielbügels des LISS („less invasi-ve stabilization system“) als Einführhilfe des Plattenfixateurs (d), aber auch zum perkutanen Einbringen winkelstabi-ler Schrauben im Schaftbereich; einliegender, primär zur Frakturrepositionierung verwendeter Fixateur externe (e); postoperatives Röntgen (f)


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brochen sind. Bei speziellem Frakturverlauf können interfragmentäre Schrauben lediglich durch die Gelenkfläche hindurch eingebracht werden. Die Schraubenköpfe müssen dann ausreichend tief unter das Niveau des Gelenkknorpels versenkt werden, um Irritationen zu vermeiden; dies gilt ins-besondere für Frakturen mit Frakturverlauf in der Frontalebene – sog. Hoffa-Frakturen (.Abb. 5).

Die Position der Schrauben ist bei gleichzeitiger Verwendung sowohl eines extra- als auch eines intramedullären Implantats gut zu planen. Es empfiehlt sich immer eine präoperative Planung in Form einer Zeichnung.

Voluminöse Plattensysteme erlauben lediglich einen kleinen Korridor für die Schraubenplatzie-rung. Eine Alternative stellt dann ggf. das Einbringen von medial über Stichinzisionen dar. Bei Ver-wendung eines Nagels ist der Nagelverlauf selbstverständlich frei zu lassen. Aber auch der Schrau-benverlauf des Nagels und der modernen Plattenfixateure kann mit den Zugschrauben interferie-ren. Dabei ist zu bedenken, dass die Schraubenrichtung bei den meisten Implantaten gar nicht oder nur gering variiert werden kann. Unbedingt beachtet werden muss die sekundäre Dislokation der intraartikulären Fragmente durch Interferenz beim Bohren oder Eindrehen der Schrauben. Deren Position in Relation zum stabilisierenden Implantat sollte sich daher tendenziell ventral eines retro-graden Nagels oder einer Platte befinden, um einerseits die Platzierung des Implantats nicht zu be-hindern, andererseits das Risiko einer poplitealen oder interkondylären Perforation zu verringern.

2. Schritt: diametaphysäre StabilisierungHierfür stehen mehrere konkurrierende Verfahren zur Verfügung, welche im Wesentlichen konven-tionelle Plattensysteme, winkelstabile Plattenfixateure und intramedulläre retrograde Nägel darstel-len. Bei den extramedullären Implantaten ist anzumerken, dass eine minimalinvasiv eingebrachte Platte nicht unbedingt winkelstabil sein muss. Die winkelstabilen Plattenfixateure vereinfachen je-doch die minimalinvasive Technik.

95°-Winkel-Platte, DCS (dynamische Kondylenschraube), Kondylenplatte. Bei diesen Implanta-te handelt es sich um die klassischen extramedullären Osteosynthesetechniken. Zwar sind die Win-kelplatte und die DCS im distalen Anteil prinzipiell als winkelstabiles Implantat zu sehen, trotzdem sind sie den Kompressionsosteosynthesen zugehörig. Sie bieten distal nicht die Vorteile der fächer-förmigen Winkelstabilität und müssen zur Vermeidung eines primären Repositionsverlusts perfekt vorkonturiert werden. Die mit ihnen erreichten Ergebnisse sind in .Tab. 1 zusammengefasst, wäh-rend in .Tab. 2 die wichtigsten Komplikationen der jeweiligen Implantate angeführt sind.

Winkelstabile Plattenfixateure (PF). Sie verwirklichen das Prinzip des Fixateur interne [15]. Es existieren eigens anatomisch vorgeformte Plattenfixateure für das distale Femur. Einige Anbieter bie-ten spezielle Zielbügel an, die sowohl bei der Insertion des Systems als auch der Schraubenpositionie-rung hilfreich sind (.Abb. 4). Sowohl durch die Eigenschaften der winkelstabilen Schrauben-Plat-ten-Verbindung ohne Kompression des darunter liegenden Periosts als auch durch die MIPO-Tech-nik (MIPO: minimalinvasive Plattenosteosynthese) werden kritisch vaskularisierte Knochenareale geschont. Weiterer Vorteil des winkelstabilen Systems ist der bessere Halt bei schlechter Knochen-qualität, der durch die divergierende Schraubenanordnung im metaphysären Teil noch verstärkt wird. Entscheidend ist, dass bereits vor der Insertion des Systems die notwendige Reposition der Fraktur erfolgt sein muss, da diese durch das Implantat selbst kaum bewirkt werden kann [34, 35].

Die Verwendung sog. Repositionsschrauben oder spezieller Repositionsinstrumente ermöglicht eine gewisse Lagekorrektur des Femurschafts zum PF (.Abb. 3). Vor der Fixation müssen die kor-rekte Länge, Achse und Rotation herstellt sein. Als Repositionsinstrument können Distraktoren und/oder ein Fixateur externe sehr gut genutzt werden. Spezielle Repositionszangen können eine Aus-richtung des PF auf den Knochen erleichtern.

Der Plattenfixateur wird mit dem Zielbügel submuskulär eingeschoben und unter Röntgenkont-rolle in beiden Ebenen am Knochen ausgerichtet. Das genaue Ausrichten des Systems ist essenziell, um sekundäre Lockerungen zu vermeiden. Distal sollte das Plattenende je 1–1,5 cm proximal und dorsal der prominentesten Femurkontur liegen [34]. Proximal bewährte es sich, bei unsicherer Lage des Plattenendes eine Miniinzision anzulegen und die sichere zentrale Position des PF auf dem Kno-chen digital zu kontrollieren. Des Weiteren muss darauf geachtet werden, dass das Implantat distal auch in der Frontalebene exakt dem Knochen anliegt, da ein Abstehen von der Oberfläche der Fe-murmetaphyse zu einer relativen Ventralverschiebung der Platte am Schaft mit konsekutiv tangen-

Es empfiehlt sich immer eine präoperative Planung in Form einer Zeichnung

Unbedingt beachtet werden muss die sekundäre Dislokation der intraartikulären Fragmente durch Interferenz beim Bohren oder Eindrehen der Schrauben

Eine minimalinvasiv eingebrachte Platte muss nicht unbedingt winkel-stabil sein

Die 95°-Winkel-Platte, die dynami-sche Kondylenschraube und die Kondylenplatte müssen perfekt vorkonturiert werden

Bei der Verwendung winkelstabiler Plattenfixateure werden kritisch vaskularisierte Knochenareale geschont

Distraktoren und/oder ein Fixateur externe können sehr gut als Reposi-tionsinstrument genutzt werden

Das genaue Ausrichten des Systems ist essenziell, um sekundäre Lockerungen zu vermeiden


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tialer Schraubenlage führt. Khalafi et al. [36] fanden experimentell bei einer um 15° nach außen ro-tierten Plattenlage eine um 21,5% schlechtere axiale Steife sowie ein vorzeitiges Versagen des Kons-trukts durch Varuskollaps in einem A3-Frakturmodell. Zusätzlich führt ein abstehendes Implantat von Irritationen des Tractus bis hin zur Wundheilungsstörung durch inneren Dekubitus (.Abb. 6).

Nach Ausrichtung und temporärer Fixation des PF mit Kirschner-Drähten und/oder speziellen Repositionszangen werden die winkelstabilen Schrauben ins proximale und distale Hauptfragment eingebracht. Da der Plattenfixateur anatomisch vorgeformt ist, müssen die Schrauben der distalen Femurmetaphyse parallel zur horizontalen Gelenkfläche liegen, sonst besteht eine Fehllage oder Fehlreposition.

Das ursprüngliche Konzept einiger PF beruhte ausschließlich auf einer monokortikalen Fixation. Damit kam es allerdings vermehrt zu Plattenausrissen [34, 35, 37], welche in der Anfangsphase mit einer Häufigkeit von bis zu 10% zu beobachten waren. Deren Auftreten wurde durch monokortika-le Implantation bei Osteoporose und durch nicht ideale Plattenausrichtung mit tangentialer Schrau-benlage im Knochen begünstigt. Die Plattenausrisse traten fast immer proximal und typischerweise 6 bis 8 Wochen postoperativ, nach Belastungsbeginn, auf [19]. Daher besteht ein Trend bei osteoporo-tischem Knochen, unsicherem Schraubenhalt und v. a. bei Revisionseingriffen bikortikale Schrau-ben im Femurschaft zu verwenden [31, 34, 37, 38], obwohl aus biomechanischer Sicht – bis auf eine

Ein abstehendes Implantat geht mit Irritationen des Tractus bis hin zur Wundheilungsstörung durch inneren Dekubitus einher

Plattenausrisse werden durch monokortikale Implantation bei Osteoporose und nicht ideale Plattenausrichtung begünstigt

Abb. 5 8 29-jährige Patientin mit 33-B3-Fraktur rechts (sog. Hoffa-Fraktur) nach Sturz vom Pferd, a–c offene Re-position und Zugschraubenosteosynthese mit anatomischer Rekonstruktion der Fraktur, d 14 Monate nach Erstver-sorgung abgesehen von retropatellarer Missempfindung bei voller Kniestreckung Beschwerdefreiheit der Patien-tin, e–g Röntgenuntersuchung: erst in voller Streckung Nahbeziehung des kranialen Schraubenkopfs zur Rückfläche der Patella sichtbar, h Arthroskopie: mäßige Verwachsungen des Recessus suprapatellaris, aber keine morphologi-schen Veränderungen an der Patellarückfläche, nach Materialentfernung beschwerdefrei


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geringe Zunahme der Torsionssteife – kein wesentlicher Unterschied zwischen mono- und bikorti-kaler Fixation besteht [39].

Einige PF-Systeme erlauben das parallele Nutzen von winkelstabilen und konventionellen Schrau-benverbindungen. Neben der Kompressionsmöglichkeit der Platte gegen den Knochen ist damit zu-sätzlich auch eine Zugschraubenfixation von einfachen Frakturformen durch den PF möglich. Der Chirurg sollte dabei jedoch die Auswirkungen auf die Mechanik des Systems bedenken („mixing of principles“). Bei Implantatlockerungen, welche v. a. in den Anfangsjahren nach Einführung des Sys-tems auftraten, spielten oft eine zu frühe Belastung der Extremität, eine zu späte Revision mit Spon-giosaplastik sowie eine Fehlplatzierung der Platte eine Rolle.

In einer Zusammenschau von Zodlowski et al. [33] wurden Häufigkeiten für ausbleibende Hei-lung von 5,5%, Implantatlockerungen von 4,9%, tiefe Infekte von 2,1% und Zweiteingriffe von 16,2% mitgeteilt. In einer Übersicht aus dem Jahre 2009 berichteten Smith et al. [32] über 694 distale Fe-murfrakturen, die mit dem LISS („less invasive stabilization system“) behandelt worden waren. Ob-

Implantatlockerungen beruhen oft auf einer zu frühen Belastung, einer zu späten Revision mit Spongiosa-plastik sowie einer Plattenfehlplat-zierung

Tab. 1 Ergebnisse der Versorgung distaler Femurfrakturen mit verschiedenen Implantaten

Autor Jahr Implantate Anzahl (fx)

Alter (Jahre)

Offene Frakturen (%)

Polytrauma (%)

Follow-up, Mittelwert (Monate)

Scoresystem Anteil exzellentes/ gutes Outcome

Vergleichende Studien

Wu u. Shih [26] 1992     38 31,6   44    

Platte (k.A.) 28 k.A. k.A. k.A. k.A. Schatzker/Lambert 72

Retrograder Nagel (Grosse-Kempf)

38 k.A. k.A. k.A. k.A. Schatzker/Lambert 85

Hahn et al. [27] 2002 Kondylenplatte 95° 32 42 22 25 108 Neer 69

LISS 10 50 30 50 16 Neer 75

Markmiller et al. [28] 2004 LISS 16 57 k.A. 37,5 12 Lysholm 87,5

DFN 16 43 k.A. 31 12 Lysholm 87,5

Wick et al. [29],  periprothetische Fraktur

2004 Retrograder Nagel (DFN, GSH)

9 76,8     18,2 k.A. 78

LISS 9 80,3     k.A. 78

Christodoulou et al. [30] 2005     73,2     28    

Retrograder Nagel (Smith-Nephew)

35 k.A. 0 0 k.A. Schatzker/Lambert 82

DCS (MIPO) 37 k.A. 0 0 k.A. Schatzker/Lambert 81

Hierholzer et al. [31] 2011           14    

Retrograder Nagel (T2, SCN)

59 54 32 k.A. 13 KOOS ?

LISS 56 54 56 k.A. 15 KOOS ?

Übersichtspublikationen

Smith et al. [32] 2009 LISS 694 58,7 23,6 k.A. 3 … 98 Multiple Scores k.A.

Papadokostakis et al. [23] 2005 Retrograder Nagel, distales Femur

963 48,8 17,4 55 20,1 Multiple Scores k.A.

Zodlowskya et al. [33] 2006 Multiple Implantate (s. Tab. 2)

1670 49 26,9   30 Multiple Scores  

DCS dynamische Kondylenplatte, DFN „distal femoral nail“, fx Fraktur, GSH Green-Seligson-Henry, k.A. keine Angaben, KOOS Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, LISS „less invasive stabilization system“, MIPO minimalinvasive Plattenosteosynthese, nm „ not mentioned“, ROM „range of motion“, SCN „supracondylar nail“, T2 Nagelbezeichnung; aDetails s. Tab. 2

Tab. 2 Vergleich der wichtigsten postoperativen Komplikationen (%). (Nach [33])

Nichtheilung Implantatversagen Tiefer Infekt Sekundäre Operation

RIMN 5,3 3,2 0,4 24,2

LISS 5,5 4,9 2,1 16,2

Kompressionsplatte 6,3 2,6 4,8 12,7

Fixateur externe 7,2 1,5 4,3 30,6RIMN retrograder intramedullärer Nagel, LISS „less invasive stabilization system“


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wohl das System für diese Region sehr geeignet erscheint, wurden in dieser Zusammenschau eben-falls Häufigkeiten für ausbleibende Heilung von 6% und Implantatversagen von 5% berichtet. Aller-dings räumten die Autoren ein, dass der Großteil der Komplikationen in die Einführungsphase und Lernkurve einer neuen Stabilisierungsphilosophie fiel.

Retrograde Marknagelung. Retrograd eingebrachte Marknägel stellen – im Gegensatz zur antegra-den Nagelung – eine Standardversorgung von distalen Femurfrakturen dar. Der Nagel besitzt bei rich-tiger Anwendung eine gewisse Selbstrepositionsfähigkeit durch interne Ausrichtung der Fragmente. Retrograde Nägel können v. a. bei extraartikulären Frakturen, aber auch bei einfachen Gelenkfraktu-ren (C1 und C2) eingesetzt werden [24]. Bei Letzteren müssen die gelenkbildenden Fragmente pri-mär mittels interfragmentären Zugschrauben stabilisiert werden, welche die spätere Nagellage, die Verriegelungsoptionen und den Eintrittspunkt des Marknagels berücksichtigen müssen. Dieser fin-det sich in Verlängerung der Markhöhle im Dach der Notch knapp anterior (0,5–1 cm) des femora-len Ansatzes des hinteren Kreuzbandes [24]. Von dieser Stelle wird ein Führungsdraht eingebracht, der die etwa 6–8° Valgusstellung des Femurschafts berücksichtigt und seitlich genau mittig in dessen Achse liegt (.Abb. 7). Bei Einhaltung dieser Zone sind kaum Verletzungen der Kreuzbänder zu er-warten, und bei Positionierung im seitlichen Strahlengang einige Millimeter kaudal des Firstes der Notch reduziert sich auch das Risiko einer etwaigen Läsion des femoropatellaren Gleitlagers erheb-lich[13]. Carmak et al. [40] konnten in einer anatomischen Studie nachweisen, dass bei exakter Aus-richtung des Führungsdrahts in keinem Fall eine Läsion des femoropatellaren Gleitlagers oder des Ansatzes des hinteren Kreuzbandes auftrat.

Der Nagel besitzt bei richtiger Anwendung eine gewisse Selbstrepositionsfähigkeit

Durch exakte Ausrichtung des Führungsdrahts werden Läsionen des femoropatellaren Gleitlagers oder des Ansatzes des hinteren Kreuzbandes vermieden

ROM Heilung Sekundäre Spongiosa-plastik (%)

Nichtheilung (%)

Infekt (%)

Achsab-weichung >5° (%)

Ausriss/ Lockerung

Implantat-bruch

Schmerz/ Irritation

Besonderes

                   

80 5,4 Monate 21,4 21,4 7,1 0   3,5    

120 4,8 Monate 10,5 10,5 0 0   7,9    

k.A. k.A. 37,5 3 3 16 0 3    

k.A. k.A.   10 10 30 0 0    

103 13,8 0 10 0 15 0 0 37,5  

110 14,6 5,2 5,2 5,2 10,5 0 0 43,8  

    0   0 11 11 nm 22 In beiden Gruppen bei 7/9 Patienten Mobilität wie präoperativ

    0   11 0 0 nm 0

                   

  4,9 Monate 6 6 0 6 0 0    

  5,1 Monate 5 5 0 0 0 0    

                   

k.A. k.A. 7 9 1 0 0 0 36  

k.A. k.A. 12 12 5 0 0 0 0 In 7% Penetration der Schrauben in das Gelenk

0–145 18,2   3,5 4 19 5 1,6 1,6  

104,6 3,4 k.A. 3,1 1 5,2 k.A. k.A. 16,5  

      6 2,7   3,3      


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Nach Eröffnung des Markraums wird der Nagel mit Hilfe eines Zielbügels eingebracht und trägt wie jedes intramedulläre Implantat selbst zur Frakturreposition bei. Pollerschrauben kön-nen v. a. im metaphysären Bereich zur exakte Ausrichtung des Nagels beitragen. Die anschließen-de distale Verriegelung muss mindestens 2 Verriegelungsoptionen besetzen, um in der Sagittal-ebene Rotationsstabilität zu erzielen [13]. Danach kann über den eingebrachten Nagel eine ver-bleibende Verkürzung durch Längszug ausgeglichen werden, sofern dies nicht bereits über ein an-deres Repositionsinstrument erfolgte. Bei Verwenden einer Spiralklinge als distale Verriegelung (Osteoporose, Trümmerzone) ist das Anbringen einer Verschlusskappe im distalen Nagelende obligat, um die Klinge zu blockieren und eine sekundäre Lockerung zu verhindern. Auch ist eine entsprechend tiefe Versenkung des Nagels zu beachten, da Protrusionen zu erheblichen Schädi-gungen des Gelenkknorpels und zu Schmerzen führen. Unabhängig davon werden Knieschmer-zen nach retrograder Nagelung relativ häufig beobachtet. In einer Übersicht von 963 Frakturen berichteten Papadokostakis et al. [23] über eine Schmerzfrequenz von 16,5%, wobei in knapp der Hälfte der Fälle eine Irritation des Tractus iliotibialis durch distale Bolzen und in einem Zehn-tel der Fälle eine sekundäre Nagelprotrusion verantwortlich waren. Handolin et al. [41] beschrie-ben in 10/44 retrograden Nägeln anteriore Knieschmerzen ohne Korrelation zum Zugangsweg (trans-, parapatellar), dem Frakturtyp und der Art der Reposition. Zodlowski et al. [33] berich-teten in einer Übersicht aus dem Jahr 2006 eine Rate von durchschnittlich 24,2% Reinterventio-nen sowie Pseudarthrosen in 5,3%, tiefe Infekte in 0,4% und Implantatlockerungen in 3,2% der Fälle (.Tab. 1, 2).

Weit nach distal reichende Frakturen, komplexe artikuläre Frakturen und periprothetische Frak-turen mit geschlossenem Prothesenkasten oder -stiel stellen eine relative Kontraindikation zur An-wendung des Nagels dar.

Bei Verwenden einer Spiralklinge als distale Verriegelung ist das Anbringen einer Verschlusskappe im distalen Nagelende obligat

Abb. 6 8 82-jähriger Mann mit a 33-A1-Fraktur links nach Sturz aus dem Bett bei Zustand nach rechtsseitigem Hirninsult mit linksseitiger Hemiparese, b Versorgung mit 9-Loch-LCP-DF („locking compression plate-distal femur“), distale Plattenlage etwas ventral und in 10° Außenrotation mit medialseitigem Überstehen der Schraubenspitzen (Stern) mit in der Folge möglichen schmerzhaften Weichteilirritationen, c, d Wiedervorstellung wegen Hautperfora-tion durch LISS („less invasive stabilization system“) bei geheilter Fraktur (Therapie: Materialentfernung)


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Fixateur externe

Fixateur-externe-Konstruktionen finden am distalen Femur am ehesten in der Notfallversorgung und als intraoperative Repositionshilfe Anwendung. Für Erstere wird eine temporäre und gelenk-überbrückende, externe Fixation gewählt, die v. a. bei Polytraumen, offenen Frakturen, Luxationen (oder Luxationsfrakturen) und gedeckten Frakturen mit schwerem Weichteilschaden sowie bei Ge-fäßverletzungen zur Anwendung kommt.

Wenn möglich, sollte ein frakturierter Gelenkblock mit einer inneren Fixation durch Zugschrau-ben gesichert werden, welche perkutan oder über einen minimalen Zugang eingebracht werden. Dann erst wird der gelenküberbrückende Fixateur externe angebracht, der sowohl mittels Ringfixa-teuren [42] gebildet als auch als Monoframe [43] angelegt werden kann. Gelegentlich können auch gelenkbildende Fragmente durch einen Fixateurpin gefasst und reponiert werden.

Die Komplikationsrate bei Ausbehandlung im Fixateur ist groß, wozu v. a. Pin-Track-Infektionen in bis zu 70% [3], aber auch septische Arthritiden und Osteomyelitiden (bis zu 12%) zählen. Eben-so wurden knöcherne Heilungsstörungen; Verkürzungen von mehreren Zentimetern und Fehlstel-lungen beschrieben. Zlowodski et al. [33] gaben in ihrer Übersicht eine Rate von 30,6% an Sekun-däreingriffen an, die aber auch durch geplante Konversionen bedingt waren.

Die Komplikationsrate bei Aus- behandlung im Fixateur ist groß

Abb. 7 7 24-jährige Patientin mit 33-C1-Fraktur nach Treppensturz (mit freundl. Genehmigung des  Unfallkrankenhauses Salzburg); Ein-bringen des retrograden Nagels erst nach Sicherung des intraartikulären Frakturausläufers durch eine perku-tan eingebrachte Zugschraube (Pfei-le); Beachtung der Blumensaat-Linie (schwarze Linie) als Anhaltspunkt für Fehllagen von Schrauben 


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Ausblick

Einige Technologien stehen noch am Anfang ihrer Entwicklung. Platten mit multidirektionaler, va-riabler Winkelstabilität oder das Prinzip der dynamischen „locking screws“, welches durch die ver-mittelten Mikrobewegungen für eine gleichmäßigere und schnellere Kallusbildung an der Fraktur-zone sorgt, bedürfen einer Aufarbeitung in einigen Jahren.

Auch bei den intramedullären Implantaten sind durch die winkelstabile Verankerung von Verrie-gelungsbolzen (z. B. ASLS®-Technik) eine geringere Rate an Implantatlockerungen sowie eine Ein-satzmöglichkeit bei weiter distal gelegener Fraktur denkbar.

Für fundierte Bewertungen der Versorgungsqualität am distalen Femur müssen künftig breit an-gelegte, prospektive Studien über genau definierte Verletzungsmuster erarbeitet werden, da noch im-mer zu wenig evidenzbasierte Daten vorliegen, um exakte Aussagen treffen zu können. Neben einer besseren und einheitlicheren Beschreibung von Selektionskriterien sollten auch einzelne Parameter wie Knochenheilung oder Lebensqualität genauer definiert und Nachuntersuchungsparameter ver-einheitlicht werden.

Nicht zuletzt wird unter dem ökonomischen Druck mittels einer realistischen Kosten-Nutzen-Be-wertung aus den zahlreichen Optionen zur Behandlung distaler Femurfrakturen die jeweils geeig-netste Vorgehensweise für bestimmte Frakturmuster definiert werden müssen.

Fazit für die Praxis

FDie operative Versorgung liefert signifikant bessere funktionelle Ergebnisse als die konservative Therapie und stellt daher den Standard bei distalen Femurfrakturen dar.

FArtikuläre Frakturkomponenten müssen anatomisch reponiert und absolut stabil versorgt werden. Die Fixation eines intakten oder rekonstruierten Gelenkblocks über indirekte Reposition ist vorteilhaft und muss nur die Achsen, Länge und Rotation berücksichtigen. Dafür stehen mehrere Optionen zur Verfügung – insbesondere submuskulär eingeschobene Plattensysteme und intramedulläre Nägel.

FGrundsätzlich bestehen nur wenige Unterschiede hinsichtlich der Versorgung und dem funktio-nellem Ergebnis zwischen eingeschobenen Platten und retrograden, intramedullären Nägeln:

1Winkelstabile Systeme bieten im osteoporotischen Knochen mehr Halt.1Bei kurzen distalen Fragmenten und komplexeren artikulären Verletzungen (C3) werden die

Plattenfixateure von vielen Chirurgen gegenüber dem retrograden Nagel als leichter hand-habbar angesehen.

1Ausgeprägte Osteoporose, weit distal gelegene Frakturen und traumatische Substanzverluste stellen noch immer therapeutische Herausforderungen dar.

Korrespondenzadresse

Dr. T. NeubauerUnfallchirurgische Abteilung, Landesklinikum Waldviertel HornSpitalgasse 10, A-3580 [email protected]

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

Für fundierte Bewertungen der Ver-sorgungsqualität am distalen Femur sind breit angelegte, prospektive Studien über genau definierte Verletzungsmuster erforderlich

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22.  Wagner M (2003) General principles for the clinical use of the LCP. Injury [Suppl 2] 34:31–42

23.  Papadokostakis G, Papakostidis C, Di-mitriou R, Giannoudis PV (2005) The ro-le and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures: a systematic review of the literature. Injury 36:813–822

24.  Schandelmaier P, Krettek C, Stephan C, Tscherne H (2000) Distale Femurfraktu-ren. Unfallchirurg 103:428–436

25.  Farouk O, Krettek C, Miclau T et al (1999) Minimal invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt fe-moral blood supply less than traditional technique? J Orthop Trauma 13:401–406

26.  Wu CC, Shih CH (1992) Treatment of fe-moral supracondylar unstable commi-nuted fractures. Comparison between plating and Grosse-Kempf interlocking nailing techniques. Arch Orthop Trau-ma Surg 111:232–236

27.  Hahn U, Prokop A, Jubel A et al (2002) LISS versus condylar plate. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr 119:498–504

28.  Markmiller M, Konrad G, Südkamp N (2004)  Femur-LISS and distal femoral nail for fi-xation of distal femoral fractures. Are the-re differences in outcome and complicati-ons? Clin Orthop Relat Res 426:252–257

29.  Wick M, Müller EJ, Kutscha-Lissberg F et al (2004) Die operative Versorgung supra-kondylärer Femurfrakturen bei liegender Knieendoprothese – „less invasive stabi-lization system“ (LISS) oder retrograder Marknagel? Unfallchirurg 107:181–188

30.  Christodoulou A, Terzidis, Ploumis A et al (2005) Supracondylar femoral fractu-res in elderly patients treated with the dynamic condylar screw and the retro-grade intramedullary nail: a comparati-ve study of the two methods. Arch Ort-hop Trauma Surg 125:73–79

31.  Hierholzer C, Rüden C von, Pötzel T et al (2011) Outcome analysis of retrograde nai-ling and less invasive stabilization system in distal femoral fractures: a retrospective analysis. Indian J Orthop 45:243–250

32.  Smith TO, Hedges C, MacNair R et al (2009) The clinical and radiological outcomes of the LISS plate for distal femoral fractures: a systematic review. Injury 40:1049–1063

33.  Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ et al (2006) Operative treatment of acu-te distal femur fractures: systematic re-view of 2 comparative studies and 45 case series (1989 to 2005). J Orthop Trauma 20:366–371

34.  Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodski M, Cole PA (2004) Treatment of distal fe-mur fractures using the less invasive stabilization 59. system: surgical expe-rience and early clinical results in 103 fractures. J Orthop Trauma 18:509–520

35.  Schütz M, Müller M, Regazzoni P et al (2005) Use of the less invasive stabiliza-tion system (LISS) in patients with distal femoral (AO33) fractures: a prospective multicenter study. Arch Orthop Trauma Surg 125:102–108

36.  Khalafi A, Curtiss S, Hazelwood S, Wolins-ky P (2006) The effect of plate rotation on the stiffness of femoral LISS: a mechanical study. J Orthop Trauma 20:542–546

37.  Frankhauser F, Gruber G, Schippinger G et al (2004) Minimal-invasive treatment of distal femoral fractures with LISS (less in-vasive stabilization system): a prospective study of 30 fractures with a follow-up of 20 months. Acta Orthop Scand 75:56–60

38.  Kanabar P, Kumar V, Owen PJ, Rushton N (2007) Less invasive stabilisation sys-tem plating for distal femoral fractures. J Orthop Surg 15:299–302

39.  Beingessner D, Moon E, Barei D, Mors-hed S (2011) Biomechanical analysis of the less invasive stabilization system for mechnically unstable fractures of the dis-tal femur: comparison of titanium versus stainless steel and bicortical versus uni-cortical fixation. J Trauma 71:620–624

40.  Carmack DB, Moed BR, Kingston C et al (2003) Identification of the optimal in-tercondylar starting point for retrogra-de nailing: an anatomic study. J Trauma 55:692–695

41.  Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J, Hir-vensalo E (2004) Retrograde intrame-dullary nailing in distal femoral fractu-res – results in a series of 46 consecut-ive operations. Injury 35:517–522

42.  HutsonJJ, ZychGA (2000) Treatment of comminuted intra-articular distal femur fractures with limited internal and ex-ternal tensioned wire fixation. J Orthop Trauma14:405–413

43.  Marsh JL, Jansen H, Yoong HK, Found EM Jr (1997) Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation. J Orthop Trauma 11:405–410

CME.springer.de wird zur e.Akademie

Die e.Akademie von Springer Medizin ist die Weiterent-wicklung von CME.springer.de und bietet Ihnen ein noch umfassenderes und moderneres Fortbildungsangebot: Mehr als 1500 Fortbildungsmodule, neue e.Learningforma-te und multimediale Elemente machen Ihre Fortbildung und das Sammeln von CME-Punkten noch flexibler und komfortabler.

e.CME: Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen in der e.Akade-mie nach wie vor alle zertifizierten Fortbildungsbeiträge Ihrer Zeitschrift als e.CME zur Verfügung. Darüber hinaus haben Sie künftig die Möglichkeit, Beiträge Ihrer Zeitschrift, deren Zertifi-zierungszeitraum abgelaufen ist, weiterhin für Ihre Fortbildung und persönlichen Wissenscheck zu nutzen.

7 Der direkte Weg zur e.Akademie unterspringermedizin.de/eAkademie

Nutzer von e.Med, dem Springer Medizin Online-Paket, profi-tieren vom vollen Leistungsumfang der e.Akademie: Mehr als 1500 e.CMEs aus den wichtigsten medizinischen Fachgebieten werden ergänzt durch die neuen e.Learningformate e.Tutorial und e.Tutorial plus.

Das e.Tutorial ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. Klar gegliederte Lernabschnitte, be-sondere Hervorhebung von Merksätzen, zoomfähige Abbil-dungen und Tabellen sowie verlinkte Literatur erleichtern das Lernen und den Erwerb von CME-Punkten.

Das e.Tutorial.plus bietet multimedialen Zusatznutzen in Form von Audio- und Videobeiträgen, 3D-Animationen, Experten-interviews und weiterführende Informationen. CME-Fragen und Multiple-Choice-Fragen innerhalb der einzelnen Lernabschnitte ermöglichen die Lernerfolgskontrolle.

7 Weitere Informationen zum e.Med-Komplettpaket und Gratis-Testangebot unter springermedizin.de/eMed


D Mitmachen, fortbilden und CME-Punkte sichern unter springermedizin.de/eAkademie

?Welche der folgenden Aussagen ist richtig? Unter einer Hoffa-Fraktur versteht man am distalen Femur:

 Eine bikondyläre Fraktur.  Eine Trümmerfraktur des diametaphysären 

Überganges.  Eine Kondylenfraktur in der Frontalebene.  Eine Fraktur mit begleitender Luxations-

komponente.  Eine Fraktur bei einliegender Knieendo-

prothese.

?Welche der folgenden Aussagen trifft zu? Bei der offenen Reposition und internen Fixierung (ORIF) des distalen Femurs …

 kommt es vermehrt zu neurologischen Ausfällen.

 ist das Risiko einer Markraumphlegmone erhöht.

 kann es zu einer Denudierung der Frag-mente mit folgender Pseudarthrosenbil-dung kommen.

 ist die Verankerungsmöglichkeit der Im-plantate verschlechtert.

 ist die Übersicht im Operationsgebiet er-schwert.

?Welche Aussage ist richtig? Gelenkbildende, verschobene Fragmente distaler Femurfrakturen sollten …

 indirekt reponiert und mit K-Drähten sta-bilisiert werden.

 temporär mit einem Fixateur externe sta-bilisiert werden.

 durch eine äußere Schienung fixiert werden.  offen reponiert und mittels absoluter Sta-

bilität versorgt werden.  arthroskopisch kontrolliert reponiert werden.

?Welche Aussage ist richtig? Der Eintrittspunkt von Marknägeln …

 liegt im femoropatellaren Gleitlager.  sollte arthroskopisch verifiziert werden.  liegt dorsal des proximalen Ansatzes des 

vorderen Kreuzbandes.

 ist über einen transligamentären Zugang erschwert.

 liegt einige Millimeter kaudal des Firstes mittig in der interkondylären Notch.

?Welche Aussage trifft zu? Für die Osteosynthese mittels LISS gilt:

 Die notwendige Reposition einer dislo-zierten Fraktur sollte vor der LISS Insertion erfolgen.

 Das LISS ist für den osteoporotischen Kno-chen ungeeignet.

 Das LISS verhindert die Platzierung von Zugschrauben bei Gelenksfrakturen.

 Die monokortikale Fixierung des LISS führt zu vermehrten Plattenbrüchen.

 Vor dem Einbringen des LISS sollte die Platte vorgebogen werden.

?Welche Aussage ist richtig? Periprothetische Frakturen mit gelocker-ter Prothese bedürfen:

 Der Traktionsbehandlung über eine Tibia-kopfextension.

 Einer eingeschobenen Plattenosteosyn-these.

 Eines Prothesenwechsels.  Einer Gipsbehandlung.  Einer postoperativen entlastenden Mobili-

sierung.

?Welche Aussage ist richtig? Bei der retrograden Femurnagelung …

 sollten mindestens 2 Verriegelungsoptio-nen im distalen Fragment besetzt werden.

 sollten postoperativ Gipsverbände ange-legt werden.

 kann auf eine Zugschraubenfixierung gelenksbildender Fragmente vor der  Nagelinsertion verzichtet werden.

 ist die Verwendung einer Spiralklinge bei einfachen Querfrakturen vorteilhaft.

 ist die Blockierung der Spiralklinge mittels Verschlusskappe unnötig.

?Welche Aussage ist richtig? Distale Femurfrakturen …

 entstehen beim älteren Patienten meistens durch Hochrasanztraumen.

 weisen über 20% an begleitenden Gefäß-verletzungen auf.

 dislozieren selten, da es zu keinem we-sentlichen Muskelzug kommt.

 führen beim älteren Patienten häufig zu Kompartmentsyndromen des Oberschenkels.

 sollten so früh wie möglich nach der ope-rativen Stabilisierung einer funktionellen Therapie zugeführt werden.

?Welche Aussage ist richtig? Zur radiologischen Evaluierung einer distalen Femurfraktur …

 ist eine Aufnahme im schrägen Strahlen-gang ausreichend.

 ist die Durchführung einer MRT-Untersu-chung unerlässlich.

 sollten Stressaufnahmen des Kniegelenkes angefertigt werden.

 spielen Begleitverletzungen hüftgelenksnah keine Rolle.

 sollte bei allen gelenksbeteiligenden Frak-turen eine Computertomographie durch-geführt werden.

?Welche Aussage trifft am ehesten zu? Minimalinvasive Plattenosteosynthesen am distalen Femur benötigen:

 Winkelstabile Implantate.  Bikortikale Schrauben.  Eine exakte Reposition der Fraktur.  Eine indirekte Reposition der Fraktur.  Eingeschobene Implantate von frakturfer-

nen Zugängen.

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.


Bitte beachten Sie: F  Teilnahme nur online unter: 

springermedizin.de/eAkademieF  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden 

online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

CME-Fragebogen kostenfreie Teilnahme am e.CME für Zeitschriftenabonnenten

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Distale Femurfrakturen; Distal femoral fractures;