Diuretika Harntreibende Mittel Erhöhung des Harnflusses mit negativer Flüssigkeitsbilanz Vermehrte Ausscheidung von Salzen: Wasser wird osmotisch mitgenommen

Diuretika Harntreibende Mittel Erhöhung des Harnflusses mit negativer

Flüssigkeitsbilanz Vermehrte Ausscheidung von Salzen:

Wasser wird osmotisch mitgenommen Diuretika im engeren Sinn

Hemmung der tubulären Natriumresorption durch Angriff an verschiedenen Orten der Nierentubuli

Osmodiuretika Xanthine

Glomerulus distaler Tubulus

Rinde

Mark

Sammel-rohr

HenleSchleife

proximaler Tubulus

Die Nieren wiegen 0,3-0,5% des Körpergewichts

erhalten 20-25% des Bluts

1250 ml Blut/min

680 ml Plasma/min

davon 125 ml/min filtriert ( 180 Liter/Tag)

Filter 20 – 50 000 MM

Inulin ( 5 500): 98% filtriert, nicht rückresorbiert

Albumin (69 000): nicht filtriert

Macula densa

efferente Arteriole

granuläre Zellen

afferente Arteriole

glomeruläres Epithel (Podozyten)


Rinde

Mark

Sammel-rohr

HenleSchleife

proximaler Tubulus

67 %

20%Wasser geht nicht mit


3 %

Na+-Rück-resorption

Na+-Ausscheidung: 1%

tubuloglomerulären Feedback:GFR umgekehrt proportional zur luminalen Na+-Konzen-tration an der Macula densa

Adenosin A1-Rezeptor-vermittelte Vasokonstriktion der afferenten Arteriole

Renin-Sekretion aus den gra-nulären Zellen ist umgekehrt proportional zur luminalen Na+-Konzentration an der Macula densa

Wasser wird osmotisch mitgenommen: treibende Kraft ist die Na+-Rückresorption

1200mosm/l

290mosm/l

Interstitium wird hyperton, der Harn hypoton

Sicherung gegen zu hohen Flüssigkeits-verlust durch

Angriffsorte der Diuretika

Proximaler Tubulus:

• Carboanhydrasehemmer

Aufsteigender Schenkel der Henle-Schleife:

• Schleifendiuretika

Frühdistaler Tubulus:

• Thiazide

Spätdistaler Tubulus und Sammelrohr:

• Kaliumsparende Diuretika

Ohne speziellen Angriffspunkt:

• Osmodiuretika

Hemmung der Carboanhydrase (CA) im proximalen TubulusNa+ geht zusammen mit anderen Substanzen (X = Glucose, Amino-säuren, Phosphat, Nukleoside) in die Tubuluszelle

Treibende Kraft ist der aktive Transport von 3 Na+ gegen 2 K+ in der Basolateralmembran

H+ gehen zum Austausch mit Na+ ins Lumen und bilden mit Bikarbonat Kohlensäure

CA macht im Lumen aus Kohlen-säure leicht resorbierbares CO2

CA macht in der Zelle aus CO2 wie-der Kohlensäure, die in H+ und Bikarbonat zerfällt. Bikarbonat wird ins Interstitium transportiert

CA-Hemmer reduzieren H+-Sekretion und Bikarbonatresorption

Geringe Bedeutung als Diuretika !

metabolische Acidose K+ geht mit Bikarbonat... Hypokaliämie erhöhte Na+ Ausscheidung bedingt Abnah-

me der GFR (tubuloglomerulärer Feedback)

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VolumenNatriumKaliumBikarbonat

6.0

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7.0

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8.0

8.5

180200220

pH

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Relative Veränderungen im Harn durch Diuretika 1) Carboanhydrasehemmer

Hemmung des Na+,K+,Cl--Cotransporters in der Henle Schleife: SchleifendiuretikaNa+ wird zusammen mit K+ und Cl- in die Tubuluszelle transportiert


Schleifendiuretika hemmen den Cotransporter

Sie hemmen auch den Na+-Transport (Signalwirkung!) in der Macula densa... kein tubulo-glomerulärer Feedback

Wirkdauer 4-6 Stunden, danach sinkt die Harnbildung unter den Kontrollwert:postdiuretische Na+-Retention durch physiologische Gegenregulationen

Starke Diuretika ! Kaliumverlust !

Interstitielle Hypertonizität Harnkonzentrierung große Mengen iso- bis hypotoner Harn (NaCl-Rückresorption im frühdistalen Tubulus) Potentialdifferenz ... Ausscheidung von Ca++ und Mg++

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Relative Veränderungen im Harn durch Diuretika 2) Schleifendiuretika

CaCa++++ und Mg und Mg ++++

Typen von Schleifendiuretika

Voll reversible Hemmung des Na+,K+,Cl--Cotransporters aromatische Carbonsäuren mit Sulfonamidgruppe

– Furosemid, Bumetanid, Piretanid Sulfonamidgruppe ohne Carbonsäure

– Azosemid Pyridinsulfonylharnstoffderivat

– TorasemidNur langsam reversible Hemmung halogeniertes Phenoxyessigsäurederivat

– Etacrynsäure

Hemmung des Na+,Cl--Cotransporters im frühdistalen Tubulus: ThiazideNa+ wird zusammen mit Cl- in die Tubuluszelle transportiert


Thiazide hemmen den Cotransporter entwickelt aus CA-Hemmern... besitzen noch Teilwirkung am proximalen Tubulus Abfall der GFR (tubuloglomerulärer Feedback) limitiert den diuretischen Effekt NaCl ; Osmolarität ; Volumen Aktivierung des Na+-Ca++-Austausches basolateral... Ca++-Resorption

Wirkdauer 8-72 Stunden, keine post-diuretische Na+-Retention, akute Wirkung geringer, Gesamtwirkung gleich wie bei Schleifendiuretika

Furosemid, 40 mg

Bendroflumethiazid, 10 mg

Erhöhung des Harnvolumens bei gesunden Probanden über 24 h:

0,8 Liter

1,0 Liter

postdiuretische Na+-Retention

„Rebound-Effekt“

Hemmung des Na+,Cl--Cotransporters im frühdistalen Tubulus: ThiazideNa+ wird zusammen mit Cl- in die Tubuluszelle transportiert


Thiazide hemmen den Cotransporter entwickelt aus CA-Hemmern... besitzen noch Teilwirkung am proximalen Tubulus Abfall der GFR (tubuloglomerulärer Feedback) limitiert den diuretischen Effekt NaCl ; Osmolarität ; Volumen Aktivierung des Na+-Ca++-Austausches basolateral... Ca++-Resorption

Wirkdauer 8-72 Stunden, keine post-diuretische Na+-Retention, akute Wirkung geringer, Gesamtwirkung gleich wie bei Schleifendiuretika

Arterielle Hypertonie ! Calciumsparend !

(Osteoporoseprophylaxe ?)

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Relative Veränderungen im Harn durch Diuretika 3) Thiazide

Ca++

Beispiele für Thiazide:

Bendro-flumethiazid

Butizid

Chlortalidon

Hydrochloro-thiazid

Indapamid

Mefrusid

Metozolan

Hemmung des Na+-Transporters im spätdistalen Tubulus: Kaliumsparende DiuretikaVerminderung des Aldosteron-abhängigen kanalvermittelten Na+

-Transports

Verminderte K+-Sekretion (es fehlt die treibende Kraft des Na+-Einstroms)

Amilorid und Triamteren blockieren den Kanal reversibel

Wirkung betrifft nur geringen Anteil der gesamten Na+-Rückresorption

Spironolacton und Canrenoat hemmen kompetitiv am cyotosolischen Aldosteronrezeptor

wirken erst wenn präformierte Proteine verbraucht sind


Rinde

Mark

Sammel-rohr

HenleSchleife

proximaler Tubulus

67 %

20 %Wasser geht nicht mit


3 %

Na+-Ausscheidung: 1%

1200mosm/l

290mosm/l

Spätdistaler Tubulus und Sammelrohr:

• Kaliumsparende Diuretika

Hemmung des Na+-Transporters im spätdistalen Tubulus: Kaliumsparende DiuretikaVerminderung des Aldosteron-abhängigen kanalvermittelten Na+

-Transports

Verminderte K+-Sekretion (es fehlt die treibende Kraft des Na+-Einstroms)

Amilorid und Triamteren blockieren den Kanal reversibel

Wirkung betrifft nur geringen Anteil der gesamten Na+-Rückresorption

Häufig in Kombination mit anderen Diuretika: Wirkungsverstärkung und

kaliumsparender Effekt !

Spironolacton und Canrenoat hemmen kompetitiv am cyotosolischen Aldosteronrezeptor

wirken erst wenn präformierte Proteine verbraucht sind

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Relative Veränderungen im Harn durch Diuretika 4) Kaliumsparende Diuretika

Osmodiuretika glomerulär filtriert, aber schlecht tubulär

rückresorbiert halten Wasser osmotisch im Lumen

– Mannit (Zucker mit 6 Hydroxylgruppen)– zu hydrophil für intestinale Resorption– muss infundiert werden– Effekt stärker auf Wasser als auf Natrium– bei Hirnödemen gut, weil es Blut-Hirn-Schranke nicht

passiert– bei generalisierten Ödemen ungeeignet, weil es

Wasser auch im Interstitium zurückhält

Nur für Spezialanwendungen

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Relative Veränderungen im Harn durch Diuretika 5) Osmodiuretika

Diuretische Wirkung der Xanthine Xanthine in Kaffee, Tee, Kakao, Cola-Getränken

- Koffein, Theophyllin, Theobromin

hämodynamischer Effekt Zunahme der Nierendurchblutung

Antagonismus am Adenosin A1-Rezeptor Störung des tubuloglomerulären Feedbacks Entwicklung selektiver Antagonisten... starke Erhöhung

der Natriumausscheidung ohne Effekt auf Kalium

Nebenwirkungen der Diuretika Blutdruckabfall Hämokonzentration Thromben Dehydratation Hypokaliämie

Muskelschwäche Obstipation Hyperglykämie... verminderte

Glucosetoleranz ektope Rhythmusstörungen am

Herzen metabolische Alkalose

Hyperkaliämie (bei K+-sparenden D.) metabolische Acidose (auch

bei Carboanhydrasehemmern)

Hypomagnesiämie (bei Thiaziden)

Hypocalciämie (bei Schleifendiuretika)

Hypercalciämie (bei Thiaziden)

Hyponatriämie Flüssigkeitsverlust nicht mit

reinem Wasser ersetzen

Hörstörungen Etacrynsäure, Furosemid meist voll reversibel

Hyperlipidämie (LDL 10%)

Störung der Nachtruhe: Verabreichung am Morgen !

Indikationen für Diuretika Ödeme

in der Regel langsam ausschwemmen

Hypertonie, bes. arterielle (Thiazide) Herzinsuffizienzen, bes. dekompensierte mit

Lungenödem Nephrotisches Syndrom Hirnödem (Mannit) Forcierte Diurese bei Vergiftungen

Ende

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Diuretika Harntreibende Mittel Erhöhung des Harnflusses mit negativer Flüssigkeitsbilanz Vermehrte Ausscheidung von Salzen: Wasser wird osmotisch mitgenommen