Verlag und Copyright:© 2017 byGeorg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartISSN 0016-5751

Nachdruck nur mitGenehmigung des Verlages

Andreas Luchner, Stephan von Haehling, Christian Holubarsch,

Till Keller, Fabian Knebel, Christian Zugck, Ulrich Laufs

Einsatzgebiete und praktischer Nutzen der kardialenMarker BNP und NT-proBNP

2017142. JahrgangSeite 346–355 Sonderdruck

DMWDeutsche Medizinische Wochenschrift

Einsatzgebiete und praktischer Nutzen der kardialenMarker BNP und NT-proBNP

Indications and Clinical Implications of the Use of theCardiac Markers BNP and NT-proBNP

Autoren

Andreas Luchner1, Stephan von Haehling2, Christian Holubarsch3,

Till Keller4, 5, Fabian Knebel6, Christian Zugck7, Ulrich Laufs8

Institute

1 Klinik für Innere Medizin I (Kardiologie, Angiologie, Nephrologie,

Pneumologie, Internistische Intensivmedizin), Klinikum St. Marien,

Amberg

2 Klinik für Kardiologie und Pneumologie, Universitätsmedizin

Göttingen, Georg-August-Universität Göttingen, Göttingen

3 Park-Klinikum, Bad Krozingen

4 Goethe University Frankfurt, Department of Internal Medicine III,

Division of Cardiology, Frankfurt am Main

5 German Centre for Cardiovascular Research (DZHK), Frankfurt am

Main

6 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie und Angiologie,

Campus Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin

7 Internistische Gemeinschaftspraxis Steiner Thor, Straubing

8 Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und

internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des

Saarlandes, Homburg

Schlüsselwörter

BNP, NT-proBNP, natriuretische Peptide, Herzinsuffizienz,

Übersichtsarbeit

Key words

BNP, NT-proBNP, natriuretic peptides, heart failure, review

Bibliografie

DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-117368

Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 346–355

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

ISSN 0012-0472

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Ulrich Laufs

Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische

Intensivmedizin

IMED Geb. 41.1, Universitätsklinikum des Saarlandes

Kirrberger Str. 100

66421 Homburg/Saar

ulrich.laufs@uks.eu

ZUSAMMENFASSUNG

Die B-Typ natriuretischen Peptide sind Marker der myokardialen Wand-

spannung. Sie werden in der Notfalldiagnostik zur Differenzialdiagnos-

tik der Dyspnoe eingesetzt und ein normaler BNP- oder NT-proBNP-

Wert schließt eine Herzinsuffizienz mit hoher Sicherheit aus. Neue

Daten zeigen ihre Bedeutung für die Risikoprädiktion bei Patienten in

verschiedenen Stadien der Herzinsuffizienz, aber auch in der Primär-

prävention. Eine durch natriuretische Peptide laborchemisch geführte

Herzinsuffizienztherapie kann die Hochtitration der Herzinsuffizi-

enztherapie verbessern. Dabei ist unter Therapie mit dem neuen

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor Sacubitril/Valsartan das

NT-proBNP besser zur Verlaufskontrolle geeignet als BNP. Der folgen-

de Artikel soll die aktuelle Studienlage zu den wichtigsten Anwen-

dungsmöglichkeiten der B-Typ natriuretischen Peptide für das Schnitt-

stellen-Management zwischen Klinik und Praxis zusammenfassen und

erarbeitet klinische Empfehlungen zu ihrem Einsatz in der Patienten-

versorgung.

ABSTRACT

B-type natriuretic peptides are markers of myocardial wall stress. BNP

or NT-proBNP are used for the differential diagnosis of acute dyspnoe

where normal serum concentrations make a cardiac cause unlikely.

New data show their importance for risk prediction in different stages

of heart failure and in primary prevention. Natriuretic peptide guided

therapy improves titration of heart failure medications. Compared to

BNP, NT-proBNP is better suited during therapy with the new angio-

tensin-rezeptor-neprilysin-inhibitor Sacubitril/Valsartan. This review

article summarizes current data on the importance of B-type natriure-

tic peptides for the interface of ambulatory and hospital care and pre-

sents recommendations for their practical use in patient care.

GrundlagenKardiale Biomarker Bei erhöhter Belastung des Vorhof- undKammermyokards wird in den Kardiomyozyten vermehrt proBNPgebildet. Dieses Vorläufermolekül wird in das biologisch aktivenatriuretische Peptid BNP und das biologisch inaktive N-terminaleSignalpeptid NT-proBNP, aufgespalten. BNP und NT-proBNP wer-den in äquimolarer Konzentration aus den Myozyten in das Blutsezerniert. Das BNP weist eine Halbwertszeit von ca. 20min. auf.BNP wird durch einen Clearance-Rezeptor (NPR-C), die neutraleEndopeptidase (NEP 24.11, Neprilysin) und renal eliminiert. Das

NT-proBNP weist eine deutlich längere Halbwertszeit von ca.120min auf und wird vorwiegend renal eliminiert (▶ Abb. 1).BNP und NT-proBNP eignen sich als kardiale Biomarker und wei-sen jeweilige spezifische Vorteile auf (▶ Tab. 1).

Determinanten der Plasmakonzentration Neben der Sekre-tion aus dem Herzmuskel werden die Plasmakonzentrationen vonBNP und NT-proBNP durch nicht-kardiale Faktoren beeinflusst.U.a. werden bei älteren Personen und Personen mit eingeschränk-ter Nierenfunktion [1, 2] höhere Plasmakonzentrationen gemes-sen, wohingegen bei adipösen Personen niedrigere Plasmakon-

Review

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zentrationen bestimmt werden [3]. Aufgrund der nicht-kardialenEinflussfaktoren und der Differenzierung der Grenzwerte nach kli-nischem Szenario unterscheidet sich der praktische Umgang mitden B-Typ natriuretischen Peptiden von Bluttests mit einfachen,dichotomen Grenzwerten.

B-Typ natriuretische Peptide zur Diagnoseeiner HerzinsuffizienzSystolische Herzinsuffizienz Die B-Typ natriuretischen Peptidesind Marker für eine Herzinsuffizienz. Bei systolischer Herzinsuffi-zienz mit reduzierter Ventrikelfunktion sind ihre Plasmakonzen-trationen bereits bei asymptomatischer Pumpstörung des Her-zens erhöht und steigen mit zunehmendem Schweregrad derPumpschwäche überproportional an. Da eine Blutprobe in vielenSituationen schneller verfügbar ist als eine Echokardiografie,haben die B-Typ natriuretischen Peptide einen Stellenwert, umbei Patienten mit unklarer Dyspnoe die Verdachtsdiagnose einer

Herzinsuffizienz auszuschließen. Dabei ermöglichen Biomarkerkeine ätiologische Zuordnung und ersetzen daher nicht diekardiologische Abklärung und eine Echokardiografie.

Akute Herzinsuffizienz Die diagnostische Wertigkeit vonBNP und NT-proBNP zur Diagnose einer akuten kardialen Dekom-pensation wurde in großen Studien untersucht [4 – 12]. Beispiels-weise erreichte das BNP in der Breathing-Not-Properly(BNP)-Stu-die [4] bei Patienten mit akuter Luftnot eine Sensitivität von 90%und eine Spezifität von 76% für die korrekte Diagnose einer aku-ten Herzinsuffizienz bei einem diagnostischen Grenzwert von100 pg/ml. Dabei übertrafen die B-Typ natriuretischen Peptideeine alleinige klinische Einschätzung [4, 5, 7, 9].

Empfehlungen der Leitlinien Die B-Typ natriuretischen Pepti-de haben sich auch in der Leitlinie der Europäischen Gesellschaftfür Kardiologie (ESC) von 2016 [13] etabliert. Darin wird empfoh-len, bei V. a. akute Herzinsuffizienz ein natriuretisches Peptid(BNP, NT-proBNP oder MR-proANP) zu bestimmen (Klasse-1-Emp-fehlung, Evidenzgrad A), um eine nicht kardiale Genese schnellauszuschließen. Bei V. a. chronische Herzinsuffizienz wird ein Stel-lenwert vor allem in der Ausschlussdiagnostik gesehen, da beinegativem Testergebnis eine Herzinsuffizienz aufgrund deshohen negativ prädiktiven Wertes auch ohne Echokardiografienahezu ausgeschlossen werden kann. Die Bestimmung eines na-triuretischen Peptids ersetzt natürlich nie Anamnese, klinischeUntersuchung und EKG.

Praxis- vs. Notfallszenario Bei der praktischen Anwendungder B-Typ natriuretischen Peptide ist zwischen einem stabilen Sze-nario mit Herzinsuffizienzverdacht aufgrund einer chronischenDyspnoe („Praxisszenario“) und einem Szenario mit akuter Dys-pnoe („Notfallszenario“) zu differenzieren. Dabei gelten für BNPund NT-proBNP entsprechend ihrer unterschiedlichen Molekül-struktur und Halbwertszeit unterschiedliche Grenzwerte.

Grenzwerte im Praxisszenario Bei dem chronischen „Praxis-szenario“ (▶ Tab. 2) liegt der Grenzwert für BNP bei 35 pg/ml undfür NT-proBNP bei 125 pg/ml und entspricht damit der oberenGrenze des Normalbereiches gesunder Probanden ohne Herzer-krankung. Bei BNP < 35 pg/ml oder NT-proBNP < 125 pg/ml isteine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich und nach den Leitlinienkeine weitere Herzinsuffizienzdiagnostik erforderlich [13].

Grenzwerte im Notfallszenario Bei dem „Notfallszenario“(▶ Tab. 3) liegen die Grenzwerte höher. Sie werden zusätzlich ineinen unteren „Ausschlussgrenzwert“ („rule-out“) und einen obe-ren „Einschlussgrenzwert“ („rule-in“) differenziert [13]. Dabeiliegt der untere „Rule-out“-Grenzwert von BNP bei 100 pg/mlund der obere „Rule-in“-Grenzwert bei 400 pg/ml. Für NT-proBNP

▶ Tab. 1 Unterschiede zwischen BNP und NT-proBNP.

Vorteil BNP Vorteil NT-proBNP

Probenstabilität bessere Stabilität beiRaumtemperatur

Messgenauigkeit größere Messgenauigkeitder automatisierten Tests

Grenzwerte ein Grenzwert fürrule-in bzw. rule-outbei akuter Dyspnoe

Differenzierung derGrenzwerte nach Alter

Verlaufsmessung engere Korrelationmit Füllungsdrucken

Kovariable geringerer Einflusseiner Niereninsuf-fizienz

Abschätzung der Effektivitäteiner ARNI-Therapie

NT-proBNP

Kardiomyozyt pro-BNP (1-108)

Furin 108H2N–

11

Sekretions-Verhältnis 1:1

Plasma-Verhältnis ca. 5:1

Clearance Rezeptor (NPR-C)

–CooH

108–CooHH2N–

H2N–1 76

77

Proteolyse (NEP)Biologischer Rezeptor (NPR-A)

BNP

BNP–CooH

▶ Abb. 1 Synthese und Sekretion von BNP und NT-proBNP.

▶ Tab. 2 Grenzwerte der B-Typ natriuretischen Peptide im Praxis-szenario.

Rule-outHerzinsuffizienzunwahrscheinlich

Rule-inHerzinsuffi-zienz möglich

BNP < 35 pg/ml > 35 pg/ml

NT-proBNP < 125 pg/ml > 125 pg/ml

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liegt der untere „Rule-out“-Grenzwert bei 300 pg/ml. Der obere„Rule-in“-Grenzwert für NT-proBNP steigt mit zunehmendemAlter an und liegt▪ in der Altersgruppe unter 50 Jahre bei 450 pg/ml,▪ in der Altersgruppe zwischen 50 – 75 Jahre bei 900 pg/ml und▪ in der Altersgruppe über 75 Jahre bei 1800 pg/ml.

Diese Differenzierung erlaubt es, bei Unterschreitung des unterenGrenzwertes eine akute Herzinsuffizienz mit größtmöglicherSicherheit auszuschließen („rule-out“) und bei Überschreitungdes oberen Grenzwertes mit größtmöglicher Sicherheit anzuneh-men („rule-in“) [5, 7, 8]. Liegt das Messergebnis im Graubereichzwischen dem unteren „Rule-out“- und dem oberen „Rule-in“-Grenzwert, dann liegt i. d. R. eine kardiale Belastung vor, abernicht notwendigerweise eine akute kardiale Dekompensation. Esbesteht eine mit ansteigendem Lebensalter zunehmende Sprei-zung zwischen dem unteren Rule-out- und dem oberen Rule-in-Grenzwert. Diese reflektiert sowohl den mit dem Alter ansteigen-den Normalbereich als auch die mit dem Alter zunehmendenEffekte anderer Einflussgrößen.

Andere Formen der Herzinsuffizienz In jüngerer Zeit wurdenerhöhte B-Typ-natriuretische Peptide als erkrankungsdefinieren-des Einschlusskriterium zur Teilnahme an pharmakologischenHerzinsuffizienzstudien benutzt, unter anderem an der TOPCATund der PARADIGM-Studie. Neben der systolischen Form derHerzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion („Heart Failurewith reduced Ejection Fraction“, HFrEF) existiert auch eine Formmit erhaltener systolischer Funktion (Heart Failure with preservedEjection Fraction, HFpEF). HFpEF stellt ebenfalls eine häufige Ursa-che von Belastungsdyspnoe dar und geht mit erhöhten Plasma-konzentrationen der B-Typ natriuretischen Peptide einher. DasAusmaß der Erhöhung korreliert mit den Füllungsdrucken, derlinksventrikulären Hypertrophie und der Vorhofgröße [14, 15],bleibt aber insgesamt hinter der systolischen Herzinsuffizienz zu-rück.

Fazit für die Klinik▪ Bei Patienten mit unklarer Dyspnoe besitzen BNP und NT-

proBNP zusätzlich zur klinischen Einschätzung einen additi-ven Nutzen für die Diagnose einer Herzinsuffizienz. Bei derVerwendung von BNP und NT-proBNP soll nach dem Szena-rio „Akute Dyspnoe“ oder „Chronische Dyspnoe“ differen-ziert werden, weil sich die Grenzwerte dieser Szenarienunterscheiden.

▪ Ein normaler BNP- oder NT-proBNP-Wert schließt eineHerzinsuffizienz weitgehend aus.

▪ Ein sehr hoher BNP- oder NT-proBNP-Wert weist auf eineHerzinsuffizienz hin.

B-Typ natriuretische Peptide als prognos-tische Marker in RisikokollektivenDie B-Typ natriuretischen Peptide sind Prädiktoren des globalenkardiovaskulären Risikos (▶ Abb. 2). Sie korrelieren mit▪ dem klinischen Schweregrad der Herzinsuffizienz,▪ der linksventrikulären Ejektionsfraktion sowie▪ der linksventrikulären Masse,▪ Vorhofgröße,▪ diastolischer Funktion,▪ Herzfrequenz,▪ Vorhofflimmern,▪ systolischem Blutdruck,▪ Niereninsuffizienz und▪ Diabetes.

Frühe Risikomarker Die B-Typ natriuretischen Peptide sind einMarker für myokardiale Maladaptationen, noch bevor eine objek-tiv anderweitig messbare Pathologie erreicht wird. Weitere mess-bare Faktoren sind z. B. systolische Dysfunktion mit Unter-

▶ Tab. 3 Grenzwerte der B-Typ natriuretischen Peptide im Notaufnahmeszenario (akute Dyspnoe).

Rule-outakute Herzinsuffizienzunwahrscheinlich

Graubereich Rule-inakute Herzinsuffizienzwahrscheinlich

BNP < 100 pg/ml 100 – 400 pg/ml > 400 pg/ml

NT-proBNP, < 50 Jahre < 300 pg/ml 300 – 450 pg/ml > 450 pg/ml

NT-proBNP, > 50 Jahre < 300 pg/ml 300 – 900 pg/ml > 900 pg/ml

NT-proBNP, > 75 Jahre < 300 pg/ml 300 – 1800 pg/ml > 1800 pg/ml

Kardiale Einflussgröße

BNP/NT-proBNPniedriger

Extrakardiale Einflussgröße

BNP/NT-proBNPhöher

Herzfrequenz

Hämatokrit

Diuretika

ARNI (nur NT-proBNP)

ACE-I/ATR-A

Body Mass Index

Alter

Diastolische DysfunktionVorhofgröße

Pulmonale HypertonieKlappenvitium

HypertonusVorhofflimmern

MyokardischämieSytolische Dysfunktion

Myokardhypertrophie

SepsisBeta-Blocker

Diabetes

Weibliches GeschlechtNiereninsuffizienz (NT-proBNP > BNP)

ApoplexLeberinsuffizienz

Hyperthyreose

▶ Abb. 2 Effektrichtung und -größe kardialer und extrakardialerEinflussgrößen auf die B-Typ natriuretischen Peptide.

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Review

schreitung einer EF-Grenze und manifeste Hypertrophie mit Über-schreitung einer Grenz-LV-Masse. Sie integrieren das Risiko diesereinzelnen Faktoren in eine singuläre Messung und ermöglichen soeine Risikobewertung, die über die Pumpfunktion oder das klini-sche Krankheitsstadium hinausgeht. Der prognostische Wert derB-Typ natriuretischen Peptide wurde in einer Reihe von akutenund chronischen Szenarien bestätigt.

Akute Dekompensation Im Rahmen einer akuten Dekom-pensation bei Herzinsuffizienz besitzen die B-Typ natriuretischenPeptide neben ihrem diagnostischen Nutzen auch eine prognosti-sche Aussagekraft hinsichtlich Überlebenswahrscheinlichkeit [8]und Rehospitalisierungsrate [16]. Der Vorhersagewert zum Zeit-punkt der Krankenhausentlassung nach klinischer Rekompensa-tion ist höher als bei Krankenhausaufnahme. Beispielsweise wurdefür BNP gezeigt, dass bei einer Serumkonzentration > 350 pg/mlzum Zeitpunkt der Entlassung die Ereignisrate nach 6 Monatenca. 80 % betrug. Im Gegensatz dazu betrug die Ereignisrate beieiner Konzentration < 350 pg/ml lediglich 13% [16, 17].

Chronische Herzinsuffizienz Auch bei Patienten mit chroni-scher Herzinsuffizienz besitzen die B-Typ natriuretischen Peptideeine relevante prognostische Aussagekraft [18 – 20]. Vergleichen-de Messungen für BNP und NT-proBNP wurden u. a. bei 3916 Pa-tienten mit Herzinsuffizienz (linksventrikuläre Ejektionsfraktion[LVEF] < 40 %) in der Val-HEFT-Studie durchgeführt. BNP undNT-proBNP korrelierten mit▪ Alter,▪ LVEF,▪ linksventrikulärem enddiastolischen Durchmesser und der▪ glomerulären Filtrationsrate.

Statistisch gesehen waren BNP und NT-proBNP die besten unab-hängigen Marker für Mortalität und Hospitalisierung [21]. DasAusmaß der Veränderung im zeitlichen Verlauf war unabhängigvon der Therapie mit der Morbidität und Mortalität der Herzinsuf-fizienz korreliert [22]. Auch bei nicht pharmakologischen „Device-Studien“ werden die B-Typ natriuretischen Peptide zunehmend alsVerlaufsparameter der Herzinsuffizienz herangezogen, u. a. zurBeurteilung der Effektivität einer kardialen Resynchronisations-therapie (CRT), z. B. in der MADIT-CRT- und der CARE-HF-Studie.

Akutes Koronarsyndrom Bei Patienten mit akutem Koronar-syndrom (ACS) besitzen die B-Typ natriuretischen Peptide eben-falls einen prognostischen Nutzen [23, 24]. Dabei besteht derprognostische Stellenwert auch unabhängig von Troponin [25]und von der linksventrikulären Ejektionsfraktion [26, 27]. Patien-ten mit erhöhten natriuretischen Peptiden profitieren besondersvon einer frühen Revaskularisation [28, 29]. Bei einem ACS zeigtdas NT-proBNP im Verlauf den Erfolg der Reperfusion und dielangfristige Prognose an [30].

Auch bei stabiler KHK besitzen die B-Typ natriuretischen Pepti-de einen prognostischen Wert. In den großen Studien PEACE [31]und HOPE [32] zeigten die natriuretischen Peptide einen inkre-mentellen prognostischen Wert für Endpunkte und Mortalitätzusätzlich zu den traditionellen Risikofaktoren.

Herzinsuffizienz vorbeugen Bei Patienten mit erhöhtem kar-diovaskulären Risiko sind B-Typ natriuretische Peptide nicht nurprognostisch relevant, sondern bieten auch einen therapeuti-schen Ansatz: Sie können Patienten identifizieren, bei denen

durch eine frühzeitige Therapie eine Herzinsuffizienz verhindertwerden kann [33]. Dies ist insbesondere für Patienten mit Diabe-tes mellitus dokumentiert [34, 35]. Ein prognostischer Nutzen fürBNP und NT-proBNP wurde u. a. auch beobachtet bei▪ unselektionierten Notaufnahmepatienten,▪ bei arterieller Hypertonie,▪ bei kardiotoxischer Chemotherapie,▪ Sepsis,▪ Schlaganfall,▪ HIV und▪ rheumatologischen Erkrankungen.

Fazit für die Klinik▪ BNP und NT-proBNP sind potente Risikoprädiktoren bei

Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oderkardiovaskulärer Erkrankung.

▪ Bei dekompensierter Herzinsuffizienz besitzen BNP undNT-proBNP zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassungeinen besonders hohen Vorhersagewert für die Re-Hospi-talisierung.

▪ Bei akutem Koronarsyndron ist die prognostische Aussage-kraft von BNP und NT-proBNP unabhängig vom Troponin-Wert.

▪ Bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko können mithilfe derB-Typ natriuretischen Peptide diejenigen Personen identifi-ziert werden, die besonders von einer kardioprotektivenTherapie profitieren.

B-Typ natriuretische Peptide als Risiko-prädiktoren in der BevölkerungPatienten ohne Herzerkrankung Die B-Typ natriuretischen Pep-tide etablieren sich zunehmend auch als Risikoprädiktoren bei In-dividuen ohne bekannte oder manifeste Herzerkrankung. DieKonzentrationsbereiche sind hier entsprechend niedriger. Beispie-le für bevölkerungsbasierte Langzeituntersuchungen sind u. a. die▪ Olmstedt county-Studie aus den USA [36, 37],▪ die PREVEND-Studie aus den Niederlanden [38],▪ die Kopenhagen-Studie aus Dänemark [39],▪ der KIHD-Studie aus Finnland [40] und▪ die KORA-Studie aus Deutschland [41].

Beispielsweise war in der PREVEND-Studie bei 8383 Probandenmit einem mittleren Lebensalter von 49 Jahren und einem mittle-ren Follow-up von 7,5 Jahren eine Verdoppelung des NT-proBNPmit einer 22 % Steigerung des Mortalitätsrisikos assoziiert [38].Zusätzliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass erhöhteB-Typ natriuretische Peptide nicht nur die Sterblichkeit vorhersa-gen, sondern auch z. B. das Risiko für Schlaganfall (Heinz NixdorfRecall-Studie, Rotterdam-Studie), für die Entwicklung einer arte-riellen Hypertonie (ARIC-Studie), die Entwicklung eines abdomi-nellen Aortenaneurysmas (ARIC-Studie), die Entwicklung einerDemenz oder für Koronarkalk (Dallas-Heart-Study).

Derzeit entsteht mithilfe einer internationalen Kooperation,der Natriuretic Peptides Studies Collaboration (NPSC), eine Meta-analyse mit Datensätzen von über 90 000 Probanden aus der

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Bevölkerung, mit der die kardiovaskuläre Risikoprädiktion durchdie B-Typ natriuretischen Peptide möglichst genau kalibriert undmit traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondereCholesterin, verglichen wird.

Zusammenfassend weisen die epidemiologischen Studien da-rauf hin, dass die B-Typ natriuretischen Peptide schon in niedrige-ren Konzentrationsbereichen und auch bei Individuen ohnebekannte oder manifeste Herzerkrankung ein starker prognosti-scher Marker des langfristigen kardiovaskulären Risikos sind. Da-mit könnte ein erhöhtes BNP oder NT-proBNP bei Individuen mitsonst nicht erkennbar erhöhtem kardiovaskulärem Risiko eine pri-märpräventive Behandlung, z. B. mittels ACE-Hemmer oder AT-Rezeptorblockes nahelegen. Eine Messung der B-Typ natriureti-schen Peptide ermöglicht damit eine integrative Bewertung deskumulativen kardiovaskulären Risikos. Eine Schwierigkeit bestehtdarin, dass die B-Typ natriuretischen Peptide stark von Alter undGeschlecht abhängig sind und die Risikoerhöhung kontinuierlichansteigend ist. Die B-Typ natriuretischen Peptide werden in Zu-kunft eine zunehmende Bedeutung für die kardiovaskuläre Risi-kostratifikation in der kardiovaskulären Primärprävention gewin-nen.

Fazit für die Klinik▪ In der Allgemeinbevölkerung liegt die Plasmakonzentration

der B-Typ natriuretischen Peptide in einem weit niedrigerenKonzentrationsbereich als bei manifest herzkranken Perso-nen.

▪ Erhöhte Werte der B-Typ natriuretischen Peptide zeigen einerhähtes Riskiko für Sterblichkeit sowie für einen Schlagan-fall, eine arterielle Hypertonie, ein abdominelles Aortena-neurysma, eine Demenz oder Koronarkalk an.

▪ Die B-Typ natriuretischen Peptide zeigen ein langfristigeskardiovaskuläres Risiko schon innerhalb des normalen Kon-zentrationsbereiches an.

▪ B-Typ natriuretischen Peptide bekommen einen zunehmen-den Stellenwert für die kardiovaskuläre Risikostratifikationin der Primärprävention.

B-Typ natriuretische Peptide zur Therapie-steuerung bei HerzinsuffizienzStudienlage Da die B-Typ natriuretischen Peptide eng mit derSymptomatik und Prognose korrelieren, besitzen sie das Potenzialfür eine Steuerung der Herzinsuffizienztherapie [42– 44]. Zu demNutzen einer BNP geführten Herzinsuffizienztherapie finden sichallerdings sowohl neutrale als auch positive Studienergebnisse.▪ In der multizentrischen TIME-CHF-Studie wurden 499 Patienten

über 60 Jahre mit systolischer Herzinsuffizienz in eine Gruppemit NT-proBNP-geführter Therapie und eine Kontrollgrupperandomisiert. Es zeigte sich kein Effekt auf den primären End-punkt (Überleben ohne Hospitalisierung nach 18 Monaten undLebensqualität), aber mit 62 vs. 72% ein Effekt zugunsten derNT-proBNP geführten Gruppe hinsichtlich der Herzinsuffizienz-hospitalisierung. Ein prognostischer Nutzen wurde in der Sub-gruppe der Patienten unter 75 Jahre beobachtet [45].

▪ In der BATTLESCARRED-Studie verlängerte eine NT-proBNP-gesteuerte Herzinsuffizienzbehandlung das Überleben imVergleich zu einer regulären Betreuung, allerdings nicht imVergleich mit einer intensivierten klinischen Betreuung ohneBiomarker. Der Vorteil der NT-proBNP Steuerung zeigte sichinsbesondere bei Patienten < 75 Jahre [46].

▪ Ähnliche Befunde berichtet eine multizentrische Studie aus8 Wiener Krankenhäusern [47]. Der primäre Endpunkt, Über-leben ohne Herzinsuffizienzhospitalisierung, war über einenNachbeobachtungszeitraum von 18 Monaten am seltenstenbei NT-proBNP gestützter Therapie (37%) eingetreten, amzweithäufigsten bei multidisziplinärer Therapie (50%) undam häufigsten unter Standardtherapie (65%).

▪ Ein positives Ergebnis wurde in der PROTECT-Studie [48]berichtet. 151 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz(EFµ< 40%) wurden auf eine BNP geführte Herzinsuffizienz-therapie mit dem Ziel einer Senkung des NT-proBNP auf unter1000mg/ml oder eine Kontrollgruppe randomisiert. Nach ei-ner Beobachtungszeit von 10 Monaten zeigte sich eine Reduk-tion von kardiovaskulären Ereignissen in dem NT-proBNP Arm(58 vs. 100 Ereignisse). Auch die Endpunkte Herzinsuffizienz,Hospitalisierung und Verschlechterung der Herzinsuffizienzwaren reduziert. Die Biomarker-gesteuerte Therapie war miteiner Verbesserung der Lebensqualität und der linksventriku-lären Ejektionsfraktion vergesellschaftet.

Unterschiedliche Therapieeffekte Die Effekte der unterschiedli-chen medikamentösen Therapien bei Herzinsuffizienz sind nichtuniform. Diuretika senken im Rahmen einer kardialen Rekompen-sation die Plasmakonzentrationen von BNP binnen weniger Stun-den, die von NT-proBNP (wegen der längeren HWZ) binnen meh-rerer Stunden. ACE-Hemmer, Sartane und MRA-Antagonistensenken die Plasmakonzentrationen entsprechend ihrer vor- undnachlastsenkenden sowie antihypertrophenWirkung auf das Myo-kard. Im Gegensatz dazu stehen die augenscheinlich paradoxenEffekte der Betablocker, welche die Konzentrationen der B-Typ na-triuretischen Peptide (auch im Langzeitverlauf) steigern [49],obwohl die Herzinsuffizienz günstig beeinflusst wird. Pathophy-siologisch liegen diesem Effekt die Rückkoppelung des sympatho-adrenergen Systems mit dem natriuretischen Peptidsystem zu-grunde. Hierzu gehören▪ die Reduktion suppressiver Effekte auf die BNP-Synthese durch

Blockade des myokardialen Betarezeptors,▪ die Umleitung sympathoadrenerger Stimuli von Beta auf

Alpharezeptoren mit konsekutiver Begünstigung der BNP-Synthese und mRNA-Stabilität und

▪ die verminderte Aktivität des Clearance-Rezeptors NPR-CRezeptor [50].

BNP-geführte Dosierung Grundsätzlich sollte eine Herzinsuffi-zienztherapie immer durch eine stufenweise Titration auf maxi-mal tolerable und studienerprobte Zieldosen optimiert werden.Bemerkenswerterweise wurde in allen o. g. Studien beobachtet,dass die Herzinsuffizienztherapie in den BNP-geführten Studien-gruppen am höchsten titriert wurde. Damit stellt sich auch dieFrage, ob eine BNP geführte Herzinsuffizienztherapie sicher undfür den Patienten tolerabel ist. Dieser Frage wurde in einer Sub-

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Review

analyse der o. g. TIME-CHF-Studie nachgegangen. Dabei fand sich,dass die Nebenwirkungsrate der BNP geführten Therapie trotz hö-herer Titration der Herzinsuffizienztherapie mit der symptomori-entierten Therapie vergleichbar ist [51], sodass diesbezüglich kei-ne Sicherheitsbedenken bestehen. Im Falle steigender B-Typnatriuretischer Peptide sollte nach kardialen (z. B. Ischämie,Vorhofflimmern, Blutdruckanstieg) und extrakardialen Ursachen(z. B. Verschlechterung einer Niereninsuffizienz, Hyperthyreose)gesucht werden.

Mögliche Senkung der Gesamtmortalität Die Frage, ob eineBNP-geführte Therapie in der Lage ist, die Mortalität herzinsuffi-zienter Patienten günstig zu beeinflussen, kann mithilfe der o. g.kleinen Einzelstudien nicht sicher beantwortet werden. Aus die-sem Grund wurden Metaanalysen durchgeführt, welche die Datender verfügbaren Originalstudien zusammenfassen. Dabei wurdez. B. für eine BNP-geführte Therapie eine relative Risikoreduktionvon 19 % errechnet und für eine NT-proBNP-geführte Therapieeine relative Risikoreduktion von 28% [52]. Insgesamt scheint diedurch BNP-geführte Therapie damit einen positiven Effekt auf dieGesamtmortalität herzinsuffizienter Patienten zu haben.

Fazit für die Klinik▪ Eine durch B-Typ natriuretische Peptide BNP geführte Herz-

insuffizienztherapie kann die Hochtitration der Herzinsuffi-zienztherapie verbessern.

Praktische Aspekte der Wiederholungs-messungen der B-Typ natriuretischenPeptideIntervall und Häufigkeit unklar Aus den Daten zur Therapie-steuerung ergibt sich ein praktischer Nutzen von Wiederholungs-messungen der B-Typ natriuretischen Peptide bei herzinsuffizien-ten Patienten. Insbesondere war in den zitierten Studien zubeobachten, dass durch Wiederholungsmessungen eine bessereTitration der Herzinsuffizienztherapie gelingt. Nachdem sich diedazu durchgeführten Studien in ihrem Design aber stark unter-schieden, bleibt das zeitlich optimale Intervall zwischen den Wie-derholungsmessungen und der anzustrebende Zielwert nochunklar. Bezüglich des Intervalls zwischen den Wiederholungsmes-sungen variierten die Studienprotokolle zwischen einer täglichenHeimmessung in der HABIT-Studie [53] über eine initial 14-tägigeMessung [47] bis hin zu Messungen etwa alle 3 Monate in derSTARS-BNP-Studie [44], der BATTLESCARRED-Studie [46] und deraktuell laufenden GUIDE-IT-Studie. Auch während des stationärenAufenthaltes wurden sehr unterschiedliche Konzepte angewen-det, sodass die Häufigkeit der Messungen hier eine klinisch-indivi-duelle Entscheidung bleibt.

Schwankungsbreite der Messwerte Bei der Interpretationvon Verlaufskontrollen ist die Variabilität der Messung der B-Typnatriuretischen Peptide zu berücksichtigen. Geringe Schwankun-gen der Plasmawerte sind klinisch kaum zu verwerten. Auch beiGesunden variieren die Werte bei wiederholten Messungen [54].Das Delta wiederholter Messungen nach einem Akutereignis be-sitzt eine unabhängige prognostische Aussagekraft. Dabei hatein 30 %-Anstieg oder -Abfall des Plasmawertes den höchsten

prognostischen Wert [55]. Verwertbare Änderungen der Plasma-konzentrationen, die also einen echten „Abfall“ oder „Anstieg“beim Patienten mit Herzinsuffizienz bedeuten, sollten daher deut-liche Änderungen umfassen, also etwa eine Änderung um 20 –30% [52, 56].

Zielwert Bezüglich des anzustrebenden Zielwertes ist einBNP-Wert von unter 100 pg/ml eine plausible Größe [44]. FürNT-proBNP variierten die Zielwerte erheblich von 400 pg/ml bzw.800 pg/ml bei Patienten unter bzw. über 75 Jahren in der TIME-CHF-Studie [57], über 1000 pg/ml in der Studie von Januzzi et al.[48], 1300 pg/ml in der BATTLESCARRED-Studie [46] bis hin zu2200 pg/ml in der Studie von Berger et al. [47].

Therapiesteuerung unter Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor BNP wird durch Neprilysin metabolisiert, wohingegendas NT-proBNP kein Neprilysin-Substrat darstellt. In der Konse-quenz reflektiert die BNP-Serumkonzentration unter dem Angio-tensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartansowohl den Therapieeffekt auf die kardiale Sekretion (Reduktion)als auch die hemmende Wirkung von Sacubitril/Valsartan auf dieMetabolisierung des BNP (Steigerung). Dies gilt nicht für NT-proBNP, welches nicht von Neprilysin abgebaut wird und dessenMetabolismus deshalb von Sacubitril/Valsartan nicht gebremstwird. NT-proBNP ist deswegen im Unterschied zu BNP zur Ver-laufskontrolle der Herzinsuffizienz unter Sacubitril/Valsartan ge-eignet [58, 59].

Fazit für die Klinik▪ Serielle Bestimmungen der B-Typ natriuretischen Peptide

können eine Entscheidungshilfe für die individuelle Dosis-anpassung der Herzinsuffizienztherapie sein.

▪ Für eine durch B-Typ natriuretische Peptide geführte Herzin-suffizienztherapie sind ein BNP von unter 100 pg/ml oder einNT-proBNP von unter 1000 pg/ml geeignete Zielgrößen.Dieses Ziel kann etwa bei jedem dritten Patienten mit Herz-insuffizienz erreicht werden.

▪ Bei seriellen Messungen ist ein „Abfall“ oder „Anstieg“ derB-Typ natriuretischen Peptide erst ab einer Änderung von30% gegenüber dem Ausgangswert relevant.

▪ Unter Therapie mit dem neuen ARNI Sacubitril/Valsartan istdas NT-proBNP besser zur Verlaufskontrolle geeignet alsBNP.

B-Typ natriuretische Peptide für dasSchnittstellenmanagement bei herz-insuffizienten PatientenSchnittstelle: Notaufnahme – Station Die Höhe der kardialenBiomarker BNP und NT-proBNP ist prognostisch relevant. Nebender Höhe ist auch der zeitliche Verlauf eines Abfalls bzw. Anstiegseine wichtige Zusatz-Information mit potenzieller therapeutischerKonsequenz. An den Schnittstellen zwischen den behandelndenEinrichtungen kann die Mitteilung der Höhe der natriuretischenPeptide hilfreich sein und die Behandlungsqualität verbessern. Inden Notaufnahmen werden die kardialen Biomarker regelhaft be-stimmt. Insbesondere bei Patienten mit akuter Dyspnoe und V. a.akute Herzinsuffizienz kann die Bestimmung von BNP und NT-

351Luchner A et al. Einsatzgebiete und praktischer Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 346–355

proBNP hilfreich sein und wird in der aktuellen Herzinsuffizienz-leitlinie der ESC explizit empfohlen [13]. Durch den hohen negativprädiktiven Wert (Ausschluss Herzinsuffizienz bei nicht erhöhtemBNP/NT-proBNP) kann eine akute Herzinsuffizienz weitgehendausgeschlossen werden. Umgekehrt kann bei erhöhten Werteneine zielgenaue kardiologische Diagnostik initiiert werden. DieNennung des BNP/NT-proBNP-Wertes im Arztbrief bei der Verle-gung aus der Notaufnahme objektiviert in diesem Szenario dieAusschlussdiagnose Herzinsuffizienz. Im Falle von stark erhöhtennatriuretischen Peptiden triggert diese Information die weiterekardiologische Abklärung.

Schnittstelle: Intensivstation – Normalstation Patienten,die mit Dyspnoe bei akuter Herzinsuffizienz oder akuter Dekom-pensation einer chronischen Herzinsuffizienz aufgenommen wer-den, werden oft auf einer Intensivstation rekompensiert (Inotro-pika, Vasodilatatoren, ECMO, etc.). Dies führt zu einer oftdramatischen Abnahme der BNP/NT-proBNP-Werte im kurzfristi-gen Verlauf. Eine Kontrolle der natriuretischen Peptide nach Re-kompensation und vor Weiterverlegung auf die Normalstationkann zum einen eine Rückversicherung (für die Ärzte, aber auchfür den Patienten) bedeuten und kann als Ausgangswert für dieweitere Intensivierung der Herzinsuffizienztherapie dienen.

Schnittstelle: Krankenhaus – ambulante Medizin Ziel derweiteren Betreuung von Patienten mit Herzinsuffizienz auf derNormalstation ist die Intensivierung der Herzinsuffizienzmedika-tion mit einer Steigerung der ACE-Hemmer/AT1-Antagonistenund der Betablocker auf die entsprechenden Zieldosierungen. EinRückgang des BNP/NT-proBNP-Wertes unter Therapie ist grund-sätzlich günstig und dokumentiert einen Behandlungserfolg. Fürden Entlassungsbrief sind Textbausteine hilfreich, in denen stan-dardmäßig die wichtigsten Angaben zur Genese und dem Stadi-um der Herzinsuffizienz enthalten sind (z. B. „chronische Herzin-suffizienz auf dem Boden einer dilatativen post-myokarditischenKardiomyopathie, NYHA II, EF 35 %, rekompensiertes Körperge-wicht 72 kg, NT-proBNP 1098 pg/ml“). Diese Informationen zurKlinik, Genese, Hämodynamik, Trockengewicht und dem Biomar-kerlevel (nach Rekompensation) sind für eine Verlaufsbeurteilungwichtig. Die natriuretischen Peptide könnten sich als valider Lang-zeitparameter für die Qualität und Intensität der Herzinsuffizienz-medikation entwickeln, ähnlich dem „HbA1c“ bei der Langzeitbe-urteilung der Therapie des Diabetes mellitus. Sinnvolle Zielwertesind ein BNP < 100 pg/ml oder ein NT-proBNP < 1000 pg/ml.

Schnittstelle: Ambulante Medizin – Krankenhaus In nichtkardiologischen ambulanten Einrichtungen und Praxen fällt dieDiagnosestellung „Herzinsuffizienz“ oft schwer, vor allem, wennkeine zeitnahe echokardiografische Abklärung möglich ist. Hierbietet es sich an, entsprechend der aktuellen Leitlinien das BNP/NT-proBNP zu bestimmen. Bei erhöhten Werten sollte eine weite-re kardiologische Abklärung erfolgen. Die Höhe des Biomarkerskann für den weiter behandelnden Kardiologen im Krankenhausals Orientierung dienen (▶ Abb. 3). Fallende Spiegel im Verlaufsind eine Bestätigung einer erfolgreichen Therapie. Auch in kar-diologischen Praxen kann die Verlaufsbeobachtung und das The-rapiemonitoring durch die Bestimmung der natriuretischen Pep-tide optimiert werden, insbesondere bei Patienten mitLinksschenkelblock und/oder bekannt höhergradig eingeschränk-ter linksventrikulärer Pumpfunktion (▶ Abb. 4). Eine weitere

Schnittstelle sind onkologische Patienten, bei denen es im Rah-men der Chemotherapie zu kardiotoxischen Nebenwirkungenkommen kann. Hier stellen ansteigende natriuretische Peptideein wichtiges Warnsignal dar.

Fazit für die Klinik▪ Bei der Krankenhausentlassung des herzinsuffizienten Pa-

tienten sollte neben der aktuellen Medikation und dem Ent-lassgewicht auch der BNP bzw. NT-proBNP-Wert kommuni-ziert werden.

Rationaler Einsatz der B-Typ natriureti-schen PeptideDer Einsatz von B-Typ natriuretischen Peptiden verursacht Kosten,muss rational erfolgen und bedarf der individuellen Abwägung(▶ Tab. 4). Durch ihre Alleinstellung für die Diagnosestellungund die Therapiesteuerung bei Herzinsuffizienz ergibt sich aberauch ein potenzieller Mehrwert bei▪ der Stratifikation von Patienten (ambulante Behandlung vs.

stationäre Aufnahme),▪ der schnellen Einleitung einer spezifischen Therapie (z. B.

Diuretikum oder Antibiose),▪ der effizienten Nutzung von Krankenhaus-Resourcen (Zuwei-

sung auf Allgemein- oder Intensivstation) und▪ der optimalen Auftitration der Herzinsuffizienztherapie,

der sogar zu einer Kosteneinsparung führen könnte. Eine Kostenef-fizienz der B-Typ natriuretischen Peptide bei akuter Luftnot wurdein der BASEL-Studie [5] und der IMPROVE-CHF-Studie [60] beschrie-ben. Die Kosteneffizienz konnte allerdings nicht in allen Gesund-heitssystemen bestätigt werden [61, 62]. Zu prüfen ist, ob auchdie Therapiesteuerung bei chronischer Herzinsuffizienz mithilfeder B-Typ natriuretischen Peptide gesundheitsökonomisch günstigist, v. a. wenn sich Rehospitalisierungen vermeiden ließen [63 –65]und die Lebensqualität verbessert werden könnte [66].

��

�

��

ambulante Versorgung

Notaufnahme Krankenhaus

Diagnose Therapiebeginn Therapieoptimierung

Weg des Herzinsuffizienz-Patienten

ambulante Versorgung

▶ Abb. 3 Schnittstellen im Behandlungsweg des herzinsuffizien-ten Patienten mit Potenzial für die B-Typ natriuretischen Peptide.

352 Luchner A et al. Einsatzgebiete und praktischer Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 346–355

Review

SchlussbemerkungDie B-Typ natriuretischen Peptide haben sich in den letzten Jahrenzunehmend in der Klinik etabliert. Sie integrieren neben der LV-Funktion eine Reihe zusätzlicher kardialer und extrakardialerParameter und Risikofaktoren in eine singuläre Messung. Im prak-tischen Gebrauch unterscheiden sie sich von anderen Bluttestsdurch ihre differenzierten Grenzwerte, die vom klinischen Szena-rio abhängen. In Zukunft ist für die B-Typ natriuretischen Peptideneben der kardialen Notfalldiagnostik auch ein zunehmender Stel-lenwert für die Therapiesteuerung und die kardiovaskuläreRisikostratifikation zu erwarten.

KERNAUSSAGEN

▪ Natriuretische Peptide werden zur Bestimmung des kar-

diovaskulären Risikos eingesetzt.

▪ Ein normaler BNP- oder NT-proBNP-Wert schließt eine

Herzinsuffizienz weitgehend aus, ein hoher BNP- oder

NT-proBNP-Wert weist auf eine Herzinsuffizienz hin.

▪ Verlaufskontrollen von BNP- bzw. NT-proBNP-Wert können

die Therapiesteuerung von Patienten mit Herzinsuffizienz

verbessern.

Interessenkonflikte

C.H., F.K. und C.Z. erklären, dass keine Interessenkonflikte beste-hen.A.L. hat Referenten- und Beraterhonorare sowie Forschungsförde-rung von den Firmen Roche Diagnostics und Alere erhalten.S.v.H. übt Beratungstätigkeiten aus für die Firmen Roche undThermoFischer Scientific.T.K. hat als Berater Honorare von ThermoFischer und Roche sowieVortragshonorare von Abbott erhalten.U.L. hat Vortrags- oder Beraterhonorare der Firmen BoehringerIngelheim, Novartis, Roche und Servier erhalten.Alle Autoren sind Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft ChronischeHerzinsuffizienz (AG10) der Deutschen Gesellschaft für Kardiolo-gie (DGK).

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12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

10.287

6.454

3.765

4.948

1.335630 1.074

648 928984

Feb. '13 Nov. '13 Aug. '14 Sep. '14Dez. '14 Aug. '15 Feb. '16

1 Intensivstation2 Normalstation nach Rekompensation

3 Ambulant4 Stationäre Rekompensation5 Ambulant

PatientAnalytNormbereich

männlich, 57NT-proBNP< 198

�

�

�

�

�

�

�

▶ Abb. 4 Fallbeispiel mit Verlauf des NT-proBNP bei einem 57-jäh-rigen Patienten mit kardialer Dekompensation (NYHA IV) bei nichtischämischer Herzinsuffizienz auf dem Boden einer Tachy-Kardio-myopathie. Das NT-proBNP war initial bei Aufnahme über die Not-aufnahme > 10 000 pg/ml. Unter intensivmedizinischer Rekom-pensation kam es zu einer schnellen Halbierung des Wertes (auf< 4000 pg/ml). Es folgte die Einstellung auf eine orale Herzinsuffi-zienzmedikation. Der Patient wurde ambulant weiter betreut. DerNT-proBNP-Spiegel fiel auf ca. 1000 pg/ml. Der Patient hat dannseine Herzinsuffizienzmedikation aber abgesetzt und stellte sicherneut kardial dekompensiert mit einem NT-proBNP von > 4000 pg/ml in der Notaufnahme vor. Nach Wiederbeginn der Medikation er-reichte der Marker innerhalb weniger Wochen den Zielwert (ca.1000 pg/ml). Der Patient ist aktuell weitgehend beschwerdefrei(NYHA I) und kann seinem Beruf voll nachgehen. Das Beispiel un-terstreicht den Nutzen von NT-proBNP sowohl beim Monitoringunter intensivmedizinischer Rekompensation und den Stellenwertdes Biomarkers an den Schnittstellen zwischen Intensiv-, Normal-station und ambulanter Medizin.

▶ Tab. 4 Rationaler und nicht rationaler Einsatz der B-Typ natriure-tischen Peptide bei Herzinsuffizienz

Bewertung Anwendung

rational bei akuter Dyspnoe mit V. a. akute Herzinsuffi-zienz, insbesondere wenn Klinik und Anamnesenicht eindeutig sind (hohe Sensitivität und posi-tiv prädiktiver Wert)

zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz, wennEchokardiografie nicht zeitnah verfügbar (hohernegativ prädiktiver Wert)

nach Rekompensation einer dekompensiertenHerzinsuffzienz („Trocken-BNP“)

Verlaufsmessung bei chronischer Herzinsuffi-zienz zur Therapieoptimierung

nicht rational Bevölkerungs-Screening für Herzinsuffizienz(niedriger positiver Vorhersagewert)

kurzfristige Verlaufsmessungen vor Rekompen-sation

Verlaufsmessungen wenn > 75 Jahre mit ausge-prägter Komorbidität

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